Guias Españolas de Cardiologia- Sin Elevacion Del ST

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Este trabajo representa la actualización, por parte de laSección de Cardiopatía Isquémica y Unidades Coronariasde la Sociedad Española de Cardiología, de las Guías deActuación Clínica para el manejo de la Angina Inestable ydel Infarto sin elevación del segmento ST.

Además de las normas habituales referidas al manejodel enfermo ingresado, se ha considerado necesario am-pliar estas recomendaciones al manejo extrahospitalarioy en el área de urgencias, tanto porque es la fase de má-xima mortalidad, como por la efectividad que un manejoadecuado tiene precisamente en esa fase inicial.

La conducta en el área extrahospitalaria ante un enfermo con dolor torácico sospechoso de isquemia miocárdicadebe centrarse en el traslado rápido al centro hospitala-rio, realización de ECG, y la administración de nitrogliceri-na sublingual y aspirina.

El manejo en el área de urgencias se basa en la aten-ción clínica inmediata y monitorización, así como acceso aldesfibrilador. El trazado ECG determina, habitualmente eneste entorno, la aplicación de un protocolo determinado detratamiento. Si existe elevación del segmento ST debe or-ganizarse el tratamiento de reperfusión en el menor tiempoposible (véanse Guías de infarto agudo de mioacrdio). Sino existe elevación del ST, debe valorarse primero la pro-babilidad de isquemia coronaria y seguidamente la estrati-ficación de riesgo, que son esenciales para un adecuadomanejo. En estas guías se propone una nueva estratifica-ción de riesgo simplificada, que entre otras cosas determi-na el lugar adecuado de ingreso: ingreso en unidad coro-naria, si existen factores de riesgo elevado o modificadoresde riesgo; por el contrario, si existe estabilidad clínica yfactores pronósticos de riesgo intermedio, ingreso en elárea de hospitalización. En los casos de riesgo ligero serecomienda el tratamiento ambulatorio

Manejo en la unidad coronaria. Se describen las medi-das generales (monitorización, analgesia). En el trata-miento antitrombótico se añade a la antiagregación conácido acetilsalicílico, las indicaciones de los nuevos anti-plaquetarios y a la administración de heparina i.v., las he-parinas de bajo peso molecular y los inhibidores directos

de la trombina. El tratamiento antiisquémico se basa en:nitroglicerina i.v., betabloqueantes y antagonistas del cal-cio. Actualmente, el manejo de las complicaciones (angi-na refractaria, disfunción del ventrículo izquierdo, insufi-ciencia mitral, progresión a infarto agudo de miocardio,etc.) implica la indicación de coronariografía. Cuando elsustrato anatómico lo permite, la revascularización en laangina inestable, debe contemplar la intervención percu-tánea sobre la arteria responsable como primera opción.La utilización de stents y anti IIb-IIIa han mejorado el re-sultado de esta intervención.

Manejo en la planta de hospitalización. En esta fasedebe realizarse la instauración de tratamiento médico demantenimiento y la estratificación de riesgo con pruebasfuncionales, que pueden indicar la necesidad de corona-riografía antes del alta para valorar la revascularizacion.El diseño de la estrategia en prevención secundaria deberealizarse en colaboración con asistencia primaria.

Palabras clave: Angina inestable. Guías. Infarto de mio-cardio.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-850)

Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for Unstable Angina/Myocardial Infarctionwith No ST Elevation

This paper up-dates the Clinical Guidelines for Unsta-ble Angina/Non Q wave Myocardial Infarction of the Spa-nish Society of Cardiology. Due to the increased efficacyof adequate management in the early phases, it has beenconsidered necessary to include recommendations for thepre Hospital and Emergency department phase.

Prehospital management. Patients with thoracic paincompatible with myocardial ischemia should be transfe-rred to Hospital as quickly as possible and an ECG tra-cing performed. Initial management includes rest, sublin-gual nitroglycerin and aspirin.

In the Emergency department. Immediate clinical atten-tion and accessibility to a defibrillator should be available.If ECG tracing discloses ST elevation reperfusion strategyis to be implemented immediately. If no ST elevation ispresent, the probability of myocardial ischemia and riskfactor evaluation is essential for adequate management.A simplified risk stratification classification is presented,

A R T Í C U L O S ES P E C I A L E S

Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiologíaen la angina inestable/infarto sin elevación STLorenzo López Bescós (coordinador), Antonio Fernández-Ortiz, Héctor Bueno Zamora, Isabel Coma Canella, Rosa M. Lidón Corbi, Ángel Cequier Fillat, José Tuñón Fernández, Rafael Masiá Martorell, Jaume Marrugat de la Iglesia, Miguel Palencia Pérez, Ángel Loma-Osorio, Julián Bayón Fernández y Fernando Arós Borau

Sociedad Española de Cardiología.

Correspondencia: Dr. L. López Bescós.Servicio de Cardiología. Fundación Hospital Alcorcón.Budapest, 1. 28922 Alcorcón. Madrid.Correo electrónico: [email protected]

Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 05/08/2015. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

todo el SCA, si bien por razones editoriales y didácti-cas lo hemos fraccionado en dos bloques. El actual secentra en el manejo de los pacientes con AI/IAM sinelevación del ST. Las guías clínicas del IAM con ele-vación de ST ya han sido publicadas en la REVISTA ES-PAÑOLA DE CARDIOLOGÍA1.

En aras a una extensión editorial adecuada, se ha tenidoque suprimir, en esta publicación, la puesta al día sobre fi-siopatología y epidemiología del SCA, (IAM, AI, infartosin elevación de ST) que el lector encontrará en el libro deGuías de Práctica Clínica editado por la Sociedad Españo-la de Cardiología (2000).

Este trabajo utiliza para sus recomendaciones de ac-tuación clínica la clasificación popularizada por losconsensos del American College of Cardiology/Ame-rican Heart Association según los cuales las recomen-daciones pueden clasificarse en:

– Clase I: existe evidencia indiscutible y/o acuerdogeneral en que el procedimiento o tratamiento esútil y efectivo.

– Clase II: la evidencia es más discutible y/o existendivergencias en las opiniones sobre la utilidad/efi-cacia del procedimiento o tratamiento.

– Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está afavor de la utilidad/eficacia.

– Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos funda-mentada por la evidencia/opinión.

– Clase III: existe evidencia y/o acuerdo general enque el procedimiento o tratamiento no es útil yefectivo y en algunos casos puede ser peligroso.

MANEJO DEL ENFERMO CON ANGINAINESTABLE/IAM SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST

Los datos actuales de morbimortalidad hacen obliga-do que el manejo del SCA se estandarice desde el co-mienzo de los síntomas. Por ello, tiene gran interés laelaboración de las normas de manejo del SCA en el en-torno extrahospitalario (donde ocurre la mayoría de lasveces), y en el área de urgencias hospitalaria. Se poneespecial énfasis en el control de los tiempos de trans-porte y asistencia y se definen los criterios de ingresohospitalario. La realización de un ECG es obligadapara orientar el manejo del enfermo con IAM o SCA.

