Guía para la prevención de bacteriemias asociadas a ...atispa.com.ar/Files/GuiasPracticas/GUIA-ADECI-PREVENCION-DE-BAC... · catéteres intravasculares 2011, realizadas por el Comité

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ADECI – Secretaría: J. L. Borges 2174 –Piso 10, Of. B – C1425FFD – Ph: 54 11 4774 7531 –

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Guía para la prevención de

bacteriemias asociadas a catéteres

vasculares 2011

Comité de Normas

Autoras

Lic. Silvia Margalejo Raffín, ECI, CECI

Lic. Cirlia Alvarez, ECI

Lic. Myrian Scherer, ECI, CECI

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ÍNDICE

INTRODUCCIÓN

PRIMERA PARTE

Resumen de las recomendaciones

1. Educación, entrenamiento y dotación de personal

2. Selección del catéter y del sitio de inserción

2.1. Catéteres periféricos y de línea media

2.2. Catéteres venosos centrales

3. Higiene de manos y técnica aséptica

4. Barrera de máxima protección

5. Preparación de la piel

6. Curación, fijación y estabilización del catéter

7. Baño del paciente

8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o antisépticos

9. Profilaxis antibiótica

10. Uso de ungüentos o pomadas con antiséptico/antibiótico

11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos

12. Anticoagulantes

13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y catéteres de línea media

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de hemodiálisis

15. Catéteres umbilicales

16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo de presión en

adultos y pediátricos

17. Uso y recambio del sistema de infusión

18. Sistema de infusión sin aguja

19. Mejora de rendimiento

Información general sobre catéteres

1. Definiciones y terminología

2. Epidemiología y microbiología

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3. Patogénesis

SEGUNDA PARTE

Estrategias para la prevención de BAC asociadas a catéteres

en pacientes adultos y pediátricos










8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o antisépticos



11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados en antibióticos

12. Anticoagulantes

13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y catéteres de línea media

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de hemodiálisis


16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo de presión en

adultos y pediátricos




REFERENCIAS

ANEXO

Listado de verificación

Score de flebitis

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INTRODUCCIÓN

Las bacteriemias asociadas a catéter (BAC) traen diversas consecuencias: el

incremento de los costos de atención, la prolongación del tiempo de internación y el

aumento de la morbi-mortalidad de los pacientes.

Aproximadamente un tercio del total de las bacteriemias nosocomiales están

relacionadas a los catéteres venosos (la causa más frecuente de bacteriemia

nosocomial), y aumenta esta proporción al 40% y 50% en las unidades de cuidados

intensivos (UCI). El 90% de las BAC son provocadas por los catéteres venosos

centrales (CVC) de corta permanencia.

Las BAC ocupan el tercer lugar entre las infecciones nosocomiales más frecuentes

asociadas a dispositivos biomédicos, representando el 16%. En los dos primeros

lugares se encuentran la infección urinaria asociada a catéter vesical y la neumonía

asociada a asistencia respiratoria mecánica con el 31% y el 27%, respectivamente.

Las tres afecciones mencionadas representan más del 70% de las infecciones

asociadas al cuidado de la salud (IACS). Cabe destacar que las tasas de infecciones

varían según el tamaño y tipo de hospital, el servicio o unidad y el tipo de catéter.

En este marco, la presente guía de recomendaciones para la prevención de

bacteriemias asociadas a catéteres (BAC), está dirigida al personal de salud que

interviene en la inserción y el mantenimiento de los catéteres intravasculares

(venosos y arteriales) y, también, a los responsables de la vigilancia y el control de

las infecciones asociadas al cuidado de la salud (IACS). Es importante destacar que

las recomendaciones de esta guía se pueden aplicar tanto en las instituciones de

cuidados agudos y crónicos como en el contexto del cuidado domiciliario.

La producción de esta guía estuvo a cargo de los miembros del Comité de Normas

de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones (ADECI),

quienes se basaron en las Guías para la prevención de infecciones relacionadas a

catéteres intravasculares 2011, realizadas por el Comité Asesor para las Prácticas

de Control de Infecciones en el Cuidado de la Salud (HICPAC) del Centro de Control

de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, y en las revisiones sistemáticas que

se mencionan en las Referencias, al final del documento.

Cabe destacar, que la presente guía fue desarrollada durante dos años de trabajo, y

aun cuando se basa en las guías del CDC tal como acabamos de mencionar, se hizo

una adaptación de las mismas que respondiera a la realidad y al contexto de

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nuestro país. De esta manera, se reforzaron conceptos y prácticas que son

indiscutidas y afianzadas en los Estados Unidos y que en la Argentina aún faltan

adoptar y legislar, como todo aquello vinculado a los dispositivos sin agujas, las

curaciones con apósitos transparentes, la antisepsia con clorhexidina o el uso de

circuitos cerrados integrales. Por estas razones, al final de este documento se

incluye la bibliografía revisada para esta edición que avala estos conceptos y,

además, se contó con asesoramiento de Mary Alexander1, Deb Richarson2 y Mark

Rupp3, en algunos ítems que resultaban confusos al querer transferirlos a nuestro

país.

Todas las recomendaciones aquí vertidas, se validaron a través del instrumento

AGREE y se utilizó la categorización de las recomendaciones del HICPAC.

Tabla 1. Categorización de CDC/HICPAC para sus recomendaciones en función de la

calidad de la evidencia

Categorías

Evidencia

Categoría IA Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por

estudios experimentales bien diseñados, clínicos o estudios

epidemiológicos.

Categoría IB Fuertemente recomendada para la implementación y sustentada por

algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos o con

fuerte razonamiento teórico.

Categoría IC Requerida por regulaciones estatales o federales o representan un

estándar para el cual no hay datos disponibles.

Categoría II Sugerida para la implementación y sustentada por estudios

epidemiológicos o clínicos o con razonamiento teórico.

No

recomendación

Tema no resuelto: práctica para la cual hay insuficiente evidencia o no

existe consenso sobre su eficacia.

.

1 Mary Alexander, MA, RN, CRNI, CAE, FAAN Chief Executive Officer Infusion Nurses Society, integrante

del grupo de trabajo para el desarrollo de las guías del CDC. 2 Deb Richarson, RN, MS, CNS Richarson Asociated President and Owner, coautora INS Standar. 3 Mark Rupp, MD, Medical Director, Healthcare Epidemiology/Infection Control Professor, Section of

Infectious Diseases Departament of Internal Medicine University of Nebraska Medical Center, integrante

del grupo de trabajo para el desarrollo de las guías del CDC.

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Para una mejor organización y utilización, esta guía está dividida en dos partes. En

la primera, se encuentran las recomendaciones únicamente, a modo de resumen. Si

bien siempre se sugiere adaptar las guías a cada realidad institucional, en esta

primera parte sólo se presentan las recomendaciones con el fin de facilitar su

lectura y aplicación, y hasta tal vez permitir transcribirlas, sin tener que realizar

modificaciones que puedan alterar su comprensión. También, se presenta

información general vinculada a los CVC.

En la segunda parte, se repiten estas recomendaciones con el agregado en cada

una el aval científico.

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PRIMERA PARTE

Resumen de las recomendaciones

Las recomendaciones deben ser consideradas en el contexto de la experiencia que

la institución tiene con las BAC, con otras complicaciones adversas (trombosis,

hemorragia y neumotórax) y con la disponibilidad del personal calificado para la

colocación de dispositivos intravasculares.

La presente guía hace especial énfasis en:

la educación al personal responsable de la inserción y del mantenimiento de

los catéteres;

la utilización de barreras de máxima protección;

la incorporación de clorhexidina como antiséptico y de los apósitos o

esponjas impregnadas en clorhexidina;

evitar el recambio de rutina de las vías como medida de prevención de las

infecciones;

la utilización de herramientas como son las listas de control y los paquetes

de medidas.

A continuación se presentan las recomendaciones que, tal como se mencionó en la

Introducción, en esta primera parte solo se las menciona y describe para facilitar su

lectura y su aplicación en cada institución. Todas están clasificadas por categoría

según evidencia científica.

Cabe destacar que dichas recomendaciones se organizan en torno a ejes temáticos

clave que las agrupan y ordenan, los cuales se desarrollan y presentan a

continuación.

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1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catéteres intravasculares,

considerando los procedimientos apropiados para la inserción, mantenimiento y

medidas adecuadas para la prevención y control de infecciones relacionadas a

catéter. Categoría IA

1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institución se cuente con equipos dedicados

exclusiva y especialmente a la colocación de los catéteres centrales. Categoría IA

1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar

para la colocación tanto de vías periféricas como centrales. Categoría IA

1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guías, periódicamente,

de todas las personas responsables de la inserción y el mantenimiento de catéteres

intravasculares. Categoría IA

1.5. Asegurar el personal de enfermería apropiado que cuente con alto nivel de

formación, en especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la

óptima relación enfermero–paciente que expresa el Programa Nacional de Garantía

de Calidad de la Atención Médica, para minimizar la incidencia de bacteriemias

relacionadas con catéter. Categoría IB



2.1.1. En adultos, los catéteres insertos en miembros inferiores se deben

reemplazar lo antes posible. Categoría II

2.1.2. En pacientes pediátricos, los catéteres se pueden insertar tanto en miembros

superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeños en venas

pericraneales. Categoría II

2.1.3. Seleccionar el catéter de acuerdo al propósito y la duración del tratamiento,

conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,

infiltración) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categoría IB

2.1.4. Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y

medicación ya que puede producir necrosis por extravasación. Categoría IA

2.1.5. Utilizar catéter de línea media o catéter central de inserción periférica en

lugar de catéteres periféricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusión se

extenderá por más de seis días. Categoría II

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2.1.6. Evaluar el sitio de inserción en forma diaria, a través de la observación y

palpación. Si se realizó una curación con gasa, no se debe retirar a menos que

hayan pasado 48 horas de su realización o que el paciente presente signos de BAC.

Si el paciente manifiesta signos de induración a la palpación y la curación se realizó

con un apósito opaco, se deberá retirar para visualizar directamente el sitio.

Categoría II

2.1.7. Retirar los catéteres venosos periféricos si el paciente presenta signos de

flebitis (dolor, calor, eritema, induración, cordón venoso palpable), infección o se

detecta mal funcionamiento del catéter. Categoría IB

2.1.8. Para unificar los criterios de evaluación se sugiere utilizar tablas o score de

flebitis (ver Anexo I).


2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en

un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar el riesgo de

complicaciones mecánicas (neumotórax perforación de la arteria subclavia,

laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemotórax,

trombosis, embolismo, desplazamiento del catéter). Categoría IA.

2.2.2. Si la condición del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para

catéteres venosos centrales en adultos. Categoría IA

2.2.3. En pacientes adultos, utilizar inserción subclavia antes que yugular o femoral

para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categoría IB

2.2.4. No hay recomendación referente al sitio de inserción para evitar riesgo de

infección en CVC tunelizados. Asunto no resuelto

2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodiálisis y en pacientes con

enfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categoría

IA

2.2.6. Utilizar fístula, como acceso permanente para diálisis, en lugar de un CVC en

los pacientes con falla renal crónica. Categoría IA

2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales

(si la tecnología está disponible para reducir el número de intentos y

complicaciones mecánicas). El ultrasonido solamente será utilizado por el personal

adecuadamente adiestrado en esta técnica. Categoría IB

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2.2.8. Utilizar CVC con mínima cantidad de puertos o lúmenes esenciales para el

tratamiento del paciente. Categoría IB.

2.2.9. No hay recomendación de utilizar un lumen designado para la nutrición

parenteral. Asunto no resuelto.

2.2.10. Remover cuanto antes los catéteres intravasculares que no son necesarios.

Categoría IA.

Evaluar diariamente la descomplejización, cerrando los puertos que no se utilizan o

cambiando CVC por vía periférica.

2.2.11. Cuando no se aseguró una técnica aséptica (si los catéteres fueron

insertados durante una emergencia) reemplazar el catéter lo más rápido posible,

antes de las 48 horas. Categoría IB.

2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodisección o

arteriodisección como métodos para insertar catéteres.


3.1. Cumplir con la técnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y

jabón o con soluciones alcohólicas. La higiene de manos debe realizarse antes y

después de palpar el sitio de inserción, antes y después de realizar la inserción,

acceder, palpar el sitio o cambiar la curación.4 No se debe realizar palpación del

sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la técnica aséptica. Categoría

IB

3.2. Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres

intravasculares. Categoría IB

3.3. Para la inserción de catéteres intravasculares periféricos, usar guantes limpios,

en lugar de guantes estériles5, si el sitio de acceso no se toca después de la

aplicación de los antisépticos para la piel. Categoría IC

3.4. Los guantes estériles deben ser utilizados para la inserción de catéteres

centrales y arteriales. Categoría IA

4 Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Guía de recomendaciones para los

establecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. También disponible en versión digital en el

sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75).

Último acceso 25 de noviembre, 2013. 5 Si no garantiza una técnica correcta utilizar guantes estériles.

http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75

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3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estériles) al cambiar el apósito o al realizar

la fijación de los catéteres intravasculares Categoría IC.

3.6. Cuando se realiza el recambio de catéter con guía de alambre, utilizar guantes

estériles antes de manipular el catéter venoso o arterial nuevo. Categoría II


4.1. Utilizar elementos estériles como de máxima protección que incluye el uso de

camisolín, barbijo, guantes estériles, gorro, máscara o antiparra (elementos de

precaución personal, EPP) y del campo estéril completo (debe cubrir toda la cama

del paciente), para la inserción de los CVC, del catéter central de inserción

periférica (conocido como PIC6) o el recambio con alambre guía. Categoría IB.

