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7/24/2019 GuiaCirugiaEpilepsia

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GUIA DE TRABAJO DE EPILEPSIA 117

Revista Neurolgica Argentina 2006; 31: 117-122

ISSN 0325-0938

GUIA DE CIRUGIA DE LA EPILEPSIA

Coordinadores:S. KOCHEN, AE THOMSON, W SILVA, MC GARCIA

Grupo de Trabajo:R. BERNATER, F. BRUNO, V. CAMPANILLE, E. CENTURION, D. CONSALVO, A. M. CRUZ, E. FERRARO,

A. FIRSTENFELD, E. FOSSA OLANDINI, B. GIAGANTE, R. GIOBELINA, R. GRANILLO, J. GRIPPO,E. GUERSHBERG, S. KOCHEN, E. LEKUNIEC, D. H. LOPEZ, E. MALLO, C. MARQUEZ VIGO, J. MESRI,

A. MUSTO, M. PERASOLO, P. SAIDON, W. SILVA, M. C. TABEADA, A. THOMSON, J. URE, M. B. VIAGGIO

GRUPO DE TRABAJO DE EPILEPSIASociedad Neurolgica Argentina

La ciruga de las epilepsias ha dejado de ser el ltimo

recurso teraputico, en aquellos pacientes, que a pesardel mejor tratamiento farmacolgico ofrecido persisten concrisis que afectan su calidad de vida. Aproximadamenteentre un 20 a un 30% de los individuos que sufren epilep-sia son refractarios a los medicamentos antiepilpticos.

Los avances en las neuroimgenes han revoluciona-do la identificacin y evaluacin de los posibles candida-tos a una ciruga. Pacientes que hasta hace una dcadaeran rechazados para su evaluacin, hoy son admitidospara la misma.

El propsito de esta gua es orientar al neurlogo y clni-co general, en conocer las indicaciones para las cirugas

del lbulo temporal, as como en regiones extratemporalesy los requerimientos mnimos para que un centro sea califi-cado para realizar ciruga de las epilepsias.

En la elaboracin de estas Guas se consider enespecial las guas del Grupo Latinoamericano de Ciru-ga de la Epilepsia, de la Liga Internacional contra laEpilepsia (ILAE).

Quienes son los candidatos para unaevaluacin prequirrgica?

Cuando nos proponemos a ofrecer una solucin quirr-gica para el paciente debemos tener en cuenta numero-sos aspectos propios de la epilepsia y del paciente. Aun-que no existen criterios estrictos para determinar la posi-bilidad quirrgica ciertas condiciones deben estar pre-sentes siempre. La toma de decisin debe ser hecha apartir de la existencia de las siguientes caractersticas:

Presencia de una epilepsia grave: Los factores quemarcan la gravedad de una epilepsia son:- Alta frecuencia de crisis- Severidad de las crisis: marcan severidad la presen-

cia de rpida prdida de la conciencia, presencia degeneralizacin secundaria frecuente, crisis con ca-das, y presencia de automatismos complejos o vio-

lentos que afectan la vida social. Las crisis nocturnas

que clsicamente son consideradas menos invali-dantes pueden generar considerables trastornos enla vida de pareja del sujeto. Asimismo, la presenciade status epilptico es tambin un importante factorde gravedad debido a las repetidas hospitalizacionesy a los riesgos de secuelas funcionales.

Sin embargo, la frecuencia de crisis y la duracin dela epilepsia no deberan ser los nicos determinantes derefractariedad. Crisis infrecuentes o epilepsia de cortaduracin pueden an poseer riesgos significativos parael paciente o alterar su calidad de vida al imposibilitarlo

de manejar, realizar ciertas actividades laborales o dete-riorar su estado cognitivo.

El paciente y su familia debern estar informados delposible resultado en el control de las crisis y de la morbi-mortalidad de un eventual procedimiento quirrgico. De-ber aadirse un consentimiento escrito antes de iniciarel estudio de acuerdo a los requerimientos legales decada institucin.

Presencia de farmaco-resistencia: La mayora de loscentros consideran que una epilepsia es intratablemdicamente en la poblacin adulta cuando las crisiscontinan a pesar de haber recibido al menos dos dro-gas antiepilpticas adecuadas para el sndrome epilpti-co y en dosis mximas toleradas con o sin prueba depoliterapia sobre un periodo de al menos 2 aos.

