Diagnóstico y Tratamiento de la

Hipertrigliceridemia

Historia personal de enfermedad CV o DM

• Edad varones: 45 años

mujeres: postmenopausia

• Historia familiar de ECC prematura

• Hábito tabáquico

• Hipertensión arterial

• Colesterol total y cLDL elevados

• cHDL bajo (<40 mg/dL)

• Obesidad (abdominal)

PS

PP

Factores clásicos de riesgo CV

NCEP ATP III. JAMA 2001;285:2486-97.

Factores lipidicos emergentes de riesgo CV

• Lipoproteína(a)

• Triglicéridos

• Lipoproteínas residuales

• LDL densas y pequeñas

• Subclases de HDL

• Colesterol total/cHDL

• Apo B

NCEP ATP III. JAMA 2001;285:2486-97.

• Normales < 150

• Límite alto 150 – 199

• Elevados 200 – 499

• Muy elevados 500

Clasificación de los triglicéridos (mg/dL)

NCEP ATP III. JAMA 2001;285:2486-97.

Hokanson y Austin. J Cardiovasc Risk 1996;3:213-9.

Triglicéridos y riesgo coronario

Incidencia de EC por 1.000 personas-año

Helsinki Heart Study. Asociaciones entre el

cociente cLDL/cHDL basal y la incidencia de EC

0

5

10

15

20

25

30

35 Triglicéridos y cLDL/cHDL

200 200 > 200 > 200 TG

cLDL/cHDL 5 > 5

> 5 5

0

4

8

12

16 cLDL/cHDL

Gemfibrozilo

Placebo

Estudio de PS con gemfibrocilo (VA-HIT)

2531 varones Punto final: EC fatal o no fatal

Edad 64±7 años cLDL 175 ± 25 mg/dL

IAM previo 61% cHDL 32 ± 5 mg/dL

GF o placebo - 5 años TG 160 ± 67 mg/dL

-40

-30

-20

-10

0

10

CT cLDL cHDL TG

Po

rce

nta

je d

e c

am

bio

1 2 3 4 5 6

5

10

15

20

25

0 0 In

cid

en

cia

ac

um

ula

da

(%

)

Placebo

Gemfibrocilo

- 22%

Años

Bloomfield Rubins H et al. N Engl J Med 1999;341:410-418.

La tríada lipídica

TG

cLDL

cHDL

Riesgo

cardiovascular

Metabolismo de los TG

Cascada lipolítica de las LPRTG

Qm

rLRP

LH

Intestino

Hígado

LPL

VLDL

r

Endotelio capilar

competencia

LPL

r

AGL

Qm/VLDL

TG

TG

ASP Insulina

Adipocito

Metabolismo de los TG

Destino de los ácidos grasos libres

rLDL

rVLDL

LRP

Lipólisis CII

LPL

Captación de

remanentes

QM

VLDL

Normotrigliceridemia

HÍGADO INTESTINO

Alcohol

Azúcares

Estrógenos

Obesidad

DM 2 HÍGADO INTESTINO

Causas comunes de hipertrigliceridemia

LPL lipólisis

captación de

remanentes

Receptores

de LP

Apo E2

VLDL

QM

LDL densas

y pequeñas

IDL y

remanentes

HTG

lipemia

postprandial

Estado pro-

trombótico

cHDL bajo

Alteraciones aterogénicas asociadas a la HTG

Lipemia postprandial

4 6 2 8

200

400

600

Horas

0

Sobrecarga

de grasa

Relación

directa con:

• TG basal

• LDL densas

• Ox-LDL

• PCR, etc.

• Disf. endotelial

inversa con:

• cHDL

Lipemia postprandial durante 24 horas

16:00 20:00 12:00 24:00

200

400

600

0

Desayuno

8:00 8:00

Almuerzo Cena

TG postprandiales como marcadores de EC

Estudio de casos y controles

• 61 enfermedad coronaria

• 40 controles sanos

Lípidos basales (mg/dL)

EC Controles

CT 263 251

cLDL 190 177

cHDL 45 51

TG 140 111 2 4

100

200

400

0 6 8 h

TG, mg/dL

300

Lipemia postprandial

0

Controles

Casos

Patsch JR, et al. Arterioscler Thromb 1992;12:1336-45.

* *

* Valor predictivo independiente de EC

• LDL densas ( col/apo B)

• ox-LDL

LDL en la HTG

No aumento de LDL, pero cambios

cualitativos aterogénicos (fenotipo B):

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 500

Fenotipo A

Fenotipo B

TG, mg/dL

Trigliceridemia y tamaño de las LDL

Austin M, et al. Circulation 1990;82:495-506.

