HOSPITAL NACIONAL 2 DE MAYO

UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DEPARTAMENTO ACADEMICO DE MEDICINA

Nombre Del Historiador: RAL SALAS LEN

I.- ECTOSCOPIA

1. Estado de GravedadAparentemente no grave 2. Edad Aparente

55 aos aproximadamente3. Signo Destacado

Palidez1.- Filiacin: Datos personales Nombre y Apellidos: LMF Edad: 53 aos

Sexo: Femenino Raza: Mestizo Ocupacin: Comerciante Lugar de Nacimiento: Cerro de Pasco Lugar de Procedencia: Huanuco Domicilio: Calle Busambillas 325 Estado Civil: Casada Grado de Instruccin: Secundaria completa Religin: Catlica Idioma: Castellano Persona Responsable: Hijo. Juan Jos Martinez Malpartida Fecha de Ingreso y hora: 27 de Septiembre. Hora: 11:00 am

Fecha de H. Clnica y hora: 07- 10- 2014. Hora: 10:30 am. Forma de ingreso: Emergencia2.- Enfermedad Actual:

2.1 Sntomas Principales: ictericia y dolor abdominal 2.2 Tiempo de Enfermedad: 3 horas 2.3 Forma de Inicio: Brusco2.4 Curso de la Enfermedad: Progresivo2.5 Relato cronolgico: La paciente refiere que el da sbado 27 de setiembre, luego de desayunar un vaso de leche con pan con aceitunas, sinti a los 10 a 15 minutos dolor abdominal tipo clico en la regin epigstrica que no ceda con ninguna posicin e irradiado a ambos lados hacia la espalda, con una intensidad 6/10. Minutos ms tarde refiere haberse automedicado con plidan, sin calmar los sntomas. No present fiebre, sudoracin ni escalofros, adems refiere intolerancia a lquidos y slidos.

Una hora despus la paciente refiere que el dolor persista y fue aumentando en intensidad, segua con intolerancia a lquidos y slidos.

Tres horas despus el dolor era muy intenso (10/10) asociado a nuseas y un vmitos verde con restos de alimentos. Por tales motivos la paciente acude a emergencia del HNGAI.2.6 Funciones Biolgicas:

-Apetito: Hiporexia

-Sed: Normal Orina: Coluria. Frecuencia: 2 veces al da. Apariencia: clara. Color: Naranja

-Deposiciones: Normal. Consistencia: Pastosa -Sueo: Normal3.- Antecedentes

A- Antecedentes Generales: Vivienda

Material Noble

Nmero de habitaciones: 6 habitaciones( 2 cuartos, 1 bao, 1cocina, sala y comedor) Convive: Esposo Crianza de animales: Niega

Alimentacin: Variable ( quinua , avena, trigo , ensaladas, grasas ) Vestimenta: Adecuada para la estacin

Hbitos Nocivos

Alcohol: 8 9 botellas ocasionales

Fuma: Niega

Caf: 4 veces a la semana

Sustancias Nocivas: Niega. Psicosociales Hobbies: Tejido Residencias anteriores: Mina Atacocha (38 aos)Cerro de Pasco (7 aos)

Lima (7 aos ) Ocupaciones anteriores: Mina Atacocha --(telefonista (12 aos) Inmunizaciones: Hepatitis B (3 dosis en el 2014)Ttano (2013) Alergias ( medicamentosas - Alimentaras): No precisa Transfusiones sanguneas NiegaB- Antecedentes Personales Patolgicos

Enfermedades de la Infancia

Sarampin (2 aos) Enfermedades de la Adolescencia, adultez

Niega Hospitalizaciones anteriores:

Cesrea (2004) Transfusiones: NingunaC- Antecedentes Familiares

Estado de salud o enfermedad, hbitos nocivos de los:

Padres

Padre ( fallece a los 67 por insuficiencia renal crnica)

Madre (fallece a los 68 por vejez)

Abuelos : Niega antecedentes Hermanos: Niega antecedentes Esposo: Peritonitis (2009)III.- EXAMEN FSICO

3.- Examen General

A- Control de Signos Vitalesa. Temperatura: 36,2 Cb. Frecuencia Respiratoria: 20/minc. Frecuencia de Pulso : 60/mind. Presin Arterial: 110/70 mmHg

