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Solicitud y Autorización para copias de Historias Clínicas y/o Exámenes de Diagnósticos
SOL/001 (MAN/TEC/EXP)
Fecha ………………………………………………
Nombre del paciente ...………...................……………………………………………..………
Motivo por el que solicita ……………………………………..………….……………..……….
Firma y número de cédula del paciente .............….............……………………………......…
……………………………………………………………………………....………………...…….
En caso de ser menor de edad firma del padre o madre ...………….……………..........……
Persona que retira / relación con el paciente………………………………...……………...…
Observaciones………………………………………………………….……………………..…...
NOTA: No olvide adjuntar copia de la cédula del paciente y recuerde que la copia de la Historia Clínica será entregada en 48 horas después de haber realizado esta solicitud.
Departamento de Archivo