Curso 2011-12

HEMATOLOGÍAAnemias no hemolíticas

2

RETICULOCITOS NORMALESO BAJOS

MICROCITOSIS MACROCITOSIS

2

3

Actitud en paciente con anemia ferropénica inexplicada y hemoccult positivo

NOTA: WCE = Wireless capsule endoscopy.

(*) Suspender ferroterapia 10 días antes de la colonoscopia.

PANENDOSCOPIA ORAL +

COLONOSCOPIA (*)

SI AMBAS NEGATIVAS WCE

5

150-200 mg 6 MESES

B12 - FÓLICO

ANEMIA+

OTRAS CITOPENIAS+ DISERITROPOYESIS

1 mg DIA UNA SEMANA

1 mg SEMANA 4 SEMANAS

1 mg CADA 1-3 MESES

B12

FÓLICO

1-5mg DÍA

4 MESES

AZACITIDINADECITABINALENALIDOMIDAATG + CsATMO

Aplasia medular y mielotísica

CAUSAS PANCITOPENIA

RETICULOCITOS BAJOS ESTUDIO MO

TMO <45 ATG+CsA

ALEMTUZUMAB

COTRIMOXAZOL VALGANCICLOVIR

17

Curso 2011-12

HEMATOLOGÍAAnemias hemolíticas

19

Hemólisis extracorpusculares

ESPLENOMEGALIA AUTOINMUNE MICROANGIOPATÍA

TÓXICOS INFECCIONES

19

20

Hemolíticas. Membrana

20

21

Hemolíticas. Membrana

21

22

Hemolíticas. Hpn

22

23

Hemolíticas. Enzimopatías

23

24

Hemolíticas. Drepanocitosis

24

25

Hemolíticas. Talasemias

25

Curso 2011-12

HEMATOLOGÍASíndromes

linfoproliferativos

Curso 2011-12

HEMATOLOGÍASíndromes

linfoproliferativos

28

Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA/ASPIRADO MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

LLA (*)

LANL/LMA

LMC Policitemia VeraTrombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática

Mieloma Múltiple Macroglobulinemia

de Waldestron MGUS Enf. de las cadenas

pesadas

Derivan de la MÉDULA ÓSEA

28

29

Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO

LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Linfoma Hodgkin

Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)

LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

Derivan de los GANGLIOS LINFÁTICOS

29

30

Derivan de los GANGLIOS LINFÁTICOS

Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO

LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Linfoma Hodgkin

Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)

LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

30

31

1.a. Linfoma Hodgkin.AP y CLÍNICA

CÉL. REED - STERNBERG

CD30 CD25 CD15

Patognomónica

Adenopatías CentrípetasIndoloras

Lesiones óseas osteoblásticas

Signo HOSTER

Síntomas B

Lesión Renal

Síndrome VCS

31

32

1.a. Linfoma Hodgkin. CLASIFICACIÓN

PREDOMINIO LINFOCÍTICO

- Niños varones- Linfocitos pequeños- Adenopatía única- MEJOR pronóstico

ESCLEROSIS NODULAR**

- Mujeres jóvenes- Cél. Lacunares. Fibrosis- A+Masa mediastínica- MÁS frecuente

CELULARIDAD MIXTA*

- Edad media- Cél neoplásicas=reactivas- Síntomas sistémicos- Relación > con VEB

DEPLECCIÓN LINFOCÍTICA

- Edad avanzada- Cél RS y focos necrosis- SíntomasB y diseminación- PEOR pronóstico

32

33

1.a. Linfoma Hodgkin.ESTADIAJE

I Un sólo Grupo Ganglionar o una sola región Extraganglionar (Ie)

IIVarios grupos ganglionares, al mismo lado del diafragma. Más de un territorio extralinfático por contigüidad (IIe)

III Ambos lados del diafragma

III1 ½ superior del abdomen(ganglios portales, celíacos y bazo)

