Ictericia_actitud_diagnostico_terapeutica

8/7/2019 Ictericia_actitud_diagnostico_terapeutica

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INTRODUCCIÓN

La ictericia, como único hallazgo ini-cial, es una de las formas habituales depresentación de las hepatopatías infanti-les e, incluso, hay que tenerla en cuentacomo primera manifestación de enferme-dades no primariamente hepáticas. No tie-ne en sí misma ninguna especificidad diag-nóstica.

Es muy importante tener en cuentaque el espectro de causas de enferme-dad hepática y su habitual forma de de-but son muy diferentes según sea la edad

del niño (Fig. 1). En el recién nacido o lac-tante, las causas de hepatopatía predo-

minantes son: la inflamación idiopática(atresia biliar) y los trastornos genéticos(colestasis intrahepática, déficit alfa-1-AT,metabolopatías, etc.), y la presentaciónhabitual es la de un cuadro de ictericia co-lestática que en un porcentaje pequeñoasocia una situación de fallo hepático. En

el lactante o niños mayores, las posiblescausas de hepatopatía son más variadas(congénitas o adquiridas) y se detectanfrecuentemente de forma casual o antesíntomas inespecíficos (astenia, anorexia,dolor abdominal, etc.). Es en este grupode niños donde con frecuencia es la de-tección de una elevación de transamina-sas y, con menos frecuencia, de una ic-tericia lo que constituye con frecuencia elpunto de partida para el diagnóstico desu enfermedad hepática.

Las enfermedades hepáticas en la in-fancia pueden presentarse, la mayoría de

ellas, de formas diferentes (p. ej.: la en-fermedad de Wilson puede debutar comoun fallo hepático agudo con ictericia odiagnosticarse en el estudio de un pa-ciente tras el hallazgo de transaminasaselevadas) o debutar con una presentaciónclínica constante (p. ej.: la atresia biliar co-

mo ictericia colestática en las primeras se-manas de vida).

A lo largo de este tema, se irán des-cribiendo las distintas entidades que pue-den debutar como una ictericia colestá-tica pero teniendo en cuenta que, en mu-chas ocasiones, pudiera ser otra la formade presentación (aumento de transami-nasas, fallo hepático, etc.).

CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

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Ictericia en el niño. Actitud diagnóstico-terapéutica

Se revisa una de las formas habituales de presentación de la enfermedad hepática en Pediatríacon especial atención al diagnóstico diferencial según la edad del niño. Se describen losaspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos de las etiologías más frecuentemente implicadasen la ictericia colestática en el niño. El espectro de posibles enfermedades responsables de suaparición es muy variado y muy diferente según la edad del niño. La gravedad de una ictericiaconjugada la determinan la severidad de la lesión hepática y de sus consecuencias(insuficiencia hepática o fallo hepático, hipertensión portal, encefalopatía, etc.).Ictericia; Colestasis.

JAUNDICE IN THE CHILD. DIAGNOSTIC-THERAPEUTIC ATTITUDEReview of an usual form of clinical presentation of hepatic disease in children, with specialattention in differential diagnosis based upon children´s age. The clinical, diagnostic, andtherapeutic aspects of more frequently impplied aethiologies in cholestatic jaundice in childrenare reviewed. There is a wide spectrum of diseases that can cause cholestasis, and this varietydiffers according the child´s age. Conjugated jaundice importance depends on liver histologicaldamage severity and its consequences (liver failure or insufficiency, portal hypertension,encephalopathy, etc.).Jaundice; Cholestasis.

A. de la Vega, E. Frauca Remacha

Servicio de Hepatología y Trasplante Hepático. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(3):205-214.

La ictericia es una de las formas ha-

bituales de presentación de la enferme-

dad hepática en niños. No tiene ningu-

na especificidad desde el punto de vis-

ta diagnóstico.

La ictericia, o tinte amarillento de piel

y escleras, es la traducción clínica del



Se considera como hiperbilirrubine-

mia conjugada una cifra de bilirrubina di-recta por encima de 2 mg/dL o su incre-mento por encima del 20% de la cifra to-tal de bilirrubina en sangre. Es esencial,a la hora de encarar el diagnóstico dife-rencial de una ictericia, la diferenciaciónentre hiperbilirrubinemia conjugada y noconjugada; ya que, estas dos situacionesestán ocasionadas por grupos de entida-des muy diferentes.

La ictericia nunca es una entidad ensí misma, sino el reflejo de una enfer-medad específica subyacente, con va-

rias etiologías a diferentes niveles delmetabolismo de la bilirrubina en el ca-so de la hiperbilirrubinemia indirecta;mientras que, la hiperbilirrubinemia di-recta siempre es secundaria a enfer-medad hepatobiliar.

La ictericia por hiperbilirrubinemia di-recta o conjugada se enmarca dentro deun cuadro de colestasis con aparición debilirrubina en orina (coluria) y decolora-ción parcial o completa de las deposicio-nes (hipo o acolia).

Debido al contenido del volumen don-de está incluida esta revisión nos cen-

traremos exclusivamente en la ictericia porhiperbilirrubinemia directa.

RECUERDO FISIOPATOLÓGICO

Siempre es consecuencia de una en-fermedad hepatobiliar en la que, o bien es-tá alterada la secreción de bilirrubina yaconjugada desde el hepatocito al canalí-culo biliar por enfermedad hepatocelular,o bien existe una alteración de la excre-

ción biliar por afectación del canalículo bi-liar o de la vía biliar extrahepática. En cual-quiera de la dos situaciones, el acúmulointrahepatocitario de bilirrubina conjuga-da resultante permite el paso de ésta asangre y la consiguiente hiperbilirrubine-mia conjugada. Es muy importante seña-lar que la gravedad de una ictericia con-jugada la determinan la severidad de la le-sión hepática y sus consecuencias (insu-ficiencia o fallo hepático, hipertensión por-tal, encefalopatía, etc.). Tanto si la afecta-

ción es fundamentalmente hepatocitariacomo de la vía biliar intrahepática o extra-

hepática, se desarrolla un cuadro de co-lestasis con retención y paso a sangre deotros componentes de la bilis (sales bi-liares, colesterol, etc.) que condiciona uncuadro clínico (coluria, hipoacolia, pruri-to...) y bioquímico (aumento de GGT, fos-fatasa alcalina, colesterol...) característi-co. El tratamiento se basa en el tratamientode la hepatopatía subyacente y en el tra-tamiento del síndrome colestático.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELNIÑO ICTÉRICO

Las posibles causas de ictericia porhiperbilirrubinemia conjugada son muy di-ferentes según nos encontremos ante unrecién nacido o lactante pequeño (menor

de 6 meses) o ante un niño por encima deesa edad.

