HN place

Plan de cuidados de enfermeria

Diagnóstico: Probable malformación intestinal, Sospecha de fibrosis quística, infección intrahospitalaria

FACULTAD DE ENFERMERIA: DR. SANTIAGO VALDES GALINDOCatalina alejandra rivera reyes

Noviembre 2015

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INDIVIDUALIZADODiagnóstico Médico: Posible malformación intestinal/ sospecha FQ, Infección nosocomial

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA ( NOC)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓNDominio: Eliminación e intercambio

Clase: Función gastrointestinal

Dominio: Salud fisiológica

Clase: Nutrición

Tolerancia a alimentos (5)

Perímetro abdominal(1)

Frecuencia de deposiciones (1)

Ruidos abdominales(2)

Color de la piel abdomen (3)

Dolor (2) Distención

abdominal (1)

Gravemente comprometido (1)Sustancialmente comprometido(2)Moderadamente comprometido(3)Levemente comprometido(4)No comprometido (5)

Grave (1)Sustancial (2)Moderado (3)Leve (4)Ninguno (5)

Motilidad gastrointestinal disfuncional manifestado por distención abdominal relacionado con prematuridad

Función Gastrointestinal (1015)

Puntuación Diana

(12/25) (3/10)

Si no es posible elevar puntuación, se debe mantener.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILA Facultad de enfermería “Dr. Santiago Valdés Galindo”

PLACE

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: Fisiológico básico

CLASE: Control de la eliminación CAMPO: Fisiológico básico CLASE: Control de la eliminación

Manejo intestinal INTERVENCIÓN: INTERVENCIÓN: Disminución de la flatulencia

Actividades ActividadesTomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.Observar si hay sonidos intestinalesPoner en marcha un programa de entrenamiento intestinal, si resulta oportuno.Informar si hay disminución de sonidos intestinales.

Observar si hay sensación de hinchazón, distensión abdominal, dolores por retortijones y salida excesiva de gasesPor la boca o el ano.Comprobar ruidos intestinales.Vigilar signos vitales.Administrar laxantes, supositorios o enema, si procede.Limitar la ingesta oral, si el sistema gastrointestinal inferior está inactivo

ELABORO: Catalina Alejandra Rivera Reyes COORDINO: FECHA DE ELABORACIÓN:

Bibliografía: NANDA, NIC, NOC

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA INDIVIDUALIZADODiagnóstico Médico:


DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓNDominio: Eliminación intercambio

Clase: función gastrointestinal

Dominio: Salud fisiológica

Clase: Nutrición

Frecuencia de deposiciones (1)

Color de las deposiciones (3)

Consistencia de las deposiciones (2)

Aumento del peristaltismo visible (5)

Gravemente comprometido (1)Sustancialmente comprometido(2)Moderadamente comprometido(3)Levemente comprometido(4)No comprometido (5)


Motilidad gastrointestinal disfuncional(00196) manifestado con eliminación dificultosa de las heces relacionado con prematuridad

Función Gastrointestinal (1015)

Puntuación Diana

(6/15) (5/5)

P.D.I.

Si no es posible elevar la puntuación, se debe mantener.


CAMPO: fisiológico CLASE: control de la eliminación CAMPO: fisiológico básico CLASE: control de la eliminación


PLACE

básico

INTERVENCIÓN: Manejo del estreñimiento INTERVENCIÓN: Manejo intestinal

Actividades ActividadesComprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.Vigilar la existencia de peristaltismo.Consultar con el médico acerca de aumento/disminución de la frecuencia del peristaltismo.Observar si hay signos y síntomas de rotura intestinal y / o peritonitis.Extraer la imputación fecal manualmente, si fuera necesarioAdministrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e imputaciónObtener un estimulante para las heces, si procede.No realizar la exploración rectal/vaginal si las condiciones médicas lo indican.Informar si hay disminución de sonidos intestinales.




PLACE



DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓNDominio: Nutrición

Clase: Ingestión Dominio: salud fisiológica II

Clase: Nutrición

Ingestión alimentaria oral (1)

Administración de líquidos I.V (4)

Ingestión de líquidos orales (1)

Inadecuado (1)Ligeramente adecuado (2)Moderadamente adecuado (3)Sustancialmente adecuado (4)Completamente adecuado (5)Desequilibrio nutricional: ingesta

inferior a las necesidades (00002) manifestado por aversión a comer relacionado con incapacidad para digerir.

Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)

Puntuación Diana

(6/15)

P.D.I.



CAMPO: Fisiológico básico II

CLASE: Apoyo nutricional CAMPO: Fisiológico básico II CLASE: Apoyo nutricional

INTERVENCIÓN: Monitorización nutricional INTERVENCIÓN: Terapia nutricional

Actividades ActividadesVigilar las tendencias de pérdida y ganancia de peso.Observar las interacciones p a d r e s / n i ñ o durante la alimentación, si procede.Observar si se producen náuseas y vómitos.Vigilar niveles de albúmina, proteína total, hemoglobina y hematocritoComprobar el crecimiento y desarrollo.

Controlar los alimentos líquidos ingeridos y calcular la ingesta calórica diaria, si procede.Determinar la necesidad de alimentación entera!Administrar alimentación e n t e r a ! cuando sea preciso.Completar una valoración nutricional, si procede.





DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓNDominio: confort

Clase: confort fisico

Dominio: salud percibida

Clase: Sintomatologia

Frecuencia de las náuseas (3)

intensidad de los esfuerzos para vomitar (2)

Frecuencia de los vómitos (2)

Vomito en posos de café (2)

Pérdida de peso (5)

Nausea (00134) manifestado por sensación nauseosa relacionado con distención gástrica,

Severidad de las náuseas y vomito

Puntuación Diana

P.D.I.



CAMPO: fisiológico básico

CLASE: fomento de la comodidad física

CAMPO: Fisiológico complejo

CLASE: Control de la perfusión tisular

INTERVENCIÓN: Manejo del vomito (1570) INTERVENCIÓN: Manejo de líquidos (4120)

Actividades Actividades

Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.Medir o estimar el volumen de la emesis.Aconsejar que se lleven bolsas de plástico para recoger la emesis.Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir al vómito.Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.Mantener las vías aéreas abiertas.Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como, p. ej., ayudar a la persona a inclinarse o sujetarle la cabeza).Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos.Fomentar el descanso

Realizar un registro preciso de ingesta y eliminaciónVigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática),según sea el caso.Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria, si procedeAdministrar líquidos, si procede.





DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓNDominio: Seguridad/ protección

Clase: Termorregulación

Dominio: Salud fisiológica II

Clase: Regulación metabólica

Frecuencia cardiaca apical (3)

Frecuencia respiratoria (2)

Gravemente comprometido (1)Sustancialmente comprometido(2)Moderadamente comprometido

Hipertermia (2) Irritabilidad (2) Cambio de

coloración cutánea(3)

(3)Levemente comprometido (4)No comprometido (5)


Hipertermia (00007) manifestado por aumento de la temperatura corporal por encima del límite normal relacionado con enfermedad

Termorregulación (0800)

Puntuación Diana

(5/10) (7/15)

P.D.I.




CLASE: Termorregulación CAMPO: Fisiológico complejo

CLASE: Termorregulación

INTERVENCIÓN: Tratamiento de la fiebre (3740) INTERVENCIÓN: Regulación de temperatura (3900)


Tomar la temperatura lo más frecuentemente que sea oportuno.Observar el color de la piel y la temperatura.Comprobar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia.Vigilar por si hubiera actividad de ataques.Administrar medicación antipirética, si procede.Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede.

Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.Utilizar colchón refrigerante y baños tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procedeComprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procedeControlar la presión sanguínea, el pulso y la respiración, si procede.Observar el color y la temperatura de la piel.





DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓN


PLACE

Dominio: seguridad protección

Clase: Lesión física

Dominio: Salud fisiológica II

Clase: Integridad tisular

Temperatura de la piel (4)

Sensibilidad (4) Integridad de la piel

(5)

Palidez (2) Descamación

cutánea (4) Eritema (5)

Gravemente comprometido (1)Sustancialmente comprometido(2)Moderadamente comprometido (3)Levemente comprometido (4)No comprometido (5)Grave (1)Sustancial (2)Moderado (3)Leve (4)Ninguno (5)

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea(00047) relacionado con factores mecánicos

Integridad tisular: Piel y mucosas (1101)

Puntuación Diana

(13/15) (11/15)

P.D.I.




