Impacto de las modificaciones

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Impacto de las modifi caciones realizadas al plan obligatorio de salud (acuerdo 029 de 2011) en el uso de medicamentos no POS en las UCI de ColombiaJulio Durán Pérez, MD.(1)

ResumenOBJETIVO: analizar el impacto que tienen las últimas modifi caciones (fi nales de 2011) hechas al Plan Obligatorio de Salud, en cuanto a la utilización de medicamentos en pacientes ingresados a las Unidades de Cuidados Intensivos en Colombia.

MATERIALES Y MÉTODOS: estudio descriptivo de corte transversal. En mayo de 2011, se realizó una encuesta dirigida a los Intensivistas miembros de la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo (AMCI) donde se indagaba por los medicamentos e insumos no POS utilizados en la UCI en un día específi co. Con esta información se hizo la descripción epidemiológica de los medicamentos e insumos no POS más utilizados en las UCI de Colombia. Luego de la modifi cación realizada al POS en 2011, se analizó el impacto de estos cambios en el ordenamiento de medicamentos no POS en las UCI.

RESULTADOS: después de la actualización de 2011, la proporción de pacientes críticos con al menos un medicamento no POS disminuyó de 50,19% a 31,76%. El porcentaje de medicamentos no POS con respecto al total disminuyó de 8,25% a 4,53%. Los medica-mentos más utilizados en las UCI, que continúan siendo no POS, incluyen: suplementos de nutrición enteral, agua destilada (bolsa 500 mL), linezolid, dexmedetomidina, ani-dulafungina, N-acetil-cisteína oral, tigeciclina, somatostatina, clorhexidina, entre otros.

CONCLUSIONES: la actualización del POS de 2011 produjo una reducción en la for-mulación de medicamentos no POS en las UCI de Colombia. Sin embargo, se hace imperioso gestionar ante la Comisión de Regulación en Salud (CRES) la inclusión de varios medicamentos frecuentemente usados en las UCI que continúan fuera del POS, así como revisar el proceso por el cual se defi ne que un medicamento, insumo o pro-cedimiento es POS o no POS.

PALABRAS CLAVE: plan obligatorio de salud, medicamentos.

The impact of the modifi cation of the compulsory healthcare plan (agreement 029, 2011) on the use of medications not included in the compulsory healthcare plan in intensive care units of Colombia

Abstract

OBJECTIVE: The Compulsory Healthcare Plan (Plan Obligatorio de Salud, POS) intends to offer healthcare services adjusted to changes in epidemiology, demographic

ARTÍCULO ORIGINAL Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2012; 12(1): 20-26.

(1). Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Especialista en Epidemiología. Clínica Valledupar, Clínica del Cesar. Valledupar, Cesar.

Correspondencia: [email protected] 4A, No. 24-41 Barrio Vi-llalba, Valledupar, Cesar.

Recibido: 23/11/2012.Aceptado: 23/01/2012.

21Impacto de las modifi caciones realizadas al plan obligatorio de salud . . .Durán y cols.

Introducción

La implementación de la ley de seguridad social en Colombia (ley 100 de 1993) (1), buscó mediante el Sistema General de Seguridad Social en Salud, proveer servicios de atención sanitaria de igual calidad a sus afi liados. Es por ello que se crearon las condiciones de acceso a un Plan Obligatorio de Salud (POS), el cual pretende ofrecer servicios de atención en salud y medicamentos esenciales de acuerdo con los cambios en la estructura demo-gráfi ca de la población, el perfi l epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones fi nancieras. Desde su crea-ción en 1994, los Planes Obligatorios de Salud han tenido hasta la fecha, más de cuarenta ejercicios de precisión y actualización.

