PROYECTO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA EN EL ÁREA DE INFLUENCIA DEL HOSPITAL MARÍA J. BECKER

Hospital de atención primaria, hospital de día o de referencia

Cuenta con atención médica de generalistas y pediatras Servicio de diagnostico por imágenes (RX, estudios dinámicos,

ecografía) Servicio de laboratorio Servicio de odontología Servicio de kinesiología y fisioterapia Servicio de fonoaudiología Servicio de nutrición Servicio de psicología Servicio social (asistente social y agentes sanitarios) Servicio de enfermería Servicio de guardia (24 hs) Servicios de mantenimiento

HOSPITAL MARÍA J. BECKER

INTRODUCCIÓN

Durante el año 2008 luego de una priorización y análisis de problemas de salud del Hospital, se planifica y realiza un proyecto de registro y atención de personas con discapacidad severa, que se encuentran postrados y que se ven en la imposibilidad por su patología, de concurrir por sus propios medios o de sus cuidadores al centro de atención primaria, y están siendo atendidos por su entorno familiar, resultando de ello, en muchos casos, un cuidado inadecuado y una presión agobiante para la familia, particularmente para mujeres cuidadoras.

OBJETIVO PRINCIPAL

Mejorar el cuidado y la calidad de vida de las personas con postración severa y/o con pérdida de autonomía, y de su entorno familiar, apoyando particularmente a los cuidadores familiares.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

1. - Organizar la atención a domicilio, de los pacientes que cumplan los criterios de inclusión (que más adelante quedan reflejados).

2. - Mejorar el control de la sintomatología y problemas más frecuentes en este tipo de pacientes.

3. -Evitar ingresos hospitalarios innecesarios.4. - Mejorar la formación de los profesionales.5. -Facilitar el apoyo y formación de los cuidadores.6. - Mejorar la coordinación entre los diferentes recursos

socio-sanitarios implicados en la atención a estos pacientes: Servicios hospitalarios de referencia (Servicio de rehabilitación, Servicio

de Oncología, Especialistas lineales como neurólogo infantil y de adultos, neumonólogo, etc.).

Instituciones locales (municipalidad, ONG, etc)

ACTIVIDADES

Se realizaron las normas de inclusión de personas al proyecto

Se plasmó el sistema de detección de casos y circuito de demanda

Se formó el equipo multidisciplinario para trabajar en forma interdisciplinaria.

Se estableció el modo de actuación del equipo de salud interviniente.

1er PASO

SE REALIZARON LAS NORMAS DE INCLUSIÓN DE PERSONAS AL PROYECTO

En el marco de esta medida, se entiende como beneficiarios a las personas que, de manera permanente, sufren de postración y/o pérdida de autonomía severa

A. Ser postrado permanente: Persona que requiere de apoyo, guía y supervisión total de actividades de la vida diaria (según índice de Katz):

- Bañarse - Vestirse - Usar el inodoro - Continencia de esfínteres - Trasladarse

- Alimentarse B. Presentar perdida de autonomía severa: El Beneficiario debe estar

diagnosticado por un médico. C. Paciente que su estado empeoraría al ser trasladado a un centro

asistencial (ejem. inmunodeprimidos severos) Contar, al menos, con un cuidador primario. Aceptación del servicio por parte del paciente y cuidador primario

SE ESTABLECIÓ EL MODO DE ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD INTERVINIENTE

Pre - Ingreso

Ingreso

Asignación de atención

Proceso de Atención

Evaluación Diaria

Coordinación Equipo Multidisciplinario

Revisión plan de atención

Solicitud de atención

fin

fin

Resolución

negativa

positiva

altaseguimiento

SE FORMÓ EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO PARA TRABAJAR EN FORMA

INTERDISCIPLINARIA.Médico asistencial: En internación domiciliaria, la función del médico

generalista, pediatra o especialista, es la admisión, evaluación, diagnóstico, tratamiento, control de la evolución del paciente, información, contención del paciente-familia y alta domiciliaria. Control del consentimiento de la internación domiciliaria, confección de la Historia Clínica y dar las indicaciones pertinentes a los profesionales requeridos,

Deberá actuar en forma coordinada con el médico de cabecera del paciente.

Enfermería : Su función es evaluación del paciente, cumplimiento

del tratamiento médico prescripto, evolución del paciente, coordinación con las otras disciplinas y los servicios complementarios (Rx, laboratorio, oxígenoterapia, farmacia, ortopedia, etc) registros en la Historia Clínica, e información y contención del paciente y la familia.

