guía para la capacitación de prospectiva

8/6/2019 gua para la capacitacin de prospectiva

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Gua para lacapitacin prospectivacon ejemplos de

Amrica Latina

Marzo del 2001

Esta publicacin fue produc ida por Partnershipsfor Health Reform (Colaboracin para la Reforma de la Salud), unproyec to financ iado por USAID ba jo el contrato No. HRN-C-00-95-00024, en colaborac in con la Iniciativa Regionalde Reforma del Sec tor de la Salud, financiada por USAID bajo el contrato No. HRN-5974-C00-5024-00. Lasopinionesvertidasen este documento pertenecen al autor y no reflejan necesariamente la opinin de USAID.

Alexander Telyukov, Ph.D.Abt Associates Inc.

5EdicionesEdicionesEspecialesEspeciales


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ii GUAPARALACAPITACINPROSPECTIVACONEJEMPLOSDEAMRICA LATINA

ndice

Siglas............................................................................................................. iiiAgradecimientos............................................................................................. iv

Introduccin y conceptosbsicos ...................................................................... 1Capitacin parcial y total ............................................................................... 2

Temasde la puesta en prctica de la capitacin .................................................... 4

Asignacin del presupuesto capitado .............................................................. 4Determinacin del pago capitado ................................................................... 5Ajuste con respecto al riesgo ......................................................................... 7Estrategiasclnicasy organizacionales .............................................................. 9

Cmo establecer un sistema de salud integral basado en la capitacin .................. 12

Estudios de casos por pas .............................................................................. 14Revisin regional ....................................................................................... 14Colombia ................................................................................................. 16Costa Rica ................................................................................................ 16Per ...................................................................................................... 17

Mxico ..................................................................................................... 18

Conclusin .................................................................................................. 20

Bibliografa ................................................................................................... 22

RecuadrosRecuadrosRecuadro1. Elementosde capitacin ................................................................. 1Recuadro2. Frmulaspara calcular el pago capitado ............................................ 5Recuadro3. Consejos prcticos sobre cmo establecer un sistema integral de salud de

capitacin prospectiva ............................................................................. 13

CuadrosCuadrosCuadro 1. Capitacin ajustada segn el riesgo en Per ....................................... 18

FigurasFigurasFigura 1. Asignacin de presupuesto de capitacin a travsde un administrador de

fondos..................................................................................................... 4Figura 2. Determinacin del pago capitado usada con base en el requisito mnimo de

ingresos................................................................................................... 6Figura 3.Tresmtodospara determinar la capitacin ............................................ 7


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iv GUAPARALACAPITACINPROSPECTIVACONEJEMPLOSDEAMRICA LATINA

Esta Gua para la Capitacin Prospectiva con ejemplosde Amrica Latinaesparte de unaserie de trespublicacionesen que se tratan losconceptosde losmecanismosde pago aproveedorescon ejemplosde Amrica Latina y el Caribe. Deseo expresar missincerosagradecimientos a Christopher Bross y Kathleen Novak por sus tiles sugerencias y perspicazedicin, que permitieron la publicacin de estosdocumentos.

Agradecimientos


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Introduccin y conceptos bsicos

La capitacin prospectiva esun mtodo de financiamiento mediante el cual losproveedoresde atencin de salud reciben un pago predeterminado por cada paciente quese registra con ellos. A su vez, losproveedoresacuerdan entregar serviciosespecficosa cadamiembro de la poblacin definida, segn se requiera, durante un perodo estipuladocontractualmente.

La capitacin prospectiva expone a losproveedoresde atencin a losriesgosy consecuenciasde gastar msque el presupuesto predefinido y

pagado por anticipado. Para manejar estosriesgos, losproveedoresquereciben pago mediante este mecanismo buscan lasformasclnicamenteeficacesy eficientesen funcin de loscostosde entregar susserviciosfortaleciendo la prevencin y otrasatencionesprimarias, favoreciendoestrategiasclnicasque reemplacen el hospital, limitando la referencia anivelessuperioresde atencin y controlando la utilizacin de recursospor parte de los proveedores subcontratistas.

En los ltimos 15 a 20 aos, ha aumentado el reconocimientointernacional de la capitacin prospectiva. Actualmente, se usa ensistemasde atencin de salud que varan desde aquellosque dependendel mercado, como el sistema estadounidense, hasta loscontroladosporel gobierno, como el del Reino Unido. Bajo las reformas en los pagos a

losproveedoresen estossistemasde salud que establecen tendencias, lacapitacin prospectiva ha producido importantesefectossistmicos,como el aumento del nfasisen la prevencin y la continuidad de laatencin, la disminucin de lastasasde admisin y del tiempo depermanencia en el hospital. Puesto que se han documentadoextensamente lasexperienciaspositivasy lasnegativas, la capitacinprospectiva ha pasado a ser una opcin accesible para aplicacionesde prueba en lospasesde Amrica Latina y el Caribe.

La capitacin prospectiva apoya firmemente lossiguientesobjetivosde poltica de salud:

l Aumentar la participacin de losmdicosgeneralesen la determinacin de estrategiasclnicas, patronesde referencia y asignacin de recursosentre losnivelesde atencin;

l Mejorar la coordinac in de servicios entre los niveles primario, secundario y terciario;

l Ampliar el acceso a atencin y liberalizar la eleccin de proveedor por parte del usuario,restringiendo al mismo tiempo el cambio indiscriminado de mdicos, lo que provoca ungran nmero de visitasla consulta, exmenesy prescripciones;

l Mejorar la satisfaccin profesional y econmica de losproveedoresde atencin de salud;

l Aumentar la eficiencia en funcin de loscostosen el sector de atencin de salud.

I NTRODUCCIN Y CONCEPTOS BSICOS

Recuadro 1.Recuadro 1.Elementos de capi tacinElementos de capit acin

La capitacin contiene treselementosfundamentales:1) El pago est ligado a una

poblacin definida de pacientes,es dec ir, el dinero sigue a lpaciente;

2) La atencin se paga poranticipado a una tarifapredeterminada, por tanto, lacapitacin esun mtodo dereembolso previsto delproveedor;

3) El beneficiario de lospagosdecapitacin podra enfrentar riesgo

financiero si losgastosexcedenlospagosy, por consiguiente, estinfluenciado por un incentivo paramanejar la atencin en formaeficaz en funcin de loscostos.


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2 GU A PARA LA CAPIT ACIN PROSPE CT IVA CON E JE M PL OS DE AM RICA L A T I N A

Capi t aci n parci al y t ot alSe distingue entre capitacin parcial y completa (total) segn sta se aplique como

mtodo de financiamiento a algunostiposde servicio o a todos.

Capitacin parcialsignifica que lastarifasy presupuesto determinadospor capitacin enforma prospectiva slo se aplican a algunosserviciosentregadospor un establecimiento

mdico o una red de establecimientoscontratados. Todoslosdemsserviciosse reembolsanfuera del presupuesto de capitacin, aun cuando sustarifasno se hayan acordado poranticipado. Desde 1990, en el Reino Unido el 45% de los serviciosproporcionadospor losmdicosgeneralesse ha reembolsadomediante capitacin. Esta proporcin ha aumentado desde entonces.

Dado que la capitacin parcial incluye elementosde reembolso decapitacin y de reembolso por atencin prestada, surgen dosconjuntosde incentivosdivergentes. Al manejar serviciosde capitacin, elproveedor tiende a limitar los costos en dos formas. En primer lugar, elproveedor intenta controlar sus costos unitarios, es decir, por unidadde serviciospara asegurarse de que loscostosno excedan un precio

predeterminado con el cual se incluye el servicio en el pago capitado. En segundo lugar, elproveedor intenta evitar la utilizacin excesiva de ese servicio, puesto que el componente

del presupuesto de capitacin relacionado con un servicio especfico se financia segn unatasa de uso predefinida. El exceso de utilizacin provocar dificultadesfinancieras.

Al manejar serviciosque no corresponden a capitacin, losproveedoresseguirnesforzndose por controlar los costos unitarios para mantenerse dentro de las tarifas dereembolso por atencin establecidasen el contrato entre el comprador y el proveedor. Almismo tiempo, el incentivo para evitar el exceso de utilizacin aqu se revierte, puesto quelosingresosson directamente proporcionalesal nmero de unidadesde serviciosprestados.

Un cotizante prudente aplicara un enfoque variable con respecto a la limitacin de costos,combinando capitacin prospectiva con pago por servicio. La mayor parte de la atencinmdica se reembolsara por capitacin, motivando as en gran medida a que un proveedoradoptara estrategiascosto-eficientespara mantener la salud de lospacientes. Sin embargo,losproveedorespueden verse tentadosa realizar ahorroslimitando el acceso de los

pacientesa losservicios, sacrificando, entre otros, losserviciosde alta relevancia para la saludpblica, en lugar de intentar estrategiascreativaspara limitar loscostos. Para minimizar esteriesgo, un comprador prudente estimular la produccin de serviciosque reflejen lasprioridadesde salud pblica con el reembolso por atencin prestada.

Capitacin completa (total)significa que el pago por capitacin cubre todo el paquete deserviciosnegociado entre un comprador y un proveedor. Estospaquetespueden ser losuficientemente integralescomo para incluir hospitalizacionesde emergencia, hospitalizacin

planificada, hospitalesde atencin diurna, incluyendo procedimientosquirrgicosmenores, consultasde pacientesambulatoriosy visitasdomiciliarias, inmunizaciones, planificacin familiar y promocin de salud,prescripcionesde medicamentosy atencin dental.

En la prctica, loscompradorespueden utilizar paralelamente los

mtodosde pago de capitacin total y parcial. Por ejemplo, todoslosserviciosde medicina general se podran financiar mediante capitacinprospectiva, mientrasque losproveedoresde atencin secundaria yterciaria que funcionan por contrato de la misma agencia compradora sereembolsaran segn un sistema de reembolso por atencin prestada opor paciente egresado. Si el comprador organiza a todoslosproveedoresdel contrato en una sola red de referencia, esta red de proveedoresva acubrir todoslosnivelesde atencin, formando as un sistema integral desalud. Los recursos de este tipo de sistema se planificaran o asignaran

Segn la Regulacin del ServicioNacional de Salud del Reino Unido de1992, losmdicosgeneralesrecibenun pago de capitacin por pacienteafiliado, complementado conhonorariospor servicio que se aplicana losserviciosde anticoncepcin ymaternidad, inmunizaciones, citologacervical y c irugasmenores.

