HOSPITAL CENTRAL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL · III.6 Manejo de filtros de hemodiálisis 11 III.7 Normas de prevención de Hepatitis y SIDA en unidades de hemodiálisis 12 III.8

HOSPITAL CENTRAL INSTITUTO DE PREVISION

SOCIAL

Departamento de Epidemiologia y SIS Coordinación de Prevención y Control de IAAS

NORMAS DE

PREVENCION DE

INFECCIONES EN

HEMODIÁLISIS Año 2017

Normas de prevención de infecciones en hemodiálisis. HCIPS 2

Elaboración: Año 2014 Dra. María Enilda Vega Bogado Msc. Infección Intrahospitalaria y Epidemiología hospitalaria Coordinadora-Prevención y Control de IAAS-HCIPS Lic. Eduarda Vázquez Azcurra. Lic. en enfermería Enfermera en Control de Infecciones HCIPS Revisión- Actualización: Año 2017 Dra. Maria Enilda Vega Bogado. Msc. Infección Intrahospitalaria y Epidemiología hospitalaria Coordinadora-Prevención y Control de IAAS-HCIPS Dra. Wilma Basualdo. Infectóloga-Epidemióloga Msc. Infección Intrahospitalaria y Epidemiología hospitalaria Dpto. Epidemiología y SIS. Prevención y Control de IAAS.HCIPS Dr. Duilio Núñez. Infectólogo Clínico Jefe- Servicio de Infectologia. HCIPS Dra. Maria del Carmen Romero. Nefróloga. Jefe Servicio de Nefrología HCIPS Dr. Roger Ayala Ferrari. Nefrólogo. Jefe Departamento de Medicina Interna. HCIPS. Dr. Mario Martínez Mora Bioquímico. Msc. Gerencia y Administración hospitalaria Dpto. Epidemiología y SIS. Prevención y Control de IAAS.HCIPS Lic. Zunilda Garay, Lic. en enfermería. Especialista en Prevención y Control de Infecciones Enfermera en Control de Infecciones HCIPS Lic. Sonia Cáceres, enfermera Lic. en enfermería. Especialista en Administración hospitalaria Enfermera en Control de Infecciones HCIPS Puesta en vigencia en el HC por la Dirección Médica en fecha:……./……./…… Aprobación por la Gerencia de Salud en fecha:……/……../……..


HOSPITAL CENTRAL. INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA Y SIS COORDINACION DE PREVENCION Y CONTROL DE IAAS

NORMAS DE PREVENCION DE INFECCIONES EN HEMODIALISIS Página

I Introducción 4 II Definiciones 4 III Normas generales de prevención de infecciones en unidades de hemodiálisis 5 III.1 Objetivo 6 III.2 Dirigido a 6 III.3 Precauciones estándar en HD 6

III.3.a Prevención de Infecciones en general 6 III.3.a.i Higiene de manos 6

III.3.a.ii Uso de técnica aséptica 7 III.3.a.iii Aislamiento de pacientes infectados 7 III.3.a.iv Práctica de inyecciones seguras 7 III.3.a.v Desinfección de superficies, equipos y manejo de residuos 7

III.3.b Prevención de Infecciones en el personal del equipo de salud 7 III.3.b.i Uso de Equipos de protección individual o personal 7

III.3.b.i.1 Guantes 8 III.3.b.i.1.a De procedimiento 8

III.3.b.i.1.b Estéril 8 III.3.b.i.2 Bata impermeable o delantal 8 III.3.b.i.3 Protector facial 9

III.3.b.ii Prevención de accidentes corto-punzantes 9 III.3.b.iii Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar 9

III.4 Catéteres de hemodiálisis 9 III.4.a Indicación médica 9 III.4.b Instalación de catéteres de HD 10 III.4.c Mantención y cuidados de catéteres de HD 10 III.4.d Cambio de catéteres de HD 10

III.5 Fístula arterio venosa (FAV) 11 III.6 Manejo de filtros de hemodiálisis 11 III.7 Normas de prevención de Hepatitis y SIDA en unidades de hemodiálisis 12 III.8 Vigilancia de reacciones adversas y VIH en pacientes en hemodiálisis 13

III.8.a Prácticas de seguridad específica para la atención de pacientes portadores de Hepatitis B 13

III.8.b Prácticas de seguridad específica para la atención de pacientes portadores de Hepatitis C 13

III.9 Liquido de diálisis 14 III.10 Mantención de monitores 14 IV Referencias bibliográficas 14

V. Anexos 16


NORMAS PARA LA PREVENCION DE INFECCIONES EN HEMODIALISIS (HD)

I- INTRODUCCION La hemodiálisis es un procedimiento invasivo, que sustituye la función renal, permitiendo

extraer a través de una máquina y filtro de diálisis los productos tóxicos generados por el

organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia

renal.