4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categoría IB

4.3. Utilizar una manga estéril durante la inserción del catéter arterial pulmonar.

Categoría IB


5.1. Realizar la desinfección de la piel limpia con un antiséptico apropiado (alcohol

al 70%, tintura de yodo, un yodóforo o solución de gluconato de clorhexidina base

alcohólica) antes de la inserción del catéter venoso periférico y durante el cambio

de apósitos transparentes o del sistema de fijación. Categoría IB

5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina de base

alcohólica, como primera elección, antes de realizar la inserción del catéter venoso

central, del catéter arterial periférico y durante los cambios de apósito. Si hay

alguna contraindicación o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como

alternativas la tintura de yodo, un yodóforo o el alcohol al 70%. Categoría IA

5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.

Asunto no resuelto

5.4. Dejar que el antiséptico se seque en el sitio de inserción para permitir que el

mismo actúe antes de la inserción del catéter, independientemente, del tipo

utilizado. Categoría IB

6 Conservaremos la sigla en inglés por ser más fácil su uso al enunciarlo.

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5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la fricción y no en forma

circular.


6.1. Utilizar gasa estéril o apósitos transparentes, semipermeables y estériles para

cubrir el sitio de inserción del catéter.6-7 Categoría IA

6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que ésta última sea estéril y

fraccionada.6-7

6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilización sin sutura para disminuir los

riesgos de infección para catéteres intravasculares. Categoría II

6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que están bien curados podrían no requerir

apósitos. Categoría II

6.5. Si el paciente está diaforético o si el sitio de inserción está sangrando, utilice

gasa y apósito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 días.

Categoría II

6.6. Cambiar la curación del sitio de inserción del catéter si el apósito está húmedo,

despegado o visiblemente sucio. Categoría IB

6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los

apósitos transparentes semipermeables cada 7 días. La excepción son los pacientes

pediátricos donde el riesgo de desplazamiento del catéter puede ser mayor, por lo

cual el apósito puede permanecer por más tiempo. Categoría II

6.8. Asegúrese que los elementos utilizados para el cuidado del catéter son

compatibles con el material del catéter. Categoría IB

6.9. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo: acetona y éter) a la piel antes de

la inserción del catéter o durante el cambio de apósitos. Categoría IA

6.10. No sumergir el catéter o el sitio de inserción bajo el agua. El paciente podrá

ducharse si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con una cubierta

impermeable durante la ducha. Categoría II

6.11. Utilizar esponja o apósitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto

plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de

las medidas básicas de prevención, incluyendo educación, el entrenamiento sobre el

uso apropiado de la clorhexidina como antiséptico y de las barreras de máxima

protección.

6.12. A diario, evaluar los sitios de inserción del catéter, ya sea visualmente al

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cambiar la fijación o al palpar a través del apósito transparente. Dependiendo de la

situación clínica de cada paciente, será necesario revisar en forma regular. Si los

pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin foco evidente u otras

manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, la fijación

debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de inserción.

Categoría IB

6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el

sitio de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.

Categoría II


7.1. Evitar que el paciente se duche o que la curación se moje durante el baño en la

cama, si dicha curación y las conexiones del dispositivo intravascular no están

cubiertas con un impermeable.

7.2. Utilizar paños impregnados en clorhexidina al 2% para reducir las BAC.

Categoría II

8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o

antisépticos

8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o

minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5

días después de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la

prevención de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber

incluido, al menos, educación del personal responsable de la inserción y

mantenimiento de los catéteres, el uso de la barrera de máxima protección, y de la

solución de clorhexidina >0,5% con alcohol como antiséptico para la inserción de

los CVC. Categoría IA


9.1. No administrar profilaxis antibiótica, en forma sistemática, antes de la

inserción de catéteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o

colonización. Categoría IB

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10.1. Utilizar ungüentos o pomadas con iodopovidona o con en el extremo de

catéteres de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión de

hemodiálisis siempre que estos ungüentos no interfieran con el material del catéter

de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categoría IB

11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados

en antibióticos

11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga

duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado

una técnica aséptica óptima. Categoría II

12. Anticoagulantes

12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la

población general.

13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y

catéteres de línea media

13.1. No es necesario cambiar el catéter periférico antes de las 72-96 horas –desde

el momento en que se colocó– para reducir el riesgo de infección o flebitis en el

adulto. Categoría 1B

13.2. Se considerará el cambio del catéter periférico cuando está clínicamente

indicado y cuando la infusión no incluye nutrición parenteral. La decisión de

cambiar el catéter periférico debe estar basada en la evaluación de las condiciones

del paciente, los sitios de accesos, la integridad de la vena y de la piel, el cuidado

de la vena, el tipo de curación disponible, los dispositivos de estabilización, el uso

de circuitos integrales cerrados que incluyan sistemas sin agujas y los envases de

soluciones cerrados.4-21-22-23 Categoría II

13.3. Utilizar para la evaluación diaria (al menos, una vez por turno), la tabla de

puntuación de flebitis (ver Anexo I).

13.4. Reemplazar los catéteres periféricos en infantes solamente cuando está

clínicamente indicado. Categoría IB

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13.5. Reemplazar los catéteres de línea media solamente en indicaciones

específicas. Categoría II

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de

hemodiálisis

14.1. Para la prevención de BAC, no cambiar rutinariamente los CVC, PIC, catéteres

de hemodiálisis, catéteres arteriales pulmonares. Categoría IB

14.2. No retirar los CVC ni los PIC, basándose solamente en la presencia de fiebre.

Utilizar el juicio clínico con respecto a una apropiada remoción del catéter si hay

evidencia de infección de otro foco o si se sospecha fiebre de origen no infeccioso.

Categoría II

14.3. No cambiar rutinariamente con alambre guía los catéteres no tunelizados

para prevenir infecciones. Categoría IB

14.4. No realizar cambio de catéter no tunelizado con guía de alambre si se

sospecha infección. Categoría IB

14.5. Utilizar el alambre guía para cambiar catéteres no tunelizados por mal

funcionamiento si no hay evidencia de infección. Categoría IB

14.6. Utilizar guantes estériles cuando se realiza el cambio de catéter con alambre

guía. Categoría II


15.1. Retirar y no volver a colocar los catéteres, arterial y venoso umbilical, en caso

de aparecer signos de bacteriemia o de insuficiencia vascular en las extremidades

inferiores o trombosis. Categoría II

15.2. No se puede recomendar la administración de antibióticos a través del catéter

umbilical para salvar a éste último. Asunto no resuelto

15.3. Limpiar el sitio de inserción con un antiséptico antes de colocar el catéter. No

utilizar tintura de iodo en el neonato. Se pueden utilizar otras soluciones como

iodopovidona. Categoría IB

15.4. No utilizar ungüentos o cremas con antibióticos en el sitio de inserción ya que

puede promover infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana. Categoría IA

15.5. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el líquido de infusión del

catéter arterial. Categoría IB

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15.6. Retirar el catéter umbilical cuanto antes. Cuando no es necesario o cuando se

observan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, el catéter

arterial no debe permanecer colocado por más de 5 días. Categoría II

15.7. El catéter venoso umbilical puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula

en forma aséptica aunque debe ser retirado lo más pronto posible. Categoría II

16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo

de presión en adultos y pediátricos

16.1. En adultos, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la

arteria femoral o axilar. Categoría IB

16.2. En niños, la arteria braquial no debería utilizarse. Las arterias radial, pedia

dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de inserción.

Categoría II

16.3. Para la colocación de un catéter arterial periférico se debe utilizar: gorro,

barbijo, guantes estériles y campo fenestrado estéril. Categoría IB

16.4. Durante la colocación de los catéteres arterial axilar y femoral, utilizar

barreras de máxima protección estériles. Categoría II

16.5. Reemplazar los catéteres arteriales sólo cuando exista indicación clínica y no

en forma rutinaria. Categoría II

16.6. Retirar el catéter arterial lo más pronto posible y no mantenerlo más de lo

necesario. Categoría II

16.7. Utilizar, preferentemente, transductores descartables antes que los

reutilizables. Categoría IB

16.8. Cambiar los transductores cada 96 horas junto con las tubuladuras y

soluciones. Categoría IB

16.9. Utilizar todos los componentes del sistema de medición de presión,

incluyendo los calibradores y soluciones de lavado estériles. Categoría IA

16.10. Minimizar el número de manipulaciones al sistema de monitoreo de

presiones y utilizar el sistema cerrado. Categoría II

16.11. No se debe administrar soluciones de dextrosa o nutrición parenteral por el

circuito de medición de presión. Categoría IA

16.12. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo a las especificaciones

del fabricante. Categoría IA

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17.1. Utilizar sistemas de infusión cerrados integrales.4 Categoría IA

17.2. Las soluciones parenterales deben estar embasadas en bolsas de plástico

flexibles, totalmente colapsables, y con conector al sistema IV que no requiera ser

cortado idealmente con dos puertos. Categoría IA

17.3. No utilizar soluciones envasadas en frascos de plástico rígido o semirígido.4

Categoría II

17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guías de infusión de múltiples

puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vías.4 Categoría II

17.5. Nunca se debe administrar medicación por la llave de 3 vías si esta no tiene

un conector sin aguja pues este último evita la embolia aérea y la manipulación

interna de la llave al conectar la guía de suero que, de otra manera, favorece el

riesgo de infección.4 Categoría IB

17.6. Antes de administrar medicación realizar la antisepsia del conector o puerto

(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categoría IA

17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lípidos, remplazar las

guías de administración, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96

horas pero si antes de 7 días.1-22-23-30 Categoría IA

17.8. Cambiar las guías de infusión de los paralelos de medicación intermitente

cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categoría II

17.9. La práctica de utilizar llaves de 3 vías para paralelos y de dejarlas al

descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada.4 Categoría II

17.10. Cambiar todo el sistema de infusión cuando se cambia el catéter periférico.4

Categoría IA

17.11. No hay recomendación para la frecuencia del cambio de la aguja de acceso

de los puertos implantados.

17.12. Remplazar las guías de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos

combinados con aminoácidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.

Categoría IB

17.13. Remplazar las guías de infusión donde se administran soluciones de propofol

cada 6 ó 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendación del fabricante.

Categoría IA

17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guías de infusión. Categoría

II

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17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones

y pérdidas. Se deberían utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock ®.4

Categoría II

17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que esté

diseñado con una válvula de apertura con tabique en lugar de las válvulas

mecánicas, ya que incrementan el riesgo de infección. Categoría II


18.1. Cambiar los componentes sin aguja con la misma frecuencia que las guías de

administración. No trae ningún beneficio el cambio de éstos con mayor frecuencia

que cada 72 horas. Categoría II

18.2. Cambiar conectores sin aguja sin mayor frecuencia que cada 72 horas o

según lo establezcan las recomendaciones del fabricante con el propósito de reducir

las tasas de infección. Categoría II

18.3. Asegurarse que todos los componentes del sistema sean compatibles para

minimizar fugas y roturas en el sistema. Categoría II

18.4. Reducir al mínimo el riesgo de contaminación sirviéndose de la antisepsia del

puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada,

yodóforo o alcohol al 70%) y sólo con dispositivos estériles. Categoría IA

18. 5. Utilice un sistema de acceso sin aguja para colocar guías de administración

intravenosos. Categoría IC

18. 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, puede ser preferible el uso de

válvulas con tabique división a aquellas con válvulas mecánicas debido a que éstas

presentan un mayor riesgo de infección. Categoría II


19.1. En el hospital, promover iniciativas específicas o colaborativas basadas en el

mejoramiento a través de la aplicación de estrategias multifacéticas: “paquete de

medidas”, listas de control, para así mejorar el cumplimiento de las prácticas

recomendadas basadas en la evidencia. Categoría IB.

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Información general sobre catéteres

1. Definiciones y terminología

1.1. Tipos de catéteres

La terminología para identificar diferentes tipos de catéteres es confusa porque se

toman diferentes aspectos de los catéteres para hacer referencia a ellos. Un catéter

puede ser clasificado según:

el tipo de vaso donde se inserta (periférico, central, arterial),

la duración (temporal, corto plazo, permanente),

el sitio de inserción (subclavio, femoral, yugular interna, periférico central de

inserción periférica [PIC]),

el tipo de inserción (tunelizado o no tunelizado),

la medida (largo, corto),

las características especiales del catéter (impregnado con heparina,

antibióticos o antisépticos, con o sin abrazadera [cuff], números de vías).

Para definir con precisión un tipo específico de catéter, en la Tabla 2 se describen

los aspectos hasta aquí mencionados.

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Tabla 2. Diferentes tipos de catéteres, sus lugares de inserción y sus medidas

Tipo de catéter

Sitio de inserción

Medida

Comentario

Catéter venoso

periférico

Habitualmente se inserta en el brazo y en las

manos

< a 7 cm Flebitis por uso prolongado.