La atencin dental esuncomponente relativamente pocofrecuente del financiamiento porcapitacin. Desde 1993, losdentistasdel R.U. han recibido un pago

basado en la capitacin por entregargran parte de la atencin en consultaa menoresde 18 aos. Tambinreciben un pago mensual decapitacin por la atencin continade adultos, incluidosserviciosdeemergencia y reemplazo de prtesisque fallaron antesde un ao.Ademsde estospagos, losmdicospueden cobrar a lospacienteshonorariosreglamentados.


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3I NTRODUCCIN Y CONCEPTOS BSICOS

segn el sistema totalmente capitado; esdecir la demanda total de recursosesel productodel gasto en salud per cpita anual y el nmero de afiliadoso residenteslocales. Desde elpunto de vista de planificacin financiera, un sistema integral de salud esun sistema decapitacin total. En el caso de la atencin primaria, losfondosse utilizan segn un sistema decapitacin total, mientrasque se emplean otrosmtodosde desembolso de fondosparaproveedoressecundariosy terciarios. Desde la perspectiva de asignacin de fondosy

ejecucin de presupuesto, el sistema presenta lascaractersticasde una red de proveedoresde capitacin parcial.


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Temas de la puesta en prcticade la capitacin

Asignacin del presupuesto capitadoSe podra asignar un presupuesto de capitacin total a lossiguientesgruposde

proveedores:

l Un consultorio de medicina general, con uno o varios mdicos de atencin primaria (porejemplo, un internista, un pediatra y/o un mdico familiar), enfermerasy personal auxiliarque atienda a afiliadosinscritosformalmente o residentesen su rea geogrfica;

l Un centro de salud que funcione como un establecimiento de salud de mltiplesespecialidades, incluidoscomponentesde atencin primaria y especializada de atencinde pacientesambulatorios;

l Una red local que atienda una rea geogrfica especfica e incluye un hospital general,centrosy puestosde salud.

El aspecto c lave de este sistema esla presencia de un proveedor que administre losfondos(esdecir, un consultorio mdico, centro de salud u hospital) que reciba el

Figura 1.Figura 1.Asignacin de presupuesto de capitacin a t ravs de un administrador de fondosAsignacin de presupuesto de capitacin a t ravs de un administrador de fondos

Administradores de FondosAdministradores de Fondos

Diseo 1Diseo 1 Diseo 2 Diseo 2 Diseo 3 Diseo 3

Subco

ntratistas

Subco

ntratistas

Comprador de atencin

Hospital comunitarioCentro de saludcomunitario

Consultorio deMedicina General

Puesto de salud rural Puesto de salud rural Puesto de salud rural

Centro de salud Consultorio deMedicina generalindependiente

Hospital Hospital Centro de salud

Consultorio deMedicina generalindependiente


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presupuesto de capitacin como un pago en bloque y lo use para financiar suspropiasactividadesclnicasy pagar losserviciosde losproveedoresde referencia. En relacin con elcomprador de atencin, el administrador de losfondoscumple la funcin de contratistaprincipal, mientrasque losproveedoresde referencia se desempean como subcontratistas.

Por otra parte, un comprador puede optar por contratar a cada proveedorindependientemente. En este caso, el cotizante asignar losfondosdirectamente a cada uno

de suscontratistas, definiendo as la parte correspondiente a ese proveedor del presupuestopor capitacin de toda la red asistencial.

El grado de autonoma del proveedor dentro de una red capitada podra variarampliamente, incluidas: lasrelacionescontractualesentre consultoriosy otrosestablecimientosasistencialestotalmente independientes, diversasformasde asociacionesysociedadesentre proveedoreso adquisicin de algunosproveedoresparticipantespor partede otros. El entorno clnico, financiero y gerencial define la forma en que los proveedorescrean alianzasentre s. Dado que se realiza capitacin del presupuesto al nivel del sistemaintegral de salud, todoslosproveedoresparticipantespasan a depender del comportamientoy losresultadosclnicosy financierosde cada uno de ellos. Deben coordinar estrategiasclnicasentre losnivelesde atencin, planear la utilizacin de serviciosy lastasasde referenciapara asistenciasde alto volumen y especialmente costosas, y controlar la calidad de los

serviciosen todo el sistema, con el objeto de garantizar que se planifiquen y asignen a cadaproveedor los fondos del presupuesto fijo en forma justa y previsible. Todos los proveedoresque participen podran verse financieramente afectadoscomo resultado de una malaadministracin o ineficiencia por parte de alguno de ellos.

Det er mi naci n del pago capi t adoEl pago capitado se puede determinar usando un mtodo ascendente o uno descendente.

El mtodoascendentese centra en cada tipo de servicio incluido en la capitacinprospectiva. Se estima el costo de servicionpor miembro al mes(PMPM

n) multiplicando la

utilizacin per cpita proyectada de ese servicio (Uson) por el costo unitario del mismo

servicio (Coston). LastarifasPMPM de losserviciosespecficosse agregan en la tarifa PMPM

(PMPMt

) total. Esta tarifa se multiplica por el nmero de poblacin adscrita (Poblacin), con loque se obtiene un presupuesto de capitacin mensual basado en loscostos(PC).

Elmtodo descendenteproporciona un atajo metodolgico fcil si no se dispone de datospor servicio sobre costo y utilizacin. Se puede dividir un presupuesto mensual histrico porla poblacin atendida para obtener una estimacin bastante precisa del gasto per cpita y, porlo tanto, una tarifa PMPM.

T EMAS DE LA PUESTA EN PRCTI CA DE LA CAPIT ACIN

Recuadr o2. Frm ulas para calcular el pago capitadoRecuadr o2. Frmulas para calcular el pago capitado

PMPM1= Costo1x Uso1PMPM2= Costo2x Uso2

+ PMPM n= Costonx UsonPMPM t = Costot x Usot

PC = PMPM t x Poblacin

PMPM t = PC / Poblac in


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Se puede obtener msinformacin acerca de la determinacin del pago capitadoprospectivo examinando el vnculo entre losingresosy la sostenibilidad financiera de unestablecimiento asistencial. Para evitar la insolvencia, un proveedor de atencin de salud deberecuperar suscostosfijos, como mano de obra, servicios/utilidades, mantenimiento deinstalaciones, equipos, suministros y gastos generales de administrac in. Los costos fijos anivel de establecimiento o red pasan a ser elrequisito mnimo de ingresospara una

operacin sostenible. Parte de estosingresosse generar fuera del presupuesto decapitacin; por ejemplo, de loscopagosde losafiliadosy de lospagosde pacientesnoadscritoso fuera de la rea. Bajo la capitac in prospectiva, losproveedoresobtendran elmonto restante. Al dividir esa cantidad restante por el nmero de afiliados (o residentes de larea cubierta), se obtiene como resultado la estimacin del pago capitado. Si el controladministrativo o la presin competitiva afecta en forma significativa losprecios,probablemente no ser fcil aumentar el pago capitado para compensar la falta de afiliados.Por lo tanto, mantener y aumentar la base de afiliadosse vuelve una estrategia de particularimportancia para asegurar los ingresos al proveedor y cumplir con los requisitos mnimos deingresos.

Lasestimacionesbasadasen losmtodosantesmencionados(descendente, ascendente yrequisitosmnimosde ingresos) deben interactuar para garantizar un enfoque exacto yflexible con respecto a la determinacin de tarifasde capitacin. La estimacin podracomenzar con el clculo descendente mssimple para evaluar el gasto histrico per cpita enserviciosde salud personalesen la regin. Luego, el pago capitado resultante se compararcon el clculo ascendente del gasto per cpita (un agregado de todaslastarifasde serviciosespecficos). Podra surgir una posible divergencia entre lasdosestimacionesdebido a

diferenciasde muestreo. La estimacin descendente se basa en una rea o regin especfica,mientrasque la estimacin ascendente se basa en loscostosde servicio y lastasasdeutilizacin correspondientesa un proveedor o red de proveedoresen particular. Se podranusar los clculos de ingresos mnimos requeridos para conc iliar los dos primeros mtodos.

Se deben usar lastrestarifasde capitac in estimadaspara asegurarse de que ocurra losiguiente al cambiar un sistema integral de salud o establecimiento mdico a capitacinprospectiva.

Figura 2.Figura 2.Determinacin del pago capitado usada con base en el r equisito mnimo de ingr esosDeterm inacin del pago capitado usada con base en el r equisito mnimo de ingresos

v Costo de serviciosv Utilidadesv Mantenimientos

AfiliacinPagocapitado

Presupuesto de capitacin

v Copagosdel usuariov Pagosde pacientesno

afiliados

Costos fijos = Ingresos mnimos requeridos

{


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1) Cada proveedor recibe el financiamiento suficiente en su presupuesto de capitacin paraasegurar la provisin de un paquete de servicioscontratado a todossusafiliados;

2) Se entregan serviciosen forma eficiente; esdecir, a tarifascompetitivasy/o asequiblessegn los recursos de salud disponibles,

3) La cantidad de afiliadosessuficiente como para permitir que la red o un establecimientoasistencial capitado recuperen suscostos, mientrasse mantengan lastasasde capitacin aun nivel competitivo o exigido en un marco regulatorio especfico.

Aj ust e con respect o al r i esgoEn el marco de capitacin prospectiva, la medida en la cual se debe ajustar el pago

capitado con respecto a la variacin de losriesgosde salud dentro de laspoblacionesregionalesy especficasdel proveedor se convierte en una cuestin importante. Mantener lastarifasde capitacin uniformesgravara en forma indebida a losproveedoresque necesitanmsrecursosporque enfrentan a poblacionesrelativamente poco sanas. Por otra parte, si sedistinguen demasiadosgruposde riesgo, el ajuste con respecto al riesgo se convierte en unasunto complejo que requiere una enorme cantidad de informacin para mantener yactualizar una escala muy diferenciada de tarifasde capitacin.