Fase prehospitalaria y del área de urgenciashospitalaria (AUH)

Conducta recomendada ante el dolor torácico no traumático sugestivo de angina, o síntomasequivalentes, fuera del medio hospitalario (sin ECG)

La sospecha de isquemia miocárdica aguda debeefectuarse cuando el enfermo presenta dolor torácico

Rev Esp Cardiol Vol. 53, Núm. 6, Junio 2000; 838-850 Lorenzo López Bescós et al.– Guías de práctica clínica en la anginainestable/infarto sin elevación ST

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that also determines the most adequate site for admis-sion: Coronary Care Unit if high risk factors are present,Cardiology ward for the intermediate risk patient and am-bulatory treatment if low risk.

Management in Coronary Care Unit. Includes routineECG monitoring and analgesia. Antithrombotic and antiischemic treatment include new indication for GP IIb-IIIaand Low molecular weight heparins.

Coronary arteriography and revascularisation are re-commended, if refractary or recurrent angina, left ventri-cles dysfunction or other complications are present.

Management in the ward is based on adequate chronicmedical treatment, risk stratification, and secondary preven-tion strategy. Coronary arteriography before discharge mustbe considered in the light of the result of non-invasive tests.

Key words: Unstable angina. Guidelines. Myocardial in-farction.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 838-850)

INTRODUCCIÓN

El síndrome coronario agudo (SCA) se produce porla erosión o rotura de una placa aterosclerótica, que de-termina la formación de un trombo intracoronario, pro-vocando así la aparición de angina inestable (AI), infar-to agudo de miocardio (IAM) o muerte súbita, entidadestodas ellas englobadas en el SCA. Así pues, la AI y elIAM tienen un nexo fisiopatológico común, con unasmanifestaciones clínicas que pueden ser difíciles de di-ferenciar en su inicio hasta la realización de un electro-cardiograma (ECG). El ECG permite agrupar a los pa-cientes en dos grandes bloques: con y sin elevación delsegmento ST. Los primeros desarrollarán habitualmenteun IAM con onda Q, mientras que los segundos presen-tan con alta probabilidad una AI o un IAM sin onda Q(IAM no-Q). En este artículo se emplearán los términosIAM sin elevación del segmento ST e IAM sin onda Qcomo fases secuenciales de un mismo proceso.

Un enfoque actual y moderno de la AI y del IAMconlleva compartir la fisiopatología y la epidemiolo-gía, así como el manejo clínico hasta la realización delprimer ECG, y sólo después plantear las especificida-des de uno y otro síndrome clínico. En nuestro caso,desde la Sección de Cardiopatía Isquémica y UnidadesCoronarias de la Sociedad Española de Cardiologíanos propusimos realizar un documento conjunto sobre

ABREVIATURAS

AI: angina inestable.AUH: área de urgencias hospitalaria.ECG: electrocardiograma.IAM: infarto agudo de miocardio.SCA: síndrome coronario agudo.IAM no-Q: infarto sin onda Q.


compatible sin antecedente traumático. Pueden conside-rarse equivalentes la dificultad respiratoria de apariciónbrusca o la pérdida de conciencia. Hay poblaciones es-peciales en las que es más importante sospechar isque-mia miocárdica en ausencia de dolor torácico, como lospacientes afectados de diabetes mellitus o ancianos2,3.

– Si los síntomas están presentes en reposo o sonprolongados, se deberá activar el sistema que permitareducir al mínimo el tiempo de demora en alcanzarmonitorización y posibilidades de desfibrilación (clase I)3-5.Entre tanto, el paciente guardará reposo y estará bajovigilancia clínica, y se le administrara nitroglicerina(NTG) sublingual en ausencia de hipotensión, y ácidoacetilsalicítico (AAS) si no hay contraindicación (75-325 mg). Si las circunstancias lo requieren (demora,etc.) deberá considerarse analgesia con opiáceos i.v.

– En los casos con características de inestabilidadserá remitido al hospital con la mayor brevedad.

– En cuanto sea posible debe realizarse un ECG entodoslos pacientes que presenten sintomatología sos-pechosa de isquemia miocárdica(clase I).

Conducta recomendada ante el dolor torácico no traumático sugestivo de angina o síntomasequivalentes fuera del medio hospitalario (con ECG. Proximidad a desfibrilador)

Nos referimos tanto a un centro asistencial extrahos-pitalario dotado de ECG y desfibrilador como a cual-quier otro lugar al que haya llegado un equipo médicode emergencia dotado de dichos recursos.

Medidas generales. De las siguientes, las que estén dis-ponibles. Ninguna de estas medidas demorará el traslado:

– Monitorización ECG.– Cercanía a desfibrilador.– Reposo y vigilancia.– Estabilización hemodinámica.– NTG sublingual en ausencia de hipotensión.– AAS si no hay contraindicación, 75-325 mg.– O2.– Vía venosa.

Si las circunstancias lo requieren deberá considerar-se analgesia (opiáceos) y/o sedación. En todo caso elenfermo debe ser trasladado al hospital en el menortiempo posible4-6.

Conducta ante el dolor torácico no traumáticosugestivo de angina o sintomatología equivalenteen el área de urgencias hospitalaria

Normas de aplicación general en todos los casos deenfermos con dolor torácico:

1. Rápida recepción, clasificación clínica y ECG.Proximidad a desfibrilador.

2. Las medidas generales descritas previamente encaso de que no se hayan tomado.

Si no hay elevación de ST pero sí otras alteracionesECG que permiten el diagnóstico razonable de isque-mia miocárdica aguda:

– Aliviar la isquemia.– Estratificar en función del perfil de gravedad.– Iniciar antiplaquetarios y antitrombóticos:

– AAS en ausencia de contraindicaciones absolu-tas7-9 (clase I).

– Heparina9,10 (clase I).– Ingresar al paciente en función del perfil de riesgo.

Si no existen alteraciones ECGsugestivas de isque-mia pero la clínica es compatible con SCA. La deci-sión sobre la necesidad de hospitalización del pacientedependerá de la combinación de marcadores de dañomiocárdico (dependientes de las posibilidades de cadacentro) y de ECG seriados.

Los resultados analíticos son útiles tanto para eldiagnóstico como para la estratificación de riesgo. Laelevación de la CK-MB o de troponina son marcadoresde daño miocárdico e implican la necesidad de ingresohospitalario. Cuando se trata de CK-MB o troponinas,antes de considerar un resultado como negativo es ne-cesario que hayan transcurrido al menos 6 h desde elcomienzo de los síntomas. Solamente en el caso de lamioglobina puede esperarse positividad antes de eseperíodo11.

Pueden ser dados de alta a su domicilio y sometidos aestudio ambulatorio los pacientes con ECG repetida-mente normales y CPK-MB/troponina negativas al cabode 12 h del inicio de los síntomas y ausencia de otrosmarcadores de riesgo12,13. Esta conducta debe matizarseen función de las circunstancias individuales de cadapaciente: duración de los síntomas, antecedentes de en-fermedad coronaria, función ventricular deprimida, etc.,que pudieran aconsejar su ingreso.

