Guía Práctica Clínica de Diabetes Mellitus tipo 1.€¦ · Web viewLa hipoglicemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).88;89(II) Si el acceso venoso

Ministerio de La Protección Social

Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud

Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1

Agosto de 2009


Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en salud.









Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención en salud de la diabetes tipo 2. No sustituye el juicio clínico del personal que atiende a los pacientes.

Edición: No /Julio/ 2009©: Entidades autoras de la GPCEdita: Ministerio de La Protección Social/ Bogotá, ColombiaNIPOISBN:Depósito legal:Imprime:

Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito Convenio No 076/01 – OEI – COLCIENCIAS y la Fundación Santa Fe de Bogotá – Centro de Estudios e Investigación en salud, en el marco del CONTRATO Nº C-547-08 denominado: evaluar y actualizar la “guía de atención de la diabetes mellitus tipo 2” y la “guía de diagnostico y manejo de la diabetes tipo 1” contenidas en la publicación “guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública” utilizando metodologías reconocidas internacionalmente para la evaluación, desarrollo y actualización de guías de práctica clínica basadas en la evidencia; realizar la evaluación económica de las guías actualizadas y evaluar el impacto en la UPC de la implementación de las guías actualizadas en el contexto del sistema general de seguridad social en salud colombiano.

Grupo de trabajo de la Guía de práctica Clínica para Diabetes tipo 1. Bogotá: Ministerio de La Protección Social y Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud. Bogotá, Colombia. 2009.

Tabla de contenido

Presentación oficial..................................................................................................................................13Autoría y Colaboraciones........................................................................................................................14Preguntas para responder.........................................................................................................................15Resumen de las recomendaciones............................................................................................................161. Introducción.........................................................................................................................................17

1.1. Antecedentes.................................................................................................................................191.2. Justificación..................................................................................................................................191.3. Áreas más allá del alcance de las guías.........................................................................................201.4. Audiencia objetivo........................................................................................................................201.5. Formulación de Preguntas Clínicas..............................................................................................201.6. Localizando la Evidencia..............................................................................................................201.7. Niveles de Evidencia y Evaluación Crítica...................................................................................211.8. Consideraciones Económicas........................................................................................................241.9. Fecha de Revisión de las Guías....................................................................................................251.10. Estructura de las Guías................................................................................................................251.11. Descripción General de las Guías...............................................................................................251.12. Consulta y Proceso de Evaluación por Pares..............................................................................261.13. Diseminación..............................................................................................................................261.14. Consideraciones Legales.............................................................................................................261.15. Ámbito asistencial.......................................................................................................................261.16. Descripción del proceso Asistencial...........................................................................................271.17. Aproximación al tipo de decisiones............................................................................................291.18. Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión clínica................................................29

2. Objetivo................................................................................................................................................29Referencias...........................................................................................................................................30Lista de Abreviaturas...........................................................................................................................31Glosario................................................................................................................................................31Agradecimientos..................................................................................................................................31

3. Metodología.........................................................................................................................................324. Capítulos clínicos.................................................................................................................................33

Resumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios.......................................................................331. Definición, Epidemiología y Clasificación......................................................................................332. Fases de la Diabetes.........................................................................................................................333. Manejo Médico................................................................................................................................344. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina.............................................................................355. Regímenes de Insulina.....................................................................................................................366. Control Glicémico............................................................................................................................377. Nutrición..........................................................................................................................................388. Actividad Física...............................................................................................................................399. Cetoacidosis Diabética.....................................................................................................................4010. Cirugía y Ayuno.............................................................................................................................4111. Manejo de los “Días de Enfermedad”............................................................................................4112. Hipoglicemia..................................................................................................................................4213. Aspectos Psicosociales...................................................................................................................4214. Complicaciones de la Diabetes......................................................................................................43

15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas...........................................................................4416. Cuidado de los Pies........................................................................................................................4417. Salud Dental...................................................................................................................................45Referencias...........................................................................................................................................45

4.1. Definición de diabetes mellitus.........................................................................................................574.2. Clasificacion de la diabetes...............................................................................................................59

Estadiaje Clínico de la Diabetes..........................................................................................................59Clasificación Etiológica de la Diabetes...............................................................................................60

4.5. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes..............................................................................624.6. Diagnóstico de DM 1........................................................................................................................624.6.1. Criterios diagnósticos.....................................................................................................................62

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG).................................................................................62Interpretación de la PTOG...................................................................................................................64Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa (PTGIV)....................................................................65Síndrome Metabólico...........................................................................................................................65Diabetes Tipo 2....................................................................................................................................66Tamizaje para Diabetes Tipo 2............................................................................................................67Otros Tipos de Diabetes.......................................................................................................................67Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).........................................................67Síndrome de Wolfram..........................................................................................................................68Diabetes Mitocondrial..........................................................................................................................68Diabetes Neonatal................................................................................................................................68Fibrosis Quística y Diabetes................................................................................................................69Diabetes Inducida por Medicamentos..................................................................................................69Hiperglicemia Asociada al Estrés........................................................................................................69Referencias...........................................................................................................................................71

4.7. Fases de la Diabetes..........................................................................................................................76Diabetes preclínica...............................................................................................................................76

Riesgo de progresión a diabetes.......................................................................................................76Presentación de la Diabetes Tipo 1......................................................................................................77

Presentaciones que no representan una emergencia........................................................................77Presentaciones de emergencia..........................................................................................................78Dificultades diagnósticas que conducen a un diagnóstico tardío.....................................................78Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el diagnóstico....................................................79

Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’......................................................................................................79Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada......................................................79

Trasplante.........................................................................................................................................79Recomendaciones y Principios............................................................................................................80Referencias...........................................................................................................................................80Objetivos del Manejo de la Diabetes...................................................................................................83Estabilización Hospitalaria vs Ambulatoria.........................................................................................83Fundamentos del Manejo de la Diabetes.............................................................................................84Educación en Diabetes.........................................................................................................................85Terapia de Reemplazo con Insulina.....................................................................................................86Inmunización........................................................................................................................................86Servicios de Extensión.........................................................................................................................86Transición a los Servicios de Adultos..................................................................................................86Cuestiones Económicas.......................................................................................................................86Recomendaciones y Principios............................................................................................................87

Referencias...........................................................................................................................................88Acción de la Insulina...........................................................................................................................92Tipos de Insulina..................................................................................................................................92

Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarápida)........................................................................93Insulina de acción corta...................................................................................................................93Insulina de acción intermedia..........................................................................................................94Insulinas de acción prolongada........................................................................................................94Análogos de insulina basal...............................................................................................................94Preparaciones de insulina premezcladas..........................................................................................94

Reacciones Locales a la Insulina.........................................................................................................95Mezcla de Insulinas..............................................................................................................................95Concentraciones de Insulina................................................................................................................95Condiciones de Almacenamiento........................................................................................................96Terapia Complementaria con Medicamentos Orales...........................................................................96Cuestiones Económicas.......................................................................................................................98Recomendaciones y Principios............................................................................................................98Referencias...........................................................................................................................................99Regímenes de Insulina.......................................................................................................................102Uso de Insulina de Acción Corta.......................................................................................................103Uso de Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada.......................................................................104Regímenes con Insulinas Pre-mezcladas...........................................................................................104Número de Inyecciones al Día...........................................................................................................105Dosis y Distribución de la Insulina Total Diaria...............................................................................105Administración de la Insulina............................................................................................................106

Absorción de la insulina.................................................................................................................106Dispositivos para la Administración de Insulina...............................................................................109

Jeringas y plumas de insulina........................................................................................................109Dispositivos de inyección automática............................................................................................109Dispositivos de inyección a chorro................................................................................................110Cánulas...........................................................................................................................................110Bombas de insulina........................................................................................................................110

Aspectos Prácticos de la Administración de Insulina........................................................................111Ajuste de la Dosis..............................................................................................................................112

Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la base de patrones de glicemia durante varios días o más.................................................................................................................................................112Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la actividad física y la ingesta de alimentos...........112Ajustes para corregir el nivel actual de glucosa cuando está fuera del rango deseado..................112Ajustes a la bomba de insulina.......................................................................................................112

Cuestiones Económicas.....................................................................................................................114Recomendaciones y Principios..........................................................................................................114Referencias.........................................................................................................................................115Manejo Intensivo de la Diabetes........................................................................................................121Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la Diabetes....................................................121Indicadores de un Control Glicémico Deficiente...............................................................................122Objetivos Glicémicos.........................................................................................................................122Parámetros de Control Glicémico......................................................................................................123Monitoreo de Glucosa en Sangre.......................................................................................................123

Sincronización de las pruebas de glicemia....................................................................................124Técnicas de medición de la glucosa en sangre...............................................................................124

Dispositivos para la medición de la glucosa en sangre..................................................................125Almacenamiento y revisión de los registros..................................................................................126

HbA1c..................................................................................................................................................127Fructosamina......................................................................................................................................127Prueba de Glucosa en Orina...............................................................................................................128Pruebas de Cetonas............................................................................................................................128

Cetonas en sangre..........................................................................................................................128Cetonas en orina.............................................................................................................................129

Recomendaciones y Principios..........................................................................................................129Referencias.........................................................................................................................................130Terapia Nutricional............................................................................................................................134Evaluación Nutricional......................................................................................................................134Examen Nutricional...........................................................................................................................134Recomendaciones Dietéticas.............................................................................................................135Consumo de Energía..........................................................................................................................136Carbohidratos en la Dieta...................................................................................................................136Índice Glicémico (IG)........................................................................................................................137Azúcares.............................................................................................................................................138

Productos endulzados artificialmente............................................................................................138Fibra...................................................................................................................................................139Ingesta de Grasas...............................................................................................................................139Proteína..............................................................................................................................................140Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los Regímenes de Insulina.....................................140Consejería Específica por Grupos de Edad........................................................................................141

Lactantes menores..........................................................................................................................141Lactantes mayores..........................................................................................................................141Escolares........................................................................................................................................141Adolescentes..................................................................................................................................142

LISTA DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS DE ALIMENTOS DE USO FRECUENTE EN COLOMBIA ALMIDONES/PANES/HARINAS.............................................................................142Recomendaciones y Principios..........................................................................................................145Referencias.........................................................................................................................................147Necesidad de la Actividad Física y Recomendaciones Generales.....................................................150Efectos a Corto Plazo.........................................................................................................................150Efectos a Largo Plazo........................................................................................................................151Recomendaciones y Principios..........................................................................................................152Referencias.........................................................................................................................................152Definición y Etiología........................................................................................................................154Epidemiología....................................................................................................................................155Manejo...............................................................................................................................................156Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis Diabética........................................................156Valoración Clínica.............................................................................................................................157Reanimación......................................................................................................................................159Investigación......................................................................................................................................159Monitoreo...........................................................................................................................................159Rehidratación.....................................................................................................................................160Reposición de Sodio..........................................................................................................................161Reposición de Potasio........................................................................................................................161Reposición de Bicarbonato................................................................................................................162

Insulina...............................................................................................................................................163Manejo del Edema Cerebral...............................................................................................................164Manejo de la Fase de Recuperación...................................................................................................165

Líquidos orales...............................................................................................................................165Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina..................................................................166Transición de la insulina por vía intravenosa a subcutánea...........................................................166

Recomendaciones y Principios..........................................................................................................166Referencias.........................................................................................................................................167Cirugía de Emergencia.......................................................................................................................173Cirugía Electiva.................................................................................................................................173Programación de la Cirugía...............................................................................................................173Mantenimiento del Control Metabólico.............................................................................................173Líquidos Intravenosos........................................................................................................................174Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que Implican Sedación o Anestesia..........................174

Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres veces al día.....................................................174Pacientes con régimen de insulina basal-bolos..............................................................................175Pacientes en bomba de insulina.....................................................................................................176

Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por un Período de Tiempo Prolongado...............176Tasa de Infusión de Insulina..............................................................................................................176Recomendaciones y Principios..........................................................................................................177Referencias.........................................................................................................................................177Diabetes y Enfermedades Infecciosas................................................................................................178Impacto de las Enfermedades sobre la Diabetes................................................................................178Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los Niveles de Glucosa en Sangre.................................179Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en Sangre...........................................................179Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en Sangre...........................................................179Principios Generales del Manejo de los Días de Enfermedad...........................................................180Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con Hiperglicemia y Cetosis............................182

Manejo en casa...............................................................................................................................182Manejo en el hospital.....................................................................................................................183

Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con Hipoglicemia Persistente..............................184Manejo en casa...............................................................................................................................184Manejo hospitalario.......................................................................................................................184

Glucagón............................................................................................................................................184Minidosis de Glucagón......................................................................................................................184Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina.............................................................185Recomendaciones y Principios..........................................................................................................186Referencias.........................................................................................................................................186Definición..........................................................................................................................................188Síntomas y Signos..............................................................................................................................188Clasificación......................................................................................................................................190Frecuencia..........................................................................................................................................190Hipoglicemia Nocturna......................................................................................................................190Consecuencias....................................................................................................................................191Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglicemia e Hipoglicemia Asintomática.............................191Prevención..........................................................................................................................................192Confirmación.....................................................................................................................................192Tratamiento........................................................................................................................................192

Hipoglicemia leve a moderada.......................................................................................................192

Hipoglicemia severa.......................................................................................................................193Seguimiento del Tratamiento de la Hipoglicemia.............................................................................194Hipoglicemia y Actividad Física.......................................................................................................194El Efecto de Somogyi........................................................................................................................195Hipoglicemia en el Colegio...............................................................................................................195Comidas para el Manejo de la Hipoglicemia.....................................................................................195Recomendaciones y Principios..........................................................................................................195Referencias.........................................................................................................................................196Impacto en el Niño.............................................................................................................................201Impacto en la Familia.........................................................................................................................201Factores Psicosociales y Control Metabólico....................................................................................202Adherencia a la Terapia.....................................................................................................................203Factores de Riesgo.............................................................................................................................204Tratamientos e Intervenciones...........................................................................................................205Recomendaciones y Principios..........................................................................................................206Referencias.........................................................................................................................................206Discutir las Complicaciones..............................................................................................................211Retinopatía Diabética.........................................................................................................................212

Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatía...............................................................213Tamizaje para retinopatía...............................................................................................................213Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética..........................214

Cataratas.............................................................................................................................................215Errores de Refracción........................................................................................................................215Nefropatía Diabética..........................................................................................................................215

Tamizaje para nefropatía................................................................................................................216Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética...........................217

Neuropatía Diabética.........................................................................................................................217Tamizaje para neuropatía...............................................................................................................218Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía diabética.....................................................219

Enfermedad Macrovascular...............................................................................................................219Hipertensión Arterial.........................................................................................................................219

Evaluación de la presión arterial en niños y adolescentes.............................................................219Método de medición de la presión arterial.....................................................................................219Valores de referencia pediátricos...................................................................................................220Vigilancia ambulatoria de la presión arterial.................................................................................221Valores de referencia pediátricos...................................................................................................221Resumen de métodos de medición de la presión arterial...............................................................221Edad de tamizaje para hipertensión...............................................................................................222Definición de hipertensión.............................................................................................................222Manejo de la hipertensión..............................................................................................................224

Dislipidemia.......................................................................................................................................224Intervenciones para la dislipidemia...............................................................................................225

Hipercoagulabilidad...........................................................................................................................226Cuestiones Económicas.....................................................................................................................226Recomendaciones y Principios..........................................................................................................226Referencias.........................................................................................................................................227Lipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia).....................................................................................237Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum)............................................237Movilidad Articular Limitada............................................................................................................237

Osteopenia..........................................................................................................................................238Alteración del Crecimiento y Desarrollo...........................................................................................238Condiciones Autoinmunes Asociadas................................................................................................238

Hipotiroidismo...............................................................................................................................238Hipertiroidismo..............................................................................................................................239Enfermedad celíaca........................................................................................................................239Vitiligo...........................................................................................................................................240Edema............................................................................................................................................240Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)........................................................240

Recomendaciones y Principios..........................................................................................................241Referencias.........................................................................................................................................241Deformidad........................................................................................................................................247Callos Plantares..................................................................................................................................248Presión Plantar Elevada.....................................................................................................................248Cambios en los Tejidos Blandos........................................................................................................248Movilidad Articular Limitada............................................................................................................249Recomendaciones y Principios..........................................................................................................249Referencias.........................................................................................................................................250Caries.................................................................................................................................................252Enfermedad Periodontal.....................................................................................................................252Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la Gingivitis...........................................................253Recomendaciones y Principios..........................................................................................................254Referencias.........................................................................................................................................254

Presentación oficial

Autoría y Colaboraciones

Grupo de trabajo de la GPC sobre Diabetes Tipo 1

Coordinación

Colaboración

Revisión externa

Agradecimientos

Sociedades colaboradoras

Declaración de interés: todos los miembros del equipo de trabajo, así como las personas que han participado en la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado declaración de interés que se presenta en el anexo XXX.

Preguntas para responder

Resumen de las recomendaciones

1. Introducción

El desarrollo de estas guías de práctica clínica para el manejo de la diabetes tipo1 en niños y adolescentes surgió de la convocatoria a concurso para la actualización de la guía de diabetes ya existente, el equipo del Centro de Investagación en Salud de la Fundación Santafé fue seleccionado en este concurso. Como resultado se escogieron tres guías finales que asumieran sus recomendaciones con base en evidencia científica con recomendaciones claras que se pudieran ajustar a un modelo económico viable para nuestro país y ofrecieran un manejo adceuado para los pacientes que se pudiera dirigir al personal de salud y pacientes dentro del marco de las necesidades y exigencias del Ministerio de salud y de Colciencias, con base en esto se procedió a actualizar las guías previas, específicamente se actualizó la guía previa desarrollada por los endocrinólogos pediatras Mauricio Coll y Paola Durán. En la selección de la docuemntación científica se escogieron guía de práctica clínica que tuvieran sus recomendaciones basadas en la evidencia cinetífica y que tuvieran claras las recomendaciones para la población pediátrica, incluyendo recomendaciones por grupos de edad. El proyecto fue financiado por la Organización de Estados Iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y Cultura - OEI – y Colciencias y se contó con la colaboración de la Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica que definió puntos claros para la implementación de la guía y apoyo y corrigió el documento final antes de su publicación. De igual forma se incluyeron en el diseño de la guía las opiniones de pacientes con diabetes tipo 1 que conformaron grupos focales para que la implementación de la guía trajera soluciones a problemas reales de nuestros niños en el contexto nacional, de igual manera se diseño una pagina web para recoger opiniones de la población general.

El proceso de desarrollo de las guías fue coordinado por un comité multidisciplinario, se consideró importante que las guías incluyeran el soporte de los tres nievles de atención, involucrando a cada nivel en el apoyo de los niños con diabetes tipo 1. Se realizarón flujogramas que definen la ruta operativa de manejo, se considero al máximo contemplar todos los aspectos del cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Se consideró importante que las guías conservaran el formato amigable de la guía base (Guía de diabetes mellitus tipo 1 grupo endocrinología pediátrica de australiasa) después de haber evaluado las guías existentes con la metodología AGREE, las guías seleccionadas con metodología ADAPTE; sin embargo, varias recomendaciones en especial los motivos que definen la importancia para un sistema de salud de contar con análogos nuevos de insulina, la importancia del manejo intensivo flexible de la diabetes con múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina en casos seleccionados y los insumos necesarios con base en el manejo y evolución del paciente debieron ser revisados para que pudieran ser incorporados en el módelo y ajustados a la evaluación económica. Como parte final, la guía fue revisada por expertos de amplia y larga trayectoria en nuestro país en seguimiento e implementación de programas de diabetes en nuestro país miembros de la asociación colombiana de endocrinología pediátrica, que le dieron un contexto nacional a la guía de diabetes.

A todos los pacientes que apoyaron la convocatoria a la conformación de grupos focales, a los endocrinólogos pediatras que ofrecieron su apoyo desinteresado, el comité de elaboración de esta guía, les queda en deuda por su colaboración.

Juan Javier LammogliaEndocrinólogo Pediatra, Servicio de Pediatría.

Centro de Investigaciones en Salud. Fundación Santafé de Bogotá.

1.1. Antecedentes

La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia y adolescencia. Su incidencia está aumentando 2-4 % por año en el mundo y en colombia, se presentan 3 a 4 casos nuevos por año cpor cada 100.000 habitantes. La enfermedad tiene un gran impacto en calidad de vida en el niño y su familia. Se necesita terapia de reemplazo de insulina y observación de niveles de glucosa en sangre de por vida. Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 son susceptibles a las complicaciones agudas, subagudas y crónicas de la diabetes. El desarrollo y la evolución de las complicaciones microvasculares crónicas de la diabetes son influidas por el control de la diabetes y en mucho el desenlace de las complicaciones y vida adulta de estos pacientes depende en gran parte de la forma en que se introdice al paciente y su núcleo familiar en el manejo de la diabetes, las estrateguias que debe aprender un diabético, son la única defensa con que contará para un crecimiento adecuado y una vida como un adulto sano con una baja incidencia y adceuado seguimiento de sus complicaciones macroy microvasculares por esto el proceso de transición de servicios pediátricos a adultos ha sido resaltado como un tópico necesario.

Las personas con diabetes tipo 1 también tienen un riesgo más elevado de desarrollar enfermedad cardiovascular. Estos riesgos pueden ser reducidos con el control de la hipertensión arterial y la dislipidemia, todo lo cual es derievado de un buen control metabólico desde los primeros años de diagnóstico de la enfermedad. La evaluación regular del control de la diabetes y de los factores de riesgo para el desarrollo complicaciones microvasculares y macrovasculares es necesaria como parte de un plan de manejo a largo plazo de la diabetes tipo 1 y no solamente como una atención que comprende solamente el presente de su paciente sin contemplar y responsabilizarse de su futuro. La carga económica de la diabetes es alta para la familia, el sector de atención en salud y la sociedad en general. Además hay una alta carga personal para estos niños creciendo y viviendo con diabetes tipo 1.

1.2. Justificación

Hasta ahora nuestro sistema de salud brinda acceso al paciente diabético al atención médica con base en los recursos disponibles en el sistema, sin contemplar que la reducción de las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a diabetes en el adulto son tan importantes como el disminuir en los grupos de manejo la incidencia de complicaciones agudas (hipoglicemia, cetoacidosis), por lo tanto el sistema debe adecuarse y fortalecerse para que cada niño y paciente con diabetes tenga un manejo que le permita acceder a más años de vida útil libre de complicaciones, lo cual finalmente redunda en una población adulta con diabetes menos discapacitada, esto solamente es posible si se implementan programas de control y seguimiento de manejo de pacientes diabéticos a lo largo del territorio nacional, ofreciendo todas las alternativas de recursos a los cuales el paciente puede y debe tener acceso con políticas claras de responsabilidad del seguimiento de estos pacientes por parte de su ente de salud responsable sea este el sistema nacional de salud o una empresa de medicina prepagada. No se puede considerar el costo actual del manejo de la enfermedad en forma responsable sin considerarse los costos futuros desencadenados de las complicaciones asociadas a un manejo inadecuado de la enfermedad.

2. Alcance y objetivos

Las pautas se dirigen al diagnostico y aspectos relevantes relacionados con el manejo clínico de la diabetes tipo 1 en niños de todas las edades, incluyendo a adolescentes hasta el punto de transición al cuidado de adultos.

1.3. Áreas más allá del alcance de las guíasEsta guía no hace referencia a:

El manejo de la diabetes tipo 1 y el estado cetoacidótico en adultos.El manejo de diabetes gestacional.El manejo de la diabetes tipo 2.

1.4. Audiencia objetivoLas guías están destinadas a todos los profesionales de atención en salud involucrados en el cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1.

1.5. Formulación de Preguntas ClínicasEl comité de redacción formuló preguntas clínicas que debían ser abordadas por las guías actualizadas. Las preguntas fueron formuladas para cubrir las áreas de controversia o de especial preocupación en el contexto del cuidado de la salud en Colombia.

1.6. Localizando la EvidenciaSe hizo una búsqueda sistemática de la literatura con el fin de identificar la información clínica, epidemiológica, psicosocial, de investigación y diagnóstico pertinente para la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes que no estuvieran resueltasen manera clara o para las cuales hubiesen aparecido recomendaciones más recientes a las que presentan las guías tomadas como base (Academia Americana de Diabetes, grupo de Endocrinología pediátrica de Australasia y Asocacion Canadiense de Diabetes). Estas guías tienen en común la utilización en se desarrollo de datos electrónicas (Medline, Embase, la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Central Register of Controlled Trials, y, cuando era pertinente al tema, PsychINFO y CINAHL) se buscaron desde el comienzo hasta el 31 de agosto de 2003 para la guía del grupo de Australasia y referencias hasta el 2004 para la guía américana y 2007 para la guía Canadiense; por lo que se hizo una revisión de puntos que no se incluyeran en la guía más actual (guía de práctica Clínica para prevención y manejo de diabetes 2008) con aten ción especial a los siguientes desenlaces: disminución de eventos cardiovasculares y microvasculares asociados a diabetes luego del estudio DCCT, pautas para manejo y control de hipoglicemia, mejor control metabólico y adherencia con énfasis en tratamiento intensivo de diabetes en pacientes pediátricos. Se concibieron estrategias de búsqueda para hacer frente a las preguntas clínicas y se incorporaron palabras clave, términos MeSH (Medical Index Subject Headings) y términos de texto libre. Todas las búsquedas fueron restringidas para el idioma Inglés para estudios en Humanos. El único estudio animal citado fue un estudio clásico sobre los cambios en el pH del LCR en cetoacidosis diabética en perros que se publicó en el Journal of Pediatrics en 1980 (Bureau MA, Begin R, Berthiaume Y, Shapcott D, Khoury K, Gagnon N: Cerebral hypoxia from bicarbonate infusion in diabetic acidosis. Journal of Pediatrics 96:968-973, 1980). Se excluyeron del análisis principal los estudios disponibles sólo como resumen. No se usó límite de edad en las búsquedas (es decir, se consideró toda la literatura de niños y adultos).

Al considerar los resultados de la búsqueda, se centró especial atención a estudios en niños. Sin embargo, la literatura de adultos se incluyó cuando se consideró de interés para la práctica en la niñez y los adolescentes. Ya que se preveía que habría una escasez de evidencia de alta calidad para muchas áreas importantes del manejo de la diabetes tipo 1, se incluyeron estudios de todo tipo. Referencias adicionales se identificaron de las listas de referencias de artículos relevantes y de un “llamado por información" de los expertos que participan en el proceso de redacción de las guías.

1.7. Niveles de Evidencia y Evaluación CríticaPara esta guía se buscó evidencia para los siguientes temas en detalle:

Capítulo 1: Definición, Epidemiología y Clasificación Prevalencia / incidencia de la diabetes tipo 1 en niños en Australia y en todo el

mundo. Capítulo 2: Fases de la Diabetes

Estudios intervencionistas para retrasar o prevenir la aparición de diabetes tipo 1.

Capítulo 3: Manejo Médico Beneficios de la atención ambulatoria frente a la atención hospitalaria de los

pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1. Las diferencias en el control de la glicemia entre las zonas urbanas y rurales de

los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en el sistema de atención de salud de Australia.

El efecto de las intervenciones educativas sobre los desenlaces metabólicos y psicológicos en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.

Capítulo 4: Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina Beneficios del uso de insulina animal sobre el uso de insulina humana en niños

y adolescentes con diabetes tipo 1. Tratamiento de niños con diabetes tipo 1 con insulina glargina. Uso de metformina como un complemento de la terapia con insulina en el

tratamiento de niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Capítulo 5: Regímenes de Insulina

Relación del número de inyecciones diarias de insulina con control glicémico. La longitud de la aguja para la inyección de insulina en el tratamiento de niños

con diabetes tipo 1. El manejo con bomba de insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.

Capítulo 6: Control Glicémico Beneficios de múltiples mediciones de HbA1c del paciente en consultas

externas. Beneficios de un mejor control glicémico en el desarrollo de complicaciones

macrovasculares y microvasculares. Capítulo 7: Nutrición

Dietas de bajo índice glicémico en el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes.

Ajuste de dosis de insulina para la cantidad de carbohidratos en el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes.

Efecto del uso moderado de azúcares sobre el control glicémico en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.

Capítulo 8: Actividad Física Efectos a largo plazo de la actividad física en niños y adolescentes con

diabetes tipo 1. Capítulo 9: Cetoacidosis Diabética

Etiología, epidemiología, factores de riesgo, edema cerebral y el manejo de la cetoacidosis diabética.

Capítulo 10: Cirugía y Ayuno Manejo de la cirugía y el ayuno en los niños y adolescentes con diabetes.

Capítulo 11: Manejo de los “Días de Enfermedad” Ajuste de la insulina durante “días de enfermedad”/enfermedades intercurrentes

en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Manejo de hipoglicemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón

por vía intramuscular/intravenosa. Capítulo 12: Hipoglicemia

Efecto del manejo intensivo de la diabetes sobre la incidencia de la hipoglicemia.

Manejo de hipoglicemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón por vía intramuscular/intravenosa.

Efectos de la hipoglicemia sobre la función cognitiva en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.

Capítulo 13: Aspectos Psicosociales La incidencia y factores de riesgo de la no adherencia a los regímenes de

tratamiento en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. El efecto de las intervenciones psicosociales en los desenlaces metabólicos y

psicológicos en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Capítulo 14: Complicaciones de la Diabetes

Efecto del manejo intensivo de la diabetes en las complicaciones macrovasculares y microvasculares en adolescentes.

¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía, neuropatía)?

¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 para complicaciones macrovasculares?

Capítulo 15: Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con

diabetes tipo 1 para enfermedad tiroidea? ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con

diabetes tipo 1 para enfermedad celíaca?

Efecto de una dieta libre de gluten en pacientes asintomáticos con diabetes tipo 1 y con enfermedad celíaca diagnosticada en el tamizaje de rutina.

Capítulo 16: Cuidado de los Pies El efecto de la diabetes tipo 1 en la movilidad de las articulaciones de los pies

de pacientes jóvenes. El manejo de la alta presión plantar y los callos en los adolescentes con

diabetes tipo 1. ¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con

diabetes tipo 1 para complicaciones en los pies? Capítulo 17: Salud Dental

¿Con qué frecuencia deben los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 someterse a un examen dental?

El efecto de la diabetes tipo 1 en la salud dental de niños y adolescentes. Capítulo 18: Salud de los Adolescentes

El control glicémico en los adolescentes en comparación con los adultos. Procesos de transición y los desenlaces para los adolescentes con diabetes

tipo 1, que se trasladan al sistema de atención de adultos. El efecto de la diabetes tipo 1 en la conducción de automóviles. Trastornos de la alimentación en pacientes con diabetes tipo 1.

Capítulo 19: Colegio Efectos de la diabetes tipo 1 en la función cognitiva en niños y adolescentes.

Capítulo 20: Campos para Diabéticos Beneficios sobre el control glicémico de los campos de la diabetes en los niños

con diabetes tipo 1. Capítulo 21: Viajes y Vacaciones

Regímenes de insulina durante los viajes y al cruzar zonas horarias. Capítulo 22: Medicina Complementaria y Alternativa

¿Puede la medicina complementaria y alternativa curar o mejorar la diabetes en los niños?

A cada estudio identificado se le asignó un nivel de evidencia de acuerdo con la Jerarquía de Evidencia (NHMRC, 2001) (Tabla I) y se incluyen en las tablas de evidencia. Los estudios que se utilizaron para formular recomendaciones (y, por tanto, proporcionaron la base de evidencia para las recomendaciones) se evaluaron críticamente por su calidad metodológica. Otras recomendaciones y principios de la práctica clínica en las guías se basaron en informes técnicos, o cuando no se encontró evidencia de nivel I-IV, en declaraciones de consenso sobre la base de la opinión de los expertos convocados o del grupo de trabajo. Además de delinear los principios y recomendaciones de la práctica clínica las guías proporcionan una gran riqueza de referencias para la práctica de los médicos y profesionales de la salud.La calidad de los estudios se evaluó sobre una serie de parámetros tales como la calidad del reporte de la metodología del estudio, métodos de aleatorización y ocultamiento de la asignación (de los ensayos de clínicos aleatorizados), el cegamiento de los pacientes o evaluadores de desenlaces, los intentos realizados para reducir al mínimo los sesgos, el tamaño de las muestras y la capacidad del estudio para medir el "verdadero efecto". La

aplicabilidad de los resultados fuera de la muestra de estudio se también se examinó, al igual que la idoneidad de los métodos estadísticos utilizados para describir y evaluar los datos del estudio.Debido a que los niveles de evidencia del NHMRC están diseñados específicamente para su aplicación a estudios de intervención, los estudios poblacionales, estudios de cohortes y estudios de casos y controles que fueron identificados por la búsqueda en la literatura obtuvieron un nivel relativamente bajo de evidencia. El nivel más alto de evidencia que puede ser asignado a estos estudios sobre la base de criterios NHMRC es el Nivel IV. Esto no refleja el alto nivel y la calidad de muchos de los estudios poblacionales referenciados en las guías y usados como base para las recomendaciones.

Tabla I: Niveles de Evidencia según el NHMRC

I Nivel I Evidencia basada en una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos aleatorizados

II Nivel II Evidencia basada en al menos un ensayo clínico aleatorizado adecuadamente diseñado

III-1 Nivel III-1 Evidencia basada en ensayos clínicos pseudoaleatorizados (asignación alternada u otro método)

III-2 Nivel III-2 Evidencia basada en estudios comparativos con controles concurrentes y asignación, no aleatorizados (estudios de cohortes), estudios de casos y controles, o en series temporales interrumpidas con un grupo control

III-3 Nivel III-3 Evidencia basada en estudios comparativos con control histórico, dos o más estudios de un solo brazo, o en series temporales interrumpidas sin grupo control paralelo

IV Nivel IV Evidencia basada en series de casos, ya sea post-test o pre-test y post-test

1.8. Consideraciones EconómicasUna amplia búsqueda bibliográfica fue realizada para encontrar todos los estudios económicos relacionados con niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Todos los estudios relacionados con la utilización de los recursos, así como estudios que comparan los costos de las diferentes alternativas (evaluaciones económicas) fueron tomados en cuenta, si eran generalizables al sistema de salud de Colombia. Estos se incorporaron en los capítulos pertinentes dentro de las guías. Se convino en que una nueva evaluación económica sólo sería pertinente si las recomendaciones de las guías tenían mayores implicaciones económicas o si representaban un cambio en la política. En especial dado que los estudios sobre el desenlace de resultados entre análogos de insulina e insulinas tradicioanles, solamente existen para moléculas originales, se considero que para la evaluación económica en nuestro país, solamente se podían asumir como evidencia estas recomendaciones pero que claramente no se pueden asuir para moléculas no originales o innovadoras, por lo cual la omparación económica se hizo de la misma manera.

1.9. Fecha de Revisión de las GuíasLas recomendaciones de las guías reúnen la evidencia, documentos, informes técnicos y declaraciones de consenso más recientes. En vista de los avances previstos en la investigación de la diabetes, se recomienda que las guías sean revisadas después de cinco años en 2014.

1.10. Estructura de las GuíasAl escribir las guías, el comité de redacción se esforzó por mantener el formato de fácil manejo de las guías originales. Por este motivo se decidió incorporar la evidencia disponible y las recomendaciones para la atención en el contexto del debate general del tema. Al final de cada capítulo se resume la evidencia más importante de acuerdo con los niveles de evidencia, y se hacen las recomendaciones derivadas de la evidencia disponible (con el correspondiente nivel de evidencia indicado usando el sistema de números romanos NHMRC). En caso de no encontrar estudios, se hicieron recomendaciones sobre la base de declaraciones de consenso estatales, nacionales e internacionales; informes técnicos de la OMS; evaluaciones tecnológicas de la NICE; y otros informes técnicos relevantes. Cuando esto ocurre, se indica claramente en el texto por el uso de los códigos de identificación que figuran en la Tabla II a continuación:

Tabla II: Códigos de Recomendaciones

C Consenso Declaración de consenso aprobada por organizaciones profesionalesDeclaración de consenso de Departamentos de Salud del Gobierno

T Informes técnicos de la OMS Informes técnicos elaborados por grupos de expertos convocados por la OMS

1.11. Descripción General de las Guías

Las guías están ampliamente referenciadas e incorporan recomendaciones de manejo basadas en la evidencia y en consenso de expertos. Los primeros capítulos contienen la información más reciente sobre el diagnóstico, clasificación y epidemiología de la diabetes tipo 1, las fases de la diabetes, las opciones para el manejo inicial de la diabetes, las preparaciones y regímenes de insulina disponibles en la actualidad, y los métodos de supervisión de control metabólico. Se proporciona una descripción detallada del consenso internacional de guías de manejo de la cetoacidosis diabética, así como el manejo de los niños con diabetes sometidos a cirugía. Las guías ofrecen consejos prácticos sobre los problemas de hipoglicemia, viajes y vacaciones. Se detallan los aspectos psicosociales de la diabetes, así como los problemas con el colegio y la salud de los adolescentes. Se ofrece orientación comprehensiva sobre el tamizaje y el manejo de las complicaciones crónicas de la diabetes. Otras complicaciones, incluyendo la enfermedad tiroidea y la enfermedad celíaca también se abordan, así como el cuidado de los pies y la salud dental, las guías incporporan un listado de conteo de carbohidratos para nuestro país que permita al paciente y al medico evaluar la implmentación del manejo intensivo de la diabetes. Se examinan los desafíos de la transición de la atención pediátrica a la atención de adultos y se provee orientación sobre la mejor manera de manejar esta difícil etapa.

1.12. Consulta y Proceso de Evaluación por ParesEl proceso de consulta y la revisión por pares incluyó una convocatoria a la sociedad colombiana de endocrinología pediátrica organismo en Colombia que considera la mejor atención a los niños con patología endocrinológica uno de los pilares de sus principios, el cual por demás, cuenta con los endocrinólogos pediatras de más larga trayectoria en el manejo e implementación de Grupos Multidisciplinarios de manejo de Diabetes Tipo 1 en Cali, Bogotá, Medellín y Barranquilla. Se diseñaron grupos focales de pacientes para incluir los problemas del día a día en el escenario real, se diseño una pagina electrónica para recoger comentarios de interesados en el desarrollo de la guía Los comentarios se recopilaron, se de-identificaron, se consideraron formalmente y se abordaron por el Grupo de Redacción de las Guías.

1.13. DiseminaciónEl texto completo de las guías estará disponible de forma gratuita como archivo pdf.

1.14. Consideraciones LegalesEsta consideración es tomada literalmente del grupo de Australasia: “Se ha hecho todo lo posible por localizar la evidencia más reciente. Se necesita juicio clínico para la aplicación de la evidencia en un entorno clínico. Es importante señalar que la falta de evidencia no significa necesariamente que es una práctica indeseable, pero puede reflejar la insuficiencia de evidencia o las limitaciones de la investigación científica. Las guías están destinadas a servir de pauta para la práctica. La decisión final de qué hacer recae en el profesional y el consumidor y depende de las circunstancias individuales y sus creencias”.

1.15. Ámbito asistencial

La guía de DM-1 deberá ser un documento de manejo para todos los sectores de atención en salud en Colombia. Se incluirá en ella la prevención primaria y secundaria y se determinará el tratamiento adecuado del paciente antes de recurrir a un especialista en el área de la diabetes y/o endocrinología.

La guía deberá dirigirse a los profesionales que conforman las diversas instituciones prestadoras de salud (IPS) públicas o privadas en los diferentes niveles de atención en salud.

El primer nivel de atención conformado por los Equipos de diabetes cuyas actividades serán: promoción, prevención y detección precoz:

- Equipo conformado por: medico general con capacitación en diabetes para el diagnóstico, y manejo de casos no complicados y por un profesional de salud como enfermera, nutricionista con capacitación en educación en diabetes para el desarrollo de las actividades de promoción y prevención de la salud.

El segundo nivel cuenta con Unidades de atención en diabetes, con médico endocrinólogo para actividades de manejo especializado de la diabetes como en personas con DM descompensados, embarazada diabética, DM de difícil manejo. En este nivel se dispone de los recursos para toma de exámenes que detectan complicaciones crónicas si no están disponibles en 1er nivel y para personas con complicaciones crónicas.

El Equipo de la Unidad de atención: medico especialista: internista o endocrinólogo/diabetólogo, profesional en enfermería o su equivalente en personal salud que haya tenido entrenamiento en educación diabétológica y tres o más profesionales de salud de diferentes disciplinas relacionadas con el cuidado de la diabetes (nutricionista, podólogo, psicólogo, nefrólogo, oftalmólogo, deportólogo, ortopedista etc.)

El tercer nivel conformado por Centros especializados en la atención del paciente diabético: este será un centro especializado que dará atención integral a la persona con DM con un amplio rango de servicios. Estos centros son unidades de atención en diabetes con mayores recursos en tecnología y equipo multidisciplinario adecuadamente entrenado donde adicionalmente se llevan a cabo actividades de investigación y adiestramiento de profesionales que trabajen en las unidades (ejemplo de esto es la Clínica de Diabetes de la FSFB, Dr. Kattah)

Con el fin de garantizar el manejo integral se deben involucrar profesionales de todas las las áreas estrechamente relacionadas con el óptimo manejo del paciente diabético, tales como: Medicina, Nutrición, Enfermería, Odontología, Psicología, Educadores en Diabetes, Fisioterapia, Licenciados en Educación Física, Promotores y Redes de apoyo.

1.16. Descripción del proceso Asistencial

Los pasos de los procesos asistenciales de la guía estarán dirigidos a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad.

Prevención: La guía brindará la información para la educación de la población general en la adquisición de hábitos de vida saludables como la alimentación adecuada 1 2 3 4 5 la implementación de la actividad física (Physical Activity Guidelines: http://www.health.gov/paguidelines/guidelines/), CDC Prevent Diabetes http://www.cdc.gov/diabetes/consumer/prevent.htm) la erradicación del tabaquismo y la prevención del desarrollo de obesidad. Se requiere la concientización de la comunidad acerca de la diabetes como problema de salud pública.

La guía determinará los elementos para la detección de factores de riesgo para diabetes así como los criterios de remisión de las personas con factores de riesgo positivos a programas de detección precoz y prevención en diabetes.

1 Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 25: 148-198,2002

2 American Diabetes Association:Nutrition principles and recommendations in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S36-S46,2004

3 Nutrition Recommendations and interventions of diabetes. Diabetes care, Vol 31, suplplement 1, January 2008

4 UK Prospective Diabetes Study Group: Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newlypresenting type II diabetic patients (UKPDS 7).Metabolism 1990; 39: 905-12.

5 Turner RC, Cull CA, Frighi V, Holman RR. Glycemic control with diet, sulfonylurea, metformin, or insulin in patients with type 2 diabetes mellitus: progressive requirement for multiple therapies (UKPDS 49). JAMA1999; 281: 2005-12

http://www.cdc.gov/diabetes/consumer/prevent.htm

Por otro lado, se establecerá el mecanismo para evaluar la adherencia a la guía tanto por parte de los profesionales en salud en los diversos niveles de atención como por parte de los pacientes.

Diagnóstico: El diagnóstico temprano es una herramienta útil para la prevención o retardo del desarrollo de las complicaciones crónicas de la enfermedad.

La detección de los factores de riesgo para diabetes es esencial para que se pueda hacer el diagnóstico precoz de la enfermedad, por lo tanto el sistema de salud en sus diferentes ámbitos de atención deberá estar entrenado en la detección de los factores de riesgo.

Se realizarán las pruebas de glucemia en ayunas en todas las personas con factores de riesgo positivos o prueba de tolerancia a la glucosa en todos aquellas personas que lo requieran para confirmar o descartar el diagnóstico de la enfermedad.

Tratamiento: El tratamiento de la diabetes se debe realizar tan pronto se tenga el diagnóstico de la enfermedad con el objetivo de retardar o prevenir el desarrollo de la aparición de las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad y evitar la discapacidad del paciente. Se deben establecer claramente las metas a las que se quiere llegar y plantear un sistema de monitoreo que las cuantifique, para garantizar el cumplimiento. Si el paciente tiene hiperglucemia de ayuno o Intolerancia a los Carbohidratos el tratamiento deberá tener enfoque preventivo para evitar su evolución de DM-2. Se establecerán las indicaciones para modificar factores de riesgo como el sedentarismo y la obesidad.

Una vez establecido el diagnóstico de la enfermedad se continuará con los hábitos de vida saludable, como parte fundamental del tratamiento y en caso de ser necesario, se iniciará terapia médica farmacológica de acuerdo con las necesidades de cada paciente. La guía desarrollará el protocolo a seguir en terapia farmacológica.

La educación, el automonitoreo de glucemia, la medición periódica de hemoglobina glucosilada, perfil lipídico y control de la tensión arterial y la practica de exámenes periódicos para la detección temprana de las complicaciones son fundamentales y formarán parte de la guía. Es prioritario implementar las medidas necesarias para la prevención y detección temprana de las complicaciones crónicas de la enfermedad relacionadas con microangiopatía. En la actualidad existe evidencia suficiente en la literatura médica que soporta una amplia gama de intervenciones para modificar la historia natural de la enfermedad haciéndola más favorable para el paciente.

La atención y cuidado del paciente con DM-2 es compleja y requiere el abordaje de variados aspectos adicionales al control estricto de la glucemia como son la reducción del riesgo cardiovascular global mediante el control de la tensión arterial, el perfil de lípidos séricos, la cesación del hábito de fumar y el uso de aspirina en quien este indicada.

1.17. Aproximación al tipo de decisiones

Para la realización de estas guías se tendrán en cuenta la eficacia y efectividad de las diferentes intervenciones, se considerarán los aspectos de costo efectividad para las recomendaciones propuestas, atendiendo el interés del Ministerio de la Protección Social de priorizar intervenciones que sean altamente costo-efectivas y que permitan dar el mejor uso a los recursos económicos finitos con los que se cuenta para la implementación de estas guías.

Los principios éticos regirán sobre cada recomendación antes de establecer cualquier tipo de terapéutica. Se tendrán en cuenta los aspectos culturales, ideológicos, y sociales de la población de acuerdo a sus hábitos y la disponibilidad de alimentos.

No podemos olvidar las características de tipo organizativo para lo cual se establecerá claramente en la guía los niveles de competencia según el nivel de atención en salud.

1.18. Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión clínica

En el desarrollo de las guías se deben incluir diversos tipos de herramientas que faciliten su divulgación y su aplicabilidad. Estas guías deberán ser colgadas en la página WEB del Ministerio de la Protección Social así como en otras páginas WEB de las entidades de salud locales y regionales del país.Se establecerá entonces la estrategia de educación, de difusión e implementación que incluye indicadores de seguimiento y adherencia.

En la guía se incluirán flujogramas claros para la toma rápida de decisiones, recordatorios a los pacientes para el cumplimiento de las metas, cartillas educativas donde se explique de manera clara y didáctica los principios fundamentales de la enfermedad y su tratamiento

Se brindará material de apoyo para diagnóstico y manejo inicial de las complicaciones agudas de la DM-2 como el estado cetoacidótico, estado hiperosmolar y el coma hipoglucémico.

Por último se dejará estipulado el mecanismo y periodicidad para la actualización periódica de la guía permitiendo su vigencia a largo plazo. Así mismo se deberá determinar un sistema de evaluación de adherencia a la guía.

2. Objetivo

Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a pacientes diabéticos una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los problemas que plantea su atención.

Esta GPC se centra en el cuidado del paciente en los niveles de atención 1, 2, 3 y 4 y no trata la diabetes gestacional ni las complicaciones agudas metabólicas de la enfermedad. Tampoco aborda las complicaciones micro- y macroangiopáticas

Este documento se dirige a los siguientes usuarios: educadores en diabetes, médicos de familia, profesionales de enfermería de atención primaria y especializada, endocrinólogos y otros especialistas que atienden a estos pacientes de forma ambulatoria (oftalmólogos, internistas, cardiólogos, nefrólogos, podólogos, cirujanos generales y vasculares, etc.). En los anexos se proporciona material educativo para pacientes y familiares.

Referencias1. National Health and Medical Research Council: How to review the evidence:

systematic identification and review of the scientific literature. AusInfo, 19992. National Health and Medical Research Council: A guide to the development,

implementation and evaluation of clinical practice guidelines. AusInfo, 19993. National Health and Medical Research Council: How to present the evidence for

consumers: preparation of consumer publications. AusInfo, 19994. National Health and Medical Research Council: How to put the evidence into practice:

implementation and dissemination strategies. AusInfo, 20005. National Health and Medical Research Council: How to use the evidence: assessment

and application of scientific evidence. AusInfo, 20006. National Health and Medical Research Council: How to compare the costs and

benefits: evaluation of the economic evidence. AusInfo, 20017. National Health and Medical Research Council: Using socioeconomic evidence in

clinical practice guidelines. AusInfo, 2002.8. http://www.fdc.org.co/Periodico/vol1pag1.html

Lista de AbreviaturasACO Anticonceptivos OralesADA American Diabetes AssociationAPEG Australasian Paediatric Endocrine GroupCAD Cetoacidosis DiabéticaDCCT Diabetes Control and Complications TrialDIDMOAD Diabetes Insipidus Diabetes Mellitus Optic Atrophy DeafnessDMID Diabetes Mellitus Insulino-DependienteDMNID Diabetes Mellitus No Insulino-DependienteDPT Diabetes Prevention TrialEDIC Epidemiology of Diabetes Interventions and ComplicationsEMA Antiendomysial AntibodiesENDIT European Nicotinamide Diabetes Intervention TrialHDL Lipoproteína de Alta Densidad (siglas en inglés)HLA Human Leucocyte AntigenHNF Hepatic Nuclear FactorICA Islet Cell AntigenICIS Infusión Continua de Insulina SubcutáneaIDF International Diabetes FederationIFG Alteración de la glicemia en ayuno (siglas en inglés para Impaired Fasting

Glycaemia)IGT Intolerancia a la Glucosa (siglas en inglés para Impaired Glucose Tolerance)IMC Índice de Masa CorporalJDRF Juvenile Diabetes Research FoundationLDL Lipoproteína de Baja Densidad (siglas en inglés)MCGS Monitoreo Continuo de Glucosa SanguíneaMODY Maturity Onset Diabetes in the YoungMRDM Malnutrition Related Diabetes MellitusNATA National Association of Testing AuthoritiesNICE National Institute for Clinical ExcellenceOMS Organización Mundial de la SaludPA Presión ArterialPTGIV Prueba de Tolerancia a la Glucosa IntravenosaPTOG Prueba de Tolerancia Oral a la GlucosaSAP Síndrome Autoinmune PoliglandularSDS Standard Deviation Score

GlosarioAcantosis nigricans parches oscuros verrucosos en el cuello y en pliegues cutáneosGenu valgum piernas en XGenu varum piernas en paréntesisHipocapnia bajo nivel de CO2 en sangreHipo(hiper)kalemia Nivel de potasio en sangre bajo(alto)

AgradecimientosEl Grupo de Redacción desea reconocer las contribuciones hechas por la Asociación Colombiana de Endocrinología Pediátrica (con los expertos en diabetes en niños Dres Ofelia Velez, Audry Matallana, Verónica Abad, Camila Céspedes, Mauricio Coll, Adriana Lema, María Victoria Urueña, Paola Duran, Leticia Martínez ………..) y al grupo de endocrinología pediátrica de Australasia Grupo de Redacción de la guía base quién nos permitió tomar esta guía como base de la adaptación a la guía Colombiana.

3. Metodología

La metodología empleada para la elaboración de la GPC para diabetes tipo 1 se basa en el manual de elaboración de GPC del Ministerio de La Protección Social y la Fundación Santa Fe de Bogotá – Centro de Estudios e Investigación en Salud.

Los pasos seguidos fueron:

1. Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales: de atención primaria (medicina, enfermería, farmacia) y especializada (endocrinólogos y enfermeras educadoras en diabetes), y profesionales especializados en epidemiología con experiencia en metodología de elaboración de GPC.

2. Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PECOT.3. Realización de un estudio cualitativo con pacientes diabéticos (grupo focal y

entrevistas personales) con el fin de validar y completar el listado anterior de preguntas.

4. Revisión bibliográfica:— Bases de datos: Cochrane Library, DARE, Medline Pubmed, Evidence Based

Review, Embase, CINHAL, Clinical Evidence, IME, IBECS.— Idiomas: inglés, francés y español.— Estructura de la búsqueda: en una primera fase se ha realizado una búsqueda

preliminar de GPC y de revisiones sistemáticas. Se han incluido como fuente secundaria de evidencia una GPC sobre control glucémico.

