humanismo y enseñanza de la psiquiatria

7/28/2019 humanismo y enseanza de la psiquiatria

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Rev Fac Med UNAM Vol. 53 No. 1 Enero-Febrero, 2010

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Monografa

Humanismo y enseanza de la psiquiatra

Alberto Moctezuma Martnez Flores,1 Mario Souza y Machorro2

1Mdico residente de 1er Ao de Psiquiatra, Departamento de Psiquiatra y Salud Mental. Facultad de Medicina, UNAM.2Especialista en Psiquiatra y Psicoanlisis. Maestro en Psicoterapia Psicoanaltica. Jefe de Enseanza y de Adicciones. Clnica San Rafael.

Es necesario que el hombre se encuentre a s mismo

y se convenza de que nada pueda salvarlo de s mismo, sino l.

El existencialismo es un humanismo.

JP Sartre

Introduccin

La medicina del S. XIX, dentro de un marco filosfico-metodolgico positivista, ha permeado a la psiquiatraen forma paulatina y constante. En la actualidad, algunascorrientes de la especialidad con mayor eco en el mbitoinstitucional se decantan por el mero saber biolgico:encontrar en el cerebro humano las causas de la enferme-dad mental. La priorizacin de los aspectos biolgicosconduce al detrimento de los aspectos humanistas, todavez que se ejerce en distintos programas de atencin a laenfermedad mental y su enseanza, consolidando con lainfluencia de su praxis, una tendencia hegemnica.1 Laintervencin del pensamiento mgico/religioso en la con-cepcin social de los trastornos mentales (TM), contribu-y a su estigmatizacin, circunscribindolos a un sistemaexcluyente de premisas dicotmicas. La breve revisinhistrica, presentada a continuacin, seala los elemen-tos de contexto y base del argumento de su discusin. Lapercepcin social de los TM, profundamente influida porla concepcin de la locura, domin la escena del mun-do occidental de los siglos V al XIX.2 En la actualidad,tras varios siglos de ignominia, prevalece an el estigmasocial, generador, por una parte, de sentimientos ambiva-lentes respecto a los TM y sus portadores, y por otra, ha-cia mdicos e instituciones del ramo. Ambos factores in-fluyen directamente en la funcin social del psiquiatra,as como en la consolidacin de la psiquiatra como dis-ciplina cientfica y humanista. La repercusin que elloprovoca sobre su enseanza se acompaa adems de unabsqueda constante de aceptacin del propio gremio psi-quitrico respecto del gremio mdico y cientfico en ge-neral, as como del deseo de disminuir el estigma meto-dolgico del que es vctima como disciplina. 3

Descripcin

Tras la cada del Imperio Romano de Occidente en el ao476, las ideas grecolatinas, que anteponan un origen natu-ral a los TM, sufrieron un retroceso que dio paso al resurgi-miento de la concepcin mgico-animista, demonolgica.4

Tal proceso, auspiciado por la institucin religiosa, se adju-dic la funcin asistencial entre distintas rdenes eclesisti-cas. En el siglo XIII, tras el debilitamiento de la institucinreligiosa, surge el Concilio IV de Letrn, convocado por elPapa Inocencio III, quien dicta el reglamento que forma laInquisicin Pontificia. Ms tarde, en 1229, en el Conciliode Toulouse, se crea el Tribunal de la Inquisicin, encarga-do de combatir la hereja por todos los medios.5 En esteperiodo, los enfermos con TM fueron considerados herejes;a partir de la concepcin demonolgica, ser enfermo mentalequivala a ser sujeto de juicio y castigo. En el Renacimien-to, los dominicos Sprenger y Kraemer publican en 1487 suMalleus Maleficorum, considerado como un manual deinspiracin divina, por la doctrina inquisitoria, al equi-

parar locura, hereja y brujera.6 Entre los S. XVI y XVII, segeneraliza la prctica de reclusin o confinamiento en le-prosarios o en hospitales religiosos, por considerarlos en-tes peligrosos a los que haba que aislar,7 aplicando accio-nes coercitivas como: emticos, purgas, uso de ltigos, pa-los, sangras y cadenas. La situacin para los enfermospsiquitricos lleg a tornarse sorprendentemente inhumanay aberrante, como en la Inglaterra del S. XVIII, donde seexhibieron como fenmenos de circo.Los enfermos psiqui-tricos que no corrieron con la suerte de ser recluidos, fue-ron constantemente segregados, expulsados de las ciudadeso entregados a marineros para que los apartasen de los cen-