Hipertrigliceridemia y aterogénesis

LPRTG Metabolismo TG eficiente

Metabolismo TG ineficiente

A T E R O M A

CETP

LDL HDL

receptor LRP (apo E)

CE

TG

Obesidad abdominal con una concentración

“normal” de LDL aterogénicas

Evaluación y tratamiento de una HTG - II

Perfil lipídico

• Colesterol total

• Triglicéridos

• Colesterol HDL

• Colesterol LDL

• Colesterol no-HDL (CT - cHDL)

Fórmula de Friedewald: cLDL = CT - cHDL - TG/5

válida si TG < 400 mg/dL

Cocientes

• Colesterol total/cHDL

• cLDL/cHDL

1. Cribado: análisis lipídicos

Evaluación y tratamiento de una HTG - III

• Condiciones normales de vida: no embarazo,

período de vacaciones o tras viaje, enfermedad

intercurrente, hospitalización, cirugía o

convalecencia.

• Triglicéridos: ayuno de 12 horas, cena ligera y sin

alcohol el día anterior.

1. Cribado: condiciones pre-extracción

Evaluación y tratamiento de una HTG - V

2. Diagnóstico: clasificación de Fredrickson

Fenotipo LP Colesterol Triglicéridos Aterogenicidad Frecuencia

I Qm Normal o Rara <1%

IIa LDL Normal +++ 25%

IIb LDL+VLDL +++ 30%

III IDL +++ <1%

IV VLDL Normal o ++ 40%

V VLDL+QM o + 5%

Evaluación y tratamiento de una HTG - VI

Exploración física

• Peso, talla e IMC (kg/m2)

• Perímetro de cintura

• Presión arterial

• Estigmas de HTG

- xantoma palmar

- xantoma eruptivo

Disbetalipoproteinemia. Xantoma estriado palmar

Síndrome de quilomicronemia

Xantoma eruptivo

Insuficiencia renal

Alcoholismo

Hipotiroidismo

Síndrome nefrótico

Diabetes mellitus

Colestasis

HC HTG cHDL

+ +

+

+

+

+

+

+

+

Anorexia nerviosa +

Evaluación y tratamiento de una HTG - VII

4. Descartar dislipidemia secundaria: entidades clínicas

Obesidad + +

Evaluación y tratamiento de una HTG - IX

Descartar dislipidemia secundaria: fármacos

Estrógenos

Beta-bloqueantes

Ciclosporina

Progestágenos

Diuréticos

Retinoides

HC HTG cHDL

+ +

+

+

+ +

+

+

+

Inhibidores de proteasas + + +

Corticoides +

+

Interferon + +

+

+

+

Hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular

• Síndromes de quilomicronemia

• Hipertrigliceridemia familiar

• Disbetalipoproteinemia

• Hiperlipidemia familiar combinada

• Dislipemia aterogénica (HTG + cHDL)

- Síndrome metabólico/dislipemia diabética

Dislipemias que cursan con HTG

Evaluación y tratamiento de una HTG - XI

5. Determinar dislipidemia primaria: clasificación genética

Dislipidemia Fenotipo Riesgo de EC Pancreatitis

HC poligénica IIa

HPL familiar combinada IIa, IIb, IV

HC familiar IIa (IIb)

Disbetalipoproteinemia III

HTG familiar IV Síndrome quilomicronemia IV, V

Hiperalfalipoproteinemia IIa

HTG

69 a. † 58 a. cáncer mama

Obesa DM 2 TG ?

33 a. 27 a. 23 a.

30 a.

Gastrectomía Normopeso

TG=186

Sobrepeso TG=760

Sobrepeso TG=465

Normopeso TG=125

5 a. 3 a.

33 a.

Sobrepeso TG >1000

NE NE

HTG Familiar

Factores Nivel de definición

• Obesidad abdominal

Hombres > 102 cm

Mujeres > 88 cm

• Triglicéridos 150 mg/dL

• Colesterol HDL

Hombres < 40 mg/dL

Mujeres < 50 mg/dL

• Presión arterial 130 / 85 mm Hg

• Glucosa en ayunas 110 mg/dL

Evaluación del riesgo CV - ATP III

Síndrome metabólico

Diagnóstico de la HTG aislada. I

Definición CT <200 ( <300) mg/dL

TG >150 mg/dL

Confirmación Repetir análisis con cHDL y

condiciones pre-extracción

Evaluación clínica • Historia clínica

• Exploración física

• Análisis bioquímicos

• Estudio familiar

HTG 2ª HTG 1ª

Diagnóstico de la HTG aislada. II

HTG primaria

IMC >25 kg/m2

grasa visceral

TA >135/85 mm Hg y/o

glucemia >110 mg/dL

Considerar síndrome

metabólico

TG 150-500 mg/dL

HTG leve-moderada

Estudio fliar +

con fenotipo

variable

HLFC

Estudio fliar +

con HTG

aislada

HTG familiar

Estudio fliar neg.