— En una segunda fase, se ha realizado una búsqueda ampliada de estudios originales (ECA, estudios observacionales, estudios de pruebas diagnósticas, de pronóstico y reglas de predicción clínica).

— Periodo de búsqueda: la fecha de cierre de la búsqueda fue febrero de 2009. Sin embargo, se ha mantenido un servicio de alerta bibliográfica hasta julio de 2009 con el objeto de incluir la bibliografía reciente más relevante.

5. Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de AGREE.

6. Formulación de recomendaciones basada en la «evaluación formal» o «juicio razonado» de SIGN. La clasificación de la evidencia y la graduación de las recomendaciones se ha realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta del centro sobre medicina basada en la evidencia de Oxford para las preguntas de diagnóstico y el de SIGN para el resto (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso en una reunión del grupo elaborador.

7. Selección de un grupo de colaboradores expertos nacionales en el área de la DM 2 para la elaboración de la fase inicial de formulación de preguntas y la revisión de un primer borrador de la GPC.

8. Se ha contactado con las distintas Sociedades Científicas implicadas: xxxxxxxxxxx están representadas a través del grupo elaborador y la colaboración experta.

9. La actualización de la GPC está prevista cada cinco años; sin embargo, no se descarta una actualización más frecuente de su versión electrónica.

10.Las tablas de niveles de evidencia y grados de recomendación pueden consultarse en el Anexo 1.

4. Capítulos clínicosResumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios

1. Definición, Epidemiología y Clasificación El diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes debe ser basado en los criterios

de la OMS (1999).1(T)

Mundialmente la incidencia de la diabetes tipo 1 en la infancia es muy variable (0,1 - 37,4 por 100.000)(IV)

La diabetes puede ser diagnosticada si los síntomas y signos característicos están presentes y la concentración de glucosa en ayunas en plasma venoso es mayor o igual a 125 mg/dl y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 200 mg/dl.1

(T)

Se debe considerar la posibilidad de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes con diabetes que son obesos, tienen un fuerte historial familiar de diabetes tipo 2, proceden de una etnia de alto riesgo para la diabetes, producen poca o ninguna ketonuria y muestran evidencia de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o el síndrome de ovario poliquístico).1;6

(T,C)

Se debe considerar la posibilidad de otros tipos de diabetes en niños y adolescentes con diabetes que tengan cualquiera de los siguientes: una historia familiar autosómica dominante de diabetes; tener condiciones asociadas, tales como sordera, atrofia óptica o características sindrómaticas; tener resistencia a la insulina marcada o exigir poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión parcial; o haber estado expuestos a medicamentos que se sabe que son tóxicos para las células beta o causan resistencia a la insulina.1;7

(T,C)

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para hacer el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1;7

(T,C)

La PTOG puede utilizarse en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa en un niño o adolescente con sospecha de tener el síndrome metabólico (por ejemplo, un adolescente obeso con acantosis nigricans, una niña con el síndrome de ovario poliquístico, un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o un niño obeso de una etnia de alto riesgo para la diabetes tipo 2).6;8

(C,T)

El tamizaje para la diabetes tipo 2 (glucosa plasmática en ayuno o glucosa 2 horas postprandial) se recomienda en el punto de contacto con el médico en caso de que el paciente tenga factores de riesgo (obesidad, antecedentes familiares de diabetes tipo 2, grupo étnico de alto riesgo, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico) y cada 2 años de ahí en adelante.8;9

(T,C)

2. Fases de la Diabetes Los profesionales de la salud deben ser concientes de que no hay intervenciones que

hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la diabetes tipo 1.10;11(II)

Ni el tamizaje de toda una población, ni la intervención en la fase preclínica deben ocurrir fuera del contexto de estudios clínicos.12

(C)

La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: preclínica, clínica, remisión parcial y crónica.7

(C)

La presentación clínica de la diabetes puede variar de presentaciones que no representan una emergencia (por ejemplo, polidipsia, poliuria, pérdida de peso, enuresis) a una deshidratación severa, shock y cetoacidosis diabética.1;7

(T,C)

Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de remisión parcial de la diabetes (LUNA DE MIEL) es transitoria y no indica la remisión de la diabetes.7

(C)

3. Manejo Médico Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, incluidos los de las zonas rurales

y remotas, deben tener acceso a tratamiento médico óptimo.7;13;170(C)

Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción para el niño una de sus principales responsabilidades.13

(C)

Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes, pero no están deshidratados o acidóticos en nuestro medio pueden considerarse para manejo en hospitalización sin ingreso a cuidado intensivo, pero dado el impacto de la enfermedad y la parte inicial de educación el manejo siempre será hospitalario.14-21

(I)

Sin embargo en casos seleccionados donde exista la posibilidad de acceso a un equipo de diabetes y el contacto frecuente este asegurado se puede considerar el manejo ambulatorio, a menos que existan estas contraindicaciones al inicio de la terapia con insulina, las cuales incluyen: corta edad (menores de 2 años), cetoacidosis moderada a severa, deshidratación (moderada o severa), aislamiento geográfico, ausencia de teléfono en casa, el idioma u otras dificultades de comunicación, reacción de duelo profundo y problemas psicológicos o psiquiátricos significativos en la familia.7;13

(C)

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil.7;22-24

(C)

El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo. (C)

La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces de manejo de la diabetes.25

(I)

La educación debe adaptarse a la edad, madurez, etapa de la diabetes, estilo de vida y la cultura de cada individuo.7

(C)

Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede ser necesario), el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. Esto no debe ser inferior a 3-4 veces por año con el endocrinólogo pediatra a cargo, incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento, la presión arterial, la pubertad, las condiciones asociadas, la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario, de igual forma todo niño con diabetes debe mantener seguimiento de salud, crecimiento y desarrollo con pediatría a partir

del diagnóstico de la enfermedad, por lo cual el pediatra tratante entra va formar parte del equipo de trabajo, lo cual le permite al paciente un acceso más fácil y oportuno a descomplensaciones o fallas en su manejo, acceso a insumos e insulinas necesarias de manejo y vigilancia general dentro del manejo de su diabetes.7;23;24

(C)

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación del Ministerio de Salud de Colombia166 a menos que exista alguna contraindicación. La diabetes no es una contra-indicación para la vacunación.(C)

Es importante que el primer nivel conozca claramente los criterios diagnósticos de diabetes, el manejo de la cetoacidosis diabética, el concepto de días de enfermedad e hipoglicemia, para una derivación oportuna sin retardo en el inicio apropiado del manejo a nuestros niños con diabetes, ya sea en el debut o frente a las complicaciones de la enfermedad.

En las zonas rurales y remotas de Colombia, los niños con diabetes pueden ser atendidos con éxito por un pediatra/médico con formación y experiencia en la diabetes infantil, acceso a los recursos, apoyo y asesoramiento de un equipo de diabetes de un centro de tercer nivel, sin embargo es la opinión de la asociación colombiana de endocrinología pediátrica, que sin importar la ubicación geográfica del paciente, este tenga acceso a consultas con un endocrinólogo pediatra mínimo 3 veces al año, para coordinar con el grupo regional de manejo las pautas de manejo, educación y seguimiento.26;27

(IV)

4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina Los profesionales de la salud, los padres y los niños y adolescentes con diabetes tipo

1 deben ser informados de que la insulina es esencial para la supervivencia. No hay alternativa al tratamiento con insulina, no hay título necesario para que un médico le pueda formular a un paciente diabético las insulinas con las cuales esta realizando el control metabólico de su enfermedad.1

(T)

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de control metabólico o hipoglicemia.28

(I)

Actualmente hay una amplia variedad de insulinas humanas análogas disponibles en Colombia para uso en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.13

(C)

La insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de la comida y la insulina de acción corta debe inyectarse 15-20 minutos antes de una comida.29;30

(C)

La insulina de acción rápida se puede administrar postprandial en niños prepúberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo, bebés, niños pequeños y niños en edad preescolar).29

(C)

Las insulinas glargina y detemir son analógicas de acción basal, que recientemente se han introducido como una opción de tratamiento.31

(I)

Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos "claras" para describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción

prolongada, glargina y detemir, son soluciones claras.(C)

El perfil de acción de las diversas preparaciones de insulina está sujeto a variación interindividual e intraindividual. El perfil de acción también se ve afectado por condiciones de almacenamiento, por lo cual se deben seguir las instrucciones del fabricante.29

(C)

Todos los niños deben tener insulina de acción rápida/corta para el manejo de “días de enfermedad”.7;29

(C)

Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida.7

(C)

Debido a que la evidencia sobre el uso y la eficacia de la metformina como complemento de la terapia de la diabetes tipo 1 es limitada, sólo debería considerarse como un complemento para pacientes de difícil control con evidencia de resistencia a la insulina. Los pacientes deben ser advertidos, y ser seguidos estrechamente para el desarrollo de hipoglicemia durante el período de estabilización.32-34

(II)

5. Regímenes de Insulina El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina,

educación, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metabólico y reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares.38;39

(II)

Hay un efecto variable del número de inyecciones diarias sobre el control metabólico.35-37

(II,IV)

Se pueden usar muchos regímenes de insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total del manejo de diabetes, que debe incluir la gestión de la dieta, el ejercicio y la actividad física, el monitoreo de glucosa en sangre, la educación inicial y continua, seguimiento médico periódico y la atención psicológica.7;40

(C)

La dosis de insulina debe adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada paciente individual, teniendo en cuenta la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duración de la diabetes, la ingesta y distribución de alimentos, patrones de ejercicio, las rutinas diarias, vigilancia, acceso a controles, ingreso económico, disfunción familiar y patología psicosocial del paciente y su familia, así como de los resultados de la vigilancia y seguimiento de las enfermedades intercurrentes, el nivel cultural de la familia y su ubicación geográfica.7;13

(C)

Se recomienda que la insulina sea inyectada en el abdomen, nalgas o en los muslos no ejercitados. La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyección intramuscular, se recomienda tratar de esoger un mismo sitio a la misma hora, es decir muslos en las noches, para disminuir la variabilildad de la glicemia asociada a los cambios en el sitio de inyección.13;40

(C)

Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y, por tanto, más rápida absorción), especialmente en las personas delgadas. Esto puede ser

minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos, usando agujas de 8mm, y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.41

(II)

Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los niños delgados o aquellos que utilizan plumas de insulina.29;40

(C)

Las bombas de insulina deben ser consideradas como una opción de tratamiento.42-44(I)

La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con diabetes.42

(C)

Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja. Contenedores aprobados para objetos cortopunzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local.40

(C)

Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias para que adquieran competencias en el ajuste de la dosis de insulina.40

(C)

6. Control Glicémico El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible, pues la mejora del control

glicémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en adolescentes y adultos.38;39;45-48

(II)

El monitoreo frecuente de glicemia como parte de un paquete de atención ha demostrado estar asociado con un mejor control glicémico.49

(T)

La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina, la edad del niño y la estabilidad de la diabetes.29

(C)

El uso de glucómetros con memoria, sin revisar diariamente los niveles de glucosa no se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar desapercibidos por el niño o adolescente y la familia, y no se harán los cambios adecuados en la dosis de insulina.40

(C)

El mínimo recomendado de glucometrias en manejo intensificado de diabetes es de 4 glucometrias diarias, los pacientes deben tener las tiras suficientes para realizar las glucometrias que requieran para detectar y comprobar la corrección de los episodios de hipoglicemia y para realizar actividad física, las tiras deben corresponder a las adecuadas para cada glucómetro y estos deben tener el sello de la asociación americana de diabetes que certifica que la variabilidad en la toma de las glucometrias es la máxima aprobada.40

(C)

Es importante que niños muy pequeños cuenten con tiras de glucosuria y cetonuria desde el diagnóstico de la enfermedad, para el seguimiento y reemplazar en ocasiones la toma de glucometrías o revisar signos que indiquen la falta de insulina como puede ser la cetonemia. 40

©

La HbA1c es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.49

(T)

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la medición de la HbA1c al

menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.50

(C)

Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la cita, ya que esto puede influir en el resultado de la consulta.51

(III-1)

La meta de la HbA1c en niños mayores y adolescentes es <7.5%.7;29(T,C)

Se recomiendan mayores esfuerzos para mejorar el control glicémico, ya que en algunos grupos se ha encontrado que menos del 25% de los niños y adolescentes tenía niveles de HbA1c <7.5%, esto refuerza la importancia del manejo por endocrinólogos pediátras, especialmente en niños menores de 20 kg y adolescentes.26;36

(IV)

En los niños menores, el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto, debido a los peligros de la hipoglicemia para el desarrollo del cerebro.29

(IV)

Los valores de HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glicemia y parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una baja HbA1c puede estar experimentando hipoglicemia asintomática).40

(C)

En los niños cuya HbA1c aumenta o se encuentra persistentemente elevada, se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes, especialmente las glucometrias post prandiales y se debería considerar una monitorización continua de glucosa de 72 horas para realizar ajustes en la terapia con insulina .29

(C)

Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 270 mg/dl. 7

(C)

Debe hacerse la prueba de cetonas en la presencia de dolor abdominal, respiración rápida, mejillas ruborizadas, alta temperatura, vómito, diarrea o somnolencia inapropiada, incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es normal e incluso pueda ser < 270mg/dl.40

(C)

7. Nutrición La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la

infancia y la adolescencia.52;53(C)

El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica.13

(C)

La evaluación nutricional debe ocurrir de 2-4 semanas después del diagnóstico y continuar al menos una vez al año por un dietista pediátrico con experiencia en el manejo de la diabetes. 13

(C)

Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías Dietéticas en Niños y Adolescentes que recomiendan que:54

(C)

Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía. La ingesta de grasas debe proporcionar entre el 25 y el 40% de la ingesta total

de energía dependiendo de la edad del niño. La ingesta de grasas saturadas debe limitarse a <10% de la ingesta total de

energía. La ingesta de proteínas de la dieta debe proporcionar el 15-20% de la ingesta

total de energía. Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar

sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta.55;56(II)

Lo coherencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina.(C)

El asesoramiento dietético debe incluir información acerca de los alimentos de bajo índice glicémico, ya que estos pueden ayudar a mejorar el control glicémico.57;167-169

(I)

El uso moderado de la sacarosa en la dieta de la diabetes se debe permitir, ya que no influye significativamente en el control glicémico de los pacientes con diabetes tipo 1.58-62

(II)

8. Actividad Física La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y

adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.13

(C)

Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza muscular. Sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía.63-65

(II)

Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual, tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer y tratar la hipoglicemia y se recomienda un compañero.13

(C)

Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la actividad física.29

(C)

La actividad física puede requerir la ingesta adicional de carbohidratos y la reducción de la insulina. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.29

(C)

Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglicemia. (C)

Una recomendación general es que se deben tomar 15gr de carbohidrato de rápida absorción por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa.(C)

Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es 126mg/dl.29;40

(C)

La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre son > 270mg/dl, especialmente si hay cetonemia.40

(C)

9. Cetoacidosis Diabética Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética de la guía se actualizaron con

base en las recomendaciones del comité de expertos que redacto la guía del consenso de la ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) publicadas en el 2007 y adaptada posteriormente por la Academia Americana de Diabetes; en este consenso participaron la Sociedad Europea de Endocrinología

Pediátrica (ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).66,171

(C)

Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética incluyen la infección, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulínica durante una enfermedad concomitante y la omisión de la terapia con insulina.67-72

(IV)

La cetoacidosis diabética es la causa más común de muerte en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.68-70;73

(IV)

El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética es por edema cerebral.68-

70;74;75(IV)

Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis diabética incluyen la presentación de nueva aparición de diabetes tipo 1;75-77 menor edad;76-78 nitrógeno ureico sérico elevado y/o severidad de la deshidratación a la presentación; la severidad de la acidosis;74;79 una mayor hipocapnia en la presentación (después de ajustar por grado de la acidosis); un incremento de sodio en suero atenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética;74;80-82

tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis también se ha asociado a edema cerebral.74;83

(III,IV)

La evaluación inmediata de la cetoacidosis diabética debe constar de historia clínica, evaluación y la confirmación bioquímica (véase el algoritmo en el capítulo 9).7

(C)

Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por vía intravenosa para el tratamiento de la cetoacidosis diabética moderada a severa.66

(C)

Un especialista pediatra con capacitación y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo.66

(C)

El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética, guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara, y acceso a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las variables bioquímicas.66

(C)

Los niños con hiperglicemia y cetonemia leve a moderada, pero que no presentan emesis, pueden ser manejado en casa o en un establecimiento de atención ambulatoria (por ejemplo, una sala de emergencia) si esta asegurado el seguimiento con su tratante y la vigilancia de la evolución clínica.84;85

(IV)

Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo de presentar edema cerebral se debe considerar el tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica especializada en la atención de diabetes.(C)

El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabética es una emergencia médica y el tratamiento (restricción de líquidos, manitol, evaluación neurológica) se debe iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de la condición.77;86

(IV)

10. Cirugía y Ayuno La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en hospitales con

instalaciones pediátricas dedicadas para el cuidado de los niños con diabetes y personal experto (médico, anestésico, quirúrgico y de enfermería).7;13

(C)

Cuando se ayuna antes de una cirugía, se debe iniciar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglicemia.7;13

(C)

Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir insulina, a pesar del ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede haber aumento de los requerimientos de insulina perioperatorias a causa del estrés fisiológico y el aumento de las hormonas contra-reguladoras.87

(III-3)

En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, el método óptimo de mantener el control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno postoperatorio prolongado es por medio una infusión de insulina.87

(III-3)

11. Manejo de los “Días de Enfermedad” Las familias deben ser informados que las enfermedades intercurrentes pueden

provocar niveles altos o bajos de glucosa en sangre.7;13;40(C)

Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción rápida; tiras reactivas de glucómetro; glucómetro; lancetas/dispositivos para pinchar el dedo; tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o medidor y tiras para cetonas en sangre; número de teléfono del hospital o del médico; jugo de fruta/limonada u otras bebidas dulces; agua; glucagón; manual de diabetes o guías de emergencia; alimentos de días de enfermedad; termómetro; acetaminofén o ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin azúcar).7;13;40

(C)

La insulina nunca debe ser omitida, incluso en caso de que no sea posible comer.7;13;40

(C)

La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente.7;13;40(C)

Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.7;13;40(C)

Se debe alentar la ingesta de fluidos extra orales especialmente si la glucosa en sangre está alta o hay cetonemia.7;13;40

(C)

Se deben administrar bolos adicionales de insulina de acción rápida/corta iguales al 10-20% del total de la dosis diaria de insulina cada 2-4 horas, si el nivel de glucosa en sangre está elevado, asociado a una ingesta abudante de liquidos; si hay cetonemia pero la glicemia es normal o baja se debe asociar una ingesta de carbohidratos a la aplicación de insulina adicional.7;13;40

(C)

Los pacientes/cuidadores deben buscar ayuda inmediatamente si, después de bolos extra de insulina, la glucosa en sangre permanece alta, las cetonas persistenelevadas o desarrollan náuseas, vómito o dolor abdominal.7;13;40

(C)

La hipoglicemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).88;89(II)

Si el acceso venoso es difícil o el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario, se debe usar glucagón intramuscular para tratar la hipoglicemia severa.7;13;40

(C)

Se pueden usar pequeñas dosis subcutáneas de glucagón para prevenir o tratar la hipoglicemia leve en un ámbito ambulatorio, bajo la supervisión de un médico o educador en diabetes.90

(IV)

12. Hipoglicemia La hipoglicemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo

1.26;36;38;45;91(II)

La hipoglicemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con el objetivo de aproximarse a la normoglicemia.26;36;38;45;91

(II)

La hipoglicemia severa debe ser evitada en niños, especialmente en aquellos menores de 5 años.92-98

(II,III,IV)

Los valores de glucosa en sangre deberan tratar de mantenerse por encima de 70 mg/dl en niños y adolescentes con diabetes.7;13;40

(C)

Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de advertencia de su diabetes.7;13;40

(C)

Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar carbohidratos de rápida absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y tener glucagón disponible (en escuelas donde hay una enfermera en el personal).7;13;40

(C)

La hipoglicemia en niños es en gran medida prevenible. Sin embargo, en una proporción significativa de los episodios hipoglicémicos graves no se puede determinar una causa obvia.13;40

(C)

Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el tratamiento adecuado de hipoglicemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario.7;13;40

(C)

En el ámbito hospitalario la hipoglicemia severa debe ser tratada con dextrosa por vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla.88;89

(II)

La dosis recomendada de dextrosa intravenosa es de 2-5ml/kg de dextrosa al 10%. La dextrosa al 50% no debe ser usada a causa del peligro de la necrosis del tejido asociado con la extravasación.(C)

El glucagón intramuscular o subcutáneo es una manera eficaz de tratar la hipoglicemia severa en el hogar o si la dextrosa intravenosa no está disponible.88;89

(II)

13. Aspectos Psicosociales La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en

el niño como en la familia.7;13;29;40(C)

La no adherencia al régimen de la diabetes es común en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.72;99-111

(IV)

La no adherencia a los regímenes de tratamiento es especialmente común durante la adolescencia;72;104-106 cuando hay un trastorno psiquiátrico subyacente;99;102;109 cuando los padres o el niño tienen un bajo nivel de educación;101;111 cuando el auto-cuidado se promueve o se impide en un momento inadecuado;112 y cuando existe un bajo nivel de cohesión dentro de la familia.111

(IV)

Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso.113-115

(IV)

Las intervenciones psicológicas han demostrado mejorar los resultados psicosociales y de la HbA1c.25;116-118

(I)

14. Complicaciones de la Diabetes La diabetes tipo 1 confiere el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares a

largo plazo.38;45;48;119(II)

Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes como parte de su educación en diabetes. Los adolescentes deben ser concientizados a un ritmo adecuado a su madurez.7;13

(C)

Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las complicaciones.38;45

(II)

Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares de la diabetes son: presión arterial elevada, tabaquismo y dislipidemia.38;45

(II)

El tamizaje para retinopatía se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de tener diabetes en los prepúberes.7;13

(C)

La evaluación de la retinopatía debe ser realizada por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética ocular. Si se usa fotografía estereoscópica del fondo, una evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos con un mínimo de retinopatía, duración de la diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada. Si se encuentra retinopatía moderadamente grave, es necesario realizar revisiones más frecuentes.13;120

(C)

El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo después del diagnóstico, sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o prolongada.7;13

(C)

El tamizaje de la microalbuminuria se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de diabetes en los prepúberes. La evaluación se debe hacer por colecciones de la orina de la noche a la mañana o por la relación albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina. Si se encuentra microalbuminuria, el tamizaje debe ser más frecuente, y otras investigaciones renales deben ser realizadas, prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial.7;13

(C)

En presencia de un pobre control de la diabetes, la evaluación clínica de la función nerviosa periférica debe realizarse cada año y debe incluir como mínimo:13

(C)

Historia (especialmente de anestesia, dolor o parestesias). Evaluación de la sensación de vibración. Evaluación de reflejos aquileanos. Evaluación de sensibilidad.

La diabetes tipo 1 con frecuencia resulta en aterosclerosis acelerada. Un buen control glicémico puede disminuir este riesgo.48;119

(II)

Se deben registrar mediciones de la presión arterial en el momento del diagnóstico y, si es normal, cada año. Se debe considerar hipertensión si se encuentran niveles de

presión arterial por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura en datos normativos específicos.13

(C)

El tamizaje para la detección de dislipidemia debe comenzar dentro de 6-12 meses de diagnosticada la diabetes. Si es normal se debe realizar cada 5 años en los niños prepúberes y cada dos años en adolescentes.22;121

(C)

15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte

muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1.7;13(C)

Se recomienda evaluación de la función tiroidea por la hormona estimulante del tiroides (TSH) cada 2 años en individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de autoanticuerpos tiroideos. Una evaluación más frecuente está indicada en caso contrario.7

(C)

El tamizaje para la enfermedad celíaca puede considerarse en el momento del diagnóstico y cada 2-3 años. Si la situación clínica sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca, está indicada una evaluación más frecuente.7;13;29

(C)

Aunque los beneficios de una dieta exenta de gluten no se han demostrado en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 en quienes se ha detectado la enfermedad celíaca en el tamizaje de rutina,122;123 estos niños deben ser referidos a un gastroenterólogo pediátrico y al confirmar el diagnóstico deben recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en la dieta libre de gluten.13;40

(C)

16. Cuidado de los Pies Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las anormalidades

estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes.124-126

(IV)

Los jóvenes que se presentan con callo plantar, o en quienes se han detectado altas presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser supervisados de cerca para complicaciones del pie.13

(C)

La ortosis, el acolchonamiento o ambos en combinación pueden ser utilizados para tratar la alta presión plantar.127

(IV)

17. Salud Dental Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la caries

dental aumenta cuando tienen un control glicémico deficiente.128(IV)

Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal, especialmente cuando el control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración.129-132

(IV)

Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los dientes y encías.13

(C)

La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la

presencia de gingivitis o periodontitis.13(C)

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4.1. Definición de diabetes mellitus

La diabetes mellitus es la segunda enfermedad endocrina más común en la infancia y adolescencia luego de las tiroiditis. Este manual trata de la diabetes tipo 1, antes conocida como diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID). 50% de las personas con diabetes tipo 1 son diagnosticadas antes de los 16 años.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes mellitus como un trastorno metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglicemia crónica con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas resultantes de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina, o ambos.1

La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica en la inmensa mayoría de casos y representa más del 90 por ciento de la diabetes en niños y adolescentes. La destrucción de células pancreáticas beta mediada por células T lleva a la deficiencia de insulina.1

La susceptibilidad a la diabetes autoinmune tipo 1 está determinada por la interacción de múltiples genes, siendo los genes HLA los que tienen una asociación más fuerte. La destrucción progresiva de las células beta se produce a una tasa variable y la enfermedad se convierte en clínicamente sintomática cuando aproximadamente el 90 por ciento de las células beta pancreáticas son destruidas.2 La deficiencia de insulina se manifiesta entonces clínicamente a modo que aumentan los niveles de glucosa en la sangre a niveles patológicos. La aparición de esta enfermedad es predecible, especialmente en los familiares de las personas afectadas, mediante una combinación de mediciones de auto-anticuerpos, pruebas de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa y tipificación genética.3;4

Los factores ambientales desencadenantes (químicos y/o virales) que inician el proceso de destrucción autoinmune de las células pancreáticas beta siguen siendo en gran medida desconocidos. Los procesos patológicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses a años antes de que los síntomas clínicos se manifiesten (véase el capítulo 2).

La diabetes tipo 1 no autoinmune tiene características clínicas similares, pero se caracteriza por la falta de auto-anticuerpos contra los antígenos en los islotes de Langerhans (anticuerpos antiislotes pancreáticos -ACI), o antígenos de la célula beta (anti-insulina, anti-GAD65 o anticuerpos anti-IA2).1

Los estudios epidemiológicos de incidencia definen el “inicio de la diabetes tipo 1” por la fecha de la primera inyección de insulina a causa de la variabilidad del tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico.La Figura 1.1 (datos del Atlas de Diabetes del IDF de 2003), muestra las tasas de incidencia anuales de la diabetes de tipo 1 infantil (0-14 años de edad) comparando diferentes países del mundo.

Figura 1.1: Tasas de incidencia anuales de la diabetes tipo 1 (0-14 años) comparando varios países

La incidencia se expresa como el número de casos nuevos por año por cada 100.000 niños menores de 15 años.

Hay variaciones significativas en la incidencia de la diabetes tipo 1 infantil entre los países - que van de 0.1/100.000 en Fiji a 37.4/100.000 en Finlandia, para Colombia es de 3/100.000, pero hay subregistro.5;6

En Europa, las tasas de incidencia muestran una estrecha correlación con la frecuencia de genes HLA de susceptibilidad en la población general.7

Hay dos picos en la edad de inicio, el principal pico a los 10-12 años y un pico menor a los 5-6 años.9;10

Se ha documentado un aumento de la incidencia en varios países, especialmente en el grupo de los menores de 5 años.11-13

Se ha descrito una variación estacional en la presentación de nuevos casos, con el

pico en los meses de invierno.14-16

A pesar de agregación familiar no hay ningún patrón de herencia reconocible. El riesgo de presentar diabetes para un gemelo idéntico de un paciente con

diabetes tipo 1 es de aproximadamente el 36%,17 frente a un riesgo a lo largo de la vida de 6% para un hermano o hijo (hasta 30 años de edad) y de 0,5% para la población en general.18

La diabetes tipo 1 se transmite con menos frecuencia a los hijos de mujeres diabéticas que a los hijos de hombres con diabetes (1,3% en comparación con 6,1% de los hijos).19

4.2. Clasificacion de la diabetes.

En 1979, el US National Diabetes Data Group (NDDG), y, en 1980, la OMS han elaborado los criterios diagnósticos y un sistema de clasificación de la diabetes mellitus. Esto trajo orden a una situación caótica en la cual variaba la nomenclatura y los criterios diagnósticos mostraban enormes variaciones usando diferentes cargas de glucosa orales. En 1985 la OMS modificó ligeramente sus criterios para que se acercaran más con los valores del NDDG.En 1997, la American Diabetes Association (ADA) publicó sus recomendaciones sobre nuevos criterios de diagnóstico para la diabetes. La OMS convocó una consulta sobre el mismo tema en diciembre de 1996 y publicó estos en 1998 (Tabla 1.1). En general, la ADA y la OMS llegaron a conclusiones similares.1;20

Los términos diabetes mellitus insulino-dependiente (DMID) y diabetes mellitus no insulino-dependiente (DMNID) ya no se utilizan pues todas las formas de diabetes pueden requerir insulina en algún momento.1

La nueva clasificación incluye tanto las etapas clínicas como los tipos etiológicos de la diabetes mellitus y otras categorías de hiperglicemia.

Estadiaje Clínico de la Diabetes

El estadiaje clínico de la diabetes, independientemente de su etiología, refleja los nuevos conceptos que la diabetes avanza a través de varias etapas clínicas en su historia natural:

Normoglicemia. Regulación alterada de la glucosa (glicemia en ayunas alterada o alteración de la

tolerancia a la glucosa). Diabetes mellitus.

Asimismo, cada persona podrá pasar de una etapa a otra en cualquier dirección. Las personas que tengan, o que están desarrollando, la diabetes mellitus pueden ser clasificados por la fase de acuerdo con las características clínicas, incluso en ausencia de información relativa a la etiología subyacente.

Clasificación Etiológica de la Diabetes

La clasificación por etiología resulta de una mejor comprensión de las causas de la diabetes mellitus.1

La diabetes tipo 1 comprende los casos que se deben principalmente a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos y son propensos a la cetoacidosis. El tipo 1 incluye los casos atribuibles a un proceso autoinmune, así como aquellos para los que no se conoce una etiología o una patogenia (es decir, idiopática). No se incluyen las formas de destrucción o falla de las células beta a las cuales se pueden asignar causas específicas (por ejemplo, la fibrosis quística, los defectos mitocondriales, etc.).La diabetes tipo 2 incluye la forma común de diabetes en los adultos que es el resultado de defectos en la secreción de insulina, casi siempre con una importante contribución de la resistencia a la insulina. El fenotipo delgado de diabetes mellitus tipo 2 en adultos que se encuentra en Japón y el subcontinente Indio puede ser muy diferente de la forma más característica de tipo 2 que se encuentra en blancos caucásicos que se asocia con un aumento de la grasa visceral. Sin embargo no hay suficiente información disponible para caracterizar esas variantes por separado.La diabetes relacionada con malnutrición se ha eliminado en la nueva clasificación. La intolerancia a la glucosa está clasificada como un estadio clínico de la regulación alterada de la glucosa, ya que puede observarse en cualquier trastorno hiperglicémico, y no es en sí misma diabetes. Un estadío clínico de glicemia en ayunas alterada se ha introducido para clasificar a las personas que tienen valores de glucosa en ayunas por encima del rango normal, pero por debajo del nivel de diagnóstico de la diabetes. La diabetes gestacional ahora abarca a los grupos anteriormente clasificados como intolerancia a la glucosa gestacional y diabetes mellitus gestacional.

Tabla 1.1: Clasificación Etiológica de los Desordenes de la Glicemia1

Tipo 1(destrucción de células beta, que lleva a deficiencia absoluta de insulina)

Autoinmune Idiopática

Tipo 2(puede variar desde una predominante resistencia a la insulina con una deficiencia relativa de insulina hasta un defecto predominantemente secretor con o sin resistencia a la insulina)Otros tipos específicos (véase la Tabla 1.2)Diabetes gestacional

Tabla 1.2: Otros Tipos Específicos de Diabetes1

Defectos genéticos de la función de células beta MODY 1-6 Mutación de ADN mitocondrial Otros

Defectos genéticos de la acción de la insulina Resistencia a la insulina tipo A Síndrome de Donohue Síndrome de Rabson-Mendenhall Diabetes lipoatrófica Otros

Enfermedades del páncreas exocrino Pancreatopatía fibrocalculosa Pancreatitis Trauma/pancreatectomía Agenesia Fibrosis quística Hemocromatosis/talasemia Otras

Endocrinopatías Síndrome de Cushing Acromegalia Feocromocitoma Glucagonoma Hipertiroidismo Somatostatinoma Otras

Inducida por medicamentos o químicos Deficiencia de insulina (aloxan, streptozotocina, Vacor, L-asparaginasa,

tacrolimus, ciclosporina, diazóxido, otros) Resistencia a la insulina (glucocorticoides, hormona del crecimiento, interferón

alfa, otros)Infecciones

Rubéola congénita Citomegalovirus Otras

Formas raras de diabetes mediada por la inmunidad Síndrome autoinmune a la insulina (anticuerpos contra la insulina) Anticuerpos contra el receptor de la insulina Síndrome de la ‘persona rígida’ Deficiencias autoinmunes poliendocrinas (SAP I y II) Otras

Otros síndromes genéticos Wolfram, Down, Klinefelter, Turner, Distrofia miotónica, ataxia de Friedreich,

Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, porfiria

4.5. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes

4.6. Diagnóstico de DM 1

4.6.1. Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos para la diabetes se basan en:1

Mediciones de la glicemia.y

La presencia o ausencia de síntomas.De acuerdo con estos criterios, se puede hacer el diagnóstico de diabetes si:

Los signos y síntomas característicos están presentes.y

La concentración de glucosa en plasma venoso en ayunas es mayor o igual a 7,0 mmol/L (126mg/dl); y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 11,1 mmol/L (200mg/dl).

La diabetes en la infancia frecuentemente se presenta con síntomas graves, niveles de glucosa en sangre muy elevados, glucosuria marcada, ketonuria y comúnmente con cetoacidosis. El diagnóstico usualmente se confirma rápidamente por medición de una elevación marcada del nivel de glucosa en sangre. En esta situación, el tratamiento es urgente. Esperar otro día para confirmar la hiperglicemia no es ni necesario ni adecuado para el diagnóstico en tales circunstancias. (Véase el capítulo 2)En ausencia de síntomas de diabetes, ambos de los criterios de glicemia antes mencionados deben cumplirse y repetirse en otro día para poder hacer un diagnóstico de diabetes.En presencia de síntomas leves, el diagnóstico de la diabetes nunca se debe hacer sobre la base de un solo valor anormal de glucosa en sangre. El diagnóstico puede requerir observación continua con una medición de glicemia en ayunas, 2 horas postprandial y/o una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Una PTOG no debe realizarse si la diabetes puede ser diagnosticada mediante los criterios del ayuno, al azar o post-prandial, ya que puede resultar una excesiva hiperglicemia.Si aún existe duda, deben repetirse las pruebas hasta que el diagnóstico quede establecido.

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada en la elaboración del diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia. Si existe duda, es más fácil monitorear al niño o adolescente con regularidad con análisis de orina para la glicosuria y realizar una glucosa plasmática en ayuno, o pruebas de sangre postprandiales para detectar la hiperglicemia.1

Tabla 1.3: Criterios de la OMS para el Diagnóstico de la Diabetes Mellitus y Otras Categorías de Hiperglicemia

Concentración de glucosa, mg/dlSangre venosa

completaSangre capilar

completa Plasma venoso*

Diabetes Mellitus:En ayunoO2 horas post carga de glucosa o ambos

≥110 ≥110 ≥126

≥180 ≥200 ≥200

Intolerancia a la Glucosa (IGT):En ayunoY2 horas post carga de glucosa

<110 <110 <126

≥120 y <180 ≥140 y <200 ≥140 y <200

Alteración de la Glicemia en Ayuno (IFG):En ayunoY (si se mide)2 horas post carga de glucosa

≥100 y <110

<120

≥100 y <110

<140

≥100 y <126

<140* Valores correspondientes (mg/dl) para plasma capilar son: para Diabetes Mellitus, ayuno ≥126, 2h ≥220; para IGT, ayuno <126, 2h ≥160 y <220; para IFG, ayuno ≥110 y <126, y si se mide a 2h <160.

La PTOG se utiliza con mayor frecuencia en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa en un niño o un adolescente con sospecha de tener síndrome metabólico o diabetes tipo 2. Los escenarios clínicos típicos incluyen un adolescente obeso con acantosis nigricans, una niña con síndrome de ovario poliquístico, un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o un niño obeso de un grupo étnico de alto riesgo para diabetes tipo 2.La dosis de glucosa utilizada en la PTOG es de 1.75 g/kg de peso corporal hasta un máximo de 75g.1 La carga de glucosa (o hidrolizado parcial de almidón de contenido equivalente de carbohidratos) se administra en 250-300ml de agua durante un período de 5 minutos.La PTOG debe ser realizada estrictamente bajo las siguientes condiciones:

El niño o adolescente no debe estar sufriendo de cualquier enfermedad concomitante evidente, o usando cualquier medicamento que se sepa que afecta los niveles de glucosa en la sangre.

Se prefiere usar los niveles de glucosa en plasma venoso en lugar de usar niveles en sangre entera o capilar para los cuales se utilizan criterios diferentes (véase la Tabla 1.3).

Las mediciones de glucosa se deben realizar en un laboratorio utilizando instrumentos de laboratorio con certificada Asociacion Americana de Diabdetes en lugar de glucómetros de uso doméstico.

Las muestras de sangre deben recogerse usando oxalato de sodio, EDTA de sodio/potasio o heparina como anticoagulantes y ser centrifugadas inmediatamente o

mantenerse en hielo si hay demora. Esto es necesario ya que la presencia de células reduce los niveles de glucosa en un 5% por hora a temperatura ambiente. Otra alternativa es que la muestra sea tomada en tubos con fluoruro de sodio o yodoacetato sódico, que inhiben la glicólisis y previenen el metabolismo de la glucosa por las células.

La prueba debe ser realizada en la mañana después de un ayuno nocturno. La dieta de los 3 días anteriores debe ser rica en carbohidratos.

Interpretación de la PTOGEl principal cambio recomendado por la OMS y la ADA en la revisión de los criterios diagnósticos para la diabetes mellitus es la reducción del valor diagnóstico de la glucosa plasmática venosa en ayuno a una concentración ≥ 126mg/dl.1;20 Es importante señalar que se aplican distintos criterios para la sangre capilar completa, sangre venosa de completa y plasma venoso. Se recomienda que se usen los niveles de plasma venoso para mayor consistencia, pero que una glicemia basal tiene una variabilidad alta por lo que pacientes diabéticos pueden tener resultados diferentes en sus valores de glicemia en ayuno, por la variabilidad misma de la prueba.A pesar de que los niños tienden a tener niveles más bajos de glucosa en sangre que los adultos, los criterios de la PTOG para hacer el diagnóstico de la diabetes mellitus en niños y adolescentes son los mismos que para los adultos, es decir

Glucosa en plasma venoso elevada en ayuno (≥126mg/dl).y/o

Glucosa en plasma venoso elevada a las 2 horas (≥200mg/dl).Tanto IFG como IGT indican intolerancia a la glucosa, pero no son equivalentes en el sentido en que miden distintos parámetros. IFG es una medida de la perturbación del metabolismo de los carbohidratos en el estado basal, mientras que ITG es una medida dinámica de la intolerancia a los carbohidratos después de una carga de glucosa estandarizada.Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno ≥ 5,55 mmol/L (100mg/dl) y <7.0 mmol/L (126mg/dl) tienen alteración de la glicemia en ayuno (IFG).Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno <7.0 mmol/L (126mg/dl) y valores a las 2 horas de la PTOG entre ≥7,8 mmol/L (140mg/dl) y <11,1 mmol/L (200mg/dl) se clasifican como pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT).La ADA ha clasificado tanto la IFG como la IGT como pre-diabetes ya que ambas categorías indican un alto riesgo de progresión a diabetes tipo 2 durante los próximos 5-10 años. Para la IGT, el riesgo de progresión a diabetes para los adultos, quedarse en IGT o volver a la normalidad en 5-10 años es de aproximadamente 33% cada uno.22

Es importante tener en cuenta que la hiperglicemia en un paciente menor de 15 años, debe asumirse primero como una deficiencia de insulina, por lo que estos pacientes deben derivarse a la Urgencia Médica a evaluación puesto que pueden debutar con hiperglicemia y cetoacidosis rápidamente si no cuentan con manejo apropiado y se trata de un caso de diabetes tipo 1 en debut.En situaciones limítrofes de diagnóstico la presencia de marcadores autoinmunes, como anticuerpos contra antígenos de células de islote (ICA), IA-2 y GAD son útiles para la confirmación de la diabetes tipo 1, pero costosos y no muy prácticos en la rutina dado el tiempo que demoran los resultados. En la diabetes tipo 1, la insulina y los niveles de péptido

C medidos durante la PTOG son bajos para los niveles de glucosa en sangre, mientras que en la diabetes tipo 2 generalmente están elevados.

Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa (PTGIV)La PTGIV es una herramienta de investigación. Su interpretación puede ser difícil.El uso principal de la PTGIV es medir la respuesta temprana de insulina posterior a una carga de glucosa por vía intravenosa. En estudios intervencionistas sobre diabetes tipo 1, la respuesta a la PTGIV ayuda a determinar la reserva de insulina en los individuos pre-diabéticos con marcadores autoinmunes elevados. En estudios sobre el síndrome metabólico, la PTGIV se utiliza para obtener medidas de la sensibilidad a la insulina, la utilización de la glucosa y de la función de las células beta.23

Síndrome MetabólicoAunque no hay consenso internacional sobre la definición del síndrome metabólico, la OMS ha propuesto la siguiente definición de trabajo para los adultos. El síndrome metabólico consiste en intolerancia a la glucosa (IGT o diabetes mellitus) y/o resistencia a la insulina con dos o más de las siguientes:1

Presión Arterial ≥140/90. Elevación de triglicéridos y/o disminución del HDL. Obesidad central (hombres: radio cintura-cadera > 0.90; mujeres: radio cintura-cadera

> 0.85) y/o IMC> 30 kg/m2. Microalbuminuria (tasa de excreción urinaria de albúmina ≥20 mcg/min o radio

albúmina-creatinina ≥30 mg/g o > 2.5 mg/mmol.

Otros componentes que no son necesarios para el diagnóstico de la condición incluyen la hiperuricemia y trastornos de la coagulación.En pediatría sin embargo se han realizado algunos intentos para diagnosticar el síndrome metabólioc o el cuadro de insulino resistencia, en general, se considera que el índice de masa corporal, los valores de colesterol HDL, Trigliceridos, presión arterial, cintura abdominal y presencia de acnatosis deben ser usados para definir la presencia o no de insulino resistencia y compromiso metabolico, La doctora de Ferranti utilizando los resultados del NHANES III ha propuesta la siguiente clasificación de síndrome metabólico en pediatría con 3 o más de los siguientes criterios incluida obesidad, la ventaja de este enfoque es que los valores del NHANES III están discriminados por grupos poblacionales y están definidos para población latina americana58, 59:

Hipertrigliceridemia (> p75 para niños y >p85 para niñas).

HDL menor de 45 mg/dl

Intolerancia de ayuno a los carbohidratos

Circunferencia abdominal mayor del percentil 90

Presión arterial mayor de percentil 90

Las personas con hipertensión, obesidad central, dislipidemia y, con o sin hiperglicemia, tienen un alto riesgo de enfermedad macrovascular. El manejo de estos pacientes debe

incluir el control de la glucosa en sangre, y la reducción de los otros factores de riesgo cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, obesidad e hipercoagulabilidad).

Diabetes Tipo 2La diabetes de tipo 2 está aumentando rápidamente en los niños y adolescentes, representando aproximadamente el 5% de la diabetes en este grupo de edad.24 La etiología es desconocida. Puede haber resistencia a la insulina predominantemente con una deficiencia relativa de insulina o un defecto predominantemente secretor (no mediado por inmunidad) con o sin resistencia a la insulina.La posibilidad de diabetes tipo 2 debe ser considerada en niños y adolescentes que:

Son obesos. Tienen historia familiar considerable de diabetes tipo 2. Pertenecen a un grupo étnico de alto riesgo para diabetes. Producen poca o ninguna ketonuria. Muestran evidencias de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o síndrome de

ovario poliquístico).

El aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 está asociado con la epidemia de la obesidad.25 Algunos factores del estilo de vida como el sedentarismo y el exceso de alimentación tienen efectos profundos. Aunque varios grupos étnicos indígenas tienen riesgo elevado de diabetes tipo 2 (por ejemplo, los indios Pima de Arizona, indígenas Cree-Ojibee en Canadá, isleños del Pacífico, aborígenes australianos, Isleños del Estrecho de Torres), la elevación del riesgo se está viendo en muchas otras poblaciones (por ejemplo, los indios y los las comunidades originarias del subcontinente Indio, chinos, africanos, afro-americanos, árabes e hispano-americanos).25 Una historia familiar positiva para diabetes tipo 2 está presente en más del 80%. Los gemelos idénticos tienen una tasa de concordancia para diabetes tipo 2 cercana al 100%.26

La diabetes tipo 2 suele ser asintomática, pero puede presentarse con cetosis e incluso cetoacidosis leve a moderada.27;28 Puede ser la causa subyacente de la hiperglicemia asociada con infecciones y enfermedades graves en algunos pacientes (ver Hiperglicemia de Estrés).El tratamiento es difícil debido a la cronicidad y la necesidad de incorporar cambios en el estilo de vida. Las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes se producen con tanta frecuencia, tanta rapidez, y tanta gravedad como en la diabetes tipo 1.29 Debido a que la diabetes tipo 2 puede tener una fase asintomática prolongada, el tamizaje para las complicaciones debe comenzar en el momento del diagnóstico o poco después.31 El riesgo de complicaciones macrovasculares también está aumentado y refleja el síndrome metabólico subyacente en la diabetes tipo 2.Los principios del tratamiento de la diabetes tipo 2 en pediatría son:28

Reducción de peso si el paciente es obeso. Ejercicio y estilo de vida saludable. Dieta controlada en carbohidratos y grasas. Metformina. Ocasionalmente insulinoterapia. Control de factores de riesgo asociados (hipertensión, dislipidemia, tabaquismo).

Tamizaje para Diabetes Tipo 2El tamizaje de la población para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes no puede justificarse debido a su baja prevalencia (en Japón, sin embargo, hay programas de tamizaje anual tomando muestras de glicosuria en los colegios). El tamizaje específico (glucosa plasmática en ayuno o 2 horas postprandial) se recomienda en caso de presencia de factores de riesgo y es discutido en detalle en la guía de diabetes tipo 2, 28;30;31 El Panel de Consenso de la ADA recomienda que las investigaciones en pacientes de alto riesgo deben hacerse cada 2 años a partir de los 10 años o al comienzo de la pubertad, lo que ocurra primero.28

La OMS indica que el tamizaje oportunista, como se ha descrito anteriormente, está justificado siempre que la persona esté adecuadamente informada y asesorada, y el sistema de atención en salud tenga la capacidad de manejo de casos positivos.32 No hay ninguna indicación de tamizaje al azar.32

Otros Tipos de DiabetesLa posibilidad de otros tipos de diabetes debe ser considerada en niños y adolescentes que:

Tengan una historia familiar de diabetes autosómica dominante. Tengan condiciones asociadas como sordera, atrofia óptica, o características

sindromáticas. Tengan una marcada resistencia a la insulina o requieran poca o ninguna insulina

fuera de la fase de remisión parcial. Hayan estado expuestos a medicamentos que causen resistencia a la insulina o sean

tóxicos para las células beta.

Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)La diabetes tipo MODY es un trastorno con las siguientes características:33;34

Inicio antes de los 25 años. Diabetes mellitus que no produce cetosis. Herencia autosómica dominante. Defecto primario en la función de las células beta pancreáticas.

La diabetes tipo MODY es genéticamente heterogénea, e incluye al menos 6 formas, todas heredadas de forma dominante.33;34 Existe una gran variación en el grado de hiperglicemia, la necesidad de insulina y el riesgo de complicaciones. Aparte de MODY 2, todas las demás formas de MODY se deben a mutaciones en factores de transcripción.33;34 Es probable que se definan en el futuro otras causas genéticas para el fenotipo MODY. El diagnóstico genético es posible hoy en día, pero costoso de obtener.

MODY 1 – mutaciones del Factor Nuclear Hepático-4α (HNF-4α) en el cromosoma 20. 33;34

MODY 2 – mutaciones del gen glucokinasa (GCK) en el brazo corto del cromosoma 7. La glucokinasa es una enzima que parece funcionar como el sensor de glucosa de la célula beta. Los pacientes con MODY 2 tienden a presentarse tarde, tener hiperglicemia leve, un bajo riesgo de complicaciones de la diabetes y es posible que no requieran tratamiento (a menos que sean homocigotos para esta alteración).33;34

MODY 3 – mutaciones del gen HNF-1α en el cromosoma 12. Estos pacientes tienen un defecto severo en la secreción de insulina y presentan hiperglicemia grave.33;34

MODY 4 – mutaciones del Factor Promotor de Insulina-1 (IPF-1) en el cromosoma 7.

Los pacientes homocigotos tienen aplasia pancreática.33;34

MODY 5 – mutaciones del gen HNF-1β en el cromosoma 17.33;34

MODY 6 – mutaciones del Factor de Diferenciación Neurogénica-1 (beta 2-NeuroD1).33;34

MODY X – otras.33;34

Los adultos con MODY son susceptibles de sufrir las mismas complicaciones micro y macrovasculares que sufren los pacientes con diabetes tipo 2. Las complicaciones son raras en MODY 2.33;34 Los principios del manejo de MODY son los mismos de la diabetes tipo 2:

Reducción de peso si el paciente es obeso. Ejercicio y estilo de vida saludable. Dieta controlada en carbohidratos y grasas. Sulfonilurea y Metformina (MODY 3 puede ser sensible a dosis bajas de

sulfonilureas).34

Reemplazo de insulina.

Síndrome de WolframEl síndrome de Wolfram (diabetes insípida, diabetes mellitus, atrofia óptica, sordera) es una rara enfermedad autosómica recesiva asociada a la degeneración no autoinmune de las células beta pancreáticas.35 El gen Wolfram (WSF-1) ha sido clonado y se encuentra en el cromosoma 4. Generalmente la diabetes mellitus es la primera manifestación y todos los casos reportados tienen también atrofia óptica. Otras manifestaciones son más variables e incluyen:

Diabetes mellitus (edad mediana de presentación: 8.2 años). Atrofia óptica (edad mediana de presentación: 13.1 años). Diabetes insípida (edad mediana de presentación: 14.1). Sordera neurosensorial (edad mediana de presentación: 15 años). Degeneración neurológica (con atrofia del SNC en la RNM). Alteraciones psiquiátricas. Muerte (edad mediana: 28 años).