Presencia de una zona epileptgena localizable y unifocal: La ciruga debe considerarse cuando las crisistienen un origen localizable y una zona epileptgenanica. La descripcin semiolgica estereotipada con unamisma secuencia clnica orientar hacia una organiza-cin antomo-funcional nica. Por otro lado tenemos quetener en mente que la presencia de mltiples lesiones nosiempre indican multifocalidad ya que muy frecuentemen-te la epilepsia est en relacin con una nica lesin. Estepunto es determinado en primera instancia a travs de


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Video EEG, pero en ocasiones son necesarias explora-ciones neurofisiolgicas invasivas .

Presencia de una epilepsia con una zona epileptgena de localizacin quirrgica resecable: La relacin entre la

zona epileptgena y las diferentes estructuras corticalesy subcorticales deben ser determinadas con precisin.La reseccin de ciertas regiones cerebrales implicadasen la zona epileptgena pueden originar dficit neuro-lgico y neuropsicolgico inaceptables para el paciente(corteza motora primaria, corteza sensitiva primaria, unintemporo parietal o pie de F3 en el hemisferio dominan-te). La participacin de estas reas pueden ser sospe-chadas en el interrogatorio, en el anlisis de la VideoEEG y eventualmente en las exploraciones neurofisio-lgicas invasivas.

Edad del paciente: No hay lmites tericos.

Cirugia del lbulo temporal

El 80% de las cirugas de epilepsia en el mundo corres-ponden a ciruga sobre el lbulo temporal. Esto se debea que es la epilepsia refractaria ms frecuente, y la quepresenta los mejores resultados post-operatorios.

Protocolo Mnimo para Evaluacin: a) Monitorizacin continua con Video-EEG de cuero ca-

belludo: Se utilizarn electrodos temporales anterio-res, con registro de actividad interictal e incuestiona-ble de por lo menos 1 o 2 crisis epilpticas habituales,definida por un familiar o testigo de las mismas. A fi-nes de facilitar el registro ictal, salvo en pacientes concrisis cotidianas, se deben reducir las drogas anti-epi-lpticas (DAEs)

b) Resonancia Magntica Enceflica (RM): se debern uti-lizar resonadores de al menos 1.5 Tesla con cortes enlas secuencias T1, T2, FLAIR e inversion recovery,volumetra y contraste paramagntico cuando este in-

dicado. Los cortes sern realizados en forma adyacen-te paralelos (axiales) y perpendiculares (coronales) al ejemayor del hipocampo (35 grados sobre la lnea base delcrneo). Los cortes coronales en T2 y Flair debern serde 3 mm x 0.5 mm, o 3mm x 3mm. El neurorradilogodebe contar con un entrenamiento en protocolos deneuroimgenes en pacientes portadores de epilepsia.

c) Evaluacin Neuropsicolgica: El protocolo mnimodebe abarcar la evaluacin de la inteligencia general,lenguaje, atencin, memoria y funciones ejecutivas,aunque puede ser complementado con otras tcnicasdependiendo de las caractersticas de la poblacin a

ser evaluada.

- Evaluacin del nivel intelectual: Se recomienda utili-zar una escala de inteligencia para adultos, como su-gerencia el Wechsler Adult Intelligence Scale (R o III),y el Wechsler Intelligence Scale for Children (R o III)para nios.

- Evaluacin del lenguaje: Se recomienda utilizar testsque evalen fluencia, denominacin, expresin y com-prensin verbal. Se sugiere utilizar Produccin Con-trolada de Palabras y Test de Denominacin por con-frontacin visual de Boston.

- Evaluacin de la memoria: Se recomienda utilizar porlo menos dos tests de memoria para material verbal ydos para material visual. Se sugiere Memoria Lgicay Reproduccin de Figuras del Wechsler Memory Scale(R o III), Listas de Palabras de Rey, Figura Complejade Rey y Tests de Aprendizaje de Figuras y Palabrasabstractas.