III2 ½ inferior del abdomen(ganglios paraaórticos, ilíacos y mesentéricos)

IIIs Si se afecta el Bazo (III1s, III2s)

IIIe Afectación extralinfática por contigüidad

IV Diseminado a órganos extralinfáticos con/sin ganglios (sangre y mo)

A No síntomas B

B Síntomas BX Masa Bulki (tto RT)

PRONÓSTICOLINFOMA NO HODGKING SUBTIPO HISTOLÓGICO

33

34

1.a. Linfoma Hodgkin.TRATAMIENTO

ADRIAMICINA

BLEOMICINA

VINBLASTINA

DACARBACINA

Estadío IA

ABVD RT

MOPP

34

35

LINFADENOPATÍAS indoloras y simétricas

SÍNTOMAS B: fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso

Prurito (No síntoma B)

Esplenomegalia

LDH (mal pronóstico)

1.b. Linfoma No Hodgkin.CLÍNICA y DG

TAC BIOPSIA de MO PET

35

36

1.b. L. No Hodgkin.CLASIFICACIÓNLeucemia/linfoma linfoblástico de precursores B

Linfoma linfocítico de células pequeñas /leucemia linfoma B Trisomía 12. CD5 Menor malignidad ¿†?

Síndrome de Richter

Linfoma linfoplasmocítico o Inmunocitoma Virus Hepatitis C

Linfoma de células del manto t(11;14) bcl-1 CD5Ciclina D1

Mal pronósticoGran esplenomegaliaPoliposis linfomatoide

Linfoma Folicular t(14;18) bcl-2 Cél del centro germinal

Linfoma MALTGástrico HelicobacterGl. Salivares S. SjögrenTiroideo T. Hashimoto

Linfoma de la zona marginal esplénica

Linfoma difuso de células grandes bcl-2 bcl-6

Linfoma primario de cavidades VH 8; + frec VIH

Linfoma de Burkitt t(8;14) c-myc Más Maligno“Cielo estrellado” VEB

PRONÓSTICOLINFOMA HODGKING ESTADÍO DE LA ENFERMEDAD

36

37

1.b. Linfoma No Hodgkin. PRONÓSTICO

IPI

EDAD > 60

ESTADÍO III Y IV

EXTRAGANGLIONARMEG (ECOG)

LDH

FACT RIESGO

0-1 Bajo

2 Bajo-intermedio

3 Intermedio-alto

4 Alto

37

38

1.b. L. No Hodgkin. TRATAMIENTO

• Ciclofosfamida• Adriamicina• Vincristina• Prednisona

CHOP

• Ac Monoclonal anti CD20Rituximab

38

39

Derivan de los GANGLIOS LINFÁTICOS

Clínica: ADENOPATÍAS (*)Diagnóstico: BIOPSIA del GANGLIO

LINFOMAS SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

Linfoma Hodgkin

Linfoma Linfocítico (No Hodgkin)

LLC-B LLC-T Leucemia/linfoma T del adulto Leucemia Prolinfocítica Síndrome Sezary Tricoleucemia

39

40

2.a. LLC-B**

Autoinmunidad

Infecciones y 2ª Neoplasia

Anemia y Trombocitopenia

Asintomático

CD19 CD20 CD5

Trisomía 12

PRONÓSTICO Evolución a Leucemia Prolinfocítica

Síndrome de Richter: posible transformación Linfoma Inmunoblástico

tamaño de ganglios y bazo LDH

TRATAMIENTO

Se inicia si:

• Síntomas•Linfadenopatías deformantes•Leucocitosis > 150000

FLUDARABINA

CICLOFOSFAMIDA

RITUXIMAB

40

41

Otros SLPC

41

Curso 2011-12

HEMATOLOGÍASíndromes

mieloproliferativos

Derivan de la Médula ÓseaClínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICA

Diagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

LLA (*)

LANL/LMA

LMC Policitemia VeraTrombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática

Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de

Waldestron MGUS Enf. de las cadenas

pesadas43

44

1. Leucemias agudas

44

45

LMA / LANL LAL

45

46

1.a. L. Aguda Linfoblástica. CLÍNICA

Síndrome constitucional

LINFADENOPATÍAS Y ESPLENOMEGALIA

Pancitopenia

Anemia

Infecciones

Hemorragias

Síndrome de la Vena Cava Superior

Infiltración Meníngea

Recidivas

SNC**

Testicular*

Ocular y Pulmonar

46

47

1.a. L. Aguda Linfoblástica. SUBTIPOS

COMÚN O Pre B

- Más frecuente- Mejor pronóstico- Buen pronóstico: t(1;19) t(12;21)- Mal pronóstico: t(9;22) t(4;11)

FORMA T

NULAS

FORMA B

- Menos frecuente- Peor pronóstico- Traslocación (8;14)- Oncogén c-myc. Tdt (-)

LAL

47

48

1.b. L. Aguda NO Linfobástica

BASTONESDE

AUER

Leucostasis ManifestacionesIsquémicas

FACT. MAL PRONÓSTICO

Cromosoma Ph; t(9,11)

Enf. Preleucémica (SMD)

> 60 años

Formas 2ª a QT

Aberraciones moleculares

48

49

Criterios de Bajo Riesgo t(8;21), inv 16INDUCCIÓN ARA-C + antraciclina +/- etopósido

MANTENIMIENTO ARA-C (citarabina)

Riesgo elevado fact. mal pronósticoTMO

ARA-C

M3

ATRA

1.b. L. Aguda NO Linfobástica

49

SUBTIPO FAB % C. Auer Peroxidasa Esterasa PAS Citometría de Flujo Citogenética Clínica

M0; no diferenciada 2-3 CD13, 33

M1; sin maduración 20 + CD13, 33, 34, HLA-DR

M2; con maduración 25 + +++ CD13, 15, 33, 34, HLA-DR t(8;21) gen AML01-ETO

M3; promielocítica 10 +++ +++ CD13, 15, 33 t(15;17) gen PML/RAR CID

M4; mielomonocítica 20 + + +++

CD11b, 13, 14, 15, 33, HLA-DR

M4Eo; inv 16

Infiltración piel, encías y SNC

M5; monocítica 20 +++ t(11;23)

M6; eritroleucémica 5 +++ CD33, HLA-DR Fibrosis mo

M7; megacariocítica 5 ++ CD33, 41

L1; blastos pequeños 75 +++ LAL preB CD10 (CALLA+) TDT+

t(9;22) y otrasHepatoesplenomegali. Infiltración de SNC

y testículos. Adenopatías

L2; blastos grandes 20 +++ LAL T FA+, TDT+ CALLA-

L3; vacuolado 5 TDT´- t(8;14)

Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

LLA (*)

LANL/LMA

LMC Policitemia VeraTrombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática

Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de

Waldestron MGUS Enf. de las cadenas

pesadas

Derivan de la Médula Ósea

52

2. Síndromes Mieloproliferativos Crónicos

PV MF TE LMC

HEMATÍES N N o

LEUCOCITOS o N

PLAQUETAS o o

FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA o N o N

FIBROSIS M.O. +++

ESPLEMOMEGALIA + +++ + +++

CROMOSOMA PH. - - - +

MUTACIÓN JAK2 + + + +

Hiperuricemia

LDH

Vit.B12

52

53

2.a. Leucemia Mieloide Crónica

CROMOSOMA PHILADELPHIA (Cr 22)

REORDENAMIENTO bcr-abl

LEUCOCITOSIS MADURA(100000-250000)