Diabetes MitocondrialLa transmisión materna de mutaciones del ADN mitocondrial (mtADN) puede dar lugar a la diabetes heredada por línea materna. Aunque se han encontrado varias mutaciones, la evidencia más fuerte apunta a una sustitución puntual de nucleótidos en la posición 3243 (A a G) en el tRNA mitocondrial del gen (leu (UUR)). La diabetes mitocondrial habitualmente se asocia con sordera neurosensorial y se frecuentemente se presenta con falla no autoinmune progresiva de las células beta.36

Diabetes NeonatalLa hiperglicemia insulinorequiriente en el primer mes de vida se conoce como diabetes mellitus neonatal. Esta enfermedad poco frecuente (1/400,000 nacimientos) puede estar asociada con restricción del crecimiento intrauterino.37 Aproximadamente la mitad de los casos son temporales y se han asociado con isodisomía del cromosoma paterno 6.38;39 Los casos permanentes se asocian con aplasia pancreática, mutaciones del Factor Promotor de

la Insulina-1 (cromosoma 7), deficiencia absoluta de glucokinasa (cromosoma 7)40 y mutaciones del gen FOXP3 (gen regulador de células T) como parte del síndrome IPEX.41

Fibrosis Quística y DiabetesLa diabetes en la fibrosis quística se debe principalmente a la deficiencia de insulina. Sin embargo, la resistencia a la insulina secundaria a infecciones y medicamentos (broncodilatadores y glucocorticoides) puede contribuir de forma significativa durante la enfermedad aguda. La diabetes tiende a producirse tarde en el transcurso de la enfermedad, generalmente en la adolescencia y la adultez temprana.42 La cirrosis intercurrente, si está presente, puede contribuir a la resistencia a la insulina. La aparición de la diabetes es un signo de mal pronóstico. La diabetes no controlada interfiere con la respuesta inmune a la infección y promueve el catabolismo.Las recomendaciones de tamizaje varían desde tomar un nivel aleatorio de glucosa en sangre cada año en todos los niños con fibrosis quística ≥14 años de edad, hasta realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa anualmente en todos los >10 años de edad.42;43

Inicialmente la terapia con insulina puede sólo ser necesaria durante las infecciones respiratorias agudas, pero con el tiempo se necesitará terapia continua en la mayoría de los casos. Inicialmente las dosis de insulina son pequeñas (suplementos en lugar de reemplazo total de insulina). En algunos pacientes, la terapia con insulina temprana (antes de la aparición de síntomas de hiperglicemia) puede proporcionar efectos metabólicos beneficiosos para el crecimiento, el peso y la función pulmonar.44;45

Diabetes Inducida por MedicamentosLos escenarios más frecuentes para la aparición de diabetes inducida por medicamentos ocurren en neurocirugía, quimioterapia e inmunosupresión post-trasplante.En neurocirugía, se utilizan dosis altas de dexametasona con frecuencia para evitar el edema cerebral (por ejemplo, dexametasona 24 mg/día). El estrés de la cirugía puede sumarse a la resistencia a la insulina inducida por el medicamento, y provocar una deficiencia relativa de insulina, suficiente para causar una forma transitoria de la diabetes. Esto se verá exacerbado si se dan grandes cantidades de dextrosa por vía intravenosa para la diabetes insípida. Una infusión intravenosa de insulina es la mejor manera para controlar la hiperglicemia, que suele ser transitoria.En oncología, los protocolos que emplean L-asparaginasa, altas dosis de glucocorticoides, ciclosporina o tacrolimus (FK506) puede estar asociados con la diabetes. La L-asparaginasa generalmente provoca una forma reversible de diabetes.46 El tacrolimus y la ciclosporina pueden causar una forma permanente de diabetes, posiblemente debido a la destrucción de células beta.47 Con frecuencia, la diabetes es cíclica y asociada a los ciclos de la quimioterapia, sobre todo si se asocia con altas dosis de glucocorticoides.En la medicina de trasplantes, la diabetes secundaria ocurre de forma más frecuente con el uso de altas dosis de glucocorticoides y tacrolimus.48;49

Hiperglicemia Asociada al EstrésLa hiperglicemia asociada al estrés es la hiperglicemia detectada en la presencia de fiebre, infección, cirugía, dificultad respiratoria, trauma craneoencefálico, u otro tipo de estrés. Por lo general es transitoria y no debe considerarse como un diagnóstico de diabetes, aunque los diabéticos tipo 1 pueden debutar ante estos cuadros de estrés.1

Un estudio extenso describe la ocurrencia de hiperglicemia de estrés hasta en un 5% de los niños que se presentan a un departamento de urgencias por enfermedad aguda, e identifica

las lesiones traumáticas, las convulsiones febriles y la elevación de la temperatura corporal (>39 grados) como las condiciones asociadas más frecuentemente.50 De 41 niños con hiperglicemia asociada al estrés, ninguno había desarrollado diabetes después de una media de seguimiento de 3.5 años. En otros estudios más pequeños, la incidencia de progresión a diabetes franca varió de 0% a 33%.51-56 Los niños que desarrollan hiperglicemia sin una enfermedad grave tienen más probabilidades de desarrollar diabetes que aquellos que tienen hiperglicemia en respuesta a una enfermedad grave.53

El seguimiento de los pacientes con historia de hiperglicemia asociada al estrés varía de hospital a hospital. La detección de autoanticuerpos antipancreáticos es un método útil y práctico de seguimiento. Los anticuerpos contra células del islote y autoanticuerpos contra insulina tienen un alto valor predictivo positivo para la diabetes tipo 1 en niños con hiperglicemia de estrés.53

Recomendaciones y Principios El diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes debe ser basado en los criterios

de la OMS (1999).1(T)

Mundialmente la incidencia de la diabetes tipo 1 en la infancia es muy variable (0,1 - 37,4 por 100.0005;6;8;16

(IV)

La diabetes puede ser diagnosticada los síntomas y signos característicos están presentes y la concentración de glucosa en ayunas en plasma venoso es mayor o igual a 125 mg/dl, y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 200 mg/dl.1

(T)

Se debe considerar la posibilidad de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes con diabetes que son obesos, tienen un fuerte historial familiar de diabetes tipo 2, proceden de una etnia de alto riesgo para la diabetes, producen poca o ninguna ketonuria y muestran evidencia de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o el síndrome de ovario poliquístico).1;28

(T,C)

Se debe considerar la posibilidad de otros tipos de diabetes en niños y adolescentes con diabetes que tengan cualquiera de los siguientes: una historia familiar autosómica dominante de diabetes; tener condiciones asociadas, tales como sordera, atrofia óptica o características sindrómaticas; tener resistencia a la insulina marcada o exigir poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión parcial; o haber estado expuestos a medicamentos que se sabe que son tóxicos para las células beta o causan resistencia a la insulina.1;57

(T,C)

La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para hacer el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1;57

(T,C)

La PTOG puede utilizarse en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa en un niño o adolescente con sospecha de tener el síndrome metabólico (por ejemplo, un adolescente obeso con acantosis nigricans, una niña con el síndrome de ovario poliquístico, un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo 2 o un niño obeso de una etnia de alto riesgo para la diabetes tipo 2).28;32

(C,T)

El tamizaje para la diabetes tipo 2 (glucosa plasmática en ayuno o glucosa 2 horas postprandial) se recomienda en el punto de contacto con el médico en caso de que el paciente tenga factores de riesgo (obesidad, antecedentes familiares de diabetes tipo

2, grupo étnico de alto riesgo, acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquístico) y cada 2 años de ahí en adelante.31;32

(T,C)


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Diabetes preclínica. Presentación de la diabetes. Remisión parcial o ‘luna de miel’. Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada.

Diabetes preclínicaLa diabetes preclínica se refiere a los meses o años anteriores a la presentación clínica de la diabetes tipo 1 cuando anticuerpos anti-islote pueden ser detectados como marcadores de autoinmunidad contra la célula beta. Además de estos marcadores inmunológicos, el riesgo de diabetes tipo 1 puede ser determinado por marcadores genéticos. Los parámetros actuales que ayudan a definir la fase preclínica incluyen:

Autoanticuerpos contra células del islote. Autoanticuerpos contra la carboxilasa del ácido glutámico (isoforma 65K GAD). Autoanticuerpos IA2 (también conocido como ICA 512 o contra la fosfatasa de la

tirosina). Autoanticuerpos contra la insulina. Tipificación del HLA.

Riesgo de progresión a diabetesLos marcadores genéticos que confieren un riesgo aumentado o disminuido incluyen:

a) HLA DR3 - DQA1*0501 - DQB1* 0201 (genotipo susceptible).b) HLA DR4 - DQA1*0301 - DQB1* 0302 (genotipo susceptible).c) HLA DR2 - DQA1*0102 - DQB1* 0602 (genotipo protector).

La autoinmunidad contra el islote puede ser transitoria y un anticuerpo elevado por sí solo tiene poco valor pronóstico.1-3 Si una persona es menor de 45 años y no tiene HLA DR2 - DQA1*0102 - DQB1*0602, entonces:

Una alteración de la primera fase de liberación de insulina en la prueba de tolerancia a la glucosa intravenosa confiere un riesgo del 60% durante los próximos 5 años.4

La elevación de dos o más anticuerpos contra el islote sin alteración de la primera fase de liberación de insulina confiere un riesgo del 25-50% durante los próximos 5 años.5;6

Ni el tamizaje de cualquier población, ni la intervención en la fase preclínica deben ocurrir por fuera del contexto de estudios clínicos.7 Las personas que resulten positivos para los marcadores inmunológicos o genéticos de la diabetes tipo 1 deben tener acceso a asesoramiento y a centros que participen en la intervención y en otros estudios. Los estudios intervencionistas deben estar registrados como parte de una red internacional de investigación y la información sobre los estudios en curso debe ser de fácil acceso.7

Hasta la fecha, todos los ensayos clínicos que intentan impedir o retrasar la aparición de la diabetes tipo 1 en los pacientes de alto riesgo han sido infructuosos. Sin embargo hay resultados preliminares en estudios con células madre en pacientes con diagnóstico reciente, por ahora las conclusiones no pueden definir estrategias para su implmentación hasta considerar los desenlaces finales y la evolución de estos pacientes en un sentido holístico

que incluya no solamente la respuesta en el manejo de la diabetes tipo 1. Los más importantes de estos estudios intervencionistas son:

El European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT), un estudio intervencionista multinacional, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, en el cual la nicotinamida no retrasó ni previno la aparición de diabetes tipo 1 en parientes de primer grado con alto riesgo.8

El Diabetes Prevention Trial (DPT), en el cual la terapia con dosis bajas de insulina subcutánea no retrasó ni previno la aparición de diabetes clínica en parientes de primer grado.4

El estudio de Niveles de niveles de péptido C e independencia de insulina después de transplante de células madre en diabéticos tipo 1 publicado en abril de 2009, en el cual en diabéticos tipo 1 dentro de las 6 semanas del diagnóstico con debut sin cetoacidosis y sin historia de uso reciente de corticoides, mostraron elevación de valores de péptido C y buen control glicémico sin requerir uso de terapia con insulina durante 31 meses, posterior a lo cual reiniciaron el uso de esta25.

El único desencadenante ambiental comprobado de la diabetes tipo 1 es la rubéola congénita.9;10 Otros factores desencadenantes ambientales posibles son infecciones con enterovirus (especialmente Coxsackie y ECHO), la caseína, proteína de leche de vaca y el gluten. Los niveles bajos de infección intercurrente y una mejor higiene pueden estar asociados con un mayor riesgo. Estudios internacionales siguiendo niños de alto riesgo desde el nacimiento están investigando los posibles desencadenantes y los factores de protección.11;12

Presentación de la Diabetes Tipo 1El seguimiento prospectivo de las personas de alto riesgo demuestra que el diagnóstico de diabetes tipo 1 se puede hacer en individuos asintomáticos en la mayoría de los casos.4 En el Diabetes Prevention Trial (DPT), cuando los individuos de alto riesgo fueron seguidos, el 73% de los participantes que fueron diagnosticados con diabetes eran asintomáticos.4

Un niño con la presentación clásica de poliuria en aumento, polidipsia y pérdida de peso durante 2-6 semanas no suele suponer una dificultad para el diagnóstico. El hecho de no considerar la posibilidad de diabetes y las presentaciones atípicas pueden dar lugar a un diagnóstico tardío. Algunos niños pueden tener un inicio rápido de los síntomas y presentarse a los pocos días en cetoacidosis diabética, mientras que otros pueden tener un inicio lento de los síntomas en un periodo de varios meses.Las pruebas de glucosuria y ketonuria con tira reactiva proveen una herramienta sencilla y sensible para la exclusión de la diabetes con presentación atípica. Una medición de glucosa en la sangre (glucosa plasmática >200mg/dl) confirmaría el diagnóstico. La medición de glucosa en sangre capilar debe ser un procedimiento disponible en un centro de atención donde pueda consultar un niño con cuadro de poliuria, polidipsia o pérdida de peso.

Presentaciones que no representan una emergencia Estas presentaciones incluyen:

Aparición reciente de enuresis en un niño previamente entrenado en el uso del baño, que puede ser diagnosticado erróneamente como una infección de vías urinarias o el resultado de la ingesta excesiva de líquidos.

Candidiasis vulvovaginal, especialmente en niñas prepúberes. Emesis, que puede ser diagnosticado erróneamente como gastroenteritis. Pérdida de peso crónica o inadecuada ganancia de peso en un niño en crecimiento. Irritabilidad y deterioro del rendimiento escolar. Infecciones cutáneas recurrentes.

Presentaciones de emergenciaLa presentación de emergencia usual de la cetoacidosis diabética en un niño o adolescente comprende las siguientes características clínicas:

Deshidratación severa. Shock (taquicardia, mala circulación periférica, moteado y cianosis periférica). Hipotensión (un signo tardío y raro en niños con cetoacidosis diabética). Vómito frecuente. Poliuria que continúa a pesar de la deshidratación. Pérdida de peso debido a la pérdida de líquidos y el desgaste de músculo y grasa. Mejillas ruborizadas debido a la cetoacidosis. Acetona detectada en el aliento. La hiperventilación de la cetoacidosis diabética (respiración de Kussmaul) se

caracteriza por una alta frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cada respiración, que le da una característica de suspiro.

Alteración del estado de conciencia (desorientado, semicomatoso o rara vez comatoso).

Dificultades diagnósticas que conducen a un diagnóstico tardíoLas siguientes situaciones pueden resultar en un diagnóstico tardío de la cetoacidosis diabética:

Los niños muy pequeños se pueden presentar en cetoacidosis severa a causa de una más rápida aparición de la deficiencia severa de insulina13 y porque no se consideró el diagnóstico temprano.

La hiperventilación de la cetoacidosis puede ser diagnosticada erróneamente como neumonía o asma (la tos y la disnea ayudan a distinguir estas condiciones de la cetoacidosis diabética).

El dolor abdominal asociado con la cetoacidosis puede simular un abdomen agudo y conducir a la remisión a un cirujano.

La poliuria y enuresis pueden ser mal diagnosticadas como infección de vías urinarias. Se puede pensar que la polidipsia es psicógena. La emesis se puede diagnosticar erróneamente como gastroenteritis o sepsis.

Sin tratamiento, la cetoacidosis diabética es fatal. La terapia es urgente y la derivación a servicios especializados es esencial.

Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el diagnósticoLas características que favorecen el diagnóstico de diabetes tipo 2 en vez de la diabetes tipo 1 al momento del diagnóstico son:14;15

Obesidad. Historia familiar significativa de diabetes tipo 2. Acantosis nigricans. Grupo racial o étnico de alto riesgo. Anticuerpos contra el islote no detectables. Niveles normales o elevados de péptido C. Variabilidad metabolica en el registro de glucometrias

Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’En aproximadamente el 80% de los niños y adolescentes, los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente al iniciar el tratamiento.16 La mayoría de estudios definen una fase de remisión parcial cuando el paciente requiere menos de 0.5 unidades de insulina por kg de peso corporal por día y tiene una HbA1c <7%.16

La fase de remisión parcial comienza a los pocos días o semanas del inicio de la terapia con insulina y puede durar de semanas a meses. Durante esta fase los niveles de glucosa en sangre son estables dentro del rango normal, a pesar de las fluctuaciones en la dieta y el ejercicio. Es importante informar a las familias de la naturaleza transitoria de la fase de remisión parcial, a fin de evitar la falsa esperanza de que la diabetes remitiendo espontáneamente.17

En unos pocos niños y adolescentes, las necesidades de insulina pueden disminuir hasta el punto de retirar temporalmente la insulina y mantener la normoglicemia. Debido a que las dosis bajas de insulina subcutánea no prolongan la función de las células beta residual en la fase preclínica4, es poco probable que lo haga en la fase de remisión parcial. Por lo tanto, parece poco probable que continuar la insulina prolongue la producción endógena de insulina, sin embargo permite que el mantenimiento de las rutinas establecidas para el niño continúen y se de cabida a otro tipo de terapias que serían deletéreas de no detectarse la pérdida total de la función de la célula beta al final de la luna de miel.La cetoacidosis en la presentación18 y la corta edad16 reducen la probabilidad de una fase de remisión prolongada.

Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administradaLa progresión de la fase de remisión parcial a la fase crónica suele ser gradual, pero puede ser acelerada por una enfermedad intercurrente.El reemplazo con insulina exógena sigue siendo la única forma de terapia de reemplazo para los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Como se mencionó en la sección anterior, mientras que la terapia intensiva para la diabetes tipo 1 no ha demostrado que prolongue la fase de remisión parcial, hay evidencia de que ayuda a mantener la secreción de insulina endógena (medida por el nivel de péptido C), que, a su vez, se asocia con un mejor control metabólico.19

TrasplanteEl trasplante de islotes se ha vuelto más exitoso desde la introducción de agentes inmunosupresores menos tóxicos para la célula beta y el perfeccionamiento de técnicas de cosecha para obtener un número suficiente de células beta viables.20 El número de pacientes que permanece libre de terapia insulínica disminuye con el seguimiento y son necesarios varios donantes para obtener un adecuado número de células beta para el trasplante.21 La inducción de tolerancia inmunológica sin necesidad de terapia inmunosupresora crónica es

un objetivo mayor y el uso potencial de células madre hematopoyéticas para la inducción de la tolerancia y la neogénesis de células beta in vitro es un campo de investigación en expansión.El trasplante de páncreas proporciona altas tasas de supervivencia del injerto a 1 año, pero existen importantes riesgos quirúrgicos y la necesidad de inmunosupresión a largo plazo impide su uso en niños y adolescentes.22

Recomendaciones y Principios Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que no hay intervenciones que

hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la diabetes tipo 1.4;8(II)

Ni el tamizaje de toda una población, ni la intervención en la fase preclínica deben ocurrir fuera del contexto de estudios clínicos.7

(C)

La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: preclínica, clínica, remisión parcial y crónica.23

(C)

La presentación clínica de la diabetes puede variar de presentaciones que no representan una emergencia (por ejemplo, polidipsia, poliuria, pérdida de peso, enuresis) a una deshidratación severa, shock y cetoacidosis diabética.23;24

(C,T)

Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de remisión parcial de la diabetes es transitoria y no indica la remisión de la diabetes.23

(C)

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Capítulo 3

5. Manejo MédicoTodos los niños y adolescente con diabetes tipo 1, incluyendo aquellos que habitan áreas rurales o remotas, merecen tener acceso a manejo médico óptimo. Un niño no puede luchar por estos derechos. Los profesionales de la salud deben hacer de la promoción de la atención médica para el niño una de sus principales responsabilidades.1;2

Un manejo médico subóptimo conduce a un mal control de la diabetes que puede afectar el crecimiento, retrasar la pubertad y propiciar la aparición de complicaciones macrovasculares y microvasculares a largo plazo.3 La calidad y la esperanza de vida pueden verse significativamente reducidas bajo estas circunstancias.Un pobre control metabólico, edad más temprana de inicio y grupo socioeconómico bajo son predictores de re-hospitalización, lo cual puede indicar una mala adaptación a la diabetes.4

Estos resultados se producen por una variedad de razones, muchas de las cuales son potencialmente prevenibles e identificables por le pediatra y el médico general que asiste la vigilancia y evaluación de estos niños.

Objetivos del Manejo de la DiabetesLos objetivos del manejo de la diabetes son tener:

Adaptación psicosocial óptima. Control metabólico (glicémico) óptimo. Desarrollo y crecimiento normales. Un plan individualizado de cuidado de la diabetes que incorpore las necesidades

particulares del niño o adolescente y la familia.

Estabilización Hospitalaria vs AmbulatoriaTodo paciente diabético una vez es diagnósticado, deberá hospitalizarse para iniciar educación diabetológica y manejo por un equipo multidisciplinario de diabetes que incluya asistencia psicológica, nutricionista y enfermera o educador capacitados para diabetes tipo 1. En regiones dispersas, es importante que a los niños menores de 15 Kg se les disponga a la mayor brevedad de remisión a un centro de IV nivel de atención donde se disponga de endocrinólogía pediátrica 5-12.La importancia de la atención por expertos en el momento del diagnóstico no debe subestimarse. En una encuesta, los padres informaron que la atención prestada por médicos sin un interés especial en diabetes resulta en mayor tiempo en el hospital, y que la satisfacción de los padres con la atención ambulatoria y el enlace con la escuela es menor que en los atendidos por los pediatras y endocrinólogos con especial interés en la diabetes en niños.13

Las contraindicaciones relativas para iniciar manejo ambulatorio con insulina incluyen: 2;14

Edad <2 años. Cetoacidosis diabética. Deshidratación moderada o severa. Reacción de duelo intenso en la familia. Aislamiento geográfico. Ausencia de teléfono en casa.

El lenguaje u otra dificultad para la comunicación. Problemas psicológicos o psiquiátricos importantes en la familia. Falta de un equipo de manejo que asegure el seguimiento y evaluación de la

adherencia y adquisición de destrezas para el manejo de la enfermedad.

Los niños, en caso de ser hospitalizados, deben ser admitidos en servicios pediátricos. 15 Tras el tratamiento de la acidosis o deshidratación a menudo es posible continuar el manejo en forma ambulatoria. Los niños no deben ser hospitalizados en servicios de adultos. Los adolescentes, en caso de que requieran hospitalización, deben ser, preferentemente, alojados en pabellones de adolescentes. Los padres siempre deben tener libre acceso a sus hijos en todo momento.Los niños y adolescentes deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario entrenado diabetes pediátrica.2;17-19 Es preciso reconocer que los miembros del equipo de manejo incluyen al paciente con diabetes y su familia. Los miembros del equipo son por tanto:

El paciente y su familia. Un endocrinólogo pediatra. Un educador en diabetes tipo 1. Un dietista entrenado en diabetes tipo 1. Un psicólogo/psiquiatra/trabajador social. Un fisiatra o médico deportologo con conocimiento de rutinas en diabetes

Ha sido ha demostrado que el cuidado proveído por un equipo multidisciplinario especializado en diabetes lleva a:20-25

Menos días de hospitalización. Mayor nivel de prácticas de auto cuidado de la diabetes. Menores tasas de readmisión. Menor HbA1c. Desarrollo más tardío de complicaciones.

Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede ser necesario), el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. Esto no debe ser inferior a 3-4 veces al año, incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento, la presión arterial, la pubertad, las condiciones asociadas, la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario.2;18;19 Un examen más frecuente por el equipo de expertos puede resultar en un mejor control.26;27

Fundamentos del Manejo de la DiabetesLos fundamentos del manejo de la diabetes incluyen:

Educación en diabetes. Terapia de reemplazo con insulina. Monitoreo de la glicemia. Plan nutricional. Adaptación psicológica y el bienestar de toda la familia.

Además, se debe promover el ejercicio debido a sus efectos beneficiosos sobre el control glicémico y el bienestar general.

Educación en DiabetesIdealmente, la educación sobre diabetes y nutrición debe ser proporcionada por Educadores en Diabetes certificados y dietistas que han recibido una formación especializada en diabetes pediátrica, educación y nutrición.2 Si la educación especializada en nutrición y diabetes no está disponible, las opciones incluyen la transferencia a un centro con la experticia necesaria o la atención compartida con un centro capaz de proporcionar este apoyo, como la Asociación Colombiana de Diabetes, la Fundación Cardioinfantil, el Hospital San Ignacio, La clínica Jorge Piñeros Corpas en Bogotá el hospital de la Misericordia, La Fundación Santa Fe en Bogotá; La Fundación Valle del Lily en Cali, el Hospital Pablo Tobón Uribe y El hospital Vicente de Paul en Medellín, entre otros.Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces del manejo de la diabetes.28 La educación es un proceso continuo y debe proporcionarse al niño o adolescente y su familia en el momento del diagnóstico y cuando sea necesario durante el seguimiento. La educación en diabetes es más que una transferencia de conocimientos y debe aspirar a repercutir en los cambios de comportamiento adecuados necesarios para lograr y mantener el control de la diabetes. La educación debe ser adecuada para la edad y el nivel de desarrollo del niño o adolescente.Generalmente la educación inicial en diabetes es con el educador y el niño y los padres, pero la educación continuada puede ser en grupo. Los méritos relativos de la educación individual vs grupal no han sido estudiados. La educación en diabetes puede ser proporcionada en un hospital o en forma ambulatoria si no hay contraindicaciones para asistir a la guardería. La educación en diabetes también debe ponerse a disposición de otros proveedores de atención como los abuelos, los profesores y el personal en los centros de atención infantil.La educación debe adaptarse a la edad, la madurez, etapa de la diabetes, estilo de vida y cultura de cada individuo.1;2 Los siguientes temas deben quedar cubiertos:

La causa de la diabetes. Almacenamiento de la insulina. Técnicas de inyección de insulina. Medición de la glicemia. Ajuste de la dosis de la insulina. Ejercicio. Adaptación psicológica y familiar. Hipoglicemia, prevención y manejo. Manejo de la diabetes durante una enfermedad intercurrente. Viajes. Diabetes y ejercicio. Principios dietéticos. Conteo de Carbohidratos e índice glicémico Manejo de transtornos de lípidos en Diabetes Prevención de Osteoporosis Ajustes de insulina por ingesta y por glicemia basal Anticoncepción (cuando sea apropiado para la edad). Alcohol y drogas (cuando sea apropiado para la edad). Complicaciones de la diabetes (cuando sea apropiado para la edad). Conducción de automotores (cuando sea apropiado para la edad).

Tabaquismo (cuando sea apropiado para la edad). Cuidado de los pies.

Terapia de Reemplazo con InsulinaLos términos de régimen de reemplazo de insulina ‘tradicional’ e ‘intensivo’ se están convirtiendo en términos históricos y están perdiendo su significado ya que el énfasis se ha desplazado de equiparar la intensidad del manejo únicamente con el número de inyecciones aplicadas. El objetivo es lograr el mejor control posible de la glicemia en todos los niños y adolescentes con diabetes. Véase el Capítulo 5 para obtener detalles de los diversos regímenes de insulina.

InmunizaciónSe recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 sean inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos exista una contraindicación. La diabetes no es una contraindicación para la vacunación. Además de las inmunizaciones de rutina, el uso de las vacunas contra la influenza y pneumococo se deben administrar a niños con diabetes.30;31

Servicios de ExtensiónPuede no ser factible proporcionar un equipo multidisciplinario en las zonas rurales y zonas remotas con baja densidad de población y un número muy pequeño de niños con diabetes. En estas situaciones, la atención puede ser proporcionada con éxito por un pediatra/médico con acceso a los recursos, el apoyo y el asesoramiento de un equipo de endocrinología pediátrica no menos de 3 veces al año en un centro terciario.32;33

En un estudio de casi 1200 niños con diabetes tipo 1 que viven en Nueva Gales del Sur (NSW) y el Territorio de la Capital de Australia (ACT), no hubo diferencias significativas en el control glicémico entre los de zonas urbanas y los de zonas rurales. Se usó la HbA1c y la incidencia de hipoglicemia grave como medidas de control de la glicemia. Este estudio confirmó la homogeneidad del control metabólico, independientemente de la ubicación o el sistema de atención cuando se integra la red rural al sistema de manejo en centros terciarios, sin limitar el acceso a recursos, insumos educación y vigilancia con preiodicidad en los controles.32

Transición a los Servicios de AdultosLa importancia de un proceso eficaz de transición para los adolescentes no puede ser subestimada.

Cuestiones EconómicasEl manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 conlleva importantes costos de atención en salud tanto en el momento del diagnóstico como en su posterior reingreso al hospital.37 Se encontraron dos estudios pertinentes que abordan el costo de la atención ambulatoria versus la atención hospitalaria en el momento del diagnóstico. Un estudio clínico aleatorizado encontró que aunque la atención ambulatoria aumentaba los costos del hospital, principalmente por el aumento de los gastos de enfermería y la exigencia de asistencia telefónica, este aumento fue compensado por un ahorro significativo para los padres.38;39 De forma universal, no hubo diferencia significativa entre los dos modelos de atención. Este estudio fue hecho en el sistema canadiense de atención en salud y puede no ser directamente aplicable a la situación de Colombia. Un

segundo estudio (también en Canadá) comparó retrospectivamente los gastos de la atención hospitalaria frente a la atención ambulatoria y encontró que los costos para el hospital eran mucho más altos para la atención hospitalaria, sin embargo no se tuvieron en cuenta los costos de educación a enfermeras, ni los costos para los padres y la sociedad. Se ha evaluado la implementación de esquemas de dosis múltiples de insulina y bomba de insulina, mayor número de glucometrías, etc; metaanálisis de estudios que evalúan el incremento de los costos del manejo son claros en mostrar que no hay resultados costo efectivos en lograr metas de hemoglobina glicosilada, incidencia de hipoglicemias en los grupos de atención de diabetes, sin embargo el efecto en disminución de costos es claro cuando se incrementa el costo de manejo ambulatorio en pacientes seleccionados, con altas tasas previas de rehospitalización o con consultas crónicas a la clínica de diabetes por falla en el manejo y evidencia de hipoglicemias severas frecuentes, cetoacidosis recurrente no asociada a mal control médico por parte del paciente y falla en normalizar los valores de glicemia con adherencia al tratamiento11

Recomendaciones y Principios Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, incluidos los de las zonas rurales

y remotas, deben tener acceso a tratamiento médico óptimo.1;2;14(C)

Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción para el niño una de sus principales responsabilidades.14

(C)

Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes, pero no están deshidratados o acidóticos pueden considerarse para manejo en hospitalización de pediastría sin ingreso a Cuidado Intensivo si se dispone de equipos de apoyo en diabetes.5-12

(I)

Las contraindicaciones relativas del inicio de la terapia con insulina de forma ambulatoria incluyen: corta edad (menores de 2 años), cetoacidosis, deshidratación (moderada o severa), aislamiento geográfico, ausencia de teléfono en casa, el idioma u otras dificultades de comunicación, reacción de duelo profundo y problemas psicológicos o psiquiátricos significativos en la familia.2;14

(C)

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil.2;17-19

(C)

El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo. (C)

La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces de manejo de la diabetes.28

(I)

La educación debe adaptarse a la edad, madurez, etapa de la diabetes, estilo de vida y la cultura de cada individuo.2

(C)

Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede ser necesario), el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. Esto no debe ser inferior a 3-4 veces por año, incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento, la presión arterial, la pubertad, las condiciones asociadas, la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario.2;18;19

(C)

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos que exista alguna contraindicación. La diabetes no es una contra-indicación para la vacunación.(C)

En las zonas rurales y remotas, los niños con diabetes pueden ser atendidos con éxito por un pediatra/médico con formación y experiencia en la diabetes infantil, acceso a los recursos, apoyo y asesoramiento de un equipo de diabetes de un centro de tercer nivel.32;33

(IV)

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Capítulo 4

6. Preparaciones y Almacenamiento de la InsulinaLos niños y adolescentes con diabetes tipo 1 dependen de la insulina para sobrevivir, por lo cual su suministro constituye la atención a su riesgo vital.1 No hay alternativa al tratamiento con insulina ni debe haber retraso en la entrega de esta a cualquier niño con diabetes por parte de su sistema de atención en salud.La insulina no se utiliza normalmente en combinación con otros agentes hipoglicemiantes.

Acción de la InsulinaA pesar de los datos publicados sobre la duración de la acción de las diversas preparaciones de insulina hay mucho variación inter e intra-individual2 (véase la Tabla 4.1 y Figura 4.1). El inicio, el pico y la duración de la acción de la insulina puede variar entre los individuos y para la misma persona en función de una serie de factores, entre ellos:

Edad. Peso de grasa. Estadio puberal. Dosis de insulina usada. El sitio de inyección. Ejercicio. Concentración, tipo y formulación de la insulina. Temperatura corporal y ambiental.

Tipos de InsulinaHasta el desarrollo de la tecnología de ADN recombinante en la década de 1980, la insulina era purificada del tejido pancreático porcino o vacuno. Las insulinas humanas recombinantes son las más utilizadas actualmente y son las formas de preparación de primera línea en el grupo de edad pediátrica. La insulinas humanas recombinantes se prefieren debido a su disponibilidad a través de técnicas de fabricación usando ADN recombinante y su baja inmunogenicidad.7

Tabla 4.1: Insulinas Disponibles en Colombia para uso en niños

Insulina Preparación Inicio de acción (h)

Pico de acción (h)

Duración de la acción (h)

Humana Acción corta (neutral) 0.5 – 1 2 – 4 5 – 8Acción intermedia (isófana) 1 – 2 4 – 12 16 – 24Acción intermedia (lente) 1 – 2.5 6 – 15 ≤24

Análoga Acción rápida 0.25 – 0.5 1 – 3 3 – 5Basal (glargina) 2 – 4 Ninguno 24Basal (detemir) 1 – 2 6 – 12 20 – 24

Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarápida)La insulina tiende a agregarse en dímeros y hexámeros que retrasan la absorción y biodisponibilidad. Las insulinas lispro, glulisina, aspart son insulinas análogas de acción

rápida ampliamente usadas en la actualidad que impiden que la molécula de insulina forme dímeros o hexámeros. Estas insulinas monoméricas son soluciones claras que tienen un muy rápido inicio de acción, pico en 1 hora y duración de acción de hasta 5 horas. En conformidad con las recomendaciones del fabricante, la insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de una comida.Las insulinas de acción rápida se usan en:

Regímenes de insulina de dos veces al día (tradicional). Regímenes de insulina de bolo/basal (manejo intensificado con terapia flexible).

Estos análogos son efectivos en otras situaciones específicas como: La insulina de acción rápida dada con las onces en la tarde si esta tiene una cantidad

importante de hidratos de carbono en la tarde reduce los altos niveles de glucosa en sangre que se ven con frecuencia antes de la cena, en pacientes en régimen de dos inyecciones diarias de insulina de acción rápida o de insulina regular en combinación con una insulina isófana.8

La insulina de acción rápida ha demostrado ser efectiva cuando se administra postprandial en niños prepúberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo, bebés, niños pequeños y niños en edad preescolar).9 Sin embargo, su efecto en el nivel de glucosa postprandial ha sido variable.10 Las Guías de Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 indicado que la insulina de acción rápida postprandial es una opción apropiada para este grupo de pacientes.30

La insulina de acción rápida se utiliza en la terapia de infusión continua de insulina subcutánea.11;12

Los análogos de insulina de acción rápida también son los utilizados para el manejo de la hiperglicemia y cetosis durante los días de enfermedad, por lo cual debieran estar disponibles como herramienta para estos pacientes en caso de hiperglicemia y mal control metabólico.

Insulina de acción cortaLa insulina de acción corta (diferente a rápida o ultrarápida) es también conocida como ‘soluble, cristalina o regular’ es una solución clara. Se usa en el manejo de la cetoacidosis diabética y como componente de la terapia de reemplazo diaria. Se puede utilizar por sí misma como un bolo antes de la comida en un régimen bolo/basal o en combinación con insulina de acción intermedia en régimen de dos inyecciones al día.Los datos son inconsistentes acerca del momento óptimo de aplicar la insulina de acción corta en relación con las comidas. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, la insulina de acción corta debe inyectarse de 15-20 minutos antes de una comida. La ADA disuade de comer unos pocos minutos después (o antes) de la inyección de insulina de acción corta ya que aumenta la probabilidad de un rápido aumento de la glicemia y puede aumentar el riesgo de hipoglicemia retardada.13

Insulina de acción intermediaEstas insulinas se encuentran en forma de suspensión y, por tanto, se refiere a ellas como insulinas ‘turbias – lechosas’. Su perfil de tiempo de acción las hace adecuadas para regímenes de dos inyecciones al día y para dosis antes de ir a dormir en regímenes bolo/basal. Los viales deben ser mezclados suave pero correctamente antes de cada uso

para garantizar una concentración uniforme. Las plumas(inyectores, lápices, pen) que contienen insulina isófana deben inclinadas por lo menos 20 veces para lograr una adecuada mezcla, sin embargo, la mezcla vigorosa puede causar la degradación de proteínas. Las dos preparaciones más usadas actualmente son:

Insulina isófana o NPH. Insulinas cristalinas de acetato de zinc (lenta).

Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos ‘claras’ para describir las insulinas de acción rápida o corta y ‘turbias’ para describir las insulinas de acción intermedia o prolongada se debe desalentar ya que las insulinas de acción prolongada glargina y detemir son soluciones claras.

Insulinas de acción prolongadaEstas preparaciones pueden ser utilizadas para satisfacer las necesidades de insulina basal, en especial en los regímenes bolo/basal.

Análogos de insulina basalLa insulina glargina es una nueva insulina basal de acción prolongada (ver Tabla 4.1 y Figura 4.1). Se trata de una insulina soluble, que se precipita in situ después de la inyección. Es importante señalar que la insulina glargina no se puede mezclar con ninguna otra insulina. Esta molécula de insulina modificada tiene un perfil estable de 24 horas.14 En un estudio multicéntrico aleatorizado, se comparó la insulina glargina con insulina NPH en niños de 5 a 16 años en un régimen bolo/basal.15 El grupo tratado con glargina experimentó una mayor reducción de los niveles de glucosa en ayuno, aunque la mejora global de la HbA1c fue similar en ambos grupos. La glargina puede disminuir el riesgo de hipoglicemia nocturna severa en niños y adolescentes.15-17 Una reciente Guía de Evaluación del Instituto Nacional de Excelencia Clínica en el Reino Unido llegó a la conclusión de que la glargina se debe considerar en el tratamiento para las personas con diabetes tipo 1, dada su eficiacia clínica y costoefectividad.16

La insulina detemir es otra insulina basal (ver Tabla 4.1). Se trata de una insulina acilada que se une a la albúmina. Los estudios en adultos sugieren que tiene ventajas sobre la insulina isófana cuando se utiliza en régimen bolo/basal, con una reducción significativa de la hipoglicemia a pesar de los niveles similares de HbA1c.18 Un estudio reciente de la farmacocinética de la insulina detemir no mostró diferencias en la concentración sérica de insulina con el tiempo cuando se compararon niños de 6 a 12 años con adolescentes de 13-17 años y con adultos mayores de 18 años. Hubo menos variabilidad en respuesta a la insulina detemir en comparación con la NPH.19

Preparaciones de insulina premezcladasVarias combinaciones premezcladas de insulinas de acción rápida, acción corta e isófana están disponibles en Colombia, con proporciones variables como muestra la Tabla 4.1.Las preparaciones de insulina premezcladas por lo general no se recomiendan para uso de primera línea en niños y adolescentes debido a la evolución de las necesidades en las proporciones de las dos insulinas. Su uso generalmente indica un compromiso, sin embargo las combinaciónes premezcladas pueden ser útiles en algunas situaciones:

Cuando hay dificultades en la precisión de la elaboración de una mezcla de insulinas. Cuando las proporciones se mantienen estables. Cuando hay graves problemas psicosociales en el individuo o en la familia que

interfieren con el manejo de la diabetes. Cuando los adolescentes tienen dificultades en el cumplimiento de los regímenes de

insulina.

Reacciones Locales a la InsulinaLas reacciones locales a las inyecciones de insulina son poco frecuentes, pero cuando ocurren es más probable que sea debido a la sensibilidad a los conservantes añadidos (metacresol, fenol o metilhidroxibenzoato) que a la propia insulina.20;21 Se han descrito dos tipos de reacción; un brote localizado con prurito debido a la liberación de histamina, y la anafilaxia generalizada, que es extremadamente rara. Una prueba de insulina con un conservante diferente puede resolver este problema. La identificación formal del conservante es posible usando preparados de sólo conservante disponibles de los fabricantes. Los ungüentos antihistamínicos también pueden ayudar para las reacciones localizadas. La urticaria por sensibilidad al frío también debe considerarse si el paciente desarrolla una reacción local con el uso de un vial tomado directamente del refrigerador. La sensibilidad al látex (debido a la transferencia de partículas de látex de diafragma del frasco de insulina) también debe ser considerada.2

Mezcla de InsulinasA fin de mantener la uniformidad, la insulina de acción corta/rápida debe ser extraída a la jeringa antes de la insulina de acción intermedia o prolongada. Esta estrategia evita la contaminación de la insulina de acción corta/rápida por la insulina de acción más prolongada y elimina la posibilidad de convertir la insulina de acción corta/rápida en una forma de acción más prolongada.La insulina isófana puede ser mezclada con insulina de acción rápida o de acción corta en la misma jeringa o vial, sin alterar el perfil de absorción de la insulina de acción rápida o de acción corta.23;24

La insulina lente se puede administrar junto con las insulinas de acción rápida o corta en la misma jeringa siempre y cuando la inyección se aplique inmediatamente después de la mezcla.25 La insulina lente nunca debe ser mezclada con insulina de acción rápida o corta y ser almacenada en la misma jeringa o vial ya que la insulina de acción corta se convertirá en una forma de acción más prolongada.23

Las insulinas isófana y lente nunca deben ser mezclados en una jeringa o vial. La insulina glargina no se puede mezclar con ninguna otra insulina.

Concentraciones de InsulinaUna unidad de insulina corresponde aproximadamente a 36 microgramos o 6 nanomoles de insulina. En Colombia existe una única concentración de insulina de 100 U/ml (U 100). La insulina debe ser administrada usando jeringas de insulina calibradas a la concentración de la insulina. Todavía hay disponibilidad de otras concentraciones de insulina (por ejemplo, U 40) en algunos países. Esta información es importante para pacientes que viajan internacionalmente.En niños muy pequeños con requerimientos de insulina muy bajos, la insulina puede ser diluida con el fin de entregar dosis precisas a 0.1 unidad con seguridad. Los diluyentes se obtienen de los fabricantes de la insulina. Los preparados diluidos pueden almacenarse durante 3 meses bajo refrigeración, aunque el vial que está en uso debe desecharse después de 1 mes si se almacena refrigerado o a temperatura ambiente. Cuando se utiliza insulina diluida, se debe tener especial cuidado para garantizar que la dosis administrada sea

la correcta cuando se usan jeringas estándar de insulina. Las jeringas de 25-30 unidades son muy útiles cuando se trata de pequeñas dosis.

Condiciones de AlmacenamientoLas siguientes condiciones de almacenamiento deben ser reconocidas:

La insulina permanece viable a temperatura ambiente por varias semanas, siempre y cuando no haya temperaturas extremas.

Los viales sin usar deben ser refrigerados (4 a 8°C) pero nunca congelados. La insulina puede perder su potencia después de la apertura del vial o cuando se

expone a altas temperaturas (por ejemplo, en los trópicos o si se deja en el carro). Los viales de insulina deben desecharse después de 3 meses de apertura si se

mantienen refrigerados y después de 1 mes si se mantienen a temperatura ambiente. Los cartuchos para plumas y las plumas desechables deben desecharse después de

21 – 28 días a temperatura ambiente como dicen las instrucciones del fabricante para el almacenamiento.

Los usuarios se deben atener a la fecha de vencimiento dada por el fabricante.

Terapia Complementaria con Medicamentos OralesSólo hay experiencia limitada del uso de metformina como un complemento de la terapia a la insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 que exhiben resistencia a la insulina. Un estudio controlado aleatorizado de 27 adolescentes con diabetes tipo 1 dio lugar a una disminución de la HbA1c del 0.6%, una ligera disminución de requerimientos de insulina, pero también un ligero aumento de la hipoglicemia leve.26 Otro estudio controlado aleatorizado reportó una disminución en la HbA1c de 0.9% en 3 meses de tratamiento con metformina; sin embargo, este cambio no fue significativo cuando los cambios en las diferencias pre y post test en la HbA1c fueron recalculadas entre los brazos del estudio.27 Un estudio no controlado, no aleatorizado, con 10 adolescentes y adultos jóvenes mostró una disminución de la HbA 1c

(para 7 de los 10 pacientes) después de 6 meses de tratamiento con metformina.28 Esta disminución no alcanzó significancia estadística. Al suspender la metformina, los que mostraron respuesta a la metformina tuvieron una recuperación de la HbA1c a los niveles anteriores al tratamiento.28

Figura 4.1: Perfiles de Acción de Varias Preparaciones de Insulina (perfiles varían en función de la dosis, el sitio de la inyección, la profundidad de la inyección y otros factores, véase el texto)

Cuestiones Económicas

Una reciente evaluación de Tecnología de la Salud evaluó la costoefectivdad de la insulina de acción prolongada glargina en el tratamiento de la diabetes.16 La evidencia sobre efectividad y costo-efectividad de Glargina concluye que la insulina glargina sea considerada como una opción de tratamiento para personas con diabetes tipo 1, no se han hecho estudios de comparación de costo efectividad, aunque si de efectividad y seguridad en niños con diabetes tipo 1 con insulina detemir.16

Recomendaciones y Principios Los profesionales de la salud, los padres y los niños y adolescentes con diabetes tipo

1 deben ser informados de que la insulina es esencial para la supervivencia. No hay alternativa al tratamiento con insulina.1

(T)

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de control metabólico o hipoglicemia.7

(I)

Actualmente hay una amplia variedad de insulinas humanas disponibles en Colombia para uso en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.29

(C)

La insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de la comida y la insulina de acción corta debe inyectarse 15-20 minutos antes de una comida.13;30

(C)

La insulina de acción rápida se puede administrar postprandial en niños prepúberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo, bebés, niños pequeños y niños en edad preescolar).30

(C)

Las insulinas glargina y detemir son insulinas analógicas de acción basal, que recientemente se han introducido como una opción de tratamiento.16

(I)

Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos "claras" para describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción prolongada, glargina y detemir, son soluciones claras.(C)

Los análogos actuales no son necesariamente mejores que las insulinas tradicionales, la insulina de cada paciente es escogida según su variabilidad en la toma de alimentos, horarios de alimentación, nivel de actividad física, variabilidad en la toma de glucometrías, nivel cultural y manejo planteado y deseado en el control de la diabetes para el paciente y la familia(C).

En general los análogos rápidos producen menor hipoglicemia y permiten un mejor control de la excursión posprandial que la insulina regular, al igual que los análogos basales frente a la insulina NPH, a lo que se adiciona el valor adicional del manejo flexible de los horarios de comidas32.

El perfil de acción de las diversas preparaciones de insulina está sujeto a variación interindividual e intraindividual. El perfil de acción también se ve afectado por condiciones de almacenamiento, por lo cual se deben seguir las instrucciones del fabricante.30

(C)

Todos los niños deberían tener insulina de acción rápida para el manejo de “días de

enfermedad”.30;31(C)

Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida.31

(C)

Debido a que la evidencia sobre el uso y la eficacia de la metformina como complemento de la terapia de la diabetes tipo 1 es limitada e inconsistente, sólo debería considerarse como un complemento para pacientes de difícil control con evidencia de resistencia a la insulina. Los pacientes deben ser advertidos, y ser seguidos estrechamente para el desarrollo de hipoglicemia durante el período de estabilización.26-28

(II)


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Capítulo 5

7. Regímenes de InsulinaEl fin último de la terapia con insulina es proporcionar una sustitución fisiológica de insulina. Sin embargo, las insulinas y los regímenes de uso común no siempre enfocan este problema de forma adecuada. La disponibilidad de análogos de insulina nueva (y futura) y métodos alternos de aplicación (por ejemplo, bombas de insulina) ofrece el potencial de acercarse más a la fisiología en sujetos adecuados.La elección de los tipos de insulina y el régimen debe ser guiada por una serie de factores, 1

incluyendo:

Edad del paciente. Factores del estilo de vida. Preferencias y habilidades de manejo del paciente y su familia. Objetivos metabólicos. Duración de la diabetes. Experiencia del equipo de atención en salud. Acceso al sistema de salud Régimen y horario de alimentación del paciente Tendencias generales de alimentación Asequibilidad y la sostenibilidad. Complicaciones asociadas, incluyendo hipoglicemia.

Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total de la diabetes, que debe incluir el manejo de la dieta, el ejercicio, el monitoreo de glucosa en sangre, educación, seguimiento médico regular y atención psicológica. El uso de términos tales como terapia ‘convencional’ de insulina y terapia ‘intensiva’ de insulina se está volviendo impreciso y menos útil al aumentar las opciones de manejo.

Regímenes de InsulinaEl régimen de insulina debe apuntar a:

Proveer los requerimientos basales de insulina para cubrir las necesidades en 24 horas.

Proveer niveles adecuados de insulina cuando sea necesario cubrir la ingesta de comida.

Disponer de una provisión suficiente para el ajuste y corrección cuando sea necesario. Minimizar la fluctuación de la glucosa y el riesgo de hiperglicemia e hipoglicemia. Lograr los objetivos metabólicos a corto y a largo plazo.

Existen numerosos regímenes de uso común y hay muchos más que están limitados al uso ocasional. Los regímenes más comúnmente utilizados están listados y discutidos a continuación. Los niños y adolescentes a menudo cambian de un régimen a otro a fin de cumplir los objetivos de la terapia.

Una inyección diaria:

Se da insulina de acción intermedia; o insulina de acción corta/rápida más insulina de acción intermedia. Ese régimen es rara vez apropiado para los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, aunque se usa en ocasiones durante períodos cortos en aquellos que experimentan una profunda fase de remisión (luna de miel).

Dos inyecciones diarias:Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno y antes de la cena principal. Puede ser una mezcla personalizada o una presentación premezclada. Este régimen se utiliza comúnmente en escolares.

Tres inyecciones diarias:Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno, insulina de acción corta/rápida antes del bocadillo o la comida principal de la noche, e insulina de acción intermedia por la noche o incluso almuerzo. Este régimen se utiliza comúnmente en niños mayores y adolescentes, cuando un régimen de 2 inyecciones al día es insuficiente, en que su ingesta de alimentos no permite que se ajusten a una insulina análoga basal como lantus o glargina.

Cuatro inyecciones diarias (régimen bolo/basal):Insulina de acción corta/rápida administrada antes de las comidas principales; e insulina de acción intermedia dada en la noche, o glargina una vez al día (mañana, medio día o noche) o Insulina Detemir 2 veces al día. Este régimen es utilizado ampliamente en los adolescentes y los adultos con diabetes tipo 1, debido que permite flexibilidad en los horarios de alimentación, permite hacer corrección de su glicemia con base en los valores preprandiales y ajustar la dosis adicional a la ingesta y tipo de carbohidratos deseados para la comida principal.

Bomba de insulina (infusión continua de insulina subcutánea):La bomba contiene una insulina de acción rápida únicamente y está programada para ofrecer las necesidades basales de la persona. Para cubrir las comidas y corregir la hiperglicemia se dan bolos activados por el paciente. Cabe resaltar que las insulinas de acción corta no son adecuadas para su uso en este régimen.