- Evaluacin de las funciones ejecutivas: Se recomien-da la inclusin de tests que exigen atencin concen-trada, flexibilidad y planeamiento. Se sugiere Fluenciade Diseos, Test de Stroop, Cartas de Wisconsin, Trialmaking Tests A y B, Test de Cancelamiento de Letrasy Repeticin de Dgitos.

d) Evaluacin Psiquitrica: Se deber contar con unaevaluacin psiquitrica protocolizada hecha por un es-pecialista, quien identificar patologa que necesite untratamiento adecuado.

e) Evaluacin en Ateneo Multidisciplinario: Una vez reali-zadas todas las evaluaciones previamente descritas,el paciente ser presentado en ateneo a los que debe-rn asistir los profesionales del equipo: neurlogo,neurorradilogo, neuropsiclogo, psiquiatra y neuroci-rujano. La indicacin de la ciruga y la tcnica quirrgi-ca a seguir surgir del consenso de los participantes.

f) Realizacin de test de amital sdico o Test de Wada: Deber realizarse en los casos que haya dudas sobrela lateralizacin del rea del lenguaje y riesgo signifi-cativo de perdida de memoria.

Si la informacin aportada por la evaluacin clnica,

neurofisiolgica y los mtodos de imgenes son con-gruentes permitiendo determinar la zona epileptgena(ZE), se indica la ciruga. En aquello pacientes en loscuales no fue posible determinar la ZE est indicada lautilizacin de mtodos invasivos, tales como el registrocon electrodos intracraneanos, de profundidad o sub-durales.

La ciruga deber ser realizada por un neurocirujanocon especial entrenamiento en ciruga de las epilepsias.La meta ser la reseccin mxima posible del reaepileptgena. La tcnica utilizada para la cortectoma enla mayora de los pacientes con epilepsia del lbulo tem-

poral mesial, es la lobectoma anterior temporal, la cual


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deber incluir la amgdala y el hipocampo. En aquelloscasos en los que se determine que slo estn implicadoslas estructuras mesiales y dependiendo de la experien-cia del cirujano se puede realizar una amigdalo-hipo-campectoma exclusivamente. Si se trata de una lesin

(Tumor neuroepitelial disembrioplstico, cavernoma, glio-ma de bajo grado, etc.) se puede realizar una lesionec-toma. El tejido resecado ser analizado por un neu-ropatlogo.

Cirugia extratemporal

La ciruga realizada en regiones extratemporales plan-tea un mayor reto para la localizacin prequirrgica delfoco epileptgeno y requiere estudios neurofisiolgicosy de neuroimagen funcional ms detallados que locali-

cen la regin cerebral causante de las crisis epilpticas,y a la vez preserven las regiones esenciales de cortezaelocuente. A pesar de estas dificultades el porcentaje de pacientes que son adecuadamente seleccionados y so- metidos a resecciones neocorticales extratemporales que quedan libre de crisis es de 50% y solo un 15% no mejo- ran . As como el control de las crisis epilpticas mejoramuchas veces al clasificar adecuadamente el sndromeepilptico y prescribir el frmaco ms efectivo para dichosndrome, la cuidadosa seleccin del paciente que va aser sometido a ciruga de la epilepsia influye en granmedida en el resultado final.

Protocolo Mnimo para Evaluacin: a) Monitorizacin continua con Video-EEG de cuero ca-

belludo: Se realizar de forma similar a lo descriptopara las epilepsias del lbulo temporal.

- Epilepsias del lbulo frontal : Las anomalas epilep-tiformes interictales estn ausentes en el 20-40% delos casos. Cuando dichas anomalas estn presentessolo en un 25% de los casos se localizan en el lbuloafectado. En el resto de los casos se expresan comoparoxismos de punta onda generalizados o frontales

bilaterales, temporales o multilobares. En relacin alos hallazgos ictales en un tercio de los casos no seevidencian cambios, o son enmascarados por artifi-cios, en otro tercio de los casos las alteraciones sonbilaterales y difusas. Un comienzo focal localizado enmuchas ocasiones contralateral al lbulo implicado seve en el tercio restante.

- Epilepsias del lbulo parietal: En aproximadamenteun 20% de los casos no se detecta actividad interictaly cuando estn presentes raramente estn localiza-das exclusivamente en el lbulo parietal. Los hallaz-gos ictales estn ausentes en el 10% de los casos y

estn mal regionalizados en el resto de los casos. Elpatrn ictal mas frecuente es bilateral con o sin ate-nuacin del voltaje.