IMC 20-30 kg/m2

TA, glucemia nles.

HTG poligénica

TG >1000 mg/dL

± antecedente PA

Quilomicronemia

TG 500-1000 mg/dL

HTG grave

Objetivos del tratamiento en la HTG*

CATEGORIA DE RIESGO cLDL C noHDL

EC y equivalentes

(riesgo > 20% a 10 años) < 100 < 130

2 factores de riesgo y

riesgo 20% a 10 años < 130 < 160

0 – 1 factor de riesgo < 160 < 190

* Pacientes con TG 200 mg/dL

NCEP ATP III. JAMA 2001;285:2486-97.

• PRIMARIO: colesterol LDL

• SECUNDARIO: colesterol noHDL

Estrategia terapéutica

–Intensificar cambios del estilo de vida

–Intensificar tratamiento del cLDL

–Fármacos hipotrigliceridemiantes

Objetivos del tratamiento en la HTG

NCEP ATP III. JAMA 2001;285:2486-97.

Cambios del estilo de vida: base del

tratamiento de la HTG y síndrome X

• Dieta

- reducir energía

- reducir azúcares

- reducir grasa saturada

- reducir alcohol

• Ejercicio físico

• Pérdida de peso

• Dejar de fumar

Efectos de 1 año de intervención con dieta y

ejercicio en 50 varones con HTG primaria

Media ± DE

Edad, años 44 ± 9

IMC, kg/m2 28,6 ± 3,5

CT, mg/dL 249 ± 46

cLDL, mg/dL 150 ± 40

cHDL, mg/dL 38 ± 9

TG, mg/dL 411 ± 139

Unidad de Lípidos. Hospital Clínico Barcelona – datos no publicados.

Cambios dietéticos

Tratamiento dietético a 1 año en 50 pacientes con HTG

HC simples

Grasa tot

- 27 %

Kcal AGS Alcohol

Peso

6 %

- 28% - 28% - 34%

- 55%

HC simples Grasa total

Unidad de Lípidos. Hospital Clínico Barcelona – datos no publicados.

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

CT cLDL cHDL cVLDL TG

- 11 - 6

10

20

16

- 37

- 58

HTG primaria. Cambios lipídicos tras 12 meses de

intervención con estilo de vida

Unidad de Lípidos. Hospital Clínico. Barcelona – Datos no publicados

P < 0,001 para todos los

cambios excepto cLDL

Cambios lipídicos (mg/dL)

Tratamiento dietético a 1 año en la HTG

Colesterol 249 222 - 11

cLDL 150 141 - 6

cVLDL 59 37 - 37

cHDL 38 44 16

Triglicéridos 411 174 - 58

CT/cHDL 6,6 5,1 - 23

cLDL/cHDL 4,0 3,2 - 19

Basal 1 año %

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Glu. <110 mg/dL Glu. >110 mg/dL

Kg Peso corporal Glucemia mg/dL

0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35

HTG primaria. Cambios lipídicos tras 12 meses de

dieta y ejercicio en función de la glucemia basal

Ros E. Hospital Clínico. Barcelona – datos no publicados.

Síndrome metabólico. Tratamiento conservador

3 0

100

200

TG

6 9 0

50

12

150

250

meses

99 99 94 88 82 peso, kg

cHDL

300

cLDL

Dieta MCG, varón 50 años

Clínica

• obesidad

• esteatosis hepática

• HTA

• HPL mixta, cHDL

Antropometría

• IMC 38,2

• Cintura 112 cm

• CCC 100

Fármacos hipolipidemiantes

Estatinas

Fibratos

Cambios lipídicos en los grandes

estudios clínicos con estatinas

cLDL Triglicéridos CT cHDL

-40

10

0

-10

-30

4S

-20

WOSCOPS CARE AFCAPS LIPID

% d

e c

am

bio

Eficacia de la simvastatina

en la reducción de triglicéridos

Triglicéridos basales

150-250 mg/dl > 250 mg/dl < 150 mg/dl

10

-40

Tri

glicéri

do

s (

cam

bio

po

rcen

tual

med

io a

las 8

sem

an

as)

0

-10

-20

-30

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

Los efectos de las estatinas y el fenofibrato son

aditivos en pacientes diabéticos con dislipemia

Athyros VG, et al. Diabetes Care 2002;25:1198-1202.