30% crisis blástica

IMATINIB 400 mg

Dasatinib // Nilotinib

53

54

2.b. Policitemia Vera

POLIGLOBULIA

SECUNDARIA

EPO

TUMORES

HIPOXEMIA

Afinidad Hb-O2

PRIMARIA

EPO N o POLICITEMIA

VERA

54

55

2.b. Policitemia Vera.TRATAMIENTO

TROMBOSIS

†SANGRÍAS

AASANAGRELIDE

ANTIPROLIFERATIVO

HIDROXIUREA

ÁC. ÚRICO PRURITO

ERITROMELALGIA

ALOPURINOLCIPROHEPTADINA

AAS

55

56

2.c. Trombocitemia Esencial

PLAQUETAS> 600.000

HEMORRAGIAdisfuncionants

DIAGNÓSTICOPOR

EXCLUSIÓN

HIDROXIUREAANAGRELIDE

56

57

2.d. Mielofibrosis Idiopática

HEMATOPOYESISEXTRAMEDULAR

(Metaplasia Mieloide Bazo)

ANEMIA MIELOPTÍSICA

DacriocitosLeucoeritroblastosis

BIOPSIA DIAGNÓSTICA(PAMO blanca)

DD con MIELOFIBROSISSECUNDARIAS

HIDROXIUREATPH

57

Clínica: EXPRESIÓN EN SANGRE PERIFÉRICADiagnóstico: BIOPSIA MÉDULA ÓSEA

LEUCEMIA AGUDASÍNDROMES

MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES

LLA (*)

LANL/LMA

LMC Policitemia VeraTrombocitemia Esencial Mielofibrosis idiopática

Mieloma Múltiple Macroglobulinemia de

Waldestron MGUS Enf. de las cadenas

pesadas

Derivan de la Médula Ósea

59

PARAPROTEINEMIA ORINA Ig MÉDULA ÓSEA

MIELOMA +++ G > A > cadenas ligeras Cél. Plasmáticas

WALDESTRÖM No o poca MCél.

Linfoplasmocitarias

MGUS No o poca Cualquiera Cél. Plasmáticas

3. Gammapatía Monoclonal

59

60

ASINTOMÁTICA DOLOR ÓSEO** INFECCIONES AFECTACIÓN RENAL

VSG

Anemia

Paraproteinemia

INSUFICIENCIA MO HIPERCALCEMIA HIPERVISCOSIDAD

• Astenia• Anorexia• Náuseas y vómitos• Poliuria• Polidipsia• Estreñimiento• Confusión

3a. Mieloma Múltiple. Clínica

60

6161

62

MIELOMA MÚLTIPLE GMSi

FRECUENCIA + ++++

SÍNTOMAS, SIGNOS Y COMPLICACIONES

Dolor óseo, lesiones óseas, compresión radicular o medular, polineuropatía, infecciones IR, insuficiencia de la mo, hipercalcemia, hiperviscosidad (alteraciones neurológicas, visuales, hemorrágicas, ICC…)

Asintomático por definición. No hay anemia, ni insuficiencia renal, ni hipercalcemia ni lesión ósea.

PROTEINURIA DE BENCE-JONES ++ Menos frecuente e intensa

ÍNDICE DE TIMIDINA TRITIADA > 1 % < 1 %

CELULARIDAD PLASMÁTICA EN MO

> 10% (criterio menor)> 30% (criterio mayor) < 10%

EPIDEMIOLOGÍA Más frecuente en edad media o avanzada

• 1% de la población > 50 años• 10% de la población > 75 años

COMPONENTE M

• Pico monoclonal sérico > 3’5 g/dl si es IgG, 2 d/dl si es IgA, o proteinuria de cadena ligera > 1 g/día (criterio mayor)• Pico monoclonal sérico inferior al criterio mayor (criterio menor)

• Pico monoclonal sérico < 3g/dl• Proteinura de Bence-Jones en orina generalmente negativa

PRONÓSTICO Malo Bueno

TRATAMIENTO • Si es asintomático no requiere tto• Si tiene manifestaciones clínica QT

• No requiere tratamiento•25% evoluciona a MM

4. Diferencias entre MM y GMSi

62