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HEPATITIS
AGUDAS
Carmona Hernández KarenMedicina Interna
Hospital General de Ecatepec
“José María Rodríguez”
Definición
HEPATITIS
Enfermedad infecciosa del hígado causada por
diferentes virus
A, B, C, D (delta), E, G
Caracterizada por
Necrosis hepatocelular e Inflamación
Definición
El cuadro clínico y lesiones histológicas
son idénticas aunque con distinto
Ag etiológico
Existen diferencias en el período de
incubación y evolución
Sera distinta la presencia de Ag
víricos en sangre y de Abs dirigidos
contra ellos
Virus de
Hepatitis
A
HAV
Virus pequeño (27 nm), no envuelto.
Acido nucleico: RNA
Periodo de incubación: 15-45 días
Género Hepatovirus de la familia Picornaviridae
Replicación in vivo: En citoplasma del
hepatocito
Replicación in vitro: En cultivo de célde mono y humano
Compuesto de tres polipéptidosestructurales mayores: VP1, VP2, VP3
Es estable a temperatura ambiente, manteniendo su
inefectividad en las heces por dos semanas.
HAV
La distribución de la infección es mundial.
En países en vías de desarrollo son raras las epidemias (un alto % de los adultos tienen Acs).
Vía de transmisión: fecal – oral, de persona a persona o cuando existe contacto estrecho; puede ocurrir por vía sexual y por vía materno fetal.
Puede excretarse de las heces, sangre, bilis, semen y ocasionalmente en saliva, orina y secreciones nasofaríngeas.
Epidemiología
PATRONES DE INFECCIÓN
MUNDIALES
ÁREAS CON MUY ALTA ENDEMICIDAD: Naciones con
< desarrollo y en vías de desarrollo (Asia, África, Centro
y Sudamérica, Islas del Pacífico). Prevalencia de
infección en adultos de hasta 90%
ENDEMICIDAD DE INTERMEDIA A BAJA: Europa
y Asia, la prevalencia de infección en adultos es < al
70% y en < de 10 años la prevalencia es del 20 al
30%
ENDEMICIDAD MUY BAJA: Países del norte Europeo y
Japón. Prevalencia de infección es < del 10% en
adultos jóvenes y casi nula en niños.
Hepatitis A
Patogenia
El virus A penetra en el tubo digestivo y coloniza la mucosa intestinal al tiempo
que se reproduce.
Los mecanismos inmunológicos determinan la eliminación de las
células hepáticas infectadas por el virus, ya que los Lc citotóxicos de
sangre periférica son capaces de lisar fibroblastos autólogos infectados con
VHA.
Durante el curso de la enfermedad hay un pico de actividad citolítica (células
CD8 y subpoblaciones de células T dependientes de HLA, capaces de
producir IFN ) de 2 a 3 semanas después de la aparición de la ictericia.
IFN estimula la expresión del HLA sobre los hepatocitos y capacita una más eficiente respuesta citotóxica de
las células T contra las células hepáticas infectadas.
En el periodo de incubación ocurre una viremia que disemina el
virus a todo el organismo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Hepatitis A
FASE PREICTÉRICA: Coluria, puede palparse el hígado aumentado de tamaño y doloroso.
FASE ICTÉRICA: Ictericia conjuntival, se acentúa la coluria y se presenta hipocolia, el tamaño del hígado se normaliza, los hallazgos físicos son escasos, los signos vitales son normales, (5-25%) es palpable el polo esplénico, esta fase puede durar de 4 a 8 semanas.
FASE POSTICTÉRICA: Puede acompañarse de astenia y fatigabilidaddurante 2 a 3 meses.
ELISA para detectar Acs IgM e IgG y/o
Ags estructurales de VHA (anti-VHA):
Diagnóstico
Los Acs IgG se detectan después de un mes de la
afección y pueden persistir durante años indicando infección
pasada.
Los Acs IgM se presentan durante la primera semana de la enfermedad clínica y suelen desaparecer en el transcurso
de 8 semanas, se pueden detectar aún 4 o 6 meses
después de la enfermedad.
La presencia de actividad anti-VHA indica:
- Exposición previa al virus.
- Ausencia de infectividad.
- Inmunidad a una infección recurrente por el
VHA.
PCR: Método de elección para la detección de niveles bajos de VHA en muestras clínicas y ambientales.
Diagnóstico
No existe ningún Tx. especifico para la
hepatitis por virus A.
Medidas generales: reposo relativo, dieta
con restricción parcial de
proteínas, mantener un buen aporte de
líquidos y electrólitos en caso necesario.