Medidas Antropomtricas:

Peso: 58 kg

Talla: 1.57 mIMC: 23.5B- Aspecto Generala. Estado de Gravedad o estado general: paciente en aparente estado no grave

b. Facies: Plidac. Tipo constitucional: normosmicod. Actitud: actitud compuesta

e. Estado de Nutricin: aparente regular estado nutricional

f. Estado de Hidratacin: aparente regular estado de hidratacin

g. Estado Mental: conectado con el entorno

h. Grado de Colaboracin: paciente colaborador

i. Equipos de sostn: Va parenteral perifrica

C - Examen de Piel y Faneras

a. Color: Normalb. Temperatura: tibiac. Humedad: hmeda

d. Consistencia: elstica y de textura flcidae. Uas: manos, con relieves asimtricos, no ciantica, no estras, no hay presencia de onicomicosis e hiperqueratosis en todos los dedos. f. Pies: no hay presencia de onicomisosis e hiperqueratosis en todos los dedos de ambos pies.Lesiones:

Mculas hiperpigmentadas en ambas manos

D - Tejido Celular Subcutneo

a. Cantidad: Normalb. Distribucin: de distribucin normalc. Hallazgos anormales (edema, ndulos)

No presencia de edemas E - Sistema Linftico Ganglios Linfticos

Ganglios: retroauriculares, preauriculares, submaxilares, submentonianos, cervicales (ECM), supraclaviculares, occipitales, axilares e inguinales no se palpan.

F - Aparato Locomotor:

A la inspeccin, no se evidencian tumoraciones, masas, ndulos, tofos ni alteraciones anatmicas de las articulaciones. A la palpacin, ausencia de masas, ndulos, zonas hipertrmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamacin.Motilidad

Motilidad propiamente dicha: no hay alteraciones.

Fuerza: evaluacin en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo:

Miembro superior izquierdo: grado 5 Miembro superior derecho: grado 5 Miembro inferior izquierdo: grado 5 Miembro inferior derecho: grado 5Tono: se observa tono normal, sin prdida del relieve muscular, ni hipo o hipertonas.

Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel.

Coordinacin: el paciente es capaz d coordinar los movimientos as como de realizarlos de forma alternada.

Marcha: no se pudo realizar.

Movimientos anormales: no se observan

Movilidad articular

Columna cervical: se logr realizar los movimientos de flexin (60 aproximadamente), extensin 60, balanceo lateral 60 y rotacin.

Columna dorsal: no se logr realizar.

Columna lumbosacra: no se logr realizar.Art. Temporomandibular: se observaron movimientos normales (vertical, anterior, posterior y lateral).

Hombro derecho: se encontraron los movimientos normales, flexin 180, extensin 45, abduccin de 45, rotacin interna y externa 45.

Art.codo derecho: abduccin 0, flexin 0, extensin 0 y aduccin de 0

Art. Mueca derecha: flexin y extensin 30, abduccin 10 y aduccin 10.

Art. Metacarpofalangicas de ambas manos: flexin 90 y extensin de 45.

Art. Sacroiliaca: no se logr realizar.

Art. Rodilla de ambas piernas: flexin 130, rotacin 90, extensin no se realiz por la limitante del paciente.

Art. Tobillo de ambos pies: extensin 75, inversin del tobillo 45, eversin 30 y movimiento de lateralizacin.Art. de ambos pies: dorsiflexin 20, flexin 50.

4.- Examen Regional

A- Cabeza

Crneo: normocfalo, simtrico

Cabello: lacio de color negro, bien implantado, buena cantidad, bien distribuida, no frgil.

Frente: Simtrica, no amplia, arcos supraciliares de conformacin normal y se aprecian las lneas drmicas normales.

Cejas: De color negro y poco pobladas, distribucin normal, bien implantadas.

Pestaas: Color negro, buena cantidad y distribucin normal.

Ojos: Prpados simtricos, normales, mviles, no se presentan edemas, conjuntiva normal, hmeda; globo ocular: simtrico, con posicin normal, dentro de las rbitas y movilidad conservada, no presencia de estrabismo.