Los pacientes con enfermedad renal crónica terminal en HD tienen varios factores que los

hacen susceptibles de adquirir una infección asociada a la atención de la salud (IAAS). Entre

éstos, están los relacionados al paciente y los asociados a la atención de salud. Los factores

relacionados al paciente son: una respuesta inmunológica disminuida, patologías

concomitantes en la mayoría de los pacientes (Ej. diabetes, cardiopatías), y utilización de

dispositivos invasores para el acceso al torrente sanguíneo durante la terapia de HD. En

relación a los factores ambientales están: el contacto frecuente con el personal de salud

durante el procedimiento, la falta de barreras físicas entre los pacientes y su entorno y el

riesgo a la exposición de materia orgánica (sangre), tanto en la atención directa del paciente

como en procedimientos derivados del proceso de atención, como por ejemplo, el

reprocesamiento manual de circuitos extracorpóreos, manejo del material corto-punzante y

disposición de residuos especiales.

II- DEFINICIONES

II.1 Unidad del paciente en HD ambulatoria Es aquella que incluye al paciente y las superficies y objetos de su entorno inmediato,

destinado a éste de forma temporal y exclusiva; por ejemplo, todas las superficies

inanimadas que el paciente toca o que están en contacto físico directo con él y que toca el

personal de salud, mientras otorga la atención, incluidos los objetos personales del paciente.

II. 2 Acceso transitorio

Catéteres de HD: Se utilizan en situaciones de emergencia por ejemplo en pacientes con

insuficiencia renal aguda, que requieren HD o hemoperfusión por intoxicación o sobredosis y

en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) que necesitan de diálisis y no disponen de


un acceso permanente. El acceso puede realizarse a través de catéteres tunelizados o

catéteres no tunelizados.

II.3 Acceso permanente

Se establece a través de dos mecanismos:

- Fístula arteriovenosa: Por vía quirúrgica mediante anastomosis de una arteria a una

vena. Se requiere de tres a seis semanas para poder utilizarla.

- Fístula protésica: Se interpone por vía subcutánea un material de injerto sintético

entre una arteria y una vena. El tiempo de espera para poder utilizarla es de

aproximadamente dos semanas.

II.4 Técnica aséptica

Conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir al mínimo

las posibilidades de contaminación microbiana durante los procedimientos de atención de

pacientes.

II.5 Elementos de protección individual o personal (EPI o EPP)

Corresponden al equipo que está destinado a la protección del personal de salud de la

exposición o contacto con agentes infecciosos.

II.6 Precauciones estándar

Grupo de prácticas de prevención de infecciones aplicadas en la atención a todos los

pacientes, independiente del diagnóstico o sospecha de infección y del área clínica donde se

realice la atención. Tiene el propósito de prevenir la transmisión de agentes microbianos

entre pacientes y entre el paciente y el personal de salud.

III NORMAS GENERALES DE PREVENCION DE INFECCIONES EN HEMODIALISIS

Las normas de prevención de infecciones y complicaciones están basadas en la mejor

evidencia científica disponible a la fecha, para optimizar los resultados de las prácticas

clínicas y disminuir morbimortalidad en los pacientes y costos económicos de la atención.

Las medidas consignadas en el presente documento corresponden a medicina basada en la

evidencia, categoría IA (recomendación para su uso con evidencia de al menos un estudio

randomizado y controlado) y IB (evidencia de al menos un estudio clínico no randomizado de

preferencia multicéntrico).


Esta norma tiene el propósito que el personal del equipo de salud conozca los problemas

infecciosos de importancia y algunos problemas de calidad de la atención asociados a los

procedimientos de hemodiálisis y aplique las medidas de prevención y control

correspondientes.

III.1 OBJETIVO

Prevenir reacciones adversas infecciosas en pacientes sometidos a procedimientos de

hemodiálisis.

III.2 DIRIGIDO A

Profesionales médicos y enfermeras.

Técnicos en hemodiálisis.

Alumnos e internos que tengan relación con esta normativa.

III.3 PRECAUCIONES ESTANDAR EN HD

Las precauciones estándares la componen: la higiene de manos, el uso de elementos de

protección personal (EPP), el manejo de elementos corto-punzantes, la higiene respiratoria o

etiqueta de la tos, la limpieza , desinfección de superficies , equipos y manejo de residuos.

III.3.a Prevención de Infecciones en general

III.3.a.i Higiene de manos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los cinco

momentos para la higiene de manos en HD. (Ver anexo 1).

Situaciones claves en las que debe realizarse la higiene de manos:

Antes de tocar un paciente, incluso si se utilizan guantes.

Antes de salir de la zona de atención del paciente.

Después de tocar al paciente o el entorno inmediato.

Después del contacto con sangre, fluidos corporales, excreciones o apósitos para

heridas.

Antes de realizar una tarea aséptica (por ejemplo, la colocación de una vía venosa, la

preparación de una inyección).