Un enfoque que se recomienda comnmente para ajuste con respecto al riesgo sugierediferenciar el pago capitado sobre la base de un nmero limitado de variables. Seseleccionarn segn su capacidad de explicar losriesgosde salud, confiabilidad, simplicidadadministrativa y resistencia a la manipulacin por parte de losproveedores. Adems, ladiferenciacin no debe fomentar cambioscontraproducentesen el comportamiento de losproveedores.

En una revisin de varios estudios sobre ajuste con respecto al riesgo, se distinguen lassiguientestresjuegosde variables, clasificadassegn su importancia:

Figura 3.Figura 3.Tres mtodos para determ inar la capitacinTres mtodos para determinar la capitacin

Ajusteyconciliacin

Ajusteyconciliacin

Gasto regionalen salud

Poblacin regional Utilizacin de servicios Costos de servicios

Afiliacin

Pagocapitado(Estimacin descendente)

Pagocapitado(Estimacin ascendente)

Pagocapitado(basada en IMR)

Ingresos mnimosrequeridos (IMR)

T EMAS DE LA P U ES T A E N PRCTICA DE LA CAPIT ACIN


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1) Losfactoressociodemogrficos, como la edad, gnero, lugar de residencia, ingreso, nivelde educacin, tamao de la familia, nivel de empleo, representan cerca del 20%de lavariacin en los gastos en salud entre los individuos.

2) Los gastos histricos en salud como un valor sustitutivo de la utilizacin previa explicanaproximadamente el 60%de la variacin no aleatoria en loscostos.

3) La condicin de enfermedad crnica explica un 15%adicional de la variacin.

Esimportante que la metodologa de ajuste con respecto al riesgo no tenga uno excesivohacia la utilizacin y gastoshistricosde salud porque perpetuar el financiamientoinsuficiente en lasreasy redesde salud desfavorecidos. Si no se incorporan otrosfactoresen forma suficiente a la metodologa, lasdecisionesde asignacin se alejarn cada vez msdelasdecisionesbasadasen la demanda de la atencin y beneficiarn indiscriminadamente a losproveedorescon mejor acceso a la tecnologa.

Una metodologa recomendada para el ajuste con respecto al riesgo podra incluir ladiferenciacin de el pago capitado por gruposde edad/sexo basada en el nivel funcional y deinvalidez como valoressustitutivosdel nivel de salud y la tasa de hospitalizacin del aoanterior, uso y costos de recursos ambulatorios como los valores sustitutivos de la utilizaciny gasto anteriores.

La mejor forma de contabilizar estasvariablesespor medio de la codificacin de lainformacin necesaria en el expediente de cada paciente. Esta codificacin se debe realizaren forma continua y debe incluir el sexo, fecha de nacimiento, existencia de invalidez y/u otrodao funcional, fechasde admisin en el hospital, diagnsticosde admisin, fechasdeconsultasexternasy diagnsticosdel paciente. Como un paso importante en la metodologadel ajuste con respecto al riesgo, se deben asociar losdatossociodemogrficosy clnicosa lainformacin sobre costosde serviciospor concepto de losgruposde la mezcla de casoshospitalariosy un episodio de atencionesambulatorias. Por ejemplo, laspersonasinvlidasyfuncionalmente impedidasparecen tener aproximadamente el doble de costosen atencinde salud que losfuncionalmente sanos.

Con el cambio a un sistema de capitacin prospectiva, la falta de datossociodemogrficosy clnicospuede impedir que funcione el ajuste nacional con respecto al riesgo. Para eliminareste vaco de informacin, losdatosfaltantesinicialmente se pueden importar de otrospases. De otra forma, el ajuste con respecto al riesgo se podra postergar hasta que serecopile la informacin requerida de fuentesnacionalesusando estudiosbasadosen muestrasy/o informacin clnica y de pacienteshabitualmente reportada.

Como asunto de poltica de salud nacional, la aplicacin del ajuste con respecto al riesgose debe limitar al reembolso de proveedores por parte de terceros. Los riesgos de salud msaltosno deben originar pagosmselevadospara losusuarios, sean stossen forma de

El modelo del costo promedio ajustado per cpita usado por el programaMedicaredeEstadosUnidoscalcula el pago capitado incorporando un nivel proyectado de reembolsospercpita, al promedio nacional, un ajuste por variac in de precios segn el distrito y un ajustepor la variacin porcentual entre cinco gruposde afiliadosdefinidosen funcin de edad,bienestar y estado institucional.

En Inglaterra, lasconsultasde medicina general se pagan con un pago capitado ajustado segn

el nmero de pac ientesmayores, nioscon derecho a serviciosde supervisin de salud infantily pacientesque viven en reasde privacin socio-econmica.

En un sistema de clasificacin comunitaria , lastarifasde pago por serviciosde salud sepodran determinar por persona o por familia y deben ser equivalentespara todoslosindividuosy familiasde composicin similar. Se pueden establecer diferencialesnominalesdetarifas que reflejen distintos costos administrativos en el cobro de pagos en beneficio de lassiguientes categoras de miembros: (i) miembros individuales y sus familias; (ii) grupospequeos de miembros (menos de 100 personas); (iii) grandes grupos de miembros.


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cotizacionesde eguro o cobrosal usuario en el punto de servicio. Cuando se calcula comouna cotizacin en el seguro social de salud, la capitacin debe ser igual para todoslosindividuos, segn el principio decotizac in comunitaria. La diferenciacin de lospagosdeusuariosque siguen la variacin de losriesgosde salud significacotizac in segn experiencia:un sesgo contra poblacionesmenossanas. La cotizacin comunitaria versusla cotizacinsegn experiencia representa la mayor diferencia entre seguro social de salud y seguro

comercial de salud, entresolidaridad social, donde todoslosriesgosindividualesse nivelan yparte del ingreso por cotizacin de losindividuossanosse destina a subsidiar la atencin delosenfermosydiscriminacin social.

Est r at egi as cl ni cas y or gani zaci onal es

Para controlar losriesgosy aprovecharse de losbeneficiospotencialesde la capitac inprospectiva, losproveedoresde atencin deben ser disciplinadosen su comportamientoclnico y financiero. El objetivo primordial para losproveedorescon capitacin esmantenersefinancieramente viables; esdecir evitar gastar por sobre un presupuesto capitado fijo ymantener su base de afiliados. Para lograr estos objetivos, los proveedores deben limitar loscostos, asegurar la satisfaccin del usuario y atraer a msclientes. Lassiguientesestrategiascontribuyen a losobjetivosantesmencionados:

Integracin de la atencin.Para mejorar la calidad, continuidad y eficiencia en funcin deloscostosde la atencin de salud en su comunidad, losmdicoslocales,centrosde salud y hospitalespodran crear un sistema integral de salud:una organizacin de proveedoresafiliadosformada para ofrecer unconjunto completo de serviciossegn trminosy condicionesacordadospor susparticipantes. Un sistema de salud integrado permite a loshospitales y a los proveedores de servicio ambulatorio integrarlegalmente susoperaciones, crear incentivoseconmicoscoordinadospara todoslosestablecimientosparticipantesy abordar losasuntosde laplanificacin comunitaria de la salud, con nfasisen la prevencin y eltratamiento eficaz en funcin de loscostos.

Estandarizacin de la atencin.Puesto que el entorno financiero de la capitacinprospectiva se ve abrumado por el riesgo del gasto excesivo, losproveedoresde serviciosbuscan lasestrategiasclnicasmseficacesbasadasen intervencionescon resultadosy costosprevisibles. Una vez identificadas, estasestrategiasse registran endirectricesclnicasy se recomiendan a losproveedorescomo estndaresde la industria. Muchossistemasintegralesde salud y proveedoresindependientesde capitacin prospectiva adoptan estosestndaresenuna seria preferencia por la eficacia en funcin de loscostosy/o enrespuesta a lasnecesidadesde loscotizantescon respecto a la entregade atencin. Lasdirectricesclnicasdesempean un importante papelpara promover la medicina basada en evidencias. Aunque lasdirectricesse basan en elconocimiento cientfico, losmdicosen ejercicio probablemente no lasapliquen ni acepten a

menosque se elaboren en forma participativa y que sean comprensibles.Funciones del administrador de fondos.El administrador de fondosen el sistema capitado

de atencin de salud asume el principal riesgo financiero asociado a la capitacin prospectivay, al mismo tiempo, tiene suficiente autoridad como para decidir lasestrategiasclnicasyorganizacionalesque podran moderar ese riesgo. Entre lasrespuestasadecuadasdeladministrador de fondosante lasdificultadesde la capitacin prospectiva, se incluyen lassiguientes:

Sinnimos de los Sistemas Integralesde Salud son los Sistemas Integralesde Prestaciones, Organizac ionesdeAtencin de Salud Integral,OrganizacionesMdico-Hospitalariasde EstadosUnidos; Organizacionesde Servicio de Salud yOrganizac ionesde Salud Integral enCanad

En 1997, 75 organizaciones deEstados Unidos haban emitido 1.800juegosde d irectricesmdicas. Tresde cada cuatro HMO usandirectricesescritasformalmente.



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1 0 GU A PARA LA CAPIT ACIN PROSPE CT IVA CON E JE M PL OS DE AM RICA L A T I N A

l someter a los subcontratistas a las restricciones financieras enfrentadas por el plan decapitacin prospectiva;

l incorporar a los mdicos y personal de la salud de todos los establecimientos participantesen la gerencia de la atencin y el control de su calidad;

l fortalecer la planificacin de salud y ampliar lasresponsabilidadesclnicasde losmdicosprimarios;

l reducir lastasasde hospitalizacin y la estancia y trasladar una parte de la atencinhospitalaria a entornosambulatorios.