- Epilepsias del lbulo occipital : Sincrona bilateral fron-tal, temporal o paroxismos difusos son detectados demanera interictal en un tercio de los casos. En 40-60% de los casos estas alteraciones se registran en ellbulo temporal. Menos de un 10% de los estudios

revelan actividad interictal localizada en la reginoccipital.

b) Resonancia Magntica Enceflica: Se utilizar unatcnica similar a la descripta en las epilepsias tempo-rales. Lesiones epileptgenas en esta poblacin deenfermos son encontradas en aproximadamente un65% de los casos.

c) Tomografa computada por emisin de fotn simple (SPECT): Existe en la literatura poca informacin so-bre su especificidad siendo la misma de 10 % o me-nos en epilepsias extratemporales no lesionales.

- Crisis del lbulo frontal: el principal problema tcnicoes la corta duracin de las crisis (a veces menor a 15segundos) que limitan el tiempo de inyeccin. Ade-ms la inyeccin del radiotrazador en el periodopostictal no tiene valor. En aproximadamente un 65%la hiperperfusin ictal se ve en el lbulo frontal siendounilateral en solo el 55% aproximadamente. Ademsse evidencian frecuentemente hiperperfusin ictal deganglios de la base, tlamo y cerebelo. Los patronesde hiperperfusin ictal pueden ser complejos requi-riendo cuidadosa interpretacin.

- Crisis de los lbulos occipital y parietal: existen aisla-das publicaciones que analizan estos casos por lo cualno se pueden realizar recomendaciones al respecto

- Crisis de la unin temporo-parieto-occipital: solamen-te dos pequeas series se han publicado. En dichasseries hubo una adecuada correlacin entre la semio-loga, los hallazgos electroencefalogrficos y elSPECT.

d) Evaluacin Neuropsicolgica - Epilepsias del lbulo frontal : las funciones que deben

ser valoradas son flexibilidad mental, planeamiento yfluencia. Los test utilizados mas frecuentemente sonel Wisconsin Card Sorting Test (WCST) es uno de los

que mejor valora la funcin frontal. El mismo es mssensible para demostrar disfuncin del lbulo frontalizquierdo y no hay diferencia para mostrar disfuncionesen relacin a distintas subregiones frontales. Otro testutilizado es el Design Fluency Test que valora la fluen-cia no verbal. Este se ve afectado en pacientes conlesiones frontales y rolndicas izquierdas. La fluenciaverbal en general se deteriora luego de la reseccinfrontal izquierda. Otro test utilizado es el Stroop testque evala flexibilidad mental a travs de interfe-rencias. Las habilidades de planeamiento son tes-teadas con los siguientes tests: Torre de Hanoi, Torre

de Londres, Torre de Toronto y el Trail Making Test.Estos ltimos test orientan realizacin de evaluacio-nes futuras o clarifican la sospecha de dficit frontal.


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Las tareas motoras se valoran con el Finger tapingtest, tapping secuencial, tareas de fuerza con dina-mmetros y las tareas de destreza manual (Purdue oGrooved Pegboard test). Diferencias significativas en-tre ambas manos sugieren disfuncin de la cortezamotora contralateral. No obstante debe tenerse encuenta que la sensibilidad es baja.

- Epilepsias del lbulo parietal: La demostracin dedisfuncin del lbulo parietal en pacientes con epilep-sias del lbulo parietal es ms difcil a demostrar. Enlas resecciones extensas en general francos deterio-ros no son vistos o son muy sutiles. En un pequeonmero de casos con epilepsia parietal derecha unacopia distorsionada de la figura de Rey-Osterrieth pue-de ser demostrada. Por el contrario en pacientes conepilesia parietal izquierda la lectura esta habitualmentealterada. Los test somatosensitivos como el de discri-minacin de dos puntos muestran alteracin significa-tiva en epilepsias parietales derechas en comparacincon el compromiso del lbulo izquierdo.