Si las manos se mueven de un sitio del cuerpo contaminado a un sitio limpio durante

la atención del paciente.


III.3.a.ii Uso de técnica aséptica: en las incisiones, punciones o manipulación de puerta de

entrada del dispositivo instalado.

III.3.a.iii Aislamiento de pacientes infectados: según vías de transmisión

III.3.a.iv Práctica de inyecciones seguras: uso de agujas jeringas y equipos desechables sin

reuso posterior y manejo de medicamentos (Buenas practicas de atención). Anexo 2

III.3.a.v Desinfección de superficies, equipos y manejo de residuos.

Limpie y desinfecte el sillón, monitor, bandejas, pinzas, etc., antes de utilizarlos en

otro paciente, realizando limpieza por arrastre con alcohol, hipoclorito de sodio u

otro desinfectante, entre cada paciente, con un paño individual por monitor, al igual

que uno individual y desechable por cada sillón de HD.

Limpie y desinfecte con alcohol al 70 % las superficies de monitores, manguitos de

presión, sillones, bandejas, estetoscopios, termómetros, etc.

Limpie con agua y detergente y luego desinfecte con hipoclorito de sodio a una

concentración de 0,1 a 0,5% según su uso (Anexo 5) las pinzas, jarro de cebado de

plástico, suelos y equipos o superficies en contacto con materia orgánica.

Los insumos no desechables que no pueden ser limpiados y desinfectados (por

ejemplo, cinta adhesiva), deben ser de uso exclusivo en un solo paciente y eliminarse

con posterioridad.

No lleve ningún insumo que haya estado en la unidad del paciente al área limpia y

menos ser utilizado en otro paciente.

No cambie los filtros de transductor interno entre los pacientes.

No realice la desinfección interna de la máquina de diálisis entre paciente y paciente;

excepto en caso de ruptura del filtro, en pacientes portadores de hepatitis C y VIH

donde se exige una desinfección posterior a su tratamiento, si es que comparten

monitor con pacientes con serología para VIH negativa.

III.3.b Prevención de Infecciones en el personal del equipo de salud

III.3.b.i Uso de Equipos de protección individual o personal (EPI o EPP):


Asegure que los EPI sean suficientes, adecuados, estén disponibles y de fácil acceso para el

personal de salud. Retire y deseche los EPI antes de salir de la habitación o el área del

paciente.

III.3.b.i.1 Guantes

III.3.b.i.1.a De procedimiento: Use en la atención directa de los pacientes en HD (conexión,

desconexión); para el contacto potencial con sangre, fluidos corporales, mucosas, piel no

intacta o equipos contaminados.

Al estar en contacto con el equipo médico del paciente o el manejo de las muestras

de sangre y/o dializadores y líneas utilizadas.

Para limpieza y desinfección externa de los monitores.

Para limpiar y desinfectar las superficies donde hubo derrame de sangre u otro fluido

orgánico.

Cámbiese entre paciente y paciente o de una maquina a otra.

Cámbiese los guantes después de tocar la máquina de HD, y antes de acceder al

acceso vascular del mismo paciente.

No use el mismo par de guantes para la atención de más de un paciente.

Cámbiese los guantes entre tareas y procedimientos en el mismo paciente si se ha

tenido contacto con material potencialmente infeccioso.

Removerlos después de su uso, antes de tocar elementos, superficies no

contaminadas y antes de atender a otro paciente.

Lávese las manos inmediatamente después de quitarse los guantes.

III.3.b.i.1.b Estéril: use sólo en procedimientos invasivos.

III.3.b.i.2 Bata impermeable o delantal con pechera plástica donde prevé contacto con

sangre o fluidos corporales. Use para proteger la piel ante sustancias químicas como durante

el proceso de desinfección de circuitos extracorpóreos, con ácido per-acético o durante los

procedimientos de desinfección de insumos y equipos. No use el mismo delantal para la

atención de más de un paciente. Retire el delantal plástico después de remover los guantes

o en el mismo momento. Higienice las manos después de remover estos elementos.


III.3.b.i.3 Protector facial: use para proteger la boca, nariz y ojos solo durante los

procedimientos que puedan generar salpicaduras o aerosoles de sangre u otros fluidos

corporales. Use una de ellas:

Mascarilla quirúrgica o de procedimientos y protección ocular (visor ocular,

antiparras protectoras).

Protector facial transparente que protege desde los ojos hasta el mentón.

Retirar la protección facial después de remover los guantes y haber realizado la

higiene de manos.

III.3.b.ii Prevención de accidentes corto-punzantes

Elimine los elementos corto-punzantes después de usarlos, directamente en

recipientes impermeables resistentes a las punciones.

Ubique los recipientes impermeables para desecho próximos al sitio de uso (al lado

del paciente), minimice su traslado.