Para garantizar el derecho a la vida y a la salud, es posible formular medicamentos no incluidos en el POS (conocidos como no POS) pero cum-pliendo con los requisitos exigidos en la resolución 03797 de 2004 (2). La solicitud presentada por la Institución Prestadora de Salud (IPS) deber ser aprobada por el Comité Técnico Científi co (CTC)

de la Entidad Promotora de Salud (EPS), y poste-riormente hacer el recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

El proceso de control de medicamentos no POS, constituye una parte importante del servicio far-macéutico y es fundamental dentro de la estruc-tura fi nanciera de las Instituciones Prestadoras de Salud, si se dispensan medicamentos o insumos no POS sin haber agotado las posibilidades del POS, sin estar debidamente justifi cados y sin cumplir los requerimientos establecidos en la resolución 03797 de 2004. Así, en el momento de hacer el recobro respectivo de la factura, este no podrá efectuarse por incumplimiento de los requisitos y por lo tanto, la cuenta será glosada u objetada, conllevando a pérdidas económicas para la insti-tución.

Los pacientes que ingresan a las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) requieren medicamentos e insumos de última generación para ofrecer un adecuado tratamiento y mejorar las expectativas de recuperación y sobrevida. Muchos de estos me-dicamentos, que hacen parte del estándar actual

structure, and technological developments. The latest modifi cation of the POS was done at the end of 2011. The aim of this paper is to analyze the impact of these modifi cations on the use of medications in patients of Intensive Care Units in Colombia.

MATERIALS AND METHODS: A descriptive crosscut study. In the month of May of 2011, intensive care spe-cialists belonging to the AMCI were surveyed with regard to medications and other supplies not included in the POS used in the ICU on a specifi c day. This information allowed an epidemiologic description of the medications and supplies not included in the POS which were most frequently used in ICUs in Co-lombia. After the 2011 modifi cation of the POS, the impact of these changes on the utilization in ICUs of medications not included in the POS was analyzed.

RESULTS: After the 2011 update, the proportion of critically ill patients with at least one non-POS me-dication lowered from 50,19% to 31,76%. The percentage of non-POS medications with regard to the total lowered from 8,25% to 4,53%. Medications frequently used in the ICU that continue to be excluded from the POS include: Enteral nutrition supplements, Distilled water (500 mL-bag), Linezolid, Dexmedetomidin, Anidulafungin, Oral N-acetylcysteine, Tigecyclin, Somatostatin, Clorhexidin, and others.

CONCLUSIONS: The 2011 update of the POS caused a reduction in the utilization of non-POS medica-tions in ICUs of Colombia. At any rate, it is urgent to struggle for the inclusion of several medications frequently used in the ICU which continue to be excluded from the POS, as well as to revise the process through which a medication, supply, or procedure is included in the POS.

KEY WORDS: Compulsory Health Plan, drugs.

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de cuidado de patologías críticas, recomendados en guías de manejo aceptadas a nivel nacional e internacional con niveles de evidencia altos, no se encuentran autorizados para su uso dentro del POS.

La CRES, una unidad administrativa especial, ads-crita al Ministerio de la Protección Social, creada por la ley 1122 de 2007 (3), tiene a su cargo, según el artículo 7o. de la misma, las siguientes funciones, entre otras:

• Defi nir y modifi car los POS que las EPS garan-tizarán a los afi liados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado.

• Defi nir y revisar como mínimo una vez al año, el listado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Benefi cio.

Es así como en los años 2010 y 2011, la CRES realizó el análisis de los medicamentos e insumos incluidos en el POS y las posibles inclusiones, con el concurso de diferentes estamentos incluyendo las sociedades científi cas médicas del país. En mayo de 2011, la Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos (AMCI), realizó una encuesta en 25 UCI de Colombia denominada: “Prevalencia de uso de medicamentos e insumos no incluidos en el POS en UCI de Colombia”, en la que se encontraron cuáles eran los medica-mentos e insumos no POS más frecuentemente utilizados en las UCI de Colombia. Posteriormente, esta información fue enviada a la CRES a fi n de que la tuviera en cuenta a la hora de decidir las nuevas inclusiones de medicamentos e insumos, especialmente aquellos utilizados en el manejo de pacientes críticos.

