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Impacto económico de la colonización nasal por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR), en pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía Cardiovascular
del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la Ciudad de Bogotá.
HEIDY CAROLINA MARTINEZ DIAZ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE CIENCIAS
POSGRADO INTERFACULTADES DE MICROBIOLOGÍA
BOGOTÁ D.C., COLOMBIA
2015
Impacto económico de la colonización nasal por Staphylococcus aureus Meticilino
Resistente (SAMR), en pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la Ciudad de Bogotá.
HEIDY CAROLINA MARTINEZ DIAZ
Tesis de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de Magíster en Ciencias-Microbiología
DIRECTORA
Marylin Hidalgo M.Sc. , Ph.D.
Pontificia Universidad Javeriana
CODIRECTORA
Emilia María Valenzuela de Silva QF. M.Sc
Universidad Nacional de Colombia
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE CIENCIAS
POSGRADO INTERFACULTADES DE MICROBIOLOGÍA
BOGOTÁ D.C., COLOMBIA
2015
Nuestra recompensa se encuentra
en el esfuerzo y no en el resultado.
Un esfuerzo total es una victoria completa.
Mahatma Gandhi
Agradecimientos
La autora expresa sus agradecimientos a:
Dios, por haberme dado la oportunidad de realizar este estudio y de conocer y compartir con diferentes personas a lo largo de este proceso; por darme la fuerza para seguir adelante a pesar de las circunstancias.
A mi padre que desde cielo me sigue llenando de motivación y de fuerza cada día para seguir adelante sin importar las circunstancias. A mi madre y mis hermanos por el apoyo incondicional, por creer en mí y motivarme cada día en el logro de mis objetivos.
A mi directora Dra Marylin Hidalgo por el acompañamiento permanente, paciencia y apoyo.
A mi co-directora profesora Emilia Valenzuela; asesores Profesor Hoover Quitian y Dra. Sandra Valderrama por la paciencia y colaboración.
A los doctores Rios, Correa, jefe Johana y a Jessica, del servicio de Cirugía Cardiovascular del HUSI, por la paciencia y colaboración
A mis compañeros de maestría (Saray, Johana, Katherin y Hugo) y mis amigas del alma (Carolina y Paula) por la motivación.
A mis compañeros del Laboratorio de Bacteriología Especial; Indicadores de Calidad de Agua y Lodos; laboratorio de Micología de la universidad Javeriana por su amistad.
Al Posgrado Interfacultades en Microbiología de Universidad Nacional por La formación profesional
A la Pontificia Universidad Javeriana, por brindarme los espacios para el desarrollo del
proyecto.
A Colciencias y al programa de Jóvenes Investigadores e Innovadores por la financiación.
Al servicio de Infectología, área de facturación y Laboratorio clínico del Hospital
Universitario San Ignacio, por la colaboración.
Y a todas las personas que estuvieron involucradas en este proceso mil y mil gracias.