Estratificación. Evaluación de la probabilidad de evolución inmediata desfavorable

Desde la publicación en 1994 de las recomendacio-nes del grupo de expertos de la NLHBI5, la estratifica-ción de los pacientes con síntomas de dolor torácico,en función de tres niveles de probabilidad de padecerenfermedad coronaria y tres niveles de riesgo de com-plicaciones graves inmediatas ha alcanzado un altogrado de aceptación. Sin embargo:a) algunos de loscriterios de clasificación no están suficientemente sus-tentados en la bibliografía; b) la doble clasificación (9 grupos) resulta compleja e imprecisa a efectos prác-ticos, ya que la mayoría de los pacientes pertenecen alos grupos intermedios, poco delimitados, y c) los cri-terios para considerar media o baja la probabilidad de

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padecer enfermedad coronaria se superponen con losde medio y bajo riesgo de presentar complicaciones.

Las implicaciones fundamentales en la estratifica-ción son establecer adecuada y rápidamente las indica-ciones de ingreso (unidad coronaria o planta de hos-pitalización general o tratamiento domiciliario) y laselección de los pacientes para diferentes procedi-mientos de tratamiento antitrombótico.

Consideramos, por tanto, necesario proponer otrométodo de estratificación más directo y sencillo y ba-sado en la evidencia existente14.

El riesgo de muerte en la angina inestable es bajo(del orden del 5%)15, y habitualmente consecuenciadel desarrollo de IAM. Cuando hablamos de riesgo eneste apartado, nos referiremos a la probabilidad demuerte, arritmias ventriculares, desarrollo de IAM orecurrencia o refractariedad de los episodios de isque-mia miocárdica en los siguientes 30 días.

CLASIFICACIÓN PROPUESTA PARA LA ESTRATIFICACIÓN

DEL RIESGO

1. Riesgo alto(probabilidad de IAM, angina refrac-taria o muerte en 30 días > 5%): crisis acompañadasde inestabilidad hemodinámica (hipotensión, fallo debomba, disfunción mitral), arritmias, elevación del seg-mento ST durante la crisis16 o con alteraciones marca-das o persistentes del ST5,15,17,18o tras IAM19.

2. Riesgo bajo:cuando no existe ninguna de las cir-cunstancias anteriores, se considera baja la probabili-dad de eventos isquémicos.

3. Modificadores del riesgo: aumenta el riesgo laexistencia de alguna de las siguientes circunstancias:antecedentes de IAM y/o disfunción del ventrículo iz-quierdo (VI)20, antecedentes de cirugía coronaria, enfer-medad vascular periférica20,21, CK-MB elevada, troponi-na T o I positivas13,14,22.

Nota: La presencia de crisis prolongadas (más de 20min) ha sido incluida frecuentemente entre los marca-dores de riesgo alto. Sin embargo, la evidencia biblio-gráfica del peso de la duración de la crisis en el pronós-tico inmediato es baja19,23 si no se acompaña, además,de alteraciones electrocardiográficas o hemodinámicas.

Recomendaciones de ingreso hospitalario

– Los pacientes con angina inestable (AI) y determi-nantes de riesgo alto y con modificadores de riesgo de-ben ingresar en un área dotada de monitorización ECGcontinua (unidad coronaria, cuidados intermedios o si-milares) (clase I)

– Los pacientes con determinantes de riesgo alto, aunsin modificadores de riesgo, también deben ingresar enun área dotada de monitorización ECG continua (uni-dad coronaria, cuidados intermedios o similares) (claseIIa). Esto es particularmente necesario si la clínica in-cluye signos de compromiso hemodinámico. En el resto

de los pacientes de este grupo, si las circunstancias delhospital hacen imposible su ingreso en las mismas sedeberá asegurar que el área de hospitalización en la queingresen esté dotada de personal entrenado en el reco-nocimiento y tratamiento de las arritmias y de los episo-dios de isquemia miocárdica y sus complicaciones.

– Los pacientes con angina inestable con determi-nantes de riesgo bajo pero con algún modificador deriesgo podrán ingresar en planta, para confirmacióndiagnóstica (ECG y CK/troponina seriados) y/o parainicio de tratamiento.

– Los pacientes con bajo riesgo y sin modificadoresde riesgo podrán ser controlados de forma ambulato-ria. Para ello deberá haber transcurrido al menos 12 hdesde el último episodio agudo, y haber realizado eva-luaciones ECG y enzimáticas (CK/troponina T o I) re-petidas, más allá de 8 h tras los síntomas.

Tratamiento óptimo en urgencias de la anginainestable/infarto sin elevación del segmento ST

En el área de urgencias, el manejo óptimo de la AIdebe comenzar por aliviar la isquemia y calmar el do-lor si están presentes. Entre las medidas terapéuticasque deben ponerse en marcha de modo inmediato concarácter de recomendación clase I están:

– Si los síntomas de isquemia están presentes se ad-ministrará NTG sublingual (hasta 3 dosis, segúnmedicación previa y clínica), si no hay hipotensióny la frecuencia cardíaca es normal.

– Si la sintomatología persiste y no hay contraindi-cación podrá usarse NTG i.v., en bolo e infusiónprogresiva hasta 150 µg/min.

– Si las medidas anteriores no son efectivas podrán ad-ministrarse opiáceos (cloruro mórfico en dosis repeti-das sin sobrepasar un total de 10-15 mg o meperidina).

– Todos los pacientes con AI serán tratados lo antesposible con AAS, 75-325 mg orales, salvo queexista contraindicación absoluta.

– Si no existen contraindicaciones se administraráheparina18.

La importancia de instaurar de inmediato otras medi-das recomendadas es cualitativamente menor. Algunasde ellas, recomendadas como clase I dentro del manejohospitalario de la angina inestable, como los betablo-queantes, pueden probablemente ser instauradas unavez que el paciente se encuentra en condiciones ópti-mas de estabilidad y vigilancia en unidad coronaria(UC) u hospitalización, a no ser que estén indicadaspor su situación clínica. Además se recomienda:

– Oxigenoterapia si se detecta SatO2 percutánea <90% (clase I).

– Oxigenoterapia mientras la isquemia persista (cla-se IIa).


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Papel de otras exploraciones en el área de urgencias

Potencialmente, la utilización en el área de urgen-cias de exploraciones que contribuyan a mejorar lasensibilidad y especificidad de la evaluación de la is-quemia miocárdica, como exploraciones de cardio-logía nuclear, ecocardiografía y prueba de esfuerzo,pueden contribuir a disminuir estancias hospitalariasinnecesarias y, por tanto, los costes asistenciales. Di-versas publicaciones han puesto de manifiesto su utili-dad2. Sin embargo, la experiencia en la utilización deeste tipo de procedimientos en los AUH es escasa y ennuestro país prácticamente inexistente. A pesar de suatractivo planteamiento lógico, creemos que por elmomento es una recomendación de nivel de clase IIb.