Ictericia en el lactante (colestasis dellactante)

Los recién nacidos y lactantes sanospresentan una “alteración fisiológica” delflujo biliar hasta completar la maduraciónanatómica y funcional del hígado en la vi-da post-natal. Esta inmadurez justifica quelas enfermedades hepáticas que incidenen esta edad desencadenen una ictericiacomo principal manifestación clínica y deque patologías extrahepáticas (shock, sep-

sis) de suficiente gravedad puedan iracompañadas de una colestasis en el re-cién nacido o lactante.

El término colestasis del lactante serefiere a un síndrome clínico común de ic-tericia, decoloración parcial (hipocolia) ototal (acolia) de las deposiciones (es im-portante comprobarlas personalmente yaque no suelen ser referidas por los pa-dres) y coluria, que motiva la consulta mé-dica y en el que debe investigarse la he-patopatía causal. Hay que tener en cuen-

ta que, en ocasiones, la ictericia colestá-tica puede solaparse en el tiempo con una206

FIGURA 1.

aumento de la cifra de bilirrubina total en

sangre por encima de 1,5-2 mg/dL. Es-

te incremento puede producirse por au-

mento de la fracción indirecta-no conju-

gada o de la fracción directa-conjuga-

da de la bilirrubina.Se define la hiperbilirrubinemia di-

recta cuando la cifra de bilirrubina con-

jugada en plasma es superior a 2 mg/dL,

o bien supone más del 20% de la cifra

total de bilirrubina. La gravedad de unaictericia conjugada la determinan la se-

veridad de la lesión hepática y de sus

consecuencias (insuficiencia o fallo he-

pático, hipertensión portal, encefalopa-

tía, etc.).

La ictericia suele ser la forma clínica

de debut de la hepatopatía en los lac-

tantes. Debe ser descartada una co-

lestasis, mediante la determinación de

la cifra de bilirrubina directa, en todo re-

cién nacido con ictericia prolongada (más

de 15 días). Es prioritario el diagnóstico

precoz de aquellas entidades con posibilidad de tratamiento específico (atre-

sia biliar, galactosemia, tirosinemia).



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ictericia fisiológica del recién nacido; porlo que, debe ser descartada una colesta-

sis, mediante la determinación de la ci-

fra de bilirrubina directa, en todo recién

nacido con ictericia prolongada (más de

15 días).

El diagnóstico diferencial (véanse al-goritmo y tabla I) de las distintas entida-des puede ser complicado; ya que, a me-nudo se solapan los rasgos clínicos, bio-químicos e histológicos. Se aconseja in-greso hospitalario para observación ydiagnóstico más rápido; ya que, es prio-ritario el diagnóstico precoz de aquellasentidades con posibilidad de tratamien-to específico (atresia biliar, galactosemia,tirosinemia).

En general, aunque alguna de las cau-sas de colestasis del lactante sean sus-ceptibles de tratamiento eficaz, debe con-siderarse que no son procesos benignos;ya que, la mayoría causan disfunción he-pática crónica con alteración de la cali-dad de vida y/o necesidad de trasplantehepático. La incidencia de colestasis ne-onatal se estima en 1/5.000 recién naci-dos.

Ictericia por inmadurez hepática

asociada a noxa exógena o endógena

Es la causa más frecuente en niñoscon patología neonatal importante; porlo que, se da fundamentalmente en unámbito hospitalario. Entre las causas de-sencadenantes destacan: inmadurez he-pática (prematuridad), situaciones de hi-poxia grave (cardiopatía, shock ), infec-ciones (sepsis, infección urinaria), tóxi-cos (nutrición parenteral), déficit hormo-nales (panhipopituitarismo, hipotiroidis-mo), infección connatal (TORCH) o in-

fección neonatal (herpes simple, cito-megalovirus, adenovirus...), malforma-ción de la vía biliar (quiste de colédoco),y virus de la hepatitis B (se ha descritohepatitis colestática a partir de los 45 dí-as de vida en hijos de madres con he-patitis crónica por virus B y antiHBe po-sitivo).

Habitualmente, existe relación entrela gravedad de la patología asociada y elgrado de disfunción hepática y en gene-ral ésta tiene buen pronóstico. La base del

tratamiento de este tipo de colestasis esel de la causa desencadenante.

Hepatopatías por trastorno intrínseco (idiopático o genético)

Son las hepatopatías colestáticas másfrecuentes en la edad infantil. Este gru-po incluye:

Atresia biliar extrahepáticaProceso inflamatorio progresivo que

conduce a la obliteración de la vía biliarextrahepática. Incidencia de 1/10.000 RNvivos. Es la causa más frecuente de co-lestasis crónica y de trasplante hepático

en la infancia. Etiología desconocida. Un10% de los casos asocian otras malfor-maciones (poliesplenia, situs inverso, etc.).El cuadro clínico es muy característico,con un recién nacido a término, de pesoy aspecto normales, que inicia ictericia conhipocolia entre las 2 y las 6 semanas devida, con buen estado general, hepato-megalia firme y posterior esplenomegalia.Analítica con signos de colestasis (au-mento de bilirrubina total y directa, GGTmayor de 300 U/L), elevación moderadade transaminasas y coagulación normal.

El diagnóstico de atresia biliar debeser considerado siempre ante un reciénnacido con ictericia, hepatomegalia y aco-lia. Lo apoyan la ausencia de excreciónintestinal de contraste en la gammagrafiahepática (HIDA) previa administración defenobarbital y hallazgos compatibles enla biopsia hepática (colestasis, prolifera-ción ductal, fibrosis portal) y lo confirmala laparotomía exploradora. De hecho, és-ta debe ser realizada en todo RN con cua-dro compatible o acolia mantenida y que

no sea demostrada claramente otra etio-logía. El tratamiento es quirúrgico con re-

alización de una porto-entero-anastomo-sis (Kasai 1). De cara al restablecimien-to del flujo biliar y consiguiente mejora delpronóstico, son fundamentales el diag-nóstico y tratamiento precoces (antes delmes y medio o dos meses de vida).