Restringir el acceso a la atencin sera una respuesta inadecuada ante losriesgosfinancierossiempre y cuando se afecten la calidad y losresultadosde losserviciosde salud.

Restr iccin de la opcin del paciente.El comportamiento predecible del paciente esundeterminante decisivo de la capacidad de prediccin del costo de atencin y gastos. Lossiguientescomportamientosse esperan del paciente ideal: evitar lasautoreferenciasa nivelessuperioresde atencin, abstenerse de buscar atencin fuera de la red de proveedorescontratadosbajo el plan de capitacin y seguir en forma meticulosa lasprescripcionesmdicas.

Mantener la satisfaccin del usuario.Se debe lograr un equilibrio sutilentre la restriccin de la opcin del usuario y el crecimiento de lainsatisfaccin de ste. Demasiada insatisfaccin podra provocardescontento pblico con respecto a losprincipiosy a la prctica de lacapitacin prospectiva y en un marco competitivo, la reduccin deafiliados. Conscientesdel posible peligro de un comportamiento delusuario manejado en exceso, loscompradoresde atencin ofrecen cada

vez msopcionesmltiplesa losbeneficiarios, por ejemplo, acceso msintegral a losserviciospara miembrosque usan proveedorescontratadosy acceso msselectivo y con costoscompartidosa travsdeproveedoresno participantes.

Subcapitacin.El financiamiento fijo y pagado por anticipado inherente a la capitacinprospectiva traslada losriesgosfinancierosdel comprador al proveedor administrador de losfondosde atencin. Este ltimo a su vez pretende traspasar losriesgosasignandosubconjuntosde servicioscapitadosy laspartescorrespondientesdel presupuesto decapitacin a proveedoresespecficossubcontratados. Un especialista que ve a un nuevopaciente, referido por un mdico primario, recibe una cantidad de dinero relacionada con eldiagnstico en cuotasmensualespara que atienda a ese paciente durante 12 mesesa partirde la primera cita. Lasrelacionesmdico/paciente a largo plazo promueven la elaboracin de

estrategiasde atencin que son eficacesen funcin de loscostospara el tratamiento deenfermedadescrnicaspotencialmente costosas. A menosque exista un motivo claro yreconocido por el mdico primario, el paciente no debera cambiarse de un especialista aotro. Si se produce la transferencia a otro especialista, el financiamiento de capitacinanualizado seguir al paciente al nuevo proveedor.

De forma similar, parte del presupuesto de capitac in se podra asignar en formaprospectiva a un hospital. Elpresupuesto globalde un hospital est definido por su carga detrabajo. Segn el presupuesto global, el hospital acepta la responsabilidad de atender unnmero finito de casosde cierta complejidad clnica promedio. Esto elimina el incentivo del

El experimento con la capitacin prospectiva en 3 regionesde Rusia a finesde losochenta tompor sorpresa a los proveedores de servicios. Los policlnicos se transformaron en administradoresde fondos y recibieron todo el presupuesto de salud para sus reas de servicios. Puesto que noestaban preparadospara la administracin clnica y financiera en todoslosnivelesde atencin,decidieron controlar loscostoslimitando indiscriminadamente la referencia al internamientohospitalario de casosremitidos. Se inform de un aumento de la invalidez y de lasmuertesdebido a la negacin o la postergacin de la hospitalizacin..

En Estados Unidos, los planes de laatencin administrada permitenatencin fuera de la red para susmiembros, pero imponen deduciblesanuales, tasasmsaltasde coseguroy facturacin al usuario de loscostos

excesivosde esa atencin (porejemplo, ms del 80% de los costosacostumbradosdentro de la red).


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hospital a aumentar su proporcin de recursosadmitiendo a mspacientesy mantenerlospor ms tiempo. Si no existe un administrador de fondos dentro de un sistema de salud decapitacin, el comprador podra utilizar la subcapitacin para asignar fondosdirectamente acada proveedor o grupo de proveedorescontratado.

Un fondo comn para compartir los riesgos y la bonificacin.Losmdicosgenerales, losespecialistasambulatoriosy loshospitalesforman equiposclnicosy de administracin que

disean e implementan formasmseficacesy eficientespara tratar lascondicionespatolgicasde alto volumen. Estosequiposutilizan el conocimiento cientfico y la medicina basada en lasevidenciaspara analizar el problema clnico y disponer su administrac in a largo plazo. Losproveedoresde distintosnivelesde atencin asignan una parte de losrecursosquehistricamente usaban para tratar esta enfermedad en un fondo comn. Luego decidenacerca de dnde y cmo se manejar esta enfermedad para ahorrar recursosen todo elsistema. Para lograr el ahorro, se disean y financian actividadesde recursoscompartidos. Porlo general, la estrategia de ahorro se centra en fortalecer la prevencin, trasladar eltratamiento a atencin ambulatoria, orientar a lospacienteshacia el cuidado de s mismosydesarrollar la supervisin y control a domicilio. Los fondos compartidos se pueden emplearen medicamentosmodernos, equiposde diagnstico, dispositivosde control, educacinfamiliar, capacitacin adicional de mdicosprimarios, tiempo de mdicosdel hospital paraconsultasde pacientesambulatoriose instruccin de especialistasambulatoriossobre nuevos

tratamientosy tcnicasde manejo de casos. Estosgastosfinalmente permiten ahorrar porqueoriginan una menor incidencia de enfermedadesy una reduccin en la frecuencia y tiempode hospitalizacin. Losahorrosnetosanualizadosse distribuyen en forma peridica a todosloscontribuyenteshasta que el presupuesto de capitacin se reduce gradualmente y reflejauna reduccin en losgastos.

Restriccin de las prescripciones de medicamentos.Loscostosfarmacuticosvaran enforma considerable segn lospatronesde prescripcin de losmdicos. Lasredescapitadasde atencin de salud promueven el uso de medicamentosgenricosmanteniendoformulariosde medicamentospositivosy negativos(listasde medicamentosincluidosyexcluidosdel reembolso), compensando la restriccin personal del paciente con copagosmsbajosy sancionando la prescripcin excesiva.

Control de costos internos.Se pueden usar diversas estrategias para controlar los costos

internos. Estas incluyen: controlar el uso de recursos mdicos por parte de cada mdico,retener un porcentaje (por ejemplo 5%) o monto predeterminado del reembolso de unproveedor y hacer que su pago dependa del logro de losobjetivosde utilizac in o de costo;establecer sistemasde informacin gerencial que puedan averiguar culesfueron losresultadosclnicosde atencin a un paciente as como la utilizacin y loscostosde losserviciosprestados, y compensar a losmdicospor su desempeo eficiente, agregando partede losahorrosa su compensacin normal.



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Para desencadenar el cambio positivo esperado en el financiamiento y entrega de serviciosde atencin de salud, la capitacin prospectiva se deben establecer en cierta estructurainstitucional y entorno operacional. La herramienta funciona mejor cuando el cotizantesuscribe un contrato u otro acuerdo legal con una red de proveedores, como un sistemaintegral de salud. Si se considera la diversidad de configuracioneslegales, organizacionalesyfinancierasde un sistema integral de salud, el diseo siempre incluye lossiguientescomponentesde trabajo preparatorio.

Diseo legal.Esto consiste en dos fases: (1) evaluar las leyes existentes relacionadas con elasunto de capitacin prospectiva e integracin de proveedoresy (2) elaboracin de unaestructura legal y relacionescontractualesconsecuentescon lasexigenciasreglamentarias. Lasactividadesincluyen anlisislegal de lasdisposicioneshabilitadorasy restrictivasactualmentevigentes; determinar la estructura legal y la situacin tributaria de un sistema integral de salud;disear losajustesconciliatoriosadecuadospara reducir lasrestriccioneslegalesexistentes;redactar estatutosy otrosreglamentos, preparar y negociar contratosentre el comprador yel proveedor y subcontratoscon proveedoresde referencia; elaborar trminosycondicionesde afiliacin y registrar el sistema integral de salud.

Diseo de la entrega de servicios de salud.Este componente incluye actividadesdestinadasa identificar o actualizar necesidadesprioritariasde salud de la comunidad local; establecer unobjetivo para el sistema integral de salud que refleje lasnecesidadesde salud de la comunidad

local; proyectar la proporcin de afiliadosy la utilizacin de serviciosper cpita; disear laconfiguracin preliminar de proveedoresy establecer lasnecesidadesclnicasy de recursospara cada participante en el sistema; seleccionar instalacionesde atencin de salud quesatisfagan esasnecesidades; elaborar programasde garanta de calidad y de control deutilizacin e introducir la informacin c lnica y de pacientes.

Diseo organizacional y de administracin.Esto incluye el diseo de lossiguienteselementosde operacin del sistema: estructura organizacional y administrativa; apoyocomunitario; propuesta de la composicin del Directorio y participacin en la conduccin;mecanismospara equilibrar la rigidez administrativa con lasexigenciasde cambio ycrecimiento; un plan estratgico para reemplazar lasestrategiasde losproveedoresdeserviciosparticipantespor lasdel sistema integral de salud; necesidadesde tecnologa yrecursospara la informacin de administrac in y entrega de datos; normasy procedimientosinternosy necesidadesgeneralesdel personal administrativo (recursoshumanos, espacio ylugar, procesamiento de datosy sistema de registro de datos, etc.).

Diseo financieroincluye evaluacin preliminar de costosy proyeccin de pago capitado;elaboracin de planesfinancierosa corto y largo plazo que aborden lasnecesidadesgeneralesde financiamiento del sistema; preparacin de un presupuesto consolidado ypresupuestosespecficosdel proveedor; diseo de sistemascontables, de facturacin ycobro; establecimiento de mecanismospara adquisicionesy control de activosy deinventario y elaborar normasy procedimientosde cumplimiento del presupuesto y auditorafinanciera.