La única alternativa que puede mejorar
la sobrevida es el trasplante hepático.
Tratamiento
Hepatitis A
Virus de
Hepatitis
E
HEV
Familia Caliciviridae, agente causal de la hepatitis enterica (HNANB-TE).
Ø promedio de 34 nm.
Periodo de incuvación 14-60 días
Ausencia de envoltura lipidica
ARN de cadena simple de sentido
(+), el cual posee 3 marcos de lectura abiertos
HEV
Mediante PCR se han identificado
3 tipos de cepa:
1. Cepa Taiwán
2. Cepa asiática
3. Cepa mexicana
HEV
Vía de
transmisión
HEV
Se presentan cambios histopatológicos degenerativos en los hepatocitos, necrosis focal aguda e inflamación
Cambios observados:
Colestasis
Transformación de conductos biliares
Inflamación portal
Degeneración y arredondamiento
Hiperplasia de cel. de Kupffer
Necrosis
Patogenia
Fase prodrómica: de 1 a 10 días
- Náuseas
- Coluria
- Dolor abdominal
- Vómito
- Prurito
- Dolor articular
- Exantema
- Diarrea
Durante el embarazo las muertes ocurren durante la semana 20 a 32, así como durante el parto.
La causa principal es la hemorragia; la interrupción del embarazo no mejora la condición de la paciente
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HEV
Diagnóstico y tratamiento
Dx.
- ELISA
- RT - PCR
- Deteccion de IgM
anti VHE 5 – 6
meses
Tx.:
Mismas indicaciones
que en la hepatitis
A
HEV
HEV
Virus de
Hepatitis
B
HBV
Acido nucleico: DNA
Clasificación: hepadnavirus tipo 1
Periodo de incuvación: 30-180 días
Serotipos: múltiples
Replicación in vivo: En hígado transcripción reversa
Replicación in vitro: Cultivo hepatocito y transfección por
DNA clonado
HBV
La envoltura tiene el Ag de superficie (HBsAg)
Existen varios subtipos de Ag de superficie, la mayoría comparte un Ag común (a).
Se han identificado 5 fenotipos principales: adw, adr, ayw, ayr y ady
Constituido de una doble cadena parcialmente circular:
(-) contiene los genes que codifican para proteínas estructurales (pre-S, superficie y core) y de replicación (polimerasa y X).
(+) corta y variable en longitud.
Etiología
Los mayores reservorios para VHB son portadores
asintomáticos y pacientes con hepatitis aguda
En México la Encuesta de Seroprevalencia de
Hepatitis se reporta una prevalencia de 2.0% para VHB, similar en las zonas
norte, centro y sur del país
Epidemiología
En el mundo las áreas de elevada prevalencia de infección son: África, China, Amazonas, Islas Pacíficas y la población esquimal en los EU.
En América del Sur se reportan aprox. 100 000 casos por año.
Prevalencia detectada por Ag de superficie (AgsHB) positivo en América:
Amazonia Alta prevalencia (> 8%)
Nordeste y centro de
Brasil, Venezuela,
Guatemala y Ecuador
Prevalencia intermedia
(2% y 8%)
Chile, Costa Rica, México Baja prevalencia
Epidemiología
El VHB esta presente:
(++++) sangre, suero y exudados serosos.
(++) saliva, secreciones vaginales y semen
de las personas infectadas.
La infección se transmite a personas
susceptibles por la ruta
parenteral, vertical (de la madre al producto) y por contacto sexual.
Epidemiología
HBV
Virus de
Hepatitis
C
HCV
HEPATITIS C.
Familia Flavivirus.
Cadena sencilla de
RNA
Posee envoltura de
glicoproteina
Ø de 32 nm
Identificados 6
serotipos y 80
subtipos
HCV
Etiología:
Se inactiva con
solventes
oleosos, calentamie
nto, tratamiento
con formol y
exposición a luz
ultravioleta.
HCV
Genotipo mas común en Europa occidental y Estados Unidos es el subtipo 1b (VHC-ARN)
1b, 2a y 2b en Japón y Taiwán
Genotipo 3 Tailandi, norte de Europa y Ausralia
Genotipo 4 del este central
Genotipo 5 Sudafrica
Genotipo 6 Hong Kong
México, se ha informado que el genotipo predominante es el 1 (a, b) y 2 ( a, b)
HCV
Vía de transmisión
1ª vía es percutanea
Vía sexual
Vía perinatal
Los Px. adictos a drogas i.v.
