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HIPERTIROIDISMO
y
ANESTESIA
Doctora OIga Benavides de Tenjo
Facultad de Medicina del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario - Hospital San José, Bogotá - Colombia,
Este tema fue objeto de una mesa redonda que sobre endocrinología y anestesia se presentó ante la sede de la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología por un g,rupo de anestesió'logos del Hospital San José, de Bogotá.
Es importante recordar y tener presente la íntima relación existente entre las distintas hormonas ' y el hecho de que una glándula de secreción interna no actúe en forma aislada es de gran utilidad, pues la actividad de las distintas glándulas endo.crinas es en ocasiones simultánea o paralela; por tanto, las influencia:s y modificaciones ejercidas sobre el metabolismo son precisamente fruto de una interrelación.
La glándula tiroires es de origen endodérmico y su funoión 'principal es la elaboración junto con la secreción de la hormona broires. Los elementos básicos en la formación de esta hormona están dados por la ingesta de yoduros y de tirosina; la yoda'ción de esta última se realiza en el interior de las células glandulares y es bajo la forma de tiroglobulina como permanecen a:lmacenados estos compuestos. El paso de tiroxina al torrente drculaJtorio está influenciado por dos mecanismos: uno del hipotalamo, capaz de libe'rar una substancia conocida como TRF (Factor Liberador de Tirotro~¡'n'a), y otro de retroalime'ntación estimulado directamente por la hormona tiroidea; pues concentracio.nes decrecientes de tiroxina en la sang,re estimulan la hipótesis para la liberación de cantidades determinadas de tirotropina.
La tiroxina, una vez en el torrente sanguíneo, se liga a tres proteínas plasmáticas:
Albúminas.
Prealbúmina (TBPA).
Globulina (TBG).
La mayor parte de tiroxina está unida a esta última.
HIPERTIROIDISMO
1. Debilidad muscular.
2. Temblor fino.
3. Pérdida de peso.
4. A'umento del apetito.
5. Intolerancia al calor.
6. La:bilidad emo.ciona:l.
7 . Irregularidades menstruales.
8. Sudoración excesiva.
9. Taquicardia - Taquiarritmias.
Analizando la sintomatología de este cuadro recordamos lo dicho al comienzo sobre la interrelación de las diferentes glándulas endo'C·rinas; así la taqui'cardia, labilidad emocional y sudoración profusa, son las resultantes de una actividad simpática aumentada. Otras manifestaciones de la tiroroxi'cosis pueden semejarse a las de feocromocitoma. donde existe una hiperactividad de,l eje simpato adrenaI.
La relación entre la función tiroidea y la función adrenocortical, ha sido causa de especulación durante muchos años; pero, sin embargo, es bien sabido que la actividad de la corteza ad'renal aumenta o disminuye en presencia de hiper o. hipotiroidismo. Así un aumento de los glucocorticoides pro.duce una elevación de la glucosa sanguínea. De otra parte, la tiroxina estimula la pro.ducción de glucocorticoÍldes, mecanismo este que estimula al páncreas para la respectiva producción de insulina. También hay amplia evidencia de que el paciente hipertoroideo es marcadamente sensible a los efectos de las cateco'laminas. Así mismo los agentes bloqueadores adrenérgicos aunque no inhiben en su totaIidad los efectos periféricos de las hormonas tiroideas, hacen más seguro el manejo anest.ésico en este tipo de pacientes.
V ALORACION PREANESTESICA y PREMEDICACION
El paciente que va a ser sometido a una cirugía e'lectiva debe encontrarse eutitroideo, s i ello no fuese posible y si el paciente hipertiroi'deo va a ser intervenido, deberá hosp~talizarse cuando menos dos semanas antes de la cirugía.
El uso de substancias antiÜroidea.s es una de las bases del tratamiento. Estas drogas que actúan frenando la bomba de yoduro o inhibiendo la ~,xi. dación de los yoduros, van a conducir a una disminución en la con(:entración de la hormona tiroidea. La falta de tiroxina aumenta la secreción de tirotropina la que a su vez estimula las células grandulares tiroideas, haciendo que secreten cada vez más material proteínico, que aunque no contiene cantidades importantes de tiroxina conjugada, conduce de todas maneras a una hipertrofia de la glándula. Se recomienda el uso de propiltiouracilo, quizá desde m'llch 'J antes , teniendo en cuenta que SU efecto se alcanza hasta las seis u ocho semanas posteriores a su administra· ción .
La depleción de los depósitos de c:t tecolaminas de los nervios adrenérgicos postganglionares se hace con guanetidina o reserpina en dosis de 0.251.0 mg. c¡vda seis a ocho horas; al mismo tiempo, la administración simultánea de dexametasona 1.0 mg. tres veces a:l día, ya que un aumen/:;) de las hormonas tiroideas puede en sí mismo aumentar la destrucción metabólica de los corticosteroides y conducir a una insuficiencia corticosuprarrenal rel¡vtiva.