- Epilepsias del lbulo occipital: En aisladas ocasionesse demuestra disfuncin focal en epilepsias occipitalescasi exclusivamente derechas. No existen investiga-ciones sistemticas sobre los tests utilizados.

e) Evaluacin Neurofisiolgica invasiva Los electrodos invasivos subdurales o intracranealesestn indicados cuando hay una razonable evidenciaque el paciente tiene una zona epileptgena resecablepero que la informacin obtenida a travs de mtodosno invasivos es inadecuada para determinar la deci-sin quirrgica o para determinar los limites exactosde la reseccin que le ofrezcan al paciente un buenpronostico de reduccin de crisis con aceptable dficitneurolgico post-quirrgico. Las indicaciones mascomunes son: EEG de superficie no localizador,sndromes electroclnicos atpicos, RM normal, pato-loga dual, lesiones cercanas o extendidas a reaselocuentes y falta de congruencia antomo electro cl-nica determinada por mtodos no invasivos.A diferencia de las epilepsias temporales en las cua-

les un 20% a 40% de los casos necesitan estas explo-raciones, la mayora de las epilepsias extratemporalesrequieren evaluaciones con electrodos invasivossubdurales o intracraneales siendo en algunos cen-tros la indicacin cercana al 100%.El monitoreo invasivo es realizado en general con elec-trodos profundos o subdurales (tiras y grillas) o am-bos simultneamente. Esto depender de la experien-cia de cada centro, no existiendo investigaciones quecomparen un tipo de monitoreo versus el otro.EEG invasivo agudo: La tcnica ms usada es laelectrocorticografia intraoperatoria usando tiras o

grillas para registro directo de la corteza cerebral, quese usa para definir los limites de reseccin. Su utilidades controvertida y esto se debe a que el valor de las

descargas epileptiformes interictales para guiar la re-seccin es limitada por los efectos de los agentesanestsicos, dado que la extensin de las descargasepileptiformes interictales es mucho mas amplia quela zona epileptgena. Algunos extensos anlisis re-

trospectivos demostraron que esta tcnica tiene pocovalor pronstico para la ciruga.EEG invasivo crnico: El mismo consiste en el regis-tro simultneo de la actividad clnica registrada porvideo con el EEG invasivo (Video estreo electroence-falografa o Video Electrocorticografia). Estas evalua-ciones pueden definir distintas condiciones que per-mitan guiar las resecciones:

- Extensin y distribucin de la zona epileptgena: enuna proporcin de pacientes se puede definir el lbu-lo o rea sin una precisa definicin de su extensin.Los ejemplos mas clsicos son epilepsias no lesionalesy la mayora de las crisis extratemporales que presen-tan rpida y amplia propagacin imposible de valorarcon el EEG de superficie.

- Zona epileptgena versus lesin estructural: Muchaslesiones claramente visualizadas en la RM cerebralmuy frecuentemente puede tener una zona epilept-gena ms extensa como es el caso de la mayora delas malformaciones del desarrollo cortical. Por otro ladoen pacientes con lesiones mltiples potencialmenteepileptgenas (ej. esclerosis tuberosa) se puede lle-gar a definir una zona epileptgena restringida a unanica lesin dentro de un grupo de lesiones potencial-mente resecables.

- Evaluaciones Neurofisiolgicas funcionales (Mapeo funcional por estimulacin elctrica y Potenciales evocados somato sensitivos): En ocasiones las zonasepileptgenas de las epilepsia extratemporales estncerca o localizadas en algn rea elocuente no rese-cable (lenguaje, rea motora primaria o rea somato-sensitiva primaria). Utilizando evaluaciones invasivasse puede realizar un mapeo funcional motor, sensitivoo del lenguaje a travs de la estimulacin elctricacerebral preferentemente durante la evaluacin crni-

ca utilizando pulsos de 50 hz., de 0,5 a 15 mA durante5 seg. Dicha estimulacin debe ser controlada con EEGsimultneo para determinar la localizacin de la esti-mulacin a travs de la observacin de las postdes-cargas.Es posible tambin determinar tanto extra comointraoperatoriamente la localizacin del surco centralbuscando la reversin de fase del potencial utilizandopotenciales evocados del nervio mediano, tibial pos-terior y del labio.