tros urbanos y en ocasiones arrojados al mar.2

El miedo y laculpa permanentes en que vivan los hombres de aquellapoca, fungan como elementos de control utilizados por laIglesia y el Estado. El miedo de convivir con un agente deSatans, un posedo o hechizado, implic la necesidad deevitar la pena o condena social y religiosa al considerarsesucio, impuro o endemoniado.8 La cosmogona aristot-lica se encontraba en franca decadencia, as como la estruc-tura social religiosa; la fe se traslada de Dios al Hombre,

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haciendo que todo gire en torno al ser humano y su razn,invalidando aquello que la razn no admita. Este nuevoescenario contribuy decisivamente a disminuir el profun-do impacto e influencia del pensamiento mgico/religio-so.9. La concepcin de la locura se redefini epistemol-gicamente para ser un concepto mdico. Pinel desempea

un papel preponderante en la nueva concepcin social de lalocura, al eliminar el confinamiento del paciente psiqui-trico y liberarlo de sus cadenas, tanto en sentido metafricocomo real, lo cual da paso a la formalizacin de la responsa-bilidad del Estado en su atencin asistencial. Al arribar al S.XIX, esta nueva manera de ver a la locura condujo al reco-nocimiento de la patologa mental como un conjunto detrastornos mdicos que requeran de estudio y manejo, sur-giendo as su inters taxonmico y nosolgico. Sin embar-go el estigma, arrastrado durante siglos, no se elimin deltodo, y trminos como alienado y alienista, siguieron usn-dose para referirse a paciente y psiquiatra respectivamente,

los cuales muestran, a no dudar, un nimo despectivo haciatodo lo psiquitrico, incluidos mdicos e instituciones.10

Ello se reforz con la consolidacin del enfoque positivistade las ciencias, al anteponer el mtodo cientfico comova ptima al conocimiento. En la Alemania del S. XIX seestructur por vez primera la tradicin acadmica de la en-seanza psiquitrica. Griesinger, pionero de su sistematiza-cin, afirm que los TM al ser de ndole cerebral, requerande las disecciones de los cadveres de los afectados. En lamisma lgica positivista, Kraepelin profundiza en la obser-vacin del paciente mental, en una bsqueda afanosa porencontrar las bases nosolgicas de la psiquiatra, momentoen el cual el hospital psiquitrico fue la nica fuente de

conocimiento y enseanza, y en su interior se prioriz laclnica sobre cualquier otra rea del quehacer psiquitri-co.10 Sin embargo, fuera de los crculos acadmicos e inte-lectuales afines, la concepcin de la locura no logr mo-dificarse sustancialmente. Si bien la explicacin demonol-gica pas al olvido, al enfermo psiquitrico se le siguiconsiderando como un ser peligroso y requirente de controlen lugares alejados de los centros urbanos, en condicionesde exclusin o junto a centros penitenciarios, como en eldesaparecido manicomio de la Castaeda o el Batn de Pue-bla.11 Esta tendencia social, de las polticas que en materiade salud mental mantuvo el Estado decimonnico, y hasta

inicios del S. XX, contribuy a preservar el miedo popularhacia los TM, al tiempo que aislaron de la medicina a pa-cientes, instituciones y psiquiatras a la vez, quienes apenascomenzaban a estrechar lazos. La consolidacin del positi-vismo como postura filosfico-metodolgica, defini elquehacer de la ciencia en el S. XIX, al no considerar cono-cimiento lo que no fuese: objetivable, repetible, cuantifi-cable y comprobable, reducindolo a la informacin obte-nida por experiencias inmediatas, y contribuyendo al estig-

ma contra la psiquiatra como disciplina pseudocientfica oen el mejor de los casos, aceptando slo aquellas corrientescuyos logros se limitaran a la descripcin de aspectos biol-gicos como origen de los TM;12 lo cual soslaya los concep-tos intangibles, no objetivos ni cuantificables como los es-tados de nimo, las emociones y la conciencia. En los crcu-

