Hipotalamotomia

Criterios de selección Criterios de selección Hipotalamotomía Postero-MedialHipotalamotomía Postero-Medial

Prof. Dr. Mario OrregoProf. Dr. Mario Orrego

Director de Clínica PsiquiátricaDirector de Clínica Psiquiátrica

Facultad de de Medicina Facultad de de Medicina

Universidad de la República Universidad de la República

Montevideo, UruguayMontevideo, Uruguay

Neurobiología de la agresión Neurobiología de la agresión Las líneas de mayor divulgación actual investigan:Las líneas de mayor divulgación actual investigan: Incidencia de factores genéticos en la violenciaIncidencia de factores genéticos en la violencia Reactividad del sistema autónomo en pacientes con conducta Reactividad del sistema autónomo en pacientes con conducta

antisocialantisocial Relación de la agresión irritable o impulsiva con el metabolismo de la Relación de la agresión irritable o impulsiva con el metabolismo de la

serotoninaserotonina Modulación cerebral de la agresión por los andrógenos Modulación cerebral de la agresión por los andrógenos

La propuesta de Neurocirugía Funcional:La propuesta de Neurocirugía Funcional: No es experimental; tiene desarrollo histórico.No es experimental; tiene desarrollo histórico. La comunicación original data de 1962 ¨Neurocirugía Sedativa¨. La comunicación original data de 1962 ¨Neurocirugía Sedativa¨. La especifica de ¨Hipotalamotomía Posteromedial en el tratamiento La especifica de ¨Hipotalamotomía Posteromedial en el tratamiento

de la conducta agresiva¨ se efectuó en 1966. de la conducta agresiva¨ se efectuó en 1966. A dado lugar a un modelo del SNC (1988) hoy consensuado, que A dado lugar a un modelo del SNC (1988) hoy consensuado, que

integra información estructural y neurofisiológica.integra información estructural y neurofisiológica. (Keiji Sano, Facultad de Medicina, Universidad de Tokio)(Keiji Sano, Facultad de Medicina, Universidad de Tokio)

Neuroanatomía y neurofisiologíaNeuroanatomía y neurofisiología

Se regula fundamentalmente por la integración de dos sistemas: Se regula fundamentalmente por la integración de dos sistemas: Áreas y circuitos mesolímbicos (hipotálamo, hipocampo-amígdala) Áreas y circuitos mesolímbicos (hipotálamo, hipocampo-amígdala)

implicados en origen de la emoción de ira y la conducta agresiva implicados en origen de la emoción de ira y la conducta agresiva (activación o eventual respuesta) (activación o eventual respuesta)

Corteza de asociación órbito frontal y frontomedial que modulan la Corteza de asociación órbito frontal y frontomedial que modulan la manifestación de la expresión de la emoción de ira y de la conducta manifestación de la expresión de la emoción de ira y de la conducta agresiva (inhibición).agresiva (inhibición).

Las áreas del sistema mesolímbico con actividad pro-agresiva están Las áreas del sistema mesolímbico con actividad pro-agresiva están moderadas por la corteza prefrontalmoderadas por la corteza prefrontal

La pérdida de la inhibición prefrontal sobre las estructuras La pérdida de la inhibición prefrontal sobre las estructuras mesolímbicas produce un incremento significativo de la conducta mesolímbicas produce un incremento significativo de la conducta agresiva. agresiva.

SPECT hipoactividad metabólica corteza prefrontal, hiperactividad ganglio SPECT hipoactividad metabólica corteza prefrontal, hiperactividad ganglio basal y/o SL, anormalidades focales LT (Amen 1996) basal y/o SL, anormalidades focales LT (Amen 1996)

SPECT ELT (Juhasz 2001).SPECT ELT (Juhasz 2001).

HIPOTALAMOTOMIA POSTEROMEDIALHIPOTALAMOTOMIA POSTEROMEDIAL

Topografía del blanco hipotálamo (>1/<5 mm)Topografía del blanco hipotálamo (>1/<5 mm)

Quiasma óptico Quiasma óptico Hipotálamo Hipotálamo

HipófisisHipófisis

Lateral Lateral

Medial Medial

Periven-Periven-triculartricular

Tercer Tercer ventrículo ventrículo

HipotálamoHipotálamo

NUCLEO DORSO MEDIAL (LESIÓN: AGRESIVIDAD)

NUCLEO VENTROMEDIAL (ESTIMULACIÓN: AGRESIVIDAD)

(HAMBRE-SACIEDAD)

HIPOTALAMO ANTERIOR (ESTIMULACION: PARASIMPATICA)

HIPOTALAMO POSTERIOR (ESTIMULACION: SIMPATICA)

CUERPO MAMILAR (AF. SISTEMA LIMBICO Y TEGMENTO MESENCEFALICO)

NUCLEOS PREOPTICOS (H. GONADOTROFICAS)

NUCLEO SUPRAOPTICO

NUCLEO PARAVENTRICULAR (VASOPRESINA-OXITOCINA)

NUCLEO SUPRAQUIASMATICO (RITMO CIRCADIANO)

CUERPO MAMILARNUCLEO ARQUEADO

HIPOTALAMO: ORGANIZACIÓN NUCLEAR Y HIPOTALAMO: ORGANIZACIÓN NUCLEAR Y FUNCIONES PRIMORDIALES FUNCIONES PRIMORDIALES

RESOLUCION ESPACIAL

RESOLUCION ESPACIAL

RESOLUCION FUNCIONAL

Según el lugar donde se aplica el electrodo se obtienen efectos sobre las funciones ligadas al sistema autónomo (dilatación pupilar, taquicardia,

hipertensión, etc.) y a la expresión emocional (miedo y furia).

Estudios experimentales preliminaresEstudios experimentales preliminaresacerca del Hipotalamo Posterioracerca del Hipotalamo Posterior

1.1. Transecciones cerebrales extensas (1920)Transecciones cerebrales extensas (1920)

2.2. Diferentes efectos según lugar e intensidad de la Diferentes efectos según lugar e intensidad de la estimulación eléctrica (W.R. Hess, Universidad de Zurich, estimulación eléctrica (W.R. Hess, Universidad de Zurich, 1920).1920).

