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HOSPITAL UNIVERSITARIO
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
CURSO DE EXTREMIDAD SUPERIOR
“MANGUITO DE LOS ROTADORES I”
DR. JOSE GUADALUPE MENDOZA M. (asesor).
DR. RICARDO SALINAS.
RESIDENTE: DR. OSCAR I. GARCIA TOVAR.
MAYO 2006
REVISION HISTORICA
Jarjavay detectó patología en bolsa subacromial.
Duplay introdujo el término de “periartritis humeroescapular”.
Codman, participación del tendón supraespinoso.
Charles Neer difundió el término de “Sd. Pinzamiento
subacromial”.
DEFINICION
SD. PINZAMIENTO SUBACROMIAL.
Compresión del manguito rotador al pasar por el espacio
subacromial con el movimiento del hombro.
MANGUITO ROTADOR
CONJUNTO DE 4 MUSCULOS:
1. Supraespinoso.
2. Infraespinoso.
3. Redondo menor.
4. Subescapular.
MANGUITO ROTADOR
TENDON PORCION LARGA DEL BICEPS.
Comprime cabeza humeral dentro de cavidad glenoidea.
Guía cabeza humeral en elevación del hombro.
ANATOMIA VASCULAR
VASCULARIDAD DEL MANGUITO ROTADOR.
Arteria acromiotorácica (76%).
Arteria suprahumeral (59%).
Arteria subescapular (38%).
ANATOMIA VASCULAR
ZONA CRITICA DEL SUPRAESPINOSO.
Hipovascularidad proximal a su inserción.
Susceptible a rupturas.
Depende de la posición del brazo.
FUNCIONES
MANGUITO ROTADOR.
Estabilización.
Fuerza movimientos de rotación y elevación.
Nutrición.
ETAPAS.
ETAPA I. < 25 años.
Edema reversible y hemorragia.
ETAPA II. 25-40 años.
Fibrosis y tendinitis.
ETAPA III. > 40 años.
Osteofitos y roturas tendinosas.
EPIDEMIOLOGIA
Del 7-20%.
Sexo femenino.
Desgarros parciales más comunes.
Frecuencia aumenta con la edad.
Hasta 50% más frecuente en 7ª. década de vida.
OCUPACIONES SUSCEPTIBLES.
ASPECTOS ANATOMICOS Y MECANICOS
IMPORTANTES
PIEL.
Realizar incisión siguiendo las líneas
de la piel.
ASPECTOS ANATOMICOS Y MECANICOS
IMPORTANTES
DELTOIDES.
Se origina de la mitad externa de la
clavícula, acromion y en la espina de la
escápula.
FACTORES ETIOLOGICOS.
- Intrinsecos.
PRIMARIOS
- Extrínsecos.
SECUNDARIOS.
FACTORES INTRINSECOS
DEBILIDAD MUSCULAR.
Nirsch, relacionó esta patología con debilidad del manguito
rotador.
SOBREUSO DEL HOMBRO.
Por inflamación y engrosamiento del manguito rotador o de la
bursa subacromial.
Microtraumatismos.
Atletas jóvenes.
FACTORES INTRINSECOS
TENDINOPATIA DEGENERATIVA.
Ogata y Uhthoff demostraron que la degeneración del
tendón es causa de desgarros parciales del manguito
rotador.
FACTORES EXTRINSECOS
ACROMION. Variantes en la
forma.
a) Tipo I. Plano. (17%).
b) Tipo II. Curvo. (43%).
c) Tipo III. Ganchoso. (40%).
DESGARROS COMPLETOS:
73% tipo III.
24% tipo II.
3% tipo I.
MANGUITO ROTADOR.
- Los tipos II y III de acromion son adquiridos.
Neer: Osteofitos por tracción ligamentaria.
Putz y Reichelt: Metaplasia condroide del ligamento
coracoacromial.
ACROMION
CENTROS DE OSIFICACION.
Fusión a los 22 años.
Pre-acromion.
Mesoacromion.
Meta-acromion.
ACROMION
Falla en la unión se denomina Os acromiale.
Reconocido inicialmente por Schär y Zweifel en 1936.
Frecuencia 2.7%, bilateral 62%.
Más comúnmente en la unión mesoacromion con metaacromion.
FACTORES EXTRINSECOS
APOFISIS CORACOIDES.
Sitio de inserción del ligamento coraco-
humeral y coracoacromial.
LIGAMENTO CORACOACROMIAL.
