Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasFederacin Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensivawww.elsevier.es/medintensivaISSN: 0210-5691medicinaintensivawww.semicyuc.orgwww.fepimcti.orgCaptulo 1Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introduccin y metodologaA. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, C. Ortiz Leyba y J.C. Montejo Gonzlez1Captulo 2Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporteJ.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer y P. Martnez Garca7Captulo 3Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricionalS. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez y J. Abils12Captulo 4Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientesA. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro y C. Sern Arbeloa17Captulo 5Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia renal agudaJ. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera y F.J. Jimnez Jimnez22Captulo 6Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia heptica y trasplante hepticoJ.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo y A. Bonet Saris28Captulo 7Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda graveL. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas y J. Acosta Escribano33Captulo 8Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez y B. Vila Garca38Captulo 9Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Ciruga del aparato digestivoC. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre y L. Bordej Laguna42Captulo 10Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Hiperglucemia y diabetes mellitusC. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona y M. Juan Daz48Captulo 11Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente oncohematolgicoM. Planas, J.F. Fernndez-Ortega y J. Abils53Captulo 12Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente obeso A. Mesejo, C. Snchez lvarez y J.A. Arboleda Snchez57Captulo 13Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente quemado crticoA. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba y S.M. Snchez Snchez63Captulo 14Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente politraumatizadoA.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo y Mateos y A. Robles Gonzlez68Captulo 15Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente spticoC. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez y C. Vaquerizo Alonso72Captulo 16Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente neurocrtico J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer y R. Conejero Garca-Quijada77Captulo 17Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente cardacoF.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes y A.L. Blesa Malpica81Incluida en:Index Medicus/MEDLINE, EMBASE/Excerpta Medica, SciVerse Scopus, MEDES,Science Citation Index Expanded,Journal of Citation ReportsOctubre 2011, Volumen 35, Extraordinario 1, Pginas 1-85medicina intensivaRecomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crticoEditor invitado: A. MesejoCaptulo 1Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introduccin y metodologaA. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, C. Ortiz Leyba y J.C. Montejo Gonzlez1Captulo 2Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporteJ.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer y P. Martnez Garca7Captulo 3Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricionalS. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez y J. Abils12Captulo 4Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Requerimientos de macronutrientes y micronutrientesA. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro y C. Sern Arbeloa17Captulo 5Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia renal agudaJ. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera y F.J. Jimnez Jimnez22Captulo 6Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia heptica y trasplante hepticoJ.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo y A. Bonet Saris28Captulo 7Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Pancreatitis aguda graveL. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas y J. Acosta Escribano33Captulo 8Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Insuficiencia respiratoria T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez y B. Vila Garca38Captulo 9Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Ciruga del aparato digestivoC. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre y L. Bordej Laguna42Captulo 10Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Hiperglucemia y diabetes mellitusC. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona y M. Juan Daz48Captulo 11Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente oncohematolgicoM. Planas, J.F. Fernndez-Ortega y J. Abils53Captulo 12Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente obeso A. Mesejo, C. Snchez lvarez y J.A. Arboleda Snchez57medicina intensivaOctubre 2011Volumen 35, Extraordinario 1SumarioRecomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crticoEditor invitado: A. MesejoCaptulo 13Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente quemado crticoA. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba y S.M. Snchez Snchez63Captulo 14Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente politraumatizadoA.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo y Mateos y A. Robles Gonzlez68Captulo 15Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente spticoC. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez y C. Vaquerizo Alonso72Captulo 16Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente neurocrtico J. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer y R. Conejero Garca-Quijada77Captulo 17Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Paciente cardacoF.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes y A.L. Blesa Malpica81medicina intensivaOctubre 2011Volumen 35, Extraordinario 1Este suplemento ha sido patrocinado por Abbott Nutrition.Elsevier y sus asociados no asumen responsabilidad alguna por cualquier lesin y/o dao sufridos por personas o bienes en cuestiones de responsabilidad de productos, negligencia o cualquier otra, ni por uso o aplicacin de mtodos, productos, instrucciones o ideas contenidos en el presente material. Dados los rpidos avances que se producen en las ciencias mdicas, en particular, debe realizarse una verificacin independiente de los diagnsticos y las posologas de los frmacos.Chapter 1Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Introduction and methodologyA. Mesejo, C. Vaquerizo Alonso, J. Acosta Escribano, C. Ortiz Leyba and J.C. Montejo Gonzlez1Chapter 2Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Indications, timing and routes of nutrient deliveryJ.F. Fernndez-Ortega, J.I. Herrero Meseguer and P. Martnez Garca7Chapter 3Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Nutritional assessmentS. Ruiz-Santana, J.A. Arboleda Snchez and J. Abils12Chapter 4Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Macro and micronutrient requirementsA. Bonet Saris, J.A. Mrquez Vcaro and C. Sern Arbeloa17Chapter 5Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Acute renal failureJ. Lpez Martnez, J.A. Snchez-Izquierdo Riera and F.J. Jimnez Jimnez22Chapter 6Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Liver failure and transplantationJ.C. Montejo Gonzlez, A. Mesejo and A. Bonet Saris28Chapter 7Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Severe acute pancreatitisL. Bordej Laguna, C. Lorencio Crdenas and J. Acosta Escribano33Chapter 8Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Respiratory failure T. Grau Carmona, J. Lpez Martnez and B.Vila Garca38Chapter 9Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Gastrointestinal surgeryC. Snchez lvarez, M. Zabarte Martnez de Aguirre and L. Bordej Laguna42Chapter 10Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Hyperglycemia and diabetes mellitusC. Vaquerizo Alonso, T. Grau Carmona and M. Juan Daz48medicina intensivaOctober 2011Volume 35, Supplement 1ContentsGuidelines for Nutritional Support in Critically-ill PatientInvited editor: A. MesejoChapter 11Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Oncohematological patientM. Planas, J.F. Fernndez-Ortega and J. Abils53Chapter 12Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Obese patient A. Mesejo, C. Snchez lvarez and J.A. Arboleda Snchez57Chapter 13Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Critically-burned patientA. Garca de Lorenzo y Mateos, C. Ortiz Leyba and S.M. Snchez Snchez63Chapter 14Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Patient with polytraumaA.L. Blesa Malpica, A. Garca de Lorenzo y Mateos and A. Robles Gonzlez68Chapter 15Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Patient with sepsisC. Ortiz Leyba, J.C. Montejo Gonzlez and C. Vaquerizo Alonso72Chapter 16Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Neurocritical patientJ. Acosta Escribano, I. Herrero Meseguer and R. Conejero Garca-Quijada77Chapter 17Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Cardiac patientF.J. Jimnez Jimnez, M. Cervera Montes and A.L. Blesa Malpica81medicina intensivaOctober 2011Volume 35, Supplement 1This supplement has been sponsored by Abbott Nutrition.No responsibility is assumed by Elsevier, its licensors or associates for any injury and/or damage to persons or property as a matter of products liability, negligence or otherwise, or from any use or operation of any methods, products, instructions, or ideas contained in the material herein. Because of rapid advances in the medical sciences, in particular, independent verification of diagnoses and drug dosages should be made. medicina intensivawww.elsevier.es/medintensivaMed Intensiva. 2011;35(Supl 1):1-602105691/S see front matter 2011 ElsevIer Espaa, S.L. and SE|CYUC. All rIghts reserved.Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasFederacin Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensivamedicinaintensivawww.semicyuc.orgwww.fepimcti.orgRecomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crticoCAPTULD 1Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Introduccin y metodologaA. Mesejoa,*, C. Vaquerizo Alonsob, J. Acosta Escribanoc, C. Ortiz Leybad y J.C. Montejo Gonzleze aHospital Clnico Universitario, Valencia, Espaa bHospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid, Espaa cHospital General Universitario, Alicante, Espaa dHospital Universitario Virgen del Roco, Sevilla, Espaa eHospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, Espaa ResumenEl Crupo de Trabajo de |etabolIsmo y NutrIcIon de la SocIedad Espaola de |edIcIna ntensIva, CritIca y UnIdades CoronarIas (SE|CYUC) elaboro en 2005 unas recomendacIones para el sopor-te nutrIcIonal especIalIzado del pacIente critIco. 