El 28 de diciembre de 2011, al Comisión de Regulación en Salud, publicó el acuerdo 029 de 2011, con el que se defi ne, aclara y actualiza in-tegralmente el Plan Obligatorio de Salud (4). Esta actualización incluyó varios de los medicamentos no POS frecuentemente utilizados en el ámbito de los Cuidados Intensivos. El objetivo del presente reporte es analizar el impacto que tienen las mo-difi caciones realizadas al POS en la utilización de medicamentos en pacientes ingresados a Unida-des de Cuidados Intensivos en Colombia.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo de corte transversal. Para la encuesta de Prevalencia de Uso de Medicamen-tos no POS en UCI, se ingresó la información de pacientes críticamente enfermos admitidos a cada Unidad de Cuidado Intensivo participante el día del estudio. Se incluyeron UCI de adultos y pediátricas, así como polivalentes o especializadas (quirúrgicas, coronarias, trauma). Se diseñó un programa en Excel (Microsoft), donde se recolectó la información pertinente al estudio, como: datos demográfi cos de las UCI participantes, número total de medicamentos que recibía cada paciente, número total de medicamentos no POS y descrip-ción de cada uno de los medicamentos e insumos no POS que recibía cada paciente.

La encuesta fue enviada a cada uno de los mé-dicos especialistas en cuidado crítico, adscritos a la Asociación Colombiana de Cuidado Intensivo (AMCI), con sus respectivas instrucciones. La par-ticipación era voluntaria y debía diligenciarse un día específi co (mayo 12 de 2011).

El análisis de la información se llevó a cabo en el programa EPI-INFO. Los resultados de esta encues-ta inicial se enviaron, en su momento, a la Comi-sión de Regulación en Salud (CRES) para su análi-sis, como información epidemiológica de las UCI de Colombia, para ser tenida en cuenta a la hora de decidir las nuevas inclusiones de medicamentos en el nuevo Plan Obligatorio de Salud. Luego de la publicación del acuerdo 029 de 2011 donde la CRES actualiza el POS con vigencia a partir de 2012, se realizó un nuevo análisis para evaluar el impacto de estos cambios en la formulación de medicamentos no POS en las UCI de Colombia.

Resultados

En la encuesta inicial de mayo de 2011, se obtuvo información de 25 Unidades de Cuidado Intensivo en diez ciudades de Colombia (Tabla 1). La mayoría de las UCI fueron de tipo polivalente (80%), pero también de tipo intermedio, quirúrgico, coronario y pediátrico. El promedio de camas de las UCI par-ticipantes fue de 12 y el día del estudio se registró una estancia promedio de 81%.


Se evaluaron en total 255 pacientes. Según el POS vigente en 2011, en esta encuesta 128 pacientes tenían al menos un medicamento no POS el día del estudio, para una prevalencia de uso de 50,19%. Al analizar los mismos pacientes a la luz de las modifi caciones realizadas para 2012, se disminu-yó a 81 el número de pacientes con al menos un medicamento no POS (31,76%).

Los pacientes incluidos tuvieron un total de 2.447 medicamentos. Según la legislación de 2011, 202 de estos medicamentos eran considerados no POS, lo cual representa un total de 8,25%. Así, al evaluar las modifi caciones del POS para 2012, se disminuyó el número de medicamentos no POS a 111, lo que representa 4,53% del total (Tablas 2 y 3).

Otros medicamentos no POS reportados en la encuesta inicial fueron: bisoprolol tabletas, cefope-razona sulbactam, citicolina, ertapenem, doripe-nem, etamsilato, inmunoglobulina G, octreotide,

polimixina B, tirofi bán, aliskireno, candesartán, carvedilol, cisastracurio, clonazepán, daptomici-na, esomeprazol, glutamina, hidroxicina, mico-fenolato, moxifl oxacino, pentoxifi lina, sildenafi l, trimebutina, adrenalina racémica, ivabradina, leve-tiracetam, nimesulide, diosmectina, trimetazidina.

