CASO CLÍNICO ANAMNESIS: Mixta y confiable

Fecha: 09/05/2014Hora: 11:00 am.

I. ANAMNESIS:

1) FICHA PERSONAL:

Nombre : . Edad : 8 años. Sexo : femenino Raza : Mestiza Religión : Católica Fecha de nacimiento : 10/02/2006 Lugar de nacimiento : Julcán Procedencia : Julcán Persona responsable : Su mamá Fecha de ingreso : 30/04/2014

2) ANTECENDENTES:

- SIN IMPORTANCIA

3) MOLESTIA PRINCIPAL:

- DOLOR HIPOCONDRIO DERECHO

4) ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 2 días FI: Brusco Curso: Progresivo

1 d.a.i empezó a quejarse de dolores periumbilicales de intensidad 4/10 que, en la tarde, se localizaron en la fosa iliaca derecha. Como el cuadro se agravara, la madre le dio un ibuprofeno pero no mejoraron el dolor, pero los dolores abdominales siguieron con igual intensidad. La temperatura, que en un principio era apenas subfebril, al no haber mejoría la mama decide llevarlo por emergencia al Hospital Belén de Trujillo. No han tenido vómitos.

ANÁLISIS DE LABORATORIO:

Hemograma:

• Grupo Sanguíneo: 0 +

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: disminuido. Sed: conservada(1,200ml-1,260ml) Deposiciones: 1 vez por día de color amarillo, de consistencia pastosa. Diuresis: aumentada 6- veces por día de color amarillo claro (1900ml) Peso: Conservado. Sueño: disminuido.

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Niega antecedentes patológicos.6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Niega antecedentes familiares.

7. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: Refiere: Dolor en fosa iliaca derecho. Cabeza: refiere: cefalea, traumatismos. Cuello: No refiere: dolor, rigidez, bocio y otras tumoraciones. Respiratorio: No refiere: tos, dolor, esputo, exposición ocupacional, tuberculosis, asma,

neumonía, pleuritis, hemoptisis ni cianosis. Cardiovascular: No refiere: disnea, ortopnea, angina, palpitaciones, soplos, insuficiencia

cardiaca, infarto, hipertensión, fiebre reumática, flebitis, ulceras, Transtornos de venas y arterias.

Gastrointestinal: Refiere: náuseas dolor abdominal, vómitos No refiere distención abdominal, pesadez, disfagia, pesadez, estreñimiento, regurgitación, odinofagia, balonamiento. melena, hematemesis, hernia, hemorroides, empleo de laxantes o antiácidos, prurito anal, sangrado rectal.

Urinario: No refiere: dolor lumbar, disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, enuresis, cálculos, nefritis, infección.

Músculo esquelético: No refiere: inflamación, dolor y debilidad muscular en miembro inferior izquierdo, dolor en la articulaciones tibioastragalina, fracturas.

Sistema Nervioso: No refiere: adormecimiento de miembros inferiores.

Emocional: No refiere: sueño disminuido, depresión, ansiedad. No refiere: pensamientos suicidas y no alteraciones en su conducta.

I. EXAMEN FÍSICO1. EXAMEN GENERAL:

Signos vitales:

• Temperatura axilar derecha: 37.8°C• Pulso: 78 ppm en brazo izquierdo• Frecuencia respiratoria: 20 rpm• Presión arterial: 100/70 mm Hg en brazo izquierdo• Peso: 40 kg• Talla: 1.60 m.• IMC: 27,34 kg/m2

• Sat O2: 98%

Aspecto general:

Paciente adulto de sexo femenino que aparenta edad cronológica, en regular estado de nutrición e hidratación en posición decúbito dorsal pasivo, vestido con pijama. Aparente buen estado de higiene. Ausencia de movimientos involuntarios. Lenguaje fluido y comprensible, lúcido y orientado en Tiempo, espacio y persona. Colaborador con el examen.

2. EXAMEN REGIONAL

1.1. ABDOMEN:

Abdomen Simétrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reacción de defensa, dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+).Tacto rectal: Sensible el fondo de saco derecho.

PROBELMAS DE SALUD

Presenta reacción de defensa. signo de irritación peritoneal Blumberg (+)positivo; punto de McBurney(+). Tacto rectal: Sensible el fondo de saco derecho.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

Tomando en consideración el dolor marcado que existía en el punto de Mc Burney, los signos del psoas y de Blumberg positivos, el tacto rectal doloroso, la diferencia de más de un grado entre la temperatura axilar y la rectal, y el hemograma, se pensó en una apendicitis aguda, y con tal diagnóstico se intervino.

PLAN TERAPEUTICO

Tratamiento quirúrgico, apendicetomía .