Los riesgos reportados en estos procedimientos son:

En la implantacin de electrodos profundos porestereotaxia: hemorragia, infeccin e infartos. La he-morragia es la complicacin mas frecuente observn-


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dose en el 1%-2% de los casos. Durante la implanta-cin de electrodos subdurales, una serie reciente se-rie de 198 procedimientos report un 26% de compli-caciones; en 12% de los casos se observaron infec-ciones y en 11% de los pacientes dficit neurolgico

transitorio. Complicaciones menos frecuentes fueronhematoma epidural (2.5%), aumento de la presinintracraneana (2.5%) e infartos (1.5%).

Procedimientos quirrgicos

Resecciones extratemporales

Las resecciones extratemporales son las cirugas mscomunes realizadas en la infancia. Los porcentajes depacientes libres de crisis varia entre 23% y 54%. De ma-

nera adicional un 25-35% de los enfermos alcanzan unamarcada mejora. Las etiologas ms comunes corres-ponden a malformaciones del desarrollo cortical, malfor-maciones vasculares y tumores de bajo grado. La au-sencia de lesin en la IRM cerebral o en imgenes fun-cionales disminuyen la probabilidad de estar libre de cri-sis luego de la ciruga.

Epilepsias del lbulo frontal : el tratamiento quirrgicoes complicado por diversos factores como el limitantevalor localizador del EEG de superficie, sobre todo encrisis que nacen de las regiones basales y mediales, larpida propagacin fuera del lbulo frontal, la frecuente

presencia de bisincrona secundaria y la amplia variabili-dad del tamao de la zona de inicio ictal. Dos series re-portadas previa al advenimiento de la RM de 100 y 257pacientes respectivamente encontraron un 23% y 26%de pacientes libres de crisis y un 32% y 30% respectiva-mente adicional que obtuvieron una marcada reduccinen el nmero de crisis. Una pequea serie mas recienteencontr un 67% de pacientes libres de crisis a pesarque 37% de los operados no tenan lesiones en la RM.

A pesar de estas dificultades algunos autores usandoevaluaciones neurofisiolgicas invasivas con electrodosprofundos ortogonales y una detallada evaluacinelectroclnica reportaron pronsticos postoperatorios nomuy diferentes a las epilepsias temporales lesionales.Munari destaca en su serie que los pacientes con zonasepileptgenas limitadas exclusivamente al lbulo frontaltuvieron mejor pronstico (79% libre de crisis) en rela-cin a aquellos que extendan sus zonas epileptgenasa otros lbulos (20% libre de crisis).

Las complicaciones postoperatorias mas frecuentesen resecciones del rea motora suplementaria se ven encasi el 90% de los casos con hemiparesia o afasias queresuelven en das o semanas. Sndromes akineticos tran-sitorios ocurren en relacin a resecciones mesiales pos-teriores. En pacientes con dficit motor severo lasresecciones del rea motora primaria puede realizarse

sin agregar nueva morbilidad. Sin embargo, en enfermossin severo compromiso la reseccin de la regin centralproduce dficit motores permanentes incluyendo agra-vamiento del dficit previo.

Epilepsias del lbulo parietal : las resecciones del l-

bulo parietal no dominantes pueden ser extensas exten-dindose desde la corteza sensitiva sin causar dficit aexcepcin de dficit visual si se reseca la sustancia blan-ca de la unin temporo parietal. Sobre el hemisferio do-minante la reseccin debe hacerse por arriba del lbuloparietal inferior, el surco intraparietal ha sido el limite in-ferior sugerido. Dos pequeas series de casos lesionalesdemostraron un 90% de pacientes libres de crisis. Sala-nova y colaboradores describieron un 65% de pacienteslibres de crisis en una serie de casos no tumorales. Losdficit neurolgicos y complicaciones reportadas ms fre-cuentemente incluyen disturbios de la imagen corpo-ral, y dficit sensitivos.

Epilepsias del lbulo occipital : Constituyen aproxima-damente el 5% de las cirugas extratemporales. En unareciente serie de casos lesionales 46% estuvieron libresde crisis. El pronstico fue mejor en lesiones tumoralesque en malformaciones del desarrollo cortical. Otra seriepresento un 27% de pacientes libres de crisis y un 47%con marcada mejora. Hemianopsia homnima completase presenta en el 76% de los pacientes luego de la re-seccin occipital. Dos tercios de los casos presentabanun dficit parcial del campo visual previo a la reseccin.