III.3.b.iii Higiene respiratoria y buenos hábitos al toser o estornudar: Los trabajadores de la

salud, pacientes y familiares deben seguir reglas de higiene respiratoria y buenos hábitos al

toser o estornudar; cubriéndose la boca y nariz con un pañuelo desechable, posteriormente

desechando el pañuelo en un recipiente (imagen 1) y luego higienizarse la mano. Toser y/o

estornudar en al flexura del codo (imagen 2).

III.4 CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS

III.4.a Indicación médica

- Paciente con falla renal aguda definido por nefrólogo.


- Insuficiencia renal crónica con problemas de funcionamiento de acceso vascular

permanente.

- Paciente con falla crónica que no cuenta con acceso vascular permanente.

- Paciente trasplantado que requiere temporalmente de hemodiálisis y que no cuenta

con acceso vascular permanente.

- Intoxicaciones graves, susceptibles de tratamiento dialítico.

- Pacientes que requieran procedimientos extracorpóreos tales como: plasmaféresis,

ultra filtración aislada.

III.4.b Instalación de catéteres de HD

- Debe ser instalado por médico capacitado, en pabellón quirúrgico o sala de

procedimiento.

- realizar la instalación con técnica aséptica rigurosa y siguiendo todas las normas de

preparación de piel del catéter convencional (Barreras de máxima protección)

- Al término del procedimiento sellar sus lúmenes con suero fisiológico y/ o heparina,

con volúmenes de acuerdo a indicaciones del fabricante.

- Es preferible la vía yugular para su instalación.

III.4.c Mantención y cuidados de catéteres de HD

- Use catéter doble lumen de forma exclusiva.

- Valore el sitio de inserción, puntos de fijación y presencia de exudado.

- Maneje el catéter de hemodiálisis con técnica aséptica rigurosa que incluya: manejo

con ayudante, campo estéril, guantes estériles, mascarilla tanto para enfermera y

paciente, uso de antiséptico de preferencia clorhexidina 2 % en la curación de la piel

y desinfección de las conexiones con alcohol 70 %.

III.4.d Cambio de catéteres de HD

- Retire los catéteres no tunelizados instalados por vía femoral (idealmente) antes de 7

días. Cat 1 A

- Cambie los catéteres venosos centrales en un plazo predeterminado, solo si hay

problemas en su funcionamiento o signos de infección. 1ª


- Ante sospecha de infección, estos catéteres deben ser evaluados por el equipo de

nefrología y manejados según norma.

III.5 FISTULA ARTERIO VENOSA (FAV)

Mantención y cuidados de la FAV

- Eduque al paciente en la vigilancia diaria de su fístula.

- Observe la aparición de signos de infección.

- Observe signos de isquemia.

- No se debe tomar la presión arterial ni tomar exámenes de sangre en la extremidad

que tiene la fístula.

- La FAV es de uso exclusivo para diálisis, no se debe utilizar para administración de

medicamentos y toma de muestras.

III.6 MANEJO DE FILTROS DE HEMODIALISIS

- El personal de la unidad de HD debe estar capacitado en los procedimientos de

reutilización.

- Los desinfectantes que se utilicen para la reutilización no deben afectar la integridad

de la membrana. La falla de la membrana puede conducir al traspaso de endotoxinas

y fugas de sangre al líquido de diálisis.

- Cada filtro debe ser de uso individual, marcado con nombre completo del paciente y

fecha de inicio del uso del mismo, para asegurar que es utilizado sólo en el mismo

paciente.

- Los equipos que no estén en está forma rotulados deben eliminarse y no ser

reutilizados.

- Realizar test de potencia de acido per-acético cada vez que se prepare la solución

para la reutilización de filtro para corroborar que se mantiene al 4%.

- Realizar una vez al mes, test residual de ácido per-acético posterior a la preparación

de circuito extracorpóreo, para evaluar presencia residual de la solución esterilizante.

- Deben existir protocolos escritos respecto a la reutilización y programas de

supervisión permanente.


- Si el paciente ha tenido reacciones a pirógenos o complicaciones, los filtros deben

desecharse y no reutilizarse.

- Las tapas de los filtros no deben ser compartidas entre pacientes y también deben

ser sometidas al proceso de desinfección.

- Los transductores de presión deben cambiarse entre paciente y paciente.

- Desinfección de la planta de agua por lo menos tres veces al año y cada vez que los

cultivos microbiológicos sean positivos.

III.7 NORMAS DE PREVENCIÓN DE HEPATITIS Y SIDA EN UNIDADES DE HEMODIÁLISIS

III.7.a Pacientes:

- Previo al ingreso a un programa de diálisis, debe conocerse la condición del paciente

en relación a si es o no portador de infecciones virales de importancia

epidemiológica.

- Debe existir un sistema de vigilancia de portadores de estas enfermedades entre los

pacientes mediante exámenes programados.

- Se debe implementar un programa de inmunizaciones contra la Hepatitis B a los

pacientes en hemodiálisis crónica (doble dosis).