0ado el tIempo transcurrIdo se consIdero opor-tuno la revIsIon y actualIzacIon de dIchas recomendacIones, planIcndolas como un documento de consenso con la SocIedad Espaola de NutrIcIon Parenteral y Enteral (SENPE).El objetIvo prImarIo planteado para el establecImIento de las recomendacIones fue evaluar la mejor evIdencIa cIentica dIsponIble para las IndIcacIones del soporte nutrIcIonal y metabolIco especIalIzado en el pacIente critIco. Las recomendacIones se han realIzado por un panel de ex-pertos con amplIa experIencIa en el soporte nutrIcIonal y metabolIco de los pacIentes en sItua-cIon critIca y se han llevado a cabo entre octubre de 2009 y marzo de 2011.Se analIzaron metaanlIsIs, estudIos clinIcos aleatorIzados y observacIonales, revIsIones sIste-mtIcas y puestas al dia referentes a pacIentes critIcos en edad adulta en |E0LNE de 1966 a 2010, E|8ASE revIews de 1991 a 2010 y Cochrane 0atabase of SystematIc FevIews hasta 2010. Se seleccIonaron los crIterIos metodologIcos establecIdos en la ScottIsh ntercollegIate CuIdelI-nes Network y los de la Agency for Health Care PolIcy and Fesearch, adems de la escala de va-loracIon de la calIdad de Jadad, ajustando la gradacIon de la evIdencIa y la potencIa de las re-comendacIones sIguIendo la propuesta del Crupo CFA0E (CradIng of FecommendatIons Assessment, 0evelopment and EvaluatIon WorkIng Croup). Se seleccIonaron 16 sItuacIones patologIcas que fueron desarrolladas, cada una, por grupos de J expertos, establecIndose un sIstema de feedback con los 5 mIembros del ComIt de FedaccIon y con la totalIdad del Crupo de Trabajo. En dIferentes reunIones se dIscutIeron y consensuaron PALABRAS CLAVESoporte nutrIcIonal especIalIzado; PacIente critIco; FecomendacIones; EvIdencIa clinIca*Autor para correspondencIa. Correo electrnico: mesejo_alf@gva.es (A. |esejo).SE|CYUC: SocIedad Espaola de |edIcIna ntensIva, CritIca y UnIdades CoronarIas. SENPE: SocIedad Espaola de NutrIcIon Parenteral y Enteral.2A. |esejo et alIntroduccinElsoportenutrIcIonalespecIalIzado(SNE)enelpacIente critIcohasIdo,durantemuchotIempo,unadelasInter-vencIonesteraputIcasmsdIscutIdas,anteponIndose otrostratamIentosqueseconsIderabanmsImportantes paraunamejorevolucIonclinIcadeestospacIentes.SIn embargo,enlosultImosaosnumerososestudIosclinIcos han hecho cambIar esta sItuacIon.Hay sucIente evIdencIa de que la malnutrIcIon es un fac-torderIesgoIndependIentedemorbIlIdad,conaumento de la tasa de InfeccIones, estancIa en UC y hospItal, dias de ventIlacIon mecnIca, dIcultad para la cIcatrIzacIon de las herIdas y aumento de la mortalIdad1. Al mIsmo tIempo, la evIdencIa respecto de la efectIvIdad e InuencIa del so-porte nutrIcIonal para la obtencIon de mejores resultados globales en la evolucIon clinIca de estos pacIentes, ha Ido en aumento en la ultIma dcada2.LaadscrIpcIondeunpacIentealacategoriadecrtico es,confrecuencIa,conIctIvaenlalIteraturamdIca.Esto suponeque,amenudo,setrasladenresultadosdelsoporte nutrIcIonal, tanto benecIosos como perjudIcIales, de grupos depacIentesnonecesarIamentecritIcos,aestegrupocon-cretodepoblacIon,conloserroresqueellopuedesuponer. Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Introduction and methodologyAbstractThe FecommendatIons for SpecIalIzed NutrItIonal Support In CrItIcallyll PatIents were drafted by the |etabolIsm and NutrItIon WorkIng Croup of the SE|CYUC In 2005. CIven the tIme elapsed sInce then, these recommendatIons have been revIewed and updated as a Consensus 0ocument In collaboratIon wIth the SENPE. The prImary aIm of these FecommendatIons was to evaluate the best avaIlable scIentIfIc evIdence for the IndIcatIons of specIalIzed nutrItIonal and metabolIc support In crItIcallyIll patIents. The FecommendatIons have been formulated by an expert panel wIth broad experIence In nutrItIonal and metabolIc support In crItIcallyIll patIents and were drafted between Dctober 2009 and |arch 2011. The studIes analyzed encompassed metaanalyses, randomIzed clInIcal trIals, observatIonal studIes, systematIc revIews and updates relatIng to crItIcallyIll adults In |E0LNE from 1966 to 2010, E|8ASE revIews from 1991 to 2010 and the Cochrane 0atabase of SystematIc FevIews up to 2010. The methodologIcal crIterIa selected were those establIshed In the ScottIsh ntercollegIate CuIdelInes Network and the Agency for Health Care PolIcy and Fesearch, as well as those of the Jadad QualIty Scale. Adjustment for the level of evIdence and grade of recommendatIon was performed followIng the proposal of the CFA0E group (CradIng of FecommendatIons Assessment, 0evelopment and EvaluatIon WorkIng Croup).SIxteen pathologIcal scenarIos were selected and each was developed by groups of three experts. A feedback system was establIshed wIth the ve members of the EdItorIal CommIttee and wIth the entIre WorkIng Croup. All dIscrepancIes were dIscussed and consensus was reached over several meetIngs, wIth specIal emphasIs placed on revIewIng the levels of evIdence and grades of recommendatIon. The EdItorIal CommIttee made the nal adjustments before the document was approved by all the members of the WorkIng Croup. FInally, the document was submItted to the ScIentIc CommIttees of the two SocIetIes partIcIpatIng In the Consensus for nal approval. The present FecommendatIons aIm to serve as a guIde for clInIcIans Involved In the management and treatment of crItIcallyIll patIents and for any specIalIsts Interested In the nutrItIonal treatment of hospItal InpatIents. 2011 ElsevIer Espaa, S.L. and SE|CYUC. All rIghts reserved.todas las dIscrepancIas, ponIndose especIal nfasIs en el repaso de los nIveles de evIdencIa y grados de recomendacIon establecIdos. El ComIt de FedaccIon procedIo al ajuste nal para su presentacIon y aprobacIon denItIva por todos los mIembros del Crupo de Trabajo. FInalmente, el documento se presento a los comIts cIenticos de las dos socIedades partIcIpantes del con-senso para su aprobacIon denItIva.Las presentes recomendacIones pretenden servIr de guia para los clinIcos con responsabIlIdades en el manejo y tratamIento de los pacIentes critIcos y para todos los especIalIstas Interesados en el tratamIento nutrIcIonal del pacIente hospItalIzado. 2011 ElsevIer Espaa, S.L. y SE|CYUC. Todos los derechos reservados.KEYWORDSSpecIalIzed nutrItIonal support;CrItIcallyIll patIent;FecommendatIons;ClInIcal evIdenceFecomendacIones para el soporte nutrIcIonal y metabolIco especIalIzado del pacIente critIco. ActualIzacIon. Consenso SE|CYUCSENPE: ntroduccIon y metodologiaJEs evIdente que la poblacIon de pacIentes critIcos no es una poblacIonhomognea,enfuncIondesuadscrIpcIonalrea mdIca, quIrurgIca o traumtIca y, dentro de ellas, a su pa-tologia concreta, debIendo establecerse su nIvel de gravedad con las escalas correspondIentes. Adems, es un tIpo de pa-cIente que a lo largo de su evolucIon puede presentar cambIos y/o complIcacIones que pueden modIcar de forma sustancIal su gravedad y, por tanto, su pronostIco y tratamIento. ElSNEenlospacIentescritIcoscuentacondIferentes aspectos controvertIdos, como la IndIcacIon del propIo so-porte nutrIcIonal, el tIpo de sustratos nutrIentes que deben ser aplIcados o la via de admInIstracIon. Por otro lado, las dIcultadesmetodologIcascIenticasparavalIdardIchas IndIcacIonessepuedencontraponerconlasvaloracIones bIotIcas, puesto que fcIlmente se puede conculcar la tI-ca sI se deja de nutrIr por un tIempo ms o menos largo a pacIentesquenoseencuentrenclaramenteencuadrados en los grupos en los que se ha constatado un benecIo del soportenutrIcIonal.Nosencontramospuesenunterreno donde, por un lado, se argumenta que est claramente es-tablecIda la asocIacIon entre desnutrIcIon y aumento de la morbIlIdad y mortalIdad y, por otro, se argumenta que no puede establecerse una IndIcacIon evIdente sIn estar basa-daenestudIosprospectIvos,aleatorIzadosycontrolados. SIn embargo, el trmIno paciente crtico corresponde a un grupo de pacIentes de patologias dIversas, con respuestas metabolIcasavecesmuydIferentesoInclusocontrapues-tas, por lo que no se puedenestablecerunas recomenda-cIonesglobalesparatodoslospacIentesqueIngresanen unservIcIodemedIcInaIntensIvaoenotrasunIdadesde pacIentes critIcos, sea cual sea la causa.LaaparIcIondesustratosconclaraaccIonfarmaconu-trIente vIene a complIcar todavia ms el panorama y hace que, cada vez ms, el SNE deba estar dIrIgIdo tambIn a la modulacIonmetabolIcaydelasrespuestasInamatorIae InmunItarIadesItuacIonesclinIcasdetermInadas,unavez establecIda la IndIcacIon de soporte nutrIcIonal. Todo ello ha hecho que dIferentes socIedades cIenticas hayanconsIderadonecesarIaunaadecuacIondesusreco-mendacIones prevIamente publIcadasJ,4.Por ese motIvo, el Crupo de Trabajo de |etabolIsmo y Nu-trIcIon (CT|yN) de la SocIedad Espaola de |edIcIna nten-sIva, CritIca y UnIdades CoronarIas (SE|CYUC), se planteo la necesIdad de revIsar y actualIzar las recomendacIones de SNEprevIamentepublIcadasporelgrupo5,conelobjetI-vo de evaluar la evIdencIa exIstente en el momento actual para el soporte nutrIcIonal y metabolIco en dIferentes pa-tologias que pueden acontecer en el pacIente critIco, todo ello con la nalIdad de ayudar a la toma de decIsIones en la prctIca clinIca dIarIa. La sIngularIdad de estas guias, con respecto a las publI-cadasanterIormente,contInuasIendoladeaportarreco-mendacIones especicas para las dIferentes poblacIones de pacIentes critIcos, aspecto este no contemplado en otras y que le conere un referente unIco en la bIblIografia. MetodologaElobjetIvoprImarIoplanteadoparaelestablecImIentode las recomendacIones fue evaluar la mejor evIdencIa cIenti-ca dIsponIble para las IndIcacIones del soporte nutrIcIonal y metabolIco especIalIzado en el pacIente critIco, con especIal atencIon a la valoracIon de su estado nutrIcIonal, los sustra-tos nutrIentes que deben ser aportados, la via de admInIstra-cIon y el momento de InIcIo del soporte nutrIcIonal, asi como la evIdencIa exIstente en el aporte de farmaconutrIentes.LasrecomendacIonessehanrealIzadoporunpanelde