GUÍA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

Autor: Luis Mauricio García Borrero (Anestesiólogo UIS, Coordinador médico ANESTESIAR, Miembro de junta directiva del Sindicato Antioqueño de Anestesiología).

OBJETIVO O RESULTADO ESPERADO Con la implementación de esta guía de seguridad del paciente quirúrgico se pretende adherirse a los esfuerzos de la Organización Mundial de la Salud –OMS– con su programa: “Cirugía Segura Salva Vidas” en pro de disminuir las complicaciones y las defunciones en el paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico. Además, aprovechando el compromiso de Anestesiar y de las instituciones de salud en cuanto a la seguridad se refiere, se busca mejorar las prácticas de seguridad anestésica, disminuir las infecciones quirúrgicas evitables y mantener unos canales de comunicación adecuados entre el equipo quirúrgico (anestesiólogo, cirujano, instrumentador quirúrgico y personal de enfermería) a través del desarrollo de una lista de chequeo, en aras de mejorar la calidad y la atención al paciente.

POBLACIÓN OBJETO

Esta guía está dirigida a todo el equipo quirúrgico que va a intervenir en cada procedimiento quirúrgico: anestesiólogo, cirujano, instrumentador y personal de enfermería. Todos deben estar atentos al desarrollo de cada uno de los pasos de la lista de chequeo de seguridad del paciente, en el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.

DEFINICIONES Y/O SIGLAS OMS: Organización Mundial de la Salud. OEA: Organización de Estados Americanos. ml: Mililitros.

Kg: Kilogramos. SatO2: Saturación arterial de oxígeno. min: Minutos. UCI: Unidad de cuidados intensivos. UCE: Unidad de cuidados especiales. AUX: Auxiliar. Evento adverso: Hecho inesperado no relacionado con la historia natural de la enfermedad, como consecuencia del proceso de atención médica. AMBU: Dispositivo BVM (bolsa, válvula, máscara) conocido como AMBU por sus siglas en inglés Airway, Mask, Bag Unit ).

INSUMOS Y EQUIPOS REQUERIDOS

1. Lista de chequeo de seguridad del paciente.

2. Monitoria básico que, según las normas mínimas para el ejercicio de la anestesiología en Colombia dictadas por la SCARE en 2009, debe incluir: Fonendoscopio, monitoreoe lectrocardiográfico, tensiómetro, oxímetro, capnógrafo, y termómetro cutáneo/esofágico o timpánico.

3. Monitoreo avanzado en caso de requerirse, dependiendo de la patología,

cirugía y estado clínico del paciente.

EPIDEMIOLOGÍA

En los países desarrollados se reportan complicaciones mayores en el 3 a 16% de los procedimientos quirúrgicos de pacientes hospitalizados, generando incapacidad permanente o tasas de mortalidad de aproximadamente el 0,4 al 0,8%. En los países en desarrollo, los estudios sugieren una tasa de mortalidad del 5 al 10%, durante cirugía mayor. Las complicaciones después de procedimientos quirúrgicos en pacientes hospitalizados ocurren en más del 25% de los pacientes, la tasa bruta de mortalidad reportada después de cirugía mayor es del 0,5 al 5%. En países desarrollados cerca de la mitad de todos los eventos adversos en pacientes hospitalizados son relacionados a cuidados quirúrgicos.

Se considera que aproximadamente la mitad de los casos, en los que la cirugía lleva a un daño al paciente, son prevenibles. Debido a que se ha alcanzado un alto nivel de seguridad, se estima que la incidencia actual de complicaciones severas en anestesia es del 0,45 a 1,4% y la mortalidad actual es de 1:100 000.