- Los artículos de atención directa que hayan estado en contacto con sangre o

secreciones no se deben compartir entre pacientes portadores y no portadores, sin

una desinfección previa.

- Limpie y desinfecte con productos clorados al 0,5% todas las superficies ambientales

en contacto con las secreciones de los pacientes.

- Eduque a los pacientes para minimizar los riesgos de adquirir infecciones por virus

durante la diálisis.

III.7.b Personal:

- Vacúnese contra la Hepatitis B (total tres dosis) y contra el virus de la Influenza una

vez al año.

- Debe existir un programa de educación continua al personal que considere los

potenciales riesgos de contraer las enfermedades que se transmiten por la sangre.


III.8 VIGILANCIA DE REACCIONES ADVERSAS Y VIH EN PACIENTES EN HEMODIALISIS

Mantenga en el Servicio un registro de reacciones adversas de los pacientes en diálisis

considerando todas las reacciones asociadas al paciente, equipo y post procedimiento,

incluyendo las transmitidas por virus como Hepatitis B, C y el VIH. Este se reportará en forma

mensual a la Oficina de Control de IAAS.

III.8.a Prácticas de seguridad específicas para la atención de pacientes portadores de

Hepatitis B

- El paciente portador de hepatitis B debe ser separado físicamente de los demás

pacientes o aislado en sala exclusiva, incluyendo maquinas de diálisis y la totalidad de

los insumos que requiere para su atención.

- Asignar personal exclusivo para la atención de pacientes con Hepatitis B (de

preferencia el personal inmunizado para Hepatitis B).

- El manejo de la reutilización de dializadores y líneas de sangre debe realizarse por el

personal asignado en la misma sala de aislamiento

III.8.b Prácticas de seguridad específicas para la atención de pacientes portadores de

Hepatitis C

- Adhiérase estrictamente a las prácticas de seguridad de prevención y control de

Infecciones.

- No aísle a los portadores de Hepatitis C de los demás pacientes

- Los dializadores y líneas de sangre pueden ser reutilizados en el mismo paciente en

un lugar especifico de la sala de reutilización separado de los pacientes negativos

III.8.c Prácticas de seguridad específicas para la atención de pacientes portadores del VIH

- No separe a los pacientes portadores de VIH de los demás pacientes físicamente ni

utilice maquinas exclusivas.

- Los dializadores y líneas de sangre pueden ser reutilizados en el mismo paciente, en

un lugar especifico de la sala de reutilización separado de los pacientes negativos.

- El personal que reprocesa los materiales debe adherirse estrictamente a las normas

de prevención de infecciones por cortopunzantes.


III.9 LÍQUIDO DE DIÁLISIS

- La concentración de microorganismos en el agua para la preparación del líquido de

diálisis no debe exceder de 100 ufc/ml. (ideal < 50 ufc/ml).

- La concentración de microorganismos en el liquido de diálisis al finalizar la diálisis no

debe exceder de 2000 ufc/ml. después del filtro de diálisis.

- Realizar estudios bacteriológicos periódicos (cada dos meses) y cada vez que en los

pacientes existan reacciones a pirógenos o bacteriemias.

- Cambiar mensualmente el filtro de agua del equipo de osmosis y cada seis meses el

de prebacterias a fin de evitar saturación y paso de microorganismos.

III.10 MANTENCIÓN DE MONITORES

- Limpiar los monitores de diálisis con solución detergente y luego enjuagar con agua.

En caso de existir sangre visible se debe además agregar una desinfección con cloro

al 1%.

- Realizar programa de desinfección a cada máquina al término del último turno.

- Cambiar de inmediato el capilar de la maquina en caso de ruptura de la membrana

que puede permitir el ingreso de sangre al sistema.

- En caso de ruptura de un capilar, realizar un programa de desinfección químico

calórico al término de la hemodiálisis.

IV REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Ibacache, Yolanda. Parte IV. Precauciones estándares en hemodiálisis. Rev. Chilena

Infectol 2015; 32 (Supl 2): S 105-S 112.

2. OMS. La higiene de las manos en la asistencia ambulatoria y domiciliaria y en los

cuidados de larga duración: Guía de aplicación de la estrategia multimodal de la OMS

para la mejora de la higiene de las manos y del modelo “Los cinco momentos para la

higiene de las manos”. 2013. Disponible en

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84918/1/9789243503370_spa.pdf.

3. Ministerio de Salud de Chile. Circular C13 Nº 09/13 de marzo de 2013. Precauciones

estándares para el control de infecciones en la atención en salud y algunas

consideraciones sobre aislamiento de pacientes. http://web.minsal.cl.

http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84918/1/9789243503370_spa.pdf

http://web.minsal.cl/


4. Ministerio de Salud de Chile. Circular Nº 03/18 de febrero de 2011. Prácticas de

seguridad en la atención. Prevención y control de infecciones virales en unidades de

hemodiálisis. Disponible en

http://web.minsal.cl/portal/url/item/be6fb5f2a15f7a07e040010164011e0b.pdf

5. Thompson N D, Novak R T, Datta D, Cotter S, Arduino M J, Patel P R, et al. Hepatitis C

virus transmission in hemodialysis units: importance of infection control practices

and aseptic technique. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 900-3.

