HOMOGENEIZACIÓN DE LOS VALORES

DEL PERFIL LIPÍDICO

Dr. Enrique Ricart Álvarez

Servicio Análisis Clínicos

Hospital Verge dels LLiris. Alcoy

Sesión Clínica

Miércoles, 27 de marzo de 2019

DOCUMENTO DE CONSENSO

DOCUMENTO DE CONSENSO

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Marzo 2018

ABREVIATURAS

• CT. Colesterol total. Cociente CT/cHDL

• TG. Triglicéridos. Log (TG/cHDL)

• cHDL. Colesterol de lipoproteínas de alta densidad. Cociente c-no-HDL/cHDL

• c-no-HDL. Cantidad total de lipoproteínas aterogénicas en suero (LDL,VLDL, IDL y Lp(a)). Se relaciona con los niveles de Apo B. Cálculo: CT - cHDL

• cLDL. Colesterol de lipoproteínas de baja densidad. Cociente cLDL/cHDL

• cVLDL. Colesterol de lipoproteínas de muy baja densidad

• Apo A1. Apolipoproteína A1. Cociente Apo B/Apo A1

• Apo B. Apolipoproteína B. Equivalente a c-no-HDL. Cociente cLDL/Apo B

• Lp(a). Lipoproteína (a)

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RECOMENDACIONES EN LA ESTANDARIZACIÓN DE LA MEDIDA DE LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS

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• Para conseguir la transferibilidad de los resultados del laboratorio, es especialmente importante la estandarización de las mediciones de los lípidos y lipoproteínas.

• Es por lo tanto, necesario disponer de métodos normalizados para la medición de las diferentes magnitudes lipídicas, y que los laboratorios clínicos adopten una normas que equiparen su calidad analítica y condiciones preanalíticas con los de aquellos que han generado los valores que se adoptan como discriminantes.

• La fiabilidad de las determinaciones de lípidos y lipoproteínas está definida en función de la calidad del proceso analítico (variación analítica), de los factores previos (variación preanalítica) y de las posibles variaciones posteriores (variación postanalítica).

• El propósito de un documento de consenso es desarrollar unas recomendaciones para la estandarización de la medida del perfil lipídico con el objeto de conseguir que los resultados sean exactos.

DOCUMENTO DE CONSENSO

- Existe una gran heterogeneidad en la concentración de los constituyentes lipídicos que los diferentes laboratorios informan como “normales, deseables, recomendables o de referencia”.

• OBJETIVOS: 1. Datos epidemiológicos. 2. Objetivos terapéuticos. 3. Factores preanalíticos, analíticos y postanalíticos. 4. Perfil lipídico y sus valores de referencia en el informe de laboratorio.

REPERCUSIÓN:

- Esta heterogeneidad puede ser causa de decisiones erróneas que repercutan directamente en la calidad asistencial.

En el presente documento se establecen una serie de recomendaciones sobre la homogeneización del mismo.

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■ ¿Qué magnitudes deberían medirse?

- Evaluación inicial dislipemia: CT, TG, cHDL y cLDL.

- Si existe hipertrigliceridemia: Apo B y/o c-no-HDL.

- Situaciones clínicas especiales: Lp(a), Apo B y Apo A1.

• ¿Frecuencia de medición? - Evaluación inicial:

dos medidas con un intervalo

mínimo de una semana.

- Si perfil lipídico es normal

y clínica estable:

repetir cada 3-5 años.

► ¿A quién debe medirse?

- Sin enfermedad cardiovascular:

Varones >40a, mujeres >50a

y familiares de pacientes con

dislipemia o enf cardiovascular.

- Cribado de dislipemia:

Con enfermedad cardiovascular

o con factores de riesgo.

○ ¿Valor de referencia del cambio (VRC)?: Diferencia mínima valorable que

ha de existir entre dos medidas sucesivas para que pueda considerarse

debida a cambios en el metabolismo lipídico y no a variabilidad biológica.

RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DEL PERFIL LIPÍDICO

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RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DEL PERFIL LIPÍDICO

VALOR REFERENCIA DEL CAMBIO

OBJETIVO 1. EPIDEMIOLOGÍA DEL PERFIL LIPÍDICO EN ESPAÑA

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OBJETIVO 2. CONSECUCIÓN DE LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

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• La mortalidad por cardiopatía isquémica está directamente relacionada con la concentración de cLDL.

• En esta relación no parece existir un umbral inferior de cLDL a partir del cual no disminuya el riesgo cardiovascular. Esto ha contribuido a que los valores que se fijan como objetivo de control del cLDL sean cada vez menores.

• Por cada 39 mg/dL de reducción de cLDL se observa un 25% de disminución anual de enfermedad cardiovascular tras el primer año de tratamiento. Que puede llegar al 50% con las nuevas terapias disponibles actualmente.

• En el caso del tratamiento con estatinas, cuanto más prolongado fuera el tratamiento mayor sería el beneficio absoluto. Reducen de forma continua los episodios cardiovasculares por cada año de tratamiento.

• La discontinuación del tratamiento se relaciona con un aumento del riesgo de infarto miocardio.

OBJETIVO 3.1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA

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OBJETIVO 3.1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA: AYUNO

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• Es la que experimenta cualquier variable bioquímica por la influencia de diversas condiciones previas al análisis.

• Puede afectar a los resultados de la medida e inducir a errores de interpretación.

• Para reducir esta variación se recomienda sistematizar las condiciones previas al análisis.

• AYUNO: entre 8 y 10 horas, si no existe hipertrigliceridemia conocida.

• SI no se cumple el Ayuno: aumento de TG (27 mg/dL) y disminución de CT, cLDL y colesterol no-HDL (8 mg/dL).