Cmo establecer un sistema de saludintegral basado en la capitacin


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1 3

Las actividades dedesarrollo de comercializacinse centran en analizar lascondicionesdemogrficas, econmicasy de mercado de la rea local; determinar el paquete debeneficios, ubicacin de lasinstalacionesy estrategia promocional con atencin especfica a laorganizacin y administracin de la campaa de afiliacin y la atencin de lasquejasde losusuarios.

Todasestasactividadesse interrelacionan estrechamente y se deben llevar a cabo enforma simultnea. La elaboracin de un sistema integral de salud esun proceso polticamentesensible. Si no se invita a participar a algunosproveedores, podran provocar una oposicinabrumadora al sistema por parte de la comunidad. Por lo tanto, aquellosque deseenimplementar la capitacin prospectiva se debern asegurar de que ademsde obtener elapoyo de losgruposprincipalesdel sistema, el pblico deber comprender lasrazonesy losbeneficiosde un sistema integral de salud para la prestacin de serviciosde atencin de saludcentrada en la comunidad y en el paciente. El proceso de elaborar un sistema integral desalud debe ser transparente y participativo.

Recuadro 3. CRecuadr o 3. Consejos prcticos sobre cmo establecer un sistema int egral deonsejos prcticos sobre cmo establecer un sistema in tegral desalud de capitacin pr ospectivasalud de capitacin pr ospectiva

v La situacin legal adecuada para un sistema integral de salud esuna organizacin sin finesdelucro y exenta de impuestosque presta serviciosmdicos.

v Puesto que el enfoque de la prestac in de atencin de salud en un sistema integral de salud

de capitac in se trasladar del hospital a losconsultoriospara pacientesambulatoriosyconsultasde medicina general, lasregulacionesdeben permitir la transferencia de activosentre losproveedoresparticipantes.

v El nmero de personasy mdicosfinancieramente interesados que podran desempearseen el Directorio del sistema puede tener limitaciones.

v La mejor forma de hacer que losmdicosparticipen en la administracin del sistema puedeser establecer comitsencargadosde operacionesespecficas, por ejemplo, serviciosclnicosy calidad de la atencin.

v Elaborar sistemasde compensacin laboral que aborden lasrealidadesde la capitacinprospectiva y recompensen la eficiencia.

v Elaborar una estrategia de comercializacin que presente el sistema como un importantepaso hacia la (re)integracin de la atencin mdica a la comunidad.

CMO ESTABLECER UN S I S T EMA DE SALUD I NTEGRAL BASADO EN LA CAPIT ACIN


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Revisin regionalEn lossectoresde atencin de salud de mltiplesnivelesde algunospasesde Amrica

Latina y el Caribe, como Brasil, Chile, Argentina, Uruguay, Colombia y Per, la competenciase limita en gran parte al sistema de seguro de salud. Este sistema consiste en organizacionesque se asemejan a organizacionesde atencin controlada (MCO-Manage CareOrganization). Estosincluyen funcionespagadorasy proveedoras. Cada organizacin

combina lasactividadesde un asegurador (emisor de plizasde seguro colectivasoindividuales) y lascorrespondientesa un plan de prestacin de serviciosintegral. Comoasegurador, una MCO cobra primasa losempleadoresy susempleadosque hanseleccionado su plan. Durante losltimosdiez aos, muchospasesde Amrica Latina y elCaribe han promulgado leyessobre seguro de salud que crean un mecanismo demarginacin que le da a losempleadoresla opcin de lasMCO privadascomo una extensindel seguro mdico social y como alternativa a losproveedorespblicosde servicios.

La competencia entre lasdiversasMCO, losplanespblicosde seguro y lasentidadesdeproveedorescrea una presin para limitar lastarifasde primas. Para mantener lastarifasbajas,lasMCO emplean dosestrategiasbsicas: (1) evitar losclientespotencialmente costososmediante la clasificacin segn experiencia; y (2) gastar considerando loscostosen atencinmdica. Lossiguientesprrafosse refieren brevemente a la forma en que se aplican lasestrategiasy la forma en que la creciente importancia de la limitacin de costoscrea las

condicionesfavorablespara implementar la capitacin prospectiva.Aunque el rechazo directo de solicitantesen general se ha vuelto una prctica obsoleta,

losplanesde atencin controlada siguen empleando diversastcnicaspara desalentar laparticipacin de afiliadospoco convenientes, como la exclusin de condicionesmdicaspreexistentesdel paquete de beneficioso la diferenciac in de tarifasde primasde modo quese discriminen losriesgosserios. Losplanesde atencin controlada usan cada vez con mayorfrecuencia la clasificacin comunitaria para reducir la insatisfaccin del pblico, cumplir con lasexigenciasreglamentariasy maximizar la participacin en el mercado. Esto origina tarifasrelativamente uniformes en las cuales se distribuyen los riesgos individuales en los grupos msampliosde asegurados, con lo que se establece un subsidio cruzado desde losrelativamentesanosa losrelativamente enfermos. Aunque extender la cobertura a gruposadicionalesdepoblacin esun resultado social positivo, lasMCO son cautelosascon respecto al efecto

potencialmente negativo en susfinanzasde la seleccin adversa. Para apuntalar susdesempeosfinancieros, lasMCO compensan la cobertura msliberal del segurorestringiendo la disciplina del gasto en atencin de salud. La capitacin prospectiva puededesempear un papel importante en lossectoresde atencin de salud de lospasesdeAmrica Latina, precisamente porque esun mtodo poderoso de limitacin de costos.

Dado que losbeneficiariospagan por anticipado lasprimasde seguro, la mayora de lasMCO que combinan seguro con funcionesde prestacin se pueden considerar sistemasdecapitacin natural. Sin embargo, la forma en que se asignan losingresospor primasentre los

Estudios de casos por pas


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1 5C ASOS POR P A S

proveedoresde serviciosparticipantesse debe investigar an ms. Se podra intensificar elprincipio de capitacin poniendo losfondosen forma de capitacin total a disposicin de unconsultorio de atencin primaria que administrara losfondoso como un presupuesto decapitacin parcial para serviciosambulatorioscombinado con el reembolso por atencinprestada, pagosdiarioso pagosvinculadosa losgruposrelacionadospor diagnstico (GRD)aloshospitales. Como alternativa, lasprimasper cpita cobradaspor lasMCO podran

distribuirse a losproveedoresprincipalmente en un marco de reembolso por atencinprestada. Para que estasasignacionessean previsiblesy cumplan con lasrestriccionespresupuestarias, lasMCO negocian la escala tarifaria y el volumen de servicioscon losproveedores de servicios antes de fijarlas en los contratos.

Lasevidenciasdocumentadasy empricassugieren que la prctica general en la regin deAmrica Latina y el Caribe cada vez utiliza con mayor frecuencia el reembolso por atencinprestada negociado en forma previa en el sector ambulatorio y lasasignacioneshistricasaloshospitalesrelacionadasprincipalmente con su base de produccin. Como herramienta depago al proveedor, la capitacin prospectiva est recin comenzando a obtener aceptacin.

Segn se informa, en Chile, lasInstituciones de Salud Previsional (ISAPRE), que compitencomo MCO privadas, pagan a lospuestosde salud primaria una tarifa anualizada por afiliado.

En Uruguay, lasInstituciones Asistenciales Mdicas Colectivas (IAMC), son el principal

instrumento de seguro mdico dependiente del empleador y son financiadaspor unacombinacin de pagosanticipadosmensualesper cpita y cargosa losusuarios.

En Argentina,Obras Sociales(OS), una red de aproximadamente 300 fondoslegalesparaenfermedad dependientesdel empleador funciona en forma de planesintegralesde seguro/prestacin, similaresa lasorganizacionesde proveedoresde preferencia en losEstadosUnidos. De la comparacin de losinformessobre financiamiento de la atencin de salud seobtienen resultadoscontradictorios. Algunosaseguran que lasOSse han alejado del sistemade reembolso por atencin prestada y se han acercado a la capitacin. Aparentemente, estecambio se produjo en losnoventa. Losmontosdel gasto per cpita y lospaquetesdebeneficiosvaran ampliamente segn la OS. A menudo estasvariacionesindican unaineficiencia operacional de lasOSdebido a su reducido tamao y poca capacidad degeneracin de ingresospor prima en ciertossectoreseconmicosy reasgeogrficas. Es

posible que se requiera un mecanismo de transferenciasde ajuste al riesgo y consolidacinen el mercado para garantizar que el funcionamiento de lasOSsea equitativo y eficiente. Enalgunosinformesse afirma que el mtodo predominante de reembolso a losproveedoressigue siendo el reembolso por atencin prestada. La escala tarifaria nacional o nomencladornacional indica losprocedimientosambulatoriosy losprincipalesprocedimientosparapacientes hospitalizados y es utilizado como lista de precios de referencia por las OS, losmdicosindependientesy lasinstalac ionesde salud. Despusde la desregulacin, laspartesnegociantesmantienen discrecin acerca de la fijacin de tarifasde reembolso.

En Brasil, las Organizaciones de Grupos Mdicos funcionan de forma similar a lasOrganizacionesde Mantenimiento de la Salud de EstadosUnidos. Al mismo tiempo, secomportan como cooperativasmdicasprivadasy se asemejan a lasorganizacionesdeproveedoresde preferencia estadounidenses. Ambostiposde institucionesfuncionan en unmarco de pagosanticipadosy obtienen susingresosde primasde capitacin. A mediadosde

losnoventa, el sector de salud pblica de Brasil comenz a experimentar con lasinnovaciones en el pago a los proveedores. Por ejemplo, en 1995 se introdujo en So Pauloel Plan de Accin de Salud. Losserviciosmunicipalesde la ciudad, como hospitalesy serviciosbsicosde salud se organizaron en cooperativasque competan por losafiliados. Serecomend a losresidentesque seleccionaran una cooperativa segn susnecesidades. Luegoel gobierno municipal efectuara un pago anual a cada cooperativa segn una tarifapreestablecida por afiliado.

Las siguientes subsecciones revisan las experiencias de Colombia, Per, Mxico y CostaRica.