3.3. Diferentes manifestaciones de agresividad según el área Diferentes manifestaciones de agresividad según el área de estimulación eléctricade estimulación eléctrica(John Flynn, Yale University, 1967).(John Flynn, Yale University, 1967).

Si se extirpan los hemisferios cerebrales dejando intacto el hipotálamo, se origina como consecuencia “falsa furia” (1);

Al igual si se extirpa además de la corteza cerebral el hipotálamo anterior (1+2)

Pero no se obtiene “falsa furia” si además se elimina el hipotálamo posterior (1+2+3)

Transecciones cerebrales, 1920Transecciones cerebrales, 1920(obtención y eliminación de la “falsa furia” o (obtención y eliminación de la “falsa furia” o

estado de reactividad violenta a estimulo no agresivo)estado de reactividad violenta a estimulo no agresivo)

Según el lugar donde se aplica el electrodo se obtienen efectos Según el lugar donde se aplica el electrodo se obtienen efectos sobre las funciones ligadas al sistema autónomo (dilatación sobre las funciones ligadas al sistema autónomo (dilatación pupilar, taquicardia, hipertensión, etc.) y a la expresión pupilar, taquicardia, hipertensión, etc.) y a la expresión emocional (miedo y furia).emocional (miedo y furia).

La estimulación de baja intensidad produce miedo como si La estimulación de baja intensidad produce miedo como si hubiera amenaza del entorno, y huida. hubiera amenaza del entorno, y huida.

La estimulación de alta intensidad produce furia con La estimulación de alta intensidad produce furia con dramatización de ataque a presa virtual (“falsa furia”); y su dramatización de ataque a presa virtual (“falsa furia”); y su interrupción mansedumbre (ambas episódicas, de rápido interrupción mansedumbre (ambas episódicas, de rápido comienzo y finalización)comienzo y finalización)

El hipotálamo posterior constituye un importante El hipotálamo posterior constituye un importante componente del sistema que interviene en la expresión de componente del sistema que interviene en la expresión de las emociones de miedo y furia, habitualmente inhibidas las emociones de miedo y furia, habitualmente inhibidas por los hemisferios cerebrales. por los hemisferios cerebrales.

Efectos según lugar e intensidad de la estimulación eléctricaEfectos según lugar e intensidad de la estimulación eléctrica W.R. Hess, Universidad de Zurich, 1920.W.R. Hess, Universidad de Zurich, 1920.

Hipotálamo medial: agresión afectiva “amenaza de ataque” (erizado, con orejas replegadas, emitiendo gruñidos y bufidos)

Hipotálamo lateral: agresión predatoria “ataque de mordedura silencioso” (salto repentino aniquilador hacia la presa)

Subtipos de agresión según el área de estimulación eléctricaSubtipos de agresión según el área de estimulación eléctrica *John Flynn, Yale University 1967*John Flynn, Yale University 1967

Lateral

Medial

Periven-tricular

Tercer Ventriculo

MetodologíaMetodología

Problemas de la investigación en humanos:Problemas de la investigación en humanos:

la falta de definición de los subtipos de la falta de definición de los subtipos de agresión patológica (predatoria / afectiva). agresión patológica (predatoria / afectiva).

los resultados de la experimentación animal los resultados de la experimentación animal no tienen la equivalencia necesaria.no tienen la equivalencia necesaria.

la inclusión de criterios subjetivos en la la inclusión de criterios subjetivos en la evaluación de la conducta agresiva.evaluación de la conducta agresiva.

Escala de Agresión Manifiesta Escala de Agresión Manifiesta Overt Aggression Scale (OAS); Yudofsky y cols, 1986 Overt Aggression Scale (OAS); Yudofsky y cols, 1986

Evaluación simple, que describe el modo de proceder durante la conducta Evaluación simple, que describe el modo de proceder durante la conducta agresiva, independientemente de la valoración subjetiva de las causas del agresiva, independientemente de la valoración subjetiva de las causas del comportamiento o los factores ambientales e internos comportamiento o los factores ambientales e internos

Caracteriza los actos agresivos en función de la conducta manifiesta Caracteriza los actos agresivos en función de la conducta manifiesta observadaobservada

Se definen cuatro manifestaciones de agresión:Se definen cuatro manifestaciones de agresión: verbalverbal física hacia objetosfísica hacia objetos física hacia sí mismo física hacia sí mismo física hacia otros.física hacia otros.

Proporciona al clínico una noción de medida de la agresión específica y Proporciona al clínico una noción de medida de la agresión específica y contribuye objetivamente al diagnóstico diferencial de subtipos de contribuye objetivamente al diagnóstico diferencial de subtipos de agresiónagresión

Neuromodulación de la agresión Neuromodulación de la agresión

La agresión humana se plantea como una conducta La agresión humana se plantea como una conducta biológicamente determinada y psicosocialmente biológicamente determinada y psicosocialmente modulada. modulada.

La regulación biológica se efectúa a través de La regulación biológica se efectúa a través de mecanismos complejos y variados proporcionales a mecanismos complejos y variados proporcionales a filogenia filogenia (Calcedo Ordoñez, 1994)(Calcedo Ordoñez, 1994)::

Balance funcional de las Estructuras y Circuitos implicadosBalance funcional de las Estructuras y Circuitos implicados

Balance de las instancias Neuroquímicas Balance de las instancias Neuroquímicas

Registro cognitivo/afectivo de la Experiencia conductual Registro cognitivo/afectivo de la Experiencia conductual (biográfica y actual)(biográfica y actual)

Registro cognitivo/afectivo de las Normas y costumbresRegistro cognitivo/afectivo de las Normas y costumbres

Influencia Genética (programa original y modificaciones) Influencia Genética (programa original y modificaciones)

Balance de las instancias Neuroquímicas Balance de las instancias Neuroquímicas Según subtipo de agresividad requerida en función del contextoSegún subtipo de agresividad requerida en función del contexto

La La agresividad predatoriaagresividad predatoria parece estimularse por los parece estimularse por los circuitos catecolaminérgicos e inhibirse por los circuitos catecolaminérgicos e inhibirse por los serotoninérgicos y gabaérgicos. serotoninérgicos y gabaérgicos.