Raramente presenta episodios de

bacteriemias

Catéter arterial

periférico

Habitualmente se inserta en arteria radial, pero

también se puede colocar en las femoral, axilar,

braquial, arteria tibial posterior

< a 7 cm Bajo riesgo de infección. Raramente

presenta bacteriemia

Catéter de línea

media

Inserción en la fosa antecubital en las venas

basílica o cefálica, no se considera central sino

periférico

De 7 a 18 cm Se han descripto reacciones

anafilácticas en la utilización de

catéteres fabricados de hidrogel

elastomérico (hidrogel de

poliuretano-elastómero)

Bajo riesgo de flebitis comparados

con el catéter periférico

Catéter venoso

central no tunelizado

Inserción percutánea central (subclavia, yugular

interna, femoral)

≥ 8 cm

depende de

la talla del

paciente

Se considera de mayor riesgo de

BAC

Catéter pulmonar

arterial

Inserción a través de un trocar de Teflón® en

una vena central (subclavia, yugular interna,

femoral)

≥ 30 cm

depende de

la talla del

paciente

Usualmente heparinizado, con

similar tasa de infección a los CVC.

Es preferible utilizar la vena

subclavia para reducir el riesgo de

infección.

Catéter venoso

central de inserción

periférica (PIC)

Inserción en venas basilica, cefálica o braqueal

hasta la vena cava superior

≥ de 20 cm

según la talla

del paciente

Menor tasa de infección comparado

con los CVC no tunelizados

Catéter central

tunelizado

Inserción en venas subclavia, yugular interna o

femoral

≥ 8 cm según

la talla del

paciente

El cuff inhibe la migración de

microorganismos hacia el trayecto

del catéter. Menor tasa de infección

que los CVC no tunelizados.

Implantables Tunelizado con un puerto en tejido subcutáneo al

cual se accede con una aguja, implantado en

vena subclavia y yugular interna

≥ cm según

la talla del

paciente

Bajo riesgo de BAC, mejora la

imagen del paciente, no se necesita

cuidado especial del sitio de

inserción, se requiere cirugía para

su remoción.

Catéter umbilicales Insertado tanto en vena como arteria umbilical ≤6 cm según

la talla del

paciente

El riesgo de BAC es similar en

inserción en arteria o vena

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2. Epidemiología y microbiología

En 2010, el Estudio Nacional de Diagnóstico Institucional y Prevalencia de

Infecciones Asociadas al Cuidado de la Salud en Áreas No Críticas de Hospitales de

Argentina, realizado por el Instituto Nacional de Epidemiología “Dr. Juan H. Jara”

establece que los microorganismos más frecuentemente hallados en pacientes

adultos fueron Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Pseudomona aeruginosa,

Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae y Acinectobacter baumannii, mientras

que en niños se detectó la presencia de Acinetobacter baumannii, Klebsiella

pneumoniae, Enterobacter cloacae y Escherichia coli.

Del total de los casos registrados, las infecciones asociadas a los dispositivos

venosos en los pacientes adultos fueron:

línea periférica 0,65 %;

catéter central 2,70%;

PIC 1,92%

Y en los pacientes pediátricos se registran los siguientes valores:

línea periférica 0,45%,

catéter central 3,28%

PIC 3,13% (38).

En el informe semestral (julio a diciembre) del año 2011 del Programa de Vigilancia

de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA), la tasa de infección primaria de

la sangre en áreas críticas es de 4,35‰ en adultos y 4,13‰ en pediatría. Los

microorganismos más frecuentes hallados fueron: Klebsiella pneumoniae,

Staphylococcus aureus, Acinectobacter baumanii, Staphylococcus coagulasa

negativo y Acinetobacter s/p, en adultos; Candida albicans, Serratia marcenscens,

Staphylococcus coagulasa negativo, Pseudomonas aureaginosa, Staphylococcus

epidermidis, Enterobacter cloacae en pediatría.39

_____________________________________________________________________



3. Patogénesis

Hay cuatro rutas de contaminación de catéteres reconocidas:

1) en el catéter de corto plazo la más frecuente es la migración de los organismos

de la piel desde el sitio de inserción por el trayecto subcutáneo del catéter y de la

superficie del mismo con colonización de la punta.

2) contaminación directa del catéter o de la conexión del catéter por contacto de las

manos, soluciones contaminadas o dispositivos.

3) el catéter es colonizado por otro foco de infección, menos frecuente que las

anteriores y

4) la contaminación de las infusiones también es menos frecuente.

Cabe destacar que los determinantes patogénicos importantes de las bacteriemias

relacionadas a catéteres (BRC) son:

1) el material con el cual está hecho el catéter;

2) los factores del huésped como la adherencia de proteínas como fibrina y

fibronectina, que forman una película o cubierta alrededor del catéter; y

3) factores intrínsecos de virulencia del organismo infectante, incluyendo

sustancia polimérica extracelular producida por los organismos adheridos.

Algunos catéteres tienen en su superficie irregularidades que aumentan la

adherencia de ciertas especies (S. epidermidis y C. albicans). Los catéteres

fabricados con estos materiales son especialmente vulnerables a la

colonización microbiana y a la subsiguiente infección. Debido a la formación

de película de fibrina, los catéteres de siliconas están asociados a más alto

riesgo de infección que los de poliuretano. Por otro lado, el biofilm formado

por C. albicans se produce más fácilmente en catéteres con superficie de

silicona que en los de poliuretano. A su vez, el desarrollo es mayor en el

poliuretano (Teflon®) que en los polímeros (Vialon®). Las modificaciones en

las propiedades de la superficie de los biomateriales ha sido mostrada como

influencia de la habilidad de la C. albicans para el desarrollo de biofilms.

Además, algunos materiales de catéteres son más trombogenéticos que

otros, una característica que puede predisponer a la colonización e infección.

_____________________________________________________________________



Esta asociación ha llevado a enfatizar la prevención de trombos producidos

por catéter como medida adicional para reducir las BRC.

La propiedad de adherencia dada por un microorganismo con relación a los

factores del huésped es también importante en la patogénesis de las BRC.

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SEGUNDA PARTE

Estrategias para la prevención de bacteriemias

asociadas a catéter en pacientes adultos y

pediátricos


1.1. Educar a los trabajadores de la salud en el uso de catéteres intravasculares,

considerando los procedimientos apropiados para la inserción, mantenimiento y

medidas adecuadas para la prevención y control de infecciones relacionadas a

catéter. Categoría IA

1.2. Evaluar la posibilidad de que en la institución se cuente con equipos dedicados

exclusiva y especialmente a la colocación de los catéteres centrales. Categoría IA

1.3. Contar con carros o set, preparados previamente, con el material a utilizar

para la colocación tanto de vías periféricas como centrales. Categoría IA

1.4. Evaluar el conocimiento y el grado de adherencia a las guías, periódicamente,

de todas las personas responsables de la inserción y el mantenimiento de catéteres

intravasculares. Categoría IA

1.5. Asegurar el personal de enfermería idóneo, con alto nivel de formación, en

especial en las UCI, y que la cantidad de los mismos alcance la óptima relación

enfermero–paciente que establece el Programa Nacional de Garantía de Calidad de

la Atención Médica, o según diferentes scores de atención como lo es el Índice de

Atención de Enfermería (NAS por sus siglas en ingles) para minimizar la incidencia

de bacteriemias relacionadas con catéter. Categoría IB

Generalidades

Si los programas de formación están adecuadamente organizados brindan

entrenamiento al personal de salud. Además, son esenciales para el éxito en la

prestación la monitorización y la evaluación de los cuidados requeridos en

_____________________________________________________________________



diferentes circunstancias. Reportes que abarcan las últimas cuatro décadas pasadas

han demostrado que el riesgo de infección disminuye cuando se mantienen técnicas

asépticas, y que la inserción y el mantenimiento de catéteres intravasculares a

cargo de personal inexperto, aumenta el riesgo de colonización y de BRC.

La preparación de un “Equipo IV”, especializado en la colocación de catéteres, ha

demostrado inequívocamente la efectividad en la reducción de la incidencia de BRC,

de las complicaciones asociadas y de los costos. Además, el riesgo de infecciones

aumenta cuando la relación enfermero-paciente no es la adecuada.



2.1.1. En adultos, los catéteres insertos en miembros inferiores se deben

reemplazar lo antes posible. Categoría II

2.1.2. En pacientes pediátricos, los catéteres se pueden insertar tanto en miembros

superiores como inferiores, y en neonatos o infantes pequeños en venas

pericraneales. Categoría II

2.1.3. Seleccionar el catéter de acuerdo al propósito y la duración del tratamiento,

conociendo tanto las complicaciones infecciosas como las no infecciosas (flebitis,

infiltración) y teniendo en cuenta la experiencia del operador. Categoría IB

2.1.4. Evitar el uso de agujas metálicas para la administración de fluidos y

medicación ya que puede producir necrosis por extravasación. Categoría IA

2.1.5. Utilizar catéter de línea media o catéter central de inserción periférica en

lugar de catéteres periféricos cortos cuando se prevea que la terapia de infusión se

extenderá por más de seis días. Categoría II

2.1.6. Evaluar el sitio de inserción en forma diaria, a través de la observación y

palpación. Si se realizó una curación con gasa, no se debe retirar a menos que

hayan pasado 48 horas de su realización o que el paciente presente signos de BAC.

Si el paciente manifiesta signos de induración a la palpación y la curación se realizó

con un apósito opaco, se deberá retirar para visualizar directamente el sitio.

Categoría II

2.1.7. Retirar los catéteres venosos periféricos si el paciente presenta signos de

flebitis (dolor, calor, eritema, induración, cordón venoso palpable), infección o se

detecta mal funcionamiento del catéter. Categoría IB

_____________________________________________________________________



2.1.8. Para unificar los criterios de evaluación se sugiere utilizar tablas o score de

flebitis (ver Anexo I).


2.2.1. Evaluar los riesgos y beneficios de colocar un dispositivo venoso central en

un sitio recomendado para reducir infecciones pero sin dejar de evaluar también el

riesgo de complicaciones mecánicas (neumotórax perforación de la arteria

subclavia, laceración de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia,

hemotórax, trombosis, embolismo, desplazamiento del catéter). Categoría IA.

2.2.2. Si la condición del paciente lo permite, evitar el uso de la vena femoral para

catéteres venosos centrales en adultos. Categoría IA

2.2.3. En pacientes adultos, utilizar inserción subclavia antes que yugular o femoral

para reducir los riesgos de infecciones en CVC no tunelizados. Categoría IB

2.2.4. No hay recomendación referente al sitio de inserción para evitar riesgo de

infección en CVC tunelizados. Asunto no resuelto

2.2.5. Evitar accesos subclavios en pacientes con hemodiálisis y en pacientes con

enfermedad renal avanzada, para evitar estenosis de la vena subclavia. Categoría

IA

2.2.6. Utilizar fístula, como acceso permanente para diálisis, en lugar de un CVC en

los pacientes con falla renal crónica. Categoría IA

2.2.7. Utilizar ultrasonido para guiar la colocación de catéteres venosos centrales

(si la tecnología está disponible para reducir el número de intentos y

complicaciones mecánicas). El ultrasonido solamente será utilizado por el personal

adecuadamente adiestrado en esta técnica. Categoría IB

2.2.8. Utilizar CVC con mínima cantidad de puertos o lúmenes esenciales para el

tratamiento del paciente. Categoría IB.

2.2.9. No hay recomendación de utilizar un lumen designado para la nutrición

parenteral. Asunto no resuelto.

2.2.10. Remover cuanto antes los catéteres intravasculares que no son necesarios.

Categoría IA.

Evaluar diariamente la descomplejización, cerrando los puertos que no se utilizan o

cambiando CVC por vía periférica.

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2.2.11. Cuando no se aseguró una técnica aséptica (si los catéteres fueron

insertados durante una emergencia) reemplazar el catéter lo más rápido posible,

antes de las 48 horas. Categoría IB.

2.2.12. No realizar rutinariamente procedimientos de venodisección o

arteriodisección como métodos para insertar catéteres.

Generalidades

El sitio de inserción del catéter influye en el riesgo de contraer BRC y flebitis. La

influencia del sitio de inserción en el riesgo de infección esta relacionado en parte

con el riesgo de tromboflebitis y con la densidad de la flora de la piel.

Al igual que en los adultos, el uso de CVP en pediatría puede presentar

complicaciones como flebitis, extravasación e infección del catéter.

En los pacientes pediátricos, la localización del catéter, la infusión de nutrición

parenteral con administración de lípidos continuos y la estadía previa a la inserción

del catéter en la UCI aumentan el riesgo de flebitis. Sin embargo, al contrario que

en los pacientes adultos, en pacientes pediátricos la duración de la cateterización

no aumenta el riesgo de flebitis.

La densidad de la flora de la piel en el sitio de inserción es el mayor factor de riesgo

de las BRC.

No hay trabajos que comparen satisfactoriamente la tasa para catéter en yugular,

subclavia y vena femoral. En estudios observacionales retrospectivos, se demostró

que los catéteres insertos en la yugular interna han sido asociados con mayor

riesgo de colonización y/o BRC que aquellos insertos en la subclavia. Resultados

similares se observaron en un estudio retrospectivo en neonatos. Se ha demostrado

que en adultos, los catéteres femorales tienen una mayor tasa de colonización que

aquellos que fueron insertados en yugular interna o subclavia. Y, en algunos

estudios, se lo relaciona con alta tasa de BAC. Se debería evitar en lo posible, la

inserción de catéteres femorales ya que están asociados con mayor riesgo de

trombosis venosa profunda que si se insertan en subclavia o yugular interna. En un

estudio se halló que el riesgo de infección de catéteres femorales en pacientes

obesos, es mayor. En contraste con los adultos, los estudios en pacientes

pediátricos han demostrado que en catéteres femorales, es menor la incidencia de

complicaciones mecánicas y puede llegar a ser igual la tasa de infección que

_____________________________________________________________________



aquellos que no fueron insertados en la femoral. En consecuencia, en pacientes

adultos es preferible elegir la inserción subclavia para propósitos de control de

infecciones, aunque otros factores, como las potenciales complicaciones

mecánicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia y la destreza del operador,

se deben considerar cuando se decide la colocación del catéter.