Otros regímenes menos utilizadosOtros regímenes de insulina pueden ser adecuados para algunos pacientes, sobre la base de sus circunstancias individuales (por ejemplo, 5 inyecciones por día). Algunos de estos están descritos en la literatura, pero no se van a discutir aquí. En un estudio multicéntrico internacional, el número de inyecciones por día aumentó con la edad y la duración de la diabetes como se esperaba.3

Uso de Insulina de Acción CortaEn los regímenes descritos, se pueden usar insulinas de acción corta o insulinas de acción rápida. Esto es seleccionado de acuerdo a las necesidades del individuo, sobre todo teniendo en cuenta la ingesta de alimentos y el gasto energético. La administración de análogos de acción rápida, inmediatamente antes de las comidas es preferible para los pacientes y las familias debido a que permiten la administración al momento de la ingesta y evitan el tiempo de espera previo, lo cual es un problema especialmente con el desayuno; los datos indican menor fluctuación y menor excursión de la glicemia postprandial.4;5 Los regímenes que usan insulina de acción rápida han demostrado estar asociados con un mejor

control metabólico en comparación con aquellos que usan insulina regular, sin embargo los limitados datos disponibles en niños no han confirmado esta ventaja en todos los pacientes. 6

Los pacientes que usan análogos de acción rápida en regímenes fisiológicos tienen menos episodios hipoglicémicos que aquellos que usan insulinas tradicionales;7 el hecho que se puedan aplicar al momento de la alimentación o incluso al verificar la porción de carbohidratos ingerida, los hacen comodos y “recargan” menos el trabajo asociado a la aplicación de insulina en niños que desayunan muy temprano o en preescolares con régimenes de alimentación errático, sin embargo, una revisión de estudios en niños incluyendo regímenes fisiológicos y no fisiológicos no mostró una diferencia global entre los análogos de acción rápida y la insulina de acción corta, en cuanto a valores de hemoglobina glicosilada e incidencia de hipoglicemias, 62 sin embargo, frente a la insulina regular ofrecen un mejor perfil para hacer correcciones rápidas frente a las excursiones de glicemia entre las comidas especialmente en los días de enfermedad.Al examinar la sincronización de las inyecciones de insulina, los datos no son consistentes sobre el momento óptimo de la insulina de acción corta en relación a las comidas, sin embargo los datos farmacocinéticos sugieren que la insulina de corta duración debe darse antes de las comidas y, preferiblemente, hasta 30 minutos antes.8;63 Se recomienda que las insulinas de acción rápida se den inmediatamente antes de las comidas (dentro de 15 minutos) para evitar la hipoglicemia.7 Dar insulina de acción rápida después de las comidas ha demostrado ser una opción útil, especialmente en lactantes y niños pequeños con patrones alimentarios impredecibles, lo que permite calcular la dosis después de observar la cantidad de alimentos ingeridos.5

Uso de Insulinas de Acción Intermedia y ProlongadaLa insulina de acción intermedia es generalmente isófana, sin embargo algunos prefieren insulina lenta y algunos de los regímenes anteriores también se utilizan con insulinas de acción prolongada. Una de las principales limitaciones de los regímenes que usan insulina convencional o insulinas de acción prolongada es la variación intra-individual en la absorción, que es hasta de 45% en sujetos sanos.9 Estas insulinas también son problemáticas en cuanto a que su pico de acción puede no ajustarse al individuo y que tienen farmacocinética dosis-dependiente; es decir, el pico y la duración del efecto varía con la dosis.La insulina glargina se caracteriza por su perfil basal plano sin efectos significativos de la dosis sobre la farmacocinetica. Estudios en adultos muestran similares niveles de HbA 1c con glargina, pero menor incidencia de hipoglicemia.10 Hay datos suficientes que concluyen la eficacia de la insulina glargina en niños y adolescentes, aunque los datos hasta la fecha sugieren una eficacia similar con menor hipoglicemia.11 La glargina parece más apropiada para su uso en regímenes bolo/basal, el cual es seleccionado por muchos adolescentes que no pueden ajustarse a horarios estrictos de alimentación.12

La insulina detemir es otro análogo basal, se reportó que tiene un perfil de acción más reproducible en comparación con la insulina isófana13 y los estudios sugieren reducción de la hipoglicemia con niveles de HbA1c comparables, debido a su estabilidad es la que prouduce una manor variabilidad en la insulinemia y un perfil de variabilidad mas estable frente a Glargina inclusive14,73,74,75.

Regímenes con Insulinas Pre-mezcladasNo se ha demostrado ninguna diferencia en el control glicémico entre insulinas pre-mezcladas o mezcladas por el paciente.15;16 Las insulinas premezcladas se utilizan en algunos centros para niños en régimen de dos inyecciones diarias y también para tener un régimen simplificado cuando hay problemas de adherencia. Por lo general son utilizados en

dispositivos tipo pluma (pen, inyector). La posible desventaja es que el ajuste independiente de los componentes de insulina no es posible, reduciendo así la flexibilidad del ajuste.

Número de Inyecciones al DíaEn adultos con diabetes tipo 1, se ha establecido claramente que los regímenes de múltiples inyecciones (regímen bolo/basal) son superiores a los regímenes más sencillos, preferiblemente usando insulinas de acción rápida para los bolos.7 En adolescentes en el DCCT, el grupo tratado intensivamente tuvo mejor control metabólico y una reducción en las complicaciones, aunque esto fue parte de un paquete más amplio de manejo intensivo. La ganancia de peso y las tasas de hipoglicemia aumentaron en el grupo tratado de forma intensiva. La mayoría de adolescentes con diabetes tipo 1 deben recibir terapia intensiva para lograr el control de la glicemia lo más cerca posible de lo normal para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares.17;18

En el grupo de edad de los preadolescentes, la superioridad de los regímenes de múltiples inyecciones no ha sido claramente establecida y sigue habiendo amplias diferencias en la práctica. Ha sido común en los niños utilizar el régimen de insulina más simple que logre los objetivos de la terapia y, por tanto, muchos niños son tratados con regímenes de 2 inyecciones al día. Otra justificación de este enfoque es que la mayoría de los niños entran en una fase de remisión parcial, haciendo relativamente fácil el logro de la glicemia deseada durante este periodo. Sin embargo, existen centros pediátricos que abogan por regímenes de múltiples inyecciones para todos los niños y adolescentes desde el inicio de la terapia. 19.3 Un estudio clínico aleatorizado (n = 186, edad 10-18 años) reportó una mejora en el control metabólico con un régimen de 3 inyecciones al día en comparación con el régimen de 2 inyecciones al día.20

Dosis y Distribución de la Insulina Total DiariaLas dosis de insulina se adaptan para las circunstancias y necesidades de cada paciente y cambian a menudo en niños y adolescentes. Factores que afectan a la dosis de insulina son la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duración de la diabetes, la ingesta y distribución de alimentos, el ejercicio, las rutinas diarias, los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes. Como guía general, la dosis diaria total de insulina21 es la siguiente:

Fase de remisión parcial (cualquier edad): <0.5 U/kg/día. Niños preadolescentes (después de la remisión parcial): 0.7 – 1 U/kg/día. Durante la pubertad (después de la remisión parcial): 1.2 – 1.5 U/kg/día o más.

La distribución de la dosis total diaria de insulina es muy variable entre los individuos y requiere titulación individual. A continuación discuten las distribuciones típicas.21

Regímenes de dos inyecciones al día: generalmente se da el 60-75% de la dosis total diaria de insulina en la mañana y el 25-40% en la noche, siendo aproximadamente el 30% de cada dosis de insulina de acción corta.Regímenes bolo/basal: típicamente se administra el 40-60% del total diario en insulina de acción prolongada 1 o 2 veces al día y el resto dividido en bolos preprandiales.Terapia con bomba de insulina: típicamente 45-60% (nivel más bajo de este rango en niños pequeños y extremo superior de este rango en adolescentes) del total diario de insulina se administra como insulina basal y el resto es proporcionado por bolos preprandiales.22

Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen considerablemente (alrededor del 20%) cuando se usan regímenes fisiológicos con glargina o bombas de insulina.7

Administración de la Insulina

Absorción de la insulinaLa tasa de absorción de la insulina se ve afectada por varios factores:

Tipo de insulina Sitio de inyección

La insulina soluble se absorbe más lenta y uniformemente desde el sitio subcutáneo en comparación con las inyecciones intramusculares.23 Hay menor diferencia cuando se trata de análogos de acción rápida.64 En consecuencia, se prefieren las inyecciones subcutáneas. La insulina también se absorbe a diferentes tasas en diferentes lugares anatómicos.24 La absorción es más rápida en el abdomen, seguido por los glúteos y en último lugar el muslo (no ejercitado). Sin embargo, estas diferencias son menos pronunciadas en los análogos de acción rápida y de acción prolongada.65-67 Por lo tanto, se recomienda que la insulina de acción corta/rápida o mezclas de insulina sean inyectadas en el abdomen. Se recomienda que la dosis nocturna de insulina de acción intermedia se suministre en el muslo (no ejercitado) para optimizar el perfil de acción de la noche a la mañana.25 La parte superior del brazo se utiliza en algunos casos para la inyección; sin embargo esto no es recomendado en niños pequeños debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el riesgo elevado de inyección intramuscular lo cual puede favorecer episodios de hipoglicemia por la rápida absorción de insulina desde el tejido muscular.26

Figura 5.1: Sitios de Inyección Recomendados

Profundidad de inyección

Tabla 5.1: Grosor Promedio del Cutis/Subcutis

Grosor promedio de cutis/subcutis (mm) [medido por ultrasonido sin compresión]Sitio Niños NiñasAbdomen 9 15-Muslo anterolateral-Muslo anterior

1010

1413

Glúteos 19 26Adaptada de Birkebaek NH, Johansen A, Solvig J. Diabetic Medicine 1998; 15(11):965-971.27

Al evaluar de la idoneidad de los diferentes lugares de inyección, los estudios han examinado el espesor del tejido subcutáneo y el lugar de deposición de las inyecciones.27-29 Existe un riesgo significativo de inyección intramuscular (y, por tanto, absorción más rápida), que es mayor en individuos delgados, especialmente varones. Este riesgo puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados. Las agujas más cortas reducen el riesgo de inyección intramuscular.30 En general, la mayoría de los niños y adolescentes deben utilizar agujas de 8mm con la técnica del pellizco y el ángulo de 45 grados; y si son delgados y usan pluma, la agujas de 5 o 6 mm pueden ser más apropiadas.La inyección intramuscular de la insulina puede incrementar la absorción en el muslo hasta en un 50%, pero está reportado que no hay diferencia en la absorción entre la inyección subcutánea e intramuscular en el abdomen.31

Dosis de insulinaLa insulina tiene una cinética de absorción dosis-dependiente. Las dosis pequeñas son absorbidas más rápidamente que las grandes.32

TemperaturaLa absorción de la insulina se incrementa con el aumento de la temperatura corporal y ambiental, debido al aumento del flujo sanguíneo subcutáneo.32 Por lo tanto se debe tener cuidado en clima caliente y con los baños calientes/saunas después de las inyecciones de insulina.

EjercicioEl ejercicio aumenta la absorción de la insulina, una vez más su mayoría debido al aumento del flujo sanguíneo subcutáneo. Por este motivo no se recomienda la inyección en el muslo antes de hacer ejercicio.32

Edad y proporción de grasaUna mayor proporción corporal de grasa se asocia con un aumento en el grosor del tejido subcutáneo y, por lo tanto, una absorción más lenta. Ya que los niños más pequeños a menudo son más delgados, la absorción de insulina suele ser más rápida.

Presencia de lipohipertrofia o lipoatrofiaCambios adversos en el lugar de inyección pueden afectar considerablemente la absorción. La lipohipertrofia es un problema común en la diabetes y la absorción de

insulina a partir de estos sitios es lenta y errática.33 Este problema puede evitarse moviendo el lugar de la inyección de un día para otro en la misma zona anatómica del cuerpo, o desplazándose periódicamente a otro sitio anatómico. La prevalencia de la lipohipertrofia se ha estimado en 20-30% en pacientes con diabetes tipo 1.34 Otro factor asociado con el riesgo de lipohipertrofia es la presencia de anticuerpos contra insulina.

La lipoatrofia es mucho menos común con las insulinas puras modernas. Sin embargo, todavía ocurre en un pequeño número de pacientes y también conduce a una absorción errática de la insulina.35 Se ha propuesto una base inmunológica, incluyendo la sensibilidad a los componentes de la preparación de insulina o al látex.

Dispositivos para la Administración de Insulina

Jeringas y plumas de insulinaLas jeringas de insulina son jeringas desechables de plástico, diseñadas para un solo uso y están disponibles en una gama de tamaños (25, 50 y 100 unidades) y longitudes de agujas (8 mm, 12 mm y 12.7 mm). La jeringa de menor volumen que pueda contener la dosis requerida se debe utilizar para aumentar la precisión de la dosis. Es común que las mezclas de insulina sean elaboradas en la misma jeringa para reducir el número de inyecciones. No todos los tipos de insulina son compatibles para ser mezclados (véase el capítulo 4). En Colombia se usa exclusivamente la insulina U100, aunque en ocasiones se diluye cuando se requieren dosis muy bajas.También existen plumas de insulina que contienen cartuchos de insulina pre-llenados. Los cartuchos pueden contener análogos de acción rápida, de acción corta e insulina isófana, pero no las insulinas lente y ultralente ya que no son estables en los sistemas de la pluma. Las longitudes de aguja disponibles son 5, 6, 8, 12 y 12.7 mm. Las familias deben saber cómo utilizar una jeringa de insulina, incluso si el dispositivo principal es una pluma, en caso que falle inesperadamente la pluma. También existen plumas desechables para algunos tipos de insulina, que son cómodas porque se pueden tener plumas almacenadas en diversos lugares. Algunos estudios han mostrado una mayor satisfacción con la pluma que con jeringas.36 Los efectos secundarios son los mismos con la administración con jeringa o con pluma.La precisión de la pluma frente a la jeringa se ha estudiado37 al intentar dar una dosis de 1 unidad de insulina, se daban en promedio 0.89 unidades con la pluma, y 1.23 unidades con la jeringa (diferencia pequeña pero significativa). Otro estudio encontró que las plumas eran más precisas que las jeringas para dosis inferiores a 5 unidades,38 pero similares para dosis mayores. Las plumas disponibles generalmente son ajustables en incrementos de 1 unidad, aunque existe una pluma que se puede ajustar en incrementos de dosis de 0.5 unidades.

Dispositivos de inyección automáticaExisten dispositivos que insertan la aguja en la piel automáticamente para su uso con plumas o jeringas. Estos pueden ser preferidos por algunos pacientes que tienen dificultades para insertar la aguja a través de la piel y también porque la aguja permanece escondida hasta que el dispositivo se activa. Se ha reportado una reducción de la percepción del dolor con el uso de un dispositivo de inyección automática.68

Dispositivos de inyección a chorroEstos dispositivos utilizan un chorro de alta presión para formar una fina corriente de insulina que penetra en la piel. El control metabólico ha mostrado ser similar en el corto plazo, pero la aceptación del paciente es inferior a la aguja39 y presenta tasas más altas de eventos adversos.40 Los inyectores a chorro pueden tener un papel en casos de fobia extrema a las agujas.

CánulasLas cánulas subcutáneas están en uso en algunos centros como alternativa a las inyecciones repetidas con aguja, para reducir el dolor, sobre todo al inicio de la diabetes.69 Generalmente las cánulas se sustituyen cada 4 a 5 días. Se ha reportado que la absorción de la insulina y el control metabólico son iguales,41;42 haciendo de esta una opción posible si así lo prefiere el paciente.

Bombas de insulinaSe ha propuesto que las bombas de insulina ofrecen una entrega más fisiológica de la insulina y, por tanto, brindan ventajas en el control metabólico, la reducción de la hipoglicemia, en la flexibilidad del estilo de vida y la aceptación del paciente.Un meta-análisis de 12 estudios controlados aleatorizados, principalmente en adultos pero con algunos adolescentes, reportó que los pacientes usando bomba tenían niveles más bajos de glicemia (en promedio 1.0 mmol/L), reducción de la HbA1c de 0.51% y requerimientos de insulina más bajos en un 14% en comparación con los pacientes con inyecciones de insulina óptimas.43 En otro meta-análisis de 52 estudios con 1547 adultos, adolescentes y niños, también se reportó una mejora en el control glicémico.44 En general, la hipoglicemia es menos frecuente con el uso de bombas que con regímenes intensivos de inyecciones.45 Se ha sugerido que la terapia con bombas aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética.Existen pocos estudios clínicos aleatorizados en adolescentes y ninguno en niños. Los estudios observacionales han reportado mejoras significativas en la HbA1c, reducción de la hipoglicemia y mayor satisfacción,46-48 pero no en todos los estudios. Una evaluación técnica de la NICE recomendó que la de terapia con bombas de insulina debe ser una opción para las personas con diabetes tipo 1 que han fracasado en regímenes de múltiples dosis (HbA1c >7.5% o >6.5% en la presencia de complicaciones, o hipoglicemia discapacitante). 49 Un análisis económico completo que tenga en cuenta la posible reducción a largo plazo en la morbilidad y la mortalidad no ha sido posible. Sin embargo, la terapia con bombas de insulina cuesta más que las inyecciones en el corto plazo.El manejo con bomba de insulina es cada vez más frecuente en Colombia, pero no todos los pacientes son adecuados y las unidades deben tener criterios de evaluación de idoneidad. La accesibilidad a este tratamiento también está limitada por los costos económicos. Se requiere formación adicional de los profesionales de salud para iniciar y mantener la terapia con bombas de insulina.Las siguientes son las recomendaciones de la Asociacion Americana de Diabetes para Bomba de Insulina en Pediatría, para realizarse en centros de endocrinología pediátrica con equipo multidisciplinario de diabetes76:

Hipoglicemia severa recurrente

Fluctuación importante de la glicemia a pesar de una HbA1c adecuada

Control suboptimo de la diabetes esperado para la edad y metas planteadas para el

paciente

Compromiso del estilo de vida por el régimen de diabetes

Lactantes y/o recién nacidos con diabetes

Adolescentes con transtornos de conducta alimentaria

Fenomeno del alba muy marcado

Individuos propensos a episodios de Cetoacidosis

Atletas de alto rendimiento

Fobia diagnosticada por equipo de salud mental a las agujas

Aspectos Prácticos de la Administración de InsulinaNo se necesita desinfección de la piel antes de las inyecciones de insulina. Sin embargo, las inyecciones deben ser aplicadas a través de piel limpia y sana.7 Algunos pacientes se inyectan a través de la ropa en ocasiones, por razones de conveniencia y no se han reportado problemas significativos con esta práctica.50

La edad a la cual los niños pueden elaborar y administrar una inyección de insulina con seguridad o usar una pluma de insulina varía notablemente entre los niños.70 Muchos niños ayudan en la rutina de inyección de insulina desde los 9-10 años de edad y muchos pueden utilizar fácilmente una pluma de insulina a partir de esa edad. La mezcla de dos tipos de insulina en una jeringa requiere más concentración y destreza y no es dominada adecuadamente hasta algún momento después de 10 años de edad. Se recomienda un control adecuado por los cuidadores, para evitar errores u omisiones en la dosis de insulina que no han sido cuantificados, pero la experiencia práctica indica que estos son comunes.Aunque las agujas y jeringas de insulina se recomiendan para un solo uso, algunas encuestas indican que algunos pacientes las reutilizan, y que este no está asociado con un aumento de infecciones u otros eventos adversos.Jeringas de insulina y las agujas deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja. Contenedores aprobados para objetos cortopunzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local. Lamentablemente todavía no hay disposiciones uniformes o adecuadas para la eliminación de objetos cortopunzantes en todas las áreas de Australia.La re-suspensión exhaustiva de las insulinas de acción intermedia y de acción prolongada que se encuentran en suspensión (todos los tipos disponibles en la actualidad, excepto glargina) es fundamental para evitar el error y la variación de la dosis, y muchos pacientes la re-suspenden inadecuadamente.51 Las plumas que contienen insulina isófana deben golpeadas suavemente por lo menos 20 veces para una adecuada mezcla.

Ajuste de la DosisEl ajuste adecuado de la dosis de insulina es fundamental para alcanzar los objetivos de la terapia de la diabetes. Esto es particularmente importante en los niños y adolescentes en los cuales las necesidades de insulina pueden cambiar rápidamente con el crecimiento y la pubertad. Los cambios también son necesarios para hacer frente a las variaciones en la actividad física y la ingesta de alimentos y las enfermedades intercurrentes. Sin embargo el ajuste de la insulina es una habilidad que a menudo no es dominada por los pacientes y familias con diabetes.52-54

Los niños y sus familias necesitan adquirir competencias en las siguientes áreas de ajuste de la insulina:55

Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la base de patrones de glicemia durante varios días o másSe recomienda a los pacientes en terapia de inyección de insulina realizar ajustes en la dosis en incrementos de aproximadamente el 10% y observar los efectos durante varios días antes de realizar más cambios. Incrementos de media unidad pueden hacerse en pacientes tratados con dosis pequeñas (<5 unidades). Los pacientes en terapia con bombas de insulina deben de evaluar si los cambios deben hacerse en las dosis de bolo o basal; los cambios de 5-10% también son adecuados. Los cambios más rápidos pueden ser apropiados en algunas circunstancias como hipoglicemia grave.El uso rutinario del esquema móvil de insulina para el ajuste de la dosis diaria no se ha estudiado sistemáticamente. Sin embargo, no se recomienda como un instrumento fundamental para el ajuste de la insulina debido a su naturaleza retrospectiva. Aunque se usa en pacientes hospitalizados, el esquema móvil ha demostrado ser inferior a las estrategias alternativas de manejo.56;57

Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la actividad física y la ingesta de alimentosEstos ajustes deben ser pro-activos y, en la medida de lo posible, tener en cuenta los niveles de actividad física y comidas durante el período de acción de la dosis. Ajustes más grandes a corto plazo pueden ser necesarios en algunas ocasiones (por ejemplo, reducción del 50% para el ejercicio prolongado o vigoroso).

Ajustes para corregir el nivel actual de glucosa cuando está fuera del rango deseadoLos pacientes y sus familias deben ser capaces de corregir los niveles elevados de glucosa cuando estos no son transitorios. Generalmente se recomienda dar una dosis adicional de insulina de acción corta/rápida del 5% al 10% de la dosis total diaria de insulina para corregir los altos niveles de glucosa. Sin embargo, dosis más altas pueden ser necesarias en caso de cetosis y días de enfermedad (ver capítulo 11). También hay fórmulas disponibles para guiar la corrección de las dosis y estas son a menudo utilizadas por los pacientes con bombas de insulina.22 Los pacientes que se administran dosis adicionales correctivas cuando sea necesario entre las dosis habituales tienen un mejor control metabólico.58

Ajustes a la bomba de insulinaLa terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bomba para niños y adolescentes con diabetes.

Se recomienda la insulina de acción rápida para su uso con la bomba. Como guía, a los pacientes que empiezan la terapia con bomba se les reduce la dosis diaria total en aproximadamente 25%. La bomba se programa inicialmente para administrar el 45-60% de la nueva dosis total diaria como insulina basal. A menudo se usa una sola tasa basal por hora en 24 horas y posteriormente se modifica sobre la base del monitoreo de glucosa en sangre. Generalmente, los ajustes a las tasas por hora se hacen en 10% a la vez. La mayoría de los usuarios tiene 2 – 5 tasas basales diferentes para distintos períodos del día. Por ejemplo, es común que las personas necesiten un poco menos insulina basal tarde en la noche (entre las 8pm y las 2am) y durante el periodo más activo del (entre las 10 am y 4 pm). A menudo se necesitan tasas basales más altas temprano en la tarde (de 4 pm a 8 pm) y en horas de la mañana (de 2 a 10 de la mañana) debido a la tendencia de la glucosa en la sangre a subir hacia la mañana (el fenómeno del amanecer). Muchos niños prepúberes necesitan una tasa basal mayor tarde en la noche (9 pm a 12 de la medianoche).71

Se necesitan dosis de bolo para las comidas y para la corrección de la hiperglicemia. Una guía útil para estimar las dosis en bolo para las comidas es emplear la ‘regla de 500’ (se divide la dosis diaria total en 500 para estimar el número de gramos de carbohidratos que 1 unidad de insulina cubrirá).72 Esto es usado posteriormente para obtener una cifra más práctica de cuántas unidades de insulina se necesitan para cubrir cada 15g de carbohidratos en cada comida o merienda (para un paciente con 50 unidades de insulina por día, un bolo de 1.5 unidades sería necesario por cada 15g de carbohidratos).Los bolos de corrección para corregir la hiperglicemia pueden darse en cualquier momento o ser añadidos a los bolos de la comida. Una guía útil para estimar las dosis de corrección es la ‘regla de 100’ (se divide la dosis diaria total en 1800 para estimar el número de mg/dl que caerá la glicemia por cada unidad de insulina administrada).72 Por ejemplo, para un paciente con 50 unidades de insulina al día, el nivel de glucosa debe caer aproximadamente 35 mg/dl por cada unidad de insulina adicional. Este cálculo también se puede utilizar para estimar una corrección negativa para corregir la hipoglicemia (en un paciente con 50 unidades de insulina al día, administrar una unidad menos con la comida debe permitir que el nivel de glucosa en sangre aumente en 35 mg/dl).Las dosis de corrección administradas para la hiperglicemia deben tener en cuenta el efecto residual de cualquier comida o dosis de corrección del bolo. Una guía útil es usar la ‘regla del bolo no utilizado’ (aproximadamente el 30% de un bolo de insulina de acción rápida se absorbe cada hora). La dosis de corrección debe reducirse en consecuencia. Por ejemplo, si se habían dado 5 unidades como bolo para la comida 2 horas antes, el 60% habría sido absorbido y el 40% restante, o 2 unidades, aún ejercerían un efecto. Esto debe restarse de cualquier dosis de corrección. La bomba no debe utilizarse para corregir la hiperglicemia con cetonas presentes - el control debe ser recuperado con una inyección de insulina vía jeringa o pluma (ver capítulo 11).Las tasas basales, los bolos para la comida y las dosis de corrección calculadas por los métodos anteriores son un punto de partida. Los ajustes finos se hacen sobre la base de la respuesta de la glicemia. El ajuste de las tasas basales se hace con la ayuda pruebas de tasa basal, que implican probar diferentes períodos del día al omitir una comida y la monitorear la glucosa en sangre con frecuencia durante este período – si la tasa basal es apropiada, la glucosa en sangre debe permanecer constante o subir o bajar sólo mínimamente durante ese periodo.Hay bombas que ayudan al usuario a realizar los cálculos de los ajustes realizados.

Cuestiones EconómicasUn análisis de costo-efectividad realizado mediante un modelo de Markov llegó a la conclusión de que la infusión continua de insulina subcutánea es más efectiva en pacientes que deben ser hospitalizados con más frecuencia y tienen más eventos hipoglicémicos graves.60

Recomendaciones y Principios Hay un efecto variable del número de inyecciones diarias sobre el control

metabólico.2;3;20(II,IV)

El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina, la educación, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metabólico y reduce el riesgo de complicaciones microvasculares y son la recomendación actual para manejo óptimo de diabetes en pediatría.17;18

(II)

Se pueden usar muchos regímenes de insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un paquete total del manejo de diabetes, que debe incluir la gestión de la dieta, el ejercicio y la actividad física, el monitoreo de glucosa en sangre, la educación inicial y continua, seguimiento médico periódico y la atención psicológica.1;61

(C)

La dosis de insulina debe adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada paciente individual, teniendo en cuenta la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duración de la diabetes, la ingesta y distribución de alimentos, patrones de ejercicio, las rutinas diarias, los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes. 1;61

(C)

Se recomienda que la insulina sea inyectada en el abdomen, nalgas o en los muslos no ejercitados. La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyección intramuscular.1;61

(C)

Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y, por tanto, más rápida absorción), especialmente en las personas delgadas. Esto puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos, usando agujas de 8mm, y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.30

(II)

Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los niños delgados o aquellos que utilizan plumas de insulina.55;62

(C)

Las bombas de insulina deben ser consideradas la opción de tratamiento en el paciemnte con criterios para su uso.43;44;49,76

(I)

La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con diabetes.49

(C)

Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja. Contenedores aprobados para objetos cortopunzantes

deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local.55

(C)

Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias para que adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina.55

(C)

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Capítulo 6

8. Control GlicémicoManejo Intensivo de la Diabetes

El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirmó el beneficio de mantener la normoglicemia en la reducción del desarrollo y la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares en diabéticos adolescentes y adultos.1;2 Incluso en pacientes con el mismo nivel de HbA1c la terapia intensiva fue superior a la convencional.3 En el DCCT no había un umbral más bajo de HbA1c por debajo del cual el riesgo de complicaciones fuera eliminado, y cualquier mejora en la HbA1c confirió una reducción del riesgo.3;4 En el seguimiento de los pacientes después de la realización del DCCT, el EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) se demostró el aumento de la reducción de complicaciones macrovasculares y microvasculares con el control metabólico óptimo temprano5;6 esto ha constituido al manejo intensivo de diabetes la terapia de elección para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con diabetes tipo 1, sin embargo:

El logro de un excelente control de la glicemia es más difícil en niños y adolescentes que en adultos por los siguientes factores:

La deficiencia de insulina suele ser más absoluta. Ingesta de comida variable. Infecciones recurrentes durante la infancia. Patrones de ejercicio variables. Tasas variables de crecimiento y desarrollo. Cambios hormonales, incluyendo resistencia a la insulina durante la pubertad,

requiriendo dosis de insulina altas y cambiantes. Problemas de comportamiento asociados con dificultades psicosociales. Conflicto entre depender de la participación de los padres y el deseo de mayor

independencia en la adolescencia. Dificultad con la adherencia a los regímenes de la diabetes, en particular durante la

adolescencia cuando la omisión de insulina y el monitoreo infrecuente de la glicemia son comunes (por lo tanto impide los beneficios de los regímenes más intensivos de insulina).

Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la DiabetesLos beneficios a largo plazo de la intensificación del manejo deben sopesarse con los riesgos de:

Aumento de la severidad y frecuencia de la hipoglicemia.2

En un estudio longitudinal la hipoglicemia grave se asoció con menor coeficiente intelectual, sin embargo hallamado la atención en igual proporción la hiperglicemia no controlada. La atención, la velocidad de procesamiento, y las competencias ejecutivas se vieron particularmente afectadas en los niños con

aparición de la diabetes más temprana.7

Ganancia de peso.2

Aumento del riesgo de precipitar la rebelión y el rechazo total de las rutinas del manejo de la diabetes.

Indicadores de un Control Glicémico DeficienteLos indicadores de un control glicémico deficiente pueden incluir las siguientes características clínicas y bioquímicas:

Poliuria y polidipsia. Enuresis y nicturia. Visión borrosa. Pérdida de peso o ausencia de ganancia de peso con el crecimiento. Crecimiento deficiente. Pubertad tardía. Infecciones cutáneas (estafilocócicas y candidiasis). Sinusitis crónica Deterioro del rendimiento escolar y múltiples ausencias. Signos de complicaciones de la diabetes. Niveles de HbA1c y fructosamina elevados. Hiperlipidemia.

Objetivos GlicémicosLa guía del Instituto Nacional de Excelencia Clínica –NICE- “Type 1 Diabetes (Childhood): Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Primary and Secondary Care” hace la siguiente recomendación: Los niños con diabetes tipo 1 y sus padres deben saber que el objetivo óptimo del control glicémico a largo plazo es un nivel de HbA1c inferior al 7.5% sin un aumento de la hipoglicemia.En Inglaterra un estudio en niños (de 0 a 16 años) con diabetes tipo 1, reveló que en todos los grupos de edad menos de 20% de los niños lograron alcanzar un nivel de HbA 1c de 7.5% o menos.8 En 1999, en Nueva Gales del Sur, menos del 25% de los niños y adolescentes tenían una HbA1c <7.5%, con la mediana de HbA1c siendo 8.2% [rango intercuartil 7.6-9.1%].9;10

Las siguientes son las recomendaciones en las metas para la Asociación Americana de DiabetesC

Preescolares y Parvulos: preprandial 100 – 180, post prandial 110 – 200 y HbA1c >7,5% < 8,5%

Escolares: preprandial 90 – 180, postprandial y nocturna 100 – 180, HbA1c < 8%

Adolescentes: preprandial 90 – 130, postprandial y nocturna 90 – 150 y HbA1c menor de 7,5%

En los niños pequeños, en los cuales existe la mayor preocupación por los efectos de la hipoglicemia en el cerebro en desarrollo, las metas de glicemia han de ser mas laxas, permitiendo mayores valores de glicemia.

Los objetivos glicémicos deben tener en cuenta factores adicionales tales como: Hipoglicemia asintomática. Imprevisibilidad de hipoglicemia en algunos niños. Historia de hipoglicemia severa recurrente. Capacidad para cumplir con el monitoreo de la glucosa en sangre. Presencia de alteraciones psicológicas o psiquiátricas. Presencia de una enfermedad coexistente que puede afectar la diabetes (por ejemplo

infecciones). Presencia de cualquier enfermedad coexistente (por ejemplo epilepsia).

En cada visita se deben reevaluar objetivos realistas para los distintos pacientes. Se deben formular claramente estrategias terapéuticas adecuadas para alcanzar los objetivos, teniendo en cuenta los aspectos psicosociales y de desarrollo del niño y la familia.Los pacientes durante la pubertad pueden tener dificultades para mantener un buen control, debido a cambios fisiológicos y psicológicos, y, por tanto, con frecuencia requieren servicios de consejería y apoyo.Si bien las pruebas de glucosa en sangre proporcionan muchos datos sobre el control glicémico, también ha puesto una gran carga sobre el niño o adolescente y su familia en la búsqueda de lograr niveles de glucosa en sangre óptimos. Los profesionales de la salud deben evitar el uso de juicios de valor tales como buen o mal control, y tratar de lograr una buena comunicación, comprensión y cooperación.

Parámetros de Control GlicémicoAntes de 1978 los análisis de orina eran el único medio de vigilancia para el control de la glicemia. Lamentablemente las pruebas de orina no reflejan fielmente los valores de glucosa en sangre.11-14

Se usan diferentes parámetros para medir el control glicémico. Estos incluyen: Niveles de glucosa en sangre. Hemoglobina glicosilada (HbA1c). Proteína sérica glicosilada (fructosamina).

Monitoreo de Glucosa en SangreLa medición de la glucosa en sangre es esencial en el manejo de los niños y adolescentes con diabetes por las siguientes razones:

Para monitorear el control diario. Para detectar episodios hipo e hiperglicémicos. Para hacer posible el manejo de las enfermedades agudas en el hogar.

La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina, la edad del niño y la estabilidad de la diabetes. El monitoreo diario frecuente de la glicemia como parte de un paquete de atención se asocia con un mejor control glicémico.11;15

Los niños mayores y adolescentes serán capaces de medir sus niveles de glucosa en sangre, mientras que el niño menor dependerá de sus padres o cuidador para el monitoreo de la glucosa. La información obtenida del monitoreo de la glicemia debe ser usada en asociación con la HbA1c y parámetros clínicos para evaluar y modificar el manejo para mejorar el control glicémico.

Sincronización de las pruebas de glicemiaLos niveles de glucosa en sangre deben ser medido:

En diferentes momentos del día de pre-y post-prandialmente con el fin de obtener un perfil de las 24 horas.

Antes, durante y después de hacer ejercicio. Durante las enfermedades intercurrentes. Si se sospecha hipoglicemia. Tras el tratamiento de la hipoglicemia. Durante los días de enfermedad

La mayoría de los niños en régimen de dos inyecciones diarias hacen 3 – 4 pruebas al día; antes de desayunar, antes de cenar y la tercera prueba en ocasiones variables para obtener los datos pre-almuerzo, a la hora de acostarse y nocturnos. Se requieren más pruebas en los regímenes de múltiples dosis de insulina11 y con bomba de insulina, durante el periodo de ajuste de dosis de insulina o cuando el paciente esta enfermo o ha realizo ejercicio intenso, por lo cual debe contar con las tirillas de glucometría suficentes.Si la diabetes es stable, entonces la frecuencia de las pruebas podrá ser reducida (por ejemplo, para obtener un perfil lo largo del día varias veces a la semana).11 Del mismo modo, si hay resistencia a las pruebas regulares de glicemia entonces se debe negociar una situación de compromiso en la reducción de las pruebas con el niño o adolescente mayores revisando cetonurias y glucosurias por ejemplo.Las opciones para la reducción de las pruebas incluyen:

Perfil completo durante el día varias veces a la semana sin pruebas intermedias. El perfil compuesto obtenido por una sola prueba de sangre al día en diferentes

puntos de tiempo.

Técnicas de medición de la glucosa en sangreLas tiras reactivas y los glucómetros son lo suficientemente exactos y precisos cuando se usan correctamente de acuerdo a las instrucciones del fabricante. La técnica correcta incluye:

Seguir las instrucciones del fabricante. Lavado y secado de manos (para reducir el riesgo de infección y para lavarse la

glucosa de los dedos). Calibrar el glucómetro para el número de lote de las tiras reactivas. Usar soluciones de control con concentraciones de glucosa conocidas de forma

periódica para evaluar la exactitud del glucómetro. Realizar la prueba dentro de los límites definidos de temperatura y humedad. El uso de sangre suficiente para la tira. El almacenamiento correcto de las tiras reactivas y su uso antes de la fecha de

expiración.

Dispositivos para la medición de la glucosa en sangreGlucómetros y tiras reactivasHay disponibles glucómetros para monitoreo en la cabecera o autónomo de niveles de glucosa en sangre. Se utilizan en conjunto con tiras reactivas a la glucosa que pueden dividirse en aquellas que resultan en un:

Cambio de color. Cambio en corriente eléctrica (bioeléctricas).

Aquellos que dependen de un cambio de color se pueden leer visualmente, ya sea comparando contra bloques de color calibrados o con un medidor glucómetro de reflectancia. Los glucómetros de reflectancia han sido sustituidos en su mayoría.La mayoría de glucómetros modernos emplean tiras bioeléctricas que sólo se puede leer en el medidor y no pueden ser leídas visualmente. Las tiras bioeléctricas por lo general requieren menos de 5 microlitros de sangre (una gota grande de sangre contiene 50 microlitros). Muchos glucómetros son capaces de almacenar los resultados de las lecturas anteriores, incluyendo la fecha y hora de la lectura. Algunos glucómetros son capaces de descargar los datos a un ordenador y los programas informáticos apropiados son capaces de transformar los datos en múltiples formatos de visualización.Todos los niños y adolescentes deben tener un glucómetro adecuado, con las tiras y lancetas suficientes para su monitorizxación adceuada.Dispositivos para hacer pinchazosExisten dispositivos activados por resorte para hacer pinchazos en los dedos con el fin de reducir el dolor. Algunos dispositivos pueden variar la profundidad de la penetración de la lanceta o usar lancetas con calibres más finos. Estos son altamente recomendados para su uso en niños y adolescentes. Existen otros dispositivos que permiten tomar la muestra de sangre de otras partes del cuerpo (por ejemplo, el antebrazo). Hay una fuerte correlación entre los niveles de glucosa en sangre del antebrazo y del dedo.16-20

Sistemas de monitoreo continuo de glucosa sanguínea (MCGS)El monitoreo intermitente de glucosa en sangre capilar proporciona una visión limitada de los niveles de glucosa en sangre. El MCGS puede ser un instrumento útil para dar información detallada sobre las tendencias de glucosa en sangre durante la estabilización de la diabetes o durante el inicio y seguimiento de la terapia con bomba de insulina.21 Existen tipos invasivos y no invasivos de monitoreo continuo de la glucosa en sangre. Ambos tipos deben ser calibrados con muestras capilares.MCGS invasivoLos sistemas de MCGS invasivos miden la glucosa intersticial en la sangre a través de un sensor en el tejido subcutáneo del abdomen o los glúteos. Los niveles de glucosa medidos por esta técnica se correlacionan bien con los obtenidos por medios convencionales de monitorización de glucosa en sangre.22-25 Estos monitores proveen información útil del perfil de los niveles de glucosa en sangre y son especialmente útiles en la detección de la hipoglicemia asintomática26;27 y pueden ayudar en la estabilización y la motivación de los pacientes.28 En la actualidad sólo están disponibles para el uso a corto plazo en los pacientes que asisten a los centros pediátricos grandes pero son necesarios en pacientes con control inadecuado de su diabetes para ajustar la dosificación de las insulinas. Algunos no están disponibles en Colombia.MCGS no invasivo

Sensor de enzimas electroquímicoEste dispositivo se lleva como un reloj de pulsera y proporciona lecturas de glucosa frecuentes. La glucosa se extrae de forma no invasiva a través de la iontoforesis inversa para ser recolectada en un gel biosensor.29 Los reportes de glucosa en sangre se correlacionan bien con los métodos convencionales de monitorización de glucosa en sangre con pinchazo (r = 0.85 en la clínica y 0.90 en el hogar).30 Pueden ocurrir leves reacciones cutáneas en el lugar donde se pone la almohadilla adhesiva.31

Espectroscopía infrarrojaLa tecnología de espectroscopía infrarroja también se está desarrollando para medir la glucosa sanguínea de forma no invasiva.32-34

Almacenamiento y revisión de los registrosSe debe realizar un registro diario de todas las pruebas en un cuaderno y debe revisarse con frecuencia para asegurar que se hagan ajustes óptimos en el manejo.No se recomienda el uso de glucómetros con memoria sin revisar diariamente los registros de los niveles de glucosa ya que puede que los patrones de cambios de la glicemia no sean apreciados por el niño o adolescente y la familia, y no se hagan los cambios adecuados en la dosis de insulina.El registro debe estar disponible en el momento de la consulta y debe contener:

Niveles de glucosa sanguínea. Hora y fecha de la prueba. Dosis de insulina. Acontecimientos que podrían influir en el control metabólico, tales como fiestas de

cumpleaños, enfermedades, ejercicio, menstruación, etc. Episodios hipoglicémicos.

Una variedad de diarios son proporcionados por diferentes compañías, aunque en general este lo puede realizar el niño en un cuaderno que le sirve tambi{en para guardar el registro de las intervenciones de consulta y de puntos importantes de las sesiones de educación. Dependiendo de la edad del niño, es bueno fomentar su participación en la documentación de los niveles de glucosa en la sangre. La familia debe entender que el libro no es un “reporte de notas” sobre el cual sus esfuerzos serán juzgados, sino más bien un diario de los niveles de glucosa en la sangre, las dosis de insulina y observaciones especiales.Las causas de discrepancias entre el diario y otros índices de control de la glicemia (clínicas, HbA1c) incluyen:

Técnica deficiente de las mediciones de glucosa en la sangre. Falsificación de los resultados. No realizar pruebas en distintos momentos con el fin de detectar los episodios de

hiperglicemia insospechados (por ejemplo, hacer las pruebas únicamente de preprandiales).

Mal funcionamiento del glucómetro. Ingesta de Alcohol

HbA1c

La medida más adecuada del control glicémico a largo plazo es el uso de la HbA1c, una subfracción de hemoglobina glicosilada. Es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.15;35

Hemoglobina glicosilada (HbA1) se produce en varias variantes y se puede medir utilizando diferentes métodos. La hemoglobina A1 representa <10% del total de hemoglobina. El uso de la cromatografía de intercambio iónico ha demostrado que la hemoglobina A1 puede ser dividida en al menos tres componentes HbA1a, HbA1b y la HbA1c. Se ha encontrado que estos

componentes están elevados en pacientes diabéticos. Los estudios han encontrado una fuerte relación entre la HbA1c y los niveles de glucosa en sangre en ayuno durante las semanas precedentes tanto en adultos como en niños con diabetes, y en sujetos no diabéticos.36;37 La HbA1c es la medida de hemoglobina glicosilada más usada en la práctica clínica.La HbA1c puede ser detectada por cromatografía de intercambio catiónico de alta presión, electroforesis o immunoturbidimetría.15

El rango de referencia de la HbA1c para no diabéticos debe ser establecido por cada laboratorio, pero es de aproximadamente 4-6%.La ADA recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas. 12

Otros organismos profesionales sugieren esquemas similares de monitoreo.11;39 Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la consulta médica, ya que esto influye en el resultado de la consulta en una gran proporción de los casos.39;40

Aunque se debe apuntar a una HbA1c <7.5%, el objetivo que logra cada individuo dependerá de la interacción de muchos factores. En niños menores de 6 años, el objetivo de HbA1c

puede fijarse un poco más alto, debido a los peligros de la hipoglicemia para el desarrollo del cerebro.Los valores de la HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glucosa en sangre y los parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una HbA1c baja puede estar experimentando hipoglicemia asintomática).Aunque el tratamiento tiene como objetivo lograr la normoglicemia, hay que señalar que incluso en el DCCT, la media de HbA1c del grupo de adultos tratados intensivamente aún estaba elevada en 7.2% (rango no diabético <6.05%) y fue de 8.1% en la cohorte de adolescentes del estudio. Es pertinente señalar que los adolescentes en el DCCT tenían niveles significativamente más altos de HbA1c que los adultos, tanto en el grupo tratado intensivamente y como en el grupo tratado convencionalmente. A pesar de estos niveles más elevados de HbA1c, los adolescentes experimentaron más episodios hipoglicémicos moderados y severos, recalcando las dificultades para lograr el control metabólico ideal en este grupo de edad.1;2

En los niños cuyos niveles de HbA1c aumentan o se encuentran persistentemente elevados, se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes.

FructosaminaLa fructosamina mide la glicosilación de proteínas séricas. El término ‘fructosamina’ se refiere a la naturaleza del enlace químico entre la glucosa y el aminoácido en la proteína y no tiene nada que ver con la fructosa. Debido a que el recambio de la albúmina es más rápido que el de la hemoglobina, la HbA1c y fructosamina reflejan distintos periodos de control de la glicemia (3 meses frente a 3 semanas).12

Prueba de Glucosa en OrinaNo se recomiendan las mediciones de glucosa en orina para el seguimiento del control glicémico debido a la pobre correlación entre los niveles de glucosa en sangre y en orina. 11-14

Los niveles de glucosa en orina no proporcionan ninguna información acerca de la hipoglicemia (el umbral renal para la glicosuria es de aproximadamente 10 mmol/L (180mg/dl)).12

Si el monitoreo de glucosa en sangre no es posible debido a razones psicológicas, entonces usar pruebas de glucosa en orina con tiras específicas al menos proporcionará alguna información, en especial sobre la presencia de cetonas y son utiles en niños pequeños.Las pruebas de orina para glucosa reflejan la glicemia unas horas antes de la prueba. La precisión de la prueba en la evaluación del control de la glicemia puede ser mayor si se realiza un análisis en una segunda muestra de orina obtenida 30 minutos después de vaciar la vejiga.La prueba de glucosa en orina es relativamente barata y se realiza utilizando tiras específicas para glucosa en forma individual, o en combinación con las pruebas de ketonuria como parte de un análisis múltiple.Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de glucosa en orina de:

5.5 mmol/L (100 mg/dl) corresponde a glicosuria traza. 14 mmol/L (252 mg/dl) corresponde + de glicosuria. 28 mmol/L (504 mg/dl) corresponde a ++ de glicosuria. 55 mmol/L (990 mg/dl) corresponde a +++ de glicosuria. ≥111 mmol/L (1998 mg/dl) corresponde a ++++ de glicosuria.

Pruebas de CetonasLos cuerpos cetónicos incluyen el ácido acetoacético y el ácido beta-hidroxibutírico. El ácido acetoacético se degrada espontáneamente para formar una molécula de acetona y dióxido de carbono. Los niveles sanguíneos de ácido beta-hidroxibutírico normalmente son cuatro veces mayores que los de ácido acetoacético.41 Durante la hipoxia, shock severo o cuando hay acidosis láctica, esta proporción puede ser mucho mayor y una medida del nivel de ácido acetoacético subestima enormemente el nivel total de cuerpos cetónicos.Los glucómetros actuales y las tiras para medición de cuerpos cetónicos en sangre en el hogar mide los niveles de beta-hidroxibutirato, mientras que las tiras para cetonas en la orina sólo miden el ácido acetoacético.

Cetonas en sangreExisten glucómetros que mides niveles de cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato) . Se deben usar tiras reactivas específicas para este fin. Se deben seguir cuidadosamente las instrucciones del fabricante. El mismo dispositivo, con tiras diferentes, también puede ser utilizado para medir la glucosa en la sangre.42

Como una guía general para facilitar la interpretación de las lecturas de cuerpos cetónicos en sangre, las recomendaciones del fabricante indican:

El rango normal es <0.6 mmol/L. Un nivel de 0.6 – 1.5 mmol/L indica cetosis en desarrollo. Un nivel ≥1.5 mmol/L es significativamente elevado y se está en riesgo de

desarrollar cetoacidosis diabética.

Cetonas en orinaLas pruebas de orina para detectar la presencia de ketonuria es una parte esencial de la vigilancia de la diabetes. Las tiras reactivas deben ser almacenadas en un recipiente hermético y ser utilizadas dentro de su fecha de expiración, según las instrucciones del fabricante.Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de cetonas urinarias de:

0.5 mmol/L corresponde a trazas de cetonas.

1.5 mmol/L corresponde a ketonuria leve. 4 mmol/L corresponde a ketonuria moderada. ≥8 mmol/L corresponde a ketonuria severa.

La orina debe ser examinada para cetonas en las siguientes circunstancias:12;13;39;42

Si hay emesis. Siempre que el nivel de glucosa en sangre esté por encima de 15 mmol/L (270

mg/dl), sobre todo si el niño o adolescente está sintomático y especialmente si el nivel de glucosa en sangre ha estado elevado durante más de 24 horas.

Si hay somnolencia inapropiada. En presencia de fiebre, vómito o diarrea, incluso cuando el nivel de glucosa en

sangre es <15 mmol/L (270 mg/dl). En presencia de dolor abdominal. Si la respiración es rápida y sugestiva de cetoacidosis. Si el niño o adolescente tiene las mejillas ruborizadas.

La ketonuria en presencia de hiperglicemia es indicativo de deficiencia severa de insulina y exige medidas urgentes para prevenir la progresión a cetoacidosis diabética (véase el Capítulo 9 y Capítulo 11).La ketonuria en presencia de bajos niveles de glucosa en sangre es indicativa de un estado de inanición o es el resultado de una respuesta contra-reguladora a la hipoglicemia. La ketonuria persistente en presencia de hipoglicemia se puede ver en estados de nauseas y vómito prolongados. El mejor manejo es administrar una infusión de dextrosa al 5 – 10% en solución salina al 0.45% en tasas de mantenimiento (además de la corrección de la deshidratación si está presente), junto con la insulina suficiente para mantener los niveles de glucosa en sangre en 5 – 10 mmol/L (90 – 180 mg/dl).

Recomendaciones y Principios El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible, pues la mejora del control

glicémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones macrovasculares y microvasculares en adolescentes y adultos.1-6

(II)

El monitoreo frecuente de glicemia como parte de un paquete de atención ha demostrado estar asociado con un mejor control glicémico y a mejorar el control metabolico en pacientes con reportes erráticos de sus glucometrias.15

(T)

La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de insulina, la edad del niño y la estabilidad de la diabetes.11

(C)

El uso de glucómetros con memoria, sin revisar diariamente los niveles de glucosa no se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar desapercibidos por el niño o adolescente y la familia, y no se harán los cambios adecuados en la dosis de insulina.43

(C)

La HbA1c es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.15

(T)

La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del

tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.12

(C)

Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la cita, ya que esto puede influir en el resultado de la consulta.40

(III-1)

La meta de la HbA1c en pediatría están basadas en la edad del paciente y condiciones propias detectadas y pactadas con el paciente y la familia en el seguimiento de la enfermedad sin embargo idealmente de deben buscar en escolares y adolescentes es <7.5%.11;39

(T,C)

Se recomiendan mayores esfuerzos para mejorar el control glicémico, ya que se ha encontrado que menos del 25% de los adolescentes tenía los niveles de HbA1c

<7.5%.9;10(IV)

En los niños menores, el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto, debido a los peligros de la hipoglicemia para el desarrollo del cerebro.11

(C)

Los valores de HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glicemia y parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una baja HbA1c puede estar experimentando hipoglicemia asintomática).39

(C)

En los niños cuya HbA1c aumenta o se encuentra persistentemente elevada, se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes.11

(C)

Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 15 mmol/L (270mg/dl) y el niño o adolescente está sintomático.39

(C)

Debe hacerse la prueba de cetonas en la presencia de dolor abdominal, respiración rápida, mejillas ruborizadas, alta temperatura, vómito, diarrea o somnolencia inapropiada, incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es <15 mmol/L (270mg/dl).43

(C)

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Capítulo 7

9. NutriciónLa nutrición es un componente fundamental en el tratamiento de la diabetes.1 Existen pocos estudios a largo plazo para apoyar las recomendaciones dietéticas actuales, especialmente en niños. El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser realizado por un dietista entrenado en la diabetes pediátrica.

Terapia NutricionalLos objetivos de la terapia nutricional en la diabetes tipo 1 son garantizar:

Una adecuada ingesta de nutrientes y energía para un crecimiento y desarrollo normales.

El control glicémico óptimo sin episodios hipoglicémicos severos y/o episodios hiperglicémicos prolongados.

El control óptimo de los lípidos en sangre. Satisfacer las necesidades psicosociales del individuo mediante la incorporación de

los regímenes de insulina y dieta en los hábitos alimentarios usuales, el apetito, rutinas habituales y patrones de ejercicio.

Evaluación NutricionalLa evaluación nutricional inicial en el momento del diagnóstico debe incluir:

Historia familiar de diabetes, incluyendo: Creencias de los padres acerca de la diabetes. Creencias individuales acerca de la diabetes.

Historia médica, incluyendo condiciones que puedan repercutir en la ingesta de alimentos.

Situación social, incluyendo estructura familiar, los antecedentes culturales e influencias.