los ms ortodoxos del positivismo, tales conceptos carecieronde inters para su estudio como reas del conocimiento cien-tfico. En el S. XX se hizo evidente la divisin de la psiquia-tra; por un lado las corrientes que priorizaron la subjetivi-dad, el inconsciente y los aspectos socioculturales, y porotro, aqullas cuya preocupacin se centr en el estudio delsustrato neuronal.10 Este divisionismo introdujo a la psi-quiatra en discusiones y antagonismos an no concluidos,que derivaron en el reforzamiento del estigma social y aca-dmico, de por s intenso. reas de estudio como la neurolo-ga, cardiologa, ortopedia, ginecologa, ciruga, etc., pre-sentaron y mantienen un desarrollo lineal con la ausencia

de pugnas epistemolgicas.

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Estas reas cuya materia deestudio es perfectamente accesible a la experiencia inme-diata (tangible, cuantificable, repetible, comprobable), re-nen las caractersticas del positivismo para considerarsecientficas, a diferencia de la psiquiatra.

Discusin

En un marco positivista, las neurociencias se consideranel mejor modelo y gua para el estudio del cerebro y los TM.Su ideal de accin, tanto para la ciencia como para el cient-fico, consiste en priorizar los asuntos de hecho, sobre los devalor; sta es su actitud tico-cientfica de mayor trascen-

dencia.14 El trmino positivismo, se refiere al esquemaepistemolgico iniciado por A. Comte y su teora,15 ubica-do en el periodo que sigui a la revolucin francesa y a larevolucin industrial. En ese entonces, los ideales revolu-cionarios an permeaban el imaginario colectivo bajo laconsigna de abolir el antiguo rgimen con su lema: Liber-tad, igualdad y fraternidad. Sin embargo, esta concepcinfilosfica resultaba amenazante para el mantenimiento en elpoder de la burguesa naciente, pues en una sociedad declases sociales, la igualdad y la fraternidad son inexistentes.Ms an, la libertad se restringi al libre mercado y no aldesarrollo de la libertad humana en su ms amplio sentido.

Por tanto, fue indispensable para la clase burguesa del S.XIX socavar los postulados revolucionarios. Es aqu dondeaparece Comte y su teora originalmente destinada al con-trol social, tal y como lo muestra su emblemtica frase Or-den y progreso,15 la cual plantea una estructuracin socialdonde la burguesa deviene clase dominante. Esa visinnaciente fue esencia de la justificacin para el estableci-miento econmico y poltico de las clases sociales observa-bles aun en la actualidad. No obstante ello, precisa recono-


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cer que el positivismo, como visin filosfica, tuvo granrelevancia en la desestructuracin del pensamiento mgico-religioso, impidiendo que la institucin eclesistica reto-mara el poder sustentado a lo largo de los siglos, lo querepresent para la ciencia un impulso en la bsqueda deexplicaciones totalmente distintas a las propiciadas por la

religin. La teora positivista incluye tres postulados delestadio del saber: 1) Teolgico o ficticio (especulativo), 2)

Metafsico o abstracto y 3) Cientfico o positivo, dondepositivo remite a lo fctico: lo concretamente existente.En consecuencia, el trmino positivo engloba todo unespectro de ambigedades, puesto que tanto los hechos ob-

jetivos como las sensaciones subjetivas figuran entrelas cosas concretamente existentes.14Al efecto, cabe sealarde modo esquemtico que la especificidad del positivismo,desde un marco epistemolgico general, incluye 3 aparta-dos respecto al objeto del saber: 1) lo objetivo o accesible(perceptible y evidente); 2) lo transobjetivo (fenmenos

todava desconocidos pero inteligibles) y 3) lo irracional(lo no-inteligible). Cabe enfatizar que el positivismo sloadmite el primero de los apartados como campo del saber,14

visin que implica una posicin reduccionista que equivalea negar la conciencia o imposibilitar su acceso al campo delconocimiento, al igual que ocurre con la delimitacin cien-tfica del amor, sensaciones, emociones u otros fenmenosexistenciales no valorables cuantitativamente, ni eviden-tes, metodolgicamente hablando, al observador. Ahora, con-sidrese que el positivismo y el reduccionismo han sido losmarcos de referencia para la sistematizacin clnica, la cual,como podr apreciarse, es una construccin poltico-socialcontra la pseudociencia.

