Hospital Virgen de los Lirios de AlcoyMaría Planelles. JoseLuis Losa. Jaime ViernaValencia, 20 noviembre 2009

Hombre 67 años acude a urgencias desde Centro Salud por ictericia mucosa y cutánea

No RAM Diabetes tipo II. Insuficiencia Renal Crónica Amputación infracondílea Miembro Inferior Izquierdo hace 8

años Tratamiento habitual: Antidiabéticos orales, hierro oral, antiagregante

plaquetario

Historia Clínica

Ictericia Vómitos y dolor abdominal Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, sin masas Motivo de Ingreso: Ictericia a estudio Analítica:

BioQuímica: Amilasa: 1348 (28- 100) Bilirrubina total: 8,3 (0 – 1,43) Bilirrubina directa: 8 (0 - 0,02) GPT: 186 (0 - 37) GOT: 144 (0 - 41) Glucosa: 197 Creatinina: 1,73 LDH: 179.

Hemograma: Hb: 8,7 (13 – 18) VCM: 79 (80 – 97)

Ecografía: Masa hepática 11 cm ocupa segmentos IV y VIII. Colelitiasis

TAC toracoabdominopélvico

Tórax: Sin nódulos ni lesiones óseas costales.

Abdomen:

Masa hepática en LHD de 11 cm, hiperecoica con realce y lavado precoz tras administrar contraste iv.

No signos de cirrosis.

Vesícula y vía biliar sin lesiones

Páncreas, bazo, riñones y suprarrenales normales

No engrosamiento de pared de colon ni del resto del tubo digestivo

Diagnóstico RX: hepatocarcinoma hígado no cirrótico vs metástasis de primario no conocido

Gastroscopia: normal Papilotomía

Colonoscopia: normal

Biopsia

Analítica: Bioquímica

Bilirrubina total: 9 Bilirrubina directa: 9,1 GPT:192 (0-41) GOT:153 (0-37) GGT: 594 (8 – 61) Amilasa: 928 Creatinina:1,8

Hemograma Hgb: 8,7

Marcadores tumorales:AFP:0,9 (0-7)CEA:1,7 (0- 5.0)CA19.9: 61,2 (0 – 34)PSA: 0,81

Serología infecciosa:Serología Hepatitis B Antígeno de superficie NEGATIVO AHBC NEGATIVO

Serología Hepatitis C Anticuerpos Hepatitis C NEGATIVO

- RX tórax: normal- RX abdomen: normal

B09-3144

Reticulina CD34

CEA CK 7

Diagnóstico diferencialClínica Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma

Edad Cualquier/Mujeres jóvenes 3º-4ªdécada/Mujeres Hombres

Fármacos Ocasional Casi Siempre Casi Nunca

Cirrosis No No Sí (>80%)

AFP Normal NormalElevada, Normal en tumores pequeños

RadiologíaHomogénea

Hipovascular

Heterogénea

HipervascularHipervascular

Morfología Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma

* Espesor trabéculas 1-3 filas de hepatocitos 1-3 filas de hepatocitos > 3 filas hepatocitos

Hemorragia/necrosis Raro Frecuente Frecuente

Bilis No Puede estar presente Puede estar presente

* Atipia nuclear No No/mínima Sí

* N/C Normal Normal Aumentado

* Nucleolo Variable Variable Prominente

* Patrón Reticulina Normal Normal Ausente o disminuye

Inmunohistoquímica

* CD34 sinusoides -/+ +/- +

Diagnóstico diferencial Hepatocarcinoma

fibrolamelar Mujeres jóvenes AFP normal Sin cirrosis

Metástasis Adenocarcinomas

PAS/PASD CDX-2 TTF-1

Carcinomas Hepatoides Hep Par 1

Ovario Estómago Vejiga

Neoplasms of the liver. Goodman ZD. Department of Hepatic and Gastrointestinal Pathology,

Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, USA. Modern Pathology 2007 20, S49-s60

Biopsia con aguja Separación trabéculas y fragmentación material

Ausencia de tejido conectivo y espacios porta (2X) Células hepatocitarias con nucleolo, atipia,

pérdida relación N/C Pigmento biliar Ausencia espacios porta Pérdida de patrón de Reticulina CD34

Can CD34 discriminate between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle aspirates and thin core biopsies?. De Boer WB et al. Division of Tissue Pathology, The Western Australian Centre for Pathology and Medical Research, WA, Australia. Cancer. 2000 Oct 25;90(5):273-8.

Distinction of hepatocellular carcinoma from benign hepatic mimickers using Glypican-3 and CD34 immunohistochemistry. Coston WM et al. Department of Pathology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA 91010, USA. Am J Surg Pathol. 2008 Mar;32(3):433-44.

Diagnóstico

Hepatocarcinoma bien diferenciado

Hepatocarcinoma 5ª neoplasia en hombres y 8ª en mujeresTumor primario de hígado más frecuenteIncidencia geográfica variable Etiología Multifactorial

VHB VHC Anti-VHC antiC15–80% de HCC

Enfermedades MetabólicasDéficit alfa1 antitripsinaHemocromatosisTirosinemiaPorfiria

Toxinas y fármacosAflatoxina B1

Alcohol AFP Valores normales 40% de HCC

S: 39-64%Esp: 76-91%VPP: 9-32%

Marc derivados: PIVKAII AFP fracciones (L3)

AlfafucosidasaGlipicano 3

Descartar metástasis de tumor primario en hígado no cirrótico

Diabetes

Cirrosis 45-90%

Tratamiento Cirugía: tumores pequeño tamaño, buena función hepática, sin HTPortal y

asintomáticos

Trasplante: múltiples tumores pequeño tamaño si cirrosis y compensación

Ablación percutánea: Irresecables o no candidatos a trasplante. HTPortal, tumores únicos o 3 nódulos < 3cm

Radiofrecuencia Etanol

Embolización arterial: lipiodol y quimioterápicos Buen estado funcional y tumores grandes multinodulares

Tratamiento sintomático Estadio avanzado

Sorafenib (Inhibidor tirosinquinasa) estudios fase III