Crecimiento (altura, peso, historia de crecimiento, IMC) y desarrollo. Historia dietética para establecer la ingesta alimentaria usual, incluyendo la ingesta de

energía total, grasa total y saturada, ingesta y distribución de carbohidratos, las variaciones en el apetito y preferencias alimentarias habituales.

Rutinas y actividades habituales, incluido el deporte organizado, horarios del colegio/preescolar, actividades extracurriculares y cualquier variación incluyendo cambios en los fines de semana.

La capacidad de aprendizaje y la motivación de padres e hijos para garantizar una adecuada intervención nutricional.

Examen NutricionalLa vigilancia nutricional permanente de la persona con diabetes por un nutricionista con experiencia en el manejo de la diabetes infantil es esencial. El examen inicial debe ocurrir a las 2 – 4 semanas del diagnóstico. La evaluación continuada debe tener lugar cada 2 meses

los primeros seis meses idealmente o más frecuentemente en función de la edad o las necesidades del niño y la familia.La revisión continua debe incluir:

La ingesta nutricional habitual incluyendo la satisfacción del apetito. Crecimiento, incluyendo percentiles de estatura, peso e IMC (Figuras 7.1 y 7.2). Régimen de insulina, incluyendo ajustes regulares. La HbA1c y la glicemia del día a día incluyendo los patrones de hipo o hiperglicemia. Método de tratamiento de la hipoglicemia. Régimen de ejercicio e ingesta de carbohidratos previa al ejercicio. Preocupaciones individuales o familiares sobre el manejo de la dieta. Evaluación de los cambios en el estilo de vida que inciden en la ingesta alimentaria y

la calidad de vida (por ejemplo, la percepción de la imagen corporal, el alcohol, cigarrillos y/o drogas dependiendo de la edad del niño).

La re-educación en caso necesario, incluyendo la educación de la persona con diabetes cuando él/ella se vuelve cada vez más responsable de su auto-cuidado.

La consideración de nuevas condiciones médicas que pueden tener repercusiones sobre el manejo (por ejemplo, hipercolesterolemia, enfermedad celiaca, bulimia, historia familiar de enfermedad cardiovascular diagnosticada recientemente).

Recomendaciones DietéticasNo hay investigaciones sobre los requerimientos de nutrientes para los niños y adolescentes con diabetes; por lo tanto, las recomendaciones de nutrientes se basan en las necesidades de todos los niños y adolescentes sanos. El plan de alimentación recomendado debería considerar el apetito usual del niño y su patrón de ingesta de alimentos. Algunas modificaciones a la ingesta habitual pueden ser necesarias para reducir la ingesta de grasas saturadas y azúcares y, y para distribuir los carbohidratos uniformemente a lo largo de las comidas regulares, ver tabla 7,1.

Tabla 7.1: Las Guías Dietéticas para Niños y Adolescentes

Alentar y apoyar la lactancia maternaLos niños y adolescentes necesitan alimentos nutritivos suficientes para crecer y desarrollarse normalmente

Se debe revisar el crecimiento regularmente La actividad física es importante para todos los niños y adolescentes

Disfrute de una amplia variedad de alimentos nutritivosSe debe alentar a los niños y adolescentes a:

Comer muchas verduras, frutas y legumbres Comer muchos cereales (incluido el pan, arroz, pasta y fideos),

preferiblemente de granos enteros Incluir carne magra, pescado, aves y/o otras alternativas Incluir leche, yogur, queso y/o alternativas Las leches reducidas en grasas no son adecuadas para niños menores de

2 años, debido a sus altas necesidades de energía; pero las variedades de leche reducidas en grasas deben ser preferidas para niños mayores y adolescentes

Elegir el agua como bebidaY se debe tener cuidado de:

Limitar las grasas saturadas y moderar de la ingesta total de grasas (Nota: la dieta baja en grasas no es adecuada para bebés)

Elegir comidas bajas en sal Consuma sólo cantidades moderadas de azúcares y alimentos que

contengan azúcares añadidosCuide la comida de su hijo: prepárela y almacénela de forma segura

Fuente: Dietary Guidelines for Children and Adolescents (National Health and Medical Research Council 2003)

Consumo de EnergíaMuchos niños tienen necesidades de energía aumentadas inicialmente para recuperar el peso pérdido.3 Los niños y adolescentes con diabetes estable tienen las mismas necesidades de energía que sus pares sanos. Las estimaciones de las necesidades energéticas se hacen basadas en el historial de nutrición del individuo, obtenido a partir del recuerdo de la comida en 24 horas o un registro de comidas de 3 días.Hay que tener en cuenta los cambios en el apetito y los niveles de actividad. Se deben hacer ajustes individuales con el monitoreo periódico del crecimiento, usando gráficos estándar de peso y talla en intervalos de 3 – 6 meses.3

Carbohidratos en la DietaSe recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tengan una dieta que provea el 50 – 55% de la energía total en forma de carbohidratos.2 Los carbohidratos afectan directamente el nivel de glucosa; y por ende, se debe considerar la cantidad, el momento y el tipo de carbohidratos en relación con el régimen de insulina.1;4 La cuantificación de la ingesta de carbohidratos es necesaria como parte del manejo dietético.5 Los métodos de cuantificación de carbohidratos incluyen el uso de porciones de 15g de carbohidratos o el uso del tamaño de la porción habitual de cada individuo como base para el plan de comidas.6 En la práctica, se sugieren las cantidades de carbohidratos por cada comida para los pacientes con dosis fijas de insulina, basándose en la ingesta alimentaria previa, la actividad física, el apetito y el régimen de insulina. La consistencia día a

día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina.1

No se recomiendan los planes alimentarios de prescripción. La adherencia es pobre con los planes de comida rígidos y la calidad de vida disminuye.6 El DCCT y el Dose Adjustment for Normalised Eating (DAFNE) demostraron que se obtiene un mejor control metabólico si se ajusta la insulina a la cantidad de carbohidratos.4;7

En aquellos con regímenes de múltiples inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina, se puede lograr una disminución del 1% en la HbA1c mediante el ajuste de la dosis de insulina al momento de la comida sobre la base de las cantidades de carbohidratos.4

Índice Glicémico (IG)El IG es una clasificación de los alimentos sobre la base de su impacto agudo de la glicemia en comparación con la glucosa estándar de referencia.8 El IG es una de varias herramientas usadas para ayudar en el control glicémico.Los carbohidratos con un IG bajo resultan en un aumento de los niveles de glucosa en sangre más lento y más gradual y reducen la respuesta glicémica postprandial frente a los carbohidratos con un IG alto.Algunas fuentes de alimentos con IG bajo son panes de granos enteros, legumbres, pasta, frutas templadas y productos lácteos. No todos los alimentos con IG bajo son buenas opciones para el menú diario (por ejemplo, chocolate, fructosa) (véase la tabla 7.2).Son muchos los factores que influyen en la respuesta glicémica de un alimento. Sin embargo, la clasificación de los alimentos sobre la base de su IG es generalmente consistente.9 El IG es reproducible y predecible en el contexto de la mezcla de comidas10-12 y también ha demostrado tener un efecto clínicamente significativo en la comida siguiente.13

Se ha sugerido que las dietas de IG bajo son difíciles de comprender, podrían limitar la variedad de los alimentos y empeorar la calidad de la dieta global.14;15 Sin embargo, los estudios han demostrado que las dietas con IG bajo son fáciles de entender, y no tienen ningún efecto perjudicial sobre la variedad de alimentos o calidad nutricional.6;16

Un meta-análisis que comparó las dietas con IG bajo frente a dietas con IG alto o convencional, utilizando el control glicémico (HbA1c o fructosamina) como medida de desenlace, llegó a la conclusión de que las dietas con IG bajo, tienen un efecto pequeño pero clínicamente útil en el control glicémico a medio plazo.17 Este meta-análisis consideró estudios tanto de adultos como pediátricos juntos.17 Sólo hubo dos estudios pediátricos que investigaron las dietas con IG bajo en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. 6;16;18 El estudio más grande, un ensayo clínico controlado aleatorizado, demostró que una dieta flexible de IG bajo resultó en un nivel significativamente mejor de HbA1c después de 12 meses (8.05 ± 0.95 vs 8.61 ± 1.37%, p = 0.05) y una mejor calidad de vida reportada, sin ninguna disminución en el número de opciones de comida o composición de macronutrientes en comparación con una dieta diabética medida por porciones de 15g de carbohidratos.6;16 El otro estudio fue de corta duración (6 semanas) con sólo 7 pacientes, y aunque la albúmina sérica glicosilada fue inferior en los pacientes que recibieron una dieta con IG bajo, estos pacientes también recibían una mayor ingesta diaria de fibra.18

Tabla 7.2: Índice Glicémico de Algunas Comidas (Glucosa = 100)12

IG bajo (<55) IG moderado (55-69) IG alto (≥70)Fructosa 20Leche entera 27Manzana 36Jugo de manzana 41

Lactosa 57Miel 58Sacarosa 59Arroz basmati 59

Pan blanco 70Sandía 72Waffles 76Pan de granos enteros 77

Muffin de manzana 44Pan de frutas 47Papa dulce 48Chocolate 49Hojuelas de avena 50Pasta 50

Banano 60Helado 61Mantecada 64Crumpet 69

Trigo inflado 80Fríjoles de jalea (jelly beans) 80Papas horneadas 85Miel enriquecida con glucosa 87

Foster-Powell, Holt et al., 2002

AzúcaresEl término azúcares es usado convencionalmente para describir monosacáridos (por ejemplo, glucosa, fructosa) y disacáridos como la sacarosa y la lactosa. Estos pueden encontrarse naturalmente en los alimentos o pueden ser añadidos en el procesamiento. Azúcar, por el contrario, se utiliza para describir la sacarosa purificada, así como el término de azúcar refinado. Los términos sin adición de azúcar significan que no se han añadido azúcares durante el proceso de fabricación; pero no significa que no contenga azúcar u otros azúcares, ya que la mayoría de alimentos contienen azúcares en alguna forma.Los escolares consumen alrededor del 50% de su ingesta diaria de energía en forma de carbohidratos; con las azúcares totales contribuyendo con el 25% de la ingesta energética (15% como azúcares añadidos y 10% como azúcares naturales).19 Un reporte reciente de la OMS/FAO sobre estrategias de nutrición para reducir la obesidad, la enfermedad cardiovascular y la diabetes recomienda que se reduzcan las azúcares añadidas a <10% del aporte energético diario.20

Las guías dietéticas para niños y adolescentes recomiendan el consumo de cantidades moderadas de azúcares y alimentos que contengan azúcares añadidos.2 Cuando la sacarosa es el principal ingrediente, como en gaseosas, elegir la alternativa libre de azúcar es preferible. En general, la evidencia apoya el uso moderado de azúcares (incluyendo sacarosa) en la dieta de la diabetes.21-25

Productos endulzados artificialmenteExisten dos tipos principales de endulzantes artificiales:

Nutritivos. No nutritivos.

Los edulcorantes nutritivos son la fructosa y los polioles (alcoholes de azúcar como el sorbitol, el manitol y el xilitol). Estos endulzantes se conocen como ‘carbohidratos modificados’. Sólo son parcialmente absorbidos por el intestino delgado y su uso excesivo causa diarrea en los niños.26

Los edulcorantes no nutritivos son aspartame, sacarina, sucralosa y acesulfamo K. Todos ellos han sido ampliamente estudiados para su seguridad, y su uso en productos alimentarios en Australia se rige por el Food Standards Code de Australia y Nueva Zelanda.

FibraLas Guías Alimentarias de Australia tienen por objeto garantizar una adecuada ingesta de fibra dietética (soluble e insoluble). Las dietas altas en fibra ayudan a prevenir el estreñimiento y optimizar la salud intestinal. Una ingesta adecuada de fibra se calcula con la edad del niño (en años) más 5 gramos.27 Aún hay controversia sobre si las dietas ricas en fibra tienen efectos directos sobre el control glicémico.28-30

Ingesta de GrasasLos principales tipos de grasas son los siguientes:

Saturadas (grasas de origen animal incluyendo productos lácteos, carne y mantequilla).

Monoinsaturadas (aceites de oliva y canola). Poliinsaturadas (grasas vegetales incluyendo margarina y aceites vegetales).

Las Guías Alimentarias para Niños y Adolescentes australianas recomiendan limitar la ingesta de grasas saturadas y moderar la ingesta total de grasas.2 Los objetivos recomendados para la ingesta de grasa no difieren de los de los niños con diabetes (Tabla 7.3).

Tabla 7.3: Resumen de las Guías Alimentarias para la ingesta de grasas en la dieta durante la infancia

Grupo de Edad RecomendacionesNacimiento hasta 2 años de edad

Durante los primeros 6 meses la grasa debe componer el 50% del aporte calórico total de la leche materna o de fórmula.

De los 6-12 meses la meta es de 40% del total de la energía.

No debe utilizarse leche descremada o semidescremada en niños menores de dos años.

Dos a cinco años La meta es del 30% de energía total a partir de la grasa.

No más del 10% de energía a partir de grasas saturadas.

Las leches bajas en grasa son apropiadas, pero no la leche descremada.

Cinco a catorce años La meta es del 30% de energía total a partir de la grasa.


Adolescencia La meta es del 25% de energía total a partir de la grasa.


Fuente: (National Health and Medical Research Council 2003).Niños y adolescentes en la población general (2-18 años) tenían un promedio de 33% de la ingesta total de energía a partir de la grasa.31 Los niños con diabetes también tienen alta ingesta de grasa que oscila entre 33-36% de la energía total.16;32

Las recomendaciones internacionales para la nutrición de la población han recomendado que la dieta contenga un 30% de energía a partir de grasas; con las grasas saturadas contribuyendo con menos del 10% de energía total, mientras que las grasas poliinsaturadas y monoinsaturadas contribuyen más de un 10% de la energía diaria cada una.20

ProteínaLas proteínas deben proporcionar aproximadamente el 15-20% del total del aporte calórico en niños y adolescentes. Se recomiendan las fuentes de proteína magras, como cortes magros de carne y productos lácteos reducidos en grasa.Las dietas ricas proteínas, bajas en carbohidratos por lo general no se recomiendan para niños y adolescentes con diabetes. No hay estudios que investiguen los efectos a largo plazo de tales dietas en el crecimiento y el desarrollo de los niños. La restricción de la ingesta de carbohidratos puede repercutir en la idoneidad nutricional de la dieta y puede causar hipoglicemia. Las dietas ricas en proteína producen cetosis, que puede resultar en deshidratación, pérdida de apetito, irritabilidad, letargo, pérdida de la masa corporal magra y otras anomalías.33

Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los Regímenes de InsulinaHay múltiples variaciones en los regímenes de insulina que se usan para el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. La orientación nutricional hecha por expertos es un componente esencial del manejo general.Régimen de dos inyecciones diariasNormalmente implica una combinación de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia inyectada dos veces al día, generalmente antes del desayuno y la cena. El plan de alimentación debe consistir en tres comidas y tres meriendas al día basadas en alimentos que contengan carbohidratos. Las comidas y las meriendas no deben ser perdidas o retrasadas (los niños pequeños, sin embargo, tienden dispersar las comidas a lo largo del día).Régimen de tres inyecciones diariasEn niños mayores y adolescentes, cuando un régimen de dos inyecciones diarias es insuficiente, se usa una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes del desayuno; insulina de acción corta/rápida antes de la merienda de la tarde o la comida principal de la noche; e insulina de acción intermedia en la noche.Regímenes de múltiples inyecciones diariasNormalmente implica un total de cuatro inyecciones al día, con insulina de acción corta/rápida dada tres veces al día antes de cada comida, e insulina de acción intermedia o prolongada dada una vez al día. El plan de comida sugerido es de tres comidas principales y una merienda en la tarde, todas basadas en alimentos que contengan carbohidratos, los refrigerios no son necesarios, pero aún pueden ser consumidos si se desea (lo cual puede influir en la elección de insulina de acción rápida versus insulina de acción corta). Este régimen permite una mayor flexibilidad en el horario y la cantidad de carbohidratos en las comidas, y por lo general se adapta mejor al estilo de vida del adolescente o niño mayor.Terapia con bomba de insulinaLa terapia con bomba de insulina proporciona la insulina basal con dosis en bolo de insulina para cada comida y merienda consumida (véase ajustes a la bomba de insulina). Proporciona un mayor grado de flexibilidad, especialmente en relación con la dieta. Las comidas pueden ser omitidas o retrasadas y/o se puede variar el contenido de carbohidratos con el ajuste del bolo de insulina consecuente.El control glicémico intensivo junto con una mayor flexibilidad en la calidad y la cantidad de la alimentación puede conducir a una ganancia de peso. Es prudente seguir de cerca los cambios de peso y fomentar hábitos alimenticios saludables, incluyendo la ingesta 3 comidas principales al día. Es muy importante que los pacientes en bomba de insulina y los pacientes con régimenes de multiples inyecciones diarias hagan conteo de carbohidratos.

Consejería Específica por Grupos de EdadEl enfoque para el tratamiento de la diabetes varía considerablemente en las diferentes edades y etapas del desarrollo.

Lactantes menoresLa lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses se recomienda para todos los niños.2 Si la madre decide no amamantar, se debe usar leche de fórmula apropiada. Las alimentaciones frecuentes (aprox. cada 3 horas), de mama o de biberón, ayudaran a mantener los niveles de glucosa en la sangre. La introducción de alimentos sólidos se recomienda alrededor de los 6 meses.

Lactantes mayoresLos berrinches, los caprichos por algunos alimentos y el rechazo de alimentos son comportamientos comunes en los lactantes mayores. Tales conductas en un niño con diabetes aumentan la ansiedad parental y acentúan los comportamientos problemáticos hacia la comida.34 Los lactantes mayores comen de manera irregular y tienen niveles de actividad impredecibles. Los planes rígidos de tres comidas y tres meriendas al día son imprácticos y no se recomiendan. Es normal que los niños pequeños coman poco, pero de forma frecuente a lo largo del día. Su apetito fluctúa y los lactantes mayores tienden a regular su propia ingesta congruentemente.Algunos consejos prácticos incluyen la sustitución de los alimentos rechazados por alimentos de carbohidratos, sin ofrecer muchas opciones; y el seguimiento niveles de glucosa en sangre con regularidad si los padres consideran que la ingesta de carbohidratos ha sido insuficiente. Se debe alentar a los niños a que coman las comidas habituales de la familia. Los padres no deben ofrecer demasiadas opciones, sustituir los alimentos de carbohidratos por “comida chatarra”, o dar de comer a sus hijos a la fuerza ya que esto puede fomentar comportamientos negativos relacionados con los alimentos.

EscolaresLas necesidades energéticas de los niños aumentan a medida que crecen y aumentan su actividad. Hay un aumento de peso de aproximadamente 2.5 a 3 kg/año en niños y niñas de 6 a 12 años de edad, y el consumo de energía casi se duplica en este periodo. La revisión frecuente revisión de los planes de comidas es fundamental.Se recomienda que los niños en edad escolar carguen dulces en caso de hipoglicemia y que sean conscientes de la necesidad de carbohidratos extra para hacer ejercicio.La escuela introduce una mayor influencia de los pares y más independencia, con una supervisión de los padres menos directa. Es necesario abordar cuestiones tales como el intercambio de almuerzos, el olvido de comidas y la compra de alimentos en los comedores escolares.

AdolescentesEn la adolescencia, los patrones de crecimiento y los requerimientos de nutrientes cambian rápidamente.Los hábitos alimentarios pueden incluir saltarse las comidas, aumentar los bocadillos, comer más comidas fuera de casa, aumentar la ingesta de alimentos ricos en grasas y el consumir dulces y refrescos frecuentemente.35

También hay una mayor influencia de los compañeros en temas como la sexualidad; la dieta y el peso corporal; la experimentación con el alcohol los cigarrillos y las drogas; y el desafío

de límites, incluyendo los relacionados con el manejo autónomo de la diabetes. (Véase el Capítulo 18 para una discusión sobre la omisión de la insulina y los trastornos de la alimentación en la adolescencia).Muchos adolescentes manejan su diabetes con un régimen de insulina basal-bolos, que proporciona mayor flexibilidad. Sin embargo, debe prestarse especial atención a los adolescentes en regímenes de múltiples inyecciones, por el riesgo de obesidad y el aumento en la incidencia de hipoglicemia severa.36

LISTA DE CONTEO DE CARBOHIDRATOS DE ALIMENTOS DE USO FRECUENTE EN COLOMBIA ALMIDONES/PANES/HARINAS

NOMBRE EQUIVALENCIA 1 PORCION

GRAMOS DE CARBOHIDRAT0

Arrachacha ½ unidad 15Ñame 2 tajadas medianas 15Papa común 1 Unidad del tamaño de

un huevo King15

Papa criolla 3 unidades pequeñas 15Papa en Puré ½ pocillo 15Plátano coli o guineo 1 unidad pequeña 15Plátano harton 2 tajdas medianas 15Yuca 1 astilla mediana 15Almojababa ½ unidad 15Arepa de maíz amarillo / Arepa plana delgada

½ unidad 15

Avena Cruda 3 cucharadas soperas razas

15

Buñuelo ½ unidad grande (1 unidad pequeña)

15

Calado o tostada 1 unidad pequeña 15Cereal con fibra 1 pocillo de chocolate 25Hojuelas de maíz 1 pocillo 25Galletas de sal (saltinas) 3 15Granola ½ pocillo 30Mogolla pequeña 1 15Pan tajado blanco 1 15Pandebono ½ unidad 15Pan de centeno ½ 15Pan integral 1 tajada 15Panqueque 1 15Papas fritas y similares 1 paquete 15Papas a la francesa 1 porcion 15Arroz cocido 1 pocillo de chocolate 45Avena cocida 3 cucharadas soperas

razas15

Sopa cebada perlada 2 cucharadas soperas razas

15

Cuchuco 2 cucharadas soperas razas

15

Envuelto de mazorca ½ unidad 15Harinas 3 cucharadas 15Mute de Maíz 3 cucharadas soperas

razas15

Crispetas de maíz 3 tazas 15Fécula de maíz 3 cucharadas soperas

razas15

Mazorca tamaño regular ½ unidad 15Pasta 1 pocillo 15Mazorca tamaño regular 1/2 15Pizza 1 porcion tamaño

mediano15

Empanadas de pipian 1 pequeña 15Empanada grande con arroz

1 30

LEGUMINOSASNOMBRE EQUIVALENCIA 1

PORCIONGRAMOS DE

CARBOHIDRAT0Arveja verde seca 1 taza (tamaño chocolate) 45

Frijol 1 taza (tamaño chocolate) 45Guandul 1 taza (tamaño chocolate) 45

Garbazno 1 taza (tamaño chocolate) 45Habas 1 taza (tamaño chocolate) 45

Lentejas 1 taza (tamaño chocolate) 45

FRUTASNOMBRE EQUIVALENCIA 1

PORCIONGRAMOS DE CARBOHIDRAT0

Albaricoque 4 unidades 15Anon pequeño ½ unidad 15Banano ½ unidad 15Ciruelas pequeñas 2 unidades 15Curuba 4 unidades pequeñas 15Granadilla 1 unidad mediana 15Guanábana 1/3 de pocillo 15Guayaba 3 unidades medianas 15Kiwi 1 unidad 15Lima 1 unidad mediana 15Limón 4 unidades medianas 15Lulo 3 unidades pequeñas 30Mamey 1 unidad pequeña 15Mandarina 1 unidad 15Mango Chancelto ½ unidad 15Mango común 1 unidad 15

Maracuya 2 unidades pequeñas 15Melón 1 taza 15Manzana Chilena ½ unidad 15Manzana criolla 1 unidad 15Fresa ½ taza 15Durazno 1 unidad 15Mora ½ taza 15Naranja 1 unidad 15Papaya 1 taza 15Patilla 1 taza 15Pera 1 unidad pequeña 15Piña 1 taza 15Toronja ½ unidad pequeña 15Uvas/Uchuva 12 unidades 15Zapote 1 unidad 15

LACTEOSNOMBRE PORCION GRAMOS DE

CARBOHIDRATOSKumis dietético 1 taza 12Yogourth dietético 1 taza 12Leche semidescremada 1 taza 12

VERDURASNOMBRE PORCION GRAMOS DE

CARBOHIDRATOSAcelga, ahuyama, alcachofa, berros, brócoli, calabaza, coliflor, cebolla, cohombro, espárragos, espinacas, guisantes, habichuelas, hongos, lechugas, palmitos, pepinos, pimentón, perejil, puerros, rábano, repollo, ruibarbo, remolacha, repollitos de bruselas, tomate, zanahoria, zuchinni.

1 taza de verdura cruda o meddia taza cocinada

5

Recomendaciones y Principios La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la

infancia y la adolescencia.1;3(C)

El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica.37

(C)

La evaluación nutricional debe ocurrir de 2-4 semanas después del diagnóstico y

continuar en forma periódica, especialmente en los primeros meses, luego los controles deben ser al menos una vez al año por un dietista pediátrico con experiencia en el manejo de la diabetes. 37

(C)

Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías Dietéticas para Niños y Adolescentes recomiendan que:2

(C)

Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía. La ingesta de grasas debe proporcionar entre el 25 y el 40% de la ingesta total

de energía dependiendo de la edad del niño. La ingesta de grasas saturadas debe limitarse a <10% de la ingesta total de

energía. La ingesta de proteínas de la dieta debe proporcionar el 15-20% de la ingesta

total de energía.(C)

Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta.4;7

(II)

Lo coherencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de insulina, es importante enseñar a la familia a contar carbohidratos como parte del amenjo de la terapia flexible del manejo intensivo de insulina, para un uso adecuado de los intercambios de carbohidratos y para evitar fluctuaciones en el control metabólico secundarias a la variabilidad en la ingesta de carbohidratos frente a las dosis de insulina.(C)

El asesoramiento dietético debe incluir información acerca de los alimentos de bajo índice glicémico, ya que estos pueden ayudar a mejorar el control glicémico.6;16-18

(I)

El uso moderado de la sacarosa en la dieta de la diabetes se debe permitir, ya que no influye significativamente en el control glicémico de los pacientes con diabetes tipo 1.21-25

(II)

Figura 7.1: Percentiles de IMC para la Edad: Niñas, 2 a 20 Años

Figura 7.2: Percentiles de IMC para la Edad: Niños, 2 a 20 Años

Referencias1. American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and

recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 26 Suppl 1:S51-S61, 2003

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Capítulo 8

10. Actividad FísicaNecesidad de la Actividad Física y Recomendaciones GeneralesLos beneficios de la actividad física regular para las personas de todas las edades son bien conocidos y aceptados.1 La actividad física es más que el deporte organizado, e incluye el juego en la escuela, correr, caminar, bailar y otras actividades de la vida diaria. Los beneficios de la actividad física incluyen una mayor sensibilidad a la insulina, el control del peso, beneficios músculo-esqueléticos, el desarrollo funcional del movimiento, el bienestar psicológico, la interacción social y una mejor salud cardiovascular. No hay evidencia para decir que estos beneficios no son los mismos en personas con diabetes.2

Como la diabetes se asocia con un mayor riesgo de enfermedad macrovascular, se debe tener en cuenta el beneficio de la actividad física en la mejora de factores de riesgo conocidos para la aterosclerosis (por ejemplo, sobrepeso, hipertensión, hipercolesterolemia).3

La educación de los niños con diabetes tipo 1 y sus cuidadores debe incluir la administración de insulina, el control de glucosa en la sangre, la ingesta de carbohidratos y el manejo de la hipoglicemia antes de emprender cualquier actividad física.Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en deportes y no estar limitados en su elección de actividad.4 Sin embargo, algunos deportes requieren consideración especial y otros están contraindicados en personas con diabetes tratados con insulina.Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual, tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer y tratar la hipoglicemia Los participantes en deportes extenuantes o acuáticos deben tener un ‘amigo’ que pueda ofrecer asistencia. Estas actividades incluyen:

Escalar. Volar. Rappel. Carreras de autos/motos. Esquí a campo traviesa. Natación en aguas abiertas o esnórquel.

Generalmente se recomienda a las personas con diabetes tratadas con insulina evitar las siguientes actividades, salvo que se tomen precauciones especiales para evitar la hipoglicemia, y tengan una plena comprensión de los posibles peligros:

Ala delta (excepto en tándem). Buceo (diabetes tipo 1 es una contra-indicación absoluta para el buceo en algunos

paises).5

Efectos a Corto PlazoLa respuesta fisiológica normal a la actividad física es disminuir los niveles plasmáticos de insulina y aumentar el glucagón plasmático con el fin de aumentar la producción hepática de glucosa y prevenir la hipoglicemia. Estas adaptaciones hormonales al ejercicio se pierden en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Rara vez se produce hipoglicemia durante la actividad física en personas no diabéticas. Los niveles altos de insulina debido a la administración exógena, pueden impedir la movilización de glucosa hepática, haciendo más

probable la hipoglicemia en un paciente con diabetes tipo 1.3 La hipoglucemia puede ocurrir durante, inmediatamente después, o muchas horas después de la actividad física. Por lo tanto, se recomienda:

Medir los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después de la actividad física.2

La actividad física puede requerir una ingesta de carbohidratos adicional y la reducción de la insulina.2 Una recomendación general es que deben consumirse 15g de carbohidratos fácilmente absorbibles o una porción adicional por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa. La experiencia y el monitoreo de glucosa en sangre ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.

Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglicemia durante la actividad física.

Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L (126 mg/dl).2 El ejercicio debe posponerse si la glucosa en sangre es <3.5 mmol/L (63 mg/dl).

Se debe prestar especial atención a los niños y adolescentes realizando deportes intensivos, sobre todo los relacionados con entrenamiento de resistencia, debido su asociación con hipoglicemia retardada que puede ocurrir en la mitad de la noche o antes de desayunar al día siguiente.

Se debe buscar el asesoramiento de un dietista para conocer los carbohidratos adecuados para personas que realizan deportes de resistencia.

La actividad física intensa debe estar acompañada de reducciones en la dosis de insulina que actúa durante las siguientes 12-24 horas después del ejercicio. En algunos casos la disminución de la insulina antes de la actividad física reduce la necesidad de alimentación adicional.

Aquellos que están con dosis de insulina insuficientes pueden experimentar una liberación excesiva de hormonas contra-reguladoras durante la actividad física. Esto puede aumentar el ya elevado nivel de glucosa y cetonas y puede incluso precipitar la cetoacidosis.3 Por lo tanto, se recomienda que los niños con diabetes tipo 1 deben evitar la actividad física si los niveles de glucosa en sangre son >15 mmol/L (270 mg/dl), especialmente si tienen cetosis.2

Efectos a Largo PlazoLa actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 puede mejorar la capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular;7 sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía.Un pequeño ensayo clínico aleatorizado (n = 9) mostró una mejora en la HbA1c con la actividad física sostenida regular en comparación con 30 minutos de actividad física vigorosa tres veces por semana (HbA1c 11.3% frente a 13.3%); sin embargo, este grupo de pacientes se encontraba en un pésimo control metabólico.8 Otro estudio pequeño (n = 12) encontró que la HbA1c no se vio afectada por 12 semanas de entrenamiento supervisado, tanto en pacientes mal controlados (HbA1c >9%) como en pacientes bien controlados (HbA1c <9%).6

Durante el período subsiguiente de 12 semanas de entrenamiento no supervisado, cualquier

mejora en la capacidad aeróbica disminuyó a los niveles previos, lo que sugiere que la adherencia al entrenamiento no supervisado fue pobre.6 En un tercer estudio de un programa de actividad física de 12 semanas, la HbA1c de los sujetos con diabetes tipo 1 se redujo (sólo en aquellos con mal control de la glicemia) en un 1% (p <0.05).7

Recomendaciones y Principios La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y

adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.4

(C)

Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular.7 Sin embargo, el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía.(II,IV)

Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual, tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer y tratar la hipoglicemia y se recomienda un compañero.4

(C)

Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la actividad física.2

(C)

La actividad física puede requerir la ingesta adicional de carbohidratos y la reducción de la insulina. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.2

(C)

Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglicemia. (C)

Una recomendación general es que se deben tomar 15gr de carbohidrato de rápida absorción por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa.(C)

Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L (126mg/dl).2;9

(C)

La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre son >15 mmol/L (270mg/dl), especialmente si hay cetonemia.9

(C)

Referencias1. WHO Technical Report Series. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease.

Report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. 2003.2. National Institute for Clinical Excellence. Type 1 Diabetes (Childhood): Diagnosis and

Management of Type 1 Diabetes in Children and Young). 2004.3. American Diabetes Association: Physical Activity/Exercise and Diabetes Mellitus.

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Capítulo 9

11. Cetoacidosis DiabéticaLas siguientes guías para el manejo de la cetoacidosis diabética tienen en cuenta las conclusiones de dos declaración de consenso producto de la estrecha colaboración entre la ESPE y LWPES y la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente (ISPAD), estando representadas las tres organizaciones por miembros que participaron en el proceso de redacción. La declaración también fue respaldada por y recibió contribución de organizaciones relacionadas; la World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies, la European Society for Pediatric Critical Care, la European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) y la Australian Pediatric Endocrine Group (APEG) estuvieron representadas por participantes invitados.1,2

Definición y EtiologíaLa cetoacidosis diabética es un trastorno que amenaza la vida, que se debe a la disminución de la concentración de insulina circulante,2 en asociación con la resistencia a la insulina3;4 y el aumento de la producción de hormonas contra-reguladoras, como el glucagón, las catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.5-8

Estos cambios hormonales causan: Aumento de la producción de glucosa hepática y renal y la disminución de la

utilización de glucosa periférica, lo que conduce a hiperglicemia e hiperosmolaridad. Aumento de la lipólisis y producción descontrolada de cuerpos cetónicos (beta-

hidroxibutirato y acetoacetato),9 resultando en cetonemia y eventualmente acidosis metabólica.

La hiperglicemia conduce a diuresis osmótica, pérdida de electrolitos y deshidratación, que pueden agravar la acidosis metabólica.10

Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de la cetoacidosis diabética incluyen: Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl. pH venoso <7.3 o Bicarbonato <15 mmol/L. Evidencia de cetonemia y/o cetonuria

Los niños jóvenes o parcialmente tratados y las adolescentes embarazadas, pueden presentarse en cetoacidosis diabética, con valores de glucosa cercanos a los normales (‘cetoacidosis euglicémica’).10

La cetoacidosis diabética puede ser clasificada por la severidad de la acidosis: Leve (pH venoso de 7.25 – 7.30; bicarbonato 10 – 15 mmol/L). Moderada (pH 7.1 – 7.24; bicarbonato 5 – 10 mmol/L). Severa (pH <7.1; bicarbonato <5mmol/L).10

La cetoacidosis diabética se asocia normalmente deshidratación de al menos 5%, vómito y/o somnolencia.Algunos factores asociados con la cetoacidosis diabética en niños con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1 son: menor edad (los menores de cinco años corren el mayor riesgo de edema cerebral y cetoacidosis severa en el debut),11 niños sin un pariente de primer grado con diabetes tipo 1,12 y los de familias de menor nivel socioeconómico.2;11;13 Se ha reportado que los glucocorticoides en dosis altas,14 los antipsicóticos,16 el diazóxido y los fármacos

inmunosupresores precipitan la cetoacidosis diabética en individuos sin diagnóstico previo de diabetes tipo 1. La cetoacidosis diabética ha sido reportada en al menos el 25% de los niños con diagnóstico nuevo de diabetes tipo 2.17;18

El riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes tipo 1 establecida se incrementa en niños y jóvenes con control metabólico deficiente o episodios anteriores de cetoacidosis diabética.11;15 Los factores precipitantes más comunes de la cetoacidosis diabética incluyen la infección,10;19 a menudo como resultado de la terapia de insulina insuficiente durante una enfermedad intercurrente.11;20-22 Las adolescentes,23-25 los niños con trastornos psiquiátricos25;26 (como trastornos de la alimentación), y los de familias de estatus socioeconómico bajo también se encuentran en mayor riesgo.22;27 La cetoacidosis diabética es rara en los niños cuya insulina es administrada por un adulto responsable.21 De hecho, después de la intervención médica y educativa, mejora el control metabólico y disminuye la cetoacidosis diabética.21

La cetoacidosis diabética se ha reportado en asociación con la infusión continua de insulina subcutánea (Bomba de insulina), ya que una interrupción inadecuada del suministro por desconección del catéter, acodamiento de la aguja o desplazamiento de esta puede precipitar la cetoacidosis diabética, aunque cada vez son más sensibles y seguras las alarmas de las nuevas bombas de insulina disponibles.11;28;29 Sin embargo, los estudios recientes no han podido encontrar un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en los pacientes tratados con bomba de insulina.30;31 Se recomienda que los niños y adolescentes tengan disponible insulina de acción rápida y jeringuillas o inyectores en caso de mal funcionamiento de la bomba de insulina o de presencia de cetosis con bomba de insulina.

EpidemiologíaLa frecuencia de la cetoacidosis diabética oscila entre 16% - 80% de los niños con diagnóstico nuevo de diabetes, dependiendo de la ubicación geográfica.13;32;33 La cetoacidosis diabética es la principal causa de morbilidad y es la causa más común de muertes relacionadas con la diabetes en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.34 La mortalidad se debe principalmente al edema cerebral que se produce en el 0.3% al 1% de todos los episodios de cetoacidosis diabética.35;36

La etiología y fisiopatología del edema cerebral son poco comprendidas. Factores asociados con edema cerebral son:

Diagnóstico nuevo de diabetes tipo 1.35;37;39

Edad temprana.37-39

Mayor duración de los síntomas.39

Indicadores de mayor severidad de la cetoacidosis diabética, como la deshidratación y la acidosis.36

Un menor aumento de la concentración de sodio sérico durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética.36;40-42

La urea sanguínea elevada al momento de presentación de la cetoacidosis diabética se ha asociado con un mayor riesgo de edema cerebral,36 lo cual probablemente refleja una mayor deshidratación. La severidad de la acidosis se correlaciona con el riesgo de edema cerebral 43

y el tratamiento con bicarbonato para la corrección de la acidosis también se ha asociado con un mayor riesgo de edema cerebral.36;44 Después de ajustar para el grado de acidosis, la hipocapnia más severa en la presentación se ha asociado con edema cerebral en dos estudios.36;45

En contraste, no se ha encontrado una asociación entre el volumen o el contenido en sodio de los líquidos intravenosos y el riesgo de edema cerebral.36;39;42;45;46 Por lo tanto, la asociación entre el cambio en el sodio y el edema cerebral puede ser una consecuencia de la pérdida cerebral de sal en lugar de la administración excesiva de líquidos, sin embargo la hiponbatremia que no corrige en la medida que corrige la hiperglicemia se ha enconjtrado en pacientes con edema cerebral. Ni el grado de hiperglicemia en la presentación ni la tasa de cambio de la glucosa durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética se han asociado con un riesgo mayor de edema cerebral, aunque se recomienda evitar una tasa de descenso de la glicemia luego de la hidratación mayor de 80 mg/dl hora.36;45

ManejoSiempre que sea posible, un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo. El niño debe ser atendido en una unidad de tercer nivel de atención que tenga:

Personal de enfermería capacitado y experimentado en la monitorización y manejo de los pacientes con cetoacidosis diabética.

Guías claras por escrito para el manejo de la cetoacidosis diabética. Acceso a un laboratorio que pueda proporcionar mediciones precisas y frecuentes de

las variables bioquímicas.

Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas, compromiso circulatorio, alteración del estado de consciencia) o aquellos que pueden estar en mayor riesgo de edema cerebral (<5 años de edad, nueva aparición de diabetes, urea sanguínea alta, pCO2 baja) deben ser considerados para tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos47 (pediátrica si está disponible) o en un pabellón para niños especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisión equivalentes.Es posible manejar los niños con cetosis e hiperglicemia en el hogar o en un establecimiento de atención ambulatoria (como una sala de emergencias) si no presentan emesis. La respuesta al tratamiento debe ser evaluada con frecuencia (cada 2-4 horas). Si la cetosis no se corrige con hidratación oral e insulina subcutánea en 12 horas, el niño debe ser re-evaluado y la necesidad de líquidos IV, insulina y admisión al hospital debe revisarse.48;73

Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis DiabéticaLos siguientes pasos forman parte del manejo de la cetoacidosis diabética:

Valoración clínica. Reanimación. Investigación. Monitoreo. Re-hidratación. Reposición de sodio. Reposición de potasio. Tratamiento con insulina. Manejo del edema cerebral, si está presente. Manejo de la fase de recuperación.

Valoración ClínicaEl diagnóstico y la valoración clínica de la cetoacidosis diabética deben ser confirmados por los siguientes:

Historia característica de polidipsia y poliuria, que puede estar ausente en niños pequeños.

Examen físico completo, incluyendo el peso (cuando sea posible), presión arterial, evidencia de acidosis (hiperventilación), evaluación del nivel de conciencia (Escala de Glasgow) y la severidad de la deshidratación.

5% (reducción de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia, taquipnea).

10% (llenado capilar de 3 segundos o más, ojos hundidos). >10% (shock, pulsos periféricos disminuidos, hipotensión, oliguria).

Nota: El déficit de volumen es difícil de evaluar con precisión en la cetoacidosis diabética, especialmente en niños pequeños, y podría estar sobreestimado debido a la subjetividad de los criterios usados.49 El shock con compromiso hemodinámico es infrecuente en niños con cetoacidosis diabética.

Confirmación bioquímica: glicosuria, ketonuria, nivel de glucosa capilar (que puede ser inexacto en el contexto de compromiso circulatorio y acidosis) y estado ácido-base.

Algoritmo para el Manejo de la Cetoacidosis Diabética (adaptado de las guías ISPAD)VALORACIÓN INMEDIATA

Historia clínicaPoliuria, polidipsiaPérdida de pesoDolor abdominalFatigaEmesisConfusión

Valoración clínicaValore hidratación, perfusión, TA, Glasgow, respiración de Kussmaul, olor a cetonas, letargo/somnolencia ± vómito

InvestigacionesGases venosos, CH, electrólitos, urea, creatinina, otrasSignos bioquímicos de CAD:

Ketonuria/cetonemia Glucosa >200 mg/dl pH <7,25; HCO3 <15 mmol/L

DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA CONFIRMADO

Shock (pulsos periféricos disminuidos) Deshidratación >5% sin shockEstado de conciencia alterado Acidótico clínicamente (hiperventilación)Coma Vómito

Sin mejoría

Acidosis no mejora

Cuando la glucosa sea < 270 mg/dl

o la glucosa caiga >90 mg/hora

Mejora. Clínicamente estable. Tolera VO

CAD leve (pH7.25-7.3)Clínicamente estableTolerando vía oral

ReanimaciónA -Vía Aérea ± SNGB -Respiración (O2 100%)C -Circulación (SSN 10-20 ml/kg en 1-2 horas)

Terapia IVCalcule líquidos y corrija en 48 horasUse SS 0.9% como elección inicialMonitoree EKG para elevación de TAdicione 40 mmol de KCl por litro de liquidos administrados a una taza no mayor de 0,5 meq/k/h

TerapiaEmpiece insulina SCContinúe hidratación oral

Infusión continua de insulina a dosis bajas 0,1U/kg/h

(considere 0.05 U/kg/h en niños menores

Observaciones CríticasNivel de glucosa cada hora, signos vitalesBalance de líquidos por hora (use sonda vesical si el estado de conciencia está alterado)Estado neurológico al menos cada horaElectrolitos y gases sanguíneos cada 2-4 horas después de iniciar la terapia IVMonitoree el EKG para cambios en la onda T

Signos de deterioro neurológicoCefalea, bradicardia, irritabilidad, pérdida de la conciencia, incontinencia, signos neurológicos

Terapia IVCambie a SS 0.45% + DAD 5%Ajuste infusión de insulina (no <0.05 U/kg/h)Ajuste infusión de sodio para producir un aumento en el sodio sérico

Re-evalúeCálculos de líquidos IVDosis y admón. de insulinaReanimación adicionalConsidere sepsis

Excluya hipoglicemia.

¿Es edema cerebral?

Manejo edema cerebralManitol 0.5-1 g/kgRestricción de líquidos IVPida interconsulta. Traslade a UCI.Considere TAC/RNM cerebral

Transición a insulina SCEmpiece insulina SC y detenga la insulina IV 90 minutos después

ReanimaciónLos siguientes aspectos deben ser considerados en la reanimación de un niño o adolescente con cetoacidosis diabética:

Evaluar y mantener la permeabilidad de la vía respiratoria y la respiración. En los pacientes con shock severo dar oxígeno al 100% por máscara facial. Si el paciente está en shock, iniciar la expansión de volumen inmediatamente con una

solución isotónica (solución salina al 0.9%). El volumen y tasa de infusión dependen del estado circulatorio; cuando sea preciso, el volumen usado suele ser 10-20 ml/kg durante 1-2 horas, que puede repetirse según sea necesario.

Use cristaloides y no coloides. No hay evidencia que apoye el uso de coloides con preferencia sobre los cristaloides en el tratamiento de la cetoacidosis diabética.

Inserte una sonda nasogástrica en pacientes con alteraciones del estado de la conciencia o vómito recurrente para prevenir la aspiración de contenido gástrico.

Utilise siempre e infusiones, una para la insulina, una para el aporte de dextrosa y otra para la solución salina y el lactato de RInger de tal manera que pueda modificar las tres o una en forma independiente de acuerdo a los cambios en la glicemia o en el nivel de hidratación.

InvestigaciónLos siguientes exámenes paraclínicos deben ser solicitados de urgencia:

Glucosa en sangre. Electrolitos en sangre (calcule el sodio corregido) (véase la fórmula de corrección para

la reposición de sodio) y la osmolaridad (calculada con 2[Na+ K+] + glucosa). pH venoso y estado ácido base (gases arteriales si tiene signos de shock). Hemograma y hematocrito (los leucocitos pueden estar elevados debido al estrés y no

puede interpretarse como un signo de infección). BUN y creatinina (la creatinina podría estar falsamente elevada por interferencia de las

cetonas en el examen). Microscopía de la orina y cultivo. Hemocultivos y radiografía de tórax, si están indicados. Uroanálisis para cetonas (y/o cetonas en sangre).

MonitoreoEl manejo de la cetoacidosis diabética en la infancia depende de la observación clínica del progreso. Durante todo el tratamiento se debe documentar las observaciones clínicas por hora, la medicación oral e IV, los líquidos y electrolitos, y los resultados de laboratorio.

Los signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas, compromiso circulatorio, alteración del estado de consciencia) o el riesgo aumentado de edema cerebral (<5 años de edad, nueva aparición de diabetes, urea sanguínea alta, pCO2 baja) deben llevar a considerar el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si está disponible) o en un pabellón para niños especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisión equivalentes.47

El monitoreo incluye: Frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria cada hora. Temperatura cada 2 – 4 horas. Balance de líquidos preciso cada hora. Si el nivel de conciencia se ve afectado, puede

ser necesaria una sonda vesical. El balance de líquidos debe ser reevaluado periódicamente (al menos cada 2 horas) ya que la poliuria persistente puede empeorar la deshidratación.

Evaluación neurológica cada hora en busca de signos de alarma y síntomas de edema cerebral.

Cefalea. Bradicardia inapropiada. Cambio en el estado neurológico (inquietud, irritabilidad, somnolencia,

incontinencia) o signos neurológicos específicos (pares craneales, respuesta pupilar).

Aumento de la presión arterial. Saturación de oxígeno disminuida.

Nota: puede ser difícil discriminar clínicamente el edema cerebral de otras causas de estado mental alterado.

Medición de glucosa capilar cada hora. Se debe realizar confirmación por laboratorio de glucosa venosa cada 2 a 4 horas, porque los métodos capilares pueden ser inexactos en la presencia de la mala circulación periférica y acidosis.

Estudios de laboratorio: electrolitos, urea, hematocrito, glucosa venosa y gases arteriales cada 2-4 horas. En la cetoacidosis diabética severa puede ser necesario evaluar los electrolitos cada hora.

En la cetoacidosis diabética severa, la vigilancia del electrocardiograma puede ser útil para evaluar las ondas T como signos de hiperkalemia o hipokalemia.

Uroanálisis para cetonas hasta que haya un resultado negativo.

RehidrataciónLa cetoacidosis diabética se caracteriza por la pérdida de agua y electrolitos. La alta osmolaridad del líquido en el compartimiento extracelular resulta en un movimiento de agua desde el compartimiento intracelular al extracelular. La elevación del BUN y del hematocrito pueden ser marcadores útiles de contracción severa del espacio extracelular. La deshidratación se asocia con una reducción en la tasa de filtración glomerular, produciendo una reducción de la depuración de glucosa y cetonas, que potencia la cetoacidosis diabética.La administración de líquidos IV antes de dar insulina se traduce en importantes caídas en la glucosa sanguínea, ya que el aumento de la tasa de filtración glomerular conduce a un aumento de la excreción urinaria de glucosa.50;51 Los objetivos de la reposición de líquidos y sodio en la cetoacidosis diabética son:

Restauración del volumen circulante. Reposición de los déficits de sodio y agua durante al menos 36 – 48 horas. Restauración de la tasa de filtración glomerular con una mejora de la depuración de

glucosa y cetonas de la sangre. Prevención del edema cerebral, que puede ser causado por el desplazamiento líquido

del espacio extracelular al intracelular.

Tras la resucitación inicial, el manejo hídrico debe ser con solución salina al 0.9%. Si el paciente presenta hipernatremia, sed debe considerar el uso de solución salina al 0.45%.

Como la severidad de la deshidratación es difícil de determinar y podría ser sobreestimada, las tasas de infusión diaria de líquidos rara vez deben superar 1.5-2 veces el requerimiento diario basal calculado por edad, peso o superficie corporal.

Los líquidos IV u orales que se dieron antes de la iniciación del manejo en el hospital deben incluirse en los cálculos del déficit y de reposición. Las pérdidas urinarias no deben añadirse al cálculo inicial de reemplazo de líquidos.

El paciente debe permanecer ‘nada vía oral’ a excepción de hielo para chupar. El cálculo de la osmolaridad eficaz puede ser útil para orientar el curso de la terapia de

líquidos y electrolitos.

Reposición de SodioLa medición del sodio sérico es una medida poco fiable del grado de contracción del espacio extracelular y puede estar disminuido debido al efecto dilucional de la hiperglicemia y el paso de líquido del espacio intracelular al espacio extracelular, el déficit de sodio en un episodio de cetoacidosis es de alrededor de 6 meq/L.Se debe calcular el sodio corregido para la hiperglicemia, por cada 100 mg/dl de elevación de la glicemia sobre 180 mg/dl la natremia disminuye en 1,6 meq/L.La osmolaridad efectiva (2 [Na+ + K+] + glucosa) en el momento de la presentación con frecuencia está en 300-350 mOsm/L. Si el sodio corregido es superior a 150 meq/l, existe un estado hiperosmolar hipernatrémico así como un estado hiperosmolar hiperglicémico independiente, y la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos debe hacerse en 48-72 horas. La solución salina normal con 40 mmol/L de KCl tiene una osmolaridad de 390 mOsm/L, lo cual puede agravar el estado hiperosmolar. El uso continuo de grandes cantidades de solución salina al 0.9% también se ha asociado con el desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica.53

Sin embargo, el uso de soluciones hipotónicas se asocia con un mayor aumento en la presión intracraneal en comparación con los líquidos isotónicos. Por lo tanto, el uso de soluciones con contenido de sal inferior al 0.45% de NaCl, que contienen una gran cantidad de agua libre de electrolitos, puede dar lugar a un rápido cambio en la osmolaridad, y el movimiento de líquidos al compartimento intracelular puede aumentar el riesgo de edema cerebral. Se ha demostrado que la falta de aumento de los niveles séricos de sodio o el desarrollo de hiponatremia durante la administración de líquidos IV, preceden el desarrollo de edema cerebral.41;42

Reposición de PotasioLa cetoacidosis diabética en adultos se asocia con un déficit de potasio corporal total de aproximadamente 3-6 mmol/kg, pero se carece de información en niños. La hipertonicidad, la deficiencia de insulina, y el amortiguamiento de los iones de hidrógeno dentro de la célula

dan lugar a la pérdida de potasio. El potasio sérico puede estar reducido, normal o elevado en el momento de la presentación. La hipokalemia puede estar relacionada con la duración prolongada de la enfermedad, mientras que la hiperkalemia es debida a la reducción de la función renal. La administración de insulina y la corrección de la acidosis conducirán al potasio al interior de las células, disminuyendo los niveles séricos.Los siguientes puntos deben ser considerados en la reposición de potasio:

El potasio debe administrarse después de restituir la circulación normal, al tiempo que se inicia la terapia con insulina.