Para Popper el conocimiento es la suma de tres conoci-mientos: a) el del hombre comn, b) el cientfico y c) ellgico o puramente deductivo independiente de la expe-riencia. En el conocimiento cientfico la experiencia sesuma a la lgica y se entrecruza; la experiencia puede tomarla forma de observacin o experimentacin. Asimismo, pro-pone que toda informacin basada en la experiencia, ade-ms de ser sometida a un criterio de verdad, debe serlo a otrode falsedad. La aplicacin del primer criterio es la verifica-cin; la del segundo es la refutacin, donde la refutabilidadno slo es un mrito de la teora cientfica, sino su condi-cin sine qua non. Es decir, si una teora no es refutable, no

es una teora cientfica.16

Para Popper las teoras cientficasson propuestas slo como hiptesis provisionales, es decir,conjeturalmente hasta el momento de su refutacin, consi-derando as que el conocimiento es falible y refutable a tra-vs de experiencias que puedan demostrar su falsedad,16 adiferencia del positivismo que busca la creacin de leyesuniversales que expliquen la totalidad de fenmenos con-cretamente existentes. A partir de la institucionalizacin dela ciencia, la medicina clnica pierde terreno como discipli-

na cientfica y he aqu que la historia clnica de protocoloesencial para el abordaje clnico del paciente se convierteen ficha tcnica.17 Cmo impacta todo esto a la Enseanzade la Psiquiatra? El conductismo es la postura pedaggicapositivista, fundamentada a partir de los cambios observa-bles de la conducta del sujeto y cuya repeticin establece

un patrn de tendencia automtica. Tal estandarizacin sos-laya la participacin individual del educando al priorizarlos componentes no personales: los objetivos, contenidos,mtodos, recursos didcticos y su respectiva evaluacin. Porello, deviene ejemplar la forma en que se intenta automati-zar la catalogacin diagnstica de los TM, al insistir en queuna buena clnica debe cumplir estricto apego a los crite-rios contenidos en los manuales clasificatorios, los que sibien disponen del sustento consensual de algunos expertos,su uso en la clnica diaria se torna dogmtico. El sistemaDSM, una de las clasificaciones usadas por su tendenciataxonmica, se acepta en algunas instituciones sin menos-

cabo de la intencin colonialista que caracteriza su preten-sin hegemnica. La priorizacin que se otorga a los crite-rios del eje 1 en la formulacin de diagnsticos conside-rados certeros, impacta directamente en la conductateraputica del profesional, lo que implica la minimizacinde la importancia de los otros cuatro ejes, particularmentedel eje 4. Sin bien en el DSM-IV TR el apndice j dacuenta de la consideracin de aspectos socioculturales en lamanifestacin de los TM, sta, en la prctica clnica, resultainsuficiente. Adems, la visin positivista que permea elsistema DSM, al separar en ejes el diagnstico, formula enrealidad subdiagnsticos que no redundan en una integra-cin, sino en su atomizacin, con la consecuente subconsi-

deracin de los aspectos socioculturales como elementosdiagnsticos y rehabilitatorios. Esto lo descubre como unproceso sobresimplificador que prescinde del conocimien-to detallado de los signos y sntomas del paciente, tantocomo de su significado, proveniente precisamente de suscaractersticas psicosociales. Pero la repercusin del positi-vismo en la psiquiatra es ms profunda que el uso mecnicode un catlogo. Considrese el distanciamiento habido enla relacin mdico-paciente a causa de la preferencia por laetiquetacin clnica; la priorizacin de los aspectos tecno-lgicos sobre los propeduticos como fuente de informa-cin; la cosificacin del paciente, a quien en algunos

lugares se ve slo como objeto de estudio sin considerar sudignidad como persona. El quehacer cotidiano de clnicos,investigadores y docentes mantiene hoy da profunda rela-cin con la visin positivista de la disciplina; visin deenorme utilidad para los sistemas en los que predomina elcarcter empresarial que mercantiliza la salud. Es ah dondeel clnico debe cubrir un estndar de productividad conmayor nmero de consultas realizadas en forma expresssupuestamente ms eficientes, lo cual disminuye el costo de