Px. Con hemodialisis
Trabajadores de la salud
Px. Transfundidos
HCV
Periodo de
incuvación
15 a 150 días con
un promedio de 50
días
virus
HCV
PatogeniaSe
desconoce, quizás
sea citopático
directo para el
hepatocito pero
también puede
deberse a
respuesta
inmunológica
HCV
Manifestaciones clínicas
95% es insidioso y subclinico
5% muestra infección aguda con ictericia
1% insuficiencia hepatica fulminante
Tiempo para desarrollar:
Hepatitis 10 años,
cirrosis 21.2 años,
carcinoma hepetocelular 29 años
HCV
Diagnóstico
ELISA 6 -8º semana
PCR en 1-2º semana
RIBA confirmatoria o suplementaria
HCV
Tratamiento
No existe Tx. Ideal pero se a utilizado:
- Interferón alfa 3 millones de U 3 veces x
día x 6 meses.
- Ribavirina de preferencia combinada
con el interferón
HCV
HCV
Virus de
Hepatitis
D
HDV
Es RNA defectuoso
Solo replica con la presencia de Ags HB (persona infectada con el VHB).
Ø de 36 nm
Capa externa de lipoproteicacorrespondiente a AgsHB
AgD en nucleocapside
HDV
La replicación se lleva a cabo en el interior de la célula infectada siendo independiente a la replicación del VHB, sin embargo para el ensamblaje se requiere la proteína de la envoltura que es sintetizada por el VHB
HDV
Epidemiología:
No se presenta sin la coexistencia del VHB
Es endémica de el mediterráneo y países del medio oriente
Poco frecuente en Norte América, Norte de Europa y Sudamérica (excepto Amazonas)
HDV
Vía de transmisión
Por drogas parenterales
Contacto con sangre
Contacto sexual
Raro transmisión perinatal
Esta infección es muy poco frecuente en México
HDV
Manifestaciones clínicas
Cirrosis en los 2 primeros años
Confección:- Hepatitis fulminante (50 a 150 dias)Suerinfección:- Enfermedad evoluciona a cronicidad
4 a 8 semanas
El cuadro clínico será el mismo de VHB pero severo
HDV
Diagnóstico
Existen 4 marcadores:
-indirectos: ab anti- VHD
clase IgG o IgM
-directos: ARN-VHD y
AgD
ELISA
RIA
Tecnica de
inmunohistoquimica
HDV
Tratamiento
Interferón α 2a 10 UM 3 veces x semana x
12 meses
Transplante hepático opción para px.
Con cirrosis hepática por hepatitis D
HDV
HDV
Hepatitis
alcohólica
EL ALCOHOLISMO ES LA PRINCIPAL ETIOLOGIA DE LA
CIRROSIS HEPATICA
Hepatitis alcohólica
NO HAY EVIDENCIA CLINICA
NI EPIDEMIOLOGICA SOBRE
TIPO DE INGESTA
(CONSUETUDINARIA Y PERIODICA)
TIPO DE BEBIDA ALCOHOLICA
Hepatitis alcohólica
DOSIS DE ALCOHOL Y
HEPATOPATIA
DOSIS UMBRAL
VARONES: 600 kgrs.
MUJERES: 150 a 300 kgrs.
EQUIVALENCIAS:
2500 cc. de CERVEZA
1000 cc de VINO
250 cc. de B.DESTILADA
Bebidas diariamente durante 20 años
Hepatitis alcohólica
DOSIS CIRROGENICA DE ALCOHOL
La dosis cirrogénica de alcohol sería de
180 grs./ día durante 25 años
La dosis cirrogénica sería tres veces
menor en las mujeres
Hepatitis alcohólica
DESARROLLO EVOLUTIVO DE LA
HEPATOPATIA ALCOLICA
A
L
C
O
H
O
L
H
I
G
A
D
O
HEPATITISALCOHOLICA
HEPATITISCRONICA+FIBROSIS
C
I
R
R
O
S
I
S
LESIONESMINIMAS
ESTEATOSIS FIBROSIS
Hepatitis alcohólica
CARACTERíSTICAS DEL
METABOLISMO DEL ETANOL
Gran sobrecarga calórica
Casi ninguna excreción renal y
pulmonar
No se almacena
Se oxida en el hígado
Hepatitis alcohólica
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
DE LA HEPATOPATIA ALCOHOLICA
ALTERACIONES RELAC.