Regin Nasal: Nariz con tabique normal, fosas nasales permeables sin presencia de secreciones , a la digitopresin de los senos paranasales no presenta dolor, olfato conservado.

Odos: Pabellones auriculares simtricos y de conformacin normal, lbulo unido, conducto auditivo externo permeable, sin secreciones, puntos dolorosos negativos, audicin conservada.

Cavidad Oral: Labios simtricos, plidos, hmedos, comisura labial sin alteraciones, lengua de tamao normal, es central y hmeda. Encas amarillas , sin lesiones, paladar duro y blando sin alteraciones. Piezas dentales completas en no muy buen estado de conservacin e higiene.

Regin de la Orofaringe: vula en la posicin central y mvil.B- CuelloCorto y cilndrico, no rigidez de nuca, trquea y cartlago tiroides en la posicin central, glndula tiroides no palpable, ausencia de ganglios, IY (-), RHY (-).

D.- Trax y Pulmones

Inspeccin Esttica

Forma del trax: trax normal

Dimetro: Predominio del dimetro transverso sobre el dimetro anteroposterior.

Simetra: simtrico. No se evidencian retracciones

Elasticidad conservada.

Inspeccin Dinmica

Tipo respiratorio: torcicaFR: 20 x min

No existen tirajes intercostales, supraesternales ni claviculares.

Auscultacin de voz: broncofona normal

Palpacin

Palpacin de partes blandas seas: no crepitaciones a nivel de tejido celular subcutneo. No dolor.

Amplexacin: Amplexacin a nivel de pices conservada.

Vibraciones vocales: Pasan bien en todo el hemitrax izquierdo y derecho.

Percusin

Timpnico en ambos campos pulmonares

Auscultacin

El murmullo vesicular pasa bien en ambos pulmones.

Axila:

No dolorosa a la palpacin.

No adenopatas ni tumoraciones en los tres planos.

E.- Aparato Cardiovascular:

.Regin del Cuello: Arterias cartidas y venas yugulares sin presencia de congestin pulmonar. No presenta ingurgitacin yugular, ni presencia palpitaciones carotideas.

. Regin Precordial

No Presentan choque de punta, Sin presencia de ritmo de galope diastlico. .

- Auscultacin: Primer ruido normal y segundo ruido normal. Sin presencia de soplos. A nivel del epigastrio sin presencia de reflujo hepatoyugular.

F.- Abdomen:Inspeccin:Abdomen simtrico. No se observa circulacin colateral. Se observa respiracin torcica, sin alteracin en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigstrico visible y de movimientos peristlticos. No hay masas visibles. No hay presencia de estras blancas en los cuadrantes inferiores.Auscultacin:

RHA normales de frecuencia. No hay soplos.

Palpacin:Hay presencia de timpanismo en todas las regiones del abdomen. Signo de la ola (-).

Superficial

A la palpacin superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutnea, ni de la pared en general. Temperatura normal y tonicidad disminuida de la pared abdominal. No hay dolor a la palpacin superficial.

Profunda

A la palpacin profunda, abdomen distendido, sin signos de visceromegalias.Percusin:

Hgado: Lmite superior en el 5to espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm.

Bazo: Matidez entre la 9na y 11ava costillas en decbito lateral derecho y no pasa la lnea axilar anterior.

G.- Examen Neurolgico:Estado de conciencia

Escala de Glasgow: 15/15

Examen mental:

Orientacin: el paciente est orientado en persona, tiempo y lugar.

Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.

Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionara de manera lgica y adecuada.

Clculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, segn nivel de escolaridad sin dificultades.

Informacin general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja informacin adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.

Abstraccin: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.

Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes.

Percepcin: se encuentra en estado lcido sin presentar ilusiones, alucinaciones o desilusiones.

Agnosia

Sin alteracionesSensibilidadSensibilidad superficial:

Tctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.

Trmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales.

Sensibilidad profunda:

Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores.

Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos.

Discriminacin cortical:

Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos nmeros como 0, 1 y 5, ste los identifica de forma ptima, en ambos hemicuerpos.

Discriminacin en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca.

Estereognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como un lapicero o un borrador.

Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simtricas del cuerpo.Evaluacin de pares cranealesI PAR CRANEAL:

El paciente logra reconocer dos tipos distintos de olores (alcohol y perfume). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia.

II PAR CRANEAL:

Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodacin presente normal. Test de campimetra por confrontacin encontrada normal y agudeza visual disminuida para visin cercana. Agudeza visual para los colores encontrados normales.

III PAR CRANEAL:

Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocricas y reflejo de acomodacin, convergencia y fotomotor conservados.

IV PAR CRANEAL:

Se conserva movimientos oculares y reflejo fotomotor.

V PAR CRANEAL:

Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro.

VI PAR CRANEAL:

Se encuentra movimientos oculares normales.

VII PAR CRANEAL:

No se encuentra desviacin de la comisura labial, el paciente es capaz de silbar y soplar, as como de flexionar la cabeza y hacer mmicas como elevar las cejas, fruncir el ceo, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.

VIII PAR CRANEAL:

La rama vestibular se evalu mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positivo.

IX PAR CRANEAL:

Se encontr positivo el reflejo nauseoso.

X PAR CRANEAL:

El paciente presenta una adecuada calidad y articulacin de la voz, el reflejo farngeo esta conservado y la vula y el velo del paladar no presentan desviaciones.

XI PAR CRANEAL:

Es capaz de encoger los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados.

XII PAR CRANEAL:

La lengua es simtrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.

Reflejos:

Profundos

Maseterino: ++

Bicipital: izquierdo:++ Derecho:++

Tricipital: izquierdo:++ Derecho:++

Estiloradial: izquierdo:++ Derecho:++

Rotuliano:izquierdo:++ Derecho:++

Superficiles

Cutneo- abdominal: ++ Plantar: 0

Patolgicos

Babinski: -

Signos menngeos: -

PLAN DE TRABAJOEcografa abdominal

Perfil HepticoHemograma completoPerfil de Coagulacin

Perfil lipdico

Dosaje de amilasa y lipasa sricas

Glucosa-Urea-CreatininaEndoscopia alta

TAC abdomino-plvica

Evaluar severidad

Resonancia Magntica de abdomen superior y colangiorresonancia

Marcadores Tumorales: CA 19.9, CEA, AFPInterconsultas: Gastroenterologa,Ciruga de Hgado y Vas BiliaresTRATAMIENTO Dextrosa 5% 1000cc Dimenhidrinato 50 mg, EV c/8h Ranitidina 50 mg, EV c/8h Codena 60 mg + NACl 9%. PRN al dolor CFV + BH NaCl 0,9% x 100cc Indicaciones especiales: Dieta blanda hiposdica HipograsaDX SINDRMICO:

Sndrome de abdomen agudo Sndrome ictrico

Sndrome anmicoDX NOSOLGICO:

Pancreatitis agudaDX ETIOLGICO:

No se precisa

COMENTARIO

Las pancreatitis se presentan en la gran mayora de personas por causas obstructivas, seguidas de la ingesta de alcohol exagerada. Este caso es un evento tpico de esta enfermedad y no se aleja de lo ya descrito. Los sntomas de inicio de la paciente son muy caractersticos de esta patologa, sobre todo la descripcin anatmica y topogrfica del dolor as como del desencadenamiento del cuadro luego de la ingesta de alimentos lo cual es sugerente en un primer momento de una pancreatitis aguda.

Si bien es cierto una obstruccin a nivel del coldoco es la causa ms probable, esta no solo se puede deber a un clculo enclavado sino tambin , y teniendo en cuanta la edad de paciente, pensar en un proceso neoplsico subyacente. Dentro de esa ltima posibilidad se encuentra un Cncer de cabeza de pncreas, para lo cual se han incluido dentro del plan de trabajo las pruebas imagenolgicas respectivas.

Con respecto al manejo teraputico, lo primero que se tiene que hacer es paliar el dolor con analgsicos, en este caso la codena, con el objetivo de que poco a poco tolere la ingesta de lquidos y alimentos. A continuacin se procede a la hidratacin parenteral y a la administracin de pastillas para disminuir las nuseas y vmitos.

La paciente actualmente sigue en evaluacin con la posibilidad de poder remover la vescula biliar para prevenir futuras reincidencias.