La La agresividad afectivaagresividad afectiva podría activarse por los sistemas podría activarse por los sistemas dopaminérgicos y modularse por los serotoninérgicos.dopaminérgicos y modularse por los serotoninérgicos.

La probabilidad de agresión se incrementa con la activación La probabilidad de agresión se incrementa con la activación de los circuitos de neurotransmisión dopaminérgica y de los circuitos de neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica, y se reduce cuando prevalece el tono noradrenérgica, y se reduce cuando prevalece el tono serotoninérgico.serotoninérgico.

Swann;2003Swann;2003

Los sistemas noradrenérgicos vs. serotoninérgicos actúan en Los sistemas noradrenérgicos vs. serotoninérgicos actúan en forma independiente entre sí, aunque balanceando efectos. forma independiente entre sí, aunque balanceando efectos.

La hipoactividad de serotonina incrementa tanto la auto como La hipoactividad de serotonina incrementa tanto la auto como la heteroagresividad.la heteroagresividad.

Si coincide con hipoactividad de noradrenalina se produce Si coincide con hipoactividad de noradrenalina se produce depresión y autoagresión.depresión y autoagresión.

Si coincide con hiperactividad de noradrenalina se produce Si coincide con hiperactividad de noradrenalina se produce irritabilidad y violencia hacia el entorno.irritabilidad y violencia hacia el entorno.

Carrasco Pereda y Sáiz Ruiz;1998.Carrasco Pereda y Sáiz Ruiz;1998.

Los andrógenos y en particular la testosterona tienen un rol Los andrógenos y en particular la testosterona tienen un rol importante en la regulación de las conductas de agresividad, importante en la regulación de las conductas de agresividad, dominación y antisocial en el hombre.dominación y antisocial en el hombre.

Mazur y Lamb,1980;Rubinow y Schmidt,1996;Booth,1998; Thibaut,1998; Mazur y Booth 1998; Spivak, 2003; Swann,2003; Yates, 2000.Mazur y Lamb,1980;Rubinow y Schmidt,1996;Booth,1998; Thibaut,1998; Mazur y Booth 1998; Spivak, 2003; Swann,2003; Yates, 2000.

Balance de las instancias NeuroquímicasBalance de las instancias Neuroquímicas

Registro de Experiencia conductualRegistro de Experiencia conductual

Los factores ambientales influyen en la expresión Los factores ambientales influyen en la expresión genómica de las neuronasgenómica de las neuronas

La transcripción genética y la síntesis proteica pueden La transcripción genética y la síntesis proteica pueden ser modificadas en las neuronas por las experiencias ser modificadas en las neuronas por las experiencias sociales.sociales.

El resultado de las confrontaciones (victoria o derrota) El resultado de las confrontaciones (victoria o derrota) modifica la expresión genómica neuronal de los modifica la expresión genómica neuronal de los circuitos córtico límbicos y consecuentemente sus circuitos córtico límbicos y consecuentemente sus tasas de actividad. tasas de actividad.

Tecott y Barondes, 1996; Kollack-Walker, 1997; Lesch y Merschdorf, 2000Tecott y Barondes, 1996; Kollack-Walker, 1997; Lesch y Merschdorf, 2000

NEUROPLASTICIDAD: RECICLAJE DEL CEREBRO POR LA NEURONANEUROPLASTICIDAD: RECICLAJE DEL CEREBRO POR LA NEURONA

Los estímulos reiterados producen gradualmente modificaciones, inicialmente de la Los estímulos reiterados producen gradualmente modificaciones, inicialmente de la excitabilidad neuronal y finalmente de la microestructura excitabilidad neuronal y finalmente de la microestructura

¿En qué periodo de tiempo ocurren los fenómenos secuenciales?¿En qué periodo de tiempo ocurren los fenómenos secuenciales?

Influencia genéticaInfluencia genética

La tendencia agresiva se acumula y trasmite.La tendencia agresiva se acumula y trasmite.

Cromosomopatías (47 XYY) Cromosomopatías (47 XYY) (Money, 1975; Nielsen, 1973; Zeuthen ,1975) (Money, 1975; Nielsen, 1973; Zeuthen ,1975)

Variaciones alélicas disfuncionales de los genes originales Variaciones alélicas disfuncionales de los genes originales codificadores enzimáticos.codificadores enzimáticos.La mutación del gen que codifica la enzima MAO-A es la primera La mutación del gen que codifica la enzima MAO-A es la primera identificación relacionada con la propensión a la agresividad identificación relacionada con la propensión a la agresividad impulsiva. impulsiva. (Carrasco, 1994; Cases, 1996)(Carrasco, 1994; Cases, 1996)

Se encuentra en etapa experimental la genotipificación en el ADN Se encuentra en etapa experimental la genotipificación en el ADN de áreas implicadas (¨genes mezquinos¨ del genoma) de áreas implicadas (¨genes mezquinos¨ del genoma) (Hen, 1996)(Hen, 1996)

La afectación comprende también receptores adrenérgicos ( alfa La afectación comprende también receptores adrenérgicos ( alfa 2A), dopaminérgicos (D2, D3, D4) y serotoninérgicos (1B) (1A, 2A, 2A), dopaminérgicos (D2, D3, D4) y serotoninérgicos (1B) (1A, 2A, 2C y 7) 2C y 7) (Goldman, 1996; Slutske, 2001; Rhee y Waldman, 2002) (Goldman, 1996; Slutske, 2001; Rhee y Waldman, 2002)