METABOLISMO ALCOHOL
ALTERACIONES
INMUNO-INFALAMATORIAS
ALTERACION
OXIDO REDUCCION
ESTRÉS OXIDATIVO
EFECTO ACETALDEHIDO
ALTERACION
MITOCONDRIAL
EFECTO CITOQUINAS
CELULAS DE KUPFFER
Y ENDOTOXINAS
PROTEINAS HEPATICAS
ALTERADAS
MECANISMOS DE
FIBROSIS
Hepatitis alcohólica
FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
EFECTO TOXICO
GENETICOS ( HLA A1,A9,A28, BW40,B40)
VARIACIONES HEREDITARIAS EN EL
METABOLISMO DEL ETANOL
LIGADOS AL SEXO
NUTRICIONALES
LOS VIRUS B Y C DE LAS HEPATITIS
Hepatitis alcohólica
ORIGEN Y MECANISMOS DE LOS
DEPOSITOS DE GRASA
EN EL HIGADO
TRES FUENTES PRINCIPALES
Lípidos dietarios (quilomicrones)
Lípidos del tejido adiposo
Lípidos sintetizados por el hígado
Hepatitis alcohólica
ORIGEN Y MECANIMOS DE LOS
DEPOSITOS DE GRASA EN EL HIGADO
SE ACUMULAN POR:
1. INCREMENTO Y MOVILIZACION DE GRASA PERIFERICA
2. DISMINUCION DE LA LIBERACION HEPATICA DE LIPOPROTEINAS
3. DISMINUCION DE LA OXIDACION DE LIPIDOS
4. AUMENTO DE LA LIPOGENESIS
Hepatitis alcohólica
FACTORES INMUNOLOGICOS Y
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
Los cuerpos de MALLORY (MB) producen interacción
hepatocitos-linfocitos que estimulan la producción de
factores quimiotácticos para neutrófilos
Se han encontrado anticuerpos circulantes contra MB
Hay RESPUESTA INMUNOLOGICA mediada por CELULAS
contra MB
Se han encontrado INMUNOCOMPLEJOS contra MB en
riñón de pacientes con HEPATITIS ALCOHOLICA
Hepatitis alcohólica
FACTORES INMUNOLOGICOS Y
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
HLA clase I hacen posible el reconocimiento de ANTIGENOS FORANEOS por LINFOCITOS CITOTOXICOS (CD8)
En pacientes con HEPATITIS ALCOHOLICA han sido demostrados en membrana hepatocitaria, células ENDOTELIALES de KUPFFER
En HEPATITIS ALCOHOLICA están aumentadas moléculas de ADHESION INTERCELULAR (ICAM)
HLA clase II hacen posible el reconocimiento de ANTIGENOS FORANEOS por LINFOCITOS “HELPER” (CD4)
Los hepatocitos NO expresan estos ANTIGENOS
Hepatitis alcohólica
FACTORES INMUNOLOGICOS Y
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
Hay AUMENTO de IgA en SUERO e HIGADO (sinusoides)
de ALCOHOLISTAS
La IgA necesita de RECEPTORES
ASIALOGLICOPROTEICOS que están DISMINUIDOS por
el alcohol (STOCKER R.S. 1982)
La IgA induce producción de TNF
Hepatitis alcohólica
FACTORES INMUNIOLOGICOS Y
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
Los MONOCITOS y los MACROFAGOS liberan
CITOQUINAS. Las células de KUPFFER son MACROFAGOS
FIJOS
FACTORES DE CRECIMIENTO
TGF -B1 EGF IL6
FACTORES DE INFLAMACION
IL 1 IL8 TNF
Hepatitis alcohólica
FACTORES INMUNOLOGICOS Y
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
La IL1 está AUMENTADA en las hepatopatías alcohólicas moderadas ó severas
En pacientes alcohólicos hay MAYOR PRODUCCION de TNF por monocitos de hígado
Felver y Mezey (1990),demuestran correlación de TNF con SOBREVIDA de pacientes con HEPATITIS ALCOHOLICA SEVERA
Existe AUMENTO de receptores A y B para TNF
Hepatitis alcohólica
FACTORES INMUNOLOGICOS Y
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
La IL6 esta AUMENTADA en HEPATITIS ALCOHOLICA y se correlaciona con el curso CLINICO, BIOQUIMICO y con los marcadores de respuesta hepática de fase aguda (proteina C reactiva)
La IgA (aumentada en alcohólicos) tambienestimula la producción de TNF e IL6
En biopsia hepática se demostraron TNF, IL1 e IL6 (LEE E. 1991)
Hepatitis alcohólica
DIAGNOSTICO DE HEPATOPATIA
ALCOHOLICA
EXAMEN FISICO
Astenia
Anorexia
Nauseas
Vomitos
Dolor abdominal
Fiebre e ictericia
Eritema palmar spiders
Ginecomastia hipot. Testicular
Hepato-esplenomegalia
Encefalopatia hepatica
Hipertension portal
Hepatitis alcohólica
DIAGNOSTICO DE HEPATOPATIA
ALCOHOLICA
LABORATORIO
HEMOCITOLOGICO COMPLETO
RECUENTO LEUCOCITOS
RECUENTO PLAQUETAS
IONOGRAMA PLASMATICO Y URINARIO
UREA Y CREATININA
BILIRRUBINA
AST , ALT y GGT
RELAC AST/ALT
FOSFATASA ALCALINA
PROTEINOGRAMA por ELECTROFORESIS
ESTUDIO COAGULACION
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA ABDOMINAL
TAC DE ABDOMEN
BIOPSIA HEPATICA
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
PRONOSTICO
FUNCION DISCRIMINANTE
DF: 4,6 x tiempo de protromina (expresada en segundos) + concentración de bilirrubina
(expresada en mgrs./dl.)