Sin tratamiento, la mortalidad es del100% antes de los 3 años de vida por de-sarrollo de cirrosis biliar e insuficiencia he-pática. Tras la cirugía, un 30% no resta-blecerán flujo biliar y otro 30% lo harán deforma parcial, precisando todos ellos un

trasplante hepático en los meses si-guientes. Del 40% restante que restable-ce el flujo biliar tras la cirugía, un 70%de ellos precisarán a largo plazo trasplantehepático por evolución cirrógena.

Síndrome de AlagilleCaracterizado por la asociación de un

cuadro de colestasis con escasez de con-ductos biliares intrahepáticos, alteracio-nes cardiacas (la más frecuente una es-tenosis pulmonar periférica), alteracionesvertebrales (“vértebras en mariposa”), ocu-

lares (embriotoxón posterior) y facies pe-culiar con hipertelorismo, abombamien-to frontal y mentón prominente. La enfer-medad es debida a una mutación en elgen JAG1 del cromosoma 20. Herenciaautosómica dominante en un 40-50% delos casos, pero con gran variabilidad ensu expresión clínica. Frecuente afectaciónde hermanos, pero con la posibilidad deexpresión clínica muy variable.

La colestasis es de inicio neonatal oen el lactante pequeño con ictericia en el

80% de los casos, coluria, hipocolia, he-patomegalia y retraso en el desarrollo con

• Tratamiento si lo hubiera de la enfermedad hepatobiliar subyacente• Tratamiento del síndrome colestático

1. Favorecedores del flujo biliar– Fenobarbital 5 mg/kg/día oral repartido en 3 dosis

– Ursodeoxicólico 10-20 mg/kg/día oral repartido en 3 dosis– Resincolestiramina (si hay prurito intenso) 0,25-0,5 g/kg/día en 2 dosis

2. Soporte nutricional2.1. Vitaminas liposolubles (control mediante niveles séricos)

- Vitamina K: 5-10 mg oral o iv 2-3 veces por semana- Vitamina E: 75-100 mg/día oral o 0,2-0,5 mg/kg/día parenteral- Vitamina D3: 1.200-5.000 UI/día- Vitamina A: 5.000-10.000 UI/día oral

2.2. Vitaminas hidrosolubles 1-2 veces las recomendaciones para la edad3. Dieta hipercalórica, normoproteica o hipoproteica (según severidad de la

hepatopatía) e hipograsa

TABLA I.Tratamiento dela hiper-bilirrubinemia

directa



posterior aparición de prurito intenso yxantomas. Analítica con hiperbilirrubine-mia, elevación de ácidos biliares séricos,hipercolesterolemia y aumento de GGTy moderado de transaminasas. El diag-nóstico lo da el cuadro clínico con aso-ciación de, al menos, tres de los rasgosque definen el síndrome. La biopsia he-pática con escasez de conductos biliaresintrahepáticos puede no ser evidente aúnen el lactante pequeño.

No tiene tratamiento específico. Evo-lución con desarrollo en un 50% de los ca-sos de una colestasis grave con cirrosisbiliar o fibrosis portal severa que precisa-rá de un trasplante hepático antes de laedad adulta.

Colestasis intrahepática familiarprogresiva (CIFP)

Grupo heterogéneo de enfermedadescon base genética (herencia autosómicarecesiva) y especial incidencia en deter-minados grupos étnicos. En el 50% de loscasos, existe antecedente familiar o con-sanguinidad. Son trastornos diferentes quetienen en común la alteración de los sis-temas de transporte involucrados en la se-creción de bilis. Se han identificado va-

rios subtipos según la localización del de-fecto y la mutación causante:• CIFP 1: defecto de FIC1. Mutación en

el gen ATP8B1 (cromosoma 18q21).FIC1 no es un transportador de áci-dos biliares, sino una proteína de mem-brana (ATPasa tipo P) que parece fun-cionar transfiriendo aminofosfolípidode la capa externa a la interna de lamembrana en canalículo biliar. Otrostejidos, como el hígado, páncreas, es-tómago, intestino delgado y riñón tam-bién lo expresan. Las mutaciones del

gen ATP8B1 condicionan dos enfer-medades con diferente evolución: unaforma severa (CIFP) y otra con episo-dios colestáticos intermitentes con in-tervalos asintomáticos, sin daño his-tológico permanente (CIBR o coles-tasis intrahepática benigna recurren-te). Los casos de CIFP1 desarrollanuna hepatopatía colestática severacon desarrollo de fibrosis intensa o ci-rrosis. Es frecuente la asociación deuna diarrea crónica con esteatorrea.

Todos los casos presentan un acusa-do retraso de talla y un prurito cons-

tante que condiciona una mala cali-dad de vida.Desde el punto de vista bioquímico,es característica la normalidad en losvalores de GGT. El diagnóstico ge-neralmente es clínico, aunque es po-sible el estudio genético con detec-ción de la mutación.

• CIFP 2: defecto de BSEP (transporta-dor de sales biliares conjugadas contaurina o glicina a la bilis). Mutación enel gen ABCB11 (cromosoma 2q24). Ex-presión clínica con ictericia temprana,prurito, esteatorrea y retraso de talla.Bioquímicamente, presentan cifras nor-males de GGT y colesterol. Todo ellosimilar a los casos con defecto de FIC1.

A diferencia de éstos, los niños conCIFP2 tienen transaminasas más altas,alfa-fetoproteína alta, lesión histológi-ca con células gigantes multinuclea-das y una evolución más rápida a ci-rrosis e insuficiencia hepática. El diag-nóstico se basa en la detección de laausencia de BSEP mediante técnicasde inmuno-histoquímica en el hígado.

• CIFP 3: defecto de MDR3 (transportede fosfolípidos). Mutación en el genABCB4 (cromosoma 7q21). La enfer-

medad es variable según la mutacióncondicione una proteína truncada o conactividad residual. El espectro clínicoes más variable que el de los niños conCIFP 1 y 2. La mayoría de los casos de-buta con hepato-esplenomegalia o com-plicaciones de cirrosis a lo largo de suinfancia o adolescencia y sólo un ter-cio de los casos en el primer año de vi-da. Raro debut con colestasis neona-tal. Prurito ausente o poco relevante.Bioquímicamente, cursan con aumen-to de GGT, transaminasas, bilirrubina

y colesterol normales. Dependiendodel grado de déficit de MDR 3 puedendesarrollar una cirrosis en el curso dela primera década de la vida o debu-tar incluso en la etapa adulta.El diagnóstico se realiza mediante in-muno-histoquímica, mediante la de-mostración de una ausencia de ex-presión de MDR3 en la biopsia hepá-tica. En aquellos casos con déficit par-ciales y expresión inmunohistoquími-ca prácticamente normal, el estudio

genético con detección de la muta-ción corrobora el diagnóstico.