En dos metaanálisis se demostró que la utilización de ultrasonido para la colocación

de los CVC disminuyen sustancialmente las complicaciones mecánicas y reduce el

número de intentos fallidos de canulación si se compara con la técnica estándar.

También hay evidencia a favor del uso de ultrasonido sobre el Eco Doppler. En la

selección del sitio, se debería tener en cuenta tanto el confort del paciente, la

capacidad de asegurar el mantenimiento de la asepsia del catéter como así también

los factores específicos del paciente (catéteres previos, deformidad anatómica,

sangrado), el riesgo relativo de complicaciones mecánicas (sangrado y

pneumotórax), la disponibilidad de equipos de ultrasonido, la experiencia de la

persona que colocará el catéter y el riesgo de infección.

Los catéteres deben ser colocados a la mayor distancia posible de heridas abiertas.

Un estudio ha demostrado que catéteres insertos cerca de quemaduras (25 cm2

superpuesto a una herida) fueron 1,79 veces mayor a ser colonizado 5,12 veces

más factible de asociarlos a bacteriemias que los catéteres insertados más lejanos.

Tipo de material del catéter: catéteres fabricados de politetrafluoroentilieno

(Teflon®) o poliuretanos han sido asociados a menor riesgo de infecciones que los

fabricados con polietileno o cloruro de polivinilo (PVC). A su vez, el poliuretano y los

polímeros han resultado ser mejores al compararlos con el Teflon®, debido a que

producen menos daño en la pared íntima de los vasos disminuyendo así los riesgos

de lesiones mecánicas e infecciones. Las agujas metálicas utilizadas como

alternativa a los catéteres periféricos tienen un similar riesgo de infección al

Teflon®. Sin embargo, el uso de agujas metálicas presenta frecuentemente

complicaciones como infiltración de las soluciones al tejido subcutáneo pudiendo ser

esta una complicación seria si la solución es vesicante.


3.1. Cumplir con la técnica de higiene de manos, lavando las manos con agua y

jabón o con soluciones alcohólicas. La higiene de manos debe realizarse antes y

_____________________________________________________________________



después de palpar el sitio de inserción, antes y después de realizar la inserción,

acceder, palpar el sitio o cambiar la curación.7 No se debe realizar palpación del

sitio una vez realizada la antisepsia, para mantener la técnica aséptica. Categoría

IB

3.2. Mantener una técnica aséptica para la inserción y el cuidado de catéteres

intravasculares. Categoría IB

3.3. Para la inserción de catéteres intravasculares periféricos, usar guantes limpios,

en lugar de guantes estériles8, si el sitio de acceso no se toca después de la

aplicación de los antisépticos para la piel. Categoría IC

3.4. Los guantes estériles deben ser utilizados para la inserción de catéteres

centrales y arteriales. Categoría IA

3.5. Utilizar siempre guantes (limpios o estériles) al cambiar el apósito o al realizar

la fijación de los catéteres intravasculares Categoría IC.

3.6. Cuando se realiza el recambio de catéter con guía de alambre, utilizar guantes

estériles antes de manipular el catéter venoso o arterial nuevo. Categoría II

Generalidades

La higiene de manos efectuada antes de realizar la inserción o manipulación del

catéter, al combinarla con una apropiada técnica aséptica provee protección contra

las infecciones. Una adecuada higiene de manos puede estar garantizada tanto por

el uso de soluciones alcohólicas como por el lavado con agua y jabón con un

enjuague correcto.

Una técnica aséptica adecuada no necesariamente requiere guantes estériles para

la inserción de catéteres periféricos; guantes limpios en combinación con una

técnica aséptica (“no tocar”) pueden utilizarse en la inserción de un catéter venoso

periférico. En cambio, los guantes estériles sí deben utilizarse en la inserción de

catéteres venosos centrales.

7 Ver, VILLA, SILVIA y SILVIA MARGALEJO RAFFIN. Higiene de manos. Guía de recomendaciones para los establecimientos de salud. ECI Dic 2011; 3 (3): 390-408. También disponible en versión digital en el sitio web de ADECI http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75). 8Si no garantiza una técnica correcta utilizar guantes estériles.

http://www.adeci.org.ar/LinkClick.aspx?fileticket=Sfj7egRiMfA%3D&tabid=75

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4. Barrera de máxima de protección

4.1. Utilizar elementos estériles como barrera de máxima protección que incluye el

uso de camisolín, barbijo, guantes estériles, gorro, máscara o antiparra (elementos

de precaución personal, EPP) y del campo estéril completo (debe cubrir toda la

cama del paciente), para la inserción de los CVC, del catéter central de inserción

periférica (conocido como PICC, por su sigla en inglés) o el recambio con alambre

guía. Categoría IB.

4.2. El operador tanto como el asistente deben vestir EPP adecuados. Categoría IB

4.3. Utilizar una manga estéril durante la inserción del catéter arterial pulmonar.

Categoría IB

Generalidades

Se define como barrera de máxima protección (BMP) al uso de camisolín, guantes

estériles, barbijo y campos estériles completos (que cubren el paciente en su

totalidad) durante la colocación de vías centrales. La utilización de MBP fue

comparada en un ensayo controlado con el uso de guantes y de campo chico

solamente. Los resultados indicaron que los pacientes en los que se utilizó MBP

registraron menos colonización del catéter. Además, se registró que las BAC se

presentaron con posterioridad y se aislaron mas gérmenes Gram negativos que

positivos.

Diferentes estudios demostraron que el programa de educación y entrenamiento,

enfocado en el uso de MBP provocaban, en forma directa, una disminución de las

tasas de infección y de la colonización de la piel en el sitio de inserción.


5.1. Realizar la desinfección de la piel limpia con un antiséptico apropiado (alcohol

al 70%, tintura de yodo, un yodóforo o solución de gluconato de clorhexidina base

alcohólica) antes de la inserción del catéter venoso periférico y durante el cambio

de apósitos transparentes o del sistema de fijación. Categoría IB

5.2. Realizar la antisepsia de la piel con una preparación de clorhexidina de base

alcohólica, como primera elección, antes de realizar la inserción del catéter venoso

central, del catéter arterial periférico y durante los cambios de apósito. Si hay

alguna contraindicación o no se dispone de clorhexidina, se pueden utilizar como

alternativas la tintura de yodo, un yodóforo o el alcohol al 70%. Categoría IA

_____________________________________________________________________



5.3. No se recomienda el uso de clorhexidina en menores de 2 meses de vida.

Asunto no resuelto

5.4. Dejar que el antiséptico se seque en el sitio de inserción para permitir que el

mismo actúe antes de la inserción del catéter, independientemente, del tipo

utilizado. Categoría IB

5.5. Realizar la antisepsia en forma de zigzag, priorizando la fricción y no en forma

circular.

Generalidades

Dos estudios, correctamente diseñados, evaluaron el uso de la clorhexidina

comparado con el de la solución de iodopovidona o de alcohol en la preparación

antiséptica de la piel para la inserción y el cuidado de las vías venosas centrales, y

se demostró que el uso de la clorhexidina conlleva a una menor tasa de

colonización o BAC.

En otro estudio de tres ramas representadas cada una por solución de gluconato de

clorhexidina (GCH al 2% versus iodopovidona al 10% versus alcohol al 70%), se

demostró que disminuyeron las BAC. Un metaanálisis de 4143 catéteres sugiere

que el GCH disminuye el riesgo de infección en un 49% con relación a la

iodopovidona. Una decisión económica basada en la evidencia sugiere que el GCH

comparado con iodopovidona en la inserción de CVC resulta en la disminución de la

incidencia de muerte en un 0,23%, de las BAC en 1,6 % y ahorra U$S 113 por

catéter usado. Mientras que el GCH se convierta en un estándar para la preparación

de la piel en la inserción de CVC y CVP, la solución de iodopovidona al 5% en 70%

de alcohol se asoció a una sustancial reducción de colonización de CVC y de BAC al

compararla con el efecto de la solución de iodopovidona al 10% acuosa.


6.1. Utilizar gasa estéril o apósitos transparentes, semipermeables y estériles para

cubrir el sitio de inserción del catéter.6-7 Categoría IA

6.2. No utilizar gasa y cinta adhesiva, al menos que ésta última sea estéril y

fraccionada.6-7

6.3. Si se dispone, utilizar elementos de estabilización sin sutura para disminuir los

riesgos de infección para catéteres intravasculares. Categoría II

_____________________________________________________________________



6.4. Los sitios de los CVC tunelizados que están bien curados podrían no requerir

apósitos. Categoría II

6.5. Si el paciente está diaforético o si el sitio de inserción está sangrando, utilice

gasa y apósito transparente hasta que se resuelva, y recambiar cada 2 días.

Categoría II

6.6. Cambiar la curación del sitio de inserción del catéter si el apósito está húmedo,

despegado o visiblemente sucio. Categoría IB

6.7. En los CVC de corto plazo de pacientes adultos y adolescentes, cambiar los

apósitos transparentes semipermeables cada 7 días. La excepción son los pacientes

pediátricos donde el riesgo de desplazamiento del catéter puede ser mayor, por lo

cual el apósito puede permanecer por más tiempo. Categoría II

6.8. Asegúrese que los elementos utilizados para el cuidado del catéter son

compatibles con el material del catéter. Categoría IB

6.9. No aplicar solventes orgánicos (por ejemplo: acetona y éter) a la piel antes de

la inserción del catéter o durante el cambio de apósitos. Categoría IA

6.10. No sumergir el catéter o el sitio de inserción bajo el agua. El paciente podrá

ducharse si el catéter y el dispositivo de conexión están protegidos con una cubierta

impermeable durante la ducha. Categoría II

6.11. Utilizar esponja o apósitos impregnados con clorhexidina en los CVC de corto

plazo de pacientes mayores de 2 meses si la tasa de BAC no disminuye a pesar de

las medidas básicas de prevención, incluyendo educación, el entrenamiento sobre el

uso apropiado de la clorhexidina como antiséptico y de las barreras máximas de

precaución. Categoría IB

6.12. A diario, evaluar los sitios de inserción del catéter, ya sea visualmente al

cambiar la fijación o al palpar a través del apósito transparente. Dependiendo de la

situación clínica de cada paciente, será necesario revisar en forma regular. Si los

pacientes tienen dolor en el sitio de inserción, fiebre sin foco evidente u otras

manifestaciones que sugieren infección local o del torrente sanguíneo, la fijación

debe ser removida para permitir el examen detallado del sitio de inserción.

Categoría IB

6.13. Animar a los pacientes a que informen cualquier cambio que perciban en el

sitio de inserción del catéter o de cualquier molestia nueva que presente.

Categoría II

_____________________________________________________________________



Generalidades

Las técnicas de colocación de catéteres tanto centrales como periféricos son

técnicas asépticas, por lo tanto, el sitio de inserción debe mantenerse en esas

condiciones y la curación debe realizarse con material estéril.

Hay trabajos donde se ha demostrado la alta colonización de los rollos de tela

adhesiva, motivo por el cual no se debe utilizar como práctica en la curación,

fijación o estabilización.6,7

Los apósitos transparentes de poliuretano semipermeables, permiten una

inspección visual continua del sitio de inserción y requieren muchos menos cambios

que la gasa y las cintas estándar. En uno de los estudios controlados mas extensos,

sobre los cambios de las curaciones de los catéteres venosos periféricos, en el cual

se evaluaron más de 2000 catéteres, los datos que presentaron, sugieren que la

tasa de colonización de catéteres curados con apósito transparente (5,7%) es

comparable con aquellos curados con gasas (4,6%) y no hay diferencia clínica

sustancial en la incidencia de colonización o flebitis. Por otra parte, estos datos

sugieren que los apósitos transparentes permiten mantener el catéter en forma

segura, por más tiempo, sin incrementar el riesgo de tromboflebitis.