Traslado de pacientes desde el área de urgencias a la unidad coronaria

El traslado de los enfermos que han sido considera-dos con indicación de ingreso en la unidad coronariadebe reunir una serie de características:

– El enfermo debe permanecer monitorizado duran-te todo el tiempo y con acceso inmediato a un desfibri-lador.

– Durante el traslado debe de estar acompañado porpersonal sanitario cualificado.

– El traslado debe realizarse lo antes posible.

Manejo del enfermo con angina inestable/IAMsin elevación del segmento ST en la unidadcoronaria

El manejo adecuado de estos enfermos en al ámbitode la unidad coronaria es esencial para obtener los re-sultados óptimos en cuanto a mortalidad, reducción decomplicaciones y pronóstico. La parte más importantede esta actuación la constituye el personal médico y deenfermería especializado, así como los protocolos im-plementados en estas unidades.

Medidas generales de manejo inicial

– Monitorización:durante toda la estancia del enfer-mo en UC debe estar bajo monitorización permanentedel ECG para la detección de arritmias y de isquemiamiocárdica. Así mismo, debe mantenerse canalizadauna vía venosa (clase I).

– Suplemento de oxígeno (O2): está indicado durantela crisis anginosa y también se administrará en presen-cia de signos de congestión pulmonar o si la saturaciónde O2 es inferior al 90% (clase I). No está justificada suadministración más allá de las 3-6 h (clase IIb).

– Nitroglicerina: la NTG sublingual (s.l.) o intrave-nosa (i.v.) en perfusión, si no hay hipotensión y la fre-cuencia cardíaca es normal, está indicada con el dolorinicial y siempre que recurra la angina (clase I).

– Analgesia:el dolor deberá ser aliviado lo más rá-pidamente posible, y si no ha cedido con la NTG, de-berán administrarse analgésicos opiáceos del tipo clo-ruro mórfico o meperidina (clase I).

Normas generales en la unidad coronaria:(clase I por acuerdo)

– Reposo en cama hasta pasadas 12-24 h de estar librede síntomas y posterior movilización según tolerancia.

– Introducción de forma progresiva de una dieta car-diosaludable en ausencia de patologías asociadas querequieran dietas específicas (clínica de insuficienciacardíaca, de insuficiencia renal, diabetes, dislipemia ohiperuricemia).

– Se aconseja el uso de fármacos ansiolíticos y la-xantes.

– Se obtendrán registros de 12 derivaciones de ECGdiariamente, durante las crisis anginosas y tras ceder lamisma y siempre y cuando se produzca un cambio dela situación clínica del paciente.

– Deberá realizarse una radiografía simple de tórax entodos los pacientes, que se llevará a cabo en las primerashoras en caso de insuficiencia ventricular izquierda.

– Deberá también realizarse en todos los casos unecocardiograma para analizar la presencia de anoma-lías de contracción segmentarias y determinar la frac-ción de eyección. El momento de hacerlo vendrá de-terminado por la necesidad clínica.

Tratamiento farmacológico

En este apartado se exponen de forma concisa lasindicaciones de los tratamientos clásicamente admiti-dos y se comentan más extensamente los fármacos re-cientemente incorporados o aún en vías de incorpora-ción al manejo rutinario de la AI/IAM sin elevacióndel segmento ST.

Tratamiento antiagregante plaquetario– Aspirina (clase I): se han encontrado evidencias re-

levantes7,8,24,25que indican que la administración de AASen pacientes con angina inestable o IAM no-Q reduce enun 50% el riesgo de muerte e IAM no mortal durante losprimeros 3 meses, pudiéndose prolongar el beneficiohasta los dos años, con escasos efectos secundarioscuando se utiliza a dosis por debajo de 500 mg/día.

– Ticlopidina (clase I): existe evidencia a favor deltratamiento de la AI y el IAM no-Q con este antiagre-gante si está contraindicada la aspirina. Balsano et al26

demostraron una reducción del 46% en la incidencia demuerte y de IAM no mortal, para ambos sexos, utili-zando una dosis de 250 mg/12 h. Los análisis de coste-beneficio y coste-efectividad están a favor de la AAS.

– Triflusal (clase IIa): este antiagregante a dosis de300 mg/8 h diario redujo la incidencia de infarto de miocardio no mortal, pero no mejoró la superviven-


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cia27. En caso de intolerancia a la aspirina es una bue-na alternativa.

– Inhibidores de la glucoproteína IIb-IIIa: son nue-vos antiagregantes que se han incorporado reciente-mente a la clínica. Se han ensayado tres tipos de inhi-bidores de la glucoproteína plaquetaria GPIIb-IIIa enel manejo de AI/IAM sin elevación ST: integrelina, la-mifibán y tirofibán, todos ellos utilizados de forma in-travenosa y añadidos a la heparina y aspirina, indican-do que son una terapia coadyuvante.

1. Integrilina. El estudio PURSUIT28 incluyó a10.948 enfermos con síndrome coronario agudo yconstituye el estudio más numeroso en esta patologíaque aleatorizó eptifibatide o placebo además del trata-miento estándar. Demostró una reducción significativa(que en términos absolutos fue del 1,5%) en la inci-dencia de muerte o infarto no fatal que era evidente alas 92 h y se mantuvo en valores similares de signifi-cación a los 30 días y 6 meses. Los amplios criteriosde inclusión de este estudio permiten que estén repre-sentados todos los niveles de riesgo como en la prácti-ca clínica habitual y que sus resultados sean extrapola-bles a los enfermos de la clínica diaria. No obstante, elanálisis de subgrupos demostró que la efectividad eramayor en los enfermos de riesgo elevado y, sobre todo,en aquellos en los que se practicó intervencionismocoronario en la fase aguda.

2. Tirofibán.El estudio PRISM-PLUS29 incluyó a 1.915pacientes con AI de alto riesgo que aleatorizó a tirofibán,heparina o tirofibán más heparina. El tirofibán intravenosodemostró una disminución absoluta de la incidencia deeventos isquémicos, definidos como muerte, IAM e isque-mia recurrente, a los 7 días (5,3%), 30 días (3,5%) y seismeses (2,2%), siempre y cuando este inhibidor fueseacompañado de heparina y aspirina. El estudio PRISM30,que incluía a pacientes de bajo riesgo con tirofibán, no de-mostró un beneficio similar. Aunque en las primeras 48 hde tratamiento existía una reducción del 1,8% en los even-tos isquémicos en los pacientes que recibían tirofibán yheparina, ésta no se mantuvo a los siete días.

3. Lamifibán. En el estudio PARAGON31, estudio debúsqueda de dosis del lamifibán por vía intravenosa,no se observaron diferencias significativas a favor deltratamiento activo a los 30 días, pero al ser un estudiode búsqueda de dosis, no puede considerarse definiti-vo. Actualmente está en marcha el estudio PARAGONB para determinar la eficacia de la dosis elegida.

En noviembre 1999, el Ministerio de Sanidad yConsumo ha autorizado integrilina y tirofibán para eltratamiento médico de AI/IAM sin elevación ST, tantocon como sin ACTP.