CLASE: Manejo de piel y heridas CAMPO: Fisiológico básico CLASE: Control de la inmovilidad

INTERVENCIÓN: Prevención de ulceras por presión (3540) INTERVENCIÓN: Cuidados del paciente encamado (0740)


Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuoVigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración, el drenaje de heridas y la incontinenciaFecal o urinaria.Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar el exceso de humedad,Si procede.Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas, si procede.Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.

Colocar al paciente con una alineación corporal adecuada.Evitar utilizar ropa de cama con texturas ásperas.Mantener la ropa de cama limpia, seca y libre de arrugas.Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con un programa específico.Vigilar el estado de la piel







PLACE

Dominio: Seguridad/ Protección

Clase: Infección Dominio: conocimiento y conducta de salud

Clase: control de riesgo y seguridad

Identifica signos y síntomas personales que indican un riesgo potencial (1)

Mantiene un entorno limpio (5)

Utiliza precauciones universales (1)

Nunca demostrado (1)Raramente demostrado (2)A veces demostrado (3)Frecuentemente demostrado (4)Siempre demostrado (5)

Riesgo de infección relacionado con aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos

Control de riesgo :proceso infeccioso (1924)

Puntuación Diana(7/15)

P.D.I.



CAMPO: Seguridad CLASE: Control de riesgos CAMPO: Seguridad CLASE: cuidados que apoyan la protección contra el peligro

INTERVENCIÓN: Protección contra las infecciones (6550) INTERVENCIÓN: Control de infecciones (6540)


Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.Limitar el número de visitas, si procede.Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar

Limitar el número de las visitas, si procede.Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.Poner en práctica precauciones universales.Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal,Cambiar los sitios de línea iv. periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con los consejos actualesde los CDC.Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas i.v.Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.





DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓNDominio: confort

Clase: confort físico

Dominio: salud percibida

Clase: sintomatología

Gemidos y gritos (2) Expresión facial de

dolor (2) Agitación (2) Irritabilidad (1) Muecas de dolor

(2)

Dolor agudo manifestado por conducta expresiva y mascara facial relacionado con agentes lesivos.

Nivel de dolor (2102)

Puntuación Diana

(9/25)

P.D.I.



CAMPO: Fisiológico básico

CLASE: fomento de la comodidad física

CAMPO: fisiológico complejo CLASE: control de fármacos

INTERVENCIÓN: Manejo del dolor (1400) INTERVENCIÓN: administración de fármacos (2210)


Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperaturaDe la habitación, iluminación y ruidos).Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo

Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o antiinflamatorios no esteroideos) según el tipoY la severidad del dolor.Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.Elegir la vía i.v., en vez de i.m., para inyecciones frecuentesControlar los signos vitales antes y después de la administración de los analgésicos narcóticos, a la primera dosiso si se observan signos inusuales.Atender a las necesidades de comodidad y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuestaa la analgesia.Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con eldolor severo. de medicación contra el dolor, cuando sea posible.





DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA RESULTADO(S) INDICADOR(ES) ESCALA(S) DE MEDICIÓNDominio: actividad-reposo

Clase: Respuesta cardiopulmonar

Dominio: salud fisiológica

Clase: respuesta inmune

Estado gastrointestinal (1)

Temperatura (2) Estado respiratorio

(3)

Infecciones recurrentes (3)

Pérdida de peso(5)

Gravemente comprometido (1)Sustancialmente comprometido(2)Moderadamente comprometido (3)Levemente comprometido (4)No comprometido (5)

Grave (1)Sustancial (2)Moderado (3)

Riesgo de shock relacionado con infección

Respuesta inmune (0702)

Leve (4)Ninguno (5)

Puntuación Diana

(6/15) (8/10)P.D.I.



CAMPO: Seguridad CLASE: control de riesgos CAMPO: CLASE:

INTERVENCIÓN: Monitorización de SV (6680) INTERVENCIÓN:


Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.Observar si hay cianosis central y periférica.Observar si hay relleno capilar normal.Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.Observar la presencia y calidad de los pulsos.Controlar la presión sanguínea, pulso y respiraciones antes, durante y después de la actividad, si procede







PLACE

Dominio: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Clase: Respuestas de afrontamiento

Dominio: salud psicosocial

Clase: Adaptación psicosocial

Expresa sentimientos sobre la pérdida (5)

Describe el significado de la pérdida (4)

Comparte la pérdida con otros seres queridos(5)

Verbaliza la aceptación de la pérdida (3)

Busca apoyo social(3)

Nunca demostrado(1)Raramente demostrado (2)A veces demostrado(3)Frecuentemente demostrado (4)Siempre demostrado(5)Duelo manifestado por sufrimiento

relacionado con muerte de una persona significativa

Resolución de la aflicción (1304)

Puntuación Diana

(20/25)P.D.I.