Desde la superficie inferior del acromion
hasta la cara externa de la apófisis
coracoides.
FACTORES EXTRINSECOS
ARCO CORACOACROMIAL.
Superficie lisa cóncava inferior, formada
por las caras anterior e inferior del
acromion y el ligamento coracoacromial.
FACTORES EXTRINSECOS
ARTICULACION
ACROMIOCLAVICULAR.
Pueden existir osteofitos en el espacio
que ocupan los tendones del manguito.
Incidencia 14%.
PATOGENIA
FACTORES:
Esteroides.
Artritis.
Envejecimiento.
DM.
TEORIAS.
FRACASO DEL TENDON DEL MANGUITO.
A. TEORÍA TRAUMÁTICA.
- Factores adversos del manguito.
B. TEORÍA DEGENERATIVA.
- Envejecimiento.
FACTORES ADVERSOS.
Tracción.
Compresión.
Contusión.
Abrasión subacromial.
Inflamación.
Inyecciones.
PATOGENIA
CAMBIOS DEGENERATIVOS.
Disminución del fibrocartílago en inserción.
Disminución de vascularización.
Fragmentación del tendón con pérdida de celularidad.
Rotura en área de inserción al hueso.
DEGENERACION DEL TENDON.
Fuerza transmitida por tendón
140 N a 200 N.
ZONA DE INSERCION.
- Calcificaciones.
- Proliferación Fibrovascular.
Predominio colágena tipo III.
- Microgrietas.
DEGENERACION DEL TENDON
CARACTERISTICAS:
1. Hasta 40% con vida sedentaria.
2. Defectos frecuentemente bilaterales.
3. Muchos individuos con trabajos pesados nunca mostraron
defectos.
4. 50% sin antecedente traumático.
MECANICA DE ACCION
ROTACION.- Húmero respecto a la escápula.
ESTABILIDAD.- Comprime cabeza humeral dentro de cavidad
glenoidea.
EQUILIBRIO MUSCULAR.
MECANICA DE ACCION
FUNCION NORMAL.
Músculos potentes.
Laxitud capsular normal.
Tendones íntegros.
Contorno uniforme del arco
acromiotorácico.
Concentricidad esférica del hombro.
MECANICA DE ACCION
Los músculos funcionan de manera
COORDINADA.
Antagonistas anulan elementos
indeseables.
MECANICA DE ACCION.
La fuerza de giro (torsión) es el
producto del brazo de momento
por el componente de la fuerza
muscular perpendicular a él.
CUADRO CLINICO
RIGIDEZ DE HOMBRO.
DEBILIDAD.
INESTABILIDAD.
CREPITACION POR ABRASION.
CUADRO CLINICO
RIGIDEZ.
Más frecuente en lesiones de
espesor parcial.
Limitación del arco de movimiento.
Dolor.
Dificultad para dormir.
CUADRO CLINICO.
CUADRO CLINICO
EXPLORACION FISICA
PRUEBAS ISOMETRICAS.
EXPLORACION FISICA
EXPLORACION FISICA
SIGNO DEL SURCO.
Defecto palpable por detrás de
la corredera bicipital y por
dentro del troquíter.
CREPITACION POR ABRASION
FACTORES CONTRIBUYENTES:
Hipertrofia de las bolsas.
Alteraciones del arco coracoacromial.
Pérdida integridad de tendones del manguito.
Cambios degenerativos del troquín y troquíter.
Artropatía por desgarro.
ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFÍA SIMPLE.
ECOGRAFIA.
R.M.N.
ARTROGRAFIA.
ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFIAS SIMPLES.
“Signo de la ceja”.
Calcificaciones del tendón.
ESTUDIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFÍAS SIMPLES.
Avulsión del troquíter.
Desplazamiento de la cabeza
humeral.
ESTUDIOS DE IMAGEN
ECOGRAFIA.
VENTAJAS.
No invasivo.
Rápido.
Bajo costo.
Sensibilidad.
97% espesor total.
91% espesor parcial.
Tamaño y sitio.
ESTUDIOS DE IMAGEN
ARTROGRAFIA.
SIGNO DEL GÉISER.
ESTUDIOS DE IMAGEN
RESONANCIA
MAGNETICA NUCLEAR.
Sensibilidad 89%.
Especificidad 100%.
Valorar atrofia del músculo
supraespinoso.
Signo de la tangente.