Los apósitos impregnados con clorhexidina pueden ser utilizados para reducir el

riesgo de las BAC. En un trabajo multicéntrico, controlado, extenso, se compararon

esponjas con clorhexidina versus apósitos transparentes en pacientes internados en

unidades críticas, y la tasa de las BAC se redujo a pesar de que los índices de

infección eran bajos. En dicho estudio, se evaluaron 1636 pacientes (3778

catéteres, 28931 días-catéter). La esponja impregnada en clorhexidina disminuyó el

riesgo de las BAC (10/1953 {0,5%}, 0,6 por 1000 días catéter versus 19/1825

{1,1%}, 1,4 por 1000 días catéter; el riesgo relativo 0,39 {95% intervalo de

confianza, 0.17-0,93}; p=0,03) y BAC (6/1953 catéter, 0,40 por 1000 días catéter

versus 17/1825 catéter, 1,3 por 1000 días catéter; RR 0,24 {95% IC}). Un trabajo

controlado y randomizado con apósitos transparentes y apósitos con esponjas

impregnadas en clorhexidina en 140 niños demostraron que no había diferencia

estadística en las BAC. De todas maneras, el grupo con clorhexidina presentó

menos tasa de colonización de los CVC. En 601 pacientes con cáncer que recibían

quimioterapia, la incidencia de BAC se redujo en aquellos que se utilizó esponjas

impregnadas en clorhexidina comparados con curaciones estándar (p=0,016, RR

0,54; IC 0,31-0,94). Un metaanálisis que incluye 8 trabajos con caso control

_____________________________________________________________________



demostró que las esponjas impregnadas en clorhexidina se asocian a una reducción

de la colonización del sitio de inserción del catéter vascular y epidural pero no hay

una significativa reducción de las BAC. Aunque los datos en cuanto a esponjas

impregnadas en clorhexidina en pacientes pediátricos son limitados, un ensayo caso

control que involucra 705 neonatos reportó una sustancial disminución de la

colonización del catéter pero no diferencia en las tasas de BAC. Las esponjas

impregnadas en clorhexidina están asociadas a una dermatitis por contacto en

infantes de bajo peso: en 98 neonatos con muy bajo peso, 15 presentaron

dermatitis de contacto; 4 (1,5%) de 237 neonatos con peso >1000 gramos

mostraron esta reacción. Infantes con una edad gestacional <26 semanas quienes

tenían CVC por <8 días, aumentaron el riesgo de presentar esta reacción,

considerando que ninguno de los infantes del grupo control presentó reacción local.

En referencia a la estabilización del catéter es reconocida como una intervención

para disminuir el riesgo de flebitis, la migración del catéter y su extravasación, y

podría ser favorable también para prevenir las BAC. La patogénesis de las BAC

ocurre por migración de la flora a través del sitio de inserción; estos dispositivos de

estabilización sin suturas evitan lesiones alrededor del sitio de inserción y ayudan a

disminuir la colonización bacteriana.


7.1. Evitar que el paciente se duche o que la curación se moje durante el baño en la

cama, si dicha curación y las conexiones del dispositivo intravascular no están

cubiertas con un impermeable.

7.2. Utilizar paños impregnados en clorhexidina al 2% para reducir las BAC.

Categoría II

Generalidades

El baño diario de pacientes en unidades de cuidados intensivos con paños

impregnados con clorhexidina puede ser una simple y efectiva estrategia para

disminuir las tasas de la BAC primaria. En un ensayo simple de 836 pacientes en

unidad de cuidados intensivos, aquellos que recibieron intervención con

clorhexidina, el riesgo de BAC primaria fue significativamente menor que aquellos

bañados con agua y jabón.

_____________________________________________________________________



8. Catéter y conectores impregnados en antimicrobianos o

antisépticos

8.1. Utilizar los CVC impregnados en clorhexidina/sulfazidina de plata o

minociclina/rifampicina en aquellos pacientes que se espera una permanencia >5

días después de haber implementado satisfactoriamente una estrategia para la

prevención de BAC y que la tasa no ha disminuido. La estrategia debe haber

incluido, al menos, educación del personal responsable de la inserción y

mantenimiento de los catéteres, el uso de la barrera de máxima protección, y de la

solución de clorhexidina >0,5% con alcohol como antiséptico para la inserción de

los CVC. Categoría IA

Generalidades

Algunos catéteres y anillos impregnados en antimicrobianos/antisépticos pueden

disminuir los riesgos de adquirir BAC y, potencialmente, los costos asociados al

tratamiento, a pesar del costo adicional de estos catéteres. Casi todos los estudios

con catéteres impregnados fueron realizados en pacientes adultos, razón por la cual

la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos, los aprobó para

pacientes mayores de 3 kg de peso. Dos estudios no randomizados en una Unidad

de Cuidados Críticos Pediátrica, sugieren que estos catéteres podrían disminuir las

infecciones asociadas a catéter. Tanto los catéteres impregnados con

antimicrobianos como con antisépticos están disponibles en infantes de peso menor

a 3 kg.

Los catéteres impregnados con clorhexidina/sulfazidina de plata solamente en la

superficie externa del lumen fueron estudiados como medida para la reducción de

las BAC. Dos metaanálisis con catéteres de primera generación demostraron

disminución de las BAC al compararlos con catéteres no impregnados.


9.1. No administrar profilaxis antibiótica, en forma sistemática, antes de la

inserción de catéteres intravasculares o durante el uso para prevenir BAC o

colonización. Categoría IB

_____________________________________________________________________



Generalidades

Muchos estudios han examinado el rol de la utilización de profilaxis antibiótica

sistémica para la prevención de las BAC. Un metaanálisis reciente revisa estos

estudios en pacientes con cáncer, no llegando a una conclusión que respalde

eficacia.

Una revisión de Cochrane utilizando profilaxis antibiótica en neonatos concluye que

no hay suficiente evidencia para mantener o refutar esta práctica.


10.1. Utilizar ungüentos o pomadas con iodopovidona en el extremo de catéteres

de hemodiálisis después de la inserción y al finalizar cada sesión de hemodiálisis,

siempre y cuando estos ungüentos no interfieran con el material del catéter de

acuerdo a las especificaciones del fabricante. Categoría IB

Generalidades

Una variedad de antibióticos tópicos o ungüentos con antibióticos o antisépticos se

han utilizado en los intentos por reducir la carga antimicrobiana en el lugar de

inserción del catéter y, por lo tanto, prevenir la infección. Varios estudios realizados

hace varias décadas atrás, en los cuáles principalmente se evaluaban catéteres

periféricos, dieron resultados diversos. Además, el uso de ungüentos con

antibióticos puede limitar la actividad antifúngica y esto puede servir para

incrementar la colonización y/o infección por especies de Candida.

Estudios más recientes han examinado este enfoque en pacientes de alto riesgo, en

particular en hemodiálisis. Tres ensayos aleatorizados y controlados han evaluado

el uso de iodopovidona al 10%. Se observó una disminución significativa en la

colonización del sitio de salida y de las BAC. El efecto beneficioso era más

prominente en sujetos con la colonización nasal por Staphylococcus aureus.

Portadores nasales de S. aureus son más propensos a experimentar una BAC que

los no colonizados. Esto ha llevado a los investigadores a evaluar la utilidad de la

mupirocina tópica, potente agente antiestafilocóccico. Varios estudios han

demostrado un menor riesgo de BAC cuando se aplicó ungüento de mupirocina en

el sitio de inserción del catéter. Otros han demostrado beneficios similares cuando

se aplicó mupirocina nasal. Sin embargo, el entusiasmo por estas medidas se ha

desvanecido por la resistencia creada a la mupirocina en algunos centros y el

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potencial efecto de degradación que provoca en los catéteres de poliuretano.

11. Profilaxis antibiótica de bloqueo y catéteres impregnados

en antibióticos

11.1. Utilizar profilaxis antibiótica de bloqueo en pacientes con catéteres de larga

duración y con antecedentes de múltiples BAC, aún cuando se haya implementado

una técnica aséptica óptima. Categoría II

Generalidades

Una amplia variedad de soluciones de antibióticos y antisépticos se han utilizado

para lavar o bloquear lúmenes del catéter y así evitar las BAC. El bloqueo del

catéter es una técnica por la que una solución con antimicrobiano se usa para llenar

un lumen de catéter y luego se deja durante un período de tiempo mientras que el

catéter está inactivo. Los antibióticos que se han utilizado en varias

concentraciones, ya sea solo (cuando está dirigido a un organismo específico) o en

combinación (para lograr una amplia cobertura empírica), como profilaxis para

limpiar o bloquear los catéteres venosos centrales incluyen vancomicina,

gentamicina, ciprofloxacina, minociclina, amikacina, cefazolina, cefotaxima,

ceftazidima, y también antisépticos como alcohol, taurolidina (no disponible en

Argentina) y citrato trisódico (tanto la taurolidina como el citrato trisódico no están

aprobados en los Estados Unidos para este propósito. Estos agentes se combinan

normalmente con un compuesto que actúa como anticoagulante, tal como la

heparina o EDTA. La mayoría de estos estudios han sido llevados a cabo en un

número relativamente pequeño de pacientes de alto riesgo, tales como pacientes

de hemodiálisis, neonatos o pacientes neutropénicos oncológicos. Aunque la

mayoría de los estudios indican un efecto beneficioso en términos de prevención de

las BAC, esto debe ser equilibrado por el potencial efecto secundario, como

toxicidad, reacciones alérgicas o la aparición de resistencia asociada con el agente

antimicrobiano. La amplia variedad de compuestos utilizada, la heterogeneidad de

la población de pacientes estudiados y las limitaciones en el tamaño o el diseño de

los estudios se oponen a una recomendación general para su uso. Además, la FDA

no ha aprobado formulaciones para su comercialización, y la mayoría de las

formulaciones se han preparado en farmacias hospitalarias.

A continuación se presenta una breve reseña de algunos de los estudios.

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Al menos 10 estudios se han realizado con pacientes en hemodiálisis para

investigar las soluciones para la higiene o el bloqueo. Tres metaanálisis han

demostrado que soluciones de sellado de catéteres reducen el riesgo de las BAC en

los pacientes en hemodiálisis. En el más extenso de estos estudios, se incluyeron

291 pacientes en una comparación aleatoria del 30% citrato trisódico frente a

heparina. La tasa de BAC fue significativamente menor en el grupo cuyos catéteres

se bloquearon con citrato trisódico (4,1 BSI/1.000 días de CVC frente a 1,1

BSI/1000 días de CVC, p <.001), y no se observó diferencia significativa en la

trombosis u oclusión del catéter.

Sin embargo, si se realiza infusión rápida de citrato concentrado puede resultar en

hipocalcemia grave, arritmias cardíacas y la muerte. El segundo estudio en

importancia se compara a los pacientes sometidos a hemodiálisis, examinando el

efecto de una solución de sellado de catéter que contiene cefazolina, gentamicina y

heparina, con los pacientes de control que recibieron sólo heparina. En 120 sujetos,

la tasa de las BAC era significativamente menor en los que recibieron la solución de

sellado antibiótico (0,44 BSI/1.000 días de CVC vs BSI 3,12/1.000 días de CVC,

P=0.03)

Otros ensayos con pacientes en hemodiálisis han estudiado minociclina,

gentamicina, EDTA, heparina, taurolidina, vancomicina y cefotaxima. Se han

realizado al menos cinco estudios en pacientes pediátricos oncológicos. En el más

extenso de estos ensayos, 126 sujetos se inscribieron en un estudio prospectivo,

aleatorizado, doble ciego que comparó tres ramas: vancomicina, ciprofloxacina,

heparina (VCH), vancomicina y heparina (VH) y heparina (H) sola. El tiempo en

desarrollar la BAC fue significativamente mayor en la rama VCH o VH en

comparación con la heparina, y la tasa de infección fue significativamente menor

con cualquiera de las soluciones que contienen antibióticos en comparación con la

heparina sola (1,72/1.000 CVC días [H] vs 0,55/1.000 días de CVC [VCH] frente a

0,37/1.000 días de CVC [VH]).

En un metaanálisis de siete ensayos controlados aleatorios se examinó la utilidad

de vancomicina como bloqueo o soluciones de lavado en comparación con la

heparina sola. La razón de riesgo para las soluciones de vancomicina/heparina

arrojó una tasa de 0,49 (95% IC .26 a .95, P = 0.03). El uso de la técnica de

bloqueo del catéter parece tener un beneficio mayor comparado al lavado con

vancomicina.

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Recientemente, un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorio, comparó la utilidad

de 70% etanol como bloqueo frente a solución salina heparinizada para la

prevención primaria de las BAC en pacientes oncológicos. Los pacientes que

recibieron la terapia de bloqueo con etanol fueron significativamente menos

probable que experimentaran una primaria BAC (0,60/1.000 días de CVC vs

3,11/1.000 días de CVC; OR 0,18, IC del 95% .05.65, P5 0,008).

12. Anticoagulantes

12.1. No utilizar rutinariamente anticoagulantes para reducir el riesgo de BAC en la

población general.

Generalidades

Poco después de la inserción, los catéteres intravasculares se recubren con una

película (biofilm), que consiste en fibrina, proteínas plasmáticas y elementos

celulares, tales como plaquetas y glóbulos rojos. Los gérmenes interactúan con esta

película, lo que resulta en la colonización del catéter. Existe una estrecha relación

entre la trombosis de catéteres venosos centrales e infección. Por lo tanto, los

anticoagulantes se han utilizado para prevenir trombosis del catéter y,

presumiblemente, reducir el riesgo de infección.

En un metaanálisis que evaluaba el beneficio de la profilaxis con heparina (3

unidades/ml en nutrición parenteral, 5.000 unidades cada 6 ó 12 horas [flush] o

unidades de 2.500 bajo peso molecular heparina por vía subcutánea) en pacientes

con CVC de corto plazo, se observó que el riesgo de trombosis venosa relacionada

con el catéter se reduce con el uso de heparina profiláctica. Sin embargo, no hay

diferencia sustancial en la tasa de las BAC observada.