La terapia de reposición debe basarse en las mediciones de potasio sérico. Si el paciente está anúrico (tras el paso de una sonda) o hiperkalémico, aplace

la reposición de potasio hasta documentar la producción de orina y tener electrolitos disponibles.

Si el paciente está hipokalémico, empiece la reposición de potasio inmediatamente.

Comience la reposición a una dosis de 5 mEq/kg/día (40 mEql/L de líquidos IV). No exceda una tasa de infusión de potasio de 0.5 mEql/kg/h sin consultar a un

especialista ni tener monitoreo cardíaco ni acceso venoso adecuado. La reposición de potasio debe continuar durante toda la terapia con líquidos

intravenosos. Las sales de fosfato de potasio pueden ser usadas como alternativa o en combinación

con cloruro/acetato de potasio para evitar la hipercloremia; sin embargo la administración de fosfato puede provocar hipocalcemia54;55 y los estudios prospectivos no han demostrado un beneficio clínico significativo de la reposición de fosfato.56-58

Reposición de BicarbonatoLa acidosis severa es reversible y con la reposición de líquidos y de insulina. La administración de insulina detiene la síntesis de cuerpos cetónicos y permite metabolizar el exceso de cuerpos cetónicos. El metabolismo de los cuerpos cetónicos resulta en la regeneración de bicarbonato y la corrección de la acidemia. Además, el tratamiento de la hipovolemia mejora la perfusión tisular y la función renal, lo que lleva a la excreción de ácidos orgánicos y la reversión de la acidosis láctica, que puede representar hasta el 25% de la acidemia.Estudios controlados prospectivos de bicarbonato de sodio en un número pequeño de niños y adultos con cetoacidosis diabética no han demostrado un beneficio clínico ni un daño.36;59;60 La terapia con bicarbonato puede causar acidosis paradójica en el SNC y la corrección rápida de la acidosis puede causar hipokalemia, acentuar la carga de sodio en suero y contribuir a la hipertonicidad. El bicarbonato también puede aumentar la producción hepática de cetonas, frenando la recuperación de la cetosis.61 No se han reportado estudios prospectivos aleatorizados de pacientes con cetoacidosis diabética severa (pH <6.9).Algunos pacientes pueden beneficiarse de la terapia prudente con bicarbonato, tales como aquellos con acidemia severa (pH <6.9 ± bicarbonato sérico <5 mmol/L), que causa disminución de la contractilidad cardíaca, vasodilatación periférica y disminución de la perfusión tisular, y los pacientes con hiperkalemia potencialmente mortal. Si se da bicarbonato, debe ser administrado a una dosis de 1-2 mEq/kg en infusión intravenosa durante 60 minutos. Se debe realizar monitorización cardíaca en estos pacientes debido al riesgo de inducir hipokalemia.

InsulinaLa rehidratación por sí sola reduce el nivel de glicemia en cierta medida; sin embargo se necesita terapia con insulina para normalizar el nivel de glucosa en sangre y suprimir la lipólisis y la cetogénesis. La insulina exógena compensa la resistencia a la insulina e inhibe la lipólisis y la cetogénesis; causando supresión de la producción de glucosa y estimulación de la captación de glucosa periférica. La resolución de la acidemia generalmente toma más tiempo que la normalización de las concentraciones de glucosa en la sangre. Aunque se han usado diferentes vías (SC, IM, IV) y dosis, existe suficiente evidencia que apoya el uso de dosis bajas de insulina por vía intravenosa.63-67

Esquema del tratamiento con insulina: Dosis de insulina: 0.1 unidades/kg/hora en infusión IV. Considere la posibilidad de

0.05U/kg/h en niños menores, muy delgados o deportistas de intensidad semanal importante.

La glucosa sanguínea debería caer aproximadamente 72-90 mg/dl por hora, pero la rehidratación inicial sola hará que el nivel de glucosa descienda, por lo que una mayor caída en la glicemia puede ser aceptada en las primeras horas de tratamiento.

La dosis de insulina debe permanecer en 0.1 unidades/kg/h al menos hasta la resolución de la cetoacidosis (pH >7.30, HCO3 >15 mmol/L y/o el cierre de la brecha aniónica).

Cuando la glicemia cae a 15 mmol/L (270 mg/dl), se debe adicionar glucosa a los líquidos IV para evitar una disminución acelerada en la concentración de glucosa plasmática y el posible desarrollo de hipoglicemia. Comúnmente se usa una solución de salina al 0.45% y dextrosa al 5% (preparada por la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de solución salina al 0.45% y dextrosa al 2.5%).

En caso de hiponatremia, se pueden usar líquidos IV con un mayor contenido en sodio (por ejemplo, solución salina normal) con dextrosa añadida.

En caso de Anión Gap notablemente alto, se debe considerar acidosis láctica asociada a la cetoacidosis, por lo que se debe prestar especial cuidado a la rehidratación adecuada y estabilidad hemodinámica.

La velocidad de infusión de insulina y/o la velocidad de infusión de dextrosa deberá ser ajustada para mantener el nivel de glucosa sanguínea entre 90-180 mg/dl.

La velocidad de infusión de insulina sólo debe ser disminuida si la glicemia se mantiene por debajo del objetivo a pesar de la administración de dextrosa con control adecuado de la acidosis metabólica.

No detenga la infusión de insulina ni la disminuya por debajo de 0.05 unidades/kg/hora, porque se necesita el suministro continuo de insulina y glucosa para promover el anabolismo y reducir la cetosis.

Si se requieren líquidos IV después de 24 horas, se puede usar solución salina al 0.45% con dextrosa al 5%.

Si los parámetros bioquímicos de cetoacidosis (pH, brecha aniónica) no mejoran, reevaluar al paciente, revisar la terapia con insulina, y considerar otras posibles causas de alteración en la respuesta a la insulina (por ejemplo infección, errores en la preparación de la insulina, adherencia de la insulina a los tubos con soluciones diluidas, deshidratación persistente).

En los casos en que la administración IV no es posible, la administración de insulina SC o IM se ha utilizado con eficacia y ha demostrado ser segura.68 Cabe señalar que la mala perfusión afecta la absorción de la insulina.69

La infusión de insulina puede ser preparada adicionando 50 unidades de insulina de acción corta/rápida a 500 ml de solución salina al 0.9%, lo que produce una solución que contiene 1 unidad de insulina por cada 10 ml. La infusión se puede dar en conjunto con los líquidos de rehidratación, si se usa una bomba de infusión. Algunas unidades de cuidado intensivo prefieren utilizar una solución más concentrada de insulina y una bomba de jeringa. Si no hay disponible una bomba de infusión, puede ser necesario usar otra línea IV para velocidades de infusión bajas. La infusión de insulina debe ser cambiada cada 24 horas, debido a la posibilidad de que se desnaturalice la insulina. La infusión de insulina debe ser etiquetada claramente, de forma que no haya confusión con la solución rehidratante.

Manejo del Edema CerebralEl tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de esta condición. La incidencia de edema cerebral es de 0,5 a 0,9 % y la tasa de mortalidad es de 21 a 24%, factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral son 2

© :

Pacientes pequenos Debut de diabetes Sintomas previos al ingreso prolongados

En estudios de asociación de riesgo que pueda favorecer la presentación de edema cerebrtal se ha encontrado:

Mayor hipocapnia ajustando para el grado de acidosis BUN alto al momento del diagnóstico Acidosis metabólica severa Uso de bicarbonato Falla en la elevación del sodio sérico concomitante con la diosmuinución de la

glicemia Alto aporte hídrico en l;as primeras 4 horas de manejo Administración de insulina en la primera hora de hidratación

El debut del edema cerebral se puede presentar entre las 4 y 12 horas luego del inicio del manejo, pero puede presentarse tanb tarde como 48 horas después.

Los signos de Alarma incluyen Dolor de cabeza y bradicardiaAlteración del exámen neurológico con énfasis en irritabilidad, somnolencia, incontinencia urinaria no apropiada para la edad del pacienteHTAHipoxemia

Son criterios diagnósticos mayores:Respuesta motora o verbal anormal al dolor

Postura de decorticación o decerebraciónParálisis de oculomotoresRespiración apneusica o de Cheyne Stokes

Son criterios diagnósticos menores:VomitoCefaleaLetargia o estuporPA diastólica mayor de 90 mm HgMenor de 5 anos

La sospecha de edema cerebral se establece con dos criterios mayore so uno mayor y dos menores copn una sensibilidad del 92% y una tasa de falsos positivos del 4%

El manejo debe incluir: Reducción en la tasa de administración de líquidos. Se debe administrar manitol intravenoso (0.25-1.0 g/kg en 20 minutos) en pacientes

con signos de edema cerebral antes de la insuficiencia respiratoria inminente. Aunque el manitol ha demostrado tener efectos beneficiosos en reportes de casos, no se ha determinado un efecto beneficioso o perjudicial en estudios epidemiológicos.37;70 El momento de la administración (la administración tardía es menos efectiva) puede alterar la respuesta.

Repetir la administración de manitol en 2 horas si no hay una respuesta inicial.71

La solución salina hipertónica (3%) en dosis de 5-10 ml/kg en 30 minutos puede ser una alternativa al manitol. Puede ser necesario intubar y ventilar al paciente, pero la hiperventilación agresiva se ha asociado con desenlaces pobres en estudios retrospectivos de edema cerebral asociado a cetoacidosis diabética.36.

El paciente debe ser transferido a una unidad de cuidados intensivos y se debe ordenar una evaluación neurológica y una resonancia magnética o tomografía computarizada.

Se debe realizar intubación si se prevee falla ventilatoria inminenete evitando hiperventilación pCO2 ideal mayor de 25 mm Hg.

Manejo de la Fase de RecuperaciónEl manejo de la recuperación implica:

Transición de los líquidos IV y ‘nada vía oral’ a la hidratación oral. Transición de la infusión continua de insulina a la insulina subcutánea.

Líquidos orales Estos deben introducirse cuando el paciente este metabólicamente estable (glicemia

<216 mg/dl, pH >7.30 y HCO3 >15 mmol/L). Se puede administrar líquidos bajos en calorías por vía oral mientras sean tolerados y deben incluirse en el cálculo del balance de líquidos.

Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina Es útil mantener la infusión de insulina hasta que el niño o adolescente haya tenido al

menos una comida. Para los aperitivos, se duplica la velocidad de infusión basal al inicio de la merienda y

se continúa hasta 30 minutos después de terminar el aperitivo, antes de regresar a la tasa basal.

Para las comidas principales, la velocidad de infusión basal debe ser duplicada al inicio de la comida y se continúa a esta tasa hasta 60 minutos después de terminada la comida. En este momento, se puede ser restituir la tasa basal.

La infusión de insulina se puede suspender cuando el paciente este alerta y metabólicamente estable y se haya establecido la ingesta por vía oral.

Transición de la insulina por vía intravenosa a subcutánea El momento más conveniente para cambiar a insulina subcutánea es justo antes de

una comida. La insulina subcutánea se debe dar 30 minutos antes de la comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida). Se debe continuar la infusión de insulina durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después de la inyección subcutánea de insulina, dependiendo del tipo de insulina utilizada. La vida media de la insulina por vía intravenosa es de sólo 4.5 minutos, por lo que es importante que la insulina subcutánea se dé antes de detener la infusión.

Se debe dar insulina de acción corta cada 4 a 6 horas. Sin embargo, la dosis debe ser individualizada sobre la base de niveles seriados de glucosa en sangre.

La dosis diaria requerida es de al menos 1 unidad/kg/día. Sin embargo, esto puede ser ajustado sobre la base de las dosis de insulina previas.

El monitoreo frecuente en el periodo post cetoacidosis diabética es necesario para evitar la hipoglicemia.62

Se puede utilizar varios regímenes: El uso de la insulina de acción rápida/corta y de acción intermedia dos veces al

día, tres veces al día o en régimen basal-bolos dependerá de la edad del paciente y las prácticas locales. Generalmente, para un régimen de dos veces al día la dosis de insulina total es de aproximadamente 1 unidad/kg/día con determinado (para más detalles, véase el capítulo 5).

Recomendaciones y Principios Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética deben tener en cuenta las

conclusiones de una declaración de consenso resultante de un taller que tuvo lugar en el Reino Unido en junio de 2003 y del consenso ISPAD que actualizo esta guía en el 2007, con la participación de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).1,2

(C)

Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética incluyen la infección, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulínica durante una enfermedad concomitante y omisión de la insulina.10;11;19-22

(IV)

La cetoacidosis diabética es la causa más común de muerte en pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.10;11;22;34

(IV)

El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética es por edema cerebral.10;11;22;35;36

(IV)

Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la cetoacidosis diabética incluyen la presentación de nueva aparición de diabetes tipo 1;35;37;39 menor edad;37-39 nitrógeno ureico sérico elevado y/o severidad de la deshidratación a la presentación; la severidad de la acidosis;36;43 una mayor hipocapnia en la presentación (después de ajustar por grado de la acidosis); un incremento de sodio en suero atenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética;36;40-42

tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis también se ha asociado a edema cerebral.36;44

(III,IV)

La evaluación inmediata de la cetoacidosis diabética debe constar de historia clínica, evaluación y la confirmación bioquímica (véase el algoritmo).72

(C)

Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por vía intravenosa para el tratamiento de la cetoacidosis diabética moderada a severa.1

(C)

Un especialista pediatra con capacitación y experiencia en el manejo de la cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo.1

(C)

El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética, guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara, y acceso a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las variables bioquímicas.1

(C)

Los niños con hiperglicemia moderada y cetonemia moderada, pero que no presentan emesis, pueden ser manejado en un establecimiento de atención ambulatoria (por ejemplo, una sala de emergencia con endocrinólogo pediatra).48;73

(IV)

Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo de presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica especializada en la atención de la diabetes.(C)

El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabética es una emergencia médica y el tratamiento (restricción de líquidos, manitol, evaluación neurológica) se debe iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la presencia de la condición.37;70

(IV)

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Capítulo 10

12. Cirugía y AyunoLa cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en los hospitales con instalaciones pediátricas dedicadas al cuidado de los niños con diabetes y con personal experto (médico, anestésico, quirúrgico y de enfermería).Los niños con diabetes que requieren un procedimiento quirúrgico necesitan insulina, aunque estén en ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede que tengan un aumento en los requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y del aumento de las hormonas contra-reguladoras.1-3

Cuando se ayuna antes de la anestesia, se debe comenzar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglicemia. Los pacientes pediátricos, y en particular los menores de 5 años, son propensos a la hipoglicemia durante la anestesia y la cirugía.4;5

Cirugía de EmergenciaA menos que esté absolutamente indicada, la cirugía de emergencia debe retrasarse en cualquier paciente con cetoacidosis hasta mejorar el control metabólico y estabilizar la diabetes. La cetoacidosis diabética por si sola causa un abdomen agudo, que se resuelve con el tratamiento de la cetoacidosis.

Cirugía ElectivaLa cirugía electiva sólo debe ser realizada en un niño o adolescente cuya diabetes está bien controlada.Si el control glicémico es incierto o subóptimo:

El niño o adolescente debe ser hospitalizado de antemano para la evaluación y estabilización del control metabólico.

Si el control sigue siendo deficiente, la cirugía debe ser cancelada y re-programada.

Programación de la CirugíaLas operaciones deben programarse temprano en la mañana si es posible. Si la cirugía no puede ser programada en la mañana, el paciente con diabetes debe ser el primero en la lista de la tarde. Esto permitirá la estabilización post-operatoria durante el turno del día.

Mantenimiento del Control MetabólicoCualquier paciente con diabetes que se encuentre en ayuno prolongado requiere:

Glucosa intravenosa continua. Monitoreo de glucosa en sangre cada hora con el fin de mantener niveles de glucosa

en sangre de 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl). Reposición de insulina adecuada.

El tratamiento de la diabetes durante la cirugía o los procedimientos que requieren de ayuno es complejo y exigente. Existen múltiples enfoques y cada caso debe ser juzgado por sus propios méritos. Los protocolos sugeridos a continuación han demostrado ser eficaces, pero esto no implica que otros protocolos, cuando se llevan a cabo por médicos expertos en el cuidado de la diabetes infantil no puedan ser usados o sean menos efectivos.

En niños y adolescentes con diabetes tipo 1, el método óptimo de mantenimiento del control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno post-operatorio prolongado es una infusión de insulina3, que debe iniciarse en asociación con una infusión de mantenimiento de solución salina/dextrosa cuando comienza el ayuno.Los niveles de glucosa en sangre deben medirse cada hora mientras dure la infusión de insulina. Otros exámenes como electrolitos, gases sanguíneos y otros parámetros serán determinados por la condición clínica subyacente.

Líquidos IntravenososLos líquidos intravenosos deben empezarse en las tasas de mantenimiento (véase la Tabla 10.1) cuando comienza el ayuno. Los líquidos intravenosos deben contener un 5 por ciento de dextrosa (50 g/L) inicialmente. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.9% + dextrosa al 2.5%, o mediante la adición de 12.5 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.225% + dextrosa al 3.75%. La concentración de glucosa de los líquidos puede ser aumentada si es necesario. Un esquema de líquidos alternativo, que no varía con la edad, es utilizar 1500 ml/m2/24 horas.

Tabla 10.1: Volumen de mantenimiento de líquidos para diferentes grupos de edad6

Grupo de Edad ml/kg/díaHasta los 9 meses 120 – 14012 meses 90 – 1002 años 80 – 904 años 70 – 808 años 60 – 7012 años 50 – 60

Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que Implican Sedación o Anestesia

Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres veces al día

Procedimiento a primera hora de la mañanaPara procedimientos cortos en los que se usa sedación o anestesia, es posible simplificar el manejo de la diabetes con estrategias tales como:

Opción 1: Planear el procedimiento para las 8 a.m. y retrasar la insulina de la mañana (y dar una

dosis reducida) hasta que se permita la alimentación (siempre que se tolere la ingesta de alimentos antes de las 10 a.m.).

De todos modos se requiere la medición de la glicemia cada hora. Por lo general se requiere de glucosa por vía intravenosa, pero puede no ser

necesaria si el procedimiento es corto y el nivel de glucosa en sangre se mantiene. Si la alimentación no es tolerada a las 10 a.m., será necesario iniciar insulina de

acción corta/rápida por infusión o inyección subcutánea, además de la infusión de glucosa y la vigilancia frecuente.

Opción 2: Dar una dosis reducida de insulina alrededor de las 7 a.m. (50-60% de la dosis usual

de insulina intermedia; no de acción corta/rápida a menos que el nivel de glucosa en la sangre esté alto).6

Iniciar líquidos IV al mismo tiempo (salina al 0.9% + dextrosa al 5%, o salina al 0.225% + dextrosa al 5%).

Realizar mediciones de glucosa en sangre cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.5% o 10% si es necesario.6

Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser necesario (10-25% de la dosis diaria total).6

Suspender los líquidos IV una vez que se reanude la ingesta por vía oral. Se puede dar la dosis usual de insulina de la noche si el paciente está comiendo normalmente.6

Procedimientos al iniciar la tarde Si no se permite el desayuno, seguir el consejo detallado más adelante en “cirugía

mayor cuando la vía oral no es posible por un período de tiempo prolongado”. Si el desayuno es permitido, dar una dosis reducida de insulina antes de desayuno

(30-40% de la insulina de acción intermedia habitual y el 50% de la insulina habitual de acción corta/rápida, en función de nivel de glucosa sanguínea).

Iniciar los líquidos IV 2 horas después del desayuno (salina al 0.45% + dextrosa al 5%, o salina al 0.225% + dextrosa al 5%) en las tasas de mantenimiento.

Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de los líquidos IV a 7.5% o 10% si es necesario.6


En el posoperatorio, se pueden detener los líquidos intravenosos una vez que se reanude la ingesta oral y se pueden dar dosis adicionales de insulina de acción corta/rápida si es necesario.

La dosis habitual de insulina de la noche se puede dar si el paciente está comiendo normalmente. En caso contrario, se debe dar una dosis reducida.6

Pacientes con régimen de insulina basal-bolosProcedimiento a primera hora de la mañana

Considerar la necesidad de reducir (en 20-30%) la insulina de acción intermedia de la noche si hay un patrón de glicemias bajas en la mañana.6

A las 7 a.m. a dar un 40-50% de la dosis habitual de insulina de acción corta/rápida y comenzar líquidos IV (con dextrosa al 5%).6



Por lo general, reanudar la alimentación y la insulina normales desde el almuerzo.6

Procedimientos al iniciar la tarde Se le suele permitir el desayuno al paciente.6

A las 7 a.m. a dar un 50-60% de la dosis habitual de insulina de acción corta/rápida.6

Iniciar líquidos IV (con dextrosa al 5%) en tasas de mantenimiento 2 horas después del desayuno.6

A las 12 del mediodía dar el 10% de la dosis diaria total de insulina de acción corta/rápida.6


En el postoperatorio, puede ser necesario dar dosis adicionales de insulina de acción corta/rápida (por lo general, el 10% de la dosis diaria total, cada 4 horas según sea necesario),6 hasta que se reanude la alimentación normal.

Dar la insulina y la comida habituales a la cena.6

Pacientes en bomba de insulinaEl equipo de manejo de la diabetes determinará el enfoque dependiendo de cada paciente y del procedimiento.

Procedimientos menores: La bomba puede permanecer en la misma tasa basal, manteniendo la infusión de glucosa a un mínimo. Monitorear la glicemia cada hora. Se pueden administrar dosis de corrección en el pre y el posoperatorio si es necesario y bolos carbohidratos bolos cuando el paciente esté listo para comer. De forma alterna, la bomba puede ser interrumpida preoperatoriamente e instaurar un régimen basal-bolos con el ajuste anterior.6

Procedimientos mayores: Se suspende la bomba de insulina y se usa una infusión IV.6

Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por un Período de Tiempo Prolongado Iniciar una infusión de insulina (ver abajo) y líquidos intravenosos (con dextrosa al 5%)

en tasa de mantenimiento. Se deben tomar glicemias cada hora mientras esté en infusión de insulina. Mantener la glicemia entre 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl) ajustando la tasa de infusión

de insulina en incrementos del 10% a necesidad.6

Tasa de Infusión de InsulinaSe debe administrar insulina de acción corta en una infusión intravenosa separada, diluida en solución salina al 0.9% (50 unidades de insulina en 500 ml de solución salina al 0.9% - equivalente a 1 unidad de insulina por cada 10 ml de solución salina). La infusión de insulina debe realizarse a través de una bomba de infusión a una tasa inicial de 0.02 unidades/kg/h en una línea separada de la de los líquidos de hidratación.6 Otro protocolo consiste en infundir la insulina a una tasa de 0.15 unidades/gramo de glucosa en los líquidos basales por hora.6 Sin embargo, cualquiera que sea el protocolo utilizado, la dosis de insulina debe ser ajustada de acuerdo a las necesidades individuales.Los niveles de glucosa en sangre se mantienen entre 5-10 mmol/L ajustando la tasa de infusión de insulina en incrementos del 10%.La infusión de insulina se continúa hasta que la ingesta oral de alimentos se haya establecido y la terapia con insulina subcutánea sea posible. La insulina subcutánea debe darse 30 minutos antes de la comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida). La infusión de insulina se debe continuar durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después de la inyección subcutánea de insulina, dependiendo del tipo de insulina utilizada.6

Recomendaciones y Principios La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en hospitales con

instalaciones pediátricas dedicadas para el cuidado de los niños con diabetes y personal experto (médico, anestésico, quirúrgico y de enfermería).7;8

(C)

Cuando se ayuna antes de una cirugía, se debe iniciar una infusión intravenosa de glucosa para prevenir la hipoglicemia.7;8

(C)

Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir insulina, a pesar del ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede haber aumento de los requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y el aumento de las hormonas contra-reguladoras.3

(III-3)

En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, el método óptimo de mantener el control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno postoperatorio prolongado es por medio una infusión de insulina.3

(III-3)

Referencias1. Raucoules-Aime M, Roussel LJ, Rossi D, Gastaud P, Dolisi C, Grimaud D: Effect of severity of surgery on metabolic control and insulin requirements in insulin-dependent diabetic patients. BJA: British Journal of Anaesthesia 74:231-233, 19952. Thomas DJ, Platt HS, Alberti KG: Insulin-dependent diabetes during the peri-operative period. An assessment of continuous glucose-insulin-potassium infusion, and traditional treatment. Anaesthesia 39:629-637, 19843. Kaufman FR, Devgan S, Roe TF, Costin G: Perioperative management with prolonged intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin in children with type I diabetes mellitus. Journal of Diabetes & its Complications 10:6-11, 19964. Kirschner RM: Diabetes in pediatric ambulatory surgical patients. Journal of Post Anesthesia Nursing 8:322-326, 19935. Kelly JU, Kelly TJ: Insulin-dependent diabetes. Its effect on the surgical patient. Association of Operating Room Nurses Journal 54:61-68, 19916. Endocrinology and Diabetes. In The Children's Hospital at Westmead handbook: clinical practice guidelines in paediatrics. 4th ed. Henry Kilham, David Isaacs, Eds. Sydney, McGraw-Hill Australia Pty Ltd, 186-216, 20047. Australasian Paediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Paediatric Endocrine Group, 19968. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Zeist, Netherlands, Medforum, 2000

Capítulo 11

13. Manejo de los “Días de Enfermedad”

El manejo de los “días de enfermedad” es el término utilizado para describir el manejo de un niño o adolescente con diabetes que desarrolla una enfermedad intercurrente.

Diabetes y Enfermedades InfecciosasLos niños y adolescentes con diabetes bien controlada no tienen mayor riesgo de contraer infecciones que la población general, pero tener diabetes si introduce la necesidad de proceder con cautela en el manejo de los días de enfermedad.Aunque no existen estudios epidemiológicos en niños diabéticos que analicen los factores de riesgo independientes para la infección, muchos modelos in vitro han sugerido una inmunidad alterada que afecta la función de los neutrófilos,1-3 si bien la relación exacta con el control glicémico sigue siendo poco clara. Una asociación con el control glicémico es sugerida por estudios realizados en adultos diabéticos que demuestran que la terapia más agresiva con insulina en el posoperatorio puede mejorar la función de los neutrófilos in vitro,4

y disminuir la incidencia de la infección del sitio operatorio.5 Otro estudio realizado en adultos gravemente enfermos (no diabéticos) mostró que la terapia intensiva con insulina para mantener niveles de glucosa en sangre entre 80 – 110 mg/dl en comparación con la terapia convencional (180 a 200 mg/dl), redujo la mortalidad debida a falla orgánica múltiple con un foco séptico.6 La incidencia de bacteremia se redujo en un 46% en el grupo de terapia intensiva con insulina.Las personas con diabetes mal controlada pueden tener compromiso del sistema inmune, resultando en:

Mayor riesgo de contraer infecciones. Mayor posibilidad de propagación rápida de infecciones. Mayor riesgo de infecciones inusuales (p. ej. tuberculosis). Mayor riesgo de infección por organismos que normalmente no son patogénicos. Mala respuesta a los antibióticos.

La diabetes puede influir en la respuesta al tratamiento de las enfermedades coexistentes.

Impacto de las Enfermedades sobre la DiabetesEn general, los niños y adolescentes con diabetes bien controlada hacen frente a las enfermedades de forma adecuada.Las enfermedades varían en su impacto sobre la diabetes. Estas pueden causar:

Poco efecto sobre los niveles de glucosa en sangre. Niveles bajos de glucosa en sangre. Niveles altos de glucosa en sangre.

Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los Niveles de Glucosa en SangreLa característica fundamental de estas infecciones parece ser la falta de perturbación sistémica y a menudo no causan alteraciones significativas en el estado metabólico. Algunos

ejemplos son las infecciones del tracto respiratorio superior, la mononucleosis infecciosa leve o la rubéola. La fiebre transitoria asociada con las vacunas no suele causar problemas con la diabetes.

Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en SangrePor lo general, estas enfermedades producen náuseas, vómito y diarrea, pero no están acompañadas de fiebre o manifestaciones sistémicas, y no hay aumento de los requerimientos o de la resistencia a la insulina. El problema parece ser principalmente la incapacidad de absorber o retener los alimentos. Las causas más comunes son las enfermedades virales asociadas con gastritis leve (sólo náuseas y vómito) o gastroenteritis leve (vómito y diarrea). La intoxicación alimentaria puede llevar a una situación similar y a menudo el niño puede quejarse de dolor o malestar abdominal.

Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en SangreMás frecuentemente, las enfermedades en la infancia y la adolescencia elevan los niveles de glucosa en la sangre. Las enfermedades que se presentan con fiebre tienden a aumentar la glucosa en sangre debido a mayores niveles de hormonas de estrés y citoquinas que aumentan la gluconeogénesis y resistencia a la insulina. Además, pueden aparecer cetonas en la orina. Muchas de estas infecciones tienen una fase prodrómica silenciosa que puede causar altos niveles de glucosa inexplicables durante varios días antes de que la enfermedad se manifieste.Las enfermedades que causan elevación de la glicemia por lo general están asociadas con malestar general (letargo, debilidad, irritabilidad, dolores musculares, dolor de cabeza), fiebre y signos evidentes de infección. El niño o adolescente puede sentir náuseas, no sentir deseos de comer o beber, y puede vomitar.Algunas infecciones típicas que están asociadas con un aumento de la resistencia a la insulina:

Enfermedades virales asociadas con fiebre y manifestaciones sistémicas, sobre todo si se asocia con vómito. Las causas más comunes son la faringitis viral, la influenza, y las enfermedades de la infancia como el sarampión y la varicela.

Infecciones bacterianas, especialmente si se presentan con fiebre. Las causas más comunes son la amigdalitis, la otitis, las infecciones del tracto respiratorio inferior y las infecciones de vías urinarias asociadas con fiebre.

Es importante que el niño o adolescente sea visto por su médico ya que las enfermedades bacterianas requieren tratamiento antibiótico o de otro tipo de terapia específica y cuanto antes se inicie mejor.La combinación de un alto nivel de glucosa en sangre y cetonas en la orina durante la enfermedad es una señal de advertencia de una grave falta de acción de la insulina en el cuerpo y se debe al desarrollo de resistencia a la insulina. El tratamiento es urgente ya que sin insulina extra, este estado puede progresar a cetoacidosis.

Principios Generales del Manejo de los Días de EnfermedadNo se encontraron estudios referentes al ajuste de la insulina y el manejo de días de enfermedad en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Sin embargo, los regímenes actuales de insulina para el manejo de los días de enfermedad han superado la prueba del tiempo.Los principios esenciales en el manejo de los días de enfermedad son:

Tratar la enfermedad subyacenteEl tratamiento de la enfermedad subyacente no es diferente en el niño o adolescente con diabetes, con la única salvedad de que la evaluación médica debe ser buscada antes en caso de requerir antibióticos o de otros tratamientos.

Alivio de los síntomasSi el paciente tiene fiebre, dolor de cabeza o molestias, se debe dar acetaminofén o ibuprofeno de forma regular en las dosis recomendadas y hacer que el niño o adolescente se sienta cómodo.

ReposoAlentar el reposo en cama y mantener al niño o adolescente en su casa si no se siente bien.

Medicamentos libres de azúcarEs importante que el niño o adolescente se tome los medicamentos como se recetan. Para los niños pequeños, hay disponibles muchos jarabes en presentaciones sin azúcar (antibióticos, acetaminofén, ibuprofeno) y los que no son libres de azúcar son aceptables ya que la cantidad de azúcar presente en cada dosis no es lo suficientemente grande como para causar problemas. Para los niños mayores y adolescentes, la mayoría de los medicamentos están disponibles en presentación de tableta o cápsula, que no contienen azúcar.

HidrataciónAliente a una buena cantidad de líquidos. Un niño o adolescente con fiebre pierde más líquidos debido al aumento de la temperatura corporal. Puede haber constantes pérdidas de grandes volúmenes de líquidos a causa de una diuresis osmótica causada por la glicosuria. Es importante recordar que, debido a la diuresis osmótica incluso los pacientes con diabetes notablemente deshidratados pueden avanzar a una mayor deshidratación si el nivel de glucosa en sangre sigue elevado. Si el nivel de glucosa en sangre es >15 mmol/L (270 mg/dl) sólo se debe ofrecer agua o bebidas bajas en calorías a fin de no elevar más el nivel de glucosa en sangre.

Preparación para los días de enfermedadToda familia debe tener un kit de días de enfermedad preparado y listo para ser usado (véase la Tabla 11.1).

Educación sobre los días de enfermedadHay varios conceptos claves que se deben enseñar a todas las familias:

La insulina no debe ser omitida en ningún caso. Los niveles de glucosa pueden aumentar, incluso en la ausencia de ingesta de

comida, debido a la gluconeogénesis. El vómito es un síntoma serio. La presencia de cetonas en orina o sangre con una glicemia elevada es un

signo grave.

Tabla 11.1: Kit de Emergencia para los Días de Enfermedad en Casa

Insulina de acción rápida o corta

Tiras reactivas para glucosa, lancetas/dispositivos para pinchar el dedo y glucómetro.

Tiras reactivas para orina para estimar los niveles de glucosa y cetonas o medidores de cetonas en sangre y las tiras.

Número telefónico del médico/hospital. Jugos de fruta/limonada u otras bebidas con azúcar (no se recomienda la

cafeína). Bebidas bajas en calorías o agua. Glucagón. Guías de emergencia o manual de diabetes. Termómetro. Diario Acetaminofén o ibuprofeno – jarabe sin azúcar o tabletas.

Las familias deben ser conscientes de los signos que indican la condición es demasiado grave como para ser tratada en el hogar (véase la Tabla 11.2).

Tabla 11.2: Indicadores para Trasladar el Paciente al Hospital

El manejo de los días de enfermo en el hogar debe ser abandonado si: Persiste el vómito, sobre todo si es frecuente o se torna con pintas de bilis. Presenta hiperventilación sugestiva de respiración de Kussmaul. Hay cetonas presentes y están en aumento. La glicemia sigue aumentando a pesar del tratamiento. Se deteriora el estado general del paciente o se torna desorientado,

confundido o somnoliento. No se conoce la naturaleza de la enfermedad. El dolor abdominal es intenso o localizado. Los cuidadores no están seguros de cómo manejar la situación. Los cuidadores se agotan. Coexisten otras enfermedades (p. ej. fibrosis quística). El paciente es menor de 2 años.

Nutrición generalSi el niño o adolescente presenta hiporexia, fomente la ingesta de líquidos tentándolo con alimentos atractivos (véase la Tabla 11.3).

Tabla 11.3: Líquidos y Comidas para los Días de Enfermedad

Las siguientes cantidades son aproximadamente 1 porción (15 g de carbohidratos)

Líquidos: 1 taza de jugo de manzana, naranja o piña. agua con tres cucharadas de azúcar o de miel. 170 ml de leche con una cucharada de polvo saborizado.

1 taza de refresco.Alimentos:

1 rebanada de pan o tostada. 1 taza de papas o una papa de tamaño mediano. 1 taza de arroz hervido. 1 muffin. 2-3 galletas secas. 2 bolas de helado. 200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado. 1 taza de frutas en lata no endulzadas. 1 taza de gelatina. 1 banano pequeño. 1 naranja mediana. Una porción de gelatina

Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con Hiperglicemia y Cetosis

Manejo en casaLa insulina adicional administrada en el hogar a menudo puede evitar la hospitalización por enfermedades asociadas a hiperglicemia y cetosis. La insulina adicional usada es de acción corta o acción rápida administrada cada 2-4 horas y corresponde al 10-20 por ciento de la dosis diaria de insulina. La dosis, la frecuencia y la vía de inyección variarán dependiendo de las circunstancias particulares de cada paciente.Los factores que deben ser tenidos en cuenta son:

El grado de elevación del nivel de glucosa en sangre. La cantidad de tiempo que la glicemia ha estado elevada. La edad del paciente (teniendo precaución en los más jóvenes). La dosis total de insulina diaria durante un día normal. La presencia o ausencia de cetonas urinarias. La respuesta a la dosis previa de insulina.

En general, se usa el 20% de la dosis diaria total para las inyecciones adicionales si el paciente está muy enfermo, tiene la glucosa superior a 15 mmol/L (270 mg/dl) y tiene moderadas (o más) cantidades de cetonas en la orina. Un régimen aceptable se muestra a continuación en la Tabla 11.4.

Tabla 11.4: Cómo Calcular la Cantidad Adicional de Insulina en los Días de Enfermedad7;8

Glucosa Sanguínea

(mg/dl)Cetonas en

OrinaCetonas en

Sangre (mmol/L)*

Manejo

≤270 Negativas <1*No dar insulina extra.Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas.

>270 Negativas <1*

Revise la glicemia en 2 horas.La glicemia puede descender sin insulina.Si persiste elevada considere dosis extra de 5% de la dosis diaria total.

>270 Trazas o bajas 1.0 – 1.4*

Dé dosis extra de 5-10% de la dosis diaria total cada 2-4 horas.Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas.

>270 Moderadas o altas ≥1.5*

Dé dosis extra de 10-20% de la dosis diaria total cada 2-4 horas.Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2 horas.

Nota: La insulina extra se puede dar de acción corta o rápida. Para calcular la dosis diaria total, sume toda la insulina dada en un día usual (acción rápida + acción intermedia, etc.). No incluya los bolos adicionales dados para corregir la hiperglicemia.*Adaptado de algoritmo ejemplo8, no hay datos de ensayos clínicos.

Si se necesita una respuesta rápida, se puede dar insulina de acción corta por vía intramuscular cada 2 horas (Nota: las jeringas con agujas de 8 mm pueden no alcanzar al compartimento muscular). Esto debe ser realizado sólo bajo la orientación de un endocrinólogo. Normalmente, la condición es menos urgente y se dan las inyecciones por vía subcutánea en intervalos de 4 horas hasta que haya mejoría.Una vez que el nivel de glucosa en sangre sea inferior a 300 mg/dl, pero superior a 200 mg/dl, las dosis adicionales son por lo general el 10% de la dosis diaria total administrada cada 4 horas (además de la insulina habitual).

Manejo en el hospitalSi el paciente requiere traslado a un hospital por cualquier motivo (véase la Tabla 11.2) el manejo debe incluir lo siguiente:9

Si el nivel de glucosa en sangre es > 280 mEq/L y hay moderados o altos niveles de cetonas, pero hay cetoacidosis leve o ausente (pH venoso >7.20).

Se debe iniciar líquidos IV (inicialmente solución salina al 0.9% de mantenimiento más sustitución de las pérdidas estimadas en 24-48 horas).

Las dosis adicionales insulina de acción corta/rápida SC (10-20% de la dosis diaria total) se dan cada 2-4 horas hasta que se logré una glicemia <15 mmol/L (270 mg/dl) y no haya cetonas.

Una vez que la glucosa cae por debajo de 15 mmol/L (270 mg/dl), se debe añadir dextrosa a los líquidos IV. La solución recomendada es salina al 0.45% + dextrosa al 5%. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.45% + dextrosa al 2.5%.

Cambie a vía oral cuando sea posible.

Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con Hipoglicemia Persistente

Manejo en casaEstas enfermedades se causan un estado de cuasi-inanición debido a la anorexia extrema, a menudo asociada a emesis y diarrea. Es necesario hacer pruebas de glucosa en sangre frecuentes, tomar sorbos frecuentes de bebidas dulces o pequeñas porciones de alimentos de carbohidratos fácilmente absorbibles. La dosis de insulina debe reducirse, pero no debe ser suspendida. En los regímenes de insulina de dos inyecciones al día, la insulina de acción

rápida/corta puede ser reducida o incluso omitida. La dosis de insulina de acción intermedia puede necesitar una reducción de 20-50%.En los regímenes de basal-bolos, puede ser necesario disminuir tanto la insulina de acción corta como la de acción intermedia en 20-50%.

Manejo hospitalarioSi el nivel de glucosa en sangre no se puede mantener con la ingesta por vía oral:

Se deben inicial líquidos IV con solución salina al 0.45% + dextrosa al 5%. Se debe revisar la glicemia cada 1 – 2 horas. Se debe reducir las dosis de insulina como se describió arriba.

GlucagónPara la hipoglicemia severa, en el ámbito hospitalario, el tratamiento de elección es la glucosa por vía intravenosa (dosis de bolo de 2-5 ml/kg de dextrosa al 10% en pocos minutos), seguido por líquidos de mantenimiento que contengan dextrosa (véase también hipoglicemia severa). La dextrosa intravenosa aumenta el nivel de glucosa en sangre más rápidamente que el glucagón intramuscular.10;11 Cuando el acceso intravenoso es difícil o se encuentra fuera del ámbito hospitalario, la hipoglicemia severa debe ser tratada con inyección de glucagón intramuscular. La dosis recomendada es de 0.5 unidades (o mg) para los niños <25 kg o <8 años y 1.0 unidad (mg) para niños mayores o los que pesan >25kg. 12

Recuerde el glucagón puede hacer que el niño o adolescente vomite.

Minidosis de GlucagónBajo la supervisión de un médico, es posible prevenir o tratar la hipoglicemia leve en un niño no quiere comer o beber en forma ambulatoria con pequeñas dosis subcutáneas de glucagón.13 Si la hipoglicemia es leve o inminente (es decir, niveles de glucosa en sangre <4.4 mmol/L (80 mg/dl) asociados con gastroenteritis o rechazo de la comida),13 una pequeña dosis de glucagón puede revertir la hipoglicemia sin causar náuseas ni vómito y permite que los líquidos orales sean restablecidos. Esto puede prevenir la hospitalización en algunos casos. El régimen de dosis recomendadas se detalla a continuación. Después de usar la mini-dosis de glucagón es imperativa una vigilancia continua.

Tabla 11.5: Régimen Recomendado de Mini-dosis de Glucagón13

Edad (años)

Cantidadmcg (µg) mg ml Unidades en la

jeringa de insulina≤2 20 0.02 0.02 22 – 15 10 por año de

edad0.01 por año de edad

0.01 por año de edad

1 por año de edad

>15 150 0.15 0.15 15

Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de InsulinaLos puntos clave en el manejo de los días de enfermedad son los mismos para los usuarios de bomba de insulina como para aquellos usando inyecciones de insulina. Como las personas en bombas de insulina utilizan únicamente insulina de acción rápida y no tienen ningún depósito de insulina de acción prolongada inyectado, la cetoacidosis diabética puede desarrollarse rápidamente y, por tanto, se debe tomar muy en serio la hiperglicemia.Si el nivel de glucosa en sangre es de 15 mmol/L (270 mg/dl) o superior, deben tomarse los siguientes pasos:

Revise inmediatamente si hay problemas con la bomba o el sistema de distribución. Revise si hay cetonas en orina o en sangre. Proceda como se indica en la Tabla 11.6, dependiendo del resultado de las cetonas. Para superar la resistencia a la insulina, la tasa basal y/o bolos de corrección pueden

ser aumentados durante el período de enfermedad.

Tabla 11.6: Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina14

Si las cetonas en orina son negativas o pocas o las cetonas en sangre son <0.6 mmol/L.

Si las cetonas en orina son moderadas o elevadas o las cetonas en sangre son >0.6 mmol/L, o piensa que la bomba no funciona.

• Dar un bolo de corrección con la bomba (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5).• Mida la glicemia cada hora.• Tomar líquidos extra bajos en calorías.• Si la glicemia es menor después de 1 hora, vuelva a medirla en 1 a 2 horas y decida si se necesita otra dosis de corrección en bolo (use la regla del bolo no utilizado, ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5).• Si la glicemia no es menor después del primer bolo, proceda a dar una inyección con una jeringa (véase la columna 2).

• Puede haber un problema en la bomba o el desarrollo de una enfermedad significativa.• Establezca un enlace con el equipo de diabetes.• Use insulina inyectada con una jeringa para dar un bolo de corrección (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5).• Tomar líquidos extra bajos en calorías.• Mida la glicemia cada hora.• Sustituir la insulina de la bomba, y el set de infusión y la cánula. No usar la bomba de nuevo hasta que la situación esté bajo control.• Si no hay mejora a las 2 horas, asóciese con el equipo de diabetes.• Si después de 2 horas mejora la glicemia, use la regla del bolo no utilizado para decidir si se necesita otro bolo (ver Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5). El uso de la bomba puede ser reanudado.• Si la glicemia sigue alta, las cetonas persisten o desarrolla náuseas, vómito o dolor abdominal, haga contacto con el equipo de diabetes o lleve al paciente al hospital.

Tabla adaptada de Walsh y Roberts: Pumping insulin. Everything you need for success with an insulin pump.15

Cuando los pacientes están comiendo menos, se debe reducir los bolos con la comida; pero como la absorción de alimentos puede ser deficiente en el período de enfermedad, puede ser necesario disminuir los bolos de insulina más de lo habitual. La tasa de insulina basal también puede ser disminuida si la glucosa en la sangre aún es baja.La hipoglicemia debe ser tratada de forma habitual.

Recomendaciones y Principios Las familias deben ser informados que las enfermedades intercurrentes pueden

provocar niveles altos o bajos de glucosa en sangre.7;16;17(C)

Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción

corta/rápida; tiras reactivas de glucómetro; glucómetro; lancetas/dispositivos para pinchar el dedo; tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o medidor y tiras para cetonas en sangre; número de teléfono del hospital o del médico; dulces/jugo de fruta/limonada u otras bebidas dulces; bebidas dietéticas o agua; glucagón; manual de diabetes o guías de emergencia; alimentos de días de enfermedad; termómetro; acetaminofén o ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin azúcar).7;16;17

(C)

La insulina nunca debe ser omitida, incluso en caso de que no sea posible comer.7;16;17

(C)

La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente.7;16;17(C)

Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.7;16;17(C)

Se debe alentar la ingesta de fluidos extra orales especialmente si la glucosa en sangre está alta o hay cetonemia.7;16;17

(C)

Se deben administrar bolos adicionales de insulina de acción rápida/corta iguales al 10-20% del total de la dosis diaria de insulina cada 2-4 horas, si el nivel de glucosa en sangre está elevado y hay cetonemia.7;16;17

(C)

Los pacientes/cuidadores deben buscar ayuda inmediatamente si, después de bolos extra de insulina, la glucosa en sangre permanece alta, las cetonas persisten o desarrollan náuseas, vómito o dolor abdominal.7;16;17

(C)

La hipoglicemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).10;11(II)

Si el acceso venoso es difícil o el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario, se debe usar glucagón intramuscular para tratar la hipoglicemia severa.7;16;17

(C)

Se pueden usar pequeñas dosis subcutáneas de glucagón para prevenir o tratar la hipoglicemia leve en un ámbito ambulatorio, bajo la supervisión de un médico o educador en diabetes.13

(IV)

Referencias1. Mowat A, Baum J: Chemotaxis of polymorphonuclear leukocytes from patients with

diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 284:621-627, 19712. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B: Impaired

leucocyte functions in diabetic patients. Diabetic Medicine 14:29-34, 19973. Gallacher SJ, Thomson G, Fraser WD, Fisher BM, Gemmell CG, MacCuish AC:

Neutrophil bactericidal function in diabetes mellitus: evidence for association with blood glucose control. Diabetic Medicine 12:916-920, 1995

4. Rassias AJ, Marrin CA, Arruda J, Whalen PK, Beach M, Yeager MP: Insulin infusion improves neutrophil function in diabetic cardiac surgery patients. Anesthesia & Analgesia. 88:1011-1016, 1999

5. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A: Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Annals of Thoracic Surgery 63:356-361, 1997

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7. Ambler G, Barron V, May C, Ambler E, Cameron F: Caring for Diabetes in Children and Adolescents. A parents manual. Sydney, Combined Children's Diabetes Services of NSW, 2001

8. Laffel L: Sick-day management in type 1 diabetes. Endocrinology & Metabolism Clinics of North America 29:707-723, 2000

9. Royal Alexandra Hospital for Children: Endocrinology and Diabetes. In The New Children's Hospital Handbook. Kilham H, Isaacs D, Eds. Sydney, 1999, p. 170-193

10.Patrick AW, Collier A, Hepburn DA, Steedman DJ, Clarke BF, Robertson C: Comparison of intramuscular glucagon and intravenous dextrose in the treatment of hypoglycaemic coma in an accident and emergency department. Archives of Emergency Medicine 7:73-77, 1990

11.Collier A, Steedman DJ, Patrick AW, Nimmo GR, Matthews DM, MacintyreCCA: Comparison of intravenous glucagon and dextrose in treatment of severe hypoglycemia in an accident and emergency department. Diabetes Care 10:712-715, 1987

12.MediMedia Australia Pty Limited: MIMS Australia. 200313.Haymond MW, Schreiner B: Mini-Dose Glucagon Rescue for Hypoglycaemia in

Children With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 24:643-645, 200114.Ambler G, Groves G: Guide to Insulin Pump Therapy. The Children's Hospital at

Westmead. 200315.Walsh J and Roberts R: Pumping insulin. Everything you need for success with an

insulin pump. Torrey Pines, 200016.Australasian Paediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and

Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Paediatric Endocrine Group, 199617. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus

Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Zeist, Netherlands, Medforum, 2000

Capítulo 12

14. HipoglicemiaLa hipoglicemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1.1 Es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes que apuntan a la normoglicemia. 1;2 La hipoglicemia severa es evaluada por los niños y los padres como la característica que más produce ansiedad de la diabetes y puede conducir a la pérdida de la autoestima y el aislamiento social.La hipoglicemia no parece causar deterioro neuro-psicológico en adultos,3-5 pero puede hacerlo en niños más pequeños.6-10 La hipoglicemia se debe evitar en los niños, especialmente en los menores de 5 años de edad.11

DefiniciónNo existe una definición convenida de hipoglicemia. El nivel de glucosa en sangre en el cual se producen las características clínicas de la hipoglicemia varía considerablemente entre las personas e incluso en la misma persona.12;13

La hipoglicemia puede ser sintomática o asintomática. El nivel en el cual la hipoglicemia es reconocida por el individuo está determinado por episodios hipoglicémicos previos y también por la hiperglicemia previa.14;15 El reconocimiento del individuo de la hipoglicemia se debe principalmente a las características autonómicas (véase más adelante). El reconocimiento de las características neuroglicopénicas varía considerablemente, pero puede ser mejorado en adultos por medio de programas de sensibilización a niveles de glicemia específicos.14;16-21

Los niños pequeños pueden no ser capaces de reconocer las características clínicas de la hipoglicemia.Los síntomas y las respuestas hormonales contra-reguladoras a la caída de los niveles de glucosa aparecen en niveles más altos en niños que en adultos y pueden ser detectados en valores de glucosa en plasma entre 3.5 y 4.0 mmol/L (63-72 mg/dl). Los niños y adolescentes con control glicémico deficiente pueden experimentar los síntomas y las respuestas hormonales a un nivel de glicemia aún mayor, o incluso normal.12

Si bien la definición precisa de lo que constituye la hipoglicemia sigue siendo controvertida, los padres y los niños necesitan saber a qué niveles de glucosa responder. El cerebro necesita un suministro constante de glucosa, y se han encontrado defectos cognitivos en niños y adolescentes con diabetes en valores de glucosa entre 3.3 y 3.6 mmol/L (60-65 mg/dl).13 Por consiguiente, es recomendable mantener los valores de glucosa en sangre por encima de 4.0 mmol/L (72 mg/dl) en niños con diabetes.

Síntomas y SignosAl igual que en los adultos, los síntomas de hipoglicemia en niños o adolescentes pueden dividirse en autonómicos o neuroglicopénicos.Los síntomas y signos autonómicos pueden ser:

Colinérgicos (diaforesis, hambre, hormigueo perioral). Adrenérgicos (temblor, taquicardia, palidez, palpitaciones y ansiedad).

Los síntomas y signos neuroglicopénicos incluyen: Debilidad. Cefalea.

Alteraciones visuales. Habla mal articulada. Vértigo y mareo. Dificultad para pensar. Fatiga. Somnolencia. Cambios en el afecto (p. ej. deprimido, colérico, argumentativo). Confusión mental. Coma. Convulsiones.