HOSPITAL UNIVERSITARIO
TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA
CURSO DE EXTREMIDAD SUPERIOR
“MANGUITO DE LOS ROTADORES II”
DR. JOSE GUADALUPE MENDOZA M. DR. RICARDO SALINAS. (asesor).
RESIDENTE: DR . LUIS ALBERTO NAVARRO VERA
MAYO 2006
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TENDINITIS
BURSITIS
HOMBRO CONGELADO
SINDROME DEL CHASQUIDO ESCAPULAR
ARTRITIS GLENO-HUMERAL
ARTRITIS ACROMIOCLAVICULAR
NEUROPATIA SUPRAESCAPULAR
ESPONDILOSIS CERVICAL
GENERALIDADES
En general se requiere
Una buena exploración física
Un buen interrogatorio
Análisis radiográfico
Radiografías simples
RMN
ECOGRAFIA
TENDINITIS Y BURSITIS
Lesiónes caracterizada por inflamación de la inserción
tendinosa del manguito rotador y bolsa subacromial
Aumento de la actividad física
El tendón del supraespinoso es el más afectado
Si el proceso continua puede ocasionar fibrosis y lesión del
tendón
TENDINITIS Y BURSITIS
Dolor en la elevación activa entre60º y 120º. Región subacromialsensible.
El dolor se puede irradiar aldermatoma C5 perogeneralmente es difuso
Mas intenso durante la noche o alamanecer
Se puede encontrar atrofia de lamusculatura periarticular
TENDINITIS Y BURSITIS Ocurre generalmente en personas menores de 25 años
expuestas a actividades supracefálicas.
Secundaria a lesión del manguito
CAPSULITIS ADHESIVA Restricción del arco de movimiento pasivo.
Tiene 3 Fases Fase Dolorosa
Dolor sordo comienza de noche y persiste en el día.
Suelen dejar el brazo colgado en posición de reposo
Dolor no depende de la actividad
Fase de rigidez Dura de 3 a 12 meses
Progresivamente disminuye el dolor y aumenta rigidez
Fase de resolución Incremento lento de la movilidad y de la comodidad
Radiografías normales Tanto en lesiones incompletas, como completas y graves del
manguito los rangos de movilidad pasiva son completos.
CAPSULITIS ADHESIVA
Se realizara artrografía en caso de duda
Se detectara obliteración de fondos de saco
normales y disminución de volumen de la
articulación
SINDROME DEL CHASQUIDO
ESCAPULAR
Puede ocasionar dolor a la elevación del hombro
Sensación de trabazón
El chasquido nace del ángulo superointerno de
la escápula.
Lo desencadena el movimiento escapular NO el
gleno-humeral
ARTRITIS GLENO-HUMERAL También produce dolor, perdida de fuerza y
sensación de trabazón
El dolor no mejora con reposo, AINES o ejercicios.
Incluir en anamnesis manifestaciones generales o poliarticulares de sepsis, artropatía degenerativa o Artritis Reumatoide.
Traumatismos previos
o corticoterapia = Necrosis
ARTRITIS GLENO-HUMERAL
Se identifica atrofia muscular leve a
moderada.
CREPITACION.
Limitación de la movilidad pasiva.
Datos radiográficos de degeneración
articular
ARTRITIS
ACROMIOCLAVICULAR El hombro duele al máximo con movimientos
escapulares.
Dolor muy localizado a la articulación
Actividades que exijan el uso potente del
pectoral mayor.
Se confirma con la inyección selectiva de
lidocaina y radiografías
En presencia de perdida de fuerza la exploración
neurológica se debe llevar a cabo.
Evaluar motora y sensorialmente la extremidad
NEUROPATIA
SUPRAESCAPULAR
Abducción débil y rotación extrena débil del hombro
Ganglion
Plexopatía braquial Lesion por
traccion
Atrapamiento en
escotadura coracoidea
Lesión en caso de
fractura
ESPONDILOSIS CERVICAL Puede parecer una afección del manguito rotador
Dolor al extender el cuello y flexionarlo al lado
afectado.
Perdida de la fuerza de flexión, abducción y
rotación externa
ESPONDILOSIS CERVICAL
Atrapamiento de las
raíces nerviosas de C5
y C6.
Irradiación del dolor al
hombro
Anomalías sensoriales
en área de distribución
de C5 y C6.
