Hantavirus : caracterización clínica- epidemiológica de pacientes pediátricos Carmen Sandoval¹, Marcela Ferrés¹ -4, Iris Delgado³ -4, Andrea Olea², Viviana

Hantavirus : caracterización clínica-epidemiológica de pacientes pediátricos

Carmen Sandoval¹ , Marcela Ferrés¹-4, Iris Delgado³-4, Andrea Olea², Viviana Sotomayor².

Colaboradores Proyecto Hantavirus: Raúl Bustos5, Jury Hernández7, Mario Calvo6, Claudia Marco ³-4y Pablo Vial ³-4.

¹Departamento de Pediatría P. Universidad Católica de Chile, ²Departamento de Epidemiología MINSAL, ³Universidad del Desarrollo, 4Proyecto Hantavirus Ecologia y Enfermedad en Chile. 5Hospital Regional Concepción, 6Hospital Regional de Valdivia y

7Hospital Victor Ruiz de Los Ángeles.

Epidemiología en Chile

… UNA ENFERMEDAD DE HOMBRES JÓVENES

Total de casos 579 (Oct-08)

Género Hombres 76%

Mujeres 24%

Edad Promedio 32 años

Rango 1 mes a 76 años

Mortalidad global 36%

Conglomerados familiares ≈ 15 a 30%

Dic-07

Total casos ≤ 15 años 82 (15%)

Mortalidad ≤ 15 años 30/82 (36,6%)

Escolar 13 años, masculino, previamente sano.

10/03/04 - llega del colegio, cefalea, mareos, siente los ojos

pesados,

T° 38.5ºC, manchas en la cara Ibuprofeno.

1ª consulta SU (11/03/04), fiebre y cefalea intensa

Hemograma Hto: 39%, Leuco: 5.200 Plaquetas 131.000

PL : Incoloro, Prot 2,9, Glucosa 50 Células 0

Scanner cerebral normal.

Se deja en observación por 12 hrs , alta y control

Caso clínico

• 12/03/04 amanece con fiebre 39ºC y persiste cefalea intensa.

• 2ª consulta a SU se toman exs y se envía a su casa con Dg. cuadro viral

En su casa crisis de escalofríos, fiebre 40ºC, cefalea y vómitos

Vuelve al SU y se hospitaliza

Hemograma:Hto: 41%, Leuco: 4100, Seg 72%, Plaquetas: 62.000, VHS 9

• 12/03/04 (PM) Se hospitaliza y se queja de mialgias.

Se toma una Rx de tórax que es normal.

• 14/03/04 12 AM: Presenta tos, sin dificutad respiratoria

Ex pulmonar disminución del MV bilateral

3 PM Rx de tórax con extensa neumonía intersticial bilateral,

clínicamente taquipnea y sat O2 límite.90-92%

• Hemograma: Hto 46%, Leuco 16.100, Seg 73.6%

Plaquetas 32.000, VHS 31• Diagnóstico: Neumonia Intersticial extensa• Tratamiento: Eritromicina, Salbutamol, O2 por naricera 1 lt.

Evolución de las Rx de Torax

Ingreso …a las 24 hrs. SCPH

• 15/3/04 2 AM : deterioro de la función respiratoria, FiO2 35% febril 38.7ºC

Gases: ph 7,38, PaO2 71, Pafi 283, pCO2 22, Bic 12.6 Sodio: 133

11 AM se conecta a ventilación mecánica, FiO2 45% apoyo de volumen, dopamina hasta 8

• Ecocardiograma normal

• Hemograma• Hto: 39%, Leuco: 10.500, Seg 33%, Mie 2, Bac 23, Linf 26, Plaquetas: 30.000

Sindrome Cardiopulmonar por Hantavirus

Día evolución 11/03/04D 1

12/03/04D2

14/3/04D4

15/03/04D5

Síntomas Fiebre cefalea Fiebre cefalea intensaVómitosMialgias

12AM Tos y MVFiebre

Dificultad respiratoriaFiebre, desaturacion O2

HemogramaHtoLeucocitosPlaquetas

39%, 5.200 131.000

41%,4100 62.000

46%16.10032.000

39%10.50030.000

Rx Tórax Normal Extensa neumonia intersticial bilateral

Eco cardio normal

Conducta Obs Obs y hospitalizacion

Obs del compromiso pulmonar

UCIVentilacion Mecanica

Diagnósticos Sindrome Febril

Sindorme Febril Meningitis?Tioidea?