expertospertenecIentes,todosellos,alCT|yNdelaSE-|CYUC,conamplIaexperIencIaenelsoportenutrIcIonal ymetabolIcodelospacIentesensItuacIoncritIca.Enla reunIon ordInarIa del grupo celebrada el 29J0 de octubre de 2009 se presento el proyecto elaborado por el ComIt de FedaccIon responsable de ste. El objetIvo prIncIpal era la actualIzacIon de las recomendacIones elaboradas en 2005, para lo que se dIseo un plan de trabajo tras la dIscusIon delostemasatrataryelconsensonalporpartedelos mIembros del grupo presentes (tabla 1). LasrecomendacIonessebasaronenelanlIsIsdelabI-blIografia exIstente en cada tema. Se analIzaron metaan-lIsIs, estudIos clinIcos aleatorIzados y observacIonales, re-vIsIones sIstemtIcas y puestas al dia referentes a pacIentes critIcos en edad adulta (mayores de 18 aos). Las bases de datos consultadas fueron |E0LNE de 1966 a 2010, E|8ASE revIews de 1991 a 2010 y Cochrane Database of Systematic Reviewshasta2010.SedIscutIolametodologiaautIlIzar para el establecImIento de las evIdencIas correspondIentes, seleccIonndose los crIterIos establecIdos en la Scottish In-tercollegiate Guidelines Network (SCN)6 y los de la Agen-cy for Health Care Policy and Research (AHCPF)7 (tabla 2). Para la valoracIon de la calIdad de los trabajos se aplIco la escala de valoracIon de la calIdad de Jadad8. La gradacIon delaevIdencIaylapotencIadelasrecomendacIonesse ajusto sIguIendo la propuesta del grupo CFA0E (Grading of RecommendationsAssessment,DevelopmentandEvalua-tion Working Group)9. Una vez establecIda la metodologia, se cIrculo el indIce de capitulos por todos los mIembros del CT|yN para la se-leccIon de los autores que serian responsables de la redac-cIon de cada uno, en funcIon de la propIa experIencIa. Se Tabla 1Patologias y sItuacIones clinIcas IncluIdas en las recomendacIones1. ntroduccIon, metodologia y termInologia2. ndIcacIones, momento de InIcIo y vias de aporteJ. 7aloracIon del estado nutrIcIonal4. FequerImIentos de macronutrIentes y mIcronutrIentes5. nsucIencIa renal aguda6. nsucIencIa heptIca y trasplante heptIco7. PancreatItIs aguda grave8. nsucIencIa respIratorIa9. CIrugia del aparato dIgestIvo10. HIperglucemIa y dIabetes mellItus11. PacIente oncohematologIco12. PacIente obeso1J. PacIente quemado critIco14. PacIente polItraumatIzado15. PacIente sptIco16. PacIente neurocritIco17. PacIente cardiaco4A. |esejo et alconsensuoquecadacapitulodeberiaserredactadoporJ autores. En cada capitulo se establecerian, por parte de los autores,las preguntasms relevantesrelacIonadascon la patologiacorrespondIente,debIendollegaraunconsenso entreellosparalaredaccIonnal.ConIndependencIade las preguntas especicas relacIonadas con cada tema se re-comendo efectuar alguna o todas de las sIguIentes:- Qu cantIdad y tIpo de sustratos energtIcos precIsan: (nota: en funcIon de su ImportancIa en la patologia de que se trate se globalIzar o se separar en 2 preguntas, para hIdratos de carbono y lipIdos).- Cules son las necesIdades proteIcas y las caracteristI-cas de su aporte: -QurequerImIentosdemIcronutrIentes,vItamInasy bra necesItan:- Cul es el tIpo de formula ms recomendable: PrecIsa nutrIentes especicos:- Cul es la via de aporte ms recomendable:Cada capitulo fue revIsado por al menos J mIembros del ComIt de FedaccIon, quIenes recomendaron a los autores lasmodIcacIonesquedeberianrealIzarseencadatema antes de darle la conformIdad. La aprobacIon nal de cada capitulo, y de las recomendacIones IncluIdas en l, se lle-vo a cabo medIante dIscusIon en el seno de varIas reunIo-nes del CT|yN, hasta alcanzar el consenso nal acerca del contenIdodecadatema.EstesIstemadeelaboracIonde las recomendacIones (feedback progresIvo) se utIlIzo para todos los capitulos. Se dIscutIeron y consensuaron todas las dIscrepancIas y los aspectos en los que algun mIembro del grupo manIfestaba su dIsconformIdad, ponIndose especIal nfasIsenelrepasodelosnIvelesdeevIdencIaygrados derecomendacIonestablecIdos.ElComItdeFedaccIon procedIo, a partIr de ese momento, al ajuste nal de cada capitulo, Incluyendo la revIsIon bIblIogrca, para su pre-sentacIon y aprobacIon denItIva en la reunIon del CT|yN celebrada en el mes de marzo de 2011. El ultImo escalon del proceso fue la presentacIon del do-cumentonalaloscomItscIenticosdelaSE|CYUCy de la SocIedad Espaola de NutrIcIon Parenteral y Enteral (SENPE),paraestablecerelconsensodenItIvoentream-bas socIedades cIenticas.TermInoIoga y denIcIones utIIIzadasEnelprocesodeelaboracIondelasrecomendacIonesse han utIlIzado trmInos especicos, algunos de los cuales se exponen a contInuacIon: Aumento de residuo gstrico. 7olumen de dIeta aspIra-da a travs de una sonda nasogstrIca, que se consIdera In-dIcatIvo de ileo gstrIco. El volumen ms utIlIzado es el de 200 ml, aunque oscIla entre 100 y 500 ml, cIfra esta ultIma utIlIzada por el CT|yN. El resIduo se verIca cada 824 h.Balancenitrogenado.|edIdadelasItuacIondeequI-lIbrIocorporaldelnItrogeno.SeconsIderaneutrocuando la Ingesta Iguala a la excrecIon, posItIvo cuando la Ingesta supera a las prdIdas y negatIvo cuando la excrecIon es ma-yor que la Ingesta Broncoaspiracin. Se dene como el paso de contenIdo nutrIcIonal a la via area. Son frecuentes las regurgItacIo-nes de escaso volumen (sIlentes), aunque las sIgnIcatIvas que producen InsucIencIa respIratorIa aguda oscIlan entre el 14. Su etIologia est relacIonada con alteracIones de la deglucIon en enfermos neurologIcos y, en los enfermos con nutrIcIongstrIca,poraumentoenelvolumenderesIduo gstrIco secundarIo a la dIsmInucIon en su vacIamIento.Controlglucmico.ConsIsteenlaadmInIstracIonde InsulInaenperfusIoncontInuaparanormalIzarlosvalores deglucemIaenpacIentescritIcosconhIperglucemIa.Hay controversIa acerca de los valores de glucemIa a mantener, ya que un control estrIcto glucmIco (entre 80 y 110 mg/dl) aumenta la IncIdencIa de hIpoglucemIas graves y de la mor-talIdadenpacIentescritIcos.Unvaloradecuadoyseguro estaria comprendIdo entre 110 y 150 mg/dl. Diarrea. Trastorno que consIste en el aumento del nu-mero y volumen de las deposIcIones dIarIas, con evacuacIon de heces liquIdas o semIliquIdas. Las heces pueden presen-tar moco, sangre, pus o cantIdad excesIva de grasa, depen-dIendo de su etIologia. En el pacIente critIco se consIdera como tal 5 o ms deposIcIones dIarIas o un volumen total estImado en 24 h superIor a 2.000 ml. Farmaconutrientes. Conjunto de sustratos que, adems de su efecto nutrIcIonal Intrinseco, estImulan los medIado-resquefavorecenlaInmunIdad,InhIbenlosfactorespro-InamatorIos y atenuan la respuesta frente a la agresIon, y Tabla 2Crados de recomendacIon y nIveles de evIdencIa6,7Crados de recomendacIon NIveles de evIdencIa FequIsItosA Ia |etaanlIsIs de ensayos aleatorIzados y controladosb Al menos un ensayo aleatorIzado y controlado8 IIa Al menos un ensayo controlado, bIen dIseado, sIn aleatorIzacIonb Al menos otro tIpo de estudIo bIen dIseado, casI experImentalIII EstudIos descrIptIvos, bIen dIseados, no experImentales, como estudIos de comparacIon, estudIos de correlacIon o estudIos casocontrolC 7 DpInIones de expertos y/o experIencIa clinIca de respetados expertosFecomendacIones para el soporte nutrIcIonal y metabolIco especIalIzado del pacIente critIco. ActualIzacIon. Consenso SE|CYUCSENPE: ntroduccIon y metodologia5Nutricinparenteraltotal.EltrmInonutrIcIonpa-renteral total se utIlIza para IncluIr en l todas las formas desoportenutrIcIonalqueImplIcanelusodesolucIones IntravenosasdesustratosnutrIcIonales(glucosa,lipIdosy amInocIdos,asicomovItamInasyolIgoelementos)yque reemplazan en su totalIdad a la admInIstracIon de nutrIcIon oral o enteral. Peso ajustado. |edIda IntermedIa entre el peso real y el peso Ideal (P) que se emplea como parmetro ponderal a la hora de calcular los requerImIentos energtIcos en los pacIentes obesos. La formula para su clculo es:Peso ajustado = P + factor de correccIon u (peso real - peso Ideal)SIendo el factor de correccIon habItual de 0,25 para obe-sIdad tIpos y , y 0,5 para obesIdad morbIda Peso ideal. Peso en relacIon con la estatura que se aso-cIaconlamsbajamortalIdadyelmenorrIesgocardIo-vascular y metabolIco para ese pacIente. Se puede ajustar medIante tablas, con gran varIacIon InterIndIvIdual, o me-dIante formulas. Entre las ms usuales est la formula de HamwI:7aron (P en kg): 48,08 + (altura [cm] - 152,4/2,54) u 2,72|ujer (P en kg): 45,J5 + (altura [cm] - 152,4/2,54) u2,26 Requerimientoscalricos.CantIdaddenutrIentes(hI-dratosdecarbonoygrasas)necesarIosparamantenerun adecuadoestadonutrIcIonal.SerecomIendarealIzarsu clculo medIante calorImetria IndIrecta, aunque en la prc-tIca clinIca se realIza, con frecuencIa, a partIr de varIables antropomtrIcas (talla, peso, edad y sexo), medIante dIfe-rentesecuacIonespredIctIvas,entreellaslaecuacIonde HarrIs y 8enedIt (H8), que mIde el gasto energtIco basal (CE8). El rango calorIco para un pacIente critIco, medIan-te la utIlIzacIon de la referIda ecuacIon de H8, se obtIene multIplIcando el CE8 por un factor que oscIla entre 1,11,5. En ocasIones se sImplIca admInIstrando un aporte de entre 20J0 kcal/kg/dia. Riesgo nutricional. El trmIno se utIlIza para descrIbIr la posIbIlIdad de un mejor o peor resultado de la enfermedad o la cIrugia de acuerdo al estado nutrIcIonal y metabolIco actual o futuro, y vIene denIdo por crIterIos de prdIda de peso, indIce de masa corporal, valoracIon global subjetIva y albumIna srIca.Sndromedesobrealimentacin.CuadroclinIcoque presentanlospacIentessometIdosanutrIcIonartIcIaly quesecaracterIzaporhIperglucemIa,hIperosmolarIdady deshIdratacIon,hIpertrIglIcerIdemIa,dIsfuncIonheptIca (esteatosIs y/o colestasIs), azotemIa, hIpofosfatemIa y al-teracIon de la funcIon Inmune. Su IncIdencIa es mayor con el uso de nutrIcIon parenteral total.ConIcto de InteresesLos mIembros del grupo de trabajo que han partIcIpado en laelaboracIondeestasrecomendacIoneshancolaborado con anterIorIdad en actIvIdades nancIadas por la IndustrIa farmacutIca dedIcada a la comercIalIzacIon de productos nutrIcIonales.EstasactIvIdadescorrespondenalapartIcI-que han demostrado que su uso en el enfermo grave reduce latasadeInfeccIon.0entrodeestegruposeencuentran algunosamInocIdos,comoglutamInayargInIna,cIdos grasos ZJ, y algunos olIgoelementos y vItamInas.Hipoglucemiagrave.HablamosdehIpoglucemIagrave cuando los valores de glucosa en sangre se encuentran por debajo de 40 mg/dl. Es la complIcacIon ms frecuente del tratamIento con InsulIna en pacIentes dIabtIcos y en pacIen-tes critIcos que recIben