El tratamiento de los defectos de trans-portadores biliares se basa, además delcomún al resto de las colestasis (Tabla I),en la inducción del flujo biliar con ácidoursodeoxicólico (20-30 mg/kg/día), aun-que se considera que sólo una pequeñaproporción de pacientes se verán benefi-ciados. En aquellos casos en que resul-te ineficaz, la única alternativa es el tras-plante hepático.

Déficit de alfa-1-antitripsinaAfecta a 1/2.000 RN vivos, de los cua-

les un 10-20% desarrollarán una hepato-patía de grado variable durante la infan-cia. Una mutación en el cromosoma 14condiciona la producción de una alfa-1-

antitripsina anómala, con acúmulo intra-hepatocitario como posible mecanismopatogénico. De los diferentes fenotipos elPiZZ es el que con más frecuencia asociadéficit marcado y enfermedad.

En un 50% de los casos, la enferme-dad hepática debuta como una colestasisen los primeros meses de vida con hipo-colia y sin coagulopatía. La sospecha diag-nóstica la establece el hallazgo de unaalfa-1-antitripsina baja en sangre (menosde 100 mg/dL) y la confirmación de la de-

terminación de un fenotipo compatible (PiZZ)por electroforesis y demostración en la biop-sia hepática de los acúmulos de alfa-1-AT.

No existe tratamiento específico y evo-luciona con desaparición de la ictericia, enla mayoría de los casos con debut coles-tático, manteniendo una elevación de tran-saminasas y observándose posteriormen-te la aparición lenta de signos de hiper-tensión portal con fibrosis portal progresi-va, hasta llegar a una situación de insufi-ciencia hepática a diferentes edades (ado-lescencia o preadolescencia). En éstos, la

reaparición de la ictericia en la evoluciónse considera un hecho de mal pronóstico.Otro grupo mantiene la ictericia con evo-lución rápida a cirrosis e insuficiencia he-pática en el primer año de vida y, en otropequeño grupo de niños, la enfermedaddebuta tardíamente, con hepatomegalia ohallazgo casual de alteración de la funciónhepática y sin antecedente de colestasisneonatal. Se considera que un 60-70% delos que debutan con colestasis neonatalprecisarán trasplante hepático antes de

los 15 años. El trasplante hepático está in-dicado ante la aparición de complicacio-208



nes por hipertensión portal o de signos deinsuficiencia hepatocelular.

Enfermedades metabólicasDiferentes metabolopatías pueden pro-

ducir una ictericia-colestasis de inicio pre-coz; si bien, ésta no suele ser el síntomapredominante, sino otros hallazgos como:1. Fallo o insuficiencia hepática con

déficit de la actividad de protrombina,que no se corrige tras administraciónde vitamina K, hipoglucemia y coli-nesterasa bajas. Es el caso de la ga-lactosemia, tirosinemia o fructosemia.

• Tirosinemia: el error innato del meta-bolismo de la tirosina por déficit de fu-marilacetoacetasa ocasiona una en-

fermedad grave con hepatopatía, dis-función tubular renal, con raquitismohipofosfatémico y un síndrome similara la porfiria. Herencia autosómica re-cesiva. Incidencia de 1/100.000 RN.En el 77% de los afectos, la enferme-dad se manifiesta en los primeros 6meses de vida como una hepatopatíagrave o insuficiencia hepática (formaaguda). En un 14%, los síntomas apa-recen después del 6º mes de vida, con:retraso ponderal, raquitismo, hepato-

megalia y coagulopatía (forma suba-guda). Un 9% de los casos consul-tan pasado el primer año de vida porhepatomegalia, raquitismo y retrasoen el crecimiento (forma crónica). To-dos ellos presentan un riesgo elevadode desarrollar cáncer de hígado, conuna incidencia de hepatocarcinomadel 40% a los 3 años de edad.El diagnóstico se realiza tras el ha-llazgo patognomónico de succinil-acetona en orina o en sangre o me-diante comprobación del déficit de

fumarilacetoacetasa en fibroblastosde piel. La elevación sérica de tirosi-na o fenilalanina no son específicasde la enfermedad.Se ha relacionado el pronóstico con laedad de debut de la enfermedad. Así,la supervivencia a los dos años del de-but fue del 29% en aquellos sintomáti-cos antes de los 2 meses de edad, fren-te a un 96% que debutaron por enci-ma de los 6 meses de edad. El únicotratamiento definitivo hasta hace unos

años era el trasplante hepático; ya que,la restricción dietética de tirosina y

fenilalanina, aunque mejora la situaciónclínica y la tubulopatía, no modifica laevolución a cirrosis y hepatocarcino-ma. Actualmente, se encuentra en eva-luación el uso de una sustancia (NTBC)que, mediante bloqueo enzimático, re-duciría la producción de los metabo-litos tóxicos patogénicos.

• Otras:– Fructosemia: intolerancia hereditaria

a la fructosa por déficit de fructosa-1-P-aldolasa. Se manifiesta como he-patopatía grave con signos de insu-ficiencia hepática y tubulopatía renalal poco tiempo de ser iniciada la in-gesta de fructosa por el niño. Carac-terístico el rechazo de alimentos quecontengan fructosa. La confirmacióndiagnóstica se realiza mediante cuan-tificación de la actividad enzimática

en tejido hepático o mucosa intestinal.El tratamiento consiste en la exclusión

completa de la dieta de fructosa, sa-carosa y sorbitol.

– Galactosemia: trastorno autosómicorecesivo que produce una intoleran-cia a la galactosa por déficit de ga-lactosa 1-fosfato-uridiltransferasa. Lapresentación clínica puede variar des-de la instauración de un fallo hepático

siguiendo las primeras tomas de lechehasta formas menos agudas (vómitos,diarrea, ictericia...) de inicio en los pri-meros días de vida. La sospecha sesustenta en la detección de cuerposreductores en orina y la confirmaciónse establece tras la determinación dela actividad enzimática en eritrocitos.El tratamiento consiste en la exclusiónde la lactosa de la dieta.