Tratamiento anticoagulante– Heparina no fraccionada (clase I): el empleo de

heparina no fraccionada en el tratamiento de la AI y el

IAM no-Q está validada. La heparina intravenosa,como el AAS, produce una reducción significativa dela mortalidad (del orden de 50%), la angina refractariay el infarto de miocardio no mortal, tanto en la faseaguda, como al mes y hasta los 90 días de evolución.Sin embargo, la heparina conlleva mayor incidencia dehemorragia que el AAS, y la retirada de la infusióncontinua de la misma produce un efecto rebote9,32-34

con reagudización de la clínica. Este hecho se evitaañadiendo AAS. La heparina se administra en bolo de5.000-7.500 U, seguida de infusión continua de 10U/kg/h para mantener un aPTT 2 veces el control y almenos durante 48 h.

– Heparinas de bajo peso molecular:1. Enoxaparina (clase I): el estudio ESSENCE10

aleatorizó a 3.171 pacientes a recibir enoxaparina oheparina no fraccionada intravenosa, durante la fasehospitalaria, de 48 h a un máximo de 8 días. Despuésde 14 y 30 días, el objetivo compuesto de muerte,IAM no fatal, angina recurrente o necesidad de revas-cularización fue significativamente menor en el grupoque recibió enoxaparina (el 16,5 frente al 19,8% de laheparina a los 14 días, el 19,8 frente al 23,3% de la he-parina a los 30 días), sin que el riesgo de hemorra-gia severa aumentara. La dosis recomendada es de 1 mg/kg/12 h s.c. Otro estudio, el TIMI-11B35, aún nopublicado pero cuyos resultados preliminares han sidocomunicados en dos reuniones cardiológicas impor-tantes, ha confirmado la indicación de la enoxaparinaen el tratamiento de la AI y el infarto no-Q. El trata-miento prolongado con este fármaco no ha demostradobeneficio (clase III).

2. Dalteparina (clase I): en la fase aguda, dos estu-dios aleatorizados y controlados con placebo han eva-luado el beneficio de esta heparina de bajo peso mole-cular en la AI y el IAM no-Q. El estudio FRISC36

comparó la asociación de dalteparina con AAS frente aAAS sola. La dalteparina disminuyó la incidencia demuerte e infarto de miocardio al sexto día de evolu-ción (del 4,8% en el grupo placebo al 1,8% con dalte-parina). Sin embargo, esta diferencia ya no era signifi-cativa a los 40 días y no estaba presente a los seismeses. El estudio FRIC37 incluyó en una primera faseabierta a 1.482 pacientes, aleatorizados a recibir dalte-parina o heparina no fraccionada al menos durante 48h. La segunda fase era aleatorizada (dalteparina, dosisfija de 7.500 U s.c., dos veces al día o placebo), dobleciego, de 45 días de duración. En ninguna de las fasesse encontraron diferencias significativas en la disminu-ción de acontecimientos isquémicos entre dalteparinay heparina no fraccionada o dalteparina frente a place-bo. La indicación en la fase crónica a las dosis estudia-das no está establecida (clase III).

3. Nadroparina (clase IIa): existe evidencia con estaheparina fraccionada en el tratamiento de la AI y elIAM no-Q. Gurfinkel et al38 demostraron que la nadro-parina añadida a la aspirina disminuía significativa-


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mente la incidencia de muerte, angina recurrente o ne-cesidad de revascularización frente a aspirina sola (el22 frente al 59%) durante la fase aguda de la anginainestable e IAM sin Q.

– Inhibidores directos de la trombina (clase IIb): es-tos fármacos, que incluyen la hirudina y el hirulog, hansido evaluados en varios estudios aleatorizados, dobleciego, prospectivos y controlados con placebo. No de-mostraron beneficio global frente a la heparina no frac-cionada39-41. Recientemente, el estudio OASIS-242 hademostrado una reducción relativa del 10 al 20% demuerte e IAM no fatal en pacientes tratados durante lasprimeras 72 h con hirudina i.v. frente a heparina nofraccionada, manteniéndose el beneficio hasta el sépti-mo día de evolución. Sin embargo, la reducción absolu-ta es pequeña y existe un alto coste de la hirudina y unexceso significativo de hemorragias mayores y modera-das con respecto a la heparina no fraccionada.

– Trombolíticos (clase III): en la AI y el IAM sinelevación de ST, los trombolíticos no han demostradobeneficio17.

Tratamiento antianginoso– Nitroglicerina (NTG i.v.) (clase I): por su efecto

vasodilatador reduce la poscarga, disminuye el trabajocardíaco y los requerimientos de oxígeno miocárdico,aliviando la isquemia miocárdica5,43. Así mismo, es es-pecialmente útil en presencia de signos de insuficien-cia cardíaca. Se mantendrá el tratamiento hasta las 24-48 h de la última crisis anginosa y se realizará unareducción progresiva de la velocidad de infusión hastapararla. En pacientes que han presentado un difícilcontrol de los síntomas, se aconseja iniciar tratamientotópico de forma solapada con la infusión de NTG paraevitar efecto rebote44.

– Betabloqueantes (clase I): los últimos estudiosaconsejan su administración en todos los pacientes conSCA incluyendo IAM transmural4, IAM no-Q y AI5,45

que no presenten contraindicación para los mismos. Ladosis requiere ser ajustada de forma individual paracada paciente, siendo el objetivo conseguir una fre-cuencia cardíaca en reposo entre 50 y 60 lat/min. Laasociación conjunta con NTG evita la taquicardizacióninducida por este último fármaco.

– Antagonistas del calcio: constituyen un grupo hete-rogéneo de fármacos que incluyen tres clases: dihidro-piridinas (prototipo el nifedipino), fenilalquilaminas(prototipo el verapamilo) y las benzodiacepinas (proto-tipo el diltiazem) con diferente comportamiento. Estosfármacos se han mostrado tan efectivos como los beta-bloqueantes para aliviar los síntomas, pero no reducenla incidencia de muerte, IAM o angina refractaria45. Enla actualidad se admiten las siguientes indicaciones:

1. Clase I: los antagonistas del calcio son los fárma-cos de elección en la angina variante de Prinzmetal. Eldiltiazem y el verapamilo son buenas alternativas tera-

péuticas para el tratamiento sintomático en presenciade contraindicaciones a los betabloqueantes46,47.

2. Clase IIa: la asociación de dihidropiridinas conbetabloqueantes es segura y útil para controlar la angi-na refractaria48,49. El diltiazem se ha mostrado útil enreducir los acontecimientos isquémicos en estudiosque incluyen a un número reducido de pacientes conIAM no-Q47,50.

3. Clase III: se ha observado un aumento de la inci-dencia de IAM cuando se administró la nifedipinacomo monoterapia en la AI45,51.

Todavía no existen estudios aleatorizados de las dihi-dropiridinas de vida media prolongada (amlodipino, ni-soldipino, etc.) como monoterapia en la angina inesta-ble; tienen indicación asociadas a betabloqueantes.