• En la hipertrigliceridemia disminuyen las concentraciones reales del cLDL si las mismas se calculan mediante la fórmula de Friedewald.

• La concentración de cLDL sólo es exacta si se mide con métodos complejos como la ultracentrifugación.

• El cHDL, las Apo A1 y B, así como la Lp(a) no se modifican por la falta de ayuno.

OBJETIVO 3.1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA: AYUNO

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OBJETIVO 3.1 VARIABILIDAD PREANALÍTICA: FÁRMACOS

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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA

IMPRECISIÓN E INEXACTITUD

- Imprecisión analítica o Error aleatorio: evalúa la reproducibilidad de los resultados de un método de medida. Coeficiente de Variación (CV).

- Inexactitud analítica o Error sistemático: evalúa cuánto se diferencian los resultados obtenidos del valor verdadero.

- Objetivo: estandarización de los métodos de medida.

CALIDAD

- La estandarización ha mejorado la calidad analítica.

- Se ha mejorado la armonización de los resultados entre diferentes laboratorios.

- Se mejora la trazabilidad de los resultados obtenidos en cualquier laboratorio con los obtenidos en estudios internacionales.

- Objetivos: requisitos de calidad mínima de los métodos utilizados basados en la VB.

MÉTODOS DE MEDIDA

- CT y TG:

Enzimático colorimétricos Estandarizados Imprecisión <5% Especificaciones de calidad

- cHDL:

Homogéneo enzimático

Estandarizado

Imprecisión <10%

- cLDL:

Fórmulas de cálculo

Homogéneo enzimático

Ultracentrifugación

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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA

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RECOMENDACIONES DE CALIDAD ANALÍTICA (% DE ERROR TOTAL ADMISIBLE)

Resulta aceptable que un método analítico tenga una imprecisión igual o menor

al 50% de la variabilidad biológica (VB) del constituyente a medir. SEQCML 2018

OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA

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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA

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OBJETIVO 3.2 VARIABILIDAD ANALÍTICA

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cLDL: FÓRMULAS DE CÁLCULO

F. Friedewald

CT – (cHDL + TG/5)

Inexactitud aceptable cuando TG <200 mg/dL

No utilizar si TG >400 mg/dL

F. Vujovic

CT – (cHDL + TG/6,85)

Infraestima el cLDL:

- FF sesgo <15 mg/dl

- FV sesgo <1,5 mg/dL

cLDL: MÉTODO DIRECTO

Utilizan detergentes selectivos y/o enzimas modificadas

No validados de forma clara frente al método de referencia

Posibles interferencias por partículas ricas en TG

Imprecisión <10%

La comparación entre métodos: diferencias de 35%

OBJETIVO 3.3 VARIABILIDAD POSTANALÍTICA

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

- Valores deseables de cLDL:

cLDL <70 mg/dL si muy alto

cLDL <100 mg/dL si alto

cLDL <115 mg/dL si bajo

- Valores deseables de

TG y cHDL:

cHDL > 40 mg/dL en H

cHDL > 48 mg/dL en M

TG <150 mg/dL

- Valores deseables de Apo B:

Apo B <80 mg/dL si muy alto

Apo B <100 mg/dL si alto

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

- Recomendaciones para el control analítico de los pacientes en tratamiento hipolipemiante.

- Qué determinaciones analíticas deben solicitarse.

- Cuándo se deben efectuar las mismas.

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

- Circunstancias que facilitan o dificultan la consecución de los objetivos terapéuticos.

- Inercia terapéutica: tendencia a no iniciar o intensificar el tratamiento aunque no se alcancen los objetivos

- Falta de tiempo en las consultas

- Exceso de guías de práctica clínica y falta de acuerdo en las recomendaciones

- Objetivos no realistas

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OBJETIVO 3.3 VARIABILIDAD POSTANALÍTICA

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ESTRATIFICACIÓN RIESGO CARDIOVASCULAR

OBJETIVO 3.3 VARIABILIDAD POSTANALÍTICA

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SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

OBJETIVO 3.3 VARIABILIDAD POSTANALÍTICA

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BARRERAS Y FACILITADORES PARA LOS OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

OBJETIVO 4. INFORME DE LABORATORIO

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• El laboratorio clínico tiene un papel fundamental para alertar e informar tanto al médico clínico como al propio paciente sobre los resultados anormales o que no alcanzan los objetivos terapéuticos.

• Se recomienda la adopción de cifras comunes, homogéneas en todos los laboratorios para dichas alertas.

• Para muestras obtenidas en cualquier condición, el laboratorio debe alertar tan rápidamente como sea posible si se detectan TG >880 mg/dL (por el riesgo aumentado de pancreatitis). C-LDL >190 (adultos) o >155 (niños) y, particularmente, c-LDL >500, debido a la sospecha de hipercolesterolemia familiar. También, la Lp(a) >150, asociado a elevado riesgo de IAM y estenosis aórtica.

• El laboratorio clínico debería resaltar en su informe de resultados los siguientes valores:

OBJETIVO 4. INFORME DE LABORATORIO

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VALORES DE REFERENCIA (mg/dL)

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PERFIL LIPIDÍCO VARONES MUJERES NIÑOS

CT 130 - 200 130 - 200 110 - 175

TG 40 - 200 30 - 200 30 - 200

cHDL 45 - 65 35 - 55 37 - 75

cLDL 65 - 130 65 - 130 55 - 110

c-no-HDL < 130 < 130 < 110

ApoA1 95 - 186 101 - 222 < 155

ApoB 49 - 173 53 - 182 < 90

Lp(a) < 50 < 50 < 50

OBJETIVO 4. INFORME DE LABORATORIO

Electrocardiograma

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Muchas gracias

POR SU ATENCIÓN