2. Hepatomegalia. Glucogenosis I y III,lipidosis (Nieman-Pick A y C), enfer-

medad de Wolman (déficit de lipasaácida) y hemocromatosis neonatal. La 209

1. Anamnesis:

– Antecedentes familiares: consanguinidad (CIFP, metabolopatías), padres ohermanos con cardiopatía o facies peculiar (S. Alagille), hermanos fallecidosperíodo neonatal (galactosemia, tirosinemia, hemocromatosis...)

– Embarazo: seroconversión, infección connatal

– Parto: prematuridad (colestasis por inmadurez); sufrimiento fetal– Período neonatal: peso bajo al nacimiento (deficit alfa-1-AT, infección connatal...),

dieta con lactosa (galactosemia), fructosa (fructosemia), tóxicos (nutriciónparenteral), infección (sepsis, ITU), hipoxia-shock ; alteraciones screening neonatal (hipotiroidismo, tirosinemia)

2. Examen fisico:

– Afectación estado general (infección connatal, galactosemia, tirosinemia,fructosemia, hepatitis viral grave, infección bacteriana). Habitual buen estadogeneral en resto de causas

– Deposiciones acólicas (obligado descartar atresia biliar, puede darse déficitalfa-1-AT, Alagille, FQ)

– Hepatomegalia firme (atresia biliar)– Esplenomegalia (atresia biliar, enfermedades depósito, deficit alfa-1-AT,

infección connatal)

– Fenotipo peculiar (Alagille, panhipopituitarismo, alteraciones cromosómicas)– Soplo cardiaco (Alagille)

3. Analítica:

– Pruebas de valoración clínica: función hepática (bilirrubina total y directa, FA,GGT, transaminasas, glucemia, colinesterasa, colesterol, albúmina); hemograma;coagulación; plaquetas; iones

– Pruebas de valoración etiológica (seleccionar según sospecha diagnóstica),serología-cultivo-amplificación de virus, cultivos bacterianos, cuantificación alfa-1-AT, hormonas tiroideas, aminoácidos en sangre y orina, cuerpos reductores enorina, cuantificación galactosa 1-P-uridil-transferasa en hematíes, ionotest...

4. Pruebas de imagen:

– Ecografía abdominal (quiste de colédoco, barro biliar, malformaciones asociadasa atresia biliar...)

– Gammagrafía hepatobiliar (HIDA) tras varios días de inducción con fenobarbital:

la excreción de trazador a intestino descarta atresia biliar

5. Biopsia hepática

TABLA II.Diagnósticocolestasis dellactante

(< 6 meses)



hemocromatosis neonatal es una en-tidad muy poco frecuente y de pato-genia desconocida que debuta con uncuadro de colestasis y fallo hepáticode rápida instauración en las primerassemanas de vida. El diagnóstico desospecha se basa en la presentaciónclínica descrita junto con el hallazgode cifras elevadas de ferritina y altoporcentaje de saturación de la trans-ferrina en sangre. Se confirma mediantela demostración de los depósitos dehierro en hígado u otras posibles lo-calizaciones, pero, en la práctica, labiopsia es impracticable debido al ries-go de sangrado por la alteración dela coagulación que presentan.

El tratamiento médico de sostén y elapoyo nutricional son comunes a to-das las entidades que cursan con co-lestasis crónica. Se basa en el uso defármacos favorecedores del flujo bi-liar (fenobarbital, ácido ursodeoxicó-lico), vitaminas liposolubles, extractospancreáticos así como en la preven-ción y tratamiento de las infeccionesintercurrentes y las complicacionesderivadas de la afectación de la fun-ción hepática (Tabla I).

Ictericia en el lactante y niños mayores

Ictericia secundaria a lesión

hepatocelular

Característicamente, predominan lossignos de lesión hepatocitaria, como ele-vación de transaminasas o, si la lesión he-pática es de suficiente severidad, los sig-nos y síntomas de insuficiencia hepato-celular, como: hipoalbuminemia o coagu-lopatía que no responden a vitamina K,sobre otros signos más específicos de

afectación biliar, como: elevación de GGTo de fosfatasa alcalina. Teniendo en cuen-ta que las posibles causas de hepatopa-tía en el niño son múltiples y todas ellaspueden producir ictericia en un momentodado de su evolución, nos referiremos aaquellas entidades que con mayor fre-cuencia la presentan. Aunque en la ma-yoría de estas enfermedades (p. ej.: en-fermedad de Wilson, hepatitis autoinmu-ne, etc.) no es la ictericia la forma más co-mún de presentación, siempre hay que te-

nerlas en cuenta en el diagnóstico dife-rencial de una ictericia colestática.

a. Hepatitis viral aguda: pueden produ-cir una hepatitis aguda con ictericia nu-merosos tipos de virus, bien con afec-tación hepática aislada (virus hepato-tropos como: los virus de hepatitis A,B, noA-noB-noC, delta o E y, en menormedida, el virus C) o bien en el con-texto de una enfermedad viral genera-lizada, con mayor frecuencia en pa-cientes inmunocomprometidos (cito-megalovirus, Epstein-Barr, adenovirus,enterovirus, herpes, etc.). Es frecuen-te el hallazgo de antecedentes epide-miológicos en el entorno o en la histo-ria previa del paciente (contactos fa-miliares o personales, viajes a zonasendémicas, transfusiones, abuso de

drogas iv, etc.). La aparición de icteri-cia suele ir precedida de signos o sín-tomas prodrómicos, como: fiebre, dia-rrea, vómitos o anorexia y, ocasional-mente, puede evolucionar el cuadro clí-nico hacia un fallo hepático fulminante.El diagnóstico se hace por los hallaz-gos serológicos positivos para los di-ferentes tipos de virus. En la mayoríade las ocasiones, es suficiente un tra-tamiento de sostén, reservándose laindicación de ingreso hospitalario pa-

ra los casos con: deterioro del estadogeneral, vómitos incoercibles o apa-rición de signos o síntomas de fallohepático fulminante. En el caso de he-patitis por virus A, se aconseja el ais-lamiento del paciente entre 7-10 dí-as tras el inicio de los síntomas. Se re-comienda la profilaxis de los contac-tos cercanos con gammaglobulina es-pecífica y vacuna en el caso de dis-ponibilidad de ésta frente a un de-terminado tipo de virus.

b. Hepatitis por fármacos: numerosos

fármacos pueden producir una hepa-titis ictérica mediada, bien por un me-canismo de toxicidad directa o bienpor una reacción de idiosincrasia. En-tre los descritos con mayor frecuen-cia, se encuentran:

• Paracetamol o acetaminofén: su to-xicidad hepática con aparición de ic-tericia o desarrollo de un fallo hepá-tico fulminante puede aparecer bientras la ingesta de una única dosis obien tras 2-3 días de continuada in-

gesta de dosis altas (20-30 mg/kg).La dosis letal estimada en adultos es

de 140 mg/kg de peso. Se ha des-crito la menor incidencia de hepato-toxicidad tras intoxicación por para-cetamol en niños menores de 5 años(menos del 5,5%) frente a adolescentes(29%) o adultos con similares nive-les tóxicos en sangre. El tratamientopuede implicar la utilización de: n-ace-til-cisteína como antídoto, hemodiáli-sis precoz en casos seleccionados,medidas de soporte de fallo hepáticoe incluso trasplante hepático en loscasos refractarios a estas medidas.