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operatividad; bajo esta lgica, la valoracin de los aspectossubjetivos se torna innecesaria e indeseable, al reclamar lainversin de ms tiempo en cada consulta. Ahora para escla-recer la representacin fctica del fundamento positivista,formulamos la siguiente pregunta: Quin duda de la exis-tencia, configuracin anatmica y funcin del corazn, los

pulmones u rganos de la reproduccin? Estos son elemen-tos de estudio de las disciplinas cuyo sustento es considera-do cientfico, por tratarse de objetos medibles, objetivos yconcretamente reales, presentes en todos los humanos.Pero el que los elementos de estudio en psiquiatra no siem-pre sean tangibles, objetivables, repetibles o cuantificables,no valida ni sustenta la desacreditacin de la especialidadcomo rea cientfica o materia de enseanza. Pero tal sustra-to perceptible y evidente, no incluye, sin embargo, al len-guaje mismo, a la estructura del discurso ni a su contenido,menos an a la representacin del pensamiento plasmado atravs de l. En la visin positivista lo vlido para el estudio

cientfico son las estructuras anatmicas, sus caractersticasfuncionales y los elementos genticos involucrados en suherencia; los dems aspectos son considerados pseudocien-tficos. De ah que la orientacin positivista dogmtica delas corrientes biologistas, estructuralistas, funcionalistas,etc., sea en gran medida la responsable de la estril divisincerebro-mente-sociedad, considerando a cada aspecto porseparado y negando la cientificidad del estudio de la mentey la sociedad, lo que impide alcanzar el deseable escenariomultidimensional integral. Histricamente, la psiquiatracontina construyndose, y al igual que en las ciencias so-ciales, se confrontan corrientes filosficas, metodolgicas,histricas, conceptuales, en variantes de interpretacin ante

los mismos fenmenos. Por tanto, para la psiquiatra es inhe-rente la interpretacin crtica e incluso antagnica o contro-versial, por lo que su enseanza no puede conceptualizarsecon la aplicacin dogmtica de criterios diagnsticos, tera-puticos o preventivos, circunscritos a categoras inamovi-bles, so pena de caer en reduccionismos que atentaran con-tra su esencia dialctica y humanista. En consecuencia, laenseanza de esta materia y su aprendizaje han de contem-plar el estudio de las diferentes corrientes en su historia, sudesarrollo y controversia, para fundamentar el proceder cl-nico. El abordaje, la evaluacin del paciente psiquitrico ysus consecuencias no debieran reproducir los patrones de

las otras reas de la medicina. En todo caso, la psiquiatradebe conocer, sistematizar y manejar los aspectos no per-ceptibles ni evidentes, puesto que su prctica trabaja conelementos intangibles como la conciencia, las emociones,estados de nimo o la personalidad, que no son repetibles,objetivables, ni cuantificables. Por otra parte, cabe destacarque los elementos moleculares, fisiolgicos, bioqumicos,etc. que sustentan las teoras que fundamentan las otras reasde la medicina, se aceptan de manera cuasi dogmtica. Los

esquemas disponibles son abstracciones de lo que se consi-dera real, formulados gracias a resultados experimentalesque as lo confirman. Pero en todo caso, se trata de conside-raciones fcticas u operativas que no son hasta ahora de otraforma. Por tanto, se precisa entender si esta conducta dentrodel proceso de enseanza-aprendizaje y de la clnica, no es

en mayor o menor medida dogmtica y sin embargo, no porello se estigmatiza, se considera menos funcional, ni se nie-ga su origen cientfico. El positivismo se apoya en la esta-dstica descriptiva, que permite agrupar y dar representa-cin matemtica a una serie de experiencias inmediatas. Estarepresentacin, as planteada, equipara la mayora a la to-talidad, mas el razonamiento requerido para ello no inclu-ye la enorme cantidad de variables que pueden intervenir enla apreciacin de una experiencia, su causalidad, su efecto osus interacciones sistmicas. Por el contrario, induce a laatomizacin de los eventos, convirtindolos en unidadesaisladas. En el campo de la medicina y la psiquiatra, este