Manejo de las complicaciones

Angina refractaria.Se define como la persistenciade angina a pesar de la terapia médica. La gran mayo-ría de pacientes responden a una terapia intensiva queincluye antitrombóticos (AAS, heparina y actualmenteinhibidores de la GPIIb/IIIa), nitroglicerina, betablo-queantes y antagonistas del calcio. Sólo un 9% de lospacientes persisten en la inestabilidad52, siendo éste unfactor pronóstico negativo. Por ello, deberá realizarsecoronariografía de urgencia con vistas a revasculariza-ción miocárdica.

No existen estudios aleatorizados que hayan evalua-do la eficacia del balón de contrapulsación intraaórti-co, pero la práctica clínica demuestra que puede sereficaz para controlar la angina refractaria y prevenirlas complicaciones en los pacientes de muy alto ries-go. La implantación puede realizarse antes o durantela coronariografía, como estabilización previa a la re-vascularización o como soporte durante la misma.

Angina postinfarto en el IAM no-Q.La presencia deangina postinfarto, en presencia de tratamiento médi-co, indica la práctica de coronariografía y revasculari-zación coronaria.

Evolución a IAM transmural. Se realizará el trata-miento habitual para el IAM1.

Insuficiencia ventricular izquierda y regurgitaciónmitral. Pacientes con clínica de insuficiencia ventricu-lar izquierda, ya sea intercrisis o durante las crisis, yen aquellos en los que se detecte un soplo de regurgi-tación mitral por disfunción del músculo papilar du-rante la crisis anginosa, suelen presentar afectaciónaterosclerótica coronaria severa. Por ello, deberá reali-zarse coronariografía de urgencia en vistas a revascu-larización.

Al igual que en la angina refractaria, el balón de con-trapulsación intraaórtico puede ser un buen puente para


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la práctica de procedimientos de revascularización, o enlos casos en que no se disponga de hemodinámica en elmismo centro, como medio para mantener las condicio-nes más óptimas hasta la práctica del cateterismo.

Indicaciones de coronariografía yrevascularización en la unidad coronaria

En dos estudios se han aleatorizados a los pacientescon AI15 e IAM no-Q17,53 a terapia conservadora frentea agresiva. En dichos estudios, la práctica sistemáticade coronariografía en las primeras 48 h y la revascula-rización coronaria (percutánea si el paciente presenta-ba afectación de una arteria y quirúrgica para multiva-so), no reduce la mortalidad ni la incidencia de infartode miocardio, ni en la fase hospitalaria, ni en el segui-miento al año54 respecto a los pacientes aleatorizados aestrategia conservadora a quienes se practicaba coro-nariografía y revascularización miocárdica si desarro-llaban isquemia miocárdica espontánea o inducida porun test de esfuerzo.

Por ello se aconseja (clase I) realizar coronariogra-fía y ACTP si procede, durante su estancia en la uni-dad coronaria, a los pacientes con:

– Presencia de angina a pesar del tratamiento médi-co completo (angina refractaria)

– Presencia de signos de insuficiencia ventricular iz-quierda o disfunción del músculo papilar relacionadacon el episodio de isquemia.

El procedimiento de elección para la revasculariza-ción en la AI es la actuación intravascular sobre la ar-teria responsable de la inestabilidad clínica, cuando sepuede identificar. En la mayor parte de los casos se utiliza el stent.

En general, la cirugía de revascularización se reali-zará en presencia de lesión de tronco común > 50% oafectación de los tres vasos principales con lesiones > 70% y función ventricular deprimida. En el resto desituaciones, la elección del tipo de revascularizaciónmiocárdica (percutánea o quirúrgica) se hará valoran-do el riesgo/beneficio de cada una de las técnicas enfunción de la situación clínica del paciente y de la ex-periencia del centro, pudiendo ser ésta completa o dela arteria responsable de la sintomatología.

Criterios de alta de la unidad coronaria

Aunque se desconoce cuál es el tiempo necesariopara estabilizar la placa aterosclerótica responsable enla AI, se considera prudente dar de alta de la unidadcoronaria a los pacientes después 24-36 h libres desíntomas y proseguir en planta de hospitalización elmanejo del paciente. Esto incluye la modificación deltratamiento a fármacos por vía oral (o tópica para lanitroglicerina), y de vida media más prolongada.

Manejo del enfermo con angina inestable/IAMsin elevación del segmento ST en la planta de hospitalización de cardiología

Ingreso en planta

En todos los pacientes que ingresen en planta con eldiagnóstico de angina inestable/IAM sin elevación STse asume que:

1. Están clínicamente estabilizados y sin dolor2. Han recibido tratamiento con NTG si el dolor es-

taba presente, se les ha realizado al menos un estudioelectrocardiográfico, una analítica convencional conmarcadores de necrosis miocárdica y poseen una víavenosa funcionante.

3. Han sido sometidos inicialmente a una estratifica-ción del riesgo inmediato, de acuerdo con los criteriosdescritos previamente (véase apartadoEstratificaciónen el área de urgencias hospitalaria)

4. Todos los pacientes ingresan bajo tratamiento mí-nimo con AAS y nitratos (estos últimos pueden no serimprescindibles en los pacientes con angina inestablesin dolor y que han sido estabilizados).

Objetivos del ingreso en planta

Esencialmente, el tratamiento tiene los mismos fun-damentos que cuando se establece en la unidad coro-naria, pero adaptado a la evolución del enfermo.

1. Pacientes trasladados desde la unidad coronaria:a) instauración y optimización del tratamiento médicode mantenimiento (paso desde tratamiento intensivoi.v. a vía oral), para evitar recurrencias y estabilizar alenfermo, y b) completar estratificación de riesgo me-diante pruebas no invasivas.

2. Pacientes ingresados desde la urgencia:a) confir-mar el diagnóstico en los casos de probabilidad inter-media o baja de enfermedad coronaria mediante prue-bas no invasivas, y b) estratificación de riesgo.

3. En todos los pacientes:a) evaluación continuadadel enfermo para detección precoz de la recurrencia dela isquemia miocárdica y valoración de la función ven-tricular; b) decisión acerca de la indicación de angio-grafía/revascularización coronaria, y c) diseño de laestrategia e inicio del tratamiento de prevención se-cundaria.

Medidas generales

Monitorización electrocardiográfica en planta.Enel caso de poseer telemetría en camas de hospitaliza-ción, las recomendaciones son:

– Clase I: pacientes que presentaron arritmias ven-triculares graves en la fase aguda.


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– Clase IIa: pacientes con angina variante.– Clase IIb: durante las primeras 24 h después de los

síntomas– Clase III: pacientes con angina inestable de bajo

riesgo o pacientes con angina inestable/IAM sin eleva-ción de ST más allá de las 48 h de la desaparición delos síntomas.

Administración de oxígeno.Habitualmente no seplantea en los enfermos estabilizados que provienende la UC.

– Clase I: la administración de oxígeno sólo se plan-tearía si hubiera recurrencia en los episodios prolonga-dos de isquemia miocárdica o en pacientes con insufi-ciencia cardíaca, disnea concomitante o hipoxemia.

– Clase III: administración de oxígeno rutinaria a to-dos los pacientes con angina inestable/IAM sin ST ele-vado fuera de los episodios de isquemia miocárdica.