• Otros: isoniazida, valproato sódico, etc.c. Hepatitis autoinmune: enfermedad

caracterizada por una hepatopatía, ge-neralmente grave, asociada con una

serie de autoanticuerpos circulantes.El daño hepático viene mediado poruna respuesta inflamatoria dirigida fren-te a componentes de los hepatocitos.No se ha podido delimitar con exacti-tud el papel de los autoanticuerpos de-tectados en dicha respuesta inflama-toria. La etiología es desconocida, acep-tándose la idea de que, sobre una de-terminada predisposición genética, de-terminados factores exógenos (virales,fármacos) podrían disparar la enfer-

medad. Se clasifica según el tipo deautoanticuerpos circulantes presentesen: tipo 1: antinucleares (ANA) y anti-músculo liso (SMA) anti-actina positi-vos; tipo 2A: anti LKM; tipo 2B: anti-LKM asociado a infección crónica porel virus de la hepatitis C; y tipo 3: anti-antígeno soluble hepático (SLA).El debut de la enfermedad puede sermuy heterogéneo: desde una forma si-milar a una hepatitis aguda, con icteri-cia precedida de anorexia, dolor ab-dominal o malestar general (más del

50% de los casos), a un fallo hepáticofulminante (10-15% de los casos, másfrecuente en tipo anti-LKM) o un debutmás insidioso, con síntomas inespecí-ficos (anorexia), hepatomegalia firmeu otros estigmas de hepatopatía cróni-ca. En un 20%, asocian otros trastor-nos autoinmunes (tiroiditis, enfermedadinflamatoria intestinal, diabetes melli-tus, anemia hemolítica, etc.). El diag-nóstico exige el cumplimiento de los si-guientes criterios: 1) biopsia hepática

con signos de hepatopatía crónica connecrosis en sacabocados, hepatitis lo-210



bular o necrosis en puentes y sin otroshallazgos que sugieran otra etiología;2) hipergammaglobulinemia; 3) sero-positividad (títulos por encima de 1:30)para autoanticuerpos ANA, anti-LKM oSMA; y 4) despistaje negativo para otrascausas de hepatopatía. En la analítica,siempre existe una elevación de tran-saminasas de diferente rango, con ca-racterística escasa elevación de fos-fatasa alcalina y GGT. Predominan lasniñas (80%) y la edad media al diag-nóstico oscila entre los 7-10 años, aun-que también se han diagnosticado pordebajo del año de vida.El tratamiento debe intentarse en to-dos los casos y consta de corticoides

(prednisolona a 2 mg/kg/día con unmáximo de 60 mg/día) y azatioprina (2mg/kg/día). Como alternativa terapéu-tica, se ha introducido el empleo de ci-closporina. Debe considerarse el tras-plante hepático en casos de fallo he-pático fulminante, cirrosis descom-pensada o tratamiento médico fallidoo con efectos secundarios intolerables.

d. Colangitis esclerosante primaria:trastorno inflamatorio crónico de la víabiliar intrahepática y extrahepática,

que condiciona el desarrollo de unacolestasis y fibrosis hepática progre-siva con hipertensión portal. Etiologíaprobablemente autoinmune, sugeridapor la presencia, en muchos de los ca-sos, de marcadores de autoinmunidad(dos tercios de los casos presentanpositividad para anticuerpos anti-nu-cleares, anti-músculo liso o hiper-gammaglobulinemia). En ocasiones,hallazgos histológicos superponiblescon hepatitis autoinmune. Es habitualla asociación con enfermedades ex-

tra-hepáticas, la más frecuente de lascuales es la enfermedad inflamatoriaintestinal (en particular, la colitis ulce-rosa). La edad de comienzo es muyvariable, incluso puede ser neonatal,y su naturaleza insidiosa puede retra-sar el diagnóstico. Muy diversas for-mas de debut clínico: ictericia, dolorabdominal, pérdida de peso, colangi-tis con prurito, complicaciones deri-vadas del desarrollo de cirrosis o de-tección accidental de hepatomegalia

o disfunción hepática. El diagnósticose basa en la visualización, mediante

colangiografía o colangio-resonancia,de la imagen característica de una víabiliar intrahepática arrosariada con di-lataciones saculares, estenosis múlti-ples y una porción extrahepática muyirregular. La lesión histológica típicaconsiste en una colangitis con fibrosisobliterativa de los ductos biliares. Eltratamiento médico incluye ácido ur-sodeoxicólico (15 mg/kg/día), que pue-de mejorar el prurito y la función he-pática, y el tratamiento precoz de lascolangitis con antibióticos, además deltratamiento común al resto de cuadroscolestáticos. Los inmunosupresoresno son tan efectivos como en la he-patitis autoinmune, salvo que se tra-

te de un cuadro de superposición conésta. Debe ser evitada, siempre quesea posible, la cirugía biliar, por su,generalmente, poca influencia positi-va en la progresión de la enfermedady su potencial aumento de la dificul-tad de un eventual trasplante hepáti-co, único tratamiento posible en aque-llos casos con mala evolución.

e. Hepatopatías de base metabólica: adiferencia del recién nacido, en eta-pas posteriores, la ictericia no es una

forma habitual de presentación de lasenfermedades metabólicas, siendomás frecuentes otras, como: hepato-megalia, esplenomegalia, alteracionesneurológicas o del crecimiento, etc.

f. Disfunción hepática asociada a fra-caso intestinal y nutrición parente-ral: los pacientes con fracaso intesti-nal y nutrición parenteral prolongadapueden desarrollar una hepatopatíade variable intensidad, desde una es-teatosis hepática hasta una cirrosis ter-minal. Se han implicado varios facto-

res en su desarrollo (toxicidad de ele-mentos de las fórmulas, bacteriemiasde origen en el catéter central, ausenciade tránsito intestinal, etc.), aceptán-dose en este momento una etiologíamultifactorial como la más probable.El momento de la aparición del cua-dro colestático es muy variable de unospacientes a otros y pueden asociar sig-nos-síntomas de hipertensión portal(esplenomegalia, hiperesplenismo, as-citis, etc.). El diagnóstico exige des-

cartar otras posibles causas de co-lestasis en este tipo de pacientes.