ETIOLOGÍA El primer tópico en que se enfocó la OMS fue en el cuidado de la salud asociado a infección. Por su parte la cirugía segura, ha sido elegida como el segundo tópico. Se estima que alrededor de 234 millones de cirugías mayores son realizadas al año en todo el mundo, esto corresponde a un procedimiento por cada veinticinco personas. Aunque los procedimientos quirúrgicos son realizados intentando salvar vidas, la cirugía insegura puede causar sustanciales daños. Dentro del mejoramiento continuo de los estándares de Calidad y Seguridad en cirugía, Anestesiar inicia un nuevo cambio y proceso en la implementación de la lista de verificación para la seguridad quirúrgica del paciente, buscando reducir el número de errores y complicaciones que resultan de las intervenciones quirúrgicas. La iniciativa de la OMS “Cirugía segura, salva vidas” conlleva cambios que aumentan los estándares de atención de los pacientes quirúrgicos. La meta es mejorar la seguridad en el cuidado quirúrgico mediante la definición de un conjunto básico de normas de seguridad. Los países miembros de la OEA lograron un consenso en cuatro áreas en las que se podría mejorar la seguridad quirúrgica:

1. Prevención de infección del sitio operatorio: La infección del sitio quirúrgico es una de las causas más comunes de complicaciones quirúrgicas serias. La evidencia muestra que la profilaxis antibiótica dentro de la hora antes de la incisión quirúrgica y la efectiva esterilización del instrumental se debe seguir en aras de disminuir la incidencia de infecciones. En ocasiones los antibióticos son dados en el preoperatorio temprano (mucho tiempo antes de lo indicado), tardío o en forma errónea (dosis inadecuada o antibiótico inadecuado), disminuyendo la efectividad de la medida.

2. La seguridad en anestesia: Las complicaciones anestésicas permanecen como una de las causales de morbilidad y mortalidad quirúrgica, a pesar de que las normas de seguridad y estándares de monitoreo instaurados han conllevado a una notoria diminución en su incidencia. Hace tres décadas,

un paciente sometido a anestesia general tenía un riesgo estimado de muerte de 1 en 5.000. Actualmente con la implementación de los estándares de seguridad este riesgo ha caído a 1 en 200.000 en países desarrollados. Desafortunadamente, en los países en desarrollo, la anestesia asociada a mortalidad parece ser 100 a 1000 veces mayor que en los países desarrollados.

3. Los equipos quirúrgico seguros: El trabajo en equipo es la base para que los sistemas y equipos de salud adecuadamente. En el quirófano donde la tensión puede ser alta y existen vidas en riesgo, el trabajo en equipo es un componente esencial para una práctica segura. La calidad del trabajo en equipo depende de la cultura, de los patrones de comunicación y de las habilidades clínicas de los miembros del grupo.

4. La medición y evaluación de los servicios quirúrgicos: Un problema mayor en la seguridad quirúrgica ha sido la falta de bases de datos adecuadas para valorar la evolución del grupo de trabajo.

ACTIVIDADES RECOMENDADAS 1. VALORACIÓN CLÍNICA. En la presente guía clínica de seguridad del paciente quirúrgico se entiende como “grupo quirúrgico” a los anestesiólogos, cirujanos, instrumentadores quirúrgicos, personal de enfermería, técnicos y cada uno de aquellos que intervenga en el proceso del procedimiento quirúrgico. Cada miembro del grupo quirúrgico desempeña una función de la que dependen la seguridad y el éxito de la cirugía. Para la elaboración de la presente lista de chequeo se tomó como base la diseñada por la OMS. Se efectuaron adaptaciones o adiciones de acuerdo a nuestras necesidades, y a las necesidades impuestas por el medio en que laboramos para garantizar su realización en un 100% de los pacientes sometidos a cirugía, buscando minimizar riesgos, complicaciones y defunciones. La lista de chequeo es simple y contiene los datos necesarios en cada paso del preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Se adicionó la firma de cada uno de los que intervienen en el procedimiento quirúrgico para implicar mayor responsabilidad y compromiso. El objetivo final de la lista de chequeo de la seguridad del paciente quirúrgico es garantizar que el grupo quirúrgico la diligencie de forma sistemática y adopten