En un estudio prospectivo, aleatorizado más reciente, 204 pacientes con catéteres

no tunelizados fueron asignados para recibir una infusión continua de heparina (100

unidades/kg/d) o solución salina (50 ml/d). La tasa de las BAC fue

significativamente menor en el grupo que recibió heparina (2,5 BSI/1.000 días de

CVC vs 6,4 BSI/1.000 días de CVC). Debido a que la mayoría de las soluciones de

heparina contienen conservantes con actividad antimicrobiana, no está claro si

cualquier disminución en la tasa de las BAC es el resultado por la reducción de la

formación de trombos, por acción del conservante, o ambos. La mayoría de los

catéteres para arteria pulmonar, catéteres umbilicales y venosos centrales están

_____________________________________________________________________



disponibles como dispositivos con heparina. La mayoría de estos catéteres

contienen heparina unida con benzalconio, que proporciona actividad

antimicrobiana y efecto antitrombótico. Sin embargo, algunos catéteres tienen

heparina unida directamente con el catéter sin benzalconio. Diferentes estudios han

demostrado que los catéteres con heparina reducen el riesgo de trombosis y el

riesgo de las BAC, pero son menos eficaces en la reducción de la colonización del

catéter que los catéteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata.

Desafortunadamente, la trombocitopenia inducida por heparina puede ocurrir y ha

llevado a muchos médicos a evitar la heparina. El citrato trisódico ha sido

recomendado como una disolución de relleno del catéter debido a que posee tanto

anticoagulante como propiedades antimicrobianas. En un estudio prospectivo,

aleatorizado, doble ciego en hemodiálisis, el uso de heparina intradiálisis (5.000

U/ml) se asoció con un riesgo significativamente mayor en la tasa de las BAC en

comparación con el uso de 30% de citrato trisódico (4,1 BSI/1.000 días de CVC vs

1.1BSI/1.000 días de CVC).

La warfarina se ha evaluado como un medio para reducir la formación de trombos

en los CVC y, por lo tanto, de infección. En los pacientes con CVC a largo plazo, el

uso de bajas dosis de warfarina (es decir, 1 mg/día) redujo la incidencia de

trombos en el catéter. Sin embargo, otros estudios no han confirmado trombosis

reducida y aún otros más, tampoco han encontrado interacciones adversas en los

pacientes que recibieron 5-FU. Los datos son limitados, aunque la warfarina de

dosis baja reduce el riesgo de formación de trombo en pacientes con cáncer, no se

ha demostrado para reducir complicaciones infecciosas. Más del 20% de los

pacientes, en algunos estudios, desarrollan tiempos prolongados de protrombina y

requieren ajuste de dosis. Otros anticoagulantes, tales como inhibidores del factor

Xa o inhibidores directos de la trombina no han sido adecuadamente evaluados

para la reducción de las BAC.

13. Cambio de catéteres intravasculares periféricos y

catéteres de línea media

13.1. No es necesario cambiar el catéter periférico antes de las 72-96 horas –desde

el momento en que se colocó– para reducir el riesgo de infección o flebitis en el

adulto. Categoría 1B

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13.2. Se considerará el cambio del catéter periférico cuando está clínicamente

indicado y cuando la infusión no incluye nutrición parenteral. La decisión de

cambiar el catéter periférico debe estar basada en la evaluación de las condiciones

del paciente, los sitios de accesos, la integridad de la vena y de la piel, el cuidado

de la vena, el tipo de curación disponible, los dispositivos de estabilización, el uso

de circuitos integrales cerrados que incluyan sistemas sin agujas y los envases de

soluciones cerrados.4-21-22-23 Categoría II

13.3. Utilizar para la evaluación diaria (al menos, una vez por turno), la tabla de

puntuación de flebitis (ver Anexo I).

13.4. Reemplazar los catéteres periféricos en infantes solamente cuando está

clínicamente indicado. Categoría IB

13.5. Reemplazar los catéteres de línea media solamente en indicaciones

específicas. Categoría II

Generalidades

La sustitución programada de catéteres intravasculares ha sido propuesta como un

método para prevenir la flebitis e infecciones relacionadas con el catéter. Los

estudios de los catéteres venosos periféricos cortos indican que la incidencia de

tromboflebitis y colonización bacteriana de los catéteres aumenta cuando los

catéteres se dejan en el lugar más de 72 horas. Sin embargo, las tasas de flebitis

no son sustancialmente diferentes en los catéteres periféricos que permanecen

insertados por 72 horas en comparación con 96 horas. Debido a que la flebitis y la

colonización del catéter se han asociado con un mayor riesgo de infección

relacionada con el catéter, los catéteres periféricos cortos comúnmente se

sustituyen cada 72 y 96 horas para reducir tanto el riesgo de infección como la

incomodidad del paciente vinculada a la flebitis. Algunos estudios han sugerido que

el cambio planificado a las 72 horas frente al cambio según sea necesario resultó en

tasas similares de flebitis y fallos en el catéter. Sin embargo, estos estudios no

abordan las BAC ni su riesgo por lo que esta estrategia no se estudia bien.

Si bien se debe desarrollar este tema, hay trabajos en los que se demuestran que

la utilización de catéteres de polímero, los sistemas de circuito cerrado integral y al

mantener la técnica aséptica para su colocación y manipulación, se puede realizar

el cambio de acuerdo al monitoreo clínico.

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Los catéteres de línea media se asocian con menores tasas de flebitis al

compararlos con los catéteres periféricos cortos y con tasas más bajas de infección

que los CVC. En un estudio prospectivo de 140 catéteres de longitud media, su uso

se asoció con una tasa de bacteriemia de 0,8 por 1.000 días catéter. No hay

factores de riesgo específicos, incluida la duración de la cateterización, asociados a

infección. Los catéteres de longitud media permanecieron colocados hasta 49 días

con una mediana de 7 días. Aunque los resultados de este estudio sugieren que los

catéteres de línea media podrían ser cambiados sólo cuando exista una indicación

específica, no hay estudios prospectivos y aleatorizados que hayan evaluado el

beneficio de reemplazo de rutina como una estrategia para prevenir las BAC

asociadas con catéteres de línea media.

14. Cambio de los CVC, incluyendo PIC y catéteres de

hemodiálisis

14.1. Para la prevención de BAC, no cambiar rutinariamente los CVC, PIC, catéteres

de hemodiálisis, catéteres arteriales pulmonares. Categoría IB

14.2. No retirar los CVC ni losPIC, basándose solamente en la presencia de fiebre.

Utilizar el juicio clínico con respecto a una apropiada remoción del catéter si hay

evidencia de infección de otro foco o si se sospecha fiebre de origen no infeccioso.

Categoría II

14.3. No cambiar rutinariamente con alambre guía los catéteres no tunelizados

para prevenir infecciones. Categoría IB

14.4. No realizar cambio de catéter no tunelizado con guía de alambre si se

sospecha infección. Categoría IB

14.5. Utilizar el alambre guía para cambiar catéteres no tunelizados por mal

funcionamiento si no hay evidencia de infección. Categoría IB

14.6. Utilizar guantes estériles cuando se realiza el cambio de catéter con alambre

guía. Categoría II

Generalidades

La sustitución del catéter a intervalos de tiempo regulares como método para

reducir las BAC no presenta relación con el desarrollo de BAC. Dos ensayos han

_____________________________________________________________________



evaluado la estrategia de cambiar el catéter cada 7 días en comparación con una

estrategia de cambio de catéteres según se requiera. En uno de estos estudios

participan 112 pacientes de las UCI quirúrgicas que requieren catéteres venosos

centrales, catéteres de arteria pulmonar o catéteres arteriales periférico, mientras

que el otro estudio incluyó sólo a catéteres para hemodiálisis en subclavia. En

ambos estudios, no hubo diferencia en las BAC, se observó pacientes sometidos a

sustitución programada del catéter cada 7 días en comparación con los pacientes

cuyos catéteres eran reemplazados según se requiera.

El cambio programado de CVC con alambre-guía es otra propuesta de estrategia

para la prevención de las BAC. Los resultados de un metaanálisis de 12 ensayos

aleatorizados y controlados para evaluar el manejo de los CVC no demostró

ninguna reducción de las tasas de las BAC a través del reemplazo de rutina de los

CVC con alambre guía, en comparación con el reemplazo de catéter según se lo

requiera. Por lo tanto, la sustitución de rutina de los CVC no es necesaria para los

catéteres que están funcionando y en los cuales no hay evidencia de que causa

complicaciones locales o sistémicas.

La sustitución del catéter sobre un alambre guía se ha convertido en una técnica

aceptada para la sustitución de un catéter con mal funcionamiento o el recambio de

un catéter en la arteria pulmonar para un CVC cuando el monitoreo invasivo ya no

se necesita. La inserción del catéter sobre un alambre guía está asociada con

menos malestar y una tasa significativamente más baja de complicaciones

mecánicas que son los percutáneos insertos en un nuevo lugar. Además, esta

técnica proporciona un medio de preservar el acceso venoso limitado en algunos

pacientes. La sustitución de catéteres temporales a través del alambre-guía en la

presencia de bacteriemia no es una estrategia de sustitución aceptable debido a

que la fuente de infección es generalmente la colonización del tracto de la piel del

sitio de inserción. Sin embargo, en determinados pacientes con catéteres de

hemodiálisis tunelizados y bacteriemia, el recambio de catéter sobre un alambre

guía en combinación con terapia de antibióticos, es una estrategia alternativa de

rescate en pacientes con acceso venoso limitado.

Debido al incremento de la dificultad de obtener acceso vascular en los niños, se

debe prestar atención a la frecuencia con la que los catéteres se sustituyen en

estos pacientes. En un estudio, donde se utilizaron técnicas de análisis de

supervivencia para examinar la relación entre la duración de la cateterización

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venosa central y las complicaciones en los pacientes pediátricos ingresados en las

UCI, todos los pacientes estudiados (n= 397) se mantuvieron sin desarrollar

infección durante una mediana de 23,7 días. Además, no se encontró relación entre

la duración de la cateterización y la probabilidad diaria de infección (r= 0,21; P>

.1), lo cual sugiere que la sustitución de rutina de los CVC probablemente no

reduce la incidencia de las BAC.

La disponibilidad de los sitios de acceso vascular puede ser aún más limitado entre

los recién nacidos. Cuatro ensayos aleatorios (N= 368) resumidos en una revisión

sistémica reciente de Cochrane comparó los efectos de administrar nutrición

parenteral a través de catéteres venosos centrales percutáneos versus periférico.

Menos procedimientos dolorosos (punciones venosas) eran necesarios en los recién

nacidos aleatorizados para CVC percutáneo y no había evidencia de un mayor

riesgo de las BAC.

La oclusión debido a la formación de trombos es una de las razones más comunes

para el recambio de CVC en neonatos. Se han probado varios métodos para impedir

la oclusión del catéter. Recientemente, un ensayo clínico aleatorizado (n= 201)

evaluó si una infusión continua de heparina (0,5 unidades/kg/hora) podría

prolongar de manera eficaz la duración de la cateterización, en comparación con un

placebo. La tasa de oclusión del catéter que requirió el retiro del catéter fue inferior

en el grupo con heparina (6% vs 31%, P= .001: NNT= 4). Las tasas de las BAC

fueron similares, aunque el estudio no fue diseñado para calcularlas.

Catéteres de hemodiálisis. El uso de catéteres para hemodiálisis es el factor más

común que contribuye a la bacteriemia de pacientes en diálisis. El riesgo relativo de

bacteriemia en pacientes con catéteres de diálisis es siete veces mayor al riesgo

para los pacientes con fístula arteriovenosa (AV). Fístulas AV e injertos se prefieren

sobre los catéteres de hemodiálisis de pacientes con insuficiencia renal crónica,

debido a su menor riesgo asociado a infección. Si el acceso necesario para la diálisis

es temporal, un catéter tunelizado con cuff es preferible a un catéter sin éste,

incluso en la UCI, si el catéter se espera que permanezca en su lugar durante más

de 3 semanas.

Catéteres de arteria pulmonar. Catéteres en la arteria pulmonar se insertan a

través de un introductor de Teflon® y, normalmente, permanecen en su lugar un

promedio de 3 días. La mayoría de los catéteres en arteria pulmonar son

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impregnados con heparina, que no sólo reduce la trombosis sino también la

adherencia microbiana al catéter. Un metaanálisis indica que la tasa de las BAC

asociada con cateterización de la arteria pulmonar es 3,7 por 1.000 días de catéter

y algo más alta que la tasa observada para los CVC no medicados y no tunelizados

(2,7 por 1.000 días de catéter).

Los datos de estudios prospectivos indican que el riesgo de colonización del catéter

y las BAC aumentan cuanto más tiempo permanece el catéter en su lugar. En

general, el riesgo de colonización del catéter aumenta después de 4 días desde que

fue insertado mientras que el riesgo de aumento de las BAC se registra luego de 5-

7 días de cateterización. Se deben hacer esfuerzos para diferenciar la infección

relacionada con el introductor de la asociada al catéter. La colonización significativa

del introductor se produce antes que la del catéter. Sin embargo, no hay estudios

que indiquen que la sustitución del catéter a intervalos de tiempo regulares es un

método eficaz para reducir el riesgo de las BAC. En los pacientes que siguen

requiriendo un seguimiento hemodinámico, los catéteres de arteria pulmonar no

necesitan ser cambiados con más frecuencia que cada 7 días.

No hay recomendaciones específicas que puedan hacerse respecto al reemplazo

rutinario de catéteres que tienen que estar en su lugar por más de 7 días.