Neumonia Intersiticial

SCPH

Antecedentes epidemiológicos

11/03/04Primerossíntomas

- 9 días antes (2/03)Laguna de AculeoJuega en ribera de riachueloExplora cuevas de conejos y Entra a bodega casa abandonada

915212634

-15 y -21 d (18 y 24/02)Paseo El ManzanoBaño en río, “visita a matorrales”

- 34 dPaseo a la playaJugó en las dunas

- 26 dPaseo Fundo Caren VI RRecogió y comió morasCamino x senderos, cazo Vieron ratones

Epidemiología en Chile

… UNA ENFERMEDAD DE HOMBRES JÓVENES

Total de casos 579 (Oct-08)

Género Hombres 76%

Mujeres 24%

Edad Promedio 32 años

Rango 1 mes a 76 años

Mortalidad global 36%

Conglomerados familiares ≈ 15 a 30%

Dic-07

Total casos ≤ 15 años 82 (15%)

Mortalidad ≤ 15 años 30/82 (36,6%)

Análisis descriptivo de 82 casos

82 casos

Hombres 48 (58,5%)

Mujeres34 (41,5%)

Promedio de edad: 9,9 años

0

10

20

30

40

50

60

0 a 5 6 a 10 11 a 15

Porcentaje

Fallecidos

Rangos de edad

% P

ac

ien

tes

Frecuencia de pacientes según edad y fallecimiento

Análisis descriptivo de 82 casos

11

20,7

15,9

8,5

3,72,4

6,1

8,5

3,74,9

9,8

4,9

0

5

10

15

20

25

Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic

Mes inicio síntomas

% c

as

os

Distribución estacional de los casos de hantavirus en edad pediátrica

Contagio ambiente rural: 98 % de todos los casos.

Conglomerado familiar

20,7% (17/82)

14/17 adicionales a caso índice adulto

Dinámica poblaciones O. longicaudatus durante el año, Chile

Experiencia casos síndrome cardiopulmonar por hantavirus en niños, Chile

Frecuencia de signos y síntomas iniciales en 23 niños con hantavirus

Exámenes de laboratorio al ingreso

hematocrito según gravedad

P=0,024

Infección por hantavirus y embarazo


Howard y cols, Clin Infect Dis 1999


En Chile se han identificado 5 casos de SCPH en mujeres embarazadas

2 casos fueron diagnosticados inicialmente como abdomen agudo1 caso evolucionó con Sx parto prematuro y aborto espontáneo

No se documentó infección por hantavirus en los recién nacidos

Hantavirus Madre- Hijo

Exposición ambiental probable 20 Octubre

1°s síntomas-Astenia-Fiebre-Calofríos-Sudoración profusa

22/11

Ingreso Hospital

24/11

UTI

25/11

FALLECE

6 al 11 DicFiebre

11 Dic Convulsiones/PLHospitalizaciónPlaq: 92.000

12 DicTrasladoConcepciónPlaq: 48.000

13 DicTraslado SantiagoPlaq: 20.000 Sindrome CardiopulmonarHantavirus PCR en sangre (+)

27 DicALTA

FOMVentilación Mecánica hasta 23 Dic.Uso de Plasma Inmune

Intervalo entre primeros síntomas de la madre y el niño 18 d

30 a

9 m

18/11

24 Dic

Serie Radiológica

21 Dic 14 Dic

Intervenciones terapéuticas posibles en SCPH

- ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)

- Ribavirin (antiviral)

- Methylprednisolone (anti-inflamatorio e inmmunomodulador)

- Anticuerpos Neutralizantes (Nab) (plasma inmune – anticuerpos poli o monoclonales)

P Vial, 2014 _32

Antc. Neutralizantes producto estandarizadoAntc neutralizantes monoclonalesAntagonistas VEGF: RapamycinAntagonistas Bradikinin: Icatibant

0

20

40

60

80

100

0 8 16 24 32 40 48 56 64 4 8 12 16 20 24 28

Ribavirin (N=10)

Placebo (N=13)

Ribavirin versus Placebo RecipientsUS and Canada. March 1996 through July 2001

Survival without ECMO %

Sur

vivo

rs

…Hours Days

Mertz GJ, et al. Clin Infect Dis, 2004 (Nov 1);39:1307-1313.