InsulInoterapIa en perfusIon contInua para mantener valores de glucemIa en el rango consIderado como "normoglucemIa" (80110 mg/dl). Los casos no trata-dos provocan convulsIones, coma e Incluso la muerte.Insulinorresistencia.ncapacIdaddelaInsulInapara ejercer sus efectos bIologIcos habItuales a concentracIones que son ecaces en sujetos normales. Suele presentarse en lasItuacIondehIpermetabolIsmotipIcodelpacIentecri-tIco,asocIadaonoaobesIdad,dIabetesmellItustIpo2, dIslIpemIa e hIpertensIon.Malnutricin.EsunestadodenutrIcIonenelcualun dcIt, un exceso o un dIsbalance de energia, proteinas y otrosnutrIentescausanefectosadversosmensurablesen los tejIdos corporales (estructura, tamao y composIcIon), asi como en su funcIon y resultados clinIcos. Puede deberse tanto a una nutrIcIon desequIlIbrada o InsucIente como a que su absorcIon o utIlIzacIon no sea la adecuada. Micronutrientes. Elementos dIettIcos que son utIlIza-dos con nes metabolIcos o estructurales y se encuentran encantIdadesmInorItarIasenelorganIsmo.ncluyenlos elementos traza y las vItamInas.Nutricinenteral.EltrmInonutrIcIonenteralseutI-lIzaparaIncluIrenltodaslasformasdesoportenutrI-cIonalqueImplIcanelusode"alImentosdIettIcospara usos mdIcos especIales", como se dene en la regulacIon legal de la UnIon Europea, con IndependencIa de la ruta de admInIstracIon.ncluyesuplementosnutrIcIonalesorales, nutrIcIonporsondavianasogstrIcaonasoenteralopor sondas percutneas. Nutricinenteralprecoz.EltrmInonutrIcIonenteral precoz se utIlIza para IncluIr en l todas las formas de so-porte nutrIcIonal que ImplIcan el uso de "alImentos dIet-tIcosparausosmdIcosespecIales"yqueseadmInIstran alpacIenteenlasprImeras2448htrassuIngreso,con IndependencIa de la via de admInIstracIon. Su utIlIzacIon se ha relacIonado con una dIsmInucIon de las complIcacIones InfeccIosas y de la mortalIdad en el pacIente critIco. Nutricin parenteral complementaria (NPC). Se ha de-nIdo como el aporte de nutrIcIon parenteral, suplementarIa a la nutrIcIon enteral, cuando con el aporte enteral no se alcanzanlosrequerImIentosnutrIcIonalescalculadosdel pacIente.LaNPCsedeberiaInIcIarcuandonoseconsIga el 60 de los requerImIentos nutrIcIonales al cuarto dia de Ingreso, o a lo largo de la estancIa, durante al menos 2 dias consecutIvos. Nutricin parenteral perifrica. Es un tIpo de nutrIcIon parenteralquepermIteaportarnutrIentesdIrectamenteal torrente cIrculatorIo por via perIfrIca porque tIene una os-molarIdadmenorquelanutrIcIonparenteraltotalconven-cIonal (por debajo de 600900 mosm/l). Por este motIvo, en la mayoria de los casos no se alcanzan las necesIdades pro-teIcocalorIcasdelpacIentey,portanto,soloestIndIcada en cortos periodos o hasta que se dIsponga de acceso venoso central que permIta InIcIar una nutrIcIon parenteral total. 6A. |esejo et alPIlar|artinezCarcia.HospItalUnIversItarIoPuertoFeal, CdIz.Alfonso|esejoArIzmendI.HospItalClinIcoUnIversItarIo, 7alencIa.Juan Carlos |ontejo Conzlez. HospItal UnIversItarIo 12 de Dctubre, |adrId.Carlos DrtIz Leyba. HospItal UnIversItarIo 7Irgen del Focio, SevIlla.|erce Planas 7Il. Escuela de CIencIas de La Salud, UnIver-sIdad de 7Ic, 8arcelona.Angel Fobles Conzlez. UC Area de Trauma, HospItal UnI-versItarIo 7all d'Hebron, 8arcelona.SergIo FuIzSantana. HospItal UnIversItarIo de Cran CanarIa 0r. Negrin, Las Palmas de Cran CanarIa.CarmenSnchezAlvarez.HospItalCeneralUnIversItarIo FeIna Sofia, |urcIa.Jos Angel SnchezzquIerdo FIera. HospItal UnIversItarIo 12 de Dctubre, |adrId.Santos|anuelSnchezSnchez.HospItalUnIversItarIoLa Paz, |adrId.Carlos Seron Arbeloa. HospItal San Jorge, Huesca.Clara7aquerIzoAlonso.HospItalUnIversItarIodeFuenla-brada, |adrId.8eln 7Ila Carcia. HospItal nfanta CrIstIna, Parla, |adrId.|ercedes Zabarte |artinez de AguIrre. HospItal UnIversIta-rIo 0onostIa, San SebastIn.Bibliografa1.0empsey 0T, |ullen JL, 8uzby CP. The lInk between nutrItIonal status and clInIcal outcome: can nutrItIonal InterventIon modI-fy It: Am J ClIn Nutr. 1988;47 Suppl 2:J526.2.0oIg CS, SImpson F, FInfer S, 0elaney A, 0avIes AF, |Itchell , et al; NutrItIon CuIdelInes nvestIgators of the ANZCS ClInIcal TrI-als Croup. Effect of evIdencebased feedIng guIdelInes on mor-talIty of crItIcally Ill adults: a cluster randomIzed controlled trIal. JA|A. 2008;J00:27J141.J.8ozzettI F, Forbes A. The ESPEN clInIcal practIce CuIdelInes on Parenteral NutrItIon: present status and perspectIves for future research. ClIn Nutr. 2009;28:J5964.4.AmerIcan SocIety for Parenteral and Enteral NutrItIon (ASPEN). 8oard of 0Irectors. ClInIcal CuIdelInes for the Use of Parenteral and Enteral NutrItIon In Adult and PedIatrIc PatIents. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;JJ:2559.5.DrtIzLeybaC,|ontejoConzlezJC,JImnezJImnezFJ, Lopez |artinez J, Carcia de Lorenzo y |ateos A, Crau Carmona T, et al. FecomendacIones para la valoracIon nutrIcIonal y el soporte nutrIcIonal especIalIzado de los pacIentes critIcos. Nutr Hosp. 2005;20:1J.6.ScottIsh ntercollegIate CuIdelInes Network. SCN guIdelInes. An IntroductIon to SCN methodology for the development of evIdencebased clInIcal guIdelInes, EdInburgh: SCN PublIcatIon N. J9, SCN SecretarIat, Foyal College of PhysIcIans of EdIn-burgh; 1999.7.Agency for Health Care PolIcy and Fesearch. ClInIcal practIce guIdelIne N. 1. AHCPF PublIcatIon. 199J;92002J.8.Jadad AF, |oore FA, Carroll 0, JenkInson C, Feynolds 0J, Cava-ghan 0J, et al. AssessIng the qualIty of reports of randomIzed clInIcaltrIals:IsblIndIngnecessary:ControlClInTrIals. 1996;17:112.9.AtkIns 0, 8est 0, 8rIss PA, Eccles |, FalckYtter Y, Flottorp S, et al.CFA0EWorkIngCroup.CradIngqualItyofevIdenceand strength of recommendatIons. 8|J. 2004;J28:14908.pacIon en estudIos clinIcos y programas educacIonales, asi como la ayuda para asIstencIa a eventos cIenticos.NInguna IndustrIa farmacutIca ha partIcIpado en la elabo-racIon, dIscusIon, redaccIon y establecImIento de evIdencIas en nInguna de las fases de las presentes recomendacIones.El proceso de traduccIon a la lengua Inglesa por una em-presaexternaIndependIente,unareunIonextraordInarIa del CT|yN para la redaccIon denItIva de las recomenda-cIones y la publIcacIon en formato papel en las revIstas que son el organo de expresIon de las 2 socIedades cIenticas particIpes del consenso, fueron posIbles por el soporte de Abbott NutrItIon.Comit de Redaccin (por orden alfabtico)Jos Acosta EscrIbano. 7IcecoordInador del CT|yN, HospI-tal Ceneral UnIversItarIo, AlIcante.Alfonso |esejo ArIzmendI. CoordInador del CT|yN, HospI-tal ClinIco UnIversItarIo, 7alencIa.JuanCarlos|ontejoConzlez.CoordInadordelasreco-mendacIones publIcadas en 2005, HospItal UnIversItarIo 12 de Dctubre, |adrId.CarlosDrtIzLeyba.CoordInadordelasrecomendacIones publIcadas en 2005, HospItal UnIversItarIo 7Irgen del Fo-cio, SevIlla.Clara7aquerIzoAlonso.SecretarIadelCT|yN,HospItal UnIversItarIo de Fuenlabrada, |adrId.Panel de expertos participantes (por orden alfabtico)JImena AbIls. HospItal Costa del Sol, |arbella, |laga.Jos Acosta EscrIbano. HospItal Ceneral UnIversItarIo, AlI-cante.Jos Andrs Arboleda Snchez. HospItal FegIonal UnIversI-tarIo Carlos Haya, |laga.AntonIo L. 8lesa |alpIca. HospItal ClinIco San Carlos, |adrId.Alfons 8onet SarIs. ClinIca CIrona, CIrona.LuIsa 8ordej Laguna. HospItal UnIversItarIo Cermans TrIas I Pujol, 8adalona.|anuel Cervera |ontes. HospItal Arnau de 7Ilanova, 7alencIa.Famon Conejero CarciaQuIjada. HospItal UnIversItarIo San Juan, AlIcante.JuanF.FernndezDrtega.HospItalFegIonalUnIversItarIo Carlos Haya, |laga.Abelardo Carcia de Lorenzo y |ateos. HospItal UnIversIta-rIo La Paz, |adrId.Teodoro Crau Carmona. HospItal UnIversItarIo 12 de Dctu-bre, |adrId.J. gnacIo Herrero |eseguer. HospItal UnIversItarIo de 8ell-vItge, 8arcelona.FrancIscoJavIerJImnezJImnez.HospItalUnIversItarIo 7Irgen del Focio, SevIlla.|ar Juan 0iaz. HospItal Ceneral UnIversItarIo, CIudad Feal.Jorge Lopez |artinez. HospItal UnIversItarIo Severo Dchoa, Madrid.CarolLorencIoCrdenas.HospItalUnIversItarIo0r.Josep Trueta, CIrona.Juan AntonIo |rquez 7caro. HospItal UnIversItarIo 7Irgen del Focio, SevIlla.medicina intensivawww.elsevier.es/medintensivaMed Intensiva. 2011;35(Supl 1):7-1102105691/S see front matter 2011 ElsevIer Espaa, S.L. and SE|CYUC. All rIghts reserved.Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasFederacin Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensivamedicinaintensivawww.semicyuc.orgwww.fepimcti.orgRecomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crticoCAPTULD 2Recomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Indicaciones, momento de inicio y vas de aporteJ.F. Fernndez-Ortegaa,*, J.I. Herrero Meseguerb y P. Martnez GarcacaHospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espaa bHospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, Espaa cHospital Universitario Puerto Real, Cdiz, EspaaResumenEn este articulo se recogen aspectos bsIcos del soporte nutrIcIonal en los pacIentes critIcos: el relacIonado con las IndIcacIones generales, la via de admInIstracIon y el momento ms IndIcado para su InIcIo. Pese a ser aspectos referIdos a los cImIentos del soporte nutrIcIonal, todavia no se ha podIdo responder con grado mxImo de evIdencIa a la mayoria de las cuestIones que plan-tea y, adems, probablemente no puedan realIzarse estudIos prospectIvos y aleatorIzados en el futuro que den respuesta a estas cuestIones, por InvadIr aspectos IncompatIbles con la buena prctIca clinIca. Pese a todo ello, hoy dia el soporte nutrIcIonal de los pacIentes critIcos, con IncapacIdad para recIbIr de forma voluntarIa todos los requerImIentos nutrIcIonales necesarIos, es un punto IndIscutIble del tratamIento y cuIdado que necesItan los pacIentes critIcos para afrontar con xIto la enfermedad. 2011 ElsevIer Espaa, S.L. y SE|CYUC. Todos los derechos reservados.PALABRAS CLAVENutrIcIon enteral precoz; NutrIcIon parenteral complementarIa; NutrIcIon pospIlorIca*Autor para correspondencIa. Correo electrnico: patferon@gmaIl.com (J.F. FernndezDrtega).SE|CYUC: SocIedad Espaola de |edIcIna ntensIva, CritIca y UnIdades CoronarIas. SENPE: SocIedad Espaola de NutrIcIon Parenteral y Enteral.Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Indications, timing and routes of nutrient deliveryAbstractThIs artIcle dIscusses basIc features of nutrItIonal support In crItIcallyIll patIents: general IndIcatIons, the route of admInIstratIon and the optImal tImIng for the IntroductIon of fee-dIng. Although these features form the bedrock of nutrItIonal support, most of the questIons posed by thIs technIque are lackIng answers based on the hIghest grade of evIdence. |o-KEYWORDSEarly enteral nutrItIon; Parenteral nutrItIon; PostpylorIc nutrItIon8J.F. FernndezDrtega et alIntroduccin El soporte nutrIcIonal (SN) es una parte esencIal del trata-mIento del pacIente critIco que no puede IngerIr alImentos porviaoral.ElhIpermetabolIsmoquecaracterIzaaestos enfermos les conduce rpIdamente a un estado de desnu-trIcIon aguda1. 0Icho estado de desnutrIcIon y la deuda de aporte nutrIcIonal se asocIan a un peor pronostIco clinIco2.El SN especIalIzado (SNE) no tIene solo un Inters nutrI-cIonal, sIno que constItuye tambIn una herramIenta para modIcar la respuesta del organIsmo ante la agresIon. 0e-termInados nutrIentes y su via de admInIstracIon tIenen un papel destacado en determInados momentos evolutIvos del pacIente critIco.El SN puede admInIstrarse por via enteral (NE, nutrIcIon en-teral) y/o Intravenosa (NP, nutrIcIon parenteral), con vias de acceso dIstIntas, complIcacIones dIferentes y ecacIa dIspar. Est indicado el soporte nutricional especializado en el paciente crtico? |uchos pacIentes no pueden nutrIrse por via oral mIentras es-tn Ingresados en la unIdad de cuIdados IntensIvos (UC). No es posIble realIzar estudIos controlados, por razones tIcas, para determInar cul es el periodo de ayuno que debe consIderarse para IndIcar SNE. Se ha referIdo mayor mortalIdad y estancIa en UC ms prolongada en los pacIentes desnutrIdos respecto a los normonutrIdosJ. SI bIen es necesarIo remontarse al estudIo de Sandstrom et al4 para comprobar un aumento de mortalIdad al no admInIstrar SN a pacIentes que no Ingerian alImentos por viaoraldurante14diasconsecutIvos,estudIosrecIentesen pacIentes critIcos han mostrado que la deuda acumulada en el aporte calorIco se acompaa de ms complIcacIones, tanto InfeccIosascomonoInfeccIosas,ymayorperiododeventI-lacIon mecnIca que un aporte nutrIcIonal completo5. En un metaanlIsIs recIente que analIzo los trabajos publIcados por IntencIon de tratar se demostro una mayor mortalIdad en los pacIentes nutrIdos por via enteral de forma tardia que en los que recIbian la nutrIcIon de forma precoz por via parenteral, sugIrIendoquecombatIrladesnutrIcIonesmsImportante que la propIa via de aporte5 (a). En los pacIentes critIcos que no vayan a recIbIr una dIeta oral completa durante J dias debe InIcIarse un soporte nutrIcIonal especIalIzado, tanto enteral6 (7) como parenteral7 (7). La precocidad en la administracin condiciona un pronstico diferente?El aporte precoz de SNE constItuye un IndIcador de calIdad asIstencIal en los pacIentes critIcos8. En la actualIdad hay varIasguiasdeprctIcaclinIcaquerecomIendanelInIcIo de la NE en estos pacIentes dentro de las 2448 h de Ingreso en UC7,9,10 (7).La precocIdad en el aporte se ha relacIonado, en algunos grupos de pacIentes critIcos, con mejoria de la tolerancIa aladIeta,menordIsfuncIondebarreraIntestInal,dIsmI-nucIondeInfeccIonesydiasdeestancIa11(a),asicomo dIsmInucIon de dias de ventIlacIon mecnIca12 (b).Un problema al analIzar este tema es la InconsIstencIa en la denIcIon de precocIdad, varIando entre las 24 y las 72 h de Ingreso en UC. Adems, los grupos de control no son homogneos, comparndose la NE precoz con la NP, con la NE tardia, con los cuIdados estndar/liquIdos Intravenosos (I.v.) o con la nutrIcIon oral, una vez asegurado el trnsIto intestinal.Actualmente, varIos metaanlIsIs en dIferentes grupos de pacIentesenlosquesehaestudIadoesteproblemahan podIdo constatar una dIsmInucIon sIgnIcatIva de la morta-lIdad y de la estancIa hospItalarIa en pacIentes con cIrugia IntestInal.EnungrupomIxtodepacIentesagudosseha constatado una dIsmInucIon sIgnIcatIva de las InfeccIones y de la estancIa hospItalarIa1J (a).En un metaanlIsIs que analIza 14 ensayos aleatorIzados de pacIentes Ingresados en UC10, se constata una tenden-cIa a la dIsmInucIon de mortalIdad (p = 0,06) y una reduc-cIonestadistIcamentesIgnIcatIvadelascomplIcacIones InfeccIosas en el grupo de NE precoz (a), aunque no hubo dIferencIas en otras varIables como dias de estancIa o dias de ventIlacIon mecnIca. En otro metaanlIsIs recIente se analIzo el InIcIo precoz del soporte NE en las prImeras 24 htraselIngresoolaagresIon.SeIncluyeron6ensayos clinIcosaleatorIzadoscon2J4pacIentes,evIdencIndose una dIsmInucIon sIgnIcatIva de la mortalIdad y de la In-cIdencIa de neumonias en el grupo nutrIdo antes de 24 h. SIbIensteeselprImermetaanlIsIsquemuestrauna reduccIon en la mortalIdad atrIbuIble a la admInIstracIon de NE precoz, al no estar representados todos los grupos de pacIentes critIcos, los propIos autores recomIendan la aplIcacIon juIcIosa de estos hallazgos en la prctIca clinI-ca14 (a).Cundo debe lograrse el objetivo calrico? 7arIos estudIos han reseado que el dcIt calorIco acumu-lado en los pacIentes critIcos se acompaa de un aumento en la tasa de complIcacIones InfeccIosas y de una estancIa ms prolongada en UC5,6 ().SIn embargo, no est claro cul es el objetIvo calorIco y en qu plazo se debe conseguIr. Los estudIos analIzados mues-tran que el aumento durante un corto Intervalo de los apor-tes energtIcos puede asocIarse a una mejor evolucIon. Un estudIo aleatorIzado en pacIentes con TCE grave a los que se admInIstro NE precoz con una pauta rpIdamente progresI-reover, prospectIve randomIzed trIals that mIght elucIdate some of these questIons would probably be IncompatIble wIth good clInIcal practIce. Nevertheless, nutrItIonal support In crItIcallyIll patIents unable to voluntarIly meet theIr own nutrItIonal requIrements Is cu-rrently an unquestIonable part of theIr treatment and care and Is essentIal to the successful management of theIr processes. 2011 ElsevIer Espaa, S.L. and SE|CYUC. All rIghts reserved.FecomendacIones para el soporte nutrIcIonal y metabolIco especIalIzado del pacIente critIco. ActualIzacIon. Consenso SE|CYUCSENPE: ndIcacIones, momento de InIcIo y vias de aporte9va, mostro que los pacIentes con un aporte ms rpIdo pre-sentaron dIsmInucIon sIgnIcatIva de la tasa de InfeccIones y mejoria en los scores neurologIcos15 (b). Un programa de ImplementacIon de guias nutrIcIonales en pacIentes critIcos evIdencIo que los pacIentes que durante la prImera semana alcanzabanunmayoraportenutrIcIonalpresentabanten-dencIa a la dIsmInucIon de la mortalIdad (el 27 frente al J7; p = 0,058) y estancIa hospItalarIa16 (b).No hay estudIos planteados en cuanto al plazo de conse-cucIondelosobjetIvosenergtIcosestablecIdos.Elplazo en que debe alcanzarse estos objetIvos, segun la recomen-dacIondealgunosautores,estariaentornoa4872hdel InIcIo del aporte nutrIcIonal9 (7).Inuye Ia va de admInIstracIn deI soporte nutricional en el pronstico de los pacientes crticos? EnestudIosconanImalesdeexperImentacIonsehacom-probado que el SN admInIstrado por via parenteral produce alteracIondelamIcrobIotaIntestInal,prdIdadelafun-cIondebarreraIntestInal,trastornosenlafuncIondelos macrofagosIntestInaleseIncrementoenlalIberacIonde cItocInas17.EstudIosenhumanosrealIzadosenladcada de los noventa, referIdos sobre todo a pacIentes con trau-matIsmoabdomInalypostoperadosdecIrugiaabdomInal, han demostrado que al comparar el aporte de NP frente a la via enteral, con el tracto gastroIntestInal funcIonante, la utIlIzacIon de la NP se acompaa de una sIgnIcatIva mayor tasa de InfeccIones y dias de estancIa18,19 (b). En una revIsIon sIstemtIca donde se analIzan 1J ensayos aleatorIzados que comparan el uso de la via enteral con la viaparenteralenpacIentescritIcos,lospacIentesconNP presentabanmayornumerodecomplIcacIonesInfeccIosas que el grupo con NE. Algunos trabajos IncluIdos mostraron menorescostesymenortasadehIperglucemIaalutIlIzar la via enteral, aunque no se observo dIferencIa en la mor-talIdad nI en el tIempo de ventIlacIon mecnIca20 (a). Al-gunos autores21 han consIderado que la mayor tasa de com-plIcacIonesInfeccIosasasocIadasalaNPpudIeraestaren relacIon con protocolos del manejo de la glucemIamenos estrIctos que los utIlIzados en la actualIdad. En una revIsIon recIente se hace hIncapI en que algunas de las graves com-plIcacIonesreferIdasalaNPhacemsde2dcadas,hoy dia no se presentan debIdo al mayor conocImIento que se tIene de la NP en cuanto a las necesIdades calorIcoproteI-cas, lo que ha dIsmInuIdo el aporte de macronutrIentes, el mejor control de las cIfras de glucemIa y el mejor manejo de los catteres centrales22 (7). UnmetaanlIsIsqueanalIzaestudIosporIntencIonde tratar5(a),reerequelospacIentesquerecIbianlaNE ms all de las 48 h presentaban mayor mortalIdad que el grupo con NP, lo cual condujo a los autores a recomendar el uso de NP sI los pacIentes en estado critIco no Iban a poder recIbIr NE durante las prImeras 24 h, argumentando que son mayores las complIcacIones asocIadas a la desnutrIcIon, por no empezar a nutrIr precozmente, que las complIcacIones en relacIon con la admInIstracIon parenteral. La tcnIca de acceso y protocolo de mantenImIento del catter I.v. para la NP o de la sonda para la NE, asi como la dIstInta composIcIon de los nutrIentes para admInIstracIon parenteraloenteral,ylaformadeaportedeambasvias deadmInIstracIon,sonorIgendedIstIntascomplIcacIones referIdas especicamente a la via de admInIstracIon. En el estudIodeIncIdencIadecomplIcacIonesrealIzadoporel Crupo de Trabajo de |etabolIsmo y NutrIcIon de SE|CYUC en el ao 2005, donde se recogen ms de 800 pacIentes con SNE, se observa una tasa dIstInta de complIcacIones referI-das especicamente a la via de admInIstracIon2J,24.Qu indicaciones hay para el aporte enteral pospilrico?LascomplIcacIonesmecnIcasdelaNEsonmuycomunes, especIalmente el aumento de resIduo gstrIco por gastropa-resIa mantenIda. 