medidas de seguridad esenciales, minimizando los riesgos evitables más comunes que ponen en riesgo el bienestar y la vida de los pacientes quirúrgicos. Adicional a la lista de chequeo del paciente se realizará la lista de chequeo de la máquina de anestesia, que será prerrequisito a la lista de chequeo de seguridad del paciente. Con ello se pretende mejorar y unificar el proceso del paciente quirúrgico, brindándole mayor confianza y calidad en la atención. 2. APLICACIÓN DE LA LISTA DE CHEQUEO DE LA MÁQUINA DE ANESTESIA. La única persona responsable de realizar dicho chequeo es el anestesiólogo encargado del paciente que va a ser llevado a cirugía en el quirófano correspondiente. El chequeo se debe efectuar paso por paso, y el anestesiólogo debe consignar su firma como aval. Ver Anexo 1 La lista incluye:

Confirme que la máquina de anestesia esté conectada al suministro eléctrico y encendida.

Confirme que un analizador de oxígeno esté presente en la máquina de anestesia.

Identifique y tome nota de los gases que están siendo suministrados por la tubería; confirme tirando de las mangueras que cada una esté correctamente conectada a la terminal del suministro de gas.

Identifique la presencia de bala de oxígeno de emergencia.

Verifique la existencia y el estado del equipo ventilatorio de apoyo (AMBU y Ayre-Rees).

Revise el funcionamiento de los flujómetros.

Revise los vaporizadores y verifique el nivel de líquido a usar.

Revise el filtro y el circuito respiratorio que va a usar.

Revise que el ventilador esté configurado apropiadamente para el uso propuesto y esté en buen funcionamiento.

Revise que el dispositivo para administración de oxígeno de flujo rápido (flush) esté funcionando adecuadamente.

Verifique el estado de la soda, evacue el agua a través del sistema de drenaje.

Efectúe un chequeo de fugas en todo el circuito. Asegúrese de la buena operación de la válvula APL y del interruptor bolsa - ventilador.

Asegúrese que el equipo de monitoreo apropiado esté prendido y calibrado, listo para ser usado.

Revise laringoscopio, valvas, correcto encendido, guías metálicas y tubos endotraqueales adecuados.

Asegúrese de tener listo y funcionando el equipo de succión. 3. APLICACIÓN DE LA LISTA DE CHEQUEO PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO. El encargado de realizar el control de la lista de chequeo debe ser una única persona durante todo el evento quirúrgico y posteriormente el responsable en recuperación. En general el responsable debe ser el anestesiólogo, sin embargo el equipo quirúrgico debe apoyar. El anestesiólogo podrá delegar el control de la lista de chequeo, pero aún así será el responsable directo de verificar que ésta se aplique correctamente. Ver Anexo 2. La lista de chequeo divide la intervención quirúrgica en tres fases: Preoperatorio o antes de la inducción anestésica (prequirúrgica y en quirófano), intraoperatorio (antes de la incisión quirúrgica y antes de salir de quirófano) y postoperatorio inmediato (en recuperación y egreso). En cada fase, antes de continuar con la siguiente, se debe permitir que el coordinador de la lista confirme que el grupo quirúrgico ha llevado a cabo sus tareas asignadas. Cada grupo quirúrgico de debe familiarizar con la lista de chequeo hasta integrarla sistemáticamente en su comunicación habitual y anunciarla en voz alta en cada paso. Cada grupo de trabajo debe incorporar el uso de la lista de chequeo en su quehacer con la máxima eficiencia, causando los mínimos trastornos y al mismo tiempo cumpliendo con cada uno de los pasos.

Todos los pasos deben ser confirmados verbalmente por el miembro del equipo a quien corresponda. Los puntos a seguir son los siguientes:

1. ANTES DE LA INDUCCIÓN ANESTÉSICA: a. EN PREQUIRÚRGICA:

EL PACIENTE HA CONFIRMADO: Confirmar con el paciente el nombre completo, el sitio o lado operatorio, el procedimiento que se le va a realizar, verificar los consentimientos informados diligenciados y firmados, el cirujano debe marcar con un SI, el sitio operatorio, cuando aplica. Verificar si tiene la valoración preanestésica, no aplica en los casos de emergencia. Hacer chequeo del ayuno, alergias conocidas y, en caso afirmativo, especificar a qué medicamentos, revisar y comprobar el funcionamiento de la vena canalizada, cuando aplica. Revisar la aplicación de la profilaxis antibiótica en los últimos sesenta minutos antes del procedimiento. Confirmar la hora de la última aplicación de la tromboprofilaxis, cuando el paciente la tiene prescrita. La auxiliar de enfermería y el cirujano revisan si el paciente trae las imágenes diagnósticas esenciales. Verificar si se tiene reserva de hemocomponentes cuando aplica, al igual que la reserva de UCI/UCE, cuando es necesario.

b. EN QUIRÓFANO: Lista de chequeo de la máquina de anestesia efectuada, aspirador del quirófano listo y funcionando; medicación requerida para el procedimiento ordenada, marcada y envasada; equipos requeridos para la intubación listos en caso de requerirse. Monitoria básica ya mencionada, pulso-oximetría colocada en el paciente y funcionando. Verificar si el paciente tiene parámetros de vía aérea difícil, en caso afirmativo confirmar que el carro de vía aérea difícil esté dentro del

quirófano y tenga los elementos que se puedan llegar a necesitar; valorar si el paciente tiene riesgo de broncoaspiración y/o riesgo de sangrado mayor a 500 ml en adultos o mayor a 7 ml/kg en niños. Revisar, equipos, instrumental e insumos que estén completos y correctos antes del acto quirúrgico.

2. ANTES DE LA INCISIÓN CUTÁNEA: a. Se debe hacer una pausa antes de iniciar el procedimiento quirúrgico,

en este momento el cirujano, el anestesiólogo, el instrumentador y la auxiliar de enfermería confirman: La identidad del paciente, el nombre y sitio del procedimiento, presencia de consentimientos informados diligenciados y firmados, además de la colocación adecuada de la placa del electrobisturí.

b. Se hace la previsión de eventos críticos, donde: CIRUJANO: Revisa los pasos críticos e inesperados del procedimiento, la duración de la cirugía y pérdida de sangre prevista. ANESTESIÓLOGO: Revisa y analiza las dificultades específicas del paciente. INSTRUMENTACIÓN Y AUXILIAR DE ENFERMERÍA: Revisan esterilidad y condiciones del instrumental quirúrgico.

c. ANTES DE SALIR DEL QUIRÓFANO:

Enfermería verifica nombre del procedimiento realizado. Las muestras de patología deben estar correctamente marcadas y entregadas, cuando aplica. Se diligencia el cuadro del conteo inicial y final de gasas, tetras, algodones y agujas. Existe un espacio de observaciones para escribir alguna anotación importante.

3. EN RECUPERACION: Después del traslado del paciente a recuperación por parte del anestesiólogo y auxiliar de enfermería se debe confirmar al entregar el paciente en recuperación:

a. Paciente, procedimiento, sitio operado, tipo de anestesia, analgesia

aplicada.

b. Se debe colocar el monitoreo de signos vitales.

c. Se administra oxígeno si la SaO2 es menor al 92%.

d. Hacer control, cuidado del sangrado y heridas quirúrgicas.

e. El cirujano comenta sobre posibles complicaciones y su manejo inmediato.

f. El anestesiólogo comenta sobre posibles complicaciones y su manejo inmediato.

g. Existe un espacio de observaciones en caso de requerir escribir algo importante en recuperación.

4. EL EGRESO DEL PACIENTE: Cuando el paciente cumple los criterios de salida de recuperación (Aldrete modificado), se debe tener en cuenta: a. Si presenta o no náusea.

b. Si presenta o no vómito.

c. Si presenta o no dolor.

d. Si realizó diuresis espontánea.

e. Revisar que la herida o área quirúrgica no presente sangrado activo.

f. Revisar y hacer entrega de los documentos respectivos para el egreso.

g. Señalar el destino del egreso del paciente: Hospitalario, UCI/UCE,

ambulatorio.

h. El anestesiólogo que da el aval del egreso debe firmarlo (puede ser diferente al presente en cirugía).