ESPONDILOSIS CERVICAL
Spurling's test
Prueba útil en el diagnóstico
TRATAMIENTO
ROTURA ASINTOMATICA DEL
MANGUITO
TENSION CAPSULAR POSTERIOR
ABRASION SUBACROMIAL
LESIONES PARCIALES DEL MANGUITO
DESGARROS TOTALES DEL MANGUITO
ROTURA ASINTOMATICA DEL
MANGUITO
Clínicamente ASINTOMATICO.
En estudios de imagen presenta ruptura completa del tendón
Programa casero de estiramiento suave y tranquilizar al paciente.
Ejercicios orientados a corregir cualquier rigidez
No se ha establecido el beneficio quirúrgico en estos pacientes VALORAR EL RIESGO BENEFICIO DEL TX QUIRURGICO
TENSION CAPSULAR
POSTERIOR
TENSION CAPSULAR
POSTERIOR
Se informa al paciente del problema leve del
manguito rotador.
No perdida de fuerza, ni dolor a la exploración.
Resultados Satisfactorios con tratamiento NO
QUIRURGICO.
Tratamiento consistente en estiramientos leves.
En casos persistentes se recomienda liberación
capsular (por mas de 6 meses)
ABRASION SUBACROMIAL
Signo de Abrasión
Crepitación “sintomática” con movimientos gleno-humerales pasivos
ABRASION SUBACROMIAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO CON
MEDIDAS DIRIGIDAS A RESTAURAR
LA MOVILIDAD
LA POTENCIA
LA COORDINACION
ADECUACION
ABRASION SUBACROMIAL
Tratamiento conservador exitoso en la mayoría
de los casos.
Inyecciones subacromiales de esteroides
producen alivio sintomático, sin embargo no hay
una aficasia a largo plazo.
Producen atrofia muscular
Tejido débil del manguito al momento de la
reparación
Hollingworth GR, BMJ 287:1339-1341, 1983
Wiltrington Scand J rhaumatol 14:76-78, 1985
ABRASION SUBACROMIAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Establecido por Sara Jackins en 1975 consta de 5 pasos
PASO 1: EVITAR LESIONES REPETITIVAS Difícil tratar dichos síntomas si el área sufre irritaciones
repetitivas
El hombro debe “estar en reposo”
Una vez cedido los síntomas se regresara de forma “lenta y
programada” a los niveles normales de actividad
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
PASO 2: RESTAURACION DE LA FLEXIBI-LIDAD NORMAL
Objetivo: Vencer la rigidez por medio de la distensión.
Restaurar arco de movilidad e igualarlo al del hombro indemne.
Las medidas son “estiramientos” suaves realizados por el
paciente 5 veces al dia.
Se realiza hasta sentir un “tiron” contra la rigidez pero no dolor
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Fig 15-81 - 15-86
PASO 2: RESTAURACION DE LA FLEXIBI-LIDAD NORMAL
“Mejoría en el primer mes pero pero a veces
necesita hasta 3 meses”
TRATAMIENTO NO QUIRURGICOPASO 2: RESTAURACION DE LA FLEXIBI-LIDAD NORMAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
PASO 3: RECUPERACION DE LA POTENCIA NORMAL
Posterior a la recuperación de la flexibilidad, nos
enfocamos a la potencia muscular
Fortalecimiento de la rotación interna y externa del hombro
Aumento gradual de la resistencia
Agregar ejercicios de deltoides
Deben de ser cómodos y sin dolor
TRATAMIENTO NO QUIRURGICOPASO 3: RECUPERACION DE LA POTENCIA NORMAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICOPASO 3: RECUPERACION DE LA POTENCIA NORMAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICOPASO 3: RECUPERACION DE LA POTENCIA NORMAL
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
PASO 4: EJERCICIOS AEROBICOS
Si la persona a perdido la forma del hombro se debe
recuperar la “adecuacion” normal
Se sugiere 30 minutos diarios de ejercicio hasta sudar
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
PASO 5: MODIFICACIONES DEL TRABAJO O DEPORTE Finalidad del programa: Reanudar comodamente actividades
normales
Analizar tecnicas laborales
Individualizar tratamiento en deportistas
“El tratamiento NO quirurgico posterior a 6
meses de tratamiento se recomiendo tratamiento
QUIRURGICO”
OBJETIVO
Retirar las causas extrínsecas
Reparación de la lesión de tejidos blandos
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Acromioplastía abierta
Herida en
Acromioplastía por
artroscopia
ARTROSCOPIA
DESVENTAJAS
Fijación tendón hueso
Dificultad técnica
VENTAJAS DE LA ATROSCOPIA
Menor disecion quirurgica y menos cicatriz
Movilización y potencia recuperada mas pronto
Menor daño al deltoides
Decremento del dolor post operatorio inmediato
Hospitalizacion breveGeneralmente ambulatorio
CIRUGIA ABIERTA
DESVENTAJAS
Mayor disección
Retraccion del deltoides
No se observa cara profunda del manguito
Pueden pasar inadvertidas lesiones
VENTAJAS
Observacion directa del espacio subacromia.