uso positivista de la recoleccin de datos muestra una de susmanifestaciones ms burdas en los intentos fallidos de ele-var unas tcnicas de bsqueda e investigacin a categoracientfico-natural. De ah que se acepte el postulado Laverdad de hoy, es la mentira del maana. El psiquiatra nonecesita la aceptacin positivista de la disciplina, sobre todosi sta implica la prdida de la identidad intelectual de sutrabajo, en detrimento de sus aspectos humanistas. No serequiere tocar la mente para entender y contribuir a resol-ver sus enigmas y problemas. La psiquiatra, en su contexto,es la ms compleja de las reas mdicas; abarca las esferasbiopsicolgicas y socioculturales del humano, incluidos losaspectos filosficos, polticos, etc., que le permiten alcanzar

el desarrollo de sus potencialidades. Desearamos que al-guien respondiera con contundencia a la pregunta: cul esel mtodo o postura filosfica que abarca tanto y tan com-plejo asunto, de forma absoluta? Por ello la enseanza deeste quehacer clnico no puede reducirse a una sola ptica,ni puede comprometer su esencia: si niega una de sus ver-tientes, las negar a todas. En Mxico existe un escenarioheterogneo respecto a la enseanza de la psiquiatra, elcual no se reduce a la definicin territorial de las sedes clni-cas, ni a la institucin asistencial o universitaria que adscri-be a sus alumnos. La discusin reconoce que pese a las dife-rencias y divergencias en infraestructura, polticas institu-

cionales y recursos presupuestales, las sedes formadoras depsiquiatras (excepto de la Clnica San Rafael que lleva elCurso de La Salle), asumen el Programa de la Especialidadelaborado por la Facultad de Medicina, UNAM, reeditadoen 2008 e incluido en el Plan nico de Especialidades M-dicas, PUEM,18 cuya fundamentacin metodolgica es laenseanza a travs de la solucin de problemas. Este mode-lo plantea que la capacidad de resolver problemas se ad-quiere mediante la experiencia propia, enfrentndose a las


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dificultades, capitalizando los errores y proponiendo solu-ciones que conduzcan a la solucin de la problemtica plan-teada. Elpensamiento reflexivo y crtico se plantea como laherramienta esencial para la adquisicin de la habilidad deresolver problemas. Asimismo, considera que el aprendizajebasado en la solucin de problemas debe contender con

problemas reales, de manera que los residentes tengan lanecesidad real de resolverlos, lo cual motivara la bs-queda y anlisis de elementos bibliohemerogrficos, quederiven en experiencias nuevas, mediante las cuales, paula-tinamente, ste adquirir las habilidades y rasgos de perso-nalidad caractersticos de la madurez creativa. Ello plan-tea una mayor responsabilidad por parte de la sede clnicaen el proceso de enseanza, pues es en sta donde han decristalizar los aspectos mencionados, bajo la consideracinde que los contenidos especficos de los programas, sernslo el vehculo mediante el cual el alumno se ejercite en lasolucin de problemas de la atencin mdica. De acuerdo

con esta concepcin metodolgica, la forma en cmo se re-laciona el alumno con el conocimiento del problema de sa-lud a resolver es determinante para el desarrollo de su habi-lidad para solucionarlo, por ello depende de la relacin sis-temtica entre la informacin que consulta y los problemasque afronta. Surge entonces la necesidad de un enfoquemultidisciplinario que permita analizar el problema desdedistintas pticas, tomando en cuenta distintos enfoquesmetodolgicos y diferentes caminos para su abordaje. Lasolucin del problema, as obtenida, plantea una concre-cin ms integral, con mayor posibilidad de resultar exitosa.En tal proceso, el profesor se convierte en facilitador delaprendizaje, es decir, fomentar el anlisis, bsqueda, dis-

cusin, crtica, generacin de hiptesis y alternativas desolucin de los problemas. En la ltima dcada del S. XXdestacados organismos internacionales (General MedicalCouncil 1993, World Federation for Medical Education

1994, Association of American Medical Colleges 1998) pro-pusieron una modificacin a la forma de ensear medicina.Las premisas respecto de los estudiantes eran: a) lograr unamayor capacidad de autoaprendizaje; b) adquirir la capaci-dad de resolver problemas y c) desarrollar la capacidad paratrabajar en equipo.19 El Aprendizaje Basado en Problemas,ABP, permiti desarrollar durante 1971 en la Universidadde McMaster, un currculo para el aprendizaje de las Cien-

cias de la Salud.