  Kinesiólogía : Su función es evaluación del paciente, cumplimiento

del tratamiento médico prescripto, registro en la Historia Clínica, información y contención del paciente y su familia, e intercomunicación con el equipo de salud.

Nutricionistas : Evaluación, cumplimiento del tratamiento médico

prescripto, y registro en la Historia Clínica, información y contención del paciente y su familia, e intercomunicación con el equipo de salud.

OdontologíaEvaluación, diagnóstico de situación, registro en la Historia

Clínica, información y contención del paciente y su

familia, e intercomunicación con el equipo de salud. Asistente social : Evaluación, diagnóstico de situación, registro en la

Historia Clínica, información y contención del paciente y su familia, e intercomunicación con el equipo de salud.

Agentes sanitarios: Búsqueda de personas que estén en condiciones de

ser presentadas para ingresar al proyecto, comunicación de los pacientes y sus familias con el equipo de salud

Acompañantes Domiciliarios (también llamados Cuidadores Domiciliarios o Ayudantes Sanitarios)

Son personas capacitadas para brindar servicios de cuidado y acompañamiento en el hogar, cuyo objetivo primordial es brindar ayuda al paciente y sus familiares (alimentación, higiene, control de la toma de medicamentos, actividades recreativas, etc.,) satisfaciendo las necesidades de los mismos con un referente formador reconocido por autoridad sanitaria.

Psicólogos : Evaluación, diagnóstico, registro en Historia Clínica,

información y contención del paciente, la familia y el equipo de salud.

Fonoaudiología : Evaluación, diagnóstico y tratamiento, registro en la

Historia Clínica, información y contención del paciente y su familia e intercomunicación con el equipo de salud.

Laboratorio: Concurrir a domicilio para extracción de muestras,

registrar en historias clínicas los valores obtenidos.

SE ESTABLECIÓ EL MODO DE ACTUACIÓN DEL EQUIPO DE SALUD INTERVINIENTE

La propuesta es comenzar con un grupo reducido de personas a asistir durante un lapso de tiempo acotado: 10 personas en 3 meses.

En este lapso se procederá con las visitas y se realizará un sistema de registro de las mismas, en las propias historias clínicas hospitalarias.

Para tal fin se dispondrá de los días miércoles en horario de consultorio de la mañana para las visitas y los días lunes luego de horario de consultorio reuniones para evaluación de las visitas.

ACTIVIDADES

Iniciar reuniones con cuidadores y familiares de pacientes ingresados al proyecto

Comenzar con curso para cuidadores y/o familiares de pacientes que sufren de postración y/o pérdida de autonomía

Crear redes De derivación e interconsulta con actores sociales de nuestra comunidad, con el

fin de buscar apoyo, financiación y concientización (promoción).

2do PASO

INICIAR REUNIONES CON CUIDADORES Y FAMILIARES DE PACIENTES INGRESADOS AL PROYECTO

Comenzar con curso para cuidadores y/o familiares de pacientes que sufren

de postración y/o pérdida de autonomía

Se realizó una reunión con personal de PROFE explicando temática de proyecto y personal actuante, dado que muchos de los pacientes son beneficiarios del PROgrama FEderal

Se contactó con profesionales de la parte privada con especialidades que no están cubiertas por el sistema público de salud: neurología infantil, neumonologia pediátrica, kinesioóogos especializados en temática de parálisis cerebral, Servicio de Densitometria Osea, quienes brindaron sus servicios en forma gratuita o contra un honorario mínimo

Se realiza referencia y contrareferencia con el Servicio de Rehabilitación del CSSL.

Se realizaron referencia y contra referencia con el servicio de oncología del CSSL

De derivación e interconsulta: CREAR REDES

CREAR REDESCon actores sociales de nuestra comunidad,

con el fin de buscar apoyo, financiación y concientización (promoción).

Se realizó convenio con la Municipalidad de la Ciudad de La Punta quien financia las interconsultas con profesionales cuyas especialidades no se encuentran en el servicio público, paga el transporte de pacientes (que lo pueden realizar) desde sus domicilios al CAPS y viceversa, arreglo y compra de prótesis e insumos.