Agresión de causa médicaAgresión de causa médica La conducta agresiva sólo se diagnostica como problema médico La conducta agresiva sólo se diagnostica como problema médico

cuando es sintomática de enfermedad mental o disfunción cerebral.cuando es sintomática de enfermedad mental o disfunción cerebral. En las clasificaciones internacionales vigentes (CIE 10,OMS, 1992 En las clasificaciones internacionales vigentes (CIE 10,OMS, 1992

DSM IV, APA, 2002) la agresividad patológica se conceptualiza DSM IV, APA, 2002) la agresividad patológica se conceptualiza como síntoma psiquiátrico inespecífico (diagnóstico dimensional) y como síntoma psiquiátrico inespecífico (diagnóstico dimensional) y no entidad clínico nosológica (diagnóstico categorial)no entidad clínico nosológica (diagnóstico categorial)

Se manifiesta en muy diversos trastornos psiquiátricos.Se manifiesta en muy diversos trastornos psiquiátricos. La neurocirugía funcional se encuentra consensuada como último La neurocirugía funcional se encuentra consensuada como último

recurso en el algoritmo terapéutico de las personas portadoras de recurso en el algoritmo terapéutico de las personas portadoras de síndromes de agresividad irreductible, independientemente de la síndromes de agresividad irreductible, independientemente de la enfermedad primaria.enfermedad primaria.

La irreductibilidad implica resistencia documentada a la aplicación La irreductibilidad implica resistencia documentada a la aplicación de todas las terapéuticas conservadoras tradicionales (programas de todas las terapéuticas conservadoras tradicionales (programas específicos para agresividad refractaria: farmacológicos, específicos para agresividad refractaria: farmacológicos, psicoterapéuticos, de rehabilitación y ECT) con persistencia de psicoterapéuticos, de rehabilitación y ECT) con persistencia de conducta auto o heteroagresiva de riesgo físico (violencia)conducta auto o heteroagresiva de riesgo físico (violencia)

La selección de candidatos es rigurosa, de acuerdo a criterios de La selección de candidatos es rigurosa, de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión establecidos en protocolo (RTM II, Comité de inclusión y exclusión establecidos en protocolo (RTM II, Comité de Consenso de Catalunya, 1999) Consenso de Catalunya, 1999)

Criterios de inclusiónCriterios de inclusión Diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Orgánico de la Diagnóstico de Esquizofrenia, Trastorno Orgánico de la

Personalidad o Retraso Mental con jerarquización clínica de la Personalidad o Retraso Mental con jerarquización clínica de la gravedad y cronicidad de la conducta auto o heteroagresiva.gravedad y cronicidad de la conducta auto o heteroagresiva.

Fracaso a las terapéuticas utilizadas habitualmente y agregadas en Fracaso a las terapéuticas utilizadas habitualmente y agregadas en la actualización de algoritmos (modificado: especificación de la actualización de algoritmos (modificado: especificación de actualización)actualización)

Duración de la refractariedad al tratamiento superior a 5 años Duración de la refractariedad al tratamiento superior a 5 años (modificado: excede la duración de la enfermedad)(modificado: excede la duración de la enfermedad)

Intensa afectación de la capacidad del paciente; se cuantifica Intensa afectación de la capacidad del paciente; se cuantifica mediante la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG / mediante la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG / DSM IV-TR) y deberá ser inferior a 40.DSM IV-TR) y deberá ser inferior a 40.

Importante repercusión en el entorno sociofamiliar y laboral a Importante repercusión en el entorno sociofamiliar y laboral a consecuencia del rigor del régimen custodial debido a la reiteración consecuencia del rigor del régimen custodial debido a la reiteración de incidentes que generan riesgo físico (modificado: especificación de incidentes que generan riesgo físico (modificado: especificación de regimen)de regimen)

Mal pronóstico si no se realiza la intervención Mal pronóstico si no se realiza la intervención

II

El paciente (modificado: mayor de 18 años) o sus tutores legales El paciente (modificado: mayor de 18 años) o sus tutores legales dan consentimiento informado, con explicitación en el texto del dan consentimiento informado, con explicitación en el texto del documento de los riesgos inherentes a la intervención (modificado: documento de los riesgos inherentes a la intervención (modificado: especificación de texto) especificación de texto)

El paciente o sus tutores legales se comprometen a la participación El paciente o sus tutores legales se comprometen a la participación en el Programa de Seguimiento y Rehabilitación postquirúrgico. en el Programa de Seguimiento y Rehabilitación postquirúrgico.

El psiquiatra tratante que asume la responsabilidad de la indicación El psiquiatra tratante que asume la responsabilidad de la indicación debe elevar la propuesta a revisión crítica del grupo académico de debe elevar la propuesta a revisión crítica del grupo académico de referencia en interconsulta pública (ateneo), y remitir información referencia en interconsulta pública (ateneo), y remitir información pormenorizada al equipo de neurocirugía comprometiéndose al pormenorizada al equipo de neurocirugía comprometiéndose al Programa de Seguimiento y Rehabilitación postquirúrgico Programa de Seguimiento y Rehabilitación postquirúrgico (modificado: especificación de procedimientos de decisión y (modificado: especificación de procedimientos de decisión y supervisión)supervisión)

Existencia de información de múltiple fuente (historia clínica Existencia de información de múltiple fuente (historia clínica médica, social, policial) que confirmen la gravedad y persistencia de médica, social, policial) que confirmen la gravedad y persistencia de la agresividad.la agresividad.

Criterios de inclusiónCriterios de inclusiónIIII

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión

1.1. Presencia de patología médica que pueda complicar substancialmente la Presencia de patología médica que pueda complicar substancialmente la intervención, el tratamiento o la capacidad de cumplimiento y seguimiento del intervención, el tratamiento o la capacidad de cumplimiento y seguimiento del mismo, o desencadenar graves efectos adversos.mismo, o desencadenar graves efectos adversos.