TODAS LAS MUERTES
OCURREN EN PACIENTES CUYA
FD INICIAL FUE MAYOR DE 3278
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
PRONOSTICO
PARAMETROS DE BUEN
PRONOSTICO
AUMENTO DE ALBUMINA mayor 0,3 grs./dl despues de
10 días de internación
AUMENTO DE ACTINIDAD DE PROTROMBINA mayor del
15%
NIVEL PLASMATICO DE T3 mayor de 80 ngrs./dl al ingreso
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
PRONOSTICO
PARAMETROS DE MAL PRONOSTICO
LEUCOCITOS QUE AUMENTAN MAS DE 7000 leucocitos
AUMENTO DE CREATININA MAYOR de 0,6 mgrs./dl despuesde los 10 días de internación
AUMENTO DE BILIRRUBINA MAYOR de 7 mgrs./dl despuesde los 10 días de internación
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
PRONOSTICO
FACTORES PRONOSTICOS EVOLUTIVOS
AZOTEMIA (uréa y creatinina) persistente o progresiva
INCREMENTO DE LEUCOCITOSIS (mayor de 7000 en los
primeros 10 días)
DEPRESION SOSTENIDA DE LOS NIVELES DE ALBUMINA
SERICA
DEPRESION SOSTENIDA Y PROGRESIVA DEL TIEMPO DE
PROTROMBINA (mayor de 8” del control)
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
PRONOSTICO
PRONOSTICO A LARGO PLAZO
3 ó 4 años posteriores a su internación MORTALIDAD 10 veces mayor que en NO alcoholistas de edad comparable
DESPUES DE 4 años:
· Si sigue bebiendo MORTALIDAD 5 a 10 veces mayor
· En abstinencia, MORTALIDAD similar a la esperada para la edad
La SOBREVIDA MEDIA es a los 5 años del 50 al 60%
ASCITIS
· SIN ASCITIS a los 6 años 65% de sobrevida
· CON ASCITIS a los 6 año 32% de sobrevida
ABSTINENCIA
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
PRONOSTICO
ANATOMIA PATOLOGICA
FIBROSIS EN ZONA 3
ESCLEROSIS PERIVENULAR
COLESTASIS HISTOLOGICA
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
COMPLICACIONES
ASCITIS
HEMORRAGIA DIGESTIVA
HIPOALBUMINEAMIA
HIPOPROTROMBINEMIA
ENCEFALOPATIA HEPATICA
CARCINOMA HEPATOCELULAR
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
· Reposo
· Dieta
· ABSTINENCIA
· Suplemento vitaminas y Minerales
· Detectar y tratar otras enfermedades
asociadas a la ingesta de alcohol
Hepatitis alcohólica
PACIENTES CIRROTICOS SUPERVIVENCIA
FUNCION DE LA ABSTINENCIA
Supervivencia a los 5 años
Población En abstinencia Bebedores
Todos los pacientes 63% 40,5%
Sin complicaciones 88.9% 68.2%
Con complicaciones 60,1% 34.1%
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO
· Alimentación forzada enteral
· Triglicéridos de cadena media
· Alimentación parenteral total
· Dietas elementales
· Ciproheptadina
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO
· Corticosteroides
· Propiltiouracilo
· + Cianidanol 3
· Anabólicos
· Colchicina
· S-Adenoil metionina
Hepatitis alcohólica
HEPATOPATIA ALCOHOLICA
TRATAMIENTO
TRANSPLANTE HEPATICO
· Grado C de Child
· Estabilidad socio-económica
· Situación laboral de ocupación
· Ausencia de lesiones orgánicas
de otras localizaciones
· Abstinencia de 6 meses
Hepatitis alcohólica