6. APIC. Guide to the Elimination of Infections in Hemodialysis. 2010. Disponible en

http://www.apic.org/ Resource_/EliminationGuideForm/7966d850-0c5a-48ae-9090-

a1da00bcf988/File/APIC- Hemodialysis.pdf

7. Normas de Practicas de seguridad en la atención. Prevención y Control de Infecciones

virales en Unidades de Hemodialisis. Sub-Secretaria de redes asistenciales.

Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente. Santiago.2011. Minsal.cl

8. Us Dep. Hhs, Phs, CDC, Cid Hospital Infection Program Atlanta.Ga C.D.C. Guidelines

For Infection Control In Hospital Personnel. American Journal of Kidney Diseases Vol.

Xi. Nº 1, January 1988

9. ECI - Volumen 2 - No. 4 - Diciembre 2010: 270-280

10. Charles Silberberg, D.O Medline Enciclopedia Médica: Diálisis año 2007

11. Asociación de Enfermería en hemodiálisis “Hemodiálisis” Pérez Carla año 2008. Guías

Españolas 2006

12. European Best Practice Guideline 2002

13. Clin J Soc Nephrol 2007, Vol 2: 1073‐78

14. Nephrology Nursing Journal 2002; Vol 29: 355

15. Sociedad Española de Enfermería Nefrológica: manual de protocolos y

procedimientos de actuación de enfermeria nefrologica. 2001

http://web.minsal.cl/portal/url/item/be6fb5f2a15f7a07e040010164011e0b.pdf

http://www.apic.org/


ANEXO 1


HIGIENE DE MANOS


ANEXO 2

EQUIPOS USADOS EN EL PROCEDIMIENTO

Un sistema de hemodiálisis consta básicamente de dos circuitos, el circuito de sangre y el del

dializado. El circuito de sangre tiene una bomba que permite retirar y devolver la sangre al

paciente después de ponerla en contacto con un lado de la membrana semipermeable.

El circuito del dializado consta de un suministro de agua, un sistema que mezcla el agua con

las sales para formar el dializado y una bomba que impulsa el dializado poniéndolo en

contacto con el lado opuesto de la membrana semipermeable. Ambos circuitos cuentan con

dispositivos que permiten monitorizar diferentes aspectos y proteger al paciente.

La membrana semipermeable se encuentra dentro de un dispositivo llamado filtro de diálisis

el cual puede ser de diferentes formas (serpentín en los dializadores de bobina, placa o

capilares en los dializadores de fibra hueca). Los filtros de capilares son los más usados en la

actualidad.

El agua que se usa para la producción de fluidos de hemodiálisis debe ser tratada para

remover contaminantes químicos, bacterianos y material paniculado (polvo, tierra). En la

actualidad se usan numerosos métodos para lograr este objetivo muchos de ellos se asocian

con mayor posibilidad de crecimiento de bacterias Gram (-) en el agua tratada.

El tratamiento más común del agua es el intercambio iónico con ablandador y desionizador.

Estos métodos no remueven entoxinas o bacterias. En la actualidad se considera que el

sistema de tratamiento de agua más efectivo es la osmosis reversa el cual se usa siempre

con un ablandador. Tiene la ventaja que remueve bacterias y endotoxinas del suministro de

agua. Un pequeño número de bacterias Gram negativas pueden de todas formas traspasar

esta barrera o colonizar con otros medios el agua producida.

Por esos motivos existen una gran variedad de filtros que se usan con el fin de controlar la

contaminación microbiana. La mayoría de ellos son inadecuados especialmente si no son

cambiados y desinfectados con frecuencia.

El ablandador como método único de tratamiento de agua no es recomendable porque

remueve principalmente calcio y magnesio pero no aluminio, cobre, fluor, nitratos, sulfatos y

zinc.


De lo anterior se desprende que ningún equipo por sí sólo es capaz de remover todos los

contaminantes y es por eso que muchas veces se utiliza una combinación de los equipos en

serie de acuerdo a las condiciones locales de agua.

En todos los sistemas que se utilizan en la Unidad de hemodiálisis existen factores que

pueden influir en contaminación potencial y por ende en infecciones en los pacientes:

a) Suministro de agua: Puede contener altas concentraciones de endotoxinas y bacterias.

b) Tratamiento de agua en los centros de diálisis:

Prefiltro: Operan por filtración profunda y están diseñados para proteger las máquinas de

hemodiálisis. No remueve microorganismos ni endotoxinas. Si estos filtros se contaminan

con bacterias gramnegativas, existirán altas concentraciones de bacterias y endotoxinas a la

salida del filtro.