Por lo general las respuestas autonómicas ocurren antes de las neuroglicopénicas, sin embargo, en la hipoglicemia asintomática, ocurren primero los síntomas neuroglicopénicos que los autonómicos (que pueden estar ausentes).Los padres y cuidadores suelen reconocer los síntomas de hipoglicemia en los niños más pequeños porque muestran cambios en el comportamiento tales como irritabilidad o muestran cambios en la apariencia como palidez y diaforesis.Los síntomas de la hipoglicemia pueden no ser siempre los mismos para un determinado nivel de glucosa en sangre, y los padres y cuidadores deben ser conscientes de la naturaleza variable de las características clínicas posibles de la hipoglicemia.

Tabla 12.1: Síntomas de Hipoglicemia en Niños Diabéticos y Recomendaciones para su TratamientoSeveridad Características clínicas Tratamiento

Leve

Características autonómicas leves (colinérgicas y adrenérgicas) - hambre, temblor, ansiedad, diaforesis, palidez, palpitaciones y taquicardia. Neuroglicopenia leve - disminución de la atención y el rendimiento cognitivo.

Jugos, limonada dulce, dulces, merienda. Si la hipoglicemia es muy leve es posible adelantar la comida programada, si el episodio ocurre 15-30 minutos antes de una comida.

Moderada

Síntomas neuroglicopénicos y autonómicos moderados - cefalea, dolor abdominal, cambios de comportamiento, agresividad, visión doble, confusión, somnolencia, debilidad, dificultad para hablar, taquicardia, pupilas dilatadas, palidez, diaforesis.

10-20 g de carbohidratos de fácil absorción seguidos por una merienda con alimentos ricos en carbohidratos.

Severa

Características neuroglicopénicas severas – desorientación extrema, pérdida de la conciencia, convulsiones focales o generalizadas.

Fuera del hospital: inyección de glucagón (SC, IM o IV) 0.5 mg <8 años de edad o <25 kg; 1.0 mg >8 años de edad o >25kg. Si no hay respuesta en 10 minutos, revisar nivel de glucosa en sangre. Si aún está bajo, repetir una vez. Seguimiento con alimentos con carbohidratos y monitoreo frecuente.En el hospital: dextrosa intravenosa (2-5 ml/kg de dextrosa al 10%), seguido de infusión de dextrosa al 5-10% para mantener el nivel de glucosa en sangre entre 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl).

ClasificaciónLa hipoglicemia puede ser sintomática o asintomática.22

La hipoglicemia sintomática puede ser dividida en tres grados según los siguientes criterios clínicos:

Grado 1 o leve cuando el niño o adolescente con diabetes es capaz de detectar y tratar la hipoglicemia por sí mismo. La hipoglicemia que se produce en niños menores de 5 años no puede ser clasificada como grado 1 o leve, porque los niños pequeños no son capaces de tratarse a sí mismos.

Grado 2 o moderada, se produce cuando alguien tiene que ir a la ayuda del niño o adolescente con diabetes, pero el tratamiento por vía oral es posible.

Grado 3 o hipoglicemia severa se produce cuando el niño o adolescente está inconsciente, convulsionando o no puede tomar glucosa oral debido a la desorientación extrema y la única terapia es la inyección de glucagón o la glucosa por vía intravenosa.

FrecuenciaEn el DCCT, los adolescentes que recibieron terapia intensiva tuvieron 86 episodios de hipoglicemia por 100 años-paciente que requirieron asistencia y 27 episodios de convulsiones o coma hipoglicémico por 100 años-paciente. Los adolescentes en terapia convencional tuvieron 28 y 10 episodios por 100 años-paciente, respectivamente.23

En el Reino Unido, una encuesta nacional de niños menores de 17 años con diabetes tipo 1, informó que el 4% experimenta uno o más episodios de hipoglicemia severa al año.24

En una encuesta reciente sobre el control de la glicemia en NSW y ACT, la prevalencia de hipoglicemia severa (coma o convulsiones) fue de 36 episodios por 100 años-paciente.25;26 En Australia Occidental (en 1995), la incidencia de hipoglicemia severa (coma o convulsiones) era de 15.6 por 100 años-paciente.27

Los adolescentes tienen una mayor incidencia de casos de hipoglicemia moderada y severa, a pesar de tener niveles de HbA1c superiores a los adultos.23;28;29 El incremento del riesgo de hipoglicemia en la adolescencia puede estar relacionado con:

La necesidad de mayores dosis de insulina durante la fase de crecimiento rápido. La dieta irregular. Niveles irregulares de actividad física.

Hipoglicemia NocturnaLa hipoglucemia nocturna es frecuente, a menudo prolongada y puede ser asintomática.30 La hipoglucemia nocturna no necesariamente altera los patrones de sueño. Puede ser sospechada si la glucosa en sangre pre-desayuno es baja; si se producen estados confusionales, pesadillas o convulsiones durante la noche; o si hay alteración del pensamiento, letargo, alteraciones del afecto31 o cefalea al despertar. Las respuestas contra-reguladoras pueden estar suprimidas durante el sueño.32;33

La hipoglicemia nocturna no es previsible de forma fiable sobre la base de un nivel de glucosa en sangre antes de dormir;34 por lo tanto, el monitoreo de glucosa en sangre con mediciones frecuentes después de la medianoche es esencial para detectar la hipoglicemia nocturna.La hipoglicemia nocturna se puede reducir mediante una cuidadosa atención a la dosis y el tipo de insulina utilizada. El nivel de glucosa en sangre a las 11 pm no predice con precisión el nivel de glucosa en sangre a las 2 am.34 Se recomienda tomar los niveles de glucosa en sangre periódicamente temprano en la mañana.

ConsecuenciasLas consecuencias adversas de hipoglicemia incluyen:

Lesión o accidente durante un episodio hipoglicémico. Un reciente estudio multicéntrico internacional de conductores con diabetes tipo 1 encontró que están en mayor riesgo de accidentes de conducción que los conductores que no tienen diabetes tipo 1.35

Muerte. La hipoglicemia estuvo implicada en el 8% de las muertes relacionadas con la

diabetes en personas <20 años de edad.36

Miedo de los padres de un niño pequeño a la hipoglicemia. Esto a menudo interfiere con los intentos de mejorar el control glicémico.37 Del mismo modo, para un adolescente, un episodio hipoglicémico inesperado es una vergüenza que él/ella puede tratar de evitar, incluso a costa de la hiperglicemia y un pobre control metabólico.

Efectos directos de la hipoglicemia en el cerebro. Aunque no hay efectos adversos neuropsicológicos demostrados en adultos

debido a la hipoglicemia severa,3;4;38 hay una mayor preocupación por las consecuencias de la hipoglicemia en niños pequeños a causa del crecimiento y el desarrollo del cerebro. Se han reportado déficits cognitivos en los niños que han desarrollado diabetes antes de los cinco años de edad, o si el niño ha tenido convulsiones inducidas por hipoglicemia.6-9;39;40 Tanto el control de la glicemia deficiente como la sensibilidad del cerebro joven a la hipoglicemia puede dar cuenta de estas conclusiones. En los niños que han desarrollado la diabetes después de los 5 años, no se ha encontrado esta diferencia.

En un estudio reciente de costos de la enfermedad, se encontró que la hipoglicemia tiene un costo socioeconómico significativo.41

Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglicemia e Hipoglicemia AsintomáticaEn individuos no diabéticos, se generan múltiples respuestas a la hipoglicemia inducida por insulina. Inicialmente, la secreción de insulina endógena se suprime en una etapa temprana. En segundo lugar, el glucagón y la adrenalina, las hormonas contra-reguladoras de rápida acción, se liberan velozmente.42 Esto resulta en la glucogenolisis, pero si la hipoglicemia se prolonga, también se estimula la gluconeogénesis. La adrenalina tiene efectos adicionales sobre la utilización de glucosa periférica y estimula la lipólisis. Por último, cuando la hipoglicemia es prolongada, la hormona del crecimiento y el cortisol aumentan la producción hepática de glucosa y suprimen la utilización de glucosa en tejidos periféricos.42

La integridad de la contra-regulación de la glucosa se ve alterada por la diabetes tipo 1. 12;43

En sujetos con diabetes que reciben insulina exógena, los niveles de insulina no pueden ser suprimidos y, además, la respuesta del glucagón a la hipoglicemia inducida por insulina está perdida. Desafortunadamente, la respuesta adrenérgica también puede estar alterada.La reducción en la respuesta de la adrenalina puede ser:

Permanente. Reversible y ser el resultado de la hipoglicemia per se (es decir, falla autonómica

asociada a la hipoglicemia).

La falla autonómica asociada a la hipoglicemia a menudo se asocia con la pérdida de las respuestas sintomáticas.14;16;21 Puede ser reversible por la prevención de la hipoglicemia.El desarrollo de hipoglicemia asintomática en la infancia debe conducir a la sospecha de episodios anteriores de hipoglicemia no diagnosticados (a menudo nocturnos).44

PrevenciónLa hipoglicemia en niños es en gran medida prevenible. Sin embargo, existe una proporción significativa de episodios hipoglicémicos severos en los que no puede identificarse una causa obvia. Las causas más comunes de hipoglicemia son:

Comidas inadecuadas u olvidadas. Actividad física (no planeada o más larga de lo usual) sin una ingesta de comida

adecuada. Errores en la administración de insulina (p. ej., la inversión involuntaria de la dosis de

la mañana y de la tarde o de la insulina de acción corta/rápida y la insulina de acción intermedia).

El consumo de alcohol (que altera la gluconeogénesis hepática). Idiopática (sin causa evidente discernible). Es probable que algunos de estos casos

estén relacionados con variaciones en la absorción de la insulina.

Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o comida con carbohidratos de fácil absorción (preferiblemente en un contenedor a prueba de agua) con ellos y de tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas donde haya una enfermera).Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a usar un Medic-Alert 37-45

(o información de advertencia similar), y la gente que presta primeros auxilios debe ser consciente de buscar tales dispositivos de alarma.Debe haber adecuada educación de los padres para que se puedan hacer ajustes adecuados a la insulina y a la dieta para reducir el riesgo de hipoglicemia. Por ejemplo, se debe enseñar a los padres y niños cómo manejar el ejercicio y los eventos inusuales, tales como campamentos escolares.

ConfirmaciónAunque es útil confirmar la hipoglicemia con una medición de glucosa en sangre, el tratamiento es urgente y no debe ser demorado si es probable que haya retrasos indebidos.

Tratamiento

Hipoglicemia leve a moderadaEl tratamiento consiste en el consumo inmediato de 10-20 g de carbohidratos de fácil absorción, seguido de un refrigerio de alimentos que contengan carbohidratos para mantener la normoglicemia hasta la próxima comida o merienda.45

La glucosa no puede ser absorbida de la cavidad oral, por lo tanto, masajear la parte exterior de la mejilla contra la encía no es efectivo.46

En los adultos, un estudio controlado aleatorizado comparó los aumentos de los niveles de glucosa en sangre después de varios tratamientos para la hipoglicemia. Después de 10 g de glucosa oral, la glicemia máxima alcanzó 5.4 ± 0.4 mmol/L, después de 20 g de glucosa oral

la glicemia máxima alcanzó 6.8 ± 0.7 mmol/L y después de 1 mg de glucagón la glicemia máximo alcanzó 11.8 ± 0.8 mmol/L.47

La limonada y las tabletas de glucosa (que deben ser fácilmente masticables) son ejemplos de alimentos adecuados para el tratamiento de la hipoglicemia leve a moderada.Al dar un sorbo a un niño hipoglicémico, es útil poner las manos del niño alrededor de la taza y guiar la taza a la boca. Esto minimiza la reacción natural de rechazar la bebida. Cuando sea necesario, deben hacerse ajustes a la insulina y a la dieta para evitar la hipoglicemia.

Hipoglicemia severaEl tratamiento de la hipoglicemia severa es urgente. Las personas que están inconscientes o convulsionando no son capaces de tragar. Nada debe darse por vía oral. Se debe examinar la vía aérea para asegurarse de que la respiración es posible, se debe poner de lado a la persona (posición de reanimación) para evitar la bronco-aspiración y se debe llamar los servicios de emergencia.A los padres se les enseña a administrar inyecciones de glucagón según las instrucciones del fabricante. La dosis recomendada es de 0.5 unidades (o mg) para los niños que son <25kg o <8 años, y 1.0 unidades (mg) para niños mayores o aquellos que pesen >25 kg. Todos los niños y adolescentes con diabetes deben tener glucagón en su casa y sus familias deben saber (por sesiones prácticas durante la educación sobre diabetes) como administrarlo casos de hipoglicemia severa. Tras el tratamiento con glucagón IM, el tratamiento con dextrosa por vía intravenosa por los servicios de emergencia puede ser necesario si la hipoglicemia persiste.El glucagón suele administrarse por vía intramuscular o subcutánea, pero también puede administrarse por vía intravenosa en el hospital. El glucagón frecuentemente causa náuseas y vómito.48

Figura 12.1: Kit de Glucagón para el Tratamiento de la Hipoglicemia

La glucosa intravenosa (dextrosa) revierte la hipoglicemia más rápido que el glucagón IM49 o IV50. Sin embargo, la glucosa intravenosa sólo puede ser administrada por médicos o profesionales de la salud especialmente capacitados como paramédicos. La dosis es de 0.2-0.5 g/kg de peso corporal. Esto puede darse en 2-5 ml/kg de dextrosa al 10%. Si se usa dextrosa al 25%, la dosis es de 1.0-1.5 ml por kg, pero se debe tener cuidado de no sobrepasar este límite debido al peligro de causar hiperglicemia severa rápidamente. La dextrosa debe darse lentamente durante algunos minutos. Se debe tener cuidado de evitar la

extravasación porque su hiperosmolaridad puede causar irritación local o necrosis del tejido. La dextrosa al 50% no debe ser usada.La epinefrina intramuscular (0.3 mg) ha demostrado ser menos eficaz que el glucagón IM (1.0 mg) para aumentar la glicemia a los 15 minutos (2.6 ± 0.2 versus 0.5 ± 0.3 mmol/L). 51

Otras terapias que han demostrado tener efecto en estudios en adultos que incluyen la terbutalina oral (5.0 mg), terbutalina subcutánea (0.25 mg) y alanina oral (40 g). 47 El glucagón sigue siendo el medicamento de elección en caso de que la dextrosa intravenosa no esté disponible.

Seguimiento del Tratamiento de la HipoglicemiaPuede ser necesario repetir el tratamiento inicial de la hipoglicemia si las pruebas de seguimiento de glucosa en sangre indican la recurrencia o persistencia de la hipoglicemia.Muchos niños vomitan persistentemente después de la hipoglicemia severa, especialmente después de administrar glucagón.Después del tratamiento de emergencia de la hipoglicemia, es necesario garantizar que la hipoglicemia no se repita y, por lo tanto, las siguientes acciones son necesarias:

Mediciones frecuentes del nivel de glucosa en sangre. Garantizar que los alimentos son tolerados (ya sea como pequeñas cantidades de

bebidas azucaradas frecuentes o una cantidad adecuada de carbohidratos de fácil absorción).

La supervisión de un pariente o amigo que debe acompañar a la persona a casa. Arreglar una primera cita con el médico para la revisión del manejo de la diabetes. Si no se tolera la vía oral, se debe hospitalizar para una infusión continua de dextrosa

al 5-10% y se necesita una vigilancia frecuente.

Hipoglicemia y Actividad FísicaLa hipoglicemia puede ocurrir durante, inmediatamente después o muchas horas después de la actividad física. Se debe prestar especial atención a los niños y adolescentes que realizan deportes intensivos, sobre todo los relacionados con entrenamiento de resistencia, debido a la asociación con hipoglicemia retardada que puede ocurrir en la mitad de la noche o antes de desayunar al día siguiente. Debe buscarse el asesoramiento de un dietista para conocer los alimentos adecuados para los deportes de resistencia.La mayoría de días de deporte pueden ser manejados aumentando la ingesta calórica durante y después del ejercicio. Una recomendación general es que se consuma una porción extra de carbohidratos de fácil absorción por cada media hora de deporte. Los requisitos adicionales de carbohidratos con la actividad física son muy individuales.Los deportes intensivos deben estar acompañados de reducciones en la dosis de insulina que actúa durante y por las siguientes 12-24 horas después de la actividad física.Se debe medir los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después del deporte intenso. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias más adecuadas.Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso a ayuda en caso de hipoglicemia. Participar en la actividad física en soledad debe ser desalentado. Los participantes en deportes extenuantes y potencialmente peligrosos deben tener un compañero en condiciones de ofrecer asistencia.Si el aumento de peso es un problema, la disminución de la insulina antes del ejercicio reduce la necesidad de alimentación adicional.

El Efecto de SomogyiEl concepto la hipoglicemia causando hiperglicemia de rebote fue denominado el fenómeno o efecto de Somogyi.52 Se creía que la hiperglicemia en ayuno era debido a una contra-regulación excesiva de los niveles de glucosa en sangre después de la hipoglicemia nocturna no reconocida.52;53 Aunque se ha demostrado que el efecto de Somogyi existe, el fenómeno del alba y la disminución de los niveles de insulina son causas más probables de la hiperglicemia previa al desayuno.53-55

Hipoglicemia en el ColegioLos maestros y los cuidadores en las escuelas deben ser informados sobre los síntomas de hipoglicemia y el tratamiento adecuado. También deberían tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario. Puede ser útil que un miembro del equipo de la diabetes visite la escuela y ofrezca esta educación al profesor.No se debe limitar a los niños en las actividades en la escuela, pero se debe dar más carbohidratos antes de hacer deporte o actividades de educación física. En la escuela debe haber disponibilidad de carbohidratos de fácil absorción.

Comidas para el Manejo de la HipoglicemiaA continuación se indican ejemplos de alimentos adecuados para el manejo de la hipoglicemia. Los carbohidratos de fácil absorción deben ser seguidos por un alimento rico en carbohidratos dentro de 15-20 minutos para mantener los niveles de glucosa en sangre.Carbohidratos de fácil absorción para empezar:

125-200 ml de gaseosa ordinaria. 4 jelly beans grandes o 7 pequeños. 2-3 cucharaditas de azúcar. Tabletas de glucosa (10-20 g).

Alimentos ricos en carbohidratos para dar a continuación (equivalente a 15 g de carbohidratos o 1 intercambio):

1 rebanada de pan. 1 banano o manzana. 200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado. 1 vaso de leche (300 g).

Recomendaciones y Principios La hipoglicemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1.23;25-27;29

(II)

La hipoglicemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con el objetivo de aproximarse a la normoglicemia.23;25-27;29

(II)

La hipoglicemia severa debe ser evitada en niños, especialmente en aquellos menores de 5 años.6-10;39;40

(II,III,IV)

Los valores de glucosa en sangre deben mantenerse por encima de 4,0 mmol/L (72mg/dl) en niños y adolescentes con diabetes.37;56;57

(C)

Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de advertencia de su diabetes.37;56;57

(C)

Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o carbohidratos de rápida absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y

tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas donde hay una enfermera en el personal).37;56;57

(C)

La hipoglicemia en niños es en gran medida prevenible. Sin embargo, en una proporción significativa de los episodios hipoglicémicos graves no se puede determinar una causa obvia.56;57

(C)

Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el tratamiento adecuado de hipoglicemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando sea necesario.37;56;57

(C)

En el ámbito hospitalario la hipoglicemia severa debe ser tratada con dextrosa por vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla.49;50

(II)

La dosis recomendada de dextrosa intravenosa es de 2-5ml/kg de dextrosa al 10%. La dextrosa al 50% no debe ser usada a causa del peligro de la necrosis del tejido asociado con la extravasación.(C)

El glucagón intramuscular o subcutáneo es una manera eficaz de tratar la hipoglicemia severa en el hogar o si la dextrosa intravenosa no está disponible.49;50

(II)

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Capítulo 13

15. Aspectos PsicosocialesImpacto en el NiñoLa diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en el niño como en la familia. Las fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre pueden contribuir directamente a alteraciones en el comportamiento y el estado de ánimo, con un aumento de la inquietud y la irritabilidad y disminución de la capacidad de concentración.Un trabajador social y un psicólogo clínico deben ser parte del equipo multidisciplinario involucrado en el manejo de los niños y adolescentes con diabetes.1

La morbilidad psicológica está aumentada en los niños con diabetes2;3 como lo está en los niños con otras enfermedades crónicas.4

La reacción inicial de ajuste a la diabetes se caracteriza por tristeza, ansiedad, aislamiento, depresión y dependencia.5-7- Estas dificultades suelen resolverse en el primer año, pero una adaptación deficiente en esta fase inicial pone a los niños en situación de riesgo para dificultades emocionales posteriormente.8

Las rutinas del tratamiento de la diabetes pueden:9;10

Imponer una falta de espontaneidad en el estilo de vida. Generar pasividad y dependencia de los adultos para la toma de decisiones y el auto-

cuidado. Fomentar sentimientos de rebelión en algunos jóvenes. Generar una pérdida de confianza.

Los regímenes de tratamiento pueden ser difíciles de aceptar y pueden llevar a algunos niños y adolescentes a chocar con algunas cuestiones de independencia y autonomía.Los adolescentes desarrollan una comprensión cada vez más sofisticada de las consecuencias de las enfermedades crónicas para el futuro bienestar, las oportunidades de vida, y la elección de carrera. Esto puede causar una sensación de estar "dañado" en un momento en que un fuerte sentido de sí mismo y un futuro ilimitado son de fundamental importancia para el bienestar psicológico.Un estudio australiano prospectivo de funcionamiento neuropsicológico y psicosocial siguió a 133 niños desde el diagnóstico de diabetes tipo 1. A los diez años el 36% de un subgrupo de adolescentes satisfacía los criterios de uno o más diagnósticos del DSM-IV,10

aproximadamente el doble de la prevalencia en una muestra de una comunidad australiana de pares de edad similar.11

Impacto en la FamiliaEl diagnóstico de diabetes tipo 1 es vivido como una crisis psicológica en la que los padres hacen duelo por la pérdida del hijo idealizado. La adaptación de la familia a la enfermedad no es un proceso estático, sino que debe cambiar para tener en cuenta la madurez del niño en desarrollo y la capacidad de auto-cuidado de su condición.Algunos sentimientos frecuentemente expresados por los padres son:

Ansiedad por la posibilidad de hipoglicemia que siempre está presente. Frustración por el fracaso de alcanzar un control de glicemia perfecto. Preocupación por las complicaciones a largo plazo.

Culpa y responsabilidad por trasmitir los componentes genéticos de la diabetes. Disminución en la satisfacción del rol de padres, ya que los ellos luchan por equilibrar

las necesidades psicológicas del niño con las restricciones y los requisitos de tratamiento impuestos por la enfermedad.

Niveles de estrés más altos en la crianza.7

Sentirse menos cohesivos y organizados de forma más rígida que otras familias.7

Otros miembros de la familia también se ven afectados por la presencia de un niño con diabetes:

Los hermanos pueden sentir resentimiento por el tiempo extra dedicado por los padres al niño con diabetes.

Los hermanos pueden resentirse porque las actividades familiares se restringen para tener en cuenta las exigencias del régimen de la diabetes.

Los hermanos pueden tener miedo de haber causado la enfermedad en su hermano. Los miembros de la familia pueden temer que ellos mismos puedan desarrollar

diabetes. Los abuelos pueden estar inseguros de su capacidad para cuidar de sus nietos. El deseo de los abuelos de compensar el niño puede poner en peligro la gestión de los

padres, especialmente en lo respectivo a la alimentación.

La diabetes tipo 1 en niños y adolescentes se asocia con mayores tasas de trastornos psiquiátricos incluyendo trastornos de adaptación, depresión mayor, trastornos de ansiedad 9

y trastornos de la alimentación.12 Los trastornos psiquiátricos en la infancia aumentan el riesgo de trastornos psiquiátricos en la adolescencia y la edad adulta.13

Los problemas serios con el auto-cuidado de la diabetes infantil tienden a surgir 3.5 años después del diagnóstico o en la adolescencia temprana y son difíciles de tratar. 14 El momento óptimo de las intervenciones para hacer frente a problemas posteriores con la obediencia en la adolescencia temprana parece ser en el período inicial tras el diagnóstico, cuando la adherencia tiende a ser alta.14

Se ha observado que los déficits cognitivos leves ocurren con mayor frecuencia en los niños con diabetes tipo 1, especialmente en aquellos que se diagnosticó por primera vez antes de los dos años de edad.15 Estos déficits se asocian con dificultades de aprendizaje que pueden requerir recomendaciones de especialistas e intervenciones para ciertos problemas académicos.La evaluación por psicología clínica e intervención temprana para problemas psicológicos en niños con diabetes tipo 1 y sus familias son esenciales para maximizar los desenlaces de salud.

Factores Psicosociales y Control MetabólicoLas relaciones entre los factores psicológicos (adaptación del niño, salud mental de los padres, funcionamiento de la familia) y el control metabólico son de gran interés en la diabetes tipo 1. Las aflicciones psicológicas en hermanos y miembros adultos de la familia pueden afectar su relación con el niño con diabetes tipo 1, reduciendo las oportunidades para un apoyo familiar adecuado.Una serie de estudios han encontrado una asociación entre las dificultades psicológicas en el niño y un control metabólico crónico deficiente.10;16-19 La causalidad no está demostrada pero

se supone que los niños con problemas tienen una menor adherencia a los regímenes de tratamiento, lo cual los pone en peligro de resultados adversos para la salud física y mental.En contraste, también se han reportado asociaciones entre los trastornos del afecto y los conflictos familiares con un buen control metabólico;20-22 sacando a flote la posibilidad de que los síntomas neuróticos pueden contribuir con, o resultar de, la preocupación obsesiva con las exigencias del régimen de la diabetes.En un estudio longitudinal australiano, se dividió a los adolescentes en tres grupos sobre la base de su control metabólico histórico.10 El cincuenta por ciento del grupo de control deficiente (HbA1c >9.5% más de un tercio del tiempo desde el diagnóstico) tuvo un diagnóstico psiquiátrico, en comparación con el veinticinco por ciento del grupo bien controlado (sin hiper o hipoglicemia); con el grupo de hipoglicemia (sin hipoglicemia severa) comprendido entre estos dos extremos.10

Las relaciones entre los parámetros de funcionamiento de la familia y el control metabólico en el niño han mostrado:

Las familias inflexibles, rígidamente organizadas se han asociado tanto con un mejor23;24 como con un peor25 control metabólico en el niño.

La supervisión estricta de los padres se asoció con mejores resultados de salud, pero con una mayor dependencia psicológica del niño.23

El control metabólico y los desenlaces psicológicos no siempre coinciden. La adherencia obsesiva con los regímenes de tratamiento puede tener un costo psicológico para algunos niños. La dependencia psicológica al control estricto de los padres puede conducir a que el niño no desarrolle competencias apropiadas para su edad ni la autonomía necesaria para un buen control metabólico en la adolescencia y la adultez temprana.

Adherencia a la TerapiaLa no adherencia al tratamiento debe considerarse en los niños y, especialmente, adolescentes con control metabólico deficiente, sobre todo en aquellos que presentan cetoacidosis diabética recurrente.Los regímenes médicos que son a largo plazo, complejos y que invaden considerablemente la vida diaria tienen menos probabilidades de provocar la adherencia.26 Los niveles más altos de educación en los padres de niños con diabetes y en los adolescentes con diabetes tipo 1 se asocian con una mayor adherencia al tratamiento.27;28

La mayoría de los niños se aplican la insulina asiduamente. Sin embargo, las recomendaciones de dieta, actividad física, y auto-monitoreo de la glicemia (y, por tanto, el auto-ajuste de la dosis de insulina) son relativamente descuidadas.29-33

La falta de adherencia se asocia con deterioro en el control glicémico y aumenta el riesgo de complicaciones; sin embargo, las consecuencias de la no adherencia no son suficientes para motivar comportamientos de auto-cuidado.16;34

Las Guías para el Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 en Niños y Jóvenes de la NICE han revisado sistemáticamente la literatura sobre la no-adherencia en el manejo de la diabetes.35 La no-adherencia ha sido asociada con la adolescencia36-39 ya que la responsabilidad de mantener un adecuado régimen de diabetes en los niños más pequeños es a menudo responsabilidad de los padres.40

En un estudio longitudinal de niños escolares con diabetes, la falta severa de adherencia con el régimen médico en nueve años se produjo en el 45%.41 El primer episodio de no-adherencia se produjo a una media de edad de 14.8 años, mientras que el tiempo pasado siendo no-adherente fue mayor cuando los pacientes tenían entre 17 y 19 años.41

En un momento de creciente deseo de autonomía, puede haber conflicto entre los padres y un adolescente que desea independencia y una sensación de normalidad entre su grupo de compañeros.36;42

Parece ser que existe un delicado equilibrio en la transferencia de la responsabilidad, ya que ocurren importantes problemas en el manejo de la diabetes cuando se promueve o se reprime la autonomía del auto-cuidado en un momento inapropiado.43

Los trastornos psiquiátricos pueden tener repercusiones en el control glicémico mediante la reducción de la adherencia con las necesidades médicas.17;41;44 En la depresión, la falta de motivación, la pérdida del interés en actividades diarias, y la desesperanza pueden socavar la motivación para llevar a cabo las tareas necesarias para mantener un buen control glicémico.Kovacs y sus colaboradores (1992) encontraron que el 56% de los niños con enfermedades psiquiátricas no cumplen con su régimen médico, en comparación con el 17% de aquellos sin trastornos psiquiátricos.41

Los factores psicológicos, tales como baja autoestima, auto-eficacia, y los síntomas depresivos, representan el 50% de la varianza en la adherencia al tratamiento.34

La no-adherencia intencional, en contraposición a la no-adherencia secundaria a dificultades de motivación o atención, es un área que es particularmente problemática en personas con diabetes tipo 1 con ideaciones suicidas o trastornos de la alimentación. La tasa de no-adherencia al tratamiento, que puede ser una forma de comportamiento autodestructivo, se eleva del 25% al 63.3% cuando el paciente ha tenido ideaciones suicidas en el último año.45

Los adolescentes con trastornos de la alimentación son más propensos a descuidar la vigilancia de la glicemia y la dieta,46 y también se ha encontrado que omiten o reducen la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso.46-48

Factores de RiesgoNo todos los niños con diabetes tipo 1 desarrollan dificultades psicológicas. Los siguientes factores han sido estudiados por su impacto en el desarrollo de dificultades psicológicas en los niños con diabetes:

Algunos estudios reportan que las mujeres con diabetes corren un mayor riesgo,3;10

mientras que otros no han logrado identificar el género como un factor de riesgo para trastornos psiquiátricos.2;45

El estatus socioeconómico no predice las dificultades psicológicas.9;45;49

La psicopatología materna,3 los entornos familiares disfuncionales o conflictivos50 y las estrategias de afrontamiento de evitación5 han sido asociados con una mala adaptación psicológica a la diabetes.

La mala adaptación inicial a la diabetes predice las dificultades psicológicas posteriores.8;9;51

En un estudio longitudinal australiano de cohortes, los niños con problemas de conducta en el momento del diagnóstico tuvieron mayor probabilidad de tener un diagnóstico psiquiátrico del DSM-IV diez años después y de haber tenido una historia de control metabólico crónico deficiente.10

Un estudio sobre desenlaces clínicos y calidad de vida en Victoria demostró una menor calidad de vida en la juventud rural con diabetes, a pesar del control glicémico.

Tratamientos e IntervencionesLa atención efectiva de los niños y adolescentes con diabetes implica no sólo la optimización del manejo médico, sino también la atención al bienestar psicológico. El régimen de tratamiento debe ser lo más simple y amigable para el estilo de vida como sea posible, siendo coherente con los objetivos glicémicos.La intervención eficaz en niños de alto riesgo es esencial para prevenir resultados adversos en la salud física y mental.Una revisión sistemática sobre los efectos de las intervenciones psicosociales y educativas en adolescentes con diabetes encontró un efecto pequeño pero positivo de las intervenciones sobre la HbA1c y los desenlaces psicosociales. Sin embargo, como muchos de los estudios eran pequeños y se utilizaron diferentes intervenciones, hay una necesidad de estudios clínicos aleatorizados grandes y de buena calidad en esta área.52

Wysocki et al (2001)53 usó la Terapia Comportamental de Sistemas Familiares (BFST, por sus siglas en inglés) para enseñar habilidades de comunicación y de solución de problemas a adolescentes y padres. Cuando se comparó los adolescentes que reciben tratamiento estándar, dirigido por el médico con aquellos cuyas familias habían asistido a grupos centrados en la educación y el apoyo social, las familias que participaron en BFST mostraron alguna mejoría en las relaciones de padres y adolescentes, y una reducción en la cantidad e intensidad de los conflictos familiares.El conflicto causado específicamente por la diabetes también disminuyó en el grupo de BFST frente a dos grupos de control. Curiosamente, los niveles de hemoglobina glicosilada aumentaron durante el estudio, pero no hubo efectos de interacción entre grupos sobre la hemoglobina glicosilada en cualquier punto de medición.Varios otros grupos han estudiado las intervenciones que promueven y mantienen la participación de la familia en el manejo de la diabetes.54;55

Anderson et al (1999)54 reportaron una mayor participación de los padres en el cuidado de la diabetes y una disminución significativa de los conflictos relacionados con la diabetes, pero no hubo mejoría en el control glicémico.

En cambio, Laffel et al (2003)55 observaron una mejoría significativa en el control de la diabetes en el grupo de tratamiento en comparación con los controles, pero no vieron mejora en la calidad de vida o en los conflictos familiares relacionados con la diabetes en un año de seguimiento. El aumento de la participación de la familia en el manejo de la diabetes fue comparable al encontrado por Anderson et al (1999).54

Las primeras investigaciones en la promoción habilidades de afrontamiento personales y sociales reportaron resultados prometedores para los niños y adolescentes con diabetes.56;57

En un trabajo de investigación más reciente y metodológicamente riguroso, se implementó el Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (EHA) grupal como un complemento del manejo intensivo de la diabetes en adolescentes.58 El grupo de tratamiento utilizó juegos de rol enfocados en las situaciones sociales que son difíciles para los adolescentes con diabetes, para desarrollar habilidades de solución de problemas sociales y de resolución de conflictos mediante principios cognitivos de modificación de la conducta. Todos los grupos presentaron una disminución de la HbA1c. Los adolescentes que recibieron terapia intensiva más EHA reportaron menos inquietud o dificultad para el afrontamiento, y un menor impacto de la diabetes sobre la calidad de vida en comparación con el grupo control. Un año más tarde, tanto el funcionamiento fisiológico como el psicológico mejoraron aún más.59 El nivel de inquietud o dificultad en el afrontamiento fue el único factor en que se disiparon las diferencias entre grupos con el tiempo.

Otros estudios también informaron que el estrés asociado a la diabetes disminuyó con el tiempo en respuesta a la intervención, pero el control metabólico, la adherencia, los estilos de afrontamiento y la autoeficacia sobre la diabetes no cambiaron.50;51

Está claro que ninguna intervención probada hasta la fecha resulta en la mejora de todas las variables de interés, y que los parámetros de salud física y psicológica no siempre responden cohesivamente. Claramente se necesita más investigación, en particular en niños más pequeños y sus familias.

Recomendaciones y Principios La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en

el niño como en la familia.1;35;60;61(C)

La no adherencia al régimen de la diabetes es común en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.16;27;28;30-34;36-39;41;45

(IV)

La no adherencia a los regímenes de tratamiento es especialmente común durante la adolescencia;36-39 cuando hay un trastorno psiquiátrico subyacente;34;41;45 cuando los padres o el niño tienen un bajo nivel de educación;27;28 cuando el auto-cuidado se promueve o se impide en un momento inadecuado;43 y cuando existe un bajo nivel de cohesión dentro de la familia.27

(IV)

Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso.46-48

(IV)

Las intervenciones psicológicas han demostrado mejorar los resultados psicosociales y de la HbA1c.52;53;55;59

(I)

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Capítulo 14

16. Complicaciones de la DiabetesLas complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes pueden causar:

Ceguera debido a retinopatía diabética. Insuficiencia renal debido a nefropatía diabética. Dolor incapacitante debido a neuropatía diabética.

Los cambios microvasculares tempranos son subclínicos, pero pueden ser detectados por exámenes sensibles.Los antecedentes más importantes para el desarrollo de complicaciones microvasculares en los niños y adolescentes son:

Mayor duración de la diabetes.1

Mayor edad.1

Control glicémico deficiente.2

Historia familiar de complicaciones de la diabetes.3

La pubertad acelera la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes (retinopatía, nefropatía y neuropatía). La hipertensión,4-9 la dislipidemia10-13 y el tabaquismo14-

19 influyen en el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovasculares.20

Discutir las ComplicacionesLas familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser concientizados de las posibles complicaciones de la diabetes a largo plazo como parte de su educación en diabetes. Esta información también debe ser conocida de forma gradual por los adolescentes a un ritmo adecuado a su madurez y grado de desarrollo.21

Las personas jóvenes necesitan motivación positiva y educación acerca de las complicaciones durante el período de la adolescencia.21 Las mejoras en el control de la diabetes, sin importar cuán pequeñas sean, reducen el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares.22;23

Es esencial enfatizar que: Un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo de desarrollo y progresión

de las complicaciones.2

Por fuera del rango normal, no hay un umbral de HbA1c por debajo del cual no se producen las complicaciones de la diabetes.22;23

Por cada grado de mejora en el control de la diabetes se obtiene un beneficio.22;23

Estos hechos importantes pueden ser usados para motivar a las personas con diabetes a que hagan mejoras graduales, no importa cuán pequeñas, en su control de la diabetes. El tamizaje para las complicaciones de la diabetes en la adolescencia refuerza este proceso educativo. No se debe usar la amenaza de las complicaciones para tratar de motivar a los adolescentes o a la familia para mejorar el control de la diabetes.

Retinopatía DiabéticaLa retinopatía diabética es la quinta causa más común de ceguera en Australia después de causas congénitas.24 Se estima que la diabetes es la causa más común de ceguera nueva en adultos en edad de trabajar.25

Las características de la retinopatía de fondo son los siguientes:26

Microaneurismas (la única característica específica de retinopatía diabética). Hemorragias (intra-retinales y pre-retinales). Exudados suaves (microinfartos). Exudados duros (extravasación de lípidos y proteínas). Anomalías microvasculares intra-retinianas (IRMA). Dilatación, constricción y tortuosidad de los vasos.

La retinopatía de fondo no amenaza la visión y puede permanecer estable durante años. Se trata de un hallazgo casi universal en los individuos con diabetes de más de 20 años de duración. Los microaneurismas son específicos para la diabetes y no se encuentran en adolescentes no diabéticos.27 Pueden ser transitorios, con una duración de meses a años.28

En algunos casos, la retinopatía de fondo puede progresar a retinopatía que amenaza la visión que incluye:1;26;29;30

Retinopatía pre-proliferativa. Retinopatía proliferativa. Maculopatía.

La retinopatía pre-proliferativa se caracteriza por la obstrucción vascular, IRMA progresivas e infartos de la capa de fibras nerviosas de la retina causando “manchas en algodón”.La retinopatía proliferativa se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos (neovascularización) en la retina y/o superficie posterior del vítreo y pone en peligro la visión. Los vasos pueden romperse o sangrar al espacio vítreo-retiniano. El revestimiento por el tejido conectivo resulta en adherencias, que pueden causar hemorragia y desprendimiento de la retina. Las características de alto riesgo de pérdida visual son la localización y extensión de la neovascularización y los signos de hemorragia vítrea o pre-retiniana.31

En la maculopatía diabética, la disminución de la competencia vascular y la formación de microaneurismas producen exudados y edema en el centro de la retina y pueden disminuir significativamente la agudeza visual.Los métodos de detección más sensibles de la retinopatía son:

Fotografía estereoscópica del fondo de ojo. Angiografía con fluoresceína.

La fotografía estereoscópica del fondo es al menos dos veces más sensible que la oftalmoscopia directa para la enfermedad menos grave.32;33 La fotografía del fondo (de 7 campos) es comparable a la angiografía con fluoresceína de dos campos para la detección de la retinopatía;34 sin embargo esta última requiere la inyección intravenosa de fluoresceína. La fluoresceína comúnmente causa náuseas y puede provocar reacciones anafilácticas.35 La angiografía con fluoresceína revela anomalías funcionales (permeabilidad vascular), así como anormalidades estructurales en los vasos sanguíneos mientras que la fotografía fúndica sólo revela anomalías estructurales. Ambos métodos producen un registro (en formato impreso o electrónico), al cual se puede remitir en evaluaciones posteriores y que puede ser mostrado al adolescente.

Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatíaEl mayor estudio epidemiológico de la retinopatía diabética reveló que la prevalencia de cualquier grado de retinopatía es:6

17% en aquellos con menos de cinco años con diabetes.

50% después de 5-6 años con diabetes. 98% después de 15 o más años con diabetes.

La retinopatía proliferativa estuvo presente en:6

4% después de 10 años con diabetes. 25% después de 15 años. 67% después de 35 años.

La frecuencia y la severidad de la retinopatía se asocian fuertemente con la duración de la diabetes.6 La severidad de la retinopatía también se asocia independientemente con el aumento de la edad. Los niños menores de 13 años tuvieron una menor prevalencia de retinopatía de fondo (9%) que los de más de 13 años (34%) con la misma duración media.36

En 1994, un estudio australiano de adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que la retinopatía de fondo se encuentra en el 42% (con fotografía estereoscópica del fondo), con asociaciones significativas con la duración total de la diabetes y el control glicémico.37 En un seguimiento mediano de 1.3 años, la progresión se había producido en el 11% y la regresión en el 5%.38

La presión arterial elevada es un factor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la retinopatía,4;6;8 incluso después de controlar para la microalbuminuria.4 La evidencia de una asociación del tabaquismo con la retinopatía es inconsistente.15;17;18;19;30;39

El colesterol elevado se ha correlacionado con exudados duros y edema macular10 y los niveles bajos de colesterol HDL se asocian con más retinopatía.12

La retinopatía proliferativa es poco frecuente antes de los 10 años con diabetes. En el estudio de Wisconsin, la retinopatía proliferativa ocurrió en pacientes menores de 20 años de edad (aunque rara vez) y, en unos pocos, tan pronto como después de cinco años con diabetes.6

Tamizaje para retinopatíaNo hay evidencia disponible para determinar la frecuencia óptima para el tamizaje de la retinopatía en el grupo de edad pediátrico y adolescente. Hay un estudio actualmente en curso, usando la fotografía estereoscópica del fondo de 7 campos y, por tanto, los datos para responder a esta pregunta pueden estar disponibles en breve. La recomendación actual del ISPAD es hacer tamizaje para retinopatía en cada año después de 2 años de diabetes en adolescentes y después de 5 años de diabetes en los prepúberes.21 Las Guías Canadienses de 2003 recomiendan tamizaje anual en los >15 años de edad y después de 5 años de diabetes.40 Las Guías de NICE no ofrecen una recomendación para los niños y adolescentes y reconocen que hay una diversidad de puntos de vista, pero indican que para los adultos con diabetes tipo 1, el tamizaje debe iniciarse en el momento del diagnóstico y ser realizado anualmente.41

Si se usa la fotografía estereoscópica del fondo, la evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos con retinopatía de fondo mínima, duración de diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada. Si se encuentra retinopatía significativa, es necesario hacer evaluaciones más frecuentes.21;42

Se debe buscar manejo oftalmológico especializado si se encuentra alguno de los siguientes:42

Progresión de la retinopatía a más de 10 microaneurismas. Retinopatía pre-proliferativa o no proliferativa moderada. Cambio o deterioro visual, edema macular o cambios proliferativos.

Las Guías de Consenso de ISPAD de 2000 recomiendan que la evaluación debe ser hecha como mínimo con oftalmoscopio a través de pupilas dilatadas por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética del ojo21 (dilatación con Ciclipentolato al 1% + Fenilefrina al 2.5% o Tropicamida al 1% ± Fenilefrina al 10%). Aunque el método preferido es usando fotografía retiniana estereofúndica a través de pupilas dilatadas, la necesidad de la midriasis está siendo investigada. La fotografía retiniana sin midriasis puede tener un lugar en el tamizaje retiniano en la diabetes tipo 2 en la cual la maculopatía es una forma más frecuente de enfermedad que amenaza la visión. Sin embargo, su lugar no está claro en la diabetes tipo 1, que se caracteriza por la retinopatía proliferativa, a menudo periférica, como causa de enfermedad que pone en peligro la visión. El ‘Health Technology Board for Scotland assessment report’43 indica que no hay evidencia clara de que la midriasis o el uso sistemático de más de una imagen alteren significativamente la sensibilidad o la especificidad del tamizaje para la detección de retinopatía en adultos. Se alcanza una precisión comparable del tamizaje con cámaras digitales, con o sin midriasis; sin embargo, las comparaciones directas sugieren que la midriasis puede dar lugar a una imagen exitosa cuando no la imagen no-midriática falla.43

Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabéticaEl DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo y la progresión de la retinopatía de fondo en un 53% en adultos.2 En la cohorte de adolescentes, la retinopatía que amenaza la visión fue demasiado infrecuente para permitir la comparación entre los grupos manejados intensiva y convencionalmente.En los cuatro años de seguimiento después de la finalización del DCCT (el EDIC), el grupo intensivo siguió teniendo una reducción en la progresión significativa a pesar de una reducción en la diferencia de HbA1c entre el grupo intensivo y el grupo tratado convencionalmente (duración mediana de la intervención: 6.5 años).44 La intervención con láser fue necesaria en el 6% del grupo convencional en comparación con el 1% del grupo intensivo.44

El control metabólico perfeccionado inicialmente puede empeorar la retinopatía diabética; pero en 1.5 a 3 años, las ventajas del tratamiento intensivo en estos pacientes son evidentes.45-47

La intervención para mejorar el control glicémico es actualmente la única terapia establecida para retardar la progresión de la retinopatía temprana en adolescentes. Un estudio controlado aleatorizado en adultos mostró una reducción en la progresión de la retinopatía usando lisinopril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) durante un periodo de 2 años en adultos normotensos con diabetes tipo 1.48 Algunos ensayos controlados aleatorizados usando fármacos hipolipemiantes han demostrado una reducción en los exudados duros retinianos.49-51

Grandes estudios multicéntricos aleatorizados en adultos han mostrado que la terapia con láser reduce la pérdida visual por retinopatía proliferativa.31;52 En ojos en riesgo, la intervención oportuna con láser reduce a la mitad el riesgo de ceguera. La fotocoagulación focal con láser es útil en ojos con edema macular. La intervención debe tener lugar antes de la aparición de síntomas de pérdida de la visión.

CataratasEl lente debe ser evaluado, preferiblemente con lámpara de hendidura, ya que se pueden ver cataratas estrelladas específicas en los niños después de una duración relativamente corta de la diabetes. Al interrogatorio minucioso, estos niños a menudo tienen síntomas sugestivos

de una historia precedente prolongada. Las cataratas pueden amenazar la visión y, por lo tanto, puede ser necesaria la escisión.El examen clínico de los ojos para detectar la presencia de cataratas se debe realizar poco después del diagnóstico,21 sobre todo si ha habido una aparición lenta o prolongada de la diabetes.53;54

Errores de RefracciónLos cambios en la glucosa sanguínea (por ejemplo, durante un periodo prolongado de hiperglicemia o más comúnmente después de la estabilización o el inicio del tratamiento inmediatamente después del diagnóstico) pueden causar problemas refractivos transitorios. Si ha habido cambios en el control glicémico, es preferible retrasar la prescripción de gafas por 3 meses.

Nefropatía DiabéticaLa nefropatía diabética es la segunda causa más común de enfermedad renal terminal en Australia (después de glomerulonefritis) y la más común en Nueva Zelanda.55 La nefropatía diabética también se asocia con muerte prematura, por lo general debido a enfermedad macrovascular asociada.56;57

Se ha demostrado que la microalbuminuria persistente predice el desarrollo de la nefropatía diabética, caracterizada por proteinuria franca, 6-14 años más tarde.58-60 Esta progresa a insuficiencia renal terminal y se asocia con mayor riesgo de enfermedad macrovascular.56;57

La tasa de excreción de albúmina puede variar hasta en un 40% para un individuo, de modo que se recomienda más que una sola muestra cuando se hace tamizaje para enfermedad renal.61

Las definiciones de microalbuminuria varían de centro a centro e incluyen: Excreción de albúmina urinaria (EAU) superior a 20 mcg/min, pero inferior a 200

mcg/min en un mínimo de dos de tres colecciones de orina de la noche a la mañana.62

Relación albúmina/creatinina (RAC) de 2.5 - 25 mg/mmol (muestra única de orina).62

(se ha propuesto 3.5 - 25 en mujeres debido a la menor excreción de creatinina). Relación albúmina/creatinina (RAC) de 30-300 mg/g (muestra única de orina).62

Concentración de albúmina (CA) de 30-300 mg/L (en orina de la mañana).62

En el DCCT se definió la microalbuminuria como la excreción de albúmina urinaria mayor o igual a 40 mg en 24 horas (o 27.8 mcg/min) y menor de 300 mg en 24 horas.63

Algunos grupos han encontrado que la elevación a niveles aún menores predice la progresión.64 En un estudio colaborativo australiano, una EAU media de 7.2 a 20μg/min predijo la progresión a microalbuminuria (definida como cuatro de seis muestras de orina durante la noche mayores de 20μg/min) en comparación con adolescentes con una EAU media inferior a 7.2μg/min.65

La regresión de la microalbuminuria se documentó en el DCCT y otros estudios. En un estudio de seguimiento por 8 años de pacientes de edad entre 15 y 44 años con microalbuminuria (definida como una tasa media de excreción de albúmina de 30-299 mcg/min determinada a lo largo de los dos primeros años), la tasa de regresión a los seis años fue del 58% con progresión a la proteinuria en sólo 15%.66

Incluso utilizando una definición de dos de tres colecciones anormales para microalbuminuria persistente, se ha reconocido que la regresión de la microalbuminuria puede ocurrir.67;68

Aunque un efecto de la duración no siempre ha sido demostrado,69 el ‘Oxford Regional Prospective Study Group’ encontró que la probabilidad acumulada para el desarrollo de microalbuminuria en los niños era del 40% después de 11 años de duración de la diabetes.70

La hipertensión arterial generalmente se establece con la nefropatía manifiesta. Sigue siendo discutible si la presión arterial en realidad comienza a subir durante la transición de la normoalbuminuria a la microalbuminuria o una vez se produce la microalbuminuria. La presión arterial alta está claramente asociada con la microalbuminuria. Mathiesen encontró que la presión arterial aumenta sólo después de instaurada la microalbuminuria. 71 Por otro lado, otros han encontrado que la presión arterial aumenta en paralelo con el aumento de la EAU.72 Un estudio australiano de corte transversal en adolescentes mostró que las mediciones ambulatorias de la presión arterial ya estaban elevadas durante la fase de microalbuminuria intermitente en comparación con las mediciones en los adolescentes con normoalbuminuria.73 Algunos estudios longitudinales han demostrado que la hipertensión arterial nocturna74 y un aumento de la presión arterial ambulatoria75 preceden la microalbuminuria.

Tamizaje para nefropatíaLa recomendación actual de la ISPAD consiste en tamizar anualmente para microalbuminuria a:

Adolescentes después de 2 años con diabetes. Niños prepúberes después de 5 años con diabetes.

El tamizaje debe hacerse mediante alguno de los siguientes:21

Una recolección de orina (preferiblemente de la noche a la mañana).O

Una relación albúmina/creatinina en muestra al azar.

Las Guías Canadienses de 2003 recomiendan el tamizaje anual en adolescentes con una duración de la diabetes >5 años o al inicio de la pubertad y con una duración de la diabetes >5 años.40 Las guías de NICE reconocen la diversidad de opiniones descrita anteriormente.41

Las recolecciones de orina de la noche a la mañana se consideran preferibles ya que evitan la proteinuria ortostática y post-ejercicio. La toma al azar de la relación albúmina/creatinina tiene la conveniencia ser fácil de recolectar, pero es menos sensible para detectar aumentos dentro del rango normal de la excreción de albúmina.Si se encuentra microalbuminuria, el tamizaje debe ser más frecuente, y otras investigaciones renales deben ser realizadas, prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial.21 Se deben discutir las consecuencias de la persistencia de la microalbuminuria con el adolescente y su familia.Otros factores que pueden causar microalbuminuria o conducir al diagnóstico falso de microalbuminuria son:

Glomerulonefritis. Infección de vías urinarias. Infecciones intercurrentes. Hemorragia menstrual. Flujo vaginal. Proteinuria ortostática. Ejercicio vigoroso.

Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabéticaEl DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo de desarrollar microalbuminuria en un 55% en adolescentes en el brazo de intervención secundaria (con duración de diabetes >5 años al inicio del estudio).2 En la cohorte de prevención primaria en adolescentes, el manejo intensivo de la diabetes redujo el riesgo de desarrollar microalbuminuria en un 10%. En el estudio EDIC (el seguimiento por 4 años tras la finalización de los dos brazos de tratamiento), el grupo intensivo continuó teniendo una reducción significativa en el desarrollo de microalbuminuria (53%) y proteinuria (86%).44

La terapia antihipertensiva efectiva en pacientes con nefropatía (excreción de proteína >500 mg/24 horas o EAU> 200 mcg/min) ha prolongado de manera dramática el tiempo de progresión a enfermedad renal terminal de 7 a 21 años. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen la velocidad del descenso de la función renal con mayor eficacia que otros agentes antihipertensivos.77;78 La introducción de los IECA debe combinarse con la vigilancia del potasio sérico y las concentraciones de creatinina. Los IECAs no están aprobados para su uso en el embarazo. Si la hipertensión no es controlada de manera eficaz con sólo IECAs, se deben considerar otros antihipertensivos adicionales.En pacientes normotensos con microalbuminuria, los IECA reducen la excreción urinaria de albúmina;79 sin embargo, no se ha demostrado un retraso en la progresión a nefropatía clínica franca. Estos pueden, de hecho, sólo enmascarar los signos de la enfermedad. La interrupción de la terapia ha dado lugar a un rápido aumento de la albuminuria, a niveles similares a aquellos del grupo tratado con placebo.Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son una clase relativamente nueva de fármacos que son prometedores y tienen un efecto más específico sobre la renoprotección que los IECAs. Sin embargo, hasta la fecha la mayoría de estudios grandes han sido realizados en adultos con diabetes tipo 2 y nefropatía.80-82 Algunas revisiones indican que también pueden tener un papel en pacientes pediátricos con diabetes y enfermedad renal, pero la publicación de los estudios todavía está pendiente.83

Un mejor control glicémico,2 la suspensión del tabaquismo,16 el cuidado al prescribir ACOs14 y el control de los lípidos son aspectos importantes del manejo de los pacientes con microalbuminuria.11

No se recomienda disminuir la ingesta nutricional de proteínas para disminuir la excreción de proteínas en los niños en crecimiento. Sin embargo, se debe desalentar la ingesta excesiva de proteínas en la dieta (máximo recomendado de 1.0-1.2 g/kg de peso corporal/día).21

Neuropatía DiabéticaAunque los síntomas y signos clínicos de neuropatía en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 son raros, los estudios han demostrado la presencia de anormalidades subclínicas. La historia natural de estos hallazgos subclínicos aún no está clara y, en particular, cuáles de los pacientes de este grupo progresan a anomalías clínicas significativas.La presencia de sensibilidad reducida en los pies del adolescente lo pone en mayor riesgo de problemas en los pies y debe ser evaluado por un podólogo.La neuropatía debe ser considerada cuando un niño presenta vómito recurrente (posiblemente debido a neuropatía autonómica) o síndromes de dolor persistente (posiblemente debido a neuropatía periférica). El niño prepúber no necesariamente está protegido de este riesgo.84 La neuropatía periférica predispone a la ulceración y amputación de los pies. La neuropatía periférica dolorosa puede ser incapacitante para los adultos jóvenes con diabetes de inicio en la infancia.85

La neuropatía autonómica se ha asociado con un mayor riesgo de muerte súbita (debido a arritmias o a que se no se reconoce la hipoglicemia) y un aumento en la mortalidad.86

Tamizaje para neuropatíaEn adultos con diabetes tipo 1 se recomienda una evaluación clínica anual para evaluar la función de los nervios periféricos. La neuropatía clínica es rara en niños y adolescentes con diabetes tipo 1, aunque los estudios prospectivos de conducción nerviosa y evaluación de neuropatía autonómica han demostrado una mayor prevalencia de resultados anormales con una mayor duración de la diabetes.21;87-90 La persistencia de estas anomalías es un hallazgo inconsistente.87 Con la excepción de la intensificación del manejo de la diabetes, no hay tratamientos disponibles. En presencia de un control glicémico deficiente la siguiente evaluación clínica debe llevarse a cabo:

Historia, especialmente de anestesia, dolor o parestesias. Evaluación de la sensación de vibración. Evaluación de reflejos aquileanos. Evaluación de sensibilidad.

Adicionalmente, hay pruebas no invasivas de la función nerviosa subclínica en algunos de los principales centros pediátricos de diabetes. Estas pruebas incluyen:

Pruebas de nervios autonómicos: Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda. Respuesta de la frecuencia cardiaca a ponerse de pie. Respuesta de la frecuencia cardiaca a la maniobra de Valsalva. Cambio postural de la presión arterial. Respuestas pupilares (tamaño de las pupilas adaptadas a la oscuridad,

velocidad de constricción y dilatación con la luz). Pruebas de nervios periféricos:

Umbral de sensibilidad a la vibración (por biotesiometría). Umbrales de discriminación térmica. Conducción nerviosa.

Con todas las pruebas de función nerviosa subclínica mencionadas es importante que se apliquen rangos normales específicos para edad y género para la interpretación de los resultados. Las implicaciones a largo plazo de encontrar la neuropatía temprana aún no se han establecido y, además de recomendar la mejora del control glicémico, no existe una terapia específica disponible.

Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía diabéticaEn la cohorte de prevención primaria del DCCT, la terapia intensiva provocó una reducción del 69% en el desarrollo de la neuropatía clínica y un 56% de reducción en la cohorte de intervención secundaria.63 La neuropatía clínica no fue lo suficientemente común como para mostrar un efecto significativo en la cohorte combinada de adolescentes (7/103 en el grupo convencional y 3/92 en el grupo intensivo).2

Enfermedad MacrovascularLa enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en adultos con diabetes tipo 1. La enfermedad macrovascular clínica es rara en menores de 30 años. Sin embargo,

se ha detectado el aumento del grosor íntima-media carotideo y aórtico por ecografía ultra-sensible en adolescentes con diabetes tipo 1.92-94 La terapia intensiva durante el DCCT resultó en una disminución de la progresión del grosor íntima-media seis años después del final del estudio.95

Aunque la enfermedad macrovascular de los diabéticos no se manifiesta en la infancia o la adolescencia, los factores de riesgo que predisponen a ella se presentan con frecuencia, y los adolescentes y sus familias deben ser conscientes de ellos:

Hipertensión arterial. Dislipidemia. Tabaquismo. Obesidad. Microalbuminuria y nefropatía diabética. Hipercoagulabilidad. Historia familiar de enfermedad cardiovascular.

Hipertensión Arterial

Evaluación de la presión arterial en niños y adolescentesDebido al papel fundamental que desempeña la presión arterial (PA) en la evolución de las complicaciones microvasculares de la diabetes, el diagnóstico precoz y preciso de la hipertensión es importante para el inicio temprano del tratamiento.

Método de medición de la presión arterialLa medición de la presión arterial debe ser precisa y reproducible. Existen varios métodos para medir la presión arterial, cada uno con sus fortalezas y debilidades.Independientemente del método utilizado, la estandarización del método de medición es importante para reducir el error interobservador. Esto incluye:

Posición del paciente: para la medición estática de la PA, el paciente debe permanecer sentado por lo menos 5 minutos.

Tamaño del manguito: Se necesita una adecuada selección del tamaño del manguito para asegurar que la cámara de aire abarque la circunferencia del brazo y cubra al menos el 75% del brazo dejando libre la fosa antecubital.

EsfigmomanómetroEl esfigmomanómetro es el método de medición de la PA de uso más frecuente y menos costoso. También es el método que más probabilidad tiene de resultar en lecturas con una importante variabilidad intraindividual e interobservador. Para reducir este problema el método de medición de PA debe ser estandarizado por:

Las medidas se deben hacer en el miembro superior derecho. El brazo debe estar a la altura del corazón. El manómetro deberá colocarse a la altura de los ojos de la persona que realiza la

medición a fin de evitar el error de paralaje. La inflación inicial del manguito debe ocurrir mientras se palpa manualmente el pulso

radial para estimar la PA sistólica. Posteriormente, se debe poner el estetoscopio sutilmente sobre la arteria braquial (el

exceso de presión puede crear turbulencia y confundir los resultados) y el manguito

debe ser inflado a 20 mmHg por encima de la presión sistólica. Se debe desinflar el manguito a 2-3 mmHg por segundo. La presión arterial sistólica corresponde al comienzo del sonido audible (K1 - el primer

ruido de Korotkoff). Al seguir desinflando el manguito, los sonidos se atenuarán (K4), antes de

desaparecer (K5). La PA diastólica se tomaba anteriormente como K4 en los niños menores de 13 años

de edad, y como K5 en niños mayores de 13 años de edad. La actualización sobre el informe de 1987 del grupo de trabajo sobre la presión arterial alta en niños y adolescentes, publicada en 1996, recomienda el uso de K5 en todos los grupos de edad, incluso si los ruidos de Korotkoff son audibles a 0 mmHg.96

Se deben tomar 2 mediciones en cada visita, y se usa el promedio de PA sistólica y diastólica.

Los resultados deben ser interpretados a la luz de los percentiles específicos para edad, sexo y altura (Tabla 14.1).96

DinamapLos dispositivos oscilométricos de medición de la presión arterial se utilizan cada vez más en el ámbito clínico. Aunque son más costosos que el esfigmomanómetro, proporcionan lecturas precisas, reproducibles y requieren un entrenamiento mínimo. Las cuestiones de la estandarización de la técnica de medición y el uso adecuado del equipo son los mismos que para las mediciones con esfigmomanómetro.Los estudios que han comparado este método de medición con el esfigmomanómetro convencional han obtenido una correlación razonable, aunque imperfecta97 en la población. La comparación entre individuos puede no ser tan buena, aunque esto se verá influenciado por el grado de variabilidad inter- e intraindividual que se produce con el esfigmomanómetro.Las mediciones únicas con Dinamap no pueden diferenciar la “hipertensión de la bata blanca” (elevación transitoria de PA en la clínica) de la hipertensión persistente. El uso de múltiples mediciones en posición supina es más eficaz porque la PA suele disminuir con la repetición. Existen problemas prácticos con este enfoque en el ámbito de una clínica ocupada.

Valores de referencia pediátricosNo hay estudios que establezcan valores de referencia pediátricos utilizando Dinamap. Los estudios que emplean dispositivos oscilométricos frecuentemente usan datos de referencia del segundo grupo de trabajo sobre PA en niños, que pueden no ser válidos, dado que la PA sistólica es mayor y la PA diastólica es menor en las mediciones con Dinamap en comparación con las mediciones utilizando esfigmomanómetro.98;99

Vigilancia ambulatoria de la presión arterialLa vigilancia ambulatoria de la presión arterial proporciona más información que cualquier otro método de medición de la PA, y se correlaciona mejor con el riesgo de lesión de órgano blanco inducido por la hipertensión.100Los monitores ambulatorios de presión arterial usan o un método auscultatorio o un método oscilométrico para medir la presión arterial. El método auscultatorio requiere de un micrófono para detectar los ruidos de Korotkoff. Este método mide la PA sistólica y diastólica directamente y es más propenso a los falsos positivos debido a la interferencia del ruido ambiental o daños al micrófono. Los monitores oscilométricos son

más simples y no tan propensos a los falsos positivos. Estos dispositivos miden la presión arterial sistólica y media directamente y calculan la presión arterial diastólica. Son propensos a la misma variación que el Dinamap cuando se compara con las mediciones del esfigmomanómetro. La mayoría de estudios que han desarrollado rangos de referencia para el seguimiento ambulatorio de la PA en niños han utilizado monitores oscilométricos.Las ventajas de la vigilancia ambulatoria de la PA con respecto a otros métodos de medición de PA incluyen:

Capacidad para distinguir la “hipertensión de bata blanca”, que no plantea el mismo riesgo de morbilidad que la hipertensión persistente.

Capacidad para evaluar la variabilidad diurna de la presión arterial - la ausencia de descenso nocturno de la PA es un predictor de progresión de las complicaciones de la diabetes.74

Capacidad para determinar de manera más efectiva la eficacia de las intervenciones. Mejor correlación con el daño de órgano blanco. Evaluación simultánea de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, que puede ser un

marcador precoz de disfunción autonómica.

Las desventajas de la vigilancia ambulatoria de la PA con respecto a otros métodos de medición de la PA incluyen:

Costo - los monitores ambulatorios de presión arterial cuestan U$2000 - U$4000. Consume tiempo del personal de salud y del paciente - lo cual limita su uso como

herramienta de tamizaje. El monitor interrumpe el sueño en algunos adolescentes.

Valores de referencia pediátricosVarios estudios pediátricos grandes han establecido rangos de referencia para el seguimiento ambulatorio de la PA, usando monitores oscilométricos.101;102 Sin embargo, no hay estudios grandes sobre esto en una población pediátrica australiana. La PA sistólica ambulatoria se correlaciona con el valor-z de la altura, el valor-z del IMC, y el valor-z de la frecuencia cardíaca; mientras que la PA diastólica ambulatoria se correlaciona débilmente con el valor-z del IMC.101

Resumen de métodos de medición de la presión arterial Los métodos de medición de PA manuales son más susceptibles al error de medición,

aunque son más baratos y tienen rangos de referencia mejor establecidos. Los métodos automatizados son más simples de usar, aunque los valores deben

interpretarse con cuidado dado que utilizan otro método de medición de la presión arterial.

Vigilancia ambulatoria de PA: Provee más detalles. Es útil para identificar la hipertensión límite, y las personas con “hipertensión de

bata blanca”, además de establecer la efectividad del tratamiento. Sirve para detectar signos tempranos de neuropatía autonómica. Es costosa y requiere de mucho tiempo, lo cual impide su uso como

herramienta de tamizaje primario.

Edad de tamizaje para hipertensiónEl tamizaje para la hipertensión debe comenzar a los 3 años de edad; aunque si el objetivo es identificar la hipertensión resultante de causas no relacionadas con la diabetes, el tamizaje debe comenzar en el momento del diagnóstico de la diabetes, independientemente de la edad, y continuar por lo menos anualmente si la PA es inferior al percentil 90 para la edad y altura.Cuando la presión arterial alcance el percentil 90-95, se debe medir la PA al menos cada 6 meses. Si la PA sistólica y/o diastólica es superior al percentil 95, las mediciones deben realizarse en cada visita, dado que el diagnóstico de la hipertensión requiere de la elevación persistente en tres ocasiones consecutivas.

Definición de hipertensiónEl Grupo de Trabajo estadounidense sobre el control de la PA en niños ha definido la hipertensión como el promedio de mediciones de presión arterial sistólica y/o diastólica mayor o igual al percentil 95 para la edad y sexo sobre la base de mediciones obtenidas por lo menos en tres ocasiones96 (Tabla 14.1). Las lecturas de PA entre los percentiles 90 y 95 se consideran PA alta normal y requieren una supervisión estrecha y frecuente.Además de la altura, la edad y el género, el peso y la hipertensión de los padres son influencias mayores de la PA.103 Los pacientes con diabetes tipo 1 que desarrollan nefropatía comúnmente tienen padres no diabéticos con hipertensión esencial; y los pacientes con diabetes que tienen historia familiar de enfermedad cardiovascular tienen hasta 3 veces más probabilidad de desarrollar nefropatía.104

Tabla 14.1: Rangos de Presión Arterial por Percentil de Talla

Adaptado de: Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group of the NHBPEP. Pediatrics. 98(4):649-658.

La PA debe ser seguida longitudinalmente, ya que incluso los niños sin diabetes cuya PA se encuentra en los percentiles superiores son más propensos a volverse hipertensos en la edad adulta.96 Existen nomogramas pediátricos, basados en datos de EE.UU., que tienen en cuenta edad, sexo y altura.105 La obesidad también puede resultar en un aumento significativo de la presión arterial.

Manejo de la hipertensiónTodos los niños con diabetes tipo 1 en quienes se descubre la hipertensión deben ser evaluados para establecer la causa. Hay indicios clínicos que con frecuencia dirigen la investigación, que pueden incluir:

Examen físico para buscar soplos cardíacos (coartación) o renales (estenosis de la arteria renal).

ECG y evaluación ecocardiográfica del tamaño y grosor del ventrículo izquierdo (en busca de la hipertrofia ventricular izquierda).

Fundoscopia en busca de cambios retinianos de la hipertensión. Microscopía de orina para evaluar la morfología y contenido de sedimento y glóbulos

rojos. Determinación de la excreción urinaria de proteínas. Medición de electrolitos, BUN y creatinina. Otras investigaciones que pueden estar indicadas en base a los hallazgos clínicos:

Ecografía renal. Gammagrafía renal con DMSA. Medición de renina y aldosterona. Medición de catecolaminas en orina.

Tratamiento con medicamentos (ver Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética).

DislipidemiaNo hay consenso acerca de la edad óptima en la que debe comenzar el tamizaje para anomalías en los lípidos en niños con diabetes.La historia natural de las alteraciones lipídicas no se ha establecido claramente en los niños con diabetes tipo 1, aunque se conocen los efectos adversos de un control glicémico deficiente y de la pubertad sobre el perfil lipídico. Se ha demostrado que los niños con diabetes tienen niveles más altos de colesterol total, LDL, HDL y apolipoproteínas A1 y B que sus hermanos106 o los controles sin diabetes.107

Incluso con un buen control glicémico y niveles de HDL normales o aumentados, los pacientes adultos con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis acelerada. La diabetes tipo 1 se asocia con una mayor proporción de partículas de LDL pequeñas, más aterogénicas, que los controles sin diabetes. La oxidación108 y la glicosilación no enzimática109 aumentan el riesgo aterogénico de las partículas de LDL, al interferir con su eliminación.La hipercolesterolemia es un factor de riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica en todos los grupos de adultos estudiados, aunque los niños y los adolescentes han sido estudiados.

En adultos con diabetes tipo 1, las intervenciones que reducen los niveles de colesterol LDL a <2.8 mmol/L (110 mg/dl), reducen los triglicéridos y aumentan el colesterol HDL, resultan en una reducción en el número de eventos cardiovasculares.110

La ADA recomienda el tamizaje de alteraciones en los lípidos anualmente en adultos y cada 5 años en niños >12 años de edad, si los valores iniciales se consideran de bajo riesgo. 110;111

Otro grupo recomienda el tamizaje para dislipidemia en los primeros 6 meses de diabetes y volver a tamizar a mediados de la pubertad.112

En la mayoría de clínicas terciarias de diabetes pediátrica en Australia, la detección de alteraciones en los lípidos comienza en:

Niños prepúberes después de 5 años. Adolescentes o mayores después de 2 años.

El tamizaje debe incluir la medición de: Colesterol total. LDL. HDL. Triglicéridos.

Idealmente, esto debe ser realizado después de un ayuno nocturno, dado que los valores de referencia para las subfracciones del colesterol se han establecido en muestras tomadas en ayuno. Para efectos del tamizaje, la medición aleatoria de los lípidos es aceptable, aunque los niveles de triglicéridos pueden ser más altos, lo cual afecta a los niveles calculados de colesterol LDL.

Intervenciones para la dislipidemiaNo hay estudios que hayan determinado la edad en que debe ser iniciado el tratamiento en los adolescentes con diabetes tipo 1 y dislipidemia.Las intervenciones a considerar en adolescentes con dislipidemia incluyen:

Control glicémico intensivo. Esfuerzos por lograr un peso más normal, si es obeso. Ejercicio regular. Baja ingesta de grasas saturadas (<10% de la ingesta total de energía). Dieta baja en colesterol (primer paso: ingesta de colesterol <300 mg/día; segundo

paso: ingesta de colesterol <200 mg/día). Estatinas.113

Ácido nicotínico (niacina).114;115

Quelantes de ácidos biliares.115

Derivados del ácido fíbrico (fibratos).

Se ha demostrado que los fibratos reducen la tasa de engrosamiento íntima-media carotidea en adultos asintomáticos, hiperlipidémicos con diabetes tipo 1.116 Hay poca experiencia con su uso en niños.La combinación de una estatina y un fibrato puede aumentar los efectos beneficiosos sobre los lípidos, pero también aumenta el riesgo de eventos adversos incluyendo la elevación de pruebas de función hepática, miositis y rabdomiólisis.110

HipercoagulabilidadLa diabetes se asocia con hipercoagulabilidad. Se han recomendado dosis bajas de aspirina para adultos con diabetes. Sin embargo, las guías de la ADA no recomiendan su uso en menores de 20 años debido al aumento en el riesgo de síndrome de Reye.110

Cuestiones EconómicasNo se encontraron estudios que investiguen los costos asociados con el tamizaje y el tratamiento de las complicaciones microvasculares o macrovasculares de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. Se encontraron algunos estudios que abordaron este tema en adultos en diversos sistemas de salud. Estos resultados pueden no ser aplicables al sistema de salud australiano.En 1996, el ‘Diabetes Control and Complication Research Group’ (usando el método de Monte Carlo) concluyó que la terapia intensiva (en comparación con la terapia convencional) estuvo dentro del rango de costo-efectividad considerado de buen valor en el sistema de atención en salud de Estados Unidos.117 Este modelo no incluyó los gastos futuros. Otro análisis basado en el modelo del DCCT incluyó los gastos futuros y concluyó que la terapia intensiva es aún más costo-efectiva cuando se consideran los costos futuros.118

Un análisis de modelos virtuales (desde la perspectiva del pagador de seguro de salud suizo) encontró que el tamizaje para microalbuminuria y retinopatía seguido de un tratamiento adecuado, son ahorrativos, con reducción de la incidencia acumulada de enfermedad renal terminal y ceguera, respectivamente, y una mejora en la esperanza de vida para aquellos con microalbuminuria.119 Aunque otros análisis de modelos computarizados coinciden en que el tamizaje de la nefropatía es costo-efectivo,120 algunos están en desacuerdo.121

Recomendaciones y Principios La diabetes tipo 1 confiere el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares a

largo plazo.2;20;63;95(II)

Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes como parte de su educación en diabetes. Los adolescentes deben ser concientizados a un ritmo adecuado a su madurez.21;122

(C)

Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las complicaciones.2;63

(II)

Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares de la diabetes son: presión arterial elevada, tabaquismo y dislipidemia.2;63

(II)

El tamizaje para retinopatía se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de tener diabetes en los prepúberes.21;122

(C)

La evaluación de la retinopatía debe ser realizada por un observador con conocimientos especializados en la enfermedad diabética ocular. Si se usa fotografía estereoscópica del fondo, una evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos con un mínimo de retinopatía, duración de la diabetes de menos de 10 años y si la HbA1c no está significativamente elevada. Si se encuentra retinopatía moderadamente grave, es necesario realizar revisiones más frecuentes.42;122

(C)

El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo después del diagnóstico, sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o prolongada.21;122

(C)

El tamizaje de la microalbuminuria se debe realizar anualmente en los adolescentes después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de diabetes en los prepúberes. La evaluación se debe hacer por colecciones de la orina de la noche a la mañana o por la relación albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina. Si se encuentra microalbuminuria, el tamizaje debe ser más frecuente, y otras investigaciones renales deben ser realizadas, prestando especial atención a las mediciones de la presión arterial.21;122

(C)

En presencia de un pobre control de la diabetes, la evaluación clínica de la función nerviosa periférica debe realizarse cada año y debe incluir como mínimo:122

(C)

Historia (especialmente de anestesia, dolor o parestesias). Evaluación de la sensación de vibración. Evaluación de reflejos aquileanos. Evaluación de sensibilidad.

La diabetes tipo 1 con frecuencia resulta en aterosclerosis acelerada. Un buen control glicémico puede disminuir este riesgo.20:95

(II)

Se deben registrar mediciones de la presión arterial en el momento del diagnóstico y, si es normal, cada año. Se debe considerar hipertensión si se encuentran niveles de presión arterial por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura en datos normativos específicos.122

(C)

El tamizaje para la detección de dislipidemia debe comenzar dentro de 6-12 meses de diagnosticada la diabetes. Si es normal se debe realizar cada 5 años en los niños prepúberes y cada dos años en adolescentes.110;111

(C)

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Capítulo 15

17. Otras Complicaciones y Condiciones AsociadasLipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia)Actualmente la lipoatrofia se ve rara vez con el uso de insulina humana. Aunque crecientes reportes de casos1;2 describen la lipoatrofia en pacientes tratados con bomba con insulina lispro, todavía es un efecto secundario poco frecuente.La lipohipertrofia es una complicación frecuente de la terapia con insulina. Se estima que está presente en casi el 30% de las personas con diabetes tipo 1.3 Se ha reportado que no rotar los sitios de inyección es un factor de riesgo independiente para lipohipertrofia. 3;4 No sólo es anti-estético, sino que la insulina puede ser absorbida de forma irregular e imprevisible en estas áreas.5

Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum)Consiste en lesiones elevadas, rojizas, bien circunscritas que a veces avanzan a ulceración central, usualmente en la región pre-tibial. La prevalencia en niños varía de 0.06% a 10%.6;7

La etiología no se conoce claramente. La necrobiosis lipídica diabética se ha asociado con complicaciones microvasculares subyacentes.8;9 Se ha usado una gran variedad de tratamientos en adultos durante años, incluyendo: esteroides tópicos, sistémicos o intra-lesión; aspirina; ciclosporina; micofenolato; becaplermin; escisión e injerto; cirugía láser; oxígeno hiperbárico; factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos tópico; y fotoquimioterapia tópica con PUVA.10-17 Ninguno ha demostrado su utilidad en ensayos clínicos controlados y muchos de estos tratamientos tienen efectos secundarios significativos.

Movilidad Articular LimitadaLa movilidad articular limitada es una complicación que afecta alrededor del 30% de las personas con diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.18;19 Un estudio describe una disminución de la prevalencia en los últimos 20 años (de 31% a 7%), que puede reflejar un mejor control glicémico.20

La movilidad articular limitada se manifiesta al oponer las palmas de la mano en “posición de oración” lo cual demuestra la imposibilidad de enderezar las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas; en ocasiones asociado con limitación en la movilidad de las muñecas, los codos, el cuello y la columna vertebral.La movilidad articular limitada se asocia con complicaciones microvasculares en niños y adolescentes,21;22 así como en adultos.23-25 Esta condición se asocia en ocasiones con engrosamiento de la piel. Las contracturas se ven con mayor frecuencia en pacientes con mal control de la diabetes a largo plazo.21

La movilidad articular limitada en los miembros inferiores puede dar lugar a problemas secundarios en los pies asociados con zonas de presión anormal.26-29

No hay tratamiento satisfactorio para la movilidad articular limitada.

OsteopeniaLa osteopenia (baja densidad mineral ósea) puede ocurrir en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. La disminución de la densidad mineral ósea ha sido documentada en niños

diabéticos poco después del diagnóstico de la diabetes30 y en aquellos con diabetes de mayor duración.31;32 El mecanismo subyacente no se conoce y su importancia clínica a largo plazo es incierta.

Alteración del Crecimiento y DesarrolloEl control de crecimiento y desarrollo con el uso de gráficos de percentiles es una parte muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes.Una altura aumentada en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 1 ha sido reportada con frecuencia.33-36 No está claro el mecanismo preciso para ello ni si se mantiene esta altura elevada. Algunos estudios reportan que los pacientes con un mal control muestran una disminución en la altura en los años siguientes, mientras que los pacientes mejor controlados mantienen su ventaja de altura.34;36 Otros estudios no han encontrado esta relación con el control de la diabetes.35

En un estudio australiano reciente, los niños tratados con regímenes modernos (diagnosticados después de 1990) mantuvieron su mayor altura mejor que los niños diagnosticados antes de 1991.33 Aunque la mediana de la HbA1c no fue significativamente diferente, los pacientes diagnosticados después de 1990 tenían un número significativamente mayor de inyecciones de insulina por día.La falla en la ganancia de peso y altura y el retardo puberal (síndrome de Mauriac) se ven a menudo en niños con un mal control de la diabetes a largo plazo. La insuficiencia de insulina, la enfermedad celiaca y otros trastornos gastrointestinales deben ser considerados en este escenario. La terapia con hormona de crecimiento humana no tiene ningún papel en el tratamiento del niño con crecimiento deficiente y diabetes, a menos que se asocie con deficiencia documentada de hormona del crecimiento.Una vez que el niño o adolescente ha llegado a un peso satisfactorio después del diagnóstico, el aumento excesivo de peso puede indicar la ingesta excesiva de calorías y esto puede estar relacionado a un exceso de insulina. La ganancia excesiva de peso es más común durante y después de la pubertad.37 El DCCT y otros estudios han descrito una mayor ganancia de peso como un efecto secundario de la terapia intensiva.38-40 Como la obesidad es un factor de riesgo cardiovascular modificable, no debe pasarse por alto el monitoreo cuidadoso y el manejo del sobrepeso en la diabetes.Debido a que se necesitan altas dosis de insulina durante el crecimiento acelerado del adolescente, es importante reducir la dosis, si es posible, cuando se acerque a la altura adulta.

Condiciones Autoinmunes Asociadas

HipotiroidismoEl hipotiroidismo primario debido a la tiroiditis autoinmune se produce en aproximadamente 3-5% de los niños y adolescentes con diabetes. Los anticuerpos antitiroideos han sido demostrados hasta en un 25% de las personas con diabetes,41-44 pero no necesariamente están asociados con hipotiroidismo. En individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de autoanticuerpos, se recomienda hacer tamizaje de la función tiroidea con la hormona estimulante de la tiroides (TSH) cada dos años.45;46 De lo contrario, se recomienda la evaluación más frecuente.Las manifestaciones clínicas pueden incluir la presencia de un bocio indoloro, ganancia de peso, disminución del crecimiento, fatiga, letargo, intolerancia al frío y bradicardia. El control de la diabetes puede no verse afectado de forma significativa.

El hipotiroidismo se confirma al demostrar una tiroxina libre baja y un TSH elevado. El hipotiroidismo compensado puede ser detectado en una persona asintomática con un nivel normal de tiroxina y un TSH moderadamente elevado.El tratamiento es con L-tiroxina (T4) oral suficiente para normalizar los niveles de TSH y por lo general esto permite la regresión del bocio, si está presente.

HipertiroidismoEl hipertiroidismo es menos común que el hipotiroidismo en asociación con la diabetes,43;47

pero más común que en la población general. Puede ser debido a la enfermedad de Graves o la fase hipertiroidea de la tiroiditis de Hashimoto.El hipertiroidismo debe ser considerado si hay dificultad inexplicable en el mantenimiento del control de la glicemia, pérdida de peso sin pérdida de apetito, agitación, taquicardia, temblores, intolerancia al calor, crecimiento de la tiroides o signos oftálmicos característicos.El tratamiento es con medicamentos anti-tiroideos como metimazol o propiltiouracilo. Los bloqueadores beta-adrenérgicos son útiles durante la fase aguda de la tirotoxicosis para controlar la taquicardia y la agitación. Las opciones de tratamiento para el hipertiroidismo persistente o recurrente incluyen la cirugía o el yodo radioactivo.

Enfermedad celíacaLa enfermedad celíaca ocurre en 1-10% de los niños y adolescentes con diabetes.48-54

Recientes estudios pediátricos en Australia han revelado tasas de prevalencia de 2.6-5.7% en clínicas de diabetes.55;56 Con frecuencia la enfermedad celíaca es asintomática,52;54;57 y no necesariamente está asociada a un crecimiento inferior o un control deficiente de la diabetes (aunque debe considerarse en estas situaciones). Todos los niños con signos o síntomas gastrointestinales como diarrea, dolor abdominal, flatulencia, síntomas de dispepsia, úlceras aftosas recurrentes, crecimiento deficiente inexplicable o anemia deben ser investigados. La enfermedad celíaca no diagnosticada se ha asociado a una mayor frecuencia de episodios hipoglicémicos y una reducción progresiva de las necesidades de insulina durante los 12 meses anteriores al diagnóstico.58

Tamizaje con pruebas inmunológicasEn la actualidad no existen datos claros con respecto a la frecuencia con la que se debe tamizar para enfermedad celiaca. El consenso actual recomienda que el tamizaje (buscando la presencia de anticuerpos anti-endomisio (EMA) o anti-gliadina cuando los EMA no están disponibles) debe llevarse a cabo en el momento del diagnóstico y posteriormente cada 2-3 años46;59;60 o si el cuadro clínico sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca.45 Esto debe ser revisado cuando se disponga de más datos.Se debe descartar la deficiencia de IgA (que está presente en 1:500 personas) cuando se hace tamizaje para enfermedad celíaca midiendo el nivel de IgA total. Los EMA IgA pueden no ser detectados en la deficiencia de IgA, lo cual resulta en un falso negativo. Si el niño tiene deficiencia de IgA, se debe medir los anticuerpos IgG anti-gliadina para el tamizaje. Es importante recordar que la enfermedad celíaca es más común en aquellos con deficiencia de IgA que en la población general (1.7% vs 0.25%).61

Aunque la experiencia con una prueba recientemente introducida para anticuerpos contra transglutaminasa tisular (tTG) sugiere que la tTG puede ser más sensible que los EMA (91% vs 86%), los últimos son ligeramente más específicos para la enfermedad celíaca (100% vs 96%).62 Si los EMA o los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular no están disponibles, los anticuerpos IgA o IgG (en niños <2 años de edad) anti-gliadina son sensibles, pero menos específicos (que los EMA) para la enfermedad celíaca.Seguimiento de pruebas de anticuerpos positivas

En presencia de un nivel elevado de anticuerpos, se necesita una biopsia de intestino delgado para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca (mediante la demostración de atrofia subtotal de vellosidades).TratamientoUna dieta exenta de gluten normaliza la mucosa intestinal y con frecuencia conduce a la desaparición de los EMA, pero no siempre da lugar a un mejor de control de la diabetes. En un niño asintomático con enfermedad celíaca las justificaciones para una dieta sin gluten son reducir el riesgo de malignidad gastrointestinal y las condiciones asociadas con malabsorción subclínica (osteoporosis y deficiencia de hierro). Aunque es una recomendación prudente, no hay literatura que documente el beneficio a largo plazo de una dieta libre de gluten en niños asintomáticos con diagnóstico de enfermedad celíaca. Un reporte de casos pediátricos ha demostrado un aumento en la talla para el peso a raíz de la introducción de una dieta libre de gluten.57 Otro estudio reportó un aumento no significativo en el IMC y una reducción no significativa en la HbA1c.63 Algunos estudios han demostrado beneficios a corto plazo en otros grupos de pacientes en términos de mejoría del bienestar y aumento de la densidad mineral ósea.64-66 Otro estudio demostró que la densidad mineral ósea ya estaba reducida significativamente en el momento del diagnóstico de enfermedad celíaca en adultos asintomáticos.67

Un estudio poblacional suizo encontró que el riesgo de linfoma de células T asociado a enteropatía es bajo (0.07/100’000 por año). Ninguno de los 10 pacientes identificados padecía diabetes tipo 1.68

Los niños con enfermedad celíaca demostrada deben ser remitidos a un gastroenterólogo pediátrico y recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en dieta libre de gluten.

VitiligoEl vitiligo es un trastorno pigmentario adquirido, caracterizado por una pérdida de melanocitos que produce máculas blancas o leucoderma.69 Es una condición autoinmune asociada a diabetes tipo 1 y está presente en aproximadamente el 6% de los niños diabéticos.7 El tratamiento es difícil y múltiples terapias han sido probadas con poco éxito.

EdemaEl edema generalizado, debido a la retención de agua, es una complicación rara de la terapia con insulina. El edema puede presentarse durante el establecimiento del control de la glicemia después de períodos prolongados de control glicémico deficiente, sobre todo si ha habido una omisión importante de la insulina.70;71 El edema se resuelve espontáneamente en un plazo de días a semanas con la persistencia de un buen control glicémico.

Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison)Hasta el 2% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen autoanticuerpos anti-adrenales detectables.41;72;73 La enfermedad de Addison se asocia ocasionalmente con la diabetes tipo 1 (Síndrome autoinmune poliglandular, APS I o II).Se debe considerar esta condición con un cuadro clínico de:

Hipoglicemia frecuente. Disminución inexplicada de requerimientos de insulina. Aumento en la pigmentación de la piel. Fatiga. Pérdida de peso.

Hiponatremia e hiperkalemia.

El diagnóstico se hace mediante la demostración de una baja respuesta de cortisol a una prueba de estimulación con ACTH (prueba de Synacthen). El tratamiento con glucocorticoides y mineralocorticoides es urgente y para toda la vida.Los métodos de seguimiento varían para los niños asintomáticos con anticuerpos adrenales positivos detectados en el tamizaje de rutina. Un nivel de ACTH en aumento sugiere falla de la corteza suprarrenal y el desarrollo de insuficiencia suprarrenal primaria.

Recomendaciones y Principios El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte

muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1.45;59(C)

Se recomienda evaluación de la función tiroidea por la hormona estimulante del tiroides (TSH) cada 2 años en individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de autoanticuerpos tiroideos. Una evaluación más frecuente está indicada en caso contrario.45

(C)

El tamizaje para la enfermedad celíaca debe llevarse a cabo en el momento del diagnóstico y cada 2-3 años. Si la situación clínica sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca, está indicada una evaluación más frecuente.45;59;60

(C)

Aunque los beneficios de una dieta exenta de gluten no se han demostrado en aquellos pacientes con diabetes tipo 1 en quienes se ha detectado la enfermedad celíaca en el tamizaje de rutina,57;63 estos niños deben ser referidos a un gastroenterólogo pediátrico y al confirmar el diagnóstico deben recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en la dieta libre de gluten.59;74

(C)

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Capítulo 16

18. Cuidado de los Pies

Los niños y adolescentes con diabetes no muestran los devastadores problemas de los pies observados en las personas mayores con diabetes. Sin embargo, las anomalías estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes.Los jóvenes con diabetes pueden presentar cambios potencialmente destructivos en los pies, que incluyen la deformidad, el callo plantar y la presión plantar alta. Aunque estas anomalías no son exclusivas de la diabetes, se ha demostrado que contribuyen al desgaste de los tejidos blandos, la ulceración e incluso la amputación en adultos. Otros cambios estructurales, como el engrosamiento de tejidos blandos y la movilidad articular limitada en los pies, son complicaciones específicas de la diabetes, y alteran la mecánica de los pies, conduciendo a presión plantar elevada y úlceras plantares.Cuando cualquiera de estas anomalías se asocia con las complicaciones macrovasculares y/o neuropáticas de la diabetes, su efecto puede ser devastador.La identificación de los problemas de los pies potencialmente destructivos en los jóvenes con diabetes no siempre es fácil para el clínico. Las deformidades generales del pie como dedos en martillo, hallux valgus y callos plantares son fáciles de detectar clínicamente. Las lesiones cutáneas superficiales, como la maceración interdigital, el heloma durum (callo duro), la onicocriptosis (uñas encarnadas) o las verrugas también son fáciles de detectar clínicamente. Sin embargo, las anomalías estructurales menos evidentes requieren de una inspección más cuidadosa. El proceso de evaluación clínica debe incluir la búsqueda de anomalías, lo cual puede indicar que el individuo tiene algún tipo de desequilibrio mecánico.

DeformidadCualquiera de las siguientes anomalías puede indicar un desequilibrio funcional, lo cual puede resultar en cambios anormales de presión en la superficie plantar o presión anormal del calzado:

Una discrepancia importante en la longitud de las piernas - más de 1 cm. Genu varo o genu valgo – el genu varo es normal hasta los 2 años; el genu valgo es

normal entre los 2 a 7 años. Posición interna o externa de las rodillas. Posición del pie en varo o valgo - un pequeño grado de valgo es normal hasta los 7

años. Dedos hacia afuera o hacia adentro. Patrones de desgaste anormal del calzado - el talón debe desgastarse en el centro o

ligeramente lateral; la suela debe desgastarse uniformemente; y la parte superior del zapato no debe estar deformada.

Ajuste inadecuado de los zapatos - ya sea demasiado pequeño o demasiado grande.

Los estudios realizados por Barnett et al1 y Larsen2 encontraron que la incidencia de deformidades de los pies y lesiones de la piel (incluyendo los callos plantares) en los jóvenes con diabetes es más alta que la de aquellos sin diabetes. Ambos estudios también encontraron que los jóvenes con diabetes tenían más probabilidades de usar zapatos que eran demasiado pequeños.Algunas de las anomalías en miembros inferiores señaladas anteriormente deben conducir a una valoración por un podólogo, ortopedista, pediatra o fisioterapeuta con experiencia en la evaluación biomecánica de los niños.

Callos PlantaresDos estudios han demostrado que la incidencia del callo plantar es mayor en los la población diabética jóven.1;2 Un estudio más reciente3 no encontró diferencias significativas en el número de diabéticos que presentaron callos en comparación con controles pareados para edad y sexo. Aunque, en este estudio, el número de sujetos afectados con callo plantar no fue diferente, aquellos con callo tenían una presión plantar significativamente mayor que los que no tenían callo. El callo plantar y la presión plantar están fuertemente asociados a úlceras plantares en adultos con diabetes.Los jóvenes que presentan callo plantar deben ser estrechamente vigilados para detectar cualquier indicio de daño a los tejidos blandos. También se les debe aconsejar que vean un podólogo para mejorar el cuidado general de los pies y/o usen algún tipo de dispositivo ortopédico porque:

El callo plantar puede indicar que hay alguna anormalidad estructural o funcional en el pie.

El callo plantar puede aumentar la presión plantar. Las personas con callo plantar deben ser monitorizadas periódicamente para detectar

cambios en los tejidos blandos.

Presión Plantar ElevadaEn los adultos, la presión plantar alta es un predictor fiable de la ulceración en personas diabéticas. Aunque la neuropatía es una parte esencial, actualmente se considera que las altas presiones plantares son un factor determinante para el desarrollo de estas lesiones.4-8

No se ha detectado ninguna diferencia significativa en la presión plantar entre los jóvenes con diabetes y los controles no diabéticos.3 Sin embargo, aquellos con presiones plantares dos desviaciones estándar por encima del control para no diabéticos, pueden estar en riesgo de futuras patologías del pie. Se debe buscar tratamiento cuando se detecta la presión plantar elevada. Se han investigado tratamientos eficaces y no invasivos de la presión plantar alta. Estos incluyen las plantillas acolchonadas, las ortosis o las dos simultáneamente.3

El callo plantar puede estar presente en algunos pacientes en los que no hay signos clínicos de presión plantar alta. El único método de evaluación de la presión plantar, es el uso de equipo de análisis de la presión. Estos equipos deben estar disponibles en la mayoría de clínicas del pie y clínicas de evaluación de las complicaciones de la diabetes.La presión plantar se evalúa mediante el uso de equipos de análisis de presión. La presión plantar elevada puede dañar los tejidos blandos subyacentes. Las personas diabéticas que tienen presión plantar elevada deben tener exámenes regulares de los pies.

Cambios en los Tejidos BlandosLos cambios cutáneos en la diabetes son similares a los que se encuentran en la escleroderma y en el proceso de envejecimiento.9;10 En esencia, estos cambios resultan en la pérdida de elasticidad y de fibrillas de anclaje y engrosamiento de la dermis.11;12 Esto predispone a la piel plantar a las lesiones.12 Se han llevado a cabo estudios cualitativos y cuantitativos de la piel en jóvenes con diabetes. Rosenbloom et al13 encontraron que la piel en el dorso de la mano parece gruesa, firme y cerosa en algunos jóvenes con diabetes. Esto llevó a la investigación de la piel en la planta del pie utilizando ecografía, pero no se observó engrosamiento de la piel plantar cuando los sujetos diabéticos fueron comparados con controles no diabéticos.14

Se ha demostrado que el engrosamiento de la aponeurosis plantar está asociado con el aumento de la presión plantar del antepié y la movilidad articular limitada en pacientes adultos con diabetes.15;16

El engrosamiento de la aponeurosis plantar (más de dos desviaciones estándar por encima del control para no diabéticos) ha sido detectado por ultrasonido en 32% de los jóvenes con diabetes.14 En este estudio, el engrosamiento de la aponeurosis se asoció con movilidad limitada de la articulación subtalar, pero no con presión plantar alta en estos individuos jóvenes. Es posible que los cambios en los tejidos blandos que se encuentran estos pacientes jóvenes no hayan avanzado lo suficiente como para alterar la presión plantar. Sin embargo, estos jóvenes deben ser monitorizados de cerca para detectar un aumento en la presión plantar. Las características para resaltar incluyen:

Cambios en el tono de la piel que pueden predisponer a los pies a lesiones con trauma menor.

Reducción de tejido adiposo en la superficie plantar de los pies lo cual aumenta el estrés mecánico sobre la piel plantar.

Mayor espesor de la aponeurosis plantar, que puede estar asociado con una mayor presión plantar.

Movilidad Articular LimitadaLa movilidad articular limitada en los pies de los adultos con diabetes aumenta la presión plantar, que a su vez conduce a ruptura de tejidos y ulceración.4-6;17;18 La presión plantar elevada es poco frecuente en pacientes adultos con neuropatía cuando la movilidad de las articulaciones está dentro del rango normal.7 El principal determinante de la presión plantar elevada es la movilidad articular limitada, y la neuropatía es un fenómeno secundario.4-6

La movilidad articular limitada también se ha detectado en los pies de los jóvenes con diabetes.1;14;19 En el pie, las articulaciones afectadas incluyen el tobillo, la subtalar, la primera metatarsofalángica y las articulaciones interfalángicas. Particularmente, la limitación articular en la primera metatarsofalángica ha demostrado producir un aumento de la presión plantar debajo del hallux, una zona con gran riesgo de desarrollar una úlcera plantar.3

La movilidad articular limitada en la primera articulación metatarsofalángica es relativamente fácil de detectar clínicamente. Se debe sospechar la movilidad articular limitada en los jóvenes con menos de 60° de dorsiflexión y se deben llevar a cabo investigaciones más profundas de la movilidad del otro pie y de la presión plantar.

Recomendaciones y Principios Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las anormalidades

estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes.1;14;19

(IV)

Los jóvenes que se presentan con callo plantar, o en quienes se han detectado altas presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser supervisados de cerca para complicaciones del pie.20

(C)

La ortosis, el acolchonamiento o ambos en combinación pueden ser utilizados para tratar la alta presión plantar.3

(IV)

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Capítulo 17

19. Salud Dental

El mantenimiento de la salud dental y la prevención de enfermedades dentales es importante para los niños y adolescentes con diabetes mellitus.La evaluación de la salud dental debe ser una parte del seguimiento médico regular. El manejo global de odontología para los niños y adolescentes con diabetes incluye:

Mantener la higiene bucal usando todas las técnicas de limpieza disponibles (cepillado, hilo dental, y el uso de dentífricos y enjuagues antibacteriales).

Limpieza regular de los dientes realizada por un dentista. Asesoría dietética. En algunos casos, enjuagues de clorhexidina. En algunos casos, antibióticos.

Los niños y adolescentes con diabetes deben ser remitidos tempranamente a un especialista, como un periodoncista o dentista pediátrico, si hay problemas periodontales especiales o caries.La evaluación de la salud dental, incluye no sólo los dientes, sino toda la cavidad bucal. Cabe recordar que los pacientes con diabetes tipo 1, especialmente los que tienen un control metabólico deficiente, tienen un mayor riesgo de candidiasis oral.1;2 Esta condición también puede estar asociada con resequedad de la boca, sensación de ardor y fisuras dolorosas en la boca y los labios.1

CariesLos alimentos azucarados y el cepillado incorrecto promueven la formación de placa en la superficie de los dientes. Los ácidos producidos por las bacterias de la placa quedan atrapados bajo la placa y provocan la caries dental. Algunas sustancias liberadas de la superficie de la placa dental (p. ej. lipopolisacáridos bacterianos) activan una respuesta inflamatoria destructiva en las encías.Para el niño o adolescente con buen control glicémico, la caries dental no es más probable que para aquellos sin diabetes.3 Sin embargo, la caries dental está aumentada en aquellos con control glicémico deficiente y esto se ha atribuido a:4

Cantidad reducida de saliva en la boca.5

Alto contenido de glucosa en la saliva.

Enfermedad PeriodontalLa diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal, especialmente cuando el control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración.6;7;8;9

La enfermedad periodontal es una infección bacteriana crónica, potencialmente progresiva que lleva a la inflamación y destrucción de los tejidos de soporte del diente. La diabetes se asocia con aumento de la incidencia, la progresión y la severidad de la enfermedad periodontal.Los tejidos periodontales se componen de:

Las encías.

El ligamento que sostiene el diente en el hueso (ligamento periodontal). El hueso en sí.

El punto de unión de los tejidos gingivales a los dientes es un surco poco profundo alrededor del cuello del diente (grieta gingival). La grieta gingival debe mantenerse limpia para mantenerse saludable. Si se deja placa dental en la superficie de los dientes adyacente a la grieta gingival, se produce inflamación de las encías (enfermedad periodontal). En la diabetes hay cambios en los capilares de la encía y cambios en la respuesta inmune local a la placa, en particular la respuesta de los neutrófilos. Estos cambios pueden aumentar el riesgo de la enfermedad periodontal.La enfermedad periodontal incluye:

Gingivitis. Periodontitis.

En la gingivitis: Las encías se tornan rojas, edematizadas y sangran fácilmente. La infección daña la adhesión entre los dientes. La infección suele ser indolora y se le presta poca atención. El tabaquismo asociado es un importante factor de riesgo para la enfermedad

periodontal10 y puede acelerar la aparición de la periodontitis en los adolescentes.

En la periodontitis: La periodontitis es inusual en niños y adolescentes; la gingivitis es mucho más común. La progresión a la periodontitis se produce cuando los márgenes de la encía pierden

su sello hermético contra la superficie del diente y se forma un bolsillo entre la encía y el diente. Esos bolsillos proporcionan un lugar ideal para el crecimiento de bacterias y son difíciles de limpiar. Las bacterias son generalmente anaerobios gram-negativos incluyendo Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, espiroquetas y ocasionalmente, el organismo microaerofílico Actinobacillus actinomycetemcomitans.11

La periodontitis se caracteriza por la destrucción de la encía, el ligamento periodontal, el hueso alveolar, el cemento y la pérdida de adhesión del tejido conectivo.

Las encías pueden retroceder y los dientes comienzan a verse más largos (la recesión puede llegar a ser tan grave que los dientes se aflojan y hay que quitarlos).

La gingivitis o problemas más graves pueden ser reconocidos sólo con mirar y palpar suavemente los márgenes de las encías para ver si hay hemorragia o bolsillos alrededor del cuello de los dientes. Aquellos con control glicémico deficiente son más susceptibles a la gingivitis. Si se requiere una evaluación más detallada del hueso alrededor de los dientes, se usan radiografías dentales.

Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la GingivitisLa caries y la gingivitis se pueden tanto prevenir y/o revertir por:

El uso de dentífrico bajo en fluoruro o infantil (hasta los 8 años), y el uso diario de enjuague bucal con dosis bajas de fluoruro para ayudar a reparar cualquier daño a la superficie de los dientes.

La examinación periódica (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o

enfermedad periodontal. Teniendo especial cuidado con la higiene dental en los adolescentes con bandas y

alambres de ortodoncia que hacen la limpieza de los dientes más difícil y pueden exagerar la respuesta de la encía. En esta situación, el equipo dental debe examinar con más frecuencia en busca de caries.

Usando hilo dental y cepillándose los dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los dientes y encías. Algunos puntos para tener en cuenta:

El mejor cepillo es uno con cerdas suaves y una cabeza pequeña; y utilizar movimientos circulares pequeños o trazos cortos hacia adelante y hacia atrás.

Los niños rara vez tienen la capacidad de realizar eficazmente la limpieza antes de los 10 años de edad y con frecuencia la duración de su cepillado es demasiado breve.

Los niños también se olvidan de limpiar la parte de atrás de sus dientes y por estas razones, los padres deben cepillarle los dientes a los niños pequeños.

Con niños mayores es importante el cepillado por los padres tan frecuente como sea posible.

El uso de un cepillo de dientes eléctrico frecuentemente aumenta la duración del cepillado.

Recomendaciones y Principios Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la caries

dental aumenta cuando tienen un control glicémico deficiente.4(IV)

Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal, especialmente cuando el control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración.6-9

(IV)

Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los dientes y encías.12

(C)

La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o periodontitis.12

(C)

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