RESUMEN
Staphylococcus aureus, es un microorganismo patógeno que coloniza fosas nasales y piel
de la mayoría de los seres humanos, tiene la capacidad de causar diversas infecciones en
animales y humanos; está implicado en infecciones de heridas post-quirúrgicas,
bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, síndrome de shock tóxico, síndrome de piel
escaldada, entre otros (1,2). Los pacientes intervenidos en el servicio de cirugía
cardiovascular presentan como factor de riesgo adicional en la morbimortalidad, las
infecciones sitio operatorias por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR)
implicadas en alrededor del 20% de los casos, esto lleva consigo el aumento en costos
del sistema de salud, asociados al aumento de las estancias hospitalarias, uso de
medicamentos, interconsultas, re-intervenciones, exámenes de laboratorio e imágenes
diagnósticas, necesarias en el manejo de este tipo de infecciones, este aumento de los
costos ha generado la necesidad de evaluar económicamente las intervenciones en salud,
con el fin de priorizar aquellas que ofrecen un mejor valor o beneficio (1). Por tal razón, se
hace oportuno evaluar el Impacto económico de la colonización nasal por Staphylococcus
aureus Meticilino Resistente (SAMR), en pacientes que ingresan al servicio de cirugía
cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la ciudad de Bogotá, ya
que este grupo de individuos se presenta como un probable factor de riesgo para la
diseminación de este microorganismo en el ámbito hospitalario, por la colonización de
nuevos pacientes e inclusive el desarrollo de cuadros clínicos infecciosos, con el
consecuente gasto monetario que esto implica. Lo anterior con el fin de aportar a los
datos locales para la optimización del sistema de salud. En el desarrollo de este estudio
se recolectaron hisopados nasales de los pacientes intervenidos en el servicio de cirugía
cardiovascular del HUSI y para el análisis económico se empleó un árbol de decisiones y
se estableció el costo-beneficio y costo-efectividad. Se encontró un porcentaje de
colonización nasal en pacientes hospitalizados del 24% y en pacientes ambulatorios el
11.3%. El costo total de la estrategia de tamizar, dar tratamiento y tratar las infecciones
que se presenten versus no tamizar y tratar las Infecciones Sitio Operatorias (ISO) que se
presenten, fue de $193.021.851 y $137.671.765 respectivamente, con una relación costo
– efectividad de $194.810 versus 146.615 respectivamente. El costo incremental fue de
$55.350.086, los casos de infecciones evitadas con el tamizaje y la profilaxis por cada
1000 casos respectivamente fueron 52, y el costo de cada caso de infección evitado fue
de $1.068.147. En el estudio de este tipo de problemáticas es importante determinar el
impacto clínico y social de las infecciones causadas por microorganismos resistentes a
antibióticos, debido a la relación que tienen con el aumento de las tasas de morbilidad,
mortalidad y costos. Sin embargo con los resultados de este estudio, y los de otros
estudios similares, se pudo establecer que el implementar la estrategia de tamizaje versus
tratamiento de las infecciones, es costo efectivo.
Palabras clave
Staphylococcus aureus. Impacto económico. Infección sitio operatorio. Economía de la
salud. Cirugía cardiovascular
CONTENIDO
RESUMEN ......................................................................................................................... 5
ÍNDICE DE FIGURAS ......................................................... ¡Error! Marcador no definido.
ÍNDICE DE ESQUEMAS .................................................................................................. 9
ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................................ 10
ÍNDICE DE ANEXOS ....................................................................................................... 10
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................... 11
2. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................... 12
2. 1. Características Generales .................................................................................. 13
2.1. Estructura .............................................................................................................. 14
2.3. Factores de Virulencia ........................................................................................... 15
2.4. Resistencia a la Meticilina ..................................................................................... 17
2.5. Colonización de Staphylococcus aureus ............................................................... 21
2.6. Generalidades Análisis Económico ...................................................................... 25
3. ANTECEDENTES ........................................................................................................ 27
4. JUSTIFICACIÓN .......................................................................................................... 31
5. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................. 32
6. OBJETIVO GENERAL ................................................................................................. 34
6.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................. 34
7. MATERIALES Y MÉTODOS ....................................................................................... 35
PRIMERA PARTE ........................................................................................................ 35
7.1. Tipo de estudio ...................................................................................................... 35
7.2. Universo, población y muestra .............................................................................. 36
7.3. Criterios de inclusión y periodo del estudio ............................................................ 36
7.4. Identificación de pacientes .................................................................................... 36
7.4.1. Clasificación según procedimiento.................................................................................. 36
7.5. Recolección de las muestras ................................................................................. 37
7.5.1. Frecuencia en la recolección de las muestras ................................................................. 37