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Col ombi aLas reformas regulatorias de la salud de 1993 ordenaron un sistema de dos niveles de

seguro mdico social compuesto de regmenessubsidiadosy de aportes. Losimpuestossalarialesfinancian el rgimen de aportesy cubren a laspoblacionesdel sector formal deempleos. El rgimen subsidiado, diseado para beneficiariosde bajosingresos, se financiamediante transferenciaspresupuestariasque se complementan con contribucionessolidariasdel rgimen de aportes. Variasentidadesque obtienen ingresospor primasde losempleadores, empleadosy el gobierno administran losregmenessubsidiadosy de aportes.Estasentidadesadministrativasse denominanEntidadesPromotorasde Salud(EPS) eInstituciones Proveedoras de Servicios(IPS), en el rgimen de aportesyAdministraciones delRgimen Subsidiado(ARS), en el rgimen subsidiado. Tanto las EPScomo las IPSpuedenoperar en losregmenesde aportessubsidiadoscon lo que pasan a ser una ARS. Cada vezcon mayor frecuencia, losfondosse asignan en forma prospectiva a lasEPS, IPSy ARSenforma deunidad de pago por capitacin(UPC): un monto anual que se emplea en serviciosmdicospor cada persona de la poblacin afiliada, ajustado segn sexo, edad y ubicacingeogrfica. Lastarifasde lasUPC se determinan para un paquete de beneficiossujeto a lacobertura obligatoria dentro del seguro mdico social. En el rgimen de aportes, estepaquete se denominaPlan Obligatorio de Salud(POS). En el rgimen subsidiado, se

denominaPlan Obligatorio de Salud Subsidiado(POSS). Actualmente el valor monetario percpita del POSes el doble del correspondiente al POSS. Esta diferencia se eliminar en 2001como resultado de la aceleracin del crecimiento en el financiamiento per cpita dentro delPOSS.

Se puede calcular el presupuesto bsico de una EPS, IPSo ARSmultiplicando la UPC porel nmero de afiliados. Segn un estudio reciente, lospagospor capitacin representan el44%de loscontratosde IPS. La capitacin se complementa con cargosde reembolso poratencin prestada cobradosa loscompradoresinstitucionalesde atencin y/o pacientes.Puesto que constituyen un plan de seguro/prestacin, cada EPS, IPSy ARSusa su propia baseclnica para proporcionar serviciosa losafiliadoso contrata serviciosexternosa mdicosindependientes, policlnicosy hospitales. Lasinstalacionesparticipantesson reembolsadasprincipalmente con el mtodo de reembolso por atencin prestada. Lospaquetesdehonorarios, similaresa la subcapitacin, slo se usan en forma limitada.

Segn la Ley 100, adoptada en 1993, se debe distribuir parte del financiamiento basada enUPC para constituir un fondo de reaseguro auspiciado por el gobierno con el fin de protegera lasEPSde ocho enfermedadescatastrficas, como nacimiento prematuro y afeccionesneonatalesrelacionadas, SIDA, traumas, cncer, enfermedadesrenales, enfermedadescardacasy accidente vascular enceflico.

Cost a Ri caA mediadosde losnoventa, se propuso una agenda de reformasen Costa Rica para

proporcionar acceso universal y equitativo a la atencin bsica para toda la poblacin del pas.Se eligi al gobierno para que cumpliera este objetivo dividiendo el territorio nacional en 90Areasde Salud y estableciendo 800 EquiposBsicosde Atencin Integral de Salud. Entre

1995 y 1997, se establecieron 427 equipos bsicos en 52 reas de salud, principalmente, encomunidadesruralesy marginadas. Cada equipo representa un consultorio de atencinprimaria dotada de un mdico general, una enfermera y un tcnico. Variosequiposbsicoscomparten un equipo de apoyo compuesto de un mdico familiar, una enfermera especializadaen atencin primaria, un dentista, un farmacutico, un microbilogo, un asistente social y unespecialista en nutricin. Todoslosequiposbsicosy de apoyo ubicadosen la misma rea desalud constituyen un equipo de salud. La atencin secundaria y terciaria proporcionada porinstalacioneslocalesespecializadasy regionalesrefuerza a cada equipo de salud.


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Losequiposbsicosse crearon para que fueran el centro de lasactividadesde saludpblica y de atencin primaria en cinco entornos: familiar, comunitario, educacional, laboral ymdico. Sin embargo, losdocumentosde la reforma no especificaban cmo se debanfinanciar estasactividades. Se podran suponer diversosmtodosdadassusramificacionesinstitucionalesy administrativasconsiderablemente distintas. Debido a que la prevencinsocial y mdica, al igual que la atencin curativa proporcionada en losentornosfamiliar,

comunitario y mdico estn orientadasa laspoblacionesresidentes, la capitacin prospectiva,incluidosloselementosde administracin de fondos, sera una opcin de financiamientoconveniente. Este mtodo podra reforzar los incentivos del proveedor para resolver lossiguientesproblemasidentificadosen la encuesta de EquiposBsicosde 1996 y por analistaslocalesde poltica: falta de motivacin entre la comunidad y personal de salud; preferenciadel usuario por servicioscurativossobre serviciospreventivos; demanda excesiva deconsultasmdicas; patronesde referencia inclinadoshacia nivelessuperioresde atencin;falta de coordinacin entre losnivelesde atencin; y remuneracioneslaboralesen el sectorde atencin de salud no basadasen la productividad.

En 1996 se comenz a probar la contratacin competitiva (Compromisosde Gestin) encinco reasde salud. Dada la extensin planificada a otras14 reasen 1998, estasactividadesproporcionan un entorno favorable para demostrar lasoportunidadesy desafosde lacapitacin prospectiva en el mbito de lasreformasrpidasde la atencin primaria en Costa

Rica.

PerLas Directrices de Poltica de Salud del Ministerio de Salud para 1995-2000 identificaron

lassiguientespautasfundamentalespara la reforma de atencin de salud en Per: llevar acabo una reestructuracin sectorial que promueva la eficacia y la eficiencia, permita extenderla cobertura y aumente la calidad de losserviciosde salud, promoviendo la competenciaentre las unidades productoras de servicios, la organizacin de redes pluralistas de servicios yel desarrollo progresivo del financiamiento a travsde la demanda. Como resultado, losproyectosde asistencia tcnica afiliadosy del MINSA han realizado un esfuerzo constante porcrear sistemasintegralesde atencin de salud para cada rea, denominadosredesplurales

de prestadoresde servicio o simplemente redeslocales.El Ministerio de Salud define una red local como una alianza de entidadespblicasy

privadasque proporcionan atencin de salud de diferentesnivelesde complejidad, varioscontenidosclnicos, asociadasa diversosnivelesde costosoperativose integradaspor unared de caminosy lazoscomunitariosen forma funcional y administrativa que garantizan laprestacin de [todo] el paquete de servicios de salud prioritarios.

La red local se concibi como un mecanismo legal y administrativo para unir a losproveedoresparticipantespor medio de objetivosuniformesclnicos, financierosy de saludpblica. Cada red local representa un sistema de atencin de salud integrado verticalmente,incluidospuestosruralesde salud, centrosde salud comunitariosy un hospital de apoyo local.En nombre de losproveedoresparticipantes, la administracin de una red local suscribe unacuerdo de gestin con la administracin de salud regional. Entre otrasdisposiciones, el

acuerdo establece la lista de proveedoresparticipantes; el total de la poblacin de usuariosasignada a la red local , incluido el nmero estimado de afiliadosexentosde cargosal usuario;la poblacin de usuarios detallada por puesto de atencin de salud primaria; una listadetallada de serviciosde atencin de salud y la unidad de medicin de produccin para cadaservicio; los volmenes de atencin y costos unitarios por servicio previstos; una lista deindicadoresde calidad y susvaloresprevistos; el presupuesto anual, que incluya ingresosdetercerosy cargosal usuario; capitacin ajustada segn el riesgo como el mtodo de pagobsico y tarifasde capitacin para cada provincia de la regin.

C ASOS POR P A S


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Cuadro 1. Capit acin ajustada segn el r iesgo en PerCuadro 1. Capitacin ajustada segn el r iesgo en Per

Mxi coEl Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el principal comprador de atencin del

sector nacional de la salud, ha logrado importantesprogresosen la descentralizacin delfinanciamiento y prestacin de serviciosmdicos. El resultado msnotable de ladescentralizacin se ha manifestado en la creacin de lasreasMdicasde Administrac inDescentralizada.

En 1998, el IMSSplanificaba crear 139 de esas reas Mdicas un promedio de cuatropor estado y lasagrup bajo siete DirectivasRegionales. En general, cada rea mdicaconsiste en un hospital de atencin secundaria y variasunidadesde atencin familiar. Lasreasasumirn cada vez mayor control sobre la entrega de atencin primaria y secundaria a lapoblacin de susreasde servicio. A medida que el nmero de reasmdicasaumente, seespera que mejore su solidez clnica, administrativa y financiera. En el futuro inmediato, esmuy probable que lasreasmdicasse conviertan en sistemasintegralesde prestacin quese ocupen de todaslasnecesidadesde salud de la poblacin adscrita y se financien con unpago capitado ajustado segn el riesgo. Segn lasinformaciones, la capitacin prospectiva ha

sido la principal herramienta de presupuestacin anual de la rea mdica desde 1998. En elmediano plazo, lasreasasumirn la funcin de administrar losfondos. Comoadministradorasde fondos, una rea mdica asignar en forma autnoma su presupuesto decapitacin entre la prestacin de atencin primaria y secundaria interna para una poblacinpromedio de aproximadamente 260.000 miembrosy la contratacin de atencin hospitalariaespecializada y terciara compleja en uno de los41 hospitalesespecializadosdel IMSS.

