HISTORIA CLINICA

N CAMA:152ANAMNESISDirecta ( )Indirecta (X)Informante: MADREConfiabilidad: BUENA

1. FiliacinNombre: Steffi Vsquez SilvaFecha de Nacimiento: 7 de Junio del 2013Edad: 1 ao y 9 mesesSexo: FemeninoDireccin: Av. de la Cultura Mza. I Lt. 13 Asentamiento Humano 12 de AgostoTelfono: 993937966Religin: No refiere.Lugar de Nacimiento: Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima Per.Lugar de Procedencia: San Martin de Porres Lima Per.Responsable/ acompaante: Karen Silva Rojas (Madre).Viajes en el ltimo ao: NiegaFecha de ingreso al Hospital: 26 de Abril del 2015.

2. Enfermedad Actual

Sntomas principales: Rinorrea, tos, agitacin

Tiempo de enfermedad: Diez dasInicio: InsidiosoCurso: AgudoRelato:Paciente mujer de un ao y nueve meses de edad que inicia enfermedad diez das antes del ingreso con rinorrea. Ocho das antes del ingreso la rinorrea no cesaba; sin embargo se agrega una tos poco exigente de predominio matutino. Siete das antes del ingreso, la tos empeora provocando episodios repetitivos que terminan con un quejido final por lo que la madre decide llevar a su menor hija a la posta de salud donde es medicada con dos inhalaciones de salbutamol (cada 2 horas), madre no nota mucha mejora. Cinco das antes del ingreso los sntomas an persisten y la madre refiere que nota a su hija agitada. Dos das antes del ingreso madre refiere que a su hija se le hunde el cuello. Un da antes del ingreso madre refiere que se hunde el pecho. Cuatro horas antes del ingreso la madre refiere que los sntomas empeoran por lo que decide administrar salbutamol (dos inhalaciones cada diez minutos durante una hora) y decide tomar la temperatura axilar que resulta 38 C. Al no percibir mejora es llevada a Emergencias Peditricas del Hospital Cayetano Heredia donde se decide su hospitalizacin.

3. Funciones Biolgicas:

Apetito: ConservadoSed: ConservadoOrina: ConservadoDeposiciones: ConservadoSudor: ConservadoPeso: ConservadoSueo: Conservadonimo: Un da antes del ingreso disminuida la actividad; sin embargo la madre la nota an con energa.

4. Antecedentes

Personales

Generales

Vivienda: Material: NobleAgua potable: SiElectricidad: SiDesage: SiCrianza de animales: Niega Nmero de habitaciones: Tres Nmero de habitantes: CuatroOtros: No refiere.

Peditricos

Perinatales y natales: Gestacin: Edad Materna: 25 aos G:PARA 3:003 Control prenatal: No VIH: negativo VDRL: negativo Edad Gestacional: 41 semanas Complicaciones durante gestacin: Niega Parto: Parto institucional: Si, en Hospital Nacional Cayetano Heredia Tipo de parto: Cesrea Peso de nacimiento: 2,400 kg Peso da del alta: No refiere Talla: 48 cm Permetro ceflico: No refiere.

Post-nacimiento:

Alimentacin: Ha dado de lactar a su hijo: Si. Hasta que edad: Seis meses Lacta actualmente: No. Recibe otras leches: Si, de tarro. N BB: Siete biberones. Recibe Agitas: Si, (Te, manzanilla) NBB: Un bibern. Recibe Jugos: Si, (Fresa, papaya) NBB:2 Alimentos que proporciona con frecuencia: verduras, lentejas, garbanzos, pescado, pollo. Aade aceite: Si. N de veces que ofrece alimentos slidos o semislidos: Una o dos veces al da. Cules: Manzana, mandarina entre otras frutas.Inmunizaciones (Segn referencia de la madre) Cumplimiento de calendario segn edad: BCG y HepB: Ambas al nacimiento. Antipolio: 3 dosis Pentavalente: 3 dosis Neumococo: 2 dosis Rotavirus: 2 dosis Sarampin, Rubeola y paperas: 1 dosis Primer refuerzo DPT: 1 dosis Otras vacunas: Dos vacunas contra la influenza, no refiere lugar. - No refiere reaccin adversa a vacunas

Desarrollo psicomotrizPara los 21 meses: Nombra un objeto de los cuatro presentados (lapicero, borrador, hoja, cuaderno): Si Imita tres palabras en el momento del examen: Si Construye una torre con tres cubos: No evaluado Dice al menos seis palabras: Si Usa palabras para comunicar deseos: En proceso.

Diagnstico: Aparentemente adecuado para edad.

Antecedentes Patolgicos:

Reacciones adversas a medicamentos y alergias: NiegaEnfermedades anteriores y tratamientos: Tres hospitalizaciones previas por neumona. Primera: Febrero 2014 Segunda: Noviembre 2014 Tercera: Marzo 2015No refiere visitas a Emergencias.Hospitalizaciones previas: No refiere hospitalizaciones por otras patologas.Intervenciones quirrgicas: Niega.Eliminacin de parsitos: No refiere.Accidentes y secuelas: No refiere.Vacunaciones, sueros y transfusiones de sangre y/o derivado: No refiere transfusiones. Vacunas explicadas anteriormente.

Familiares:Padre: Aparentemente sano.Madre: Aparentemente sana.Hermanos: Aparentemente sanos.To: Con antecedente de TBC tratada hace un ao.

Escolaridad: No aplica.

EXAMEN CLNICO

|) EXAMEN GENERAL Jueves 7 de Mayo del 2015

FUNCIONES VITALES:PA:95/65FC: 85 por min.FR:26 por min. T: 37.6 (Axilar)

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS:Peso:10,800 kgTalla:84 cmIMC: 15.30P/T: Entre p85 y p50P/E: Entre p15 y p50T/E: Entre p50 y p85Crecimiento de peso y talla dentro de lo normal.ASPECTO GENERAL:Paciente mujer de un ao y nueve meses en buen estado general, en posicin de cubito dorsal activo, lcida y conectada con su entorno, hidratada, eutrfica de aparente enfermedad leve de curso agudo, de facies no caracterstica, sin ningn dispositivo de va endovenosa o de apoyo ventilatorio u oxigenatorio.

PIEL: Tibia, hmeda, elstica, sin palidez ni ictericia. Llenado capilar