Efectos lipídicos de atorvastatina 20 mg, fenofibrato 200 mg y su

combinación en 120 pacientes con DM2 e HPL combinada

-160

-140

-120

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

CT cLDL TG cHDL Apo A1 Apo B100

Cam

bio

s a

bsolu

tos d

esde e

l basal, m

g/d

l

A

F

A+F

Cambios lipoproteicos en 30 pacientes con HFC

tratados con gemfibrozilo o lovastatina 40 mg

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

20

30 TG CT cLDL cVLDL cHDL

Gemfibrozilo

Lovastatina

Po

rcen

taje

med

io d

e c

am

bio

Zambón D, et al. Metabolism 1999;48:47-54.

-40

-30

-20

-10

0

10

20 Apo B total Apo B LDL cLDL/apo B

Cambios lipoproteicos en 30 pacientes con HFC

tratados con gemfibrozilo o lovastatina 40 mg

Gemfibrozilo

Lovastatina

Zambón D, et al. Metabolism 1999;48:47-54.

Po

rcen

taje

med

io d

e c

am

bio

cLDL cHDL TG Apo B

mg/dl Basal GF+LV

CT 292 195

cHDL 37 43

TG 290 140

cLDL 200 128

ApoB 180 132

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

Gemfibrozilo

GF + LOV 40

Po

rcen

taje

med

io d

e c

am

bio

Cambios lipoproteicos con gemfibrozilo solo y tras

tratamiento combinado (+ lovastatina 40 mg) en HFC

Zambón D, et al. Metabolism 1999;48:47-54.

Meta-análisis. Eficacia de fibratos y a. nicotínico

en la reducción de TG y aumento de cHDL

Nº estudios N cLDL cHDL TG

Fibratos 53 16.802 - 8 10 -36

A. nicotínico 30 4.749 -14 16 -20

Birjmohun RS, et al. JACC 2005;45:185-197.

riesgo de cardiopatía isquémica en los

grandes estudios clínicos con fibratos

VA-HIT

DAIS

HHS

PS

PP/PS

PP

Reducción RR

Total DM2

22% 22%

--- 11%

--- 18%

34% 60%

(gemfibrozilo)

(gemfibrozilo)

(fenofibrato)

FIELD (fenofibrato)

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

cLDL TG cHDL

Porc

enta

je d

e c

am

bio

Meta-análisis de 65 estudios clínicos

aleatorizados sobre los efectos lipídicos de

aceites de pescado (4 g EPA+DHA)

Harris WS. Am J Clin Nutr 1997;65 supl:1645S-54S.

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

cLDL TG cHDL

TG normales (< 180 mg/dL) HTG ( 180 mg/dL)

En los síndromes de quilomicronemia

con una respuesta deficiente a la dieta

baja en grasas y tratamiento con fibratos

(alto riesgo de pancreatitis aguda

cuando TG >1500 mg/dL), los AG n-3

(2-4 g/día) reducen los TG 50%.

RIO-Europe Study. Efectos del rimonabant durante 1 año sobre el cHDL y los triglicéridos

en 1500 personas con sobrepeso.

Van Gaal VF et al. Lancet 2005;365:1389-97.

Diagnóstico y tratamiento del síndrome de QM

Quilomicronemia TG >1000 mg/dL

± antecedente PA

Fenotipo I (QM) • Déficit familiar de LPL

• Déficit familiar de apo C-II

• Inhibidor familiar de la LPL

Fenotipo V (QM y VLDL) Causa genética

(HLFC, HTGF, LPL, HPL III)

+ HTG adquirida

(enol, DM, estrógenos, etc.)

Tratamiento

• Grasa dieta <15% energía diaria

• Abstención enol, fármacos HTG

• Probar MCT y AG n-3

• Vigilancia estricta en gestación

Tratamiento

• Grasa dieta <20% energía diaria

(pescado azul recomendable)

• Abstención enol, fármacos HTG

• Reducción de peso

• Insulina si DM descompensada

• Fibrato, ácido nicotínico, AG n-3

Objetivo TG <1000 mg/dL Objetivo TG <500 mg/dL

Obesidad visceral con normopeso, síndrome de

quilomicronemia y pancreatitis aguda recurrente

Talla - 165 cm IMC - 23,1 kg/m2

Peso - 63 kg CCC - 1,08

JCA, mujer de 53 años

1971 1977 1975

AC orales

(26 años) PA PA PA dol abd

PA grave

Obesidad visceral, quilomicronemia y PA recurrente

89 79 78

500

1000

1500

2000

80 81 0

250

86 87 88 90

FIBRATO

PA +SQ

DIETA mal

Ingreso x dolor abdominal

(seudoaneurisma arteria esplénica)

Obesidad visceral, quilomicronemia y PA recurrente

97 91 90

500

1000

1500

2000

92 93 0

250

94 95 96 98

FIBRATO

DIETA inf. Intralipid

1840

mal

mal

3690

mal

mal

mal

La epidemia de sedentarismo