Requerimientos minimos para que uncentro sea calificado para realizar ciruga dela epilepsia

I. Equipo Profesional Recursos Humanos: Deber existir como mnimo 1 profesional de cada unade las reas abajo mencionadas residentes en las ciuda-des sede del Centro de Ciruga de la Epilepsia. Todoslos profesionales mencionados en los tems 1 a 3 debe-rn tener entrenamiento mnimo de 1 ao en un Centrode Ciruga de la Epilepsia reconocido (ms de 3 aos deactuacin y ms de 10 cirugas de epilepsia por ao) enArgentina o en el Exterior. El Director Mdico, responsa-ble del Centro de Ciruga de Epilepsia, deber ser selec-cionado entre los miembros del grupo.

1. Neurloga/o: Con Residencia Mdica y/o ttulo de Es-pecialista en Neurologa.

2. Neurocirujano/a: Con Residencia Mdica y/o ttulo deEspecialista en Neurociruga.

3. Neurofisiloga/o Clnico - Electroncefalografista: a) Con Residencia Medica en Neurologa y especializa-

cin en el rea de Electroencefalografa.b) Con entrenamiento especfico de por lo menos 1 ao,

en la interpretacin de registros vdeo-electroencefa-


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logrficos en pacientes candidatos a ciruga de epi-lepsia, y/o entrenamiento equivalente.

4. Neuropsiclogo/a: Con entrenamiento de por lo me-nos 6 meses, en tcnicas de evaluacin neuropsi-colgica en Centros de ciruga de la Epilepsia recono-

cidos, habiendo realizado evaluaciones durante elperodo de entrenamiento.

5. Especialista en Neuroimgenes: Con entrenamientode por lo menos 6 meses, en evaluacin de RM depacientes candidatos a ciruga de epilepsia.

II. Infraestructura / Recursos Tcnicos: 1. Equipamiento de vdeo-EEG digital con, un mnimo

de 20-32 canales en los registros con elctrodos descalp o 64 canales en los registros con elctrodosintracranianos de profundidad o subdurales.

2. Equipo de tomografa computada en el hospital.3. Acceso a travs de convenio o contrato, cuando no

est disponible en el hospital, de un equipo de reso-nancia magntica con por lo menos 1.5 T, SPECT(interictal e ictal), angiografa cerebral, test de amitalsdico intracarotdeo (Test de Wada) y dosaje sricode antiepilpticos.

4. Disponibilidad de elctrodos intracraneanos (subdu-rales, y de profundidad) para realizacin de monitoreoinvasivo.

5. Centro quirrgico equipado para realizacin de micro-ciruga neurolgica y ciruga estereotxica.

6. Equipamiento de registro y estimulacin cortical.7. Capacidad para realizacin de monitoreo continuo con

vdeo-EEG durante las 24 horas del da.

8. Estar integrado en un Centro de atencin de Epilep-sias conformado por un equipo multidisciplinario (psi-clogos, asistentes sociales, psiquiatras, enfermeros,tcnicos y neurlogos).

Lecturas sugeridas

- Berg AT, Langfitt J, Shinnar S, Vickrey BG, Sperling MR,Walczak T, et al. How long does it take for partialepilepsy to become intractable? Neurology 2003; 60:186-90.

- Campos M, Kanner A. Epilepsias, Diagnstico y trata-miento. Santiago-Buenos Aires-Montevideo: Editorial Me-diterrneo, 2004.

- Engel J Jr, Wiebe S, French J, Sperling M, WilliamsonP, Spencer D, Gumnit R, Zahn C, Westbrook E, EnosB. Practice parameter: temporal lobe and localizedneocortical resections for epilepsy: report of the QualityStandards Subcommittee of the American Academy of

Neurology, in association with the American EpilepsySociety and the American Association of NeurologicalSurgeons. Neurology . 2003; 60: 538-47. Erratum in Neurology 2003; 60: 1396.

- Luders HO, Engel J, Munari C. General Principles. En:Engel J. Surgical Treatment of the Epilepsies. 2ndEdition. New York: Raven Press, 1993.

- Snead OC III. Surgical treatment of medically refractoryepilepsy in childhood. Brain Dev 2001; 23: 199-207.

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- www.ilae.org.

- Wyllie E. The Treatment of Epilepsy: Principles andPractice, 3rd Edition. Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins, 2001.

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