7.5.2. Identificación de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) por cultivo
tradicional ................................................................................................................................. 38
7.5.3. Identificación de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) por PCR en
tiempo real ................................................................................................................................ 38
7.6. Tratamiento suministrado a los pacientes colonizados .......................................... 39
7.7. Seguimiento a través del tiempo ........................................................................... 39
7. 8. Análisis estadístico ............................................................................................... 40
7.9. Aspectos éticos ..................................................................................................... 40
7.10. Impacto, Resultados Esperados y Estrategia de Comunicación ......................... 41
SEGUNDA PARTE ....................................................................................................... 41
7.11. Análisis económico. ............................................................................................ 41
7.11.1. Modelo económico ....................................................................................................... 45
8. RESULTADOS. ........................................................................................................... 47
8.1. Características generales de los pacientes incluídos en el estudio....................... 47
8.2. Resultados de las muestras ................................................................................. 48
8.2.1. Resultados por Cultivo Tradicional. ................................................................................ 48
8.2.2. Resultados por PCR en tiempo Real. ............................................................................... 49
8.2.3. Concordancia y Discrepancia .......................................................................................... 49
8.2.4. Resultados según la frecuencia en la toma de las muestras. .......................................... 50
8.3. Determinantes de colonización .............................................................................. 53
8.4. Resultados análisis económico ............................................................................. 53
9. DISCUSIÓN ................................................................................................................ 55
10. CONCLUSIONES ...................................................................................................... 62
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 64
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Estructura Staphylococcus aureus .................................................................... 14
Figura 2. Resistencia a Antibióticos ................................................................................. 19
Figura 3. Colonización de Staphylococcus aureus en Epitelio Nasal. .............................. 23
Figura 4. Caracteristicas Clínicas de los Pacientes incluidos en el estudio ...................... 48
Figura 5. Promedio de Estancia Hospitalaria de los Pacientes incluidos en el estudio ..... 48
ÍNDICE DE ESQUEMAS
Esquema 1. Rendimiento Kit PCR .................................................................................. 42
Esquema 2. Árbol de decisión ......................................................................................... 45
Esquema 3. Distribución toma de muestras, en pacientes hospitalizados ........................ 51
Esquema 4. Distribución toma de muestras, en pacientes ambulatorios .......................... 52
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Síntesis de la Historia de la Resistencia de Staphylococcus aureus .................. 18
Tabla 2. Insumos Asociados al tratamiento ISO ............................................................... 43
Tabla 3. Concordancia y Discrepancia ............................................................................. 50
Tabla 4. Productos Extracción y Detección de ADN de MRSA ....................................... 53
Tabla 5. Productos Profilaxis en Pacientes Colonizados .................................................. 54
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo 1. Consentimiento Informado ................................................................................ 71
Anexo 2. Registro Individual de Paciente ......................................................................... 74
Anexo 3. Clasificación de Procedimientos Cirugía Cardiovascular ................................... 76
Anexo 4. Uso de Mupirocina y Clorhexidina ................................................................... 78
Anexo 5. Esquemas de Tratamiento Básico .................................................................... 79
Anexo 6. Definición de términos ...................................................................................... 82
Anexo 7. Costos Asociados a ISO ................................................................................... 83
Anexo 8. Árbol de Decisiones .......................................................................................... 87
Anexo 9. Resumen de Resultados ................................................................................... 88
11
1. INTRODUCCIÓN
Staphylococcus aureus, es un microorganismo que coloniza fosas nasales y piel de la
mayoría de los seres humanos, tiene la capacidad de causar diversas infecciones en
animales y humanos; está implicado en infecciones de heridas post-quirúrgicas,
bacteriemia, endocarditis, osteomielitis, síndrome de shock tóxico, síndrome de piel
escaldada, entre otros (1,2). En la actualidad se ha demostrado que los pacientes
portadores de éste microorganismos tienen una incidencia mayor de Infección en el Sitio
Quirúrgico (ISQ) que los que no son portadores y se cree que la mayoría de dichas
infecciones se originan con flora endógena (3). Engermann JJ y colaboradores (2003),
estimaron que los portadores de S. aureus tienen 1.8 veces mayor riesgo de desarrollar
ISQ por dicho microorganismo. La colonización nasal como determinante de ISQ es
mayor en cirugía osteo-articular, cirugía cardíaca y