15.1. Retirar y no volver a colocar los catéteres, arterial y venoso umbilical, en caso

de aparecer signos de bacteriemia o de insuficiencia vascular en las extremidades

inferiores o trombosis. Categoría II

15.2. No se puede recomendar la administración de antibióticos a través del catéter

umbilical para salvar a éste último. Asunto no resuelto

15.3. Limpiar el sitio de inserción con un antiséptico antes de colocar el catéter. No

utilizar tintura de iodo en el neonato. Se pueden utilizar otras soluciones como

iodopovidona. Categoría IB

15.4. No utilizar ungüentos o cremas con antibióticos en el sitio de inserción ya que

puede promover infecciones fúngicas y resistencia antimicrobiana. Categoría IA

15.5. Adicionar bajas dosis de heparina (0.25-1.0 U/ml) en el líquido de infusión del

catéter arterial. Categoría IB

15.6. Retirar el catéter umbilical cuanto antes. Cuando no es necesario o cuando se

observan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores, el catéter

_____________________________________________________________________



arterial no debe permanecer colocado por más de 5 días. Categoría II

15.7. El catéter venoso umbilical puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula

en forma aséptica aunque debe ser retirado lo más pronto posible. Categoría II

Generalidades

Aunque el muñón umbilical se vuelve altamente colonizado poco después del

nacimiento, el cateterismo umbilical a menudo se utiliza para el acceso vascular en

los recién nacidos. Los vasos umbilicales pueden canularse fácilmente y permitir

tanto la toma de muestras de sangre y la medición del estado hemodinámico. La

incidencia de colonización del catéter y las bacteriemias son similares en catéteres

umbilicales venosos como umbilicales arteriales. En varios estudios, se estima que

entre 40% y 55% de los catéteres de la arteria umbilical fueron colonizados y el

5% con BAC. Los catéteres de vena umbilical estaban asociados con la colonización

entre 22% y 59% de los casos y con las BAC entre 3% y 8% de los casos. Aunque

las tasas de las BAC son similares para los catéteres umbilicales en la posición alta

(es decir, por encima del diafragma) en comparación con la posición baja (es decir,

por debajo del diafragma y por encima de la bifurcación aórtica), los catéteres

colocados en la posición alta presentaron una menor incidencia de complicaciones

vasculares sin un aumento de secuelas adversas.

Los factores de riesgo para la infección difieren entre la arteria umbilical y los

catéteres de vena umbilical. En uno estudio, los recién nacidos con peso muy bajo

al nacer que también recibieron antibióticos durante más de 10 días con catéteres

en arteria umbilical, se encontraban en mayor riesgo de contraer BAC. En

comparación, los que tienen un mayor peso de nacimiento y se les administra

nutrición parenteral con catéter venoso umbilical, se encontraban en mayor riesgo

de las BAC. La duración de la cateterización no fue un factor de riesgo

independiente para la infección de cualquier tipo de catéter umbilical.

Un reciente ensayo aleatorizado (n= 210) evaluó si a largo plazo el cateteretismo

venoso umbilical (hasta 28 días) se traduce en igual o menor BAC cuando se

compara con recién nacidos que fueron aleatorizados con cateterismo venoso

umbilical a corto plazo durante 7 y 10 días seguidos por cateterismo percutáneo

venoso central. La tasa de las BAC fue mayor (20%) entre los recién nacidos

cateterizados a largo plazo en comparación con los recién nacidos cateterizados a

corto plazo (13%).

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La diferencia no fue estadísticamente significativa (P= 0.17), aunque el estudio

tuvo poco poder estadístico.

El estudio no fue diseñado para evaluar las diferencias en las tasas de trombosis

venosa.

16. Catéteres arteriales periféricos y dispositivos de monitoreo

de presión en adultos y pediátricos

16.1. En adultos, utilizar la arteria radial, braquial o pedia dorsal en lugar de la

arteria femoral o axilar. Categoría IB

16.2. En niños, la arteria braquial no debería utilizarse. Las arterias radial, pedia

dorsal y tibial posterior son preferibles a la femoral o axilar como sitio de inserción.

Categoría II

16.3. Para la colocación de un catéter arterial periférico se debe utilizar: gorro,

barbijo, guantes estériles y campo fenestrado estéril. Categoría IB

16.4. Durante la colocación de los catéteres arterial axilar y femoral, utilizar

barreras de máxima protección estériles. Categoría II

16.5. Reemplazar los catéteres arteriales sólo cuando exista indicación clínica y no

en forma rutinaria. Categoría II

16.6. Retirar el catéter arterial lo más pronto posible y no mantenerlo más de lo

necesario. Categoría II

16.7. Utilizar, preferentemente, transductores descartables antes que los

reutilizables. Categoría IB

16.8. Cambiar los transductores cada 96 horas junto con las tubuladuras y

soluciones. Categoría IB

16.9. Utilizar todos los componentes del sistema de medición de presión,

incluyendo los calibradores y soluciones de lavado estériles. Categoría IA

16.10. Minimizar el número de manipulaciones al sistema de monitoreo de

presiones y utilizar el sistema cerrado. Categoría II

16.11. No se debe administrar soluciones de dextrosa o nutrición parenteral por el

circuito de medición de presión. Categoría IA

16.12. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo a las especificaciones

del fabricante. Categoría IA

_____________________________________________________________________



Generalidades

Generalmente, los catéteres arteriales fueron insertados en la arteria radial o

femoral y permiten continua monitorización de la presión sanguínea y las

mediciones de gases en sangre. El riesgo de las BAC para catéteres arteriales es

menor que la asociada con no recubierto, sin cuff, no tunelizado y CVC de corto

plazo (1,7 frente a 2,7 por 1.000 días de catéter). Sin embargo, el riesgo de las

tasas de las BAC es comparable entre los catéteres arteriales y los recubiertos, sin

cuff, no tunelizados y CVC de corto plazo. A diferencia de los CVC, el uso de las

precauciones de barrera completas durante la canulación arterial no parece reducir

el riesgo de las BAC arterial. Sin embargo, cuando se insertan catéteres arteriales

mediante un protocolo que incluye la barrera de máxima protección, se puede

lograr un riesgo muy bajo de las BAC (0,41/1.000 días de catéter). Aunque un

metaanálisis no puede discernir una diferencia en las tasas de las BAC en tres sitios

de inserción (radial, femoral y axilar), la colonización de los catéteres insertos en el

sitio femoral se produce más a menudo. Además, un estudio prospectivo

observacional de más de 2.900 catéteres arteriales que fueron insertados con

barreras de máxima protección demostró un aumento de casi 8 veces en la

incidencia de las BAC cuando el sitio femoral se utilizó en comparación con el sitio

radial. Además, hay un mayor riesgo de aparición de las BAC causadas por

bacterias Gram-negativas cuando la inserción se realiza en el sitio femoral. Las

tasas de colonización del catéter y las BAC parecen similares entre las inserciones

en radial o pedia dorsal. El riesgo de desarrollar BAC aumenta con la duración de la

cateterización, sin embargo, la rutina de cambio de catéteres arteriales en

momentos programados no garantiza una disminución del riesgo de BAC. Los

catéteres que tienen que estar en su lugar durante más de 5 días, no deberían ser

cambiados de manera rutinaria si no hay evidencia de infección.


17.1. Utilizar sistemas de infusión cerrados integrales.4 Categoría IA

17.2. Las soluciones parenterales deben estar embasadas en bolsas de plástico

flexibles, totalmente colapsables, y con conector al sistema IV que no requiera ser

cortado idealmente con dos puertos. Categoría IA

17.3. No utilizar soluciones envasadas en frascos de plástico rígido o semirígido.4

Categoría II

_____________________________________________________________________



17.4. Para colocar paralelos como principal, utilizar guías de infusión de múltiples

puertos o conectores sin aguja. Evitar utilizar llaves de 3 vías.4 Categoría II

17.5. Nunca administrar medicación por la llave de 3 vías si esta no tiene un

conector sin aguja pues este último evita la embolia aérea y la manipulación interna

de la llave al conectar la guía de suero que, de otra manera, favorece el riesgo de

infección.4 Categoría IB

17.6. Antes de administrar medicación realizar la antisepsia del conector o puerto

(friccionar al menos 5 veces) y dejar secar.4 Categoría IA

17.7. En pacientes que no reciben sangre, hemoderivados o lípidos, remplazar las

guías de administración, incluyendo los paralelos y conectores, no antes de las 96

horas pero si antes de 7 días.1-22-23-30 Categoría IA

17.8. Cambiar las guías de infusión de los paralelos de medicación intermitente

cada 24 horas, previa antisepsia del conector sin agujas.4 Categoría II

17.9. La práctica de utilizar llaves de 3 vías para paralelos y de dejarlas al

descubierto cuando dichos paralelos se retiran, debe ser evitada.4 Categoría II

17.10. Cambiar todo el sistema de infusión cuando se cambia el catéter periférico.4

Categoría IA

17.11. No hay recomendación para la frecuencia del cambio de la aguja de acceso

de los puertos implantados.

17.12. Remplazar las guías de infusión de sangre, hemoderivados o lípidos

combinados con aminoácidos y glucosa en mezcla o separados cada 24 horas.

Categoría IB

17.13. Remplazar las guías de infusión donde se administran soluciones de propofol

cada 6 ó 12 horas cuando el vial es cambiado por recomendación del fabricante.

Categoría IA

17.14. Cambiar los conectores sin aguja junto con las guías de infusión.Categoría

II

17.15. Asegurar que los componentes sean compatibles para evitar desconexiones

y pérdidas. Se deberían utilizar los conectores con sistema de cierre Luer-Lock.4

Categoría II

17.16. Cuando se utiliza un sistema sin aguja, es preferible aquel que esté

diseñado con una válvula de apertura con tabique en lugar de las válvulas

mecánicas, ya que incrementan el riesgo de infección. Categoría II

_____________________________________________________________________



Generalidades

El intervalo óptimo para el reemplazo habitual de los sets de administración IV ha

sido examinado en varios estudios bien controlados y en diferentes metaanálisis.

Los datos de estos estudios revelan que la sustitución de los sets de administración

con más frecuencia entre 72 y 96 horas después de la iniciación, es de uso seguro y

rentable. Estudios más recientes sugieren que las guías de administración pueden

ser utilizadas con seguridad por un máximo de 7 días si se las usa junto con

catéteres impregnados o si no se administran soluciones que favorecen el desarrollo

microbiano (por ejemplo, nutrición parenteral o sangre). Cuando se infunden

soluciones que facilitan el desarrollo microbiano (por ejemplo, lípidos, emulsiones y

hemoderivados), se indican los cambios más frecuentes de los equipos de

administración ya que estos productos han sido identificados como factores de

riesgo independientes para las BAC.


18.1. Cambiar los componentes sin aguja con la misma frecuencia que las guías de

administración. No trae ningún beneficio el cambio de éstos con mayor frecuencia

que cada 72 horas. Categoría II

18.2. Cambiar conectores sin aguja sin mayor frecuencia que cada 72 horas o

según lo establezcan las recomendaciones del fabricante con el propósito de reducir

las tasas de infección. Categoría II

18.3. Asegurarse que todos los componentes del sistema sean compatibles para

minimizar fugas y roturas en el sistema. Categoría II

18.4. Reducir al mínimo el riesgo de contaminación sirviéndose de la antisepsia del

puerto de acceso con un antiséptico adecuado (clorhexidina, povidona yodada,

yodóforo o alcohol al 70%) y sólo con dispositivos estériles. Categoría IA

18. 5. Utilice un sistema de acceso sin aguja para colocar guías de administración

intravenosos. Categoría IC

18. 6. Cuando se utilizan sistemas sin agujas, puede ser preferible el uso de

válvulas con tabique división a aquellas con válvulas mecánicas debido a que éstas

presentan un mayor riesgo de infección. Categoría II

_____________________________________________________________________



Generalidades

Las llaves de paso (de 3 vías) utilizadas para la inyección de medicamentos, la

administración de infusiones intravenosas y la toma de muestras de sangre

representan un portal de entrada potencial para los microorganismos en los

catéteres de acceso vascular y soluciones IV. Pero si esta contaminación es un

punto de entrada importante de microorganismos que causan BAC, aún no se ha

demostrado. Sin embargo, las llaves de paso deben ser protegidas cuando no se

utilizan. En general, los sistemas cerrados de acceso del catéter son asociados con

menos BAC que los sistemas abiertos.

Para conectar sistemas secundarios o paralelos (infusiones intermitentes integradas

a través de un puerto del equipo de infusión primario) es conveniente utilizar

plataformas con conectores como alternativa a las llaves de paso. Sin embargo,

también representan un riesgo para la contaminación del fluido intravascular si el

dispositivo de entrada se expone al aire o si entra en contacto directo con cinta no

estéril utilizada para fijar la aguja al puerto. Sistemas modificados de plataforma de

multipuerto tienen el potencial de prevenir contaminación en estos sitios.

Los intentos por reducir la incidencia de lesiones cortopunzantes y el riesgo

resultante para la transmisión de infecciones transmitidas por la sangre para el

personal de la salud, han conducido en algunos países a la introducción y

obligatoriedad de los sistemas de infusión sin aguja. Hay varios tipos de conectores

sin aguja en el mercado.