En la encuesta realizada, solo 14 UCI consideraron la Nutrición Enteral dentro de los medicamentos no POS. Este grupo de UCI tuvo un total de 137 pacientes, 47 de los cuales tenían nutrición ente-ral, para una prevalencia de uso de 34,3%.

Con respecto a la utilización de insumos no POS, la respuesta en la encuesta no fue homogénea. En general, los insumos no POS más reportados fueron: sistema Flo-trac/Presep para monitori-zación hemodinámica mínimamente invasiva (Sistema Vigileo), sonda de aspiración cerrada, stent medicado, espirómetro incentivo, pleurovac, apósitos oclusivos para tratamiento de heridas, bolsa de colostomía, catéter Mahurkar, dispositivo de compresión neumática, kit de gastrostomía, kit de traqueostomía y sonda de punta de tungsteno.

Discusión

Este estudio descriptivo confi rma la alta utilización de medicamentos e insumos no incluidos en el POS, en pacientes admitidos a los servicios de Cui-dado Intensivo de Colombia. Con el POS vigente para 2011, 50,19% de los pacientes críticos tenía al menos un medicamento no POS, y se espera que con las modifi caciones realizadas para 2012, esta cifra descienda a 31,76%, lo cual se consi-dera una disminución signifi cativa. Así mismo se espera una reducción importante en el porcentaje de medicamentos no POS con respecto al total de medicamentos ordenados (8,5% vs. 4,53%).

Tabla 1. Número de pacientes participantes por ciudad.

Ciudad n Porcentaje

Barranquilla 61 23,9%Valledupar 57 22,4%Neiva 31 12,2%Villavicencio 30 11,8%Bogotá 26 10,2%Cartagena 19 7,5%Bucaramanga 10 3,9%Montería 10 3,9%Medellín 7 2,7%Riohacha 4 1,6%Total 255 100,0%

TABLA 2. Impacto de las modifi caciones en el POS en el uso de medicamentos no POS.

POS antiguo POS actualizado Riesgo relativo (2011) (2012)

Prevalencia de uso 50,19% 31,76% 1,58 (1,27 – 1,96) p<0,05Porcentaje de uso de medicamentos no POS con relación al total 8,25% 4,53% 1,82 (1,45 – 2,28) p<0,05


TABLA 3. Medicamentos no POS más utilizados antes y después de la actualización del POS.

No POS más frecuentes - 2011 No POS más frecuentes - 2012

Medicamento n Porcentaje Medicamento n Porcentaje (con respecto al total) (con respecto al total)

Norepinefrina 36 17,82% Agua estéril 14 6,93%Agua estéril 14 6,93% Linezolid 14 6,93%Linezolid 14 6,93% Dexmedetomidina 10 4,95%Cefepime 11 5,45% Anidulafungina 7 3,47%Dexmedetomidina 10 4,95% N-acetil cisteína oral 6 2,97%Metoprolol IV 9 4,46% Tigeciclina 5 2,48%Milrrinone 9 4,46% Somatostatina 4 1,98%Omeprazol IV 8 3,96% Clorhexidina oral 3 1,49%Anidulafungina 7 3,47% Lactulosa 3 1,49%Atorvastatina 7 3,47% Abciximab 2 0,99%N-acetil cisteína oral 6 2,97% Ácido valproico ampollas 2 0,99%Tigeciclina 5 2,48% Adenosina 2 0,99%Levosimendan 4 1,98% Somatostatina 4 1,98% Caspofungina 3 1,49% Clorhexidina 3 1,49% Lactulosa 3 1,49% Abxicimab 2 0,99% Ácido valproico 2 0,99% Adenosina 2 0,99%

A pesar de la actualización realizada al POS para 2012, aún se tiene un grupo de medicamentos e insumos necesarios para el manejo de pacientes críticos, indicados con altos niveles de evidencia y recomendados en guías de manejo aceptados a nivel nacional e internacional, que se encuentran fuera de la cobertura del POS.