RESULTADOS Se realizó atención a mas de 20 personas con distintas

discapacidades y patologías: Parálisis cerebral (congénita y post ACV) Miopatía progresiva Enfermedades terminales

Se efectuaron 2 cursos para cuidadores de personas discapacitadas y/o en estado de postración con mas de 10 cursantes

Gracias a las reuniones entre cuidadores y familiares de discapacitados surgió la iniciativa de formar una ONG. La que actualmente funciona con un importante reconocimiento en La Ciudad de la Punta

Esta vigente el convenio con el municipio (desde 2008) En lo que ha evolucionado desfavorablemente es en incluir

personal asistencial al equipo, sobre todo en el plantel médico. Debemos mencionar que como provincia nos encontramos en un estado de emergencias en cuanto a la falta de este personal. Esto nos limitó durante el año 2011 en la admisión de nuevas personas beneficiarias al proyecto.

CONCLUSIONES

Luego de los primeros meses de trabajo, el concepto de discapacidad dentro del equipo de salud fue cambiando, al principio considerábamos a las personas como discapacitadas , pero a medida que fuimos mejorando la accesibilidad al sistema de salud(caps y equipo interdisciplinario) nos dimos cuenta que la discapacidad se encuentra en el entorno (ambiente) y no en las personas que escapan a la norma (¿discapacitados?)

Hoja INGRESOVALORACIÓN DEL ESTADO DEL PACIENTE EN ATENCIÓN DOMICILIARIA. HOSPITAL MARIA J. BECKER. CIUDAD DE LA PUNTA

DATOS PERSONALES DEL PACIENTENOMBRE Y APELLIDO: DNI:DOMICILIO: EDAD:FECHA DE NACIMIENTO: SEXO:FECHA DE INGRESO AD:RESPONSABLE DEL PACIENTE:DIAGNÓSTICO PROFESIONAL:

GRADO DE DEPENDENCIA.- 1

1.1 Semidependiente1.2 Dependiente1.3 Independiente

MOBILIZACIÓN /DESPLAZAMIENTO.- 2En el hogar En la calle Cama Ortopédica Cama Común Silla de Ruedas

2.1 Sin ayuda2.2 Con ayuda2.3 Con soportes2.4 No se desp.

ALTERACIÓN DEL SISTEMA LOCOMOTOR.- 33.1 SI 3.3 NO

ARTICULAR.- 44.1 Cuello: 4.5 Cadera: a) M. Superior b) M. Inferior4.2 Hombro: 4.6 Rodilla: 4.9 Amputación:4.3 Codo: 4.7 Tobillo: 4.10 Paralisis:4.4 Muñeca: 4.8 Pie:

ESTADO NUTRICIONAL .- 55.1 Desnutrido: 5.3 Hidratado:5.2 Deshidratado: 5.4 Sobrehidratado:

Alimentación.- Apetito.- Tipo Dieta.- 5.5 Por si mismo 5.9 Conservado 5.13 Blanda - Líquida5.6 Con ayuda 5.10 Disminuido 5.15 Hiper.Hipocalórica5.7 Por SNG y Boca: 5.11 Aumentado 5.16 Diabética5.8 Por S.N.G.: 5.12 Inapetente 5.17 Otra Dieta

EMUNTORIOS- 6Materia Fecal Orina6.1 Características6.2 Frecuencia:6.3 Control de Esfínteres:

ESTADO ANÍMICO.- 7

HIGIENE Y ARREGLO PERSONAL.- 8Estado de la Piel.-a Cabellos-Genitales-Pies.- b Baño.-cMB B R M Higiene: MB B R M Con ayuda Sin ayuda

ESTADO DE LA PIEL.- 99.1 Normal: 9.5 Escaras:9.2 Lesiones: 9.6 Color:9.3 Heridas: 9.7 Ostoma:9.4 Cicatrices: 9.8 Otras:

LIMITACIONES .- 10VISUAL AUDITIVAS FONACIÓN10.1 No vidente 10.4 Sordomudo 10.7 Prótesis dental10.2 Usa anteojos 10.5 Usa Audífonos 10.8 Traqueostomia10.3 Disminuido 10.6 Hipoacúsico 10.9 Sin piezas dentales

TIPO

7.2 PACIENTE RETICENTE:7.3 C. PRIMARIO RETICENTE:

7.1 PACIENTE RESEPTIVO7.3 C. PRIMARIO RECEPTIVO:

EN EL HOGAR EN LA CALLE

OBJETIVOS TIEMPO

1

2

3

4

5

6

7

PARA LOGRARLOS:

Muchas Gracias