El ABP surge como una forma de eclecticis-mo pedaggico, que incluye distintas teoras del aprendiza-je como el Cognoscitivismo, destinado a comprender qusucede en la mente del que aprende, respecto de los procesoscomplejos como el pensamiento, el lenguaje, conceptuali-zacin y procesamiento de la informacin, con la finalidadde lograr un aprendizaje significativo; es decir, la capaci-dad de comprender e interpretar la realidad para poder

transformarla. Otra teora que forma parte del ABP es el

Constructivismo, dirigido a construir interpretaciones per-sonales del mundo, sustentadas en experiencias e interac-ciones individuales. Es decir, el aprendizaje producto dela interaccin del sujeto con su medio, funciona como he-rramienta de adaptacin, lo cual involucra la construccindel conocimiento que propicia la reflexin sobre la informa-

cin nueva, el proceso de su obtencin y su anlisis, a efectode que el alumno aprenda a aprender.19 Ahora bien, consi-derando las caractersticas generales y especficas del PUEM,puede afirmarse que: a) no acepta una sola postura filosfi-co/metodolgica; b) diverge del positivismo y del conduc-tismo; c) considera el contexto y la individualidad de pa-ciente y psiquiatra y d) promueve la construccin del cono-cimiento por parte de los alumnos.18 Pero todas esascaractersticas son llevadas a la prctica en las distintas se-des? Dado que los Comits Acadmicos son las instanciasencargadas de stas y otras actividades,18 es convenienteconocer sus valoraciones preliminares de cada sede, as como

sus recomendaciones, mismas que deberan ser pblicas, paraque todos, incluyendo los residentes, las conozcan, las dis-cutan y contribuyan a su cumplimiento. Adems, es perti-nente evaluar las condiciones infraestructurales de aquellassedes que carecen de centro de informacin documental odonde no se disponga de un catlogo para los usuarios, nohaya actualizaciones bibliogrficas o no cuenten con in-ventario. Asimismo, es conveniente conocer la opinin delos residentes respecto de su formacin como psiquiatras yel tiempo que dedican sus tutores a la evaluacin de lashabilidades clnicas adquiridas. Otro aspecto de gran rele-vancia es la estructuracin operativa de cada sede; conocerel grado de homogeneidad operativa en la enseanza de

temas psicodinmicos, psicoterapia, etc., incluidos en elPUEM. El conocimiento de las evaluaciones realizadas enlas distintas sedes respecto a los tutores, al igual que losparmetros de evaluacin de sus residentes, resulta trascen-dental. A ello se ana la importancia de conocer el disensode los alumnos, respecto a sus sedes y del programa mismo,aspecto no contemplado en el PUEM. Las evaluaciones ycalidad de los egresados que les preceden, la opinin de lospacientes respecto a la atencin brindada y de las institucio-nes que ofrecieron sus servicios, todo ello resultara de granutilidad para la aplicacin de los lineamientos del Progra-ma. Por otro lado, las recomendaciones de la Asociacin

Mundial de Psiquiatra, AMP, que conforman el Entrena-miento central curricular en psiquiatra (ECCP),20 se desti-nan a compartir pericia y experiencias educativas, toman-do en cuenta las realidades existentes en las diferentes re-

giones del mundo. El ECCP consta de dos grandes ejes:currculo-didctico, CD, y las rotaciones clnico-didcticas,RCD. El CD consiste en una serie de recomendaciones te-mticas generales, propuestas para ser abordadas en los dife-rentes aos de formacin, agrupadas en siete ejes principa-