Los suplementos de nutrición enteral no están incluidos para su uso en el POS, sin embargo es llamativo que no todos los encuestados conside-raron esta terapéutica en sus respuestas. Dentro del grupo que sí los incluyeron, se encontró una alta prevalencia de uso, pues fueron ordenados en 34,3% de los pacientes el día del estudio. Esta alta prevalencia refl eja la importancia del soporte nutricional en pacientes críticos, lo cual está plas-mado en las guías de soporte nutricional (Guide-line for the Provision and Assesment of Nutrition Support Therapy in the adult Critically Ill Patient – 2010) (6). El inicio temprano de la nutrición enteral se asocia con disminución en la severidad de la enfermedad crítica, en las complicaciones y

en la estancia hospitalaria en UCI, así como con un impacto favorable en el pronóstico de los pa-cientes (6). En el grupo de pacientes quirúrgicos se ha demostrado que la nutrición enteral temprana produjo una disminución signifi cativa en las tasas de infección, disminución en la estancia hospita-laria y tendencia a la reducción en la dehiscencia de las anastomosis (7). Esta terapia nutricional enteral debe comenzar de manera temprana, en las primeras 24 a 48 horas del ingreso del paciente a la UCI, ya que con ello se ha demostrado una disminución signifi cativa en las complicaciones infecciosas y en la estancia hospitalaria (8).

El agua destilada por 500 mL, no fue incluida en la modifi cación del POS para 2012, y en la en-cuesta realizada en mayo de 2011, se reportó su uso en 6,93% de los pacientes. Al no existir una preparación comercial de solución salina al 0,45% (soluciones hipotónicas), las mismas tienen que ser preparadas utilizando bolsas de agua destilada y ampollas de cloruro de sodio. La solución salina hipotónica es necesaria para el manejo de las


hipernatremias. Adicionalmente, las alteraciones del sodio se consideran dentro de las alteraciones electrolíticas más frecuentes en los pacientes críti-camente enfermos, y se asocian con aumento en la estancia hospitalaria y de la mortalidad (9). Se ha reportado una alta incidencia, entre 10% y 26%, de hipernatremia en los pacientes críticamente enfermos; algunos de los principales factores de riesgo para la misma son el sexo masculino, la severidad de la enfermedad, el shock séptico, la insufi ciencia respiratoria y el coma (10). La alta incidencia de esta alteración electrolítica y su efecto negativo en la evolución de los pacientes, justifi ca que la principal medida para su manejo (aumento del aporte de agua libre mediante el uso de soluciones salinas hipotónicas) se incluya dentro del POS.

Dentro del grupo de los antibióticos, el medica-mento no POS más utilizado es el linezolid, lo cual indica su alto requerimiento en patologías de elevada prevalencia en pacientes críticamente enfermos. El linezolid es un antibiótico del grupo Oxazolidinona, con actividad contra gran variedad de bacterias Gram-positivas, incluyendo aquellas resistentes a la penicilina, la meticilina y la van-comicina. Se considera bacteriostático contra S. aureus. En neumonía nosocomial por S. aureus linezolid frente a vancomicina ha demostrado menores tasas de mortalidad (20% vs. 36,5%) y mayor tasa de curación clínica (59% vs. 35,5%) (12, 13). De la misma forma, se ha demostrado alta penetración de linezolid en el fl uido alveolar lográndose concentraciones mayores a los puntos de corte de bacterias Gram-positivas (14). En la guía para el manejo de neumonía adquirida en el hospital, neumonía asociada a la ventilación mecánica y neumonía asociada al cuidado de la salud de la Asociación Americana del Tórax y la Asociación Americana de Enfermedades Infec-ciosas, se recomienda el uso de linezolid para el manejo empírico de la neumonía nosocomial en pacientes con riesgo de infección por gérmenes multirresistentes (15).