El primer tipo de conectores consistió en un conector con tabique que dividía al que

se accede con una cánula roma en vez de una aguja. Debido a la gran cantidad de

espacio en el conector para acomodar la cánula, cuando la misma se retira es

posible que resulte en una presión negativa que puede hacer que la sangre sea

aspirada en el lumen distal, aumentando posiblemente el riesgo de oclusión o

trombosis. Un dispositivo luer-activado, que incorpora una válvula de prevención de

flujo de salida de fluido a través del conector, fue diseñado para eliminar este

problema. Algunos luer-dispositivos requieren una tapa para ser conectados a la

válvula cuando no está en uso, que resulta difícil mantener en condiciones

asépticas, y por lo tanto, pueden ser propensos a la contaminación.

La segunda generación del sistema sin aguja abordó el inconveniente de la oclusión

con la incorporación de dispositivos con presión positiva o neutros para realizar

flush o aspiración.

_____________________________________________________________________



El uso de conectores sin aguja o válvulas mecánicas parece ser eficaz en la

reducción de la colonización del conector en algunos estudios realizados, pero no en

todos al compararlos con las llaves de paso y el puerto de goma. En un estudio, la

incidencia de las BAC se redujo cuando el conector sin aguja se comparó con llaves

de paso estándar. De todas formas, desinfectantes apropiados deben utilizarse para

prevenir la transmisión de los microorganismos a través de conectores. Algunos

trabajos han demostrado que la desinfección de los dispositivos con soluciones de

clorhexidina/alcohol parece ser más efectiva para la reducción de la colonización.

Además, el tiempo dedicado a la aplicación del desinfectante puede ser importante.

Un estudio encontró que solamente deslizar el dispositivo luer activado con 70% de

alcohol durante 3 a 5 segundos no es suficiente para desinfectar la superficie

septal.

Sin embargo, una serie de investigaciones de brotes han reportado aumentos en las

BAC relacionados con un cambio del tipo de dispositivos. Las razones no son

conocidas y tampoco se sabe si fue una asociación específica por el dispositivo o

por su tipo, ya que las propiedades físicas y mecánicas de los conectores sin aguja

varían de un dispositivo a otro. Además, una investigación detectó el aumento de

las BAC, cuando de utilizar una válvula luer-lock de desplazamiento mecánico con

presión negativa se pasó a una válvula luer-lock con presión positiva. Sin

embargo, en un estudio observacional, el cambio de un conector luer-lock con

válvula mecánica y de presión negativa a otro tipo diferente de luer-lock con

válvula de desplazamiento mecánico positivo como parte de una intervención

incluida en un paquete de medidas, resultó en una disminución significativa de las

BAC. Las posibles explicaciones de los brotes asociados con estos dispositivos

incluyen la dificultad de una adecuada desinfección de la superficie del conector

debido a las características físicas de la carcasa de plástico, la interfaz de

diafragma, las propiedades de flujo de fluido (laminar turbulento), el área de

superficie interna, el potencial espacio muerto de líquidos, el lavado inadecuado del

dispositivo debido a una mala visualización de la vía de flujo de fluido en

dispositivos opacos y la presencia de ondulaciones internas que pudieran alojar

organismos, particularmente, si los catéteres se utilizan para extraer sangre.

Algunos estudios han demostrado que el aumento de las BAC con el cambio a

dispositivos luer-lock puede estar relacionado a prácticas inadecuadas de

desinfección y de control de infección como lo es la frecuencia de cambio de los

_____________________________________________________________________



dispositivos.

También se debe considerar que al variar de un dispositivo de presión negativa a

uno de presión positiva, sin conocimiento de la diferencia de funcionamiento por

parte del personal que lo utiliza, puede influir en aumento de las tasas de infección.

Además, han sido aprobadas por la FDA, las válvulas de conexión recubiertas de

plata, sin embargo, no se han publicado ensayos aleatorios con este dispositivo y

no se pueden hacer recomendaciones respecto a su uso.

Del mismo modo, un tapón antiséptico de barrera para conectores sin aguja se ha

estudiado en un entorno de laboratorio y parece ser eficaz en la prevención de la

entrada de microorganismos.


19.1. En el hospital, promover iniciativas específicas o colaborativas basadas en el

mejoramiento a través de la aplicación de estrategias multifacéticas: “paquete de

medidas”, listas de control, para así mejorar el cumplimiento de las prácticas

recomendadas basadas en la evidencia. Categoría IB.

Generalidades

Los directivos de las instituciones de salud, administradores y defensores de la

seguridad del paciente hacen hincapié en la importancia de traducir los resultados

de las investigaciones en la práctica diaria. Evaluaciones rigurosas de medidas

prácticas preventivas de las BAC que utilizan el diseño de los estudios con alta

validez interna y que incluye estudio de poblaciones que optimizan la validez

externa, siguen siendo necesarios. Una vez que las prácticas determinan qué es

eficaz y económicamente eficiente, el siguiente paso es aplicar estas prácticas

basadas en la evidencia para que sean parte de la atención clínica de rutina.

Desafortunadamente, la implementación de prácticas basadas en evidencia para la

prevención de las BAC en hospitales de los Estados Unidos ha sido poco eficaz. En

una encuesta nacional realizada en marzo de 2005 a más de 700 hospitales de los

Estados Unidos, aproximadamente un cuarto de los hospitales de ese país, indica

que durante la inserción de la línea central no se estaban utilizando –de forma

rutinaria- ni las barreras de máxima de protección ni el gluconato de clorhexidina

como desinfectante del sitio, dos prácticas ampliamente recomendados en las

directrices publicadas en 2002. Aproximadamente el 15% de los hospitales de los

_____________________________________________________________________



Estados Unidos informaron el recambio de CVC de forma rutinaria para prevenir

infecciones, a pesar de la evidencia de que esta práctica ya no debe ser utilizada.

En consecuencia, los investigadores han intentado diversos enfoques para traducir

mejor, a la práctica clínica, los resultados de investigación y las recomendaciones

basadas en la evidencia. Durante los últimos años se han publicado numerosos

estudios de mejora de la calidad, que han utilizado diversos métodos para

alcanzarla, tales como la educación del personal de salud, auditoría,

retroalimentación, cambios organizacionales y recordatorios clínicos. Las

intervenciones educativas han sido dirigidas, principalmente, a la higiene de manos,

el uso de barreras de máxima protección estériles durante la inserción, adecuada

selección del sitio de inserción, técnica aséptica y cuidado del sitio usando

gluconato de clorhexidina y pronto retiro de catéteres innecesarios. Si bien se han

publicado un gran número de estudios intervencionistas, utilizando pocos grupos

simultáneos de control, no se ha reportado ningún ensayo aleatorio y controlado

sobre la evaluación de una estrategia de mejora de la calidad para evitar las BAC.

La gran mayoría de los estudios intervencionistas, informaron disminuciones

estadísticamente significativas en las tasas de las BAC después que se llevó a cabo

una estrategia de mejora de la calidad. Adicionalmente, ensayos controlados

también encontraron reducciones estadísticamente significativas de las BAC en las

unidades de intervención en comparación con las unidades de control.

Diferentes investigadores también han empleado enfoques multifacéticos en los

cuales varias estrategias se unen para mejorar el cumplimiento de las directrices

basadas en la evidencia. Un estudio de cohorte colaborativo sobre 108 unidades de

cuidados intensivos en Michigan (Estados Unidos), utilizó selectivamente cinco

prácticas basadas en evidencia: higiene de manos, barrera máxima de protección,

desinfección del sitio de inserción con clorhexidina, evitar el sitio femoral y rápido

retiro de los catéteres innecesarios. Además de entrenar a los médicos sobre la

prevención de las BAC, las intervenciones utilizadas incluyeron:

1) un carro de catéter venoso central que contiene todos los materiales

necesarios;

2) una lista de control para garantizar el cumplimiento de las prácticas

adecuadas;

_____________________________________________________________________



3) la interrupción de procedimientos si las prácticas basadas en la evidencia

no estaban siendo seguidas a excepción que fueran situaciones de

emergencia;

4) la pronta eliminación de catéteres centrales innecesarios identificados

durante las rondas diarias del paciente;

5) devolución de los episodios de las BAC y costos;

6) asegurar que los hospitales participantes estuvieran abastecidos con las

soluciones de gluconato de clorhexidina antes de iniciar el estudio.

Con un diseño de estudio de análisis de series temporales interrumpidas y regresión

multivarial, los investigadores informaron una disminución estadísticamente

significativa del 66% en las tasas de las BAC, dieciocho meses después de que

comenzara la intervención, y lo sostenida que se mantuvo en el tiempo. Los

procesos específicos, las medidas de los resultados para realizar el seguimiento y la

retroalimentación (es decir, la tasa de infecciones de las vías centrales, la

proporción de las líneas centrales colocados con todos o algunos elementos del

paquete de medidas, realizado y documentado), deben ser identificados en las

distintas instituciones sobre la base de las áreas que han sido establecidas

previamente para la mejora del rendimiento.

Por último, el énfasis en el cuidado y mantenimiento de los catéteres una vez que

fueron insertados debe ser el foco de la mejora del rendimiento y de la garantía de

calidad en todos los programas.

Los datos fueron registrados en 151 CVC en 106 pacientes que dan un total de 721

días de catéter. En total, 323 infracciones en la atención fueron identificadas con

una tasa de fracaso del 44,8%, con diferencias significativas entre la unidad de

cuidados intensivos (UCI) y las salas no-UCI. Curaciones (no intactas) y oclusores

(mal colocados) fueron identificados como el fallo en la atención de los CVC,

registrando 158 y 156 infracciones por cada 1000 días de catéter, respectivamente.

Las intervenciones para mejorar la fiabilidad de la atención deben centrarse en

lograr que la aplicación de las mejores prácticas sean más fáciles de alcanzar.

_____________________________________________________________________



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ANEXO

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Lista de verificación para la colocación de accesos

venosos (centrales y arteriales) Si algunos de los puntos de la lista no se cumplen o Usted tiene alguna duda sobre el riesgo de la práctica, detenga el procedimiento y comunique el evento a Control de Infecciones o a los coordinadores médicos. Apellido y Nombre del Paciente:_______________________ Habitación N°: _________ 1. Fecha:_____/____/_____ Colocado por:________________ 2. El procedimiento es: Programado Emergencia

3. Procedimiento: Nueva Vía Reinserción

4. Sitio de colocación: Subclavia Yugular interna Femoral

Si no se colocó subclavia aclare el motivo________________________________________

5. Antes del procedimiento, el personal: SÍ Si, después de la corrección

NO

Realizó “time out”: verificó identidad, disponibilidad de elementos y contraindicaciones

EL operador realizó la higiene de manos según recomendación

La higiene de manos fue observada

Colocó al paciente en trendelemburg (0º para evitar embolia)

Realizó antisepsia de la piel (dejó actuar, secar el antiséptico)

Colocó campos estériles amplios /compresas estériles

6. Durante el procedimiento el personal

Operador: utilizó guantes, camisolín estéril, gorro y barbijo.

Asistente: utilizó gorro, guantes y barbijo.

Mantuvo el campo en forma estéril

Todos mantuvieron la técnica aséptica y la ropa adecuada

El operador aspiró sangre (prevención de Hemotórax)

Estimó / midió PVC

7. Luego del procedimiento

Colocó apósito estéril (apósito transparente o gasa y apósito transparente)

Especifique las correcciones de Seguridad y Control de Infecciones:______________________________ Procedimiento Observado por: __________________________________________________________ Fuente: Peter Pronovost y Central Line Insertion Care Team Checklist. Johns Hopkins Center for Innovation in Quality Patient Care, Baltimore, Maryland, USA.

Objetivo: trabajar como un equipo con responsabilidad compartida para reducir el riesgo de desarrollar una bacteriemia asociada a CVC. Cuando se realiza: durante todas las colocaciones de catéteres venosos centrales y arteriales. Quien la realiza: Enfermeros responsables del paciente.

http://www.ihi.org/knowledge/_layouts/download.aspx?SourceURL=%2fknowledge%2fKnowledge+Center+Assets%2fTools+-+CentralLineInsertionCareTeamChecklist_487cb8dd-b442-45ea-98c5-0abcee76969f%2fPronovostCentralLineBSIChecklistDec04.doc

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Tabla de puntuación de observación de signos flebitis (Score de flebitis)

Sitio de inserción se observa sano

No hay signos de flebitis

Observar la cánula

Uno de los siguientes signos está presente:

Dolor leve en el sitio de

inserción o leve eritema en

el sitio de inserción

Posibles primeros signos de

flebitis

Observar la cánula

Dos de los siguientes síntomas están presentes:

Dolor en el sitio de inserción

Eritema Sangrado

Signos tempranos de flebitis

Cambiar la cánula

Todos los siguientes signos son evidentes:

Dolor en el trayecto de la cánula

Eritema Induración

Signos de flebitis

Cambiar la cánula

Considerar tratamiento

Todos los siguientes signos son evidentes y extensos:


Eritema Induración Palpación del cordón

venoso

Signos avanzados de flebitis

y comienzo de

tromboflebitis

Cambiar la cánula

Considerar tratamiento

Todos los siguientes signos son evidentes y extensos:


Eritema Induración Palpación del cordón

venoso Fiebre

Estado avanzado de

tromboflebitis

Cambiar la cánula

Iniciar tratamiento

Fuente: Traducida y adaptada con la autorización de su autor, Andrew Jackson, Consultan Nurse IV,

Terapy and Care.

4

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3

0

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Documents

Guía para la prevención de bacteriemias asociadas a ...atispa.com.ar/Files/GuiasPracticas/GUIA-ADECI-PREVENCION-DE-BAC... · catéteres intravasculares 2011, realizadas por el Comité