La hepatopatía es reversible si se sus-pende la nutrición parenteral antes deldesarrollo de fibrosis severa o cirro-sis. Si esta suspensión no es posible,el tratamiento va enfocado a la pre-vención de factores precipitantes: la in-fección (cuidados del catéter central,descontaminación oral), estasis intesti-nal (introducción de aportes enteralessi es posible), estasis biliar (ácido ur-sodeoxicólico oral a dosis de 10-20mg/kg/día) y la adecuación constantede la composición de la parenteral a lasituación del paciente (aporte adecua-do de proteínas, oligoelementos, áci-dos grasos esenciales, adicción de glu-tamina, etc.). Como todo cuadro co-

lestático, precisa un correcto aporte devitaminas hidrosolubles y liposolubles.

g. Fibrosis quística: la prevalencia dela hepatopatía,definida ésta como unespectro de manifestaciones desdehepatomegalia, alteración funcionalasintomática o alteraciones ecográfi-cas compatibles hasta una cirrosis ter-minal, asociada a esta enfermedad,se estima entre un 17-38%. En los ca-sos de desarrollo de hepatopatía gra-ve-cirrosis multilobular (15-29%), pre-

dominan los signos-síntomas deriva-dos de hipertensión portal frente a laictericia colestática. Otras posiblescausas de ictericia son los casos concolestasis neonatal (menos del 2%),colelitiasis (1-27%), colangitis escle-rosante (menos del 1%) o estenosisdel colédoco (menos del 2%). Se haasociado el desarrollo de hepatopa-tía severa con el antecedente de íleomeconial neonatal o los casos con in-suficiencia pancreática. Habitualmente,la hepatopatía comienza en la infan-

cia, con un pico de incidencia en laadolescencia y caída posterior. El ob-jetivo del tratamiento se basa en mi-nimizar el daño hepático y la progre-sión a cirrosis, en el tratamiento habi-tual de la colestasis y en el manejo deposibles complicaciones de la hiper-tensión portal. El ácido ursodeoxicó-lico (15-20 mg/kg/día) mejora los pa-rámetros bioquímicos de disfunciónhepática pero no se ha demostradoque evite la evolución a cirrosis. El tras-

plante hepático está indicado en loscasos con hipertensión portal severa 211



o desarrollo de insuficiencia hepáticasin contraindicación pulmonar.

h. Enfermedad de Wilson: la enferme-dad de Wilson puede justificar disfun-ción hepática tan pronto como a los 2años de edad. Trastorno hereditario delmetabolismo del cobre que se trans-mite a través de un gen recesivo loca-lizado en el cromosoma 13. Se des-conoce el defecto básico, pero se acep-ta el acúmulo de cobre en hígado y otrostejidos, como el mecanismo responsa-ble de las consecuencias clínico-pato-lógicas de la enfermedad. En niños, pre-domina la afectación hepática (95%)frente a otras posibles manifestaciones(SNC, etc.). En la mayoría de los casos

pediátricos, los pacientes se encuen-tran asintomáticos o con síntomas ines-pecíficos en el momento del diagnósti-co. Poco frecuente es la presentacióncon síntomas, como: ictericia, hepato-esplenomegalia o ascitis. Para el diag-nóstico, se utilizan como screening ladeterminación de la cifra de cerulo-plasmina en sangre (reducida en un88% de los casos) y de la excreción uri-naria de cobre (incrementada en un81%), pero el diagnóstico definitivo lo

da el hallazgo de exceso de cobre entejido hepático (por encima de 250 mi-crog/g tejido seco). El tratamiento se re-aliza con quelantes del cobre (penici-lamina, trientine o cinc), que son efica-ces en impedir la progresión de las le-siones. El trasplante hepático está in-dicado en aquellos casos que debutancomo un fallo hepático fulminante o enlos refractarios al tratamiento médico.Lo ideal es su diagnóstico antes deque exista sintomatología hepática,pues la capacidad de respuesta al tra-

tamiento con penicilamina o sulfato decinc depende de ello. Los niños diag-nosticados al detectarse elevación deAST/ALT, sin hiperbilirrubinemia ni des-compensación ascítica resuelven, enun plazo inferior a 2 años, la alteraciónfuncional bajo tratamiento y se impi-de la evolución natural a cirrosis o da-ño neurológico.

Ictericia secundaria a afectación de la

vía biliar

a. Quiste del colédoco: anomalía másfrecuente de la vía biliar extrahepáti-

ca después de la atresia biliar. Etio-logía incierta con varias hipótesis (re-canalización desigual de los conduc-tos biliares durante la embriogénesis,regurgitación de enzimas pancreáti-cas al conducto biliar común por unaunión anómala pancreático-biliar, etc.).Se distinguen tres formas: dilataciónquística del colédoco, divertículo con-génito del colédoco y coledococelecongénito. El comienzo de los sínto-mas aparece a cualquier edad. En pe-ríodo de lactante, recuerdan una atre-sia biliar con ictericia prolongada, aco-lia y coluria. En niños mayores, no siem-pre hay ictericia y son frecuentes eldolor cólico epigástrico, náuseas y vó-

mitos. La evolución sin tratamiento eshacia una cirrosis biliar. El diagnósti-co se hace mediante ecografía, TACo RMN abdominal. El tratamiento esquirúrgico, con escisión completa delquiste y colédoco-yeyunostomía.

b. Colecistitis calculosa o acalculosa:son entidades con baja incidencia enla edad pediátrica. Se ha estimado laincidencia-prevalencia de colelitiasisen niños por debajo de un 0,2%. En mu-chas ocasiones, existe una enferme-

dad subyacente (hemólisis crónica, nu-trición parenteral prolongada, cirrosisy colestasis crónica, fibrosis quística,resección ileal, etc.). En la mayoría delos pacientes, los cálculos permane-cen silentes; si bien, pueden producir,ocasionalmente, un cuadro de dolor,vómitos o fiebre o, de forma más ex-cepcional, la obstrucción de la vía bi-liar con ictericia y disfunción hepática.El mejor método diagnóstico es la eco-grafía abdominal; ya que, sólo un 15-20% de los cálculos son radioopacos.