Mejor tecnica de sutura
ESTDIOS COMPARATIVOS
COMPARACION EN ESTUDIOS CLINICOS
Sachs 1994 = Comparacion de 44 personas, tratadas con tecnica artroscopica y abierta, obtuvo resultados satisfactorios al año del 90%
Holsbecker 1992 = Estudio de 53 pacientes tratados con tecnica abierta y atroscopica arrojaron iguales resultados “buenos” a dos años.
Lindth 1993 = Estudio de 20 pacientes, todos con buenos y similares resultados. Artroscopicamente se recupero mas rápido rango de movilidad
LESIONES PARCIALES DEL
MANGUITO
En la contracción isométrica de los
músculos se despierta el dolor
LESIONES PARCIALES DEL
MANGUITO
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Es semejante al realizado contra la abrasión subacromial
Se ataca la rigidez “distendiendo”
Rotación interna
Aducción extrema (hasta el hombro contralateral)
Elevación
Rotacion externa
Y así continuando con los 5 pasos del programa Jackins
TRATAMIETO QUIRURGICO
NO existe tratamiento quirúrgico que devuelva
la normalidad al tendón.
Se recomiendo desbridamiento de la lesión.
Se puede intentar reparar o extirpar el defecto
pero podría empeorar la sintomatología y la
lesión
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Para evitar complicaciones se puede convertir en
total un defecto parcial.
Se prefiere cuando es casi completo el defecto
DESGARROS TOTALES DEL
MANGUITO
Los síntomas mas característicos fueron:
Dolor nocturno
Edad mayor a 65 años
Perdida de fuerza en rotación externa
No todos los desgarros completos son quirúrgicos
TRATAMIENTO NO
QUIRURGICO
Tratamiento encaminado a fortalecer la
musculatura y estiramiento de los cuatro
cuadrantes.
Mejoría clínica lograda en diferentes estudios
varia de 33% al hasta 90%.
Desgarros crónicos tienen mejor resultados en
tratamiento conservador al quirúrgico
FACTORES PRONOSTICOS
Tratamiento QUIRURGICO
El tratamiento quirurgico va encaminado a la
reparacion del desgarro completo del manguito.
Estudios indican que realizar la acromioplastia
proporciona mayor alivio del dolor
METODOS DE REPARACION Desbridación de la lesión
Modalidad de tendinotendinosa y avance
tendinoso hacia el hueso.
Reparación laterolateral en desgarros pequeños
Tendón hueso en defectos grandes
TRATAMIENTO QUIRURGICO
REPARACION DEL
MANGUITO
Reparación con doble ancla y don hileras de sutura Tócnica de Millet
RESULTADOS
Todos los grupos mostraron falla a mas de 250N
Resultados similares en técnica de 1 y 2 hileras en
cuanto a fuerza, formación de espacio de la sutura y
desplazamiento
Mayor área de contacto en técnica de 2 hileras
The American Journal of Sports Medicine, Vol. 33, No. 12
Estudio de 105 pacientes tratados con técnica abierta
con acromioplastía y reparación del manguito rotador
seguidos por 13 años.
Resultados:
Buenos en 96 pacientes (64 de ellos excelente)
Mejoría notable en la abducción y rotación externa.
La forma del acromion fue el factor mas importante de
reintervención y recidiva en el dolor
J. Bone Joint Surg. Am. 83:71-, 2001.
COMPLICACIONES
ABIERTA
Infección de herida
Atrofia muscular del deltoides
POR ATROSCOPIA
Son mínimas se encuentra perdida del ancla,
infección del canal de abordaje, infección en piel.
The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 85:144-155 (2003)
Dos grupos fueron estudiados de 40 pacientes con respecto
a la cirugía convencional y la mínima invasiva, a tres meses de
evolución.
Resultados: Los pacientes tratados con técnica mínima
invasiva tuvieron menos atrofia. (0% Vs 60%)
Regresaron en promedio mas rapido a las actividades
laborales
NO SE DETECTARON RUPTURAS DEL MANGUITO
REPARADO