Reposo en cama.El enfermo transferido a la plan-ta de hospitalización no requiere reposo en cama sal-vo en:

– Clase I: reposo en cama durante 12-24 h inicialesen pacientes con recurrencias isquémicas o situaciónclínica/hemodinámica no controlada.

– Clase III: reposo en cama en pacientes clínica-mente estables, durante más de 24 h.

ECG 12 derivaciones

– Clase I: durante las crisis de dolor y una vez queha desaparecido. Siempre que se produzca cambio enla situación clínica del paciente. Antes del alta.

Tratamiento farmacológico

Tratamiento antiagregante plaquetario.Durante lahospitalización debe establecerse una pauta de admi-nistración crónica.

– Aspirina (clase I): todos los pacientes con anginainestable/IAM sin ST elevado que no presenten con-traindicaciones o intolerancia. Deberá establecerse ladosis de mantenimiento entre 75 y 375 mg/día24.

– Ticlopidina, clopidogrel (clase I): todos los pacien-tes con angina inestable/IAM sin ST elevado que pre-senten contraindicaciones o intolerancia a AAS24. Ade-más, la ticlopidina en dosis de 250 mg/12 h durante almenos quince días o un mes está indicada en todos lospacientes con angina inestable/IAM sin ST elevado alos que se les haya implantado un stentcoronario du-rante la revascularización percutánea55. No hay eviden-cia de que la administración rutinaria de estos agentessea superior a la aspirina después de un mes de implan-tación del stent(clase IIb).

– Triflusal (clase IIa): pacientes con angina inesta-ble/IAM sin ST elevado que presenten intoleranciapero no hipersensibilidad a AAS56.

– Bloqueantes de los receptores IIb-IIIa: como seha comentado en el apartado correspondiente a la uni-dad coronaria, en estos momentos no existe ningunaevidencia de beneficio en su empleo después de las24-48 h por vía i.v. Tampoco existe ningún estudiocon resultados valorables por vía oral y, por consi-guiente, no tiene indicación una vez estabilizado elenfermo (clase III).

Tratamiento anticoagulante.– Heparina no fraccionada: habitualmente se emplea

durante las primeras 48 h en los enfermos de riesgoelevado y se suprime su administración antes del trasla-do de la unidad coronaria. Existe indicación de clase Ien pacientes con angina inestable/IAM sin ST elevadocon recurrencias isquémicas pese a tratamiento farma-cológico intensivo sin desencadenante hemodinámico5.No está indicado (clase III) en pacientes con anginainestable de bajo riesgo o pacientes estabilizados.

– Heparinas de bajo peso molecular: lógicamente, semantienen las indicaciones expuestas en la fase de launidad coronaria. Existe indicación de mantener su ad-ministración hasta el alta hospitalaria (tercer a sextodías) cuando su administración ha sido iniciada en launidad coronaria. No existe indicación (clase III) comotratamiento prolongado después del alta hospitalaria.

– Inhibidores de la trombina: no existe ninguna evi-dencia por el momento para el empleo de estos fárma-cos durante la fase de hospitalización en la planta (cla-se III).

Fibrinólisis. En los pacientes con dolor torácicoprolongado, que no cede con NTG, con descenso delsegmento ST y sin elevación del segmento ST en nin-guna derivación (no se considera aVR) y que no pre-senten bloqueo de rama, la administración de trombo-líticos no esta indicada15 (clase III).

Nitratos. La eficacia de los nitratos en la anginainestable es universalmente reconocida. Es probableque por este motivo no existan estudios aleatorizadoscontrolados con placebo que hayan evaluado su utili-dad en este ámbito. Sólo existen algunos estudios ob-servacionales relativamente antiguos y realizados conescaso número de pacientes, pero que demostraron demanera consistente una mejoría en los síntomas clí-nicos.

– Nitroglicerina intravenosa: las recomendacionesen relación con el episodio agudo y hasta la estabiliza-ción han sido ya señaladas en la fase de la unidad co-ronaria. En la planta de hospitalización, la utilizaciónde la nitroglicerina intravenosa mantiene las mismasindicaciones, si bien en los pacientes ingresados direc-


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tamente desde el servicio de urgencias y sólo estaríaindicada su utilización si se han producido crisis angi-nosas en las últimas 24 h.

– Nitratos orales/tópicos (clase I): para evitar efectorebote al parar la infusión de NTG i.v.57, en pacientescon angina inestable/IAM sin ST elevado, cuya situa-ción clínica y hemodinámica es estable durante más de24 h y en pacientes con angina estable después de laestabilización del SCA o de revascularización.

Betabloqueantes.Como ya hemos señalado previa-mente, los betabloqueantes son los fármacos antiangi-nosos de primera elección en todos los pacientes conangina inestable/IAM sin ST elevado que no presentencontraindicaciones para su empleo5. En la fase de hos-pitalización debe buscarse la dosis óptima de manteni-miento.

– Clase I: pacientes con angina inestable cuya pre-sentación inicial no sea una elevación transitoria delsegmento ST y que no presenten contraindicaciones alempleo de betabloqueantes59. Pacientes con IAM sinST elevado que no presenten contraindicaciones alempleo de betabloqueantes. En esta norma se incluyentambién los enfermos que ya recibían tratamiento conbetabloqueantes antes del episodio agudo

– Clase III: pacientes con angina variante sin lesio-nes coronarias significativas58.

Antagonistas del calcio.Al hablar de este grupo far-macológico en la fase de la unidad coronaria, hemosresaltado que constituyen un grupo heterogéneo defármacos que bloquean los canales del calcio tipo L dela membrana citoplásmica. La diferente afinidad a losreceptores presentes en el corazón y en la circulaciónperiférica condiciona las diferencias farmacológicas.Por tanto, la utilidad de los antagonistas del calcio enla angina inestable no puede ser evaluada en conjun-to60. En cualquier caso, las recomendaciones expresa-das para la unidad coronaria mantienen toda su vigen-cia en la fase de la planta de hospitalización, si bien enésta se debe individualizar más el manejo.

– Dihidropiridinas: nifedipino y fármacos de segun-da generación (amlodipino, felodipino, etc.):a) claseI: pacientes con angina variante sin enfermedad coro-naria significativa; b) clase IIa: asociadas a betablo-queantes en pacientes con angina inestable/IAM sinST elevado. Pacientes con angina variante y evidenciaangiográfica de enfermedad coronaria significativa, yc) clase III: utilizado como monoterapia en pacientescon angina inestable/IAM sin ST elevado. Adminis-trada con formulaciones de liberación rápida en cual-quier tipo de pacientes con angina inestable/IAM sinST elevado.

– Diltiazem, verapamilo:a) clase I: pacientes conangina inestable/IAM sin ST elevado con contraindica-

ciones para el empleo de betabloqueantes o intoleran-cia a éstos. Pacientes con angina variante con o sin evi-dencia angiográfica de enfermedad coronaria significa-tiva; b) clase IIa: pacientes con angina inestable/IAMsin ST elevado sin contraindicaciones para el empleode betabloqueantes, y c) clase III: pacientes con anginainestable/IAM sin ST elevado con FE VI < 40% o consignos o síntomas de disfunción VI.