2.2. Diagnóstico de cualquier Trastorno Mental orgánico incluido en los apartados Diagnóstico de cualquier Trastorno Mental orgánico incluido en los apartados F00, F01, F02, F03, F04, F05 y F06 de la CIE-10 (Deliriums, Demencias, F00, F01, F02, F03, F04, F05 y F06 de la CIE-10 (Deliriums, Demencias, Trastornos Amnésicos y otros Trastornos Cognitivos excepto el Trastorno Trastornos Amnésicos y otros Trastornos Cognitivos excepto el Trastorno Orgánico de la Personalidad) de cualquier Trastorno Mental y del Orgánico de la Personalidad) de cualquier Trastorno Mental y del Comportamiento debido al Consumo de Sustancias Psicotropas (F10 a F19 Comportamiento debido al Consumo de Sustancias Psicotropas (F10 a F19 de la CIE-10)de la CIE-10)

3.3. Presencia de Trastornos Mentales asociados y que pueden valorarse como Presencia de Trastornos Mentales asociados y que pueden valorarse como Contraindicaciones relativasContraindicaciones relativas según criterio del Comité, en particular: según criterio del Comité, en particular:

a) Trastornos de personalidad del Grupo A:a) Trastornos de personalidad del Grupo A:- Trastorno paranoide de la personalidad. (CIE-10: F60.0) (DSM-IV: 301.0)- Trastorno paranoide de la personalidad. (CIE-10: F60.0) (DSM-IV: 301.0)

b) Trastornos de personalidad del Grupo B:b) Trastornos de personalidad del Grupo B:- Trastorno antisocial de la personalidad. (CIE-10: F60.2) (DSM-IV: 301.7)- Trastorno antisocial de la personalidad. (CIE-10: F60.2) (DSM-IV: 301.7)- Trastorno limite de la personalidad. (CIE-10: F60.31) ( DSM-IV: 301.83)- Trastorno limite de la personalidad. (CIE-10: F60.31) ( DSM-IV: 301.83)- Trastorno histriónico de la personalidad. (CIE-10: F60.4) (DSM-IV: 301.50)- Trastorno histriónico de la personalidad. (CIE-10: F60.4) (DSM-IV: 301.50)

c) Retraso Mental (F70-79).c) Retraso Mental (F70-79).

El tratamiento quirúrgico de la agresividad suscita controversia por El tratamiento quirúrgico de la agresividad suscita controversia por las implicaciones del riesgo de uso abusivo lesional o finalidad las implicaciones del riesgo de uso abusivo lesional o finalidad desdorosa. desdorosa.

La incapacidad eventual del paciente para autorizar la intervención La incapacidad eventual del paciente para autorizar la intervención introduce conflictos éticos adicionales, más allá del balance riesgo-introduce conflictos éticos adicionales, más allá del balance riesgo-beneficio favorable en situaciones extremas.beneficio favorable en situaciones extremas.

““La Federación de Asociaciones de Familiares de Enfermos La Federación de Asociaciones de Familiares de Enfermos Mentales de Cataluña ha solicitado que se incluya esta posibilidad Mentales de Cataluña ha solicitado que se incluya esta posibilidad de intervención, por la gravedad de algunos casos y las de intervención, por la gravedad de algunos casos y las repercusiones que en su entorno provocan”.repercusiones que en su entorno provocan”.

Algunos pacientes refractarios a tratamiento conservador se Algunos pacientes refractarios a tratamiento conservador se constituyen en candidatos después de una muy rigurosa selección.constituyen en candidatos después de una muy rigurosa selección.


Los resultados de la hipotalamotomia dorsal posterior por Los resultados de la hipotalamotomia dorsal posterior por estereotaxia (Keiji Sano, 1962) son alentadores (70-80% mejoría estereotaxia (Keiji Sano, 1962) son alentadores (70-80% mejoría del control de los impulsos, sin efectos adversos hormonales, y con del control de los impulsos, sin efectos adversos hormonales, y con expectativa de rehabilitación cognitiva-afectiva).expectativa de rehabilitación cognitiva-afectiva).

Es ejemplo de cómo una intervención parcial en un sistema Es ejemplo de cómo una intervención parcial en un sistema complejo (estructuras y circuitos intervinientes con diversa complejo (estructuras y circuitos intervinientes con diversa neuromodulación físico-química) puede modificar la expresión de neuromodulación físico-química) puede modificar la expresión de subtipos de agresión. subtipos de agresión.

La regulación biológica de la agresión es compleja, pero la La regulación biológica de la agresión es compleja, pero la probabilidad de que la activación de circuitos noradrenérgicos probabilidad de que la activación de circuitos noradrenérgicos incrementen específicamente las manifestaciones predatorias incrementen específicamente las manifestaciones predatorias (ataque silencioso de objetivo aniquilador) se verifica en los efectos (ataque silencioso de objetivo aniquilador) se verifica en los efectos de mansedumbre y disminución perdurable del tono autonómico de mansedumbre y disminución perdurable del tono autonómico simpático que se producen con la lesión del hipotálamo posterior.simpático que se producen con la lesión del hipotálamo posterior.


Neuromodulación noradrenérgicaNeuromodulación noradrenérgica

Los cambios de tasa de actividad neuroquímica producen efectos distintos Los cambios de tasa de actividad neuroquímica producen efectos distintos según el área cerebral.según el área cerebral.

La hipoactividad noradrenérgica aumentaría el espectro de conductas La hipoactividad noradrenérgica aumentaría el espectro de conductas depresivas:depresivas:

Disminución post mortem de receptores alfa 1- adrenérgicos en corteza Disminución post mortem de receptores alfa 1- adrenérgicos en corteza prefrontal de pacientes con suicidio consumado (Gross-Isseroff, 1990)prefrontal de pacientes con suicidio consumado (Gross-Isseroff, 1990)

La hiperactividad aumentaría el espectro de conductas de agresión:La hiperactividad aumentaría el espectro de conductas de agresión:

• la alerta respecto al entorno (Commings,2000)la alerta respecto al entorno (Commings,2000)• la vigilancia (Commings,2000)la vigilancia (Commings,2000)• la irritabilidadla irritabilidad (Coccaro, 1991; Commings,2000) (Coccaro, 1991; Commings,2000)• la hostilidadla hostilidad• la agresividad en roedores (Eichelman y Barchas, 1975; Haller,1995)la agresividad en roedores (Eichelman y Barchas, 1975; Haller,1995)• la predisposición a la violencia (no es violencia efectiva)la predisposición a la violencia (no es violencia efectiva)