En agosto de 2000, se espera que lasprimeras15 reasmdicasqueden integralmentefortalecidasmediante la puesta en prctica de lossiguientessistemasy procesos: diseoorganizacional; un modelo de administracin financiera y econmica; un sistema integral de

Lastarifasde capitac in ajustadassegn el riesgo se calculan diferenciando el promedio regional de acuerdo con lavariac in por provincia de lastasasde pobreza y lasproporcionesde riesgo de salud por grupo sociodemogrfico depoblacin. En el siguiente cuadro se muestra que lasproporcionesde financiamiento se calculan para cada provincia/grupo de poblacin multiplicando una proporcin de riesgo de salud de poblacin por el factor de pobreza de la

provincia:

Luego, lasproporcionesde financ iamiento resultantesse multiplican por el tamao de la poblacin en el gruporespectivo y la tarifa regional per cpita.

AplicacionesInicialesde Reforma en Regionesy Subregionesde Salud. Acuerdo de gestin con la Direccin Regional deSalud Piura y la Red Morropn-Chulicanas, MINSA, 1998: 22.

Nios EstudiantesMujeres en

edad frtil

Hombres

adultos

Factor de

pobrezaAncianos

Provincias de la

subregin de Piura

1,80

1,67

1,99

2,00

1,96

1,78

0,30

0,28

0,33

0,33

0,33

0,30

Factor de riesgo desalud

Piura

Ayabaca

Huancabamba

Morropn

Sechura

1,26

1,17

1,40

1,40

1,37

1,24

0,70

0,65

0,78

0,78

0,76

0,69

1,46

1,35

1,62

1,62

1,59

1,44

0,93

1,10

1,11

1,09

0,99


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1 9C ASOS POR P A S

informacin; identificacin de nivel de salud y necesidadesdel grupo de afiliados; un plan deaccin integral que satisfaga lasprioridadeslocalesde salud; un programa de innovacin en lasalud comunitaria; un marco clnico y de contabilidad de costospara la introduccin de GRDen un hospital zonal participante; evaluacin de necesidadespara lasUnidadesFamiliaresdeMedicina que participen y un anlisisde la capacidad clnica y de recursospor nivel deatencin, con el objeto de mejorar la integracin vertical de los servicios y optimizar los

patronesde referenciasascendentesy descendentes. Se incluirn variablesadicionalesen lafrmula de capitacin para registrar lasdiferenciasen lasnecesidadesde salud de laspoblacionesatendidaspor lasreasmdicas.

En el mediano plazo, sobre la base de la experiencia inicial de lasreasmdicas, losserviciosde salud tambin podran ser contratadoscon organizacionesde atencincontrolada (MCO) privada mediante la capitacin prospectiva. Una MCO proporcionar unagama de serviciosespecificadosen el contrato directo con un empleador. El plan deprestacin indirecta se considera entre loselementosde mayor alcance de la reforma deseguro de salud de 1997 de Mxico. Los beneficiarios del IMSS, a travs de sus empleadores,tienen la opcin de recibir una cuota per cpita que se puede ocupar fuera del sistema deatencin del IMSSpara obtener serviciosde sistemasintegralesde atencin pblicosyprivados. Se proyecta que la prestacin indirecta impulsar la expansin de la atencin deadministracin privada, actualmente incipiente en Mxico. LasMCO podrn competir con el

IMSSprincipalmente sobre la base de eficacia en funcin de loscostos, calidad y ventaja parael usuario. Se espera que la capitacin prospectiva establezca losincentivosadecuadosparaque lasMCO logren coordinar en forma competitiva y significativa losincentivosdelproveedor entre lasreasmdicasafiliadasal IMSSy lasMCO privadas. Esta coordinacinpermitir asegurar la continuidad del acceso a serviciosde calidad dentro y fuera del IMSS.


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En este manual se ha presentado la capitacin prospectiva desde un punto de vistametodolgico y en el marco de lasevaluacionespor pas. La conclusin que se puede sacardel material revisado esque el mtodo tiene grandesposibilidadesen Amrica Latina ymerece la creacin cuidadosa de capacidad necesaria para hacer que funcione. Lospasesqueintentan inicialmente su aplicacin debern invertir considerablesrecursostcnicosencapitacin prospectiva. Lospocospasesde Amrica Latina y el Caribe que tienen experienciaprevia en financiamiento basado en capitacin prospectiva podran beneficiarse de la

autoevaluacin crtica de su experiencia anterior. Esto lespermitira eliminar lasfallasde diseo,lasdistorsionesde polticaso lasincoherenciasen la ejecucin que impiden que el mtodoprospectivo demuestre todo su potencial.

Se espera que losfinancistasy administradoresde la salud puedan obtener una lista deverificacin de este manual para evaluar lasfortalezasy debilidadesde lossistemasdecapitacin en suspases, sin considerar si esossistemasse encuentran en la fase operativa,experimental o de planificacin. Algunosde loselementospropuestosde capitacinprospectiva probablemente ya se encuentren presentesdentro de la regin de Amrica Latinay el Caribe y se podran perfeccionar en forma mselaborada que la aqu descrita. Otrossedebern reconsiderar y mejorar sobre la base de lassugerenciasde informacin y deaplicacin que se incluyen en este manual. Adems, el manual puede presentar algunasideasyrecomendacionesreveladorascorrespondientesa elementosomitidosen conjunto. Esposibleque loslectoresconcluyan que algunoscomponentesde la capitacin prospectiva serecomiendan en el manual, pero son inaplicablesen el entorno poltico, cultural y profesionalde pasesespecficosde Amrica Latina y el Caribe.

La validacin del contenido de este manual en una conversacin sincera entre losusuariosrealesy futurosde la capitacin prospectiva en Amrica Latina relacionar lasexperienciasdeesta regin con la interpretacin genrica del mtodo y preparar el terreno para suadaptacin constante a lasreformasfinancierasde la salud que se lleven a cabo en ella. Enotraspalabras, este manual se debe considerar como una invitacin a un anlisismsactivo yactual de capitacin prospectiva e integracin de diversosnivelesde atencin de salud dentrodel marco de incentivosdirigidospor la capitacin prospectiva. El anlisisdebe reflejar losinteresese inquietudesde laspartesinteresadasespecficasdel sistema acerca de la capitacinprospectiva.

Se espera que loscompradoresde atencin de salud organismosde seguro mdico socialy sistemasde seguro mdico privado promuevan la capitacin prospectiva como medio derestringir la disciplina financiera despertando al mismo tiempo el intersde losproveedoresenla utilizac in eficaz y eficiente de losrecursosde atencin de salud. Loscompradorespodranestar interesados en tratar el equilibrio entre incentivos y elementos de sancin de lacapitacin prospectiva y el tipo de marco regulatorio y contractual que se necesita crear paraobtener y mantener este sutil equilibrio.

Losproveedoresde atencin, en particular, losparticipantesadministradoresde fondosysubcontratistasde un sistema integral de salud, tienden a centrarse en lasestrategiasclnicas,financierasy de comercializacin para responder a losdesafosde la capitacin prospectiva.

Conclusin


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2 1C O N C L US I N

Tanto loscompradorescomo losproveedoresde serviciosdeberan buscar lasformasdeperfeccionar y estandarizar el control de calidad, la contabilidad de costosy losinstrumentosde informacin de administracin que aseguren que lasredesde atencin de salud de capitacinse conviertan en un componente sostenible para un sector de atencin de salud nacional.

Compartir a nivel regional la experiencia relacionada con la capitacin prospectivarepresenta una importante oportunidad en Amrica Latina y el Caribe. Aunque variospases

han estado practicando mtodosprospectivosde pago a losproveedoresdurante unasdosdcadas, la gran mayora est recin comenzando. Por medio del desarrollo de una mejorcomprensin de la capitacin prospectiva y de lasoportunidadesque ofrece, losprincipiantesy losmsexperimentadosse podran beneficiar en forma significativa con ese anlisisa nivelregional.


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Abel-Smith B., Mossialos E. 1994. Cost Containment and Health Care Reform: A Study ofthe European Union.Health Policy 28: 89-132.

Ash A., Porell F., Gruenberg L., Sawitz E., Beiser A. 1989. Adjusting Medicare CapitationPayments Using Prior Hospitalization Data.Health Care Financing Review10(4): 17-29.

Banco Mundial. Mayo de 1998.Documento de evaluacin de proyectos.Informe N17349-ME. Washington, DC.

Co-Payments for HMOs on the Rise, Study Says. 1997. Washington Post,5/4/97.DeMuro P. Management ServicesOrganizations. 1994.Topicsin Health Care Financing

20(3): 19-27.

Discussions at the IMSSHeadquarters in Mexico City and the General Zonal Hospital No.1in Baja California Sur. May 1999.

Frank C., Roeder R. 1999. Specialty Contact Capitation.Journal of Health Care Finance25(3): 17-21.

Freund D., Neuschler E. 1986. Overview of Medicaid Capitation and Case-ManagementInitiatives.Health Care Financing Review(Annual supplement): 21-29.

U.S. Department of Health and Human Services. 1982.Guide to Health MaintenanceOrganization Development. Preparada por Birch & Davis Associates, Inc. Office of Health

Maintenance Organizations. Washington, DC: U.S. Government Printing Office.Lubitz J. 1987. Health Status Adjustments for Medicare Capitation.Inquiry24 (1987): 362-

375.

Medici A.C., Londoo J.L., Coelho O., Saxenian H. 1997. Managed Care and ManagedCompetition in Latin America. Proceedingsof a World Bank Conference,Innovations inHealth Care Financing,March 10-11, 1997.

Ministerio de Salud de Per. 1998.Aplicaciones Iniciales de Reforma en Regiones ySubregionesde Salud. Acuerdo de Gestin con la Direccin Regional de Salud Piura y laRed Morropn-Chulicanas: 22. Lima.

Ministerio de Salud de Per. 1998.Redes Locales de Salud. Documento mimeografiado.Lima.

Ministerio de Salud de Per. Julio 1996.El desafo del cambio de milenio: Un sec tor saludcon equidad, eficiencia y calidad. Lineamientosde poltica de salud 1995-2000: p. 38.Lima.

Newhouse J.P. 1986. Rate Adjustersfor Medicare under Capitation .Health Care FinancingReview(Annual supplement): 45-55.