Pruebas complementarias

Durante la estancia del enfermo en el área de hospi-talización deben realizarse una serie de determinacio-nes que contribuyen a la valoración pronóstica y a laadecuación del tratamiento.

Analítica.En todos los pacientes con angina inesta-ble/IAM sin ST elevado es imprescindible la realiza-ción de una analítica que incluya hemograma, bioquí-mica, parámetros de coagulación y parámetros defunción renal para complementar el diagnóstico, de-tectar la presencia de factores desencadenantes o agra-vantes y evidenciar signos de comorbilidad. Asimis-mo, se debe realizar seriación de marcadores denecrosis miocárdica, cada 8 h al menos durante 24 hdesde el ingreso. En caso de recurrencias isquémicasla seriación se prolongará hasta 48 h. Se recomiendarealizar una determinación de colesterol y sus fraccio-nes y de triglicéridos durante las primeras 24 h en to-dos los pacientes en que no se disponga de una deter-minación reciente para diseñar la estrategia deprevención secundaria. Si se realiza intervencionismocoronario, es mandatorio realizar un nuevo hemogra-ma antes del alta.

Radiografía de tórax.Se debe realizar una radiogra-fía torácica en proyección posteroanterior y lateral entodos los pacientes diagnosticados de angina inesta-ble/IAM sin elevación de ST en los que no se hayarealizado durante el diagnóstico diferencial del dolortorácico para descartar otros motivos de dolor torácicoo complicaciones asociadas y determinar la presenciade signos de comorbilidad cardiovascular o de otroorigen asociada.

Ecocardiograma.En todos los pacientes con AI/IAMsin elevación del segmento ST se debe realizar un eco-cardiograma61. Como comentábamos para los pacientesde la unidad coronaria, el momento de su realizaciónvendrá determinado por la situación clínica.

Estratificación del riesgo antes del alta

La estratificación pronóstica se basa en los resulta-dos de las pruebas, que también contribuyen a la tomade decisiones fundamentalmente respecto a la indica-ción de procedimientos invasivos de revascularización.


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Los 4 factores clínicos principales relativos al riesgoson: función ventricular izquierda, extensión de la en-fermedad coronaria, edad y comorbilidad61. La edadavanzada, diabetes, historia de infarto previo y eleva-ción de la troponina62 indican riesgo adicional; portanto, estos pacientes son los que precisan un estudiomás completo, seguido de tratamiento agresivo paramejorar en lo posible el pronóstico. Según un estudioreciente63, la diferencia pronóstica entre los distintossíndromes coronarios agudos radica más en los facto-res de riesgo acompañantes que en el tipo de síndromecoronario. Como regla general, los casos de alto riesgoclínico deben ser sometidos a coronariografía antes delalta sin precisar otras pruebas funcionales.

Tanto en la AI como en el IM no-Q que no han sidosometidos a coronariografía, los estudios que debenhacerse antes del alta son:

– Valoración de la función ventricular mediante eco-cardiografía o ventriculografía isotópica61. En caso dedisfunción ventricular moderada o severa está indicadala realización de coronariografía, con vistas a la revas-cularización. En ocasiones será necesario efectuar,además, estudios de viabilidad de las zonas asinér-gicas64 con talio de reposo y redistribución, o bien conecocardiografía con dobutamina65-67.

– Valoración de la isquemia mediante la realizaciónde una ergometría convencional y/o con imagen, segúnlos criterios habituales de estas exploraciones. En gene-ral, se realizará ergometría convencional si el ECG ba-sal no presenta alteraciones que dificulten o impidan suinterpretación con el esfuerzo68; en el caso contrario seprefiere el estrés con imagen. Se puede realizar ecocar-diograma de esfuerzo en presencia de prácticamentecualquier alteración del ECG. Si la imagen elegida esla gammagrafía de perfusión se debe tener en cuenta ladificultad que presenta la interpretación de los resulta-dos en presencia de bloqueo de rama izquierda, WPWo ritmo de marcapasos69. El estrés farmacológico estáespecialmente indicado en los pacientes con incapaci-dad de hacer ejercicio físico y en presencia de bloqueode rama izquierda, WPW o ritmo de marcapasos. Si laimagen es gammagráfica, los fármacos más adecuadosson: dipiridamol, adenosina o ATP70. Si la imagen esecocardiográfica, el fármaco recomendado es la dobu-tamina71.

Indicaciones de coronariografía

Las indicaciones vienen determinadas por la presen-cia de factores clínicos que aumentan el riesgo y/o elresultado de las pruebas de estratificación. Las reco-mendaciones para la realización de coronariografía seresumen en:

– Clase I: marcadores clínicos de alto riesgo, disfun-ción ventricular severa, isquemia severa desencadena-

da por estrés, angina recurrente a pesar de tratamientomédico adecuado.

– Clase IIa: isquemia no severa desencadenada porestrés con buena función ventricular izquierda.

– Clase IIb: disfunción ventricular izquierda sin via-bilidad.

– Clase III: buena función ventricular izquierda conausencia de isquemia durante el estrés.

Criterios de alta hospitalaria y programas de corta estancia

En los pacientes con AI/IAM no-Q que ingresan enel hospital y permanecen asintomáticos durante 48 hcon tratamiento médico se puede hacer estratificaciónde riesgo mediante ecocardiograma y prueba de es-fuerzo con o sin imagen. Si la función ventricular esbuena y no hay isquemia residual, pueden ser dados dealta al tercer día. Cuando estos pacientes han sido so-metidos a revascularización eficaz mediante angioplas-tia, con o sin implantación de stent, siempre que hayancursado sin complicaciones después de la revasculari-zación pueden ser dados de alta a las 24-48 h del pro-cedimiento.

Las recomendaciones de estancia corta en pacientesasintomáticos sin datos clínicos de riesgo son:

– Clase I: pacientes tratados con angioplastia pre-coz eficaz, sin lesiones en otros vasos, con buenafunción ventricular y ausencia de complicaciones.Pacientes tratados con fármacos que han permaneci-do asintomáticos durante el ingreso, con buena fun-ción ventricular y ausencia de isquemia en pruebasde provocación.

– Clase IIa: pacientes tratados con fármacos que hanpermanecido asintomáticos durante el ingreso, conbuena función ventricular e inducción de isquemialeve en pruebas de provocación.

– Clase IIb: pacientes tratados con fármacos que hanpermanecido asintomáticos durante su ingreso pero alalta se demuestra disfunción ventricular leve.

– Clase III: pacientes tratados con angioplastia pre-coz eficaz, que tienen lesiones en otros vasos, disfun-ción ventricular leve e isquemia leve en pruebas deprovocación. Pacientes que han tenido complicacionesdurante el ingreso. Disfunción ventricular moderada-severa. Isquemia moderada-severa en las pruebas deprovocación.

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Guias Españolas de Cardiologia- Sin Elevacion Del ST