Filtro de carbón activado: Remueve cloro y clora minas. Puede constituir un reservorio

importante puesto que no remueve bacterias ni endotoxinas.

Intercambio iónico o desionización: Pueden constituir un reservorio importante de bacterias

y no remueven endotoxinas.

Osmosis reversa: Remueve bacterias y endotoxinas. El sistema debe ser desinfectado.

Luz ultravioleta: Elimina algunas bacterias pero carece de efecto residual y pueden sobrevivir

algunas bacterias resistentes, por este motivo, su uso no es recomendado actualmente en

las Unidades de Hemodiálisis. Por otra parte tampoco elimina endotoxinas.

Ultra filtro: Remueve bacterias y endotoxinas. Opera con presión normal y puede ser

colocado distal al tratamiento de aguas.

c) Sistemas de distribución de agua:

Tamaño: Las cañerías y mangueras, pueden contaminarse y actuar como reservorio húmedo.

Por este motivo, su tamaño debe ser el mínimo necesario para su objetivo.

Construcción: Las rugosidades, acoplamientos o ligereza, actúan como reservorio de

microorganismos.

Almacenamiento: Los tanques actúan como reservorio de microorganismos.

Máquinas: Tanto las de paso unidireccional como las de recirculación pueden constituir un

reservorio de microorganismos en los sitios donde circula el agua.


Los gérmenes Gram negativos pueden contaminar en forma significativa los sistemas de

hemodiálisis. Prácticamente todas las medidas de desinfección están dirigidas a este grupo

de bacterias. Estos gérmenes se multiplican rápidamente en todos los de agua aunque

contengan poca cantidad de materia orgánica como es el caso de las aguas tratadas.

En el caso de aguas mezcladas con sales éstas constituyen un nutriente para estos

microorganismos. En este tipo de agua se multiplican aún con más rapidez. Es por eso que

estos gérmenes constituyen el riesgo mayor de infecciones asociadas a reservorios húmedos

en la Unidad de Hemodiálisis. Mientras más alta es la concentración de bacterias y

endotoxinas en el líquido de diálisis, mayor es el riesgo que estas pasen a través de la

membrana al torrente sanguíneo provocando bacteriemias o reacciones a pirógenos.

Existen dos tipos básicos de máquinas de hemodiálisis, las de flujo unidireccional sin

recirculación (o de paso único) y las de recirculación. Se ha demostrado que las máquinas

con recirculación, por su naturaleza contribuyen a que exista un nivel relativamente más alto

de microorganismos en el líquido de diálisis. Las máquinas de paso único son fáciles de

desinfectar


ANEXO 3

Seguridad en la inyección y manejo de Medicamentos. Buenas prácticas de atención.

Uso de técnica aséptica:

1. Higiene de manos antes de acceder a suministros, manejo de viales y soluciones para

administración intravenosa, y antes de la preparación y administración de

medicamentos.

2. Utilice técnica aséptica durante todos el procedimiento de la administración de

medicamentos parenterales, uso de viales de medicación, inyecciones y

procedimientos de monitoreo de glucosa.

3. Los medicamentos intravenosos deben estar preparados en un área limpia distante

de la zona de tratamiento del paciente o de reservorios húmedos (es la razón por la

cual se solicita que lavamanos y lavaderos estén delimitados con barreras laterales

anti-salpicaduras) para evitar su contaminación.

4. Deseche todos los viales abiertos, soluciones intravenosas, y las jeringas preparadas o

abiertas que ya fueron utilizadas.

5. Desinfecte los puertos de vías intravenosas antes de acceder a ellos. Friccione con

alcohol 70°. Deje que se seque antes de acceder.

Uso de viales:

1. Utilice viales de un solo uso o viales de dosis única siempre que sea posible.

2. Siempre use una jeringa y aguja estériles al entrar en un vial.

3. Nunca introduzca en un vial una jeringa o aguja que se ha utilizado en un paciente.

4. Deseche los frascos de dosis única después de su uso. Nunca vuelva a usar para otro

paciente.

5. Si se utilizan viales multi-dosis de medicamentos se debe acceder a cada dosis usando

una nueva jeringa con aguja estéril con técnica aséptica. Se ha demostrado el riesgo

de transmisión de infecciones por viales multi-dosis, por lo que se recomienda el uso

de un vial por paciente siempre que sea posible. El riesgo de contaminación se

reduce cuando los viales multi-dosis están destinados a un solo paciente.

6. Nunca guarde los viales en la ropa o los bolsillos.


7. Nunca agrupe o combine contenidos sobrantes de viales para su uso posterior.

8. Nunca deje una aguja o cánula insertada en un tapón de goma del vial de

medicamentos.