También debe emplearse el lugol en forma de solución 0.5 cc. cada ocho a doce horas, administrándose durante las dos primeras semanas anteriores a la cirugía. El lugol reduce el tamaño y vascularización de la glándula disminuyendo en esta forma la el·aboración de hormona y haciendo la cirugía más fácil.
PREMEDICACION
Una premedicación fuerte es aCUllseja:ble en estos casos. Los narcóticos aunque teóricamente pudiesen ser usados en la práctica, están contnündicados , puesto que son estimulantes potentes del eje simpatoadrenal. Una combinación adecuada es la de un barbitúrico de acción corta junto a un tranquilizante menor, tipo diazcpan. La atropina generalmente está contraindicada; no obstante, algunos autores coinciden en dar dosis mencres que las usuales y aun usar la escopolamina aprovechando de esta última su acción tranquilizante y anticolinérgica.
MANEJO ANESTESICO
Agentes como el éter y el ciclopropano, que estimulan el eje simpatoadrenal , están contraindicados. El halotano con 02 o con 02 y N20 ha sido administrado con éxito en estos pacientes ; las posibilidades de arritmias se pueden evitar manteniendo concentraciones de 02 y C02 dentro de límites normales.
El metoxifluorano es considerado por muchos como el agente de elección, ya que está exento de ejerce:' un efecto directo sobre los niveles de hormonas tiroideas y , además, por su baja sensibilidad a la acción de las catecolaminas, puede ser de gran utilidad para prevenir la incidencia de ¡vrritmias cardíacas. Por tener el metoxifluorano un efecto inotrópico negat ivo al usarse con bloqueadores adrenérgicos, debe tenerse cautela por el riesgo de desencadenar episodios de insuficiencia cardíaca.
Debe recordarse también que estados de tirotox,icosis que conHevan a un hi:pel'metaboIismo, pueden en sí estimular l~t biotransformación del metoxifluorano con todas las secuelas que ello pueda producir, no existen contraindicaciones para e.] uso del pentotal; por el contrario, su estructura química, semejante a la del ticu
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racilo, le confiere cientas propiedades an'titiroideas.
En cuanto al uso de relajantes, la galamina y el pancuronium, deben manejarse con cuidado pOil' su a'cción taqui'cardizante. El Ourare estaría indicrudo ya q'ue su a,ccién gangliopléjica sería beneficiosa.
URGENCIA QUIRURGlCA
En estos casos es importante una sedación profun:da y enérgica ; dado que no es posible depletar los depósitos de catecolaminas a corto plazo, deben emplearse los bloqueadores adrenérgicos. El propanolol, un bloqueador beta adrenérgico, es por muchos internistas el preferido para tratar de llevar la tensión arterial y la frecuencia cardíaca a límites cercanos a lo normal. La administración de corticosteriores por vía intravenosa, está indicada. Se prefiere' la hidrocortisona por su rapidez de acción. Los líquidos por vía parenteral y la sangre son administr8idos a necesidad. La monitorÍa del sistema cardiovas cular y de la temperatura son de mucha utilidad en estos pacientes.
CRISIS TIROIDEA
Este ouadro se presenta 6 a 24 horas del postoperatorio, pero esto no excluye que pueda presentarse ante~ , o lo que es más , durante el acto qUIrúrgico .
Su iniciación es súbi,ta y se caracteriza por hiperpirexia, diaforesis , taqUÍ'Cardia, temblores , confusión mental y hasta convulsiones. Inicialmente la tensión arterial se mantiene, pero si el cuadro persiste, puede presen.tarse hipotensión con insuficiencia cardíaca y edema pulmonar. Vale la pena recordar que en casos severos o crónicas de tirotoxi'cosis puede pre
sentarse insuficiencia cardíaca resistente a los digitá:licos .
El tratamien'to de una CriSIS tiroidea debe instaurarse rápidamente, hay que aumentaJr el porcentaje de 02 para responder en esta forma ~l hipermetabolismo y mantener las tensiones de 02 yC02 dentro de límites normales. El enfriamiento del paciente ha de ser enérgico con aplica'Ción de hielo lecal, enemas con s Ü'1uciones frías y la administración por vía intravenosa de sueros helados a 59 C. Los bloqueadores adrenérgicos se uti'¡¡zan con el objeto de controlar el ritmo cardiaco y la tensión arterial. La digitalización cardíaca está indicada para combatir la taquicardia y los signos de insuficiencia cardíaca. Los corticosieriodes son la droga de elección en la cil'Í'sis tiroidea, la acción rápida de la hidrocortisona habitua1mente revierte las manifestaciones ca'rdiovasculares que son de ordina:rio las más alarmantes.
La monitoría de estos paCÍ'entes, en especial a lo que respecta a tensión aI1terial, frecuencia cardíaca, temperatura, ECG y e'lectrocardiosco pia, debe ser estricta.
BIBLIOGRAFIA
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