Con respecto a la sedación, están autorizados para su uso en el POS el midazolam y el fentanyl, los cuales se emplean para mantener un estado equilibrado de sedo-analgesia. Sin embargo, en

los últimos años ha habido una creciente preocu-pación con respecto a los efectos secundarios de estos medicamentos, especialmente delirio en pacientes críticos. La dexmedetomidina es uno de los medicamentos sedantes no incluidos en el POS, que se ordena con mayor frecuencia. La dexmedetomidina es un agonista Alfa-2 altamente selectivo, con propiedades sedantes, analgésicas y simpaticolíticas, con mínimo efecto depresor respiratorio. En Colombia ha sido aprobado su uso en pacientes admitidos en UCI, sin restricción de tiempo y en una dosis máxima de 1,4 μg/kg/h (16). En un estudio aleatorio que comparó el uso de dexmedetomidina vs. midazolam en sedación de pacientes críticos, se demostró una disminución importante en la prevalencia de delirio (54% vs. 76,6%) y en el tiempo de la extubación (3,7 días vs. 5,6 días), pero el tiempo de estancia en UCI fue similar (5,9 días vs. 7,6 días) (16). Pandharipande y colaboradores, demostraron que los pacientes sépticos sedados con dexmedetomidina tuvieron un promedio de 3,2 mayor cantidad de días sin delirio o coma, y en el análisis de todos los grupos diagnósticos, los pacientes sedados con dexmede-tomidina tuvieron 70% menos probabilidad de te-ner delirio en cualquier momento en comparación con la sedación con lorazepam (17). La sedación con dexmedetomidina se indica en pacientes en quienes se desee mantener sedación, sin depresión respiratoria (sedación consiente), con el objetivo de acortar el tiempo de extubación y especialmen-te en pacientes con riesgo de desarrollar delirio.

Así mismo, se ha descrito prevalencia alta de in-fección por Candida spp en pacientes, siendo la tercera infección más frecuente en esta población después de S. aureus y Pseudomona spp (19). Esta situación se refl eja en la alta prevalencia de uso de medicamentos antifúngicos en pacientes admitidos a UCI, especialmente las equinocandi-nas. Dentro de estos medicamentos se encuentra la anidulafungina, cuyo empleo no está incluido en el POS, que reportó una prevalencia de uso de 3,47% en la encuesta realizada en mayo de 2011. En la modifi cación realizada al POS para 2012 se incluyó la caspofungina la cual es una equinocan-dina con iguales indicaciones que su homóloga, la anidulafungina.


De la misma forma se tiene un amplio grupo de medicamentos no incluidos en el POS en las mo-difi caciones realizadas para 2012, que se utilizan con gran frecuencia en pacientes críticos. Dado que la UCI es un área hospitalaria interdisciplinaria donde se atienden pacientes de todas las subespe-cialidades médicas y quirúrgicas, la lista de estos medicamentos no POS potencialmente utilizados continúa siendo bastante amplia.

Conclusiones

1. Teniendo en cuenta que es labor de la CRES defi nir y revisar, mínimo una vez al año, el lis-tado de medicamentos esenciales y genéricos que harán parte de los Planes de Benefi cio, es obligación de las sociedades científi cas, inclu-yendo la AMCI, asesorar a esta comisión en dicho menester, apoyada con epidemiología propia del país y con información basada en la mejor evidencia disponible.

2. Se propone la realización de un consenso nacio-nal para la justifi cación de los medicamentos no POS más utilizados en las Unidades de Cuidados Intensivos, con base en los requerimientos de ley y la evidencia disponible. Con este consen-so se podría optimizar el proceso de solicitud de estos medicamentos y disminuir las glosas asociadas, las cuales repercuten de manera negativa en la economía de las IPS.

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3. Ministerio de la Protección Social, ley número 1122 de 2007 (enero 9), “Por la cual se hacen algunas modifi caciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

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