El tratamiento de estos casos sinto-máticos es la colecistectomía.La colecistitis acalculosa es una si-tuación poco frecuente en niños. Seasocia a determinadas condiciones:hipoxia, compromiso hemodinámico,sepsis neonatal, ricketsiosis, infec-ciones oportunistas en inmunocom-prometidos, etc. Clínicamente, pre-sentan dolor, fiebre y vómitos y noes habitual la ictericia. El diagnósti-co se realiza tras comprobar median-

te ecografía las alteraciones caracte-rísticas de la vesícula biliar.

c. Tumores de la vía biliar: el más ca-racterístico es el rabdomiosarcomaque, aunque extremadamente raro,aparece casi exclusivamente duran-te la infancia (con frecuencia, meno-res de 5 años). Debut clínico con: ic-tericia, hepatomegalia, coluria e hi-pocolia. Pobre supervivencia a pesarde resección, quimioterapia y radio-terapia. Otros tumores pueden pro-ducir una compresión extrínseca dela vía biliar (linfomas, etc.) con apari-ción de un cuadro clínico de ictericiaobstructiva.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo a

juicio del autor.1.*** Suchy FJ. Approach to the infant with

cholestasis En: Suchy FJ, ed. Liver di-sease in children. St Louis: Ed. Mosby;1994. p. 187-94.

Revisión del enfoque diagnóstico inicial del lac-tante colestático y del tratamiento general deeste síndrome.

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Revisión actualizada del grupo de enfermeda-des encuadradas dentro del término de coles-tasis intrahepáticas familiares, con revisiónde su etiología, presentación clínica, posibili-dades de diagnóstico y tratamiento.

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Artículo clave para el conocimiento de la inci-dencia e historia natural de esta enfermedaden la infancia, tras el seguimiento durante años

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Revisión de los conocimientos actuales sobreetiología, patogenia, clínica, diagnóstico y tra-tamiento de la hepatitis autoinmune en la in-fancia.

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Revisión de la etiología, diagnóstico diferencial

y tratamiento de la ictericia colestática en el re-cién nacido y lactante.212



213

Lactante de mes y diez días de vi-da que es traído a la consulta porquesus padres le notan tinte amarillento dela piel y escleras. Es el primer hijo depadres no consanguíneos. Embarazosin complicaciones. Parto a término yeutócico. PRN 3,450 kg. No patologíaneonatal salvo ictericia diagnosticadacomo fisiológica (determinación de bili-

rrubina capilar de 10,4 mg/dL). Refierenmuy buen estado general y lactanciamaterna con una curva ponderal as-cendente. En la exploración física, des-tacan, como hallazgos únicos: la icteri-cia y una hepatomegalia de consisten-cia aumentada, de 3 traveses de dedorespecto al reborde costal. Los padresrefieren deposiciones de color claro, queno les han llamado especialmente laatención. Se le practica una analíticaque consta de un hemograma, que es

normal y una bioquímica donde desta-can: GOT: 150 UI/L; GPT: 230 UI/L; GGT:392 UI/L; bilirrubina total: 6 mg/dL; bili-rrubina directa: 4,5 mg/dL y un urocul-tivo que es negativo. Se realiza una eco-grafía abdominal que permite visualizaruna vesícula biliar atrófica y una gam-magrafía hepática (HIDA) que muestrauna captación hepática normal del con-traste, pero sin objetivarse eliminacióndel mismo a intestino en las 24 horas si-guientes.

Caso clínico

ALGORITMO 1:ICTERICIAICTERICIA

¿S. Alagille?

ICTERICIA (bili directa > 2 mg/dL o > 20% de bili T)

RN o lactante < 2 m

Ingreso para estudio

Anamnesis, expl.Analítica inicial

InsuficienciaAPP < 60% tras vit. K

Galactosemia

TirosinemiaHepatitis grave TORCH, VHB

No insuficiencia

Acolia No acolia

¿Fenotipo peculiar?Descartar AVBEH

Sí No

Alfa-1-AT, TORCH, T4ClNa sudor, biopsia



214

ALGORITMO 2:CTERICIA NIÑO

MAYORICTERICIA NIÑO MAYOR

• Hepatitis viral aguda• Hepatitis tóxica o por fármacos• Hepatitis autoinmune• Enf. veno-oclusiva (antec., quimioterapia)• Enf. injerto frente a huésped (trasplante MO)• Infiltración tumoral hepática

• Enfermedad de Wilson• Déficit alfa-1-antitripsina• Colangitis esclerosante• Fibrosis quística• Metabolopatías (tirosinemia, fructosemia…)• Hepatopatía por N. parenteral prolongada• Hepatitis viral crónica (VHC, VHB, VHD)

• Colestasis intrahepática benigna recurrente

• Historia clínica personal y familiar• Metabolismo del cobre

(ceruloplasmina, Cu orina y sangre)• Alfa-1-antitripsina sérica• Serología viral (VHC, VHB, VHD)• Perfil metabólico (pH, glucemia, amonio)• Despistaje de tubulopatía renal• Biopsia hepática (si no hay coagulopatía)

• Historia clínica (contactos personales,transfusión, fármacos, shock , sepsis,inmunosupresión cardiopatía...)

• Serología VHA, VHB, VHC, VHD• CMV, VEB• Proteinograma• Autoanticuerpos (LKM, ANA, ML)• Biopsia hepática (si no hay coagulopatía)

Enfermedadhepática aguda

Enfermedadhepática crónica

(conocida o desconocida)

• Colecistitis calculosa o acalculosa• Quiste de colédoco• Colelitiasis• Pancreatitis• Neoplasia (linfoma, rabdomiosarcoma)

Ecografía hepatobiliar, TAC, CPREHistoria clínica personal y familiar

Lesión hepatocelular(predomina elevación GOT, GPT, alt. coagulación no vit. K

dependiente sobre aumento de bili, GGT, FA)

Afectación vía biliar(predomina elevación de bili T y D, FA, GGT)

Síndrome de Dubin-JohnsonSíndrome de Rotor

Normal Anormal

Función hepática(GOT, GPT, GGT, F.alcalina, coagulación...)

Hiperbilirrubinemia conjugada(bili directa mayor de 2 mg/dL o mayor del 20% de bili total)

Documents

Ictericia_actitud_diagnostico_terapeutica