0Icha complIcacIon conduce con frecuen-cIa a un aporte InsucIente o Incluso a la suspensIon de la dIeta. El estudIo de prevalencIa de complIcacIones del SNE realIzado por el Crupo de Trabajo de |etabolIsmo y NutrIcIon de SE|CYUC en el ao 2005 recoge hasta un 25 de suspen-sIon de la dIeta en algun momento a consecuencIa de esta complIcacIon2J.SehademostradomedIanteradIoIsotopos quelospacIentesconsondanasoyeyunalpresentanmenor tasa de mIcroaspIracIones que con sonda nasogstrIca25 (b). SIn embargo, cuando se ha buscado trasladar este hallazgo a una menor tasa de neumonias por broncoaspIracIon, no se haencontradobenecIo26(b).EnunmetaanlIsIs27(a)de 11 ensayos aleatorIzados que comparan la via gstrIca con la yeyunal, no se observa dIsmInucIon de la tasa de neumonias, tanto con sondas yeyunales sImples como de doble luz para descompresIon gstrIca. A ello hay que sumar la dIcultad en la InsercIon de la sonda, la frecuente necesIdad de tcnIcas accesorIas para su colocacIon y la mayor tasa de complIca-cIonesensumanejo.Enpatologiasespecicas,comopan-creatItIs aguda grave, o en pacIentes con alto dbIto gstrIco puede consIderarse su utIlIzacIon con el n de dIsmInuIr la utIlIzacIon de NP en estos pacIentes28.Cules son las indicaciones de la nutricin parenteral complementaria?7arIosestudIos16,29(a)hanreveladoqueenlaprctIca clinIca dIarIa es dIficIl alcanzar los objetIvos nutrIcIonales durante los prImeros dias de Ingreso, debIdo a InterrupcIo-nes por IntolerancIa gastroIntestInalJ0 u otros motIvos (ex-menes radIologIcos, tcnIcas endoscopIcas, procedImIentos quIrurgIcos),loqueconllevaquehastaenun60delos pacIentes el aporte nutrIcIonal sea InferIor al prescrItoJ1. El aporte lImItado de la NE se asocIa con un aumento en las complIcacIonesJ2.NumerososautoresrecomIendanquese debe cubrIr al menos el 80 de las necesIdades, aunque el objetIvo deberia ser el 100 de los requerImIentos nutrIcIo-nalesJJ,J4(7).SInembargo,algunosestudIosmuestranre-sultados sorprendentes, en el sentIdo de que los pacIentes critIcos no parecen benecIarse del aporte completo, sugI-rIndose que lo ms apropIado seria aportar el JJ66 de los objetIvos nutrIcIonalesJ5 (b). Hay coIncIdencIa en todas las recomendacIones de evItar la hIpernutrIcIon. Algunos gru-pos de expertos recomIendan asocIar NP complementarIa sI tras 72 h de Ingreso no se logra un aporte calorIcoproteIco de al menos el 60 de las necesIdadesJ4 (7).10J.F. FernndezDrtega et alEn los pacIentes que no recIbIeron el aporte prevIsto de NE y sus requerImIentos fueron completados con NP, se ha obser-vado una dIsmInucIon en la estancIa hospItalarIa, sIn dIferen-cIaencuantoalamortalIdadJ6(b).Enestoscasossedebe realIzarunavaloracIondIarIadelacantIdadasuplementar para evItar exceder las necesIdades nutrIcIonales8 (7). En los pacIentescontractogastroIntestInalIntacto,laNPInIcIada sImultneamente con la NE no aporta benecIosJ7 (7). Recomendaciones - Los pacIentes critIcos que se espera que no vayan a recI-bIr una dIeta oral completa durante J o ms dias consecutI-vos deben recIbIr soporte nutrIcIonal especIalIzado (C).-EnlospacIentescritIcos,lanutrIcIonenteralInIcIada deformaprecozdIsmInuyelascomplIcacIonesInfeccIosas y la estancIa, y muestra una tendencIa a la reduccIon de la mortalIdad (A). - En determInados grupos de pacIentes critIcos, la mayor precocIdad en la admInIstracIon enteral (antes de 24 h) dIs-mInuyesIgnIcatIvamentelamortalIdadylaaparIcIonde neumonias (A). - Se deberia Intentar cubrIr el objetIvo energtIco plan-teado a las 4872 h del InIcIo del soporte enteral (C). - La nutrIcIon parenteral se acompaa de mayor tasa de complIcacIonesInfeccIosasquelanutrIcIonenteral,pero no se han demostrado dIferencIas en la mortalIdad nI en los dias de ventIlacIon mecnIca (A).-ElretrasoenalcanzarlosobjetIvosnutrIcIonalesconla nutrIcIon enteral pudIera acompaarse de complIcacIones que superaran sus benecIos frente a la nutrIcIon parenteral (8).-LanutrIcIonparenteralcomplementarIasedeberia InIcIarcuandonoseconsIgael60delosrequerImIentos nutrIcIonales al cuarto dia de Ingreso, o a lo largo de la es-tancIa durante al menos 2 dias consecutIvos (C). - El uso rutInarIo o habItual de la sonda nasoyeyunal en elpacIentecritIconoseacompaademayorecacIaen elaportedenutrIcIonenteralnIdemenortasadecom-plIcacIonesInfeccIosas(A).EnsItuacIonesdeaumento persIstente del dbIto gstrIco con rIesgo elevado de bron-coaspIracIon o de pancreatItIsgrave, puedeplantearsesu utIlIzacIon (C).ConIcto de InteresesLosautoresdeclaranhaberpartIcIpadoenactIvIdades-nancIadasporlaIndustrIafarmacutIcadedIcadaalaco-mercIalIzacIondeproductosnutrIcIonales(estudIosclinI-cos, programas educacIonales y asIstencIa a eventos cIen-ticos).NIngunaIndustrIafarmacutIcahapartIcIpadoen laelaboracIon,dIscusIon,redaccIonyestablecImIentode evIdencIas en nInguna de las fases de este articulo.Bibliografa1.|onk 0N, Plank L0, FranchArcas C, FInn PJ, Streat SJ, HIll CL. SequentIal changes In the metabolIc response In crItIcally Inju-red patIents durIng the rst 25 days after blunt trauma. Ann Surgery. 1996;22J:J95405.2.0vIr 0, Cohen J, SInger P. ComputarIzed energy balance and complIcatIons In crItIcally Ill patIents: an observatIonal study. ClIn Nutr. 2006;25:J744.J.CIner |, LavIano A, |eguId ||, Cleason JF. n 1995 a correla-tIon between malnutrItIon and poor outcome In crItIcally Ill pa-tIents stIll exIsts. NutrItIon. 1996;12:2J9.4.Sandstrom F, 0rott C, Hytlander A, ArfvIdsson 8, Scherstn T, WIckstrom , et al. The effect of postoperatIve Iv feedIng (TPN) on outcome followIng major surgery evaluated In a randomIzed study. Ann Surg. 199J;217:18595.5.SImpson 0, 0oIg CS. Parenteral vs enteral nutrItIon In the crItI-cally Ill patIent: a metaanalysIs of trIals usIng the IntentIon to treat prIncIple. ntensIve Care |ed. 2005;J1:122J.6.Kreymann KC, 8erger ||, 0eutz NE, HIesmayr |, JollIet P, Ka-zanjIev C, et al. ESPEN CuIdelInes on Enteral NutrItIon: ntensI-ve care. ClIn Nutr. 2006;25:2102J.7.SInger P, 8erger ||, 7an den 8erghe C, 8Iolo C, Calder P, For-bes A, et al. ESPEN CuIdelInes on Parenteral NutrItIon: ntensI-ve Care. ClIn Nutr. 2009;28:J87400.8.NutrItIon InterventIon In CU Improves outcomes. Healthc 8en-chmarks. 1998;5:1756.9.|cClave SA, |artIndale FC, 7anek 7W, |cCarthy |, Foberts P, Taylor 8, et al; ASPEN. 8oard of 0Irectors; AmerIcan College of CrItIcal Care |edIcIne; SocIety of CrItIcal Care |edIcIne. CuI-delInes for the ProvIsIon and Assessment of NutrItIon Support Therapy In the Adult CrItIcally ll PatIent: SocIety of CrItIcal Care |edIcIne (SCC|) and AmerIcan SocIety for Parenteral and Enteral NutrItIon (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;JJ:277J16.10.CanadIan ClInIcal PractIce CuIdelInes for NutrItIon Support In |echanIcally 7entIlated, CrItIcaly Ill Adult PatIents. Early vs. delayed nutrIent Intake [consultado 222011]. 0IsponIble en: www.crItIcalcarenutrItIon.com/docs/cpg/2.0early_FNAL.pdf11.|arIk PE, Zaloga CP. Early enteral nutrItIon In acutely Ill pa-tIents: a systematIc revIew. CrIt Care |ed. 2001;29:226470.12.Nguyen NQ, Fraser FJ, 8ryant LK, 8urgstad C, Chapman |J, 8e-llon |, et al. The Impact of delayIng enteral feedIng on gastrIc emptyIng, plasma cholecystokInIn, and peptIde YY concentra-tIons In crItcally Ill patIents. CrIt Care |ed. 2008;J6:146974. 1J.HeIghes PT, 0oIg CS, Sweetman EA, SImpson F. An overvIew of evIdence from systematIc revIews evaluatIng early enteral nu-trItIon In crItIcally Ill patIents: more convIncIng evIdence Is needed. Anaesth ntensIve Care. 2010;J8:16774.14.0oIg CS, HeIghes PT, SImpson F, Sweetman EA, 0avIes AF. Early enteral nutrItIon, provIded wIthIn 24 h of Injury or IntensIve care unIt admIssIon, sIgnIcantly reduces mortalIty In crItIcally Ill patIents: a meta analysIs of randomIsed controlled trIals. n-tensIve Care |ed. 2009;J5:201827.15.Taylor SJ, Fettes S8, Jewkes C, Nelson FJ. ProspectIve, rando-mIzed, controlled trIal to determIne the effect of early enhan-ced enteral nutrItIon on clInIcal outcome In mechanIcally ventI-latedpatIentssufferIngheadInjury.CrItCare|ed. 1999;27:2525J1.16.|artInC|,0oIgCS,Heyland0K,|orrIsonT,SIbbaldWJ; Southwestern DntarIo CrItIcal Care Fesearch Network. |ultI-centre, clusterrandomIzed clInIcal trIal of algorIthms for crItI-calcareenteralandparenteraltherapy(ACCEPT).C|AJ. 2004;170:197204.17.Alverdy JC, Aoys E, |oss CS. Total parenteral nutrItIon promo-tes bacterIal translocatIon from the gut. Surgery. 1988;104: 18590.18.|oore FA, |oore EE, Jones TN, |cCroskey 8L, Peterson 7|. TEN versus TPN followIng major abdomInal trauma reduced septIc morbIdIty. J Trauma. 1989;29:9162J.19.FelIcIano 07, SpjutPatrInely 7, 8urch J|. Enteral vs parenteral nutrItIon In patIents wIth severe penetratIng abdomInal trau-ma. Contemp Surg. 1991;J9:J06.FecomendacIones para el soporte nutrIcIonal y metabolIco especIalIzado del pacIente critIco. ActualIzacIon. Consenso SE|CYUCSENPE: ndIcacIones, momento de InIcIo y vias de aporte1128.WIndsor AC, Kanwar S, LI AC, 8arnes E, CuthrIe JA, Spark J, et al. Compared wIth parenteral nutrItIon, enteral feedIng atte-nuates the acute phase response and Improves dIsease severIty In acute pancreatItIs. Cut. 1998,42:4J15.29.0e Jonghe 8, Apperede7echI C, FournIer |, Tran 8, |errer J, |elchIor JC, et al. A prospectIve survery of nutrItIonal support practIces In IntensIve care unIt patIents: what Is prescrIbed: what Is delIvered: CrIt Care |ed. 2001;29:812.J0.ThIbault F, PIchard C. NutrItIon and clInIcal outcome In IntensIve care patIents. Curr DpIn ClIn Nutr |etab Care. 2010;1J: 1778J.J1.7Illet S, ChIolero FL, 8ollmann |0, Fevelly JP, Cayeux FN, 0elarue J, et al. NegatIve Impact of hypocalorIc feedIng and energy balan-ce on clInIcal outcome In CU patIents. ClIn Nutr. 2005;24: 5029.J2.Stapleton F0, Jones N, Heyland 0K. FeedIng crItIcally Ill pa-tIents: what Is the optImal amount of energy: CrIt Care |ed. 2007;J5 Suppl 9:S5J540.JJ.0e Lorenzo AC, Crau T, |ontejo JC, Leyba CD, Santana SF; SEN-PE8axter. WorkIng |eetIng SENPE8axter: complementary parenteralnutrItIonInthecrItIcallyIllpatIent.NutrHosp. 2008;2J:20J5.J4.HeIdegger CP, 0armon P, PIchard C. Enteral vs parenteral nutrI-tIon for the crItIcally Ill patIent: a combIned support should be preferred. Curr DpIn CrIt Care. 2008;14:40814.J5.KrIshnan JA, Parce P8, |artinez A, 0Iette C8, 8rower FC. CalorIc Intake In medIcal CU patIents: consIstency of care wIth guIdelInes and relatIonshIp to clInIcal outcomes. Chest. 200J;124:297J05.J6.8auer P, CharpentIer C, 8ouchet C, Nace L, Faffy F, Caconnet N. Parenteral wIth enteral nutrItIon In the crItIcally Ill. ntensI-ve Care |ed. 2000;26:89J900.J7.0halIwal F, JurewItsch 8, HarrIetha 0, Heyland 0K. CombIna-tIon enteral and parenteral nutrItIon In crItIcally Ill patIents: harmful or benecIal: A systematIc revIew of the evIdence. n-tensIve Care |ed. 2004;J0:166671.20.CramlIch L, KIchIan K, PInIlla J, FodIch NJ, 0halIwal F, Heyland 0K. 0oes enteral nutrItIon compared to parenteral nutrItIon re-sult In better outcomes In crItIcally Ill patIents:. A systematIc revIew of the lIterature. NutrItIon. 2004;20:84J8.21.Zaloga CP. Parenteral nutrItIon In adult InpatIents wIth functIo-nIng gastroIntestInal tracts: assessment of outcomes. Lancet. 