Total enrolados=36

P Vial, 2014 _33

No se observaron efectos adversos serios asociados a la administración de metilprednisolona

Estudio Metilprednisolona en pacientes con SCPH - Chile

Vial P, Valdivieso F, y col. Clin Infect Dis. 57:943-51, 2013. P Vial, 2014 _34

Curva sobrevida Kaplan-Meir

Estudio Metilprednisolona en pacientes con SCPH - Chile

Vial P, Valdivieso F, y col. Clin Infect Dis. 57:943-51, 2013. P Vial, 2014 _35

Percentage patients with positive RT-PCR during clinical course by treatment arm

Cells (WBC)

Plasma

0 3 7 14 28 84 1800

102030405060708090

100

day

%

0 3 7 14 28 84 1800

102030405060708090

100

methylprednisolone Placebo

day

%

P Vial, 2014 _36 Vial P, Valdivieso F, y col. Clin Infect Dis. 57:943-51, 2013.

Terapia con plasma inmune para el SCPH por virus Andes

FONIS SA07I20045

NIH NIAID Grant, AI 45452

Pablo Vial, Francisca Valdivieso, Mario Calvo, Raul Riquelme, Maria Luisa Rioseco, Analia Cuiza, Claudia Marco, Edith Belmar, Iris Delgado, Vinko Tomicic, Laura Paredes, Marlis Taeger, Matías Florenzano, Teresa Bidart, Cecilia Vial, Juan Carlos Rivera, Brian Hjelle, Chunyan Ye, Greg Mertz.

[email protected]

mailto:[email protected]

Casos tratados vs no tratados

Treated cases Untreated cases

Study sites* 2008-2012

Chile 2008-2012

p

OR(95%CI)

Same sites*2005-2012

pOR

(95%CI)

DEATHS 4 63

0.35 (0.12-0.99)

18

0.43 (0.14-1.34)

TOTAL 29 199 66

0.049CFR (%) 14% 32% 27% 0.15

*Hospital Valdivia, Clinica Alemana de Santiago, Hospital Puerto Montt, Clinica Las Condes, Clinica Santa Maria, Hospital Padre Hurtado


P Vial, 2014 _37


Treated cases Untreated cases

Study sites* 2008-2012

Chile 2008-2012

p

OR(95%CI)

Same sites*2005-2012

pOR

(95%CI)

DEATHS 4 63

0.35 (0.12-0.99)

18

0.43 (0.14-1.34)

TOTAL 29 199 66

0.049CFR (%) 14% 32% 27% 0.15



P Vial, 2014 _37

Resultado global incluyendo tratamiento fuera del protocolo

TratadosStudy sites*

2008-2013 (Nov 23)

No tratadosChile

2008-2013 (Nov 23)

p OR(95%CI)

DEATHS 6 76

0.008

0.32(0.13- 0.78)

TOTAL 47 232

CFR (%) 13% 36%} } }


*Hospital Valdivia, Clínica Alemana de Santiago, Hospital Puerto Montt, Clínica Las Condes, Clínica Santa Maria, Hospital Padre Hurtado

P Vial, 2014 _39




P Vial, 2014 _37

SOFA <8 Immune plasma(+)

SOFA >8 Immune plasma(+)

SOFA <8 Immune plasma(-)

SOFA >8 Immune plasma(-)

p=0.11

p=0.15

Casos estudios plasma inmmune vs casos estudio metilprednisolona

Immune plasmaTreated cases Study

Methylprednisolone

study*p

OR(95%CI)

DEATHS 4 20TOTAL 29 60

CFR (%) 14% 33% 0.05 0.32 (0.10-1.00)

} } }

• No se observaron efectos adversos serios asociados a la administración de plasma inmune

P Vial, 2014 _38

Gracias a todos los colaboradores a lo largo de Chile

Gracias…

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Hantavirus : caracterización clínica- epidemiológica de pacientes pediátricos Carmen Sandoval¹, Marcela Ferrés¹ -4, Iris Delgado³ -4, Andrea Olea², Viviana