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les (ciencias bsicas, evaluacin diagnstica, etiopatoge-nia, teraputica, pronstico, prevencin y promocin de lasalud mental), as como del nmero, extensin y ao en quedebera llevarse cada tema. La RCD consiste en recomenda-ciones puntuales respecto de las caractersticas que debe-ran tener las sedes clnicas, los aspectos que se debera in-

cluir en las mismas para promover la adquisicin de habili-dades, competencias y el tiempo que debera durar cadarotacin.20 Otras versiones educativas muestran diferenciascon respecto al PUEM como el caso de los Programas deArgentina o Canad, que incluyen numerosos temas huma-nistas en reas de antropologa mdica y socio-medicina ytiempos amplios destinados al abordaje de temas psicodin-micos; por ejemplo, en Francia, se ofrece una de las mejoresopciones de enseanza de psicoterapia y psicoanlisis. EnMxico, los programas incluyen cada vez ms, reas de n-dole neuropsiquitrica, neurofisiolgica, neurobioqumica,neurofarmacolgica, neurogentica, neuropatolgica y neu-

roepidemiolgica, fundamentales para una formacin actua-lizada; sin embargo, en forma inversamente proporcionalreducen el estudio de los aspectos humanistas, psicodin-micos y sociales, amn de que no cuentan con la infraestruc-tura que garantice el futuro laboral de los graduados. Porejemplo, en el Centro de Investigacin en Neurociencias dela Universidad de Cambridge, cuenta con 12 equipos deRM, cinco quirfanos para ciruga de epilepsia y 7 laborato-rios altamente equipados para la investigacin de las neuro-ciencias. Pero lo que resulta alarmante es el poco tiempodedicado por los tutores de ciertas sedes a la supervisin delas habilidades clnicas de los alumnos, respecto al tiempoempleado en la revisin de protocolos de investigacin. Se

ha puesto nfasis en la estandarizacin de los instrumentosde medicin de la calidad de los egresados de las distintassedes, que al ser exmenes tericos, no logran evaluar lacomplejidad de actividades y funciones que realiza un psi-quiatra en formacin, ni tampoco evalan las capacidadesque un psiquiatra tiene para la resolucin de problemas cl-nicos, o el conocimiento actitudinal/emocional, indispen-sable en el rea. Esta lamentable situacin es a la par prede-cible; se proyecta tanto en la incongruencia como en la im-portancia otorgada al abordaje de las necesidades nacionalesde atencin de la patologa mental social. Las tendenciaseducativas que rigen la aproximacin clnica a tales proble-

mas, parecen estar influidas y ms acordes a los criterios deotros pases, tal como nos lo muestran los resultados de estu-dios farmacolgicos realizados en el extranjero, que preten-den aplicar igual posologa y tiempo de prescripcin en lapoblacin mexicana. A pesar de los importantes logros yavances tecnolgicos y cientficos ocurridos en las neuro-ciencias, el psiquiatra no debe olvidar que no slo trata concerebros, tomografas, ni explicaciones protemicas. No esun EEG quien nos dice que se siente mal o una imagen de

SPECT quien refiere que ha perdido el inters por la vida;las bandas oligoclonales pueden remitir a considerar un pro-ceso desmielinizante, pero no nos dicen cmo el pacientevive su enfermedad, ni quin es aquella persona que padeceesclerosis mltiple. El nfasis educativo en el psiquiatra espara que asuma el espritu hipocrtico de la frase No hay

enfermedades, sino enfermos. Tratamos y convivimos conpersonas; el trato, por tanto, debe ser humanitario, a un ladode los avances cientficos o tecnolgicos que contextualiceny favorezcan al mismo.

En consecuencia, cabe preguntarse: Los profesores de laespecialidad conocen la fundamentacin epistemolgica ac-tual de la psiquiatra? Cul debe ser la orientacin que seasigne al quehacer psiquitrico en la clnica, investigacin ydocencia? Disponemos de una praxis psiquitrica multidisci-plinaria o ser necesario cambiar la estructura metodolgica desu enseanza acorde al beneficio social? El tiempo lo dir.

Referencias

1. Barcia D. Psiquiatra y Humanismo. Espaa: PublicacionesUCAM, 2003.

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humanismo y enseñanza de la psiquiatria