2006;J67:110111.22.CrIfths F0. s parenteral nutrItIon really that rIsky In the CU: Cur DpIn ClIn Nutr |etab Care. 2004;7:17581. 2J.Crau T, 8onet A; Crupo de Trabajo de |etabolIsmo y NutrIcIon de la SocIedad Espaola de |edIcIna ntensIva CrItIca y UnIda-des CoronarIas. |ultIcenter study on IncIdence of total paren-teral nutrItIon complIcatIons In the crItIcallyIll patIent. CD-|EP study. Part . Nutr Hosp. 2005;20:26877.24.Crau T, 8onet A; Crupo de Trabajo de |etabolIsmo y NutrIcIon de la SocIedad Espaola de |edIcIna ntensIva CrItIca y UnIda-des CoronarIas. |ultIcenter study on IncIdence of total paren-teral nutrItIon complIcatIons In the crItIcallyIll patIent. CD-|EP study. Part . Nutr Hosp. 2005;20:27885.25.Heyland 0K, 0rover JW, |ac0onald S, Novak F, Lam |. Effect of postpIlorIc feedIng on gastroesophageal regurgItatIon and pul-monary mIcroaspIratIon: results of a randomIzed controlled trIal. CrIt Care |ed. 2001;29:1495501.26.|ontejo JC, Crau T, Acosta J, FuIzSantana S, Planas |, CarciadeLorenzo A, et al. NutrItIonal and |etabolIc WorkIng Croup of the SpanIsh SocIety of ntensIve Care |edIcIne and Coronary UnIts. |ultIcenter, prospectIve, randomIzed, sIngleblInd study comparIng the efcacy and gastroIntestInal complIcatIons of early jejunal feedIng wIth early gastrIc feedIng In crItIcally Ill patIents. CrIt Care |ed. 2002;J0:796800. 27.Ho K|, 0obb CJ, Webb SA. A comparIson of early gastrIc and postpylorIc feedIng In crItIcally Ill patIents: a metaanalysIs. ntensIve Care |ed. 2006;J2:6J949.medicina intensivawww.elsevier.es/medintensivaMed Intensiva. 2011;35(Supl 1):121602105691/S see front matter 2011 ElsevIer Espaa, S.L. and SE|CYUC. All rIghts reserved.Volumen 35, Extraordinario 1. Octubre 2011Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades CoronariasFederacin Panamericana e Ibrica de Sociedades de Medicina Crtica y Terapia Intensivamedicinaintensivawww.semicyuc.orgwww.fepimcti.orgRecomendaciones para el Soporte Nutricional del paciente crticoCAPTULD JRecomendaciones para el soporte nutricional y metablico especializado del paciente crtico. Actualizacin. Consenso SEMICYUC-SENPE: Valoracin del estado nutricionalS. Ruiz-Santanaa,*, J.A. Arboleda Snchezb y J. AbilscaHospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Las Palmas de Gran Canaria, Espaa bHospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga, Espaa cHospital Costa del Sol, Marbella, Mlaga, EspaaResumenLos parmetros exIstentes para valorar el estado nutrIcIonal en los pacIentes critIcos tIenen utIlIdad para evaluar el estado de nutrIcIon prevIo al momento del Ingreso en la unIdad de me-dIcIna IntensIva. SIn embargo, su valor es escaso una vez InterferIdos con los cambIos derIvados de los procesos agudos y por su tratamIento. Asi, los cambIos en la dIstrIbucIon hidrIca alteran especIalmente las varIables antropomtrIcas y algo sImIlar ocurre con los prIncIpales bIomarca-dores bIoquimIcos, que adems se ven afectados por los procesos de sintesIs y degradacIon. El Incremento plasmtIco de las proteinas de vIda medIa corta, prealbumIna y retInol, nos puede Informar de una respuesta adecuada al soporte nutrItIvo y su dIsmInucIon, de nuevas sItuacIones de estrs metabolIco. Los parmetros de estImacIon funcIonal, como los de funcIon muscular o los InmunologIcos, estn InterferIdos en muchos enfermos por frmacos o por la presencIa de InfeccIon o polIneuropatia. SIn embargo, algunos parmetros si que se pueden utIlIzar para monItorIzar la respuesta metabolIca y la renutrIcIon o bIen son de ImportancIa pronostIca. 2011 ElsevIer Espaa, S.L. y SE|CYUC. Todos los derechos reservados.PALABRAS CLAVEEstado nutrIcIonal; 7arIables bIoquimIcas; 8alance calorIco Guidelines for specialized nutritional and metabolic support in the critically-ill patient. Update. Consensus of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE): Nutritional assessment AbstractCurrent parameters to assess nutrItIonal status In crItIcallyIll patIents are useful to evaluate nutrItIonal status prIor to admIssIon to the IntensIve care unIt. However, these parameters are KEYWORDSNutrItIonal status; 8IochemIcal varIables; Energy balance*Autor para correspondencIa. Correo electrnico: sruIsan@gobIernodecanarIas.org (S. FuIzSantana).SE|CYUC: SocIedad Espaola de |edIcIna ntensIva, CritIca y UnIdades CoronarIas. SENPE: SocIedad Espaola de NutrIcIon Parenteral y Enteral.FecomendacIones para el soporte nutrIcIonal y metabolIco especIalIzado del pacIente critIco. ActualIzacIon. Consenso SE|CYUCSENPE: 7aloracIon del estado nutrIcIonal1Jof lIttle utIlIty once the patIent's nutrItIonal status has been altered by the acute process and Its treatment. Changes In water dIstrIbutIon affect anthropometrIc varIables and bIochemIcal bIomarkers, whIch In turn are affected by synthesIs and degradatIon processes. ncreased plas-ma levels of prealbumIn and retInol -proteIns wIth a short halflIfe- can IndIcate adequate response to nutrItIonal support, whIle reduced levels of these proteIns IndIcate further meta-bolIc stress. The parameters used In functIonal assessment, such as those employed to assess muscular or Immune functIon, are often altered by drugs or the presence of InfectIon or poly-neuropathy. However, some parameters can be used to monItor metabolIc response and refeed-Ing or can aId prognostIc evaluatIon. 2011 ElsevIer Espaa, S.L. and SE|CYUC. All rIghts reserved.IntroduccinEn la sIopatologia de la malnutrIcIon vInculada a la enfer-medadcritIcajueganunpapelImportantelosdIferentes grados de InamacIon aguda o cronIca, que dan lugar a una composIcIon corporal alterada y a una prdIda de funcIones que Incluye la cognItIva, la Inmune y la muscular1,2 (7). El catabolIsmoaumentadopuede,enloscasosmsgraves, contrIbuIr a la mortalIdad o, por el contrarIo, autolImItarse sI se resuelve la propIa enfermedad critIca1 (7). La evaluacIon del estado nutrIcIonal en el pacIente critI-co tIene como objetIvos:- 7alorar el estado nutrIcIonal en el momento de Ingreso en la unIdad de cuIdados IntensIvos (UC).- dentIcar al grupo de enfermos con ms posIbIlIdades de benecIarse de recIbIr soporte nutrIcIonal.- dentIcar de forma IndIvIdualIzada las causas y las con-secuencIas, en trmInos de morbImortalIdad, de la malnu-trIcIon. - dentIcar los limItes de las dIstIntas tcnIcas de valo-racIon nutrIcIonal dIsponIbles y su aplIcabIlIdad al pacIente critIco.Qu utilidad tienen las variables antropomtricas y los cuestionarios estructurados en la valoracin nutricional de los pacientes crticos?Peso|IdedeformasImplIcadaeltotaldeloscomponentes corporales.SucapacIdaddIagnostIcacomoIndIcadordel estado nutrIcIonal puede mejorarse sI se utIlIza para cons-truIr IndIcadores como el porcentaje de prdIda de peso y el indIce de masa corporal (|C). Una prdIda InvoluntarIa depesosuperIoral10enlosultImos6mesesounpeso actual por debajo del 90 del peso Ideal son sIgnos clsIcos de malnutrIcIon. Es un IndIcador adecuado en cIrugia y pa-tologias cronIcas y de malnutrIcIon al Ingreso.ndice de masa corporalEvalualarelacIonentreelpesoylatalla.ndIces18,5 kg/m2sonIndIcatIvosdemalnutrIcIonyseasocIanconun aumento sIgnIcatIvo en la mortalIdad en enfermos quIrur-gIcos. Por el contrarIo, indIces J0J5 kg/m2 son IndIcatIvos de sobrepesoobesIdad y permIten evaluar una malnutrIcIon porexceso.FecIentementesehaobservadoquepacIentes critIcos con mayor |C presentaban mayor rIesgo de desarro-llar sindrome de dIstrs respIratorIo agudo y mayor estancIa hospItalarIa, que los pacIentes con normopesoJ (b).Otras variables antropomtricasLasmsutIlIzadassonelplIeguedeltricepsylacIrcun-ferencIadelbrazo(C8).SIbIenelprImeroeslatcnIca ms extendIda de estImacIon de grasa subcutnea corporal y la C8 ha sIdo propuesta como un IndIcador del estado de preservacIon del compartImento muscular, ambos mtodos tIenenescasautIlIdadenlavaloracIonnutrIcIonaldelos pacIentes critIcos.Valoracin subjetiva globalEs el cuestIonarIo estructurado que ha sIdo valIdado en la mayorpartedelapoblacIon,basadoenlaInterpretacIon clinIcayenalgunossintomasyparmetrosfisIcos.Lava-loracIon subjetIva global (7SC) del estado nutrIcIonal, rea-lIzada por expertos, es un buen IndIcador de malnutrIcIon ypuedepredecIrlaevolucIondelpacIenteenUC4(), aunque este hecho parece estar cuestIonado en pacIentes gerItrIcos5().Evaluadoporexpertos,eselparmetro ms able de desnutrIcIon al Ingreso.Qu variables bioqumicas son recomendables en la valoracin del estado nutricional de los pacientes crticos?AlIgualqueocurreconlosparmetrosantropomtrIcos, las varIables bIoquimIcas se encuentran InterferIdas por la respuestadelorganIsmoenlafaseagudayestnInuen-cIadas por trastornos no nutrIcIonales en los pacIentes cri-tIcos, por lo que su Inters en la InterpretacIon del estado nutrIcIonal es lImItado.Variables bioqumicas indicativas del estado de las protenas musculares6,7 (III) -ndIcecreatInIna/altura.|IdeelcatabolIsmomuscular. Sus valores estn InuencIados por la cantIdad y contenIdo proteIco de la dIeta y por la edad. No es un parmetro utIl en la InsucIencIa renal. En el pacIente critIco este indIce 14S. FuIzSantana et aldetectalamalnutrIcIonalIngreso,perocarecedevalor pronostIco o de seguImIento de forma aIslada.- J metIlhIstIdIna (J|H). Es un amInocIdo derIvado del metabolIsmomuscularproteIco.Susvaloresaumentanen sItuacIones de hIpercatabolIsmo y dIsmInuyen en ancIanos y en pacIentes desnutrIdos. En el pacIente critIco es un pa-rmetrodeseguImIentonutrIcIonal,renutrIcIonycatabo-lIsmo muscular.- ExcrecIon de urea. Es un mtodo habItual de medIcIon delcatabolIsmoproteIco.TambInestImalaprdIdade creatInIna y cIdo urIco. Sus valores presentan varIacIones en relacIon con el volumen Intravascular, el aporte de nItro-geno y la funcIon renal. En el pacIente critIco es un indIce de la IntensIdad de la respuesta metabolIca al estrs.