La APIC 20101 menciona que la transmisión de virus y otros patógenos durante los

procedimientos de atención médica de rutina continúa produciendo infecciones. Más de 35

brotes de hepatitis se han producido en los E.U.A. en los últimos 10 años a causa de éstas y

otras prácticas inseguras. Los brotes han causado la transmisión de hepatitis B o C a más de

500 pacientes. Las prácticas inseguras que se informaron en estos brotes incluyeron:

- El uso de una sola jeringa, con o sin la misma aguja, para administrar medicamentos a

varios pacientes.

- La reinserción de una jeringa usada, con o sin la misma aguja, en un vial de

medicamento o recipiente de una solución (por ejemplo, bolsa de solución salina)

para

- obtener medicación adicional a un paciente y después usando ese vial o recipiente de

solución para otros pacientes.

- La preparación de medicamentos en las proximidades de los suministros o equipos

contaminados.


ANEXO 4

INFECTOLOGIA. MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTERES DE HEMODIÁLISIS.

Las infecciones relacionadas al acceso vascular dan cuenta de 1/3 de las infecciones de los

pacientes en hemodiálisis. El principal factor de riesgo es el tipo de acceso vascular, siendo la

incidencia de bacteriemia mayor en los catéteres no tunelizados (4 a 7 casos por 1000

catéteres/día) que en los tunelizados (1 a 4,5 por 1000 catéteres/día).

Se han definido 3 tipos de infecciones asociadas a catéteres para hemodiálisis: Infección del

orificio de salida, tunelitis e Infección del tracto Sanguíneo asociado a catéter.

La Infección del orificio de salida se define por la presencia de exudado purulento sin

repercusión sistémica, su manejo en el caso de catéteres tunelizados es antibióticos orales

según cultivo por 7 a 10 días.

Tunelitis: es la presencia de signos inflamatorios en el trayecto del túnel subcutáneo desde

el cuff hacia el orificio de salida, donde suele salir exudado purulento. Su manejo puede ser

conservador (si no hay repercusión sistémica) con el uso de antibióticos endovenosos por 14

días.

La Infección del Torrente Sanguíneo asociado a catéter o Bacteriemia relacionada a catéter

(BRC) se define por el aislamiento del mismo organismo en catéter y sangre periférica por

método cuantitativo en proporción > 5:1 o un tiempo diferencial > 120 minutos

En todo paciente con catéter para HD y presencia de fiebre se debe proceder a la toma de

hemocultivos simultáneos de sangre periférica y de cada rama del catéter.

Se debe a continuación iniciar terapia empírica con antibiótico endovenoso según pauta de

recomendaciones de equipo de infectología (en general se plantea el uso de Cefazolina 2 gr

ev cada 48 horas en pacientes extrahospitalarios y Vancomicina 1 gr ev en pacientes con

hospitalizaciones recientes); posteriormente se debe ajustar la terapia según antibiograma)

Se debe proceder al retiro del catéter toda vez que se trate de un catéter no tunelizado o de

que exista tunelitis asociada a bacteremia, infección complicada (endocarditis,

osteomielitis), infección acompañada de shock séptico, bacteremia no controlada a las 48-72

horas de terapia antibiótica e infección por los siguientes organismos: Pseudomonas,

Stenotrophomonas, Acinetobacter y Candida spp.


La instalación de un nuevo catéter debe realizarse en lo posible luego de 48-72 horas de

retirado el catéter infectado y de que el cuadro infeccioso este controlado con el antibiótico

sistémico apropiado El tratamiento conservador de las infecciones no complicadas de los

catéteres tunelizados por microorganismos habituales implica terapia antibiótica sistémica

por al menos 14 días más sellado del lumen del catéter con el mismo antibiótico y control

con hemocultivos para demostrar erradicación del germen desde el lumen del catéter Los

antibióticos que se utilizan para sellar el catéter deben estar a concentraciones del orden de

5-10 mg/ml y se pueden usar con heparina a una concentración de 1000 UI/ml o con suero

fisiológico


ANEXO 5

DILUCIONES DE HIPOCLORITO A PARTIR DE UNA SOLUCION DEL 8%

Concentración al 0,1% (1.000 ppm.)

Para desinfección de superficies.

12,5 cc. Hipoclorito + 987,5cc. de agua = 1lt. 62,5 cc. Hipoclorito + 4,937 cc. de agua = 5lts. 125cc. Hipoclorito + 9,875cc. de agua = 10lts.

Concentración al 1 % (10.000 ppm.) Para desinfección donde hubo derramamiento de fluidos corporales como sangre, pus,

materia fecal, vómitos etc.

125cc. Hipoclorito + 875cc. de agua = 1lt. 625cc. Hipoclorito + 4375cc. de agua = 5 lts 1250cc. Hipoclorito + 8750cc. de agua = 10lts.

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HOSPITAL CENTRAL INSTITUTO DE PREVISION SOCIAL · III.6 Manejo de filtros de hemodiálisis 11 III.7 Normas de prevención de Hepatitis y SIDA en unidades de hemodiálisis 12 III.8