FIRMAS: Se debe diligenciar las firmas y sellos del equipo quirúrgico: Anestesiólogo, cirujano, instrumentador y auxiliar de enfermería. 4. MANEJO CLÍNICO

La lista de chequeo de seguridad del paciente quirúrgico se debe hacer a cada uno de los pacientes que ingresen a quirófano, para minimizar los riesgos, complicaciones y defunciones innecesarias. El equipo quirúrgico debe sistematizar dicha lista, paso a paso. 5. CONDUCTA Inicialmente para la implementación de la lista, se hacen pruebas en un sólo quirófano para sensibilizar a un equipo quirúrgico determinado, y luego se continúa con la implementación de los demás quirófanos, hasta llegar a la totalidad de ellos y así llegar a la sistematización total del servicio, minimizando eventos adversos, riesgos, complicaciones.

ASPECTOS GENERALES La OMS, viene trabajando de la mano con varios países en objetivos claros como son la disminución de las infecciones en el sitio operatorio y ahora el segundo objetivo es la campaña de seguridad del paciente con el lema: “Cirugía segura, salva vidas”. Anestesiar, adhiriéndose a este mandato, quiere generar conciencia en todos los equipos quirúrgicos de la importancia del cuidado del paciente, por ello tomó como base la lista de chequeo promovida por la OMS. A dicha lista se le hizo unas adaptaciones para nuestro entorno que consideramos necesarias. Por ejemplo, se puso como prerrequisito el diligenciamiento de la lista de chequeo de la máquina de anestesia, se adicionó el conteo de gasas, tetras, cotonoides y agujas. Además se complementó con algunos requisitos al egreso y firmas de los responsables del proceso quirúrgico. Esta lista de chequeo, se puede adicionar a la historia clínica del paciente como muestra de un proceso claro, transparente e implementación de cirugía segura.

EDUCACIÓN AL PACIENTE Y LA FAMILIA Cada miembro del equipo quirúrgico se debe presentar con nombre completo y cargo al paciente que va a ser intervenido y si es el caso a sus familiares, de modo que se genera empatía y una mejor relación. También se aclaran dudas que el paciente pueda tener con el equipo quirúrgico y se le da explicación al paciente de la realización de la lista de chequeo.

En caso de un paciente emergente, cuando se logre estabilizar el momento crítico, uno de los miembros del equipo quirúrgico debe hacer un acercamiento con la familia del usuario que está en cirugía.

MÉTODOS DE CAPACITACIÓN El comité de educación y la gerencia se encargarán de difundir la guía con todos los asociados.

MÉTODO PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA La evaluación de la adherencia se planeará por parte de la coordinación médica de Anestesiar y la coordinación de cada una de las IPS donde se presten los servicios de Anestesiar.

METODO DE RETROALIMENTACIÓN Se invitará a los anestesiólogos para que envíen las sugerencias al comité.

FRECUENCIA DE REVISIÓN DE LA GUIA Las guías se revisarán cada cinco años o antes según lo determine el comité de educación.

BIBLIOGRAFÍA 1. Staender S. and Mahajan R. Anesthesia and patient safety: have we

reached our limits? Current Opinion of Anesthesiology (2011) 24:349-353.

2. S Demaria Jr, K Blasius and S Neustein. Missed Step in the Preanesthetic Set-up. www.anesthesia-analgesia.org (2011) 113: 84-88.

3. Jaimovich D. Gestión del riesgo en los cuidados médicos. Seminario Internacional de Calidad en Salud. Universidad CES, Medellín, Colombia; Abril 21 - 22 de 2008.

4. http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery. Manual de aplicación de la lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía 2009. La cirugía segura salva vidas.

5. http://www.who.int/patientsafety/challenge/safe.surgery/en/. Safe Surgery Saves Lives, World Alliance for Patient Safety. 2008.

6. G Haller, T Laroche, F Clergue. Morbidity in anaesthesia: Today and tomorrow Anesthesiology. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 25 (2011) 123–132.

ANEXO 1

ANEXO 2

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