- 8alance nItrogenado. Es un buen parmetro de renutrI-cIon en pacIentes postoperatorIos con estrs o desnutrIcIon moderada. Puede ser utIl para saber sI un pacIente est ca-tabolIco, en equIlIbrIo o anabolIco. En el pacIente critIco, no es vlIdo como parmetro de desnutrIcIon y seguImIento nutrIcIonal, pero si como indIce de pronostIco nutrIcIonal. Para monItorIzar el aporte de nItrogeno tambIn se puede emplear la urea.Variables bioqumicas indicativas del estado de las protenas viscerales6-8 (III)- AlbumIna.EselparmetrobIoquimIcomsfrecuente-mente utIlIzado en la valoracIon nutrIcIonal. Una reduccIon sIgnIcatIvadelosvaloresdealbumInaseasocIaconun Incremento en la aparIcIon de complIcacIones y en la mor-talIdad. Su concentracIon plasmtIca est muy InuencIada por los cambIos hidrIcos. Los valores de albumIna al Ingre-so tIenen valor pronostIco. No obstante, dIchos valores son poco sensIbles a los cambIos agudos del estado nutrIcIonal porlaelevadavIdamedIadelaalbumIna,quellegaa20 dias. -PrealbumInaotranstIretIna.SuvIdamedIa,2dias,la convIerten en un parmetro de evolucIon y seguImIento en elpacIentecritIco,habIndoseaprecIadoqueeselpar-metro ms sensIble a los cambIos en el estado nutrIcIonal. No obstante, sus valores estn InterferIdos por factores no relacIonados con dIcho estado. Su concentracIon plasmtI-ca puede reejar tanto un estado de desnutrIcIon como ser el resultado de la severIdad de la patologia de base, por lo quesusvaloresnosonadecuadosparalamonItorIzacIon del estado nutrIcIonal en pacIentes con respuesta Inama-torIa sIstmIca. Pese a ello, hay trabajos que demuestran su valor al Ingreso y el ser un buen predIctor de rIesgo nu-trIcIonal y de morbImortalIdad en pacIentes con nutrIcIon artIcIal9,10.- Proteina lIgada al retInol. Su vIda medIa corta, 12 h, la convIerten tambIn en un marcador de seguImIento nutrI-cIonal, aunque sus valores no se elevan de forma rpIda con el soporte nutrIcIonal hasta que no se retorna a una sItua-cIon de anabolIsmo. Sus valores aumentan con la Ingesta de vItamIna A, dIsmInuyen en la enfermedad heptIca, Infec-cIonyestrsgrave. TIenevalorrelatIvoenpacIentescon InsucIencIa renal. -TransferrIna.PresentaunabajasensIbIlIdadyespecI-cIdad cuando se analIza de forma IndIvIdual. Sus valores plasmtIcos estn aumentados en la anemIa ferropnIca y dIsmInuIdosenlaenfermedadheptIca,sepsIs,sindrome de malabsorcIon y alteracIones Inespecicas InamatorIas. El dcIt cronIco de hIerro, la polItransfusIon y las altera-cIonesenlaabsorcIonIntestInal,loInvalIdancomopar-metro nutrIcIonal en el pacIente critIco. Su vIda medIa es de 810 dias.-SomatomedIna.SetratadeunpptIdodebajopeso molecular,cuyasintesIsestreguladaporlahormonade crecImIento y el factor 1 de la InsulIna. TIene una vIda me-dIa corta y es estable en el suero. Es un buen marcador del balancenItrogenadoenpacIentesgravesehIpercatabolI-cos y es un buen parmetro de seguImIento nutrIcIonal en pacIentes desnutrIdos. TIene valor pronostIco para morta-lIdadenpacIentescritIcosconInsucIencIarenalaguda11 yhademostradoserunparmetromsadecuadoquela transferrIna y la proteina lIgada al retInol para la valoracIon del estado metabolIco en pacIentes quIrurgIcos en fase de estrs,alnoverseInuencIado,comoestosparmetros, por el grado de estrs del pacIente12. La complejIdad en su determInacIon y su elevado coste lImItan su uso.-Colesterol.UnvalorbajodecolesterolsrIcohasIdo observadoenpacIentesdesnutrIdos,conInsucIencIare-nal, heptIca y sindrome de malabsorcIon. La presencIa de hIpocolesterolemIa puede ser IndIcatIva de malnutrIcIon en los pacIentes critIcos y se relacIona con un Incremento en la mortalIdad.Qu parmetros de estimacin funcional son de utilidad en la valoracin nutricional del paciente crtico?Parmetros de funcin muscular5 (III)ElanlIsIsdelafuerzamuscular,tantodeformaactIva (fuerza de la musculatura respIratorIa, capacIdad de apre-hensIon)comopasIva(respuestadecontraccIonyrelaja-cIon muscular a dIferentes IntensIdades elctrIcas), ha sIdo utIlIzado como IndIcador del estado nutrIcIonal. Sus valores fueron ms sensIbles y especicos en la predIccIon de com-plIcacIones quIrurgIcas, que marcadores bIoquimIcos como la albumIna o la transferrIna1J. No obstante, en el pacIente critIco los tests de funcIon muscular pueden estar alterados porfactoresmuydIversoscomoelusodesedoanalgesIa, relajantes musculares o la exIstencIa de mIopatia y/o po-lIneuropatia.Parmetros de funcin inmunolgicaLa dIsmInucIon en el recuento total de lInfocItos ( 1.500), el indIce de C0J/C04 ( 50) y la ausencIa en la respuesta de InmunIdad celular retardada se han relacIonado con la malnutrIcIon.EnelpacIentecritIco,tantolosrecuentos lInfocItarIoscomolostestdefuncIonInmunItarIapueden estar alterados por un gran numero de sItuacIones clinIcas o por la admInIstracIon de medIcamentos. Estos parmetros puedenteneralgunvalorenelseguImIentoevolutIvode enfermos critIcos que muestran dcIt en la InmunIdad al Ingreso.La actIvIdad del complejo mItocondrIal en clulas mono-nucleares de sangre perIfrIca decrece con la desnutrIcIon y aumenta de forma rpIda tras la realImentacIon, pudIen-do ser asi un buen marcador del estado nutrIcIonal14 (b). FecomendacIones para el soporte nutrIcIonal y metabolIco especIalIzado del pacIente critIco. ActualIzacIon. Consenso SE|CYUCSENPE: 7aloracIon del estado nutrIcIonal15No hay evIdencIas de su utIlIdad en pacIentes critIcos nI del estudIo de sus posIbles factores de confusIon en este tIpo de pacIentes. La medIcIon de la tasa de apoptosIs del epIte-lIo oral puede ser otra tcnIca no InvasIva para determInar la evaluacIon nutrIcIonal, aunque esta tcnIca requIera ms estudIos para su valIdacIon15 ().Tienen algn valor los ndices pronsticos nutricionales en pacientes crticos?12,13 (III)Estos indIces han sIdo dIseados para predecIr el rIesgo quI-rurgIco, el desarrollo de complIcacIones postoperatorIas y laIndIcacIondeInIcIarsoportenutrItIvoalIngresodelos enfermos, en funcIon de la valoracIon de su estado nutrI-cIonal. No estn adaptados a los pacIentes critIcos y son de escaso valor en ellos.Existen otros parmetros menos habituales que sean tiles para la valoracin nutricional en pacientes crticos? LadIcultadparavalorarlapresencIademalnutrIcIonen pacIentescritIcosconducealanecesIdaddebuscarotros mtodosparadetectarla.ElanlIsIsdelaactIvacIoncon neutrones,quemIdeelclculodelnItrogenocorporal to-tal,laImpedancIabIoelctrIca,quepermItecalcularel volumen corporal total de agua, y los Isotopos de potasIo, quecalculanlamasatIsulartotalmagra,sontcnIcasde escasa utIlIdad clinIca en el pacIente critIco en estos mo-mentos. El balance energtIco (denIdo como la dIferencIa entre las calorias prescrItas y las calorias admInIstradas) y la adecuacIon de la dIeta son herramIentas vlIdas, ya que una alImentacIon hIpocalorIca y balances energtIcos nega-tIvos de manera persIstente se asocIan a resultados clinIcos adversos16 (b). LosvaloressrIcosdeleptInapuedenserunbuenpre-dIctor del estado nutrIcIonal, como asi lo han demostrado trabajos realIzados en el ancIano, pero todavia no hay su-cIente evIdencIa de su utIlIdad en el pacIente critIco17,18.Recomendaciones- Los parmetros antropomtrIcos o los marcadores bIo-quimIcosmsfrecuentesutIlIzadosenlaevaluacIondel estadonutrIcIonalnodebenrecomendarseenlaprctIca clinIca habItual en los pacIentes critIcos (C).- Para valorar el estado nutrIcIonal al Ingreso puede utI-lIzarse la prdIda de peso, el |C o la 7SC. Para monIto-rIzar la renutrIcIon se puede emplear el balance nItroge-nado,laprealbumIna,elretInolylaJ|H.Paravalorar la respuesta metabolIca pueden ser utIles la excrecIon de urea, el balance nItrogenado y la J|H. Como parmetros pronostIcos pueden emplearse el balance nItrogenado y la albumIna (C).A modo orIentatIvo, se puede recurrIr a la utIlIzacIon de los parmetros de valoracIon y seguImIento propuestos en la tabla 1.ConIcto de InteresesLosautoresdeclaranhaberpartIcIpadoenactIvIdades-nancIadasporlaIndustrIafarmacutIcadedIcadaalaco-mercIalIzacIondeproductosnutrIcIonales(estudIosclinI-cos, programas educacIonales y asIstencIa a eventos cIen-ticos).NIngunaIndustrIafarmacutIcahapartIcIpadoen laelaboracIon,dIscusIon,redaccIonyestablecImIentode evIdencIas en nInguna de las fases de este articulo.Bibliografa1.Jensen CL, |Irtallo J, Compher C, 0halIwal F, Forbes A, CrIjal-ba FF, et al. Adult starvatIon and dIseaserelated malnutrItIon: A proposal for etIologybased dIagnosIs In the clInIcal practIce settIng for the nternatIonal Consensus CuIdelInes CommIttee. ClIn Nutr. 2010;29:151J.2.Soeters P8, Schols A|. Advances In understandIng and assessIng malnutrItIon. Curr DpIn ClIn Nutr |etab Care. 2009;12:48794.J.Cong |N, 8ajwa EK, Thompson 8T, ChrIstIanI 0C. 8ody mass In-dex Is assocIated wIth the development of acute respIratory dIstress syndrome. Thorax. 2010;65:4450.4.SungurtekIn H, SungurtekIn U, Dner D, Dkke 0. NutrItIon as-sessment In crItIcally Ill patIents. Nutr ClIn Pract. 2008;2J: 6J541.5.Atalay 8C, Yagmur C, Nursal TZ, Atalay H, Noyan T. Use of sub-jectIve global assessment and clInIcal outcomes In crItIcally Ill gerIatrIc patIents receIvIng nutrItIon support. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008;J2:4549.6.LopezHellin J, 8aenaFustegueras JA, SchwartzFIera S, Car-ciaArumI E. Usefulness of shortlIved proteIns and nutrItIonal IndIcators surgIcal patIents. ClIn Nutr. 2002;21:11925.7.8eghetto |C, Luft 7C, |ello E0, Polanczyk CA. Accuracy of nu-trItIonal assessment tools for predIctIng adverse hospItal outco-mes. Nutr Hosp. 2009;24:5662.Tabla 1Parmetros de valoracIon y seguImIentoCundo medirlo ParmetroAl Ingreso Peso, talla, prdIda de peso, |C, albumIna, colesterol0IarIo 8alance calorIco, ureaUna vez a la semana Ajuste de requerImIentos sI cambIa el factor de estrs, balance nItrogenado, indIce creatInIna/altura, prealbumIna, proteina lIgada al retInol (F8P)|C: indIce de masa corporal.16S. FuIzSantana et alprognostIc nutrItIonal Index In assessIng malnutrItIon and pre-dIctIng clInIcal outcome In cIrrhotIc outpatIents. NutrItIon. 2005;21:11J7.14.8rIet F, Twomey C, Jeejeebhoy KN. Effect of feedIng malnourIshed patIents for 1 mo on mItochondrIal complex actIvIty and nutrItIo-nal assessment measurements. Am J ClIn Nutr. 2004;79:78794.15.Luo X, Zhou Y, Tao 0, Yu Y, Hu J, QIu F, et al. Usefulness of oral mucosal epIthelIal cell apoptosIs rate In nutrItIonal assessment. NutrItIon. 2006;22:10J28.16.7Illet S, ChIolero F, 8ollmann |0, Fevelly JP, Cayeux FN, 0elarue J, et al. NegatIve Impact of hypocalorIc feedIng and energy balan-ce on clInIcal outcome In CU patIents. ClIn Nutr. 2005;24:5029.17.AmIrkalalI 8, SharI F, Fakhrzadeh H, |IrarefeIn |, Chaderpa-nahI |, 8adamchIzadeh Z, et al. Low serum leptIn serves as a bIomarkerofmalnutrItIonInelderlypatIents.NutrFes. 2010;J0:J1419.18.8ouIllanne D, Colmard JL, CoussIeu C, Noel |, 0urand 0, PIette F, et al. LeptIn a new bIologIcal marker for evaluatIng malnutrI-tIon In elderly patIents. Eur J ClIn Nutr. 2007:61:64754.8.0onInI L|, SavIna C, FIccIardI L|, ColettI C, PaolInI |, Scavone L, et al. PredIctIng the outcome of artIcIal nutrItIon by clInIcal functIonal IndIces. NutrItIon. 2009;25:119.9.0ennIs FA, Johnson LE, Foberson PK, HeIf |, 8opp ||, Cook J,