Neuromodulación noradrenérgicaNeuromodulación noradrenérgica

Correlaciones evaluadas como evidencias:Correlaciones evaluadas como evidencias: fallas metabólicas enzimáticas, excesos de NT, metabolitos y receptoresfallas metabólicas enzimáticas, excesos de NT, metabolitos y receptores

MAO de baja actividad a nivel presináptico: alta propensión al descontrol MAO de baja actividad a nivel presináptico: alta propensión al descontrol agresivo (Buchsbaum, 1976; Carrasco Perera y Sáiz Ruiz, 1998)agresivo (Buchsbaum, 1976; Carrasco Perera y Sáiz Ruiz, 1998)

COMT de baja actividad a nivel sináptico: alta propensión a la violencia COMT de baja actividad a nivel sináptico: alta propensión a la violencia (Lachman,1998) y homicidio (Kotler,1999) de pacientes F.20(Lachman,1998) y homicidio (Kotler,1999) de pacientes F.20

Exceso NA a nivel postsináptico: propensión a hostilidad y violencia (Van Exceso NA a nivel postsináptico: propensión a hostilidad y violencia (Van Winkle, 2000)Winkle, 2000)

Exceso de NA en plasma: propensión a la agresividad en varones sanos Exceso de NA en plasma: propensión a la agresividad en varones sanos (Gerra, 1996 y 1998) (Gerra, 1996 y 1998)

Exceso de metabolitos de A y NA: MHPG en LCR (Brown,1979)Exceso de metabolitos de A y NA: MHPG en LCR (Brown,1979)

Feniletilamina en plasma (Sandler,1979)Feniletilamina en plasma (Sandler,1979)

Aumento de receptores adrenérgicos alfa 1 y beta 1-2 en corteza Aumento de receptores adrenérgicos alfa 1 y beta 1-2 en corteza cerebelosa de pacientes agresivos portadores de Alzheimer (Russo-cerebelosa de pacientes agresivos portadores de Alzheimer (Russo-Neustadt y Cotman,1979Neustadt y Cotman,1979

Constituye una decisión providencial para mejorar problemas Constituye una decisión providencial para mejorar problemas clínicos graves sin solución alternativa. clínicos graves sin solución alternativa.

No es un tratamiento de la enfermedad de base.No es un tratamiento de la enfermedad de base.

No controla todas las expresiones de agresividadNo controla todas las expresiones de agresividad

Las crisis cambian el subtipo clínico, son infrecuentes y Las crisis cambian el subtipo clínico, son infrecuentes y controlables con medicación. controlables con medicación.

Lo mejor sería tomar conocimiento estricto acerca de su Lo mejor sería tomar conocimiento estricto acerca de su indicación y actuar con responsabilidad en la selección de indicación y actuar con responsabilidad en la selección de candidatos (elección y exclusión) para posibilitar el control de candidatos (elección y exclusión) para posibilitar el control de la agresión y la rehabilitación posterior.la agresión y la rehabilitación posterior.


Tratamiento farmacológico no hormonal en Tratamiento farmacológico no hormonal en agresividad refractariaagresividad refractaria

Antagonistas dopaminérgicosAntagonistas dopaminérgicos

Uso tradicional de NL en situación de crisis en agudo (actual HPD)Uso tradicional de NL en situación de crisis en agudo (actual HPD)

Se desaconseja el empleo en población geriátrica y encefalopatías por Se desaconseja el empleo en población geriátrica y encefalopatías por vulnerabilidad tóxica extrapiramidal, en particular distonía y acatisia, inducción vulnerabilidad tóxica extrapiramidal, en particular distonía y acatisia, inducción de deterioro e incremento paradojal de la agresividad en disfunciones de deterioro e incremento paradojal de la agresividad en disfunciones cerebrales por descenso del umbral convulsivo e hipofrontalismo adicional. cerebrales por descenso del umbral convulsivo e hipofrontalismo adicional.

Mejor perfil de efectos secundarios de AP en mantenimiento; ziprazidona Mejor perfil de efectos secundarios de AP en mantenimiento; ziprazidona parenteral como eventual opción en agitación aguda.parenteral como eventual opción en agitación aguda.

Antagonistas noradrenérgicosAntagonistas noradrenérgicos

Betabloqueantes 1 y 2; acción central y periférica.Betabloqueantes 1 y 2; acción central y periférica.

Requieren control de efectos cardiovasculares: hipotención y bradicardia.Requieren control de efectos cardiovasculares: hipotención y bradicardia.

El primer informe: propanolol en encefalopatías postraumáticas (Elliot, 1977El primer informe: propanolol en encefalopatías postraumáticas (Elliot, 1977))

Agonistas y antagonistas serotoninérgicosAgonistas y antagonistas serotoninérgicos Litio. Acción multifactorial ( antagonismo dopa y noradrenérgico, agonista Litio. Acción multifactorial ( antagonismo dopa y noradrenérgico, agonista

serotonino-muscarino-colinérgico) de efecto complementario; prevalece el serotonino-muscarino-colinérgico) de efecto complementario; prevalece el agonismo serotoninérgico.agonismo serotoninérgico.