CAMPO: Conductual CLASE: Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles

CAMPO: Familia CLASE: Cuidados de la vida

INTERVENCIÓN: Facilitar el duelo (5290) INTERVENCIÓN: Apoyo a la familia (7140)


Identificar la pérdida.Ayudar al paciente a identificar la naturaleza de la unión al objeto o persona perdidos.Ayudar al paciente a identificar la reacción inicial a la pérdida.Fomentar la expresión de sentimientos acerca de la pérdida.Escuchar las expresiones de duelo.Fomentar la discusión de experiencias de pérdidas anteriores.Animar al paciente a que manifieste verbalmente los recuerdos de la pérdida.Realizar afirmaciones enfáticas sobre el duelo.

Escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia.Facilitar la comunicación de inquietudes/sentimientos entre el paciente y la familia o entre los miembrosDe la misma.Favorecer una relación de confianza con la familia.Aceptar los valores familiares sin emitir juicios.Responder a todas las preguntas de los miembros de la familia o ayudarles a obtener las respuestas.Respetar y apoyar los mecanismos de adaptación utilizados por la familia para resolver problemas.Reforzar a la familia respecto a sus estrategias para enfrentarse a los problemas.Asesorar a los miembros de la familia sobre las técnicas eficaces adicionales para su propio uso de resoluciónDe problemas.Proporcionar recursos espirituales a la familia, según lo precisen.



Edad: R/N 4 días Género: Femenino Estado de desarrollo:

Recién nacido Estado de salud

actual: Patológico Factores del sistema

familiar: R/N positivo padres vivos

Aire: 40 RPM Agua: bien hidratado Alimento: Formula

láctea V.O / Ayuno Eliminación:

Evacuaciones comprometidas en frecuencia y consistencia

Estado de desarrollo: R/N de 4 días de edad, Recién nacido a término.Eutermia en cuna térmica, monitorización de signos vitales cada hora por turno (TA, FC, Sat02, Temperatura)

Dolor Estrés Ansiedad Hipertermia

Patrón de vida: Negativo

Factores ambientales: Zona rural sin acceso inmediato a servicios de salud de 3° nivel

Disponibilidad y adecuación de los recursos: Dependiente

Orientación sociocultural:

Gasto urinario: 4.3 Actividad y reposo:

Recién nacido movilidad disminuida por permanecer en cuna térmica

Soledad e interacción social: UCIN

Peligros vitales: Proceso de eliminación comprometido

Grupo social: Negativo

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILA Escuela de Licenciatura en Enfermería U.S.

PLACEVALORACIONCaso Clínico:

Historia clínica:

Recién nacido a término eutócico, parto natural con un peso de 2,600g al nacer con Apagar de 5, el cual se estimuló en el momento de parto. Complicación actual: prematuros

Signos vitales al nacer y somatometria:T: 54cmPC: 35.8PT: 32.5PA: 32cmFR:40xSat: 94%FC:150T: 35.5°c

Madre edad 19 años, ama de casa, secundaria terminada residente de palau Coahuila.Antecedente materno ninguno: preclamsia en parto.Padre edad 25 años desempleado

Dx y padecimientos actuales:Abdomen globoso, distensión abdominal, hiperemia, palpación dolorosa, perístasis disminuida: Probable perforación intestinal, descartar atresia de colón, enfermedad de hirschprungus, tapón meconial.Intubación con apoyo O2 suplementarioPerístasis disminuida en frecuencia e intensidad, se toma gasometría arterial dando como resultado acidosis metabólica.Intolerancia a la vía oral, vomito con contenido biliar. Cirugía LAPE,Fiebre pico 38.6 Riesgo de infección nosocomial Vómitos que aumentan en frecuencia con contenido sanguíneoParada cardiorrespiratoria, se brinda reanimación, adrenalina, se intuba y se da soporte con ventilador Signos claros de infección intrahospitalaria, hipertermia con pico de 38.6 Segunda paradacardiorespiratoria a la cual no sobrevive el paciente.

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