National Health Service. 1992.The National Health Service (General Medical Services)Regulations 1992. Statutory Instruments. No.635. London: HMSO.

Bibliografa


27/32

2 3

The U.S. Health Maintenance Organization Act of 1973.In Wrightson C.W., Jr. 1990.HMO Rate Setting and Financial Strategy, Health Administration Health Perspectives.AnnArbor, Michigan.

Direccin de PrestacionesMdicas. 1999.Nuevo Modelo de Medicina de Familia. SituacinActual y Perspectivas. Reunin nacional, Ciudad de Mxico, abril de 1999.

Olsten Health Services. ChildrensAsthma Management Program ReducesCosts, HelpsFamiliesCope.PressRelease, 7/9/99.Internet: www.okqchomehealth.com/pressrelease/press1.html.

Pan-American Health Organization. 1999.Strategic and Programming Orientations, 1999-2002. Washington, DC.

Pan American Sanitary Bureau, Pan-American Health Organization. 1992.The Reform ofHealth Care. A Comparative Analysis of Seven Countries.Health Policy StudiesNo. 2.Paris: Organization for Economic Cooperation and Development.

Toso M.E., Farmer A. 1994. Using cost accounting data to develop capitation rates.Topicsin Health Care Financing21(1): 1-12.

Unland J. 1998. The Range of Provider/Insurer Configurations.Journal of Health CareFinance24(2): 1-35.

Valverde C.C., Senz L.B. 1998.La Reforma del Sistema Nacional de Salud: Estrategias,avances, perspectivas: 11, 14, 19, 31. San Jos, CR: MIDEPLAN.

World Bank. 1995.Argentina: Provincial Health Sector Development Project. Staff Report.Washington, DC.

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Publ i caci ones de la I ni ci at i va Regi onal de Refor ma del Sect or Sal uden Amr i ca Lat i na y el Car i be

1- Metodologa para el Monitoreo y la Evaluacin de losProcesosde Reforma Sectorial en AmricaLatina y el Caribe. (Espaol e Ingls)

2- Lnea Basal para el Monitoreo y la Evaluacin de lasReformasSectorialesen Amrica Latina y el

Caribe. (Espaol e Ingls)3- Anlisisdel Sector Salud en Paraguay (Versin Preliminar).(Espaol solamente)4- Centro de Informacin y Anlisissobre Reforma del Sector de la Salud. (Espaol e Ingls)5- Informe de Relatora Foro Regional sobre Mecanismosde Pago a Proveedores(Lima, Per, 16-

17 de Noviembre de 1998). (Espaol e Ingls)6- Indicadoresde Medicin del Desempeo del Sistema de Salud. (Espaol solamente)7- Mecanismosde Pago a Prestadoresen el Sistema de Salud: Incentivos, Resultadose Impacto

Organizacional en Pasesen Desarrollo. (Espaol solamente)8- CuentasNacionalesde Salud: Bolivia. (Espaol solamente)9- CuentasNacionalesde Salud: Ecuador. (Espaol solamente)

10- CuentasNacionalesde Salud: Guatemala. (Espaol solamente)11- CuentasNacionalesde Salud: Mxico. (Espaol solamente)

12- CuentasNacionalesde Salud: Per. (Espaol solamente)13- CuentasNacionalesde Salud: Repblica Dominicana(Versin Preliminar).(Espaolsolamente)14- CuentasNacionalesde Salud: Nicaragua. (Espaol solamente)15- CuentasNacionalesde Salud: El Salvador(Versin Preliminar).(Espaol solamente)16- Health Care Financing in Eight Latin American and Caribbean Nations: The First Regional National

Health AccountsNetwork. (Inglssolamente)17- Decentralization of Health Systems: Decision Space, Innovation, and Performance. (Ingls

solamente)18- Comparative Analysisof Policy Processes: Enhancing the Political Feasibility of Health Reform.

(Inglssolamente)19- Lineamientospara la Realizacin de AnlisisEstratgicosde losActoresde la Reforma Sectorial en

Salud. (Espaol solamente)

20. Strengthening NGO Capacity to Support Health Sector Reform: Sharing Toolsand Methodologies.(Inglssolamente)21. Foro Subregional Andino sobre Reforma Sectorial en Salud. Informe de Relatora. (Santa Cruz,

Bolivia, 5 a 6 de Julio de 1999). (Espaol solamente)22- State of the Practice: Public-NGO Partnershipsin Response to Decentralization. (Inglssolamente)23- State of the Practice: Public-NGO Partnershipsfor Quality Assurance. (Inglssolamente)24- Using National Health Accountsto Make Health Sector Policy: Findingsof a Latin America/

Caribbean Regional Workshop. (Inglssolamente)25- Asociacionesentre el Sector Pblico y lasOrganizacionesNo Gubernamentales: La Contratacin

de losServiciosde Salud Primaria. Un Documento de Anlisisde Experiencias. (Espaol e Ingls)26- Asociac ionesentre el Sector Pblico y lasOrganizacionesNo Gubernamentales: La Funcin de las

ONG en la Reforma del Sector Salud. (Espaol e Ingls)27- Anlisisdel Plan Maestro de Inversionesen Salud (PMIS) de Nicaragua. (Espaol solamente)

28- Plan de Inversionesdel Ministerio de Salud 2000-2002.(En preparac in)29- La Descentralizac in de losSistemasde Salud en Latinoamrica: Un AnlisisComparativo de Chile,

Colombia, y Bolivia. (Espaol e Ingls)30- Orientacionespara Promover la Descentralizacin de losSistemasde Salud en Latinoamrica.

(Espaol e Ingls)31- Methodological Guidelinesfor Applied Research on Decentralization of Health Systemsin Latin

America. (Inglssolamente)32- Applied Research on Decentralization of Health Care Systemsin Latin America: Colombia Case

Study. (Inglssolamente)


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33- Applied Research on Decentralization of Health Care Systemsin Latin America: Chile Case Study.(Inglssolamente)

34- Applied Research on Decentralization of Health Care Systemsin Latin America: Bolivia Case Study.(Inglssolamente)

35- La Descentralizacin de losServiciosde Salud en Bolivia. (Espaol solamente)36- Mejorando la Factibilidad Poltica de la Reforma en Salud: Un AnlisisComparativo de Chile,

Colombia y Mxico. (Espaol e Ingls)37- Orientacionespara el Mejoramiento de la Factibilidad Poltica de la Reforma en Salud enLatinoamrica. (Espaol e Ingls)

38- Methodological Guidelinesfor Enhancing the Political Feasibility of Health Reform in Latin America.(Inglssolamente)

39- Enhancing the Political Feasibility of Health Reform: The Colombia Case. (Inglssolamente)40- Enhancing the Political Feasibility of Health Reform: The Chile Case. (Inglssolamente)41- Enhancing the Political Feasibility of Health Reform: The Mexico Case. (Inglssolamente)42- Financiamiento del Seguro Social de la Salud: Una Herramienta para la Evaluacin del Seguro Social

para DecisionesReferentesa lasPolticas. (Espaol e Ingls)43- Administracin de RecursosHumanos: Fortaleciendo Capacidad para Mejorar el Desempeo de la

Reforma del Sector Salud y lasOrganizacionesde Salud. (Espaol e Ingls)44- ReembolsosBasadosen el Desempeo para Mejorar el Impacto: La Evidencia de Hait. (Espaol e

Ingls)45- Focalizacin en Salud: Conceptosy Anlisisde Experiencias. (Espaol e Ingls)46- Modernizacin de la Gestin Hospitalaria Colombiana. LeccionesAprendidasde la Transformacin

de losHospitalesen EmpresasSocialesdel Estado. (Espaol e Ingls)47- Conjunto de Herramientaspara el Manejo del Proceso Poltico: Un Desafo Crtico para la Reforma

del Sector Salud. (Espaol e Ingls)48- El Uso de la Investigacin en lasReformasdel Sector de la Salud en Amrica Latina y El Caribe.

Informe sobre el Foro Regional. Salvador, Baha, del 3 al 5 de mayo de 2000. (Espaol e Ingls)49- Comparative Analysisof Social Insurance in Latin America and the Caribbean. (Ingls, para versin

en espaol referirse a la Edicin Especial No.3)50- Provider Payment Alternativesfor Latin America: Conceptsand Stakeholder Strategies. (Ingls, para

versin en espaol referirse a la Edicin Especial No.4)

51- Guide to Prospective Capitation with Illustrationsfrom Latin America. (Ingls, para versin enespaol referirse a la Edicin Especial No.5)52- Prospective Case-Based Payment for Hospitals: A Guide with Illustrationsfrom Latin America.

(Ingls, para versin en espaol referirse a la Edicin Especial No.6)53- Conjunto de Herramientaspara el Manejo del Proceso Poltico: Gua del Capacitador. (Espaol e

Ingls)

Ediciones EspecialesEdiciones Especiales1- CuentasNacionalesde Salud: Resmenesde Ocho EstudiosNacionalesen Amrica latina y el

Caribe. (Espaol solamente)2- Gua Bsica de Poltica: Toma de Decisionespara la Equidad en la Reforma del Sector Salud.

(Espaol solamente)3- DimensionesHorizontal y Vertical en el Aseguramiento Social en Salud de Amrica Latina y El

Caribe. (Espaol, para versin en inglsreferirse a la edicin regular No.49)4- Alternativasde Pago a losProveedorespara Amrica Latina: Conceptosy Estrategiasde lasPartes

Interesadas(Espaol, para versin en inglsreferirse a la edicin regular No.50)5- Gua para la Capitacin Prospectiva con ejemplosde Amrica Latina. (Espaol, para versin en

inglsreferirse a la edicin regular No.51)6- El Pago Prospectivo por Caso Hospitalario en Amrica Latina: Una Gua Metodolgica. (Espaol,

para versin en inglsreferirse a la edicin regular No.52)

Para obtener o ver una copia electrnica de laspublicacionespor favor entre a la Pgina Electrnicade la Iniciativa: http://www.americas.health-sector-reform.org y seleccione Inventario de Productosdela Iniciativa LACRSS


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