Buspirona (agonista 5-HT1A) Buspirona (agonista 5-HT1A) Trazodona (antagonista 5-HT2A)Trazodona (antagonista 5-HT2A) Fluoxetina (antagonista 5-HT2A)Fluoxetina (antagonista 5-HT2A) SertralinaSertralina

Agonistas y antagonistas gabaérgicosAgonistas y antagonistas gabaérgicos Uso tradicional de BDZ (agonistas) en situación de crisis en agudo (actual Uso tradicional de BDZ (agonistas) en situación de crisis en agudo (actual

LRZ, MDZ y CNZ) LRZ, MDZ y CNZ) Riesgo de efecto paradojal cuando se administra a dosis baja y en Riesgo de efecto paradojal cuando se administra a dosis baja y en

ausencia de ansiedad.ausencia de ansiedad. Las mas proclives son DZP, APZ, FNZ, MDZ, BMZ; no producen ese Las mas proclives son DZP, APZ, FNZ, MDZ, BMZ; no producen ese

efecto las afines a la subunidad alfa del complejo GABA: OXZ, CRZ, TZL. efecto las afines a la subunidad alfa del complejo GABA: OXZ, CRZ, TZL. Se desaconseja en mantenimiento por desarrollo de tolerancia y Se desaconseja en mantenimiento por desarrollo de tolerancia y

dependencia.dependencia. Uso tradicional de AC (agonistas) en mantenimiento (CBZ, VAL, TPM, Uso tradicional de AC (agonistas) en mantenimiento (CBZ, VAL, TPM,

GBP, DFH)GBP, DFH) Empleo opcional de naloxona y naltrexona (antagonistas parciales del Empleo opcional de naloxona y naltrexona (antagonistas parciales del

complejo GABA-A) en situaciones de hipoactividad serotoninérgica.complejo GABA-A) en situaciones de hipoactividad serotoninérgica.

Tiene distintos efectos: bloqueo o facilitación de la agresión, según las áreas implicadas, la secuencia receptorial, el subtipo de agresividad requerido en función del entorno, y las dosis de las intervenciones empíricas.

Agonistas del complejo GABAA

Etanol; potente, facilitador. (s/t en tono serotoninérgico bajo) (Miczek, 1993, 2002; Pihl, 1995)

BDZ; potente, facilitador a dosis baja (efecto paradojal por bloqueo de la inhibición serotoninérgica mesoestriada) (Weisman, 1998).

AC: VAL, DFH, CBZ, GBP; utilidad terapéutica potencial. (Tariot, 1998; Lindenmayer y Kotsaftis, 2000; Stanford, 2001; Bjork, 2001)

Ácido Valproico; hallazgos contradictorios: bloqueo (Lion, 1995) o facilitación (Stork, 2000)

Antagonistas parciales del complejo GABAA

Naltrexona, Naloxona; utilidad terapéutica potencial en animales con tono serotoninérgico bajo. (Soderpalm y Svensson, 1999)

Neuromodulación gabaérgicaNeuromodulación gabaérgica

Neuromodulación dopamínicaNeuromodulación dopamínica

Circuitos de filtrado de estímulos ambientales (Circuitos de filtrado de estímulos ambientales (alta saliencia alta saliencia motivacionalmotivacional).).

La falla determinaría vivencias de amenaza y agresión de subtipo La falla determinaría vivencias de amenaza y agresión de subtipo afectivaafectiva (Fudge, 2000; Kapur, 2003; Liberzon, 2003)(Fudge, 2000; Kapur, 2003; Liberzon, 2003)..

El aumento de actividad en la regiones límbicas facilita la El aumento de actividad en la regiones límbicas facilita la agresión de subtipo afectiva-impulsivaagresión de subtipo afectiva-impulsiva (Pucilowski, 1986)(Pucilowski, 1986)

Activación dopamínica de circuitos mesocorticolimbicos por Activación dopamínica de circuitos mesocorticolimbicos por mecanismo de sensibilización neuronal a largo plazo por stress mecanismo de sensibilización neuronal a largo plazo por stress agresivo episódico reiteradoagresivo episódico reiterado (Van Erp y Miczek, 200; Vanderschuren, 2000) (Van Erp y Miczek, 200; Vanderschuren, 2000)

SPECT mayor densidad del transportador de dopamina en SPECT mayor densidad del transportador de dopamina en estriado dominante de pacientes alcoholistas violentosestriado dominante de pacientes alcoholistas violentos (Kuikka, 1998) (Kuikka, 1998)

Neuromodulación dopamínicaNeuromodulación dopamínica

Potenciación de las respuestas de agresiónPotenciación de las respuestas de agresión por activación de receptores DRD2 por activación de receptores DRD2 (Miczek, 2002)(Miczek, 2002) en portadores de alelo del receptor DRD1 B2 en Alzheimeren portadores de alelo del receptor DRD1 B2 en Alzheimer

((Sweet, 1998; Holmes, 2001) Sweet, 1998; Holmes, 2001) Variaciones del gen que codifica el receptor DRD3 en TDAHVariaciones del gen que codifica el receptor DRD3 en TDAH

(Retz, 2003)(Retz, 2003)

Facilitación de la respuesta agresiva con fármacos de Facilitación de la respuesta agresiva con fármacos de activación de los sistemas dopaminérgicosactivación de los sistemas dopaminérgicos Anfetamina Anfetamina (Miczek y Haney, 1994; Cherek, 1986, 1987, 1989) (Miczek y Haney, 1994; Cherek, 1986, 1987, 1989) Fenciclinida (PcP) y cocaínaFenciclinida (PcP) y cocaína (Bailey, 1979; Mc Cardie y Fishbein, (Bailey, 1979; Mc Cardie y Fishbein,

1989; Licata, 1993: Fillmore, 2002; Moeller, 2002) 1989; Licata, 1993: Fillmore, 2002; Moeller, 2002)

Neuromodulación serotoninérgicaNeuromodulación serotoninérgica

La hipoactividad en las áreas prefrontales y circuitos La hipoactividad en las áreas prefrontales y circuitos mesoestriados se comporta como factor de riesgo de mesoestriados se comporta como factor de riesgo de impulsividad y violencia, tanto auto como heteroagresivas en impulsividad y violencia, tanto auto como heteroagresivas en humanos. humanos. (Asberg,1976; Brown,1982; López-Ibor Aliño, 1988; Cleare y (Asberg,1976; Brown,1982; López-Ibor Aliño, 1988; Cleare y Bond, 1997)Bond, 1997)

La asociación sólo ocurre con el subtipo clínico de agresividad La asociación sólo ocurre con el subtipo clínico de agresividad afectiva; no con la agresividad predatoria. afectiva; no con la agresividad predatoria. (Linnoila,1983; (Linnoila,1983; Coccaro,1989; Lopez-Ibor Aliño,1990; Virkkunen y Linnoila,1993; Coccaro,1989; Lopez-Ibor Aliño,1990; Virkkunen y Linnoila,1993; Mehlman,1994)Mehlman,1994)

Neuromodulación Serotoninérgica Neuromodulación Serotoninérgica Correlaciones: Correlaciones:

fallas metabólicas, hipoactividad receptorialfallas metabólicas, hipoactividad receptorial

Niveles bajos de metabolito 5-HIAA en LCR:Niveles bajos de metabolito 5-HIAA en LCR: de primates impulsivos y violentos (Melhman,1994) y humanos de primates impulsivos y violentos (Melhman,1994) y humanos

con IAE reiterados y violentos (Asberg,1976)con IAE reiterados y violentos (Asberg,1976)

pacientes psiquiátricos agresivos sin suicidalidad pacientes psiquiátricos agresivos sin suicidalidad (Stanley,2000) (Stanley,2000)

pacientes suicidas (Lopez-Ibor Aliño, 1985,1990; Van Praag, pacientes suicidas (Lopez-Ibor Aliño, 1985,1990; Van Praag,

1986)1986)

homicidas (Lidberg,1985)homicidas (Lidberg,1985)

homicidas de subtipo de agresividad afectiva-impulsiva, homicidas de subtipo de agresividad afectiva-impulsiva, pero no predatoria (Linnoila,1983; pero no predatoria (Linnoila,1983; Virkkunen, 1995)Virkkunen, 1995)

Niveles bajos de precursor L-triptófano en plasma:Niveles bajos de precursor L-triptófano en plasma: propensión violenta, s/t alcoholistas (Dougherty,1999)propensión violenta, s/t alcoholistas (Dougherty,1999)

incremento agresividad premenstrual (Bond,2001; Marsh,2002)incremento agresividad premenstrual (Bond,2001; Marsh,2002)

niveles bajos de precursor metabólico colesterol en plasma: niveles bajos de precursor metabólico colesterol en plasma: violencia (Hibbeln,1998; Golomb,1998; Buydens-Branchey,2000)violencia (Hibbeln,1998; Golomb,1998; Buydens-Branchey,2000)

violencia y muerte violenta (Golomb,1998; Alvarez,2000; Vevera, violencia y muerte violenta (Golomb,1998; Alvarez,2000; Vevera, 2003)2003)

violencia criminal (Golomb,2000)violencia criminal (Golomb,2000)

trastorno antisocial (Repo-Tiihonen,2002)trastorno antisocial (Repo-Tiihonen,2002)





Hipoactividad de los receptores postsinápticos serotoninérgicos Hipoactividad de los receptores postsinápticos serotoninérgicos en circuito límbico hipotalámico:en circuito límbico hipotalámico:

pacientes con conductas suicidas y subtipo de agresividad pacientes con conductas suicidas y subtipo de agresividad

afectiva-impulsiva (Coccaro,1992,1995-97); marcador de riesgo afectiva-impulsiva (Coccaro,1992,1995-97); marcador de riesgo de violencia impulsiva.de violencia impulsiva.

hallazgos replicados (Moeller,1998; Evans,2000; Dolan,2001)hallazgos replicados (Moeller,1998; Evans,2000; Dolan,2001)

Baja captación plaquetaria de 3H-serotonina:Baja captación plaquetaria de 3H-serotonina:

pacientes con agresividad impulsiva episódica (Brown,1989)pacientes con agresividad impulsiva episódica (Brown,1989) pacientes con violencia impulsiva (Coccaro,1996)pacientes con violencia impulsiva (Coccaro,1996)



Efecto inhibitorio de la agresión por agonistas y antagonistas: Efecto inhibitorio de la agresión por agonistas y antagonistas:

Por empleo de agonistas 5-HT 1A y 5-HT 1B en ratones Por empleo de agonistas 5-HT 1A y 5-HT 1B en ratones (Cologer-Clifford, 1996,1997,1999; Simon,1996,1998)(Cologer-Clifford, 1996,1997,1999; Simon,1996,1998)

Los receptores 5-HT 1A parecen estar implicados en controlar el Los receptores 5-HT 1A parecen estar implicados en controlar el subtipo de agresividad afectiva-impulsiva (Cleare y Bond, 2000).subtipo de agresividad afectiva-impulsiva (Cleare y Bond, 2000).

Buspirona (agonista 5-HT 1 A) puede ser útil en el control de la Buspirona (agonista 5-HT 1 A) puede ser útil en el control de la

agresividad afectiva-impulsiva (Ratey,1991)agresividad afectiva-impulsiva (Ratey,1991)

Risperidona y Fluoxetina (antagonistas de los receptores 5-Risperidona y Fluoxetina (antagonistas de los receptores 5-HT 2A) pueden ser útiles en la reducción de la agresividad HT 2A) pueden ser útiles en la reducción de la agresividad afectiva-impulsiva (Fava,1997; Buitelaar, 2001)afectiva-impulsiva (Fava,1997; Buitelaar, 2001)

Escala de evaluación de la actividad globalEscala de evaluación de la actividad global

Actividad satisfactoria de una amplia gama de actividades, nunca parece superado por Actividad satisfactoria de una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.cualidades positivas. Sin síntomas.

Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado e Síntomas ausentes o mínimos, buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos.satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos.

Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales; solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral estresantes psicosociales; solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar. o escolar.

Algunos síntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero Algunos síntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. significativas.

Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar. Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunidad o alteración importante Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunidad o alteración importante

en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo. pensamiento o el estado de ánimo.

La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar existe una alteración grave de la comunicación o el juicio o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas.en casi todas las áreas.

Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación.

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. expectativa manifiesta de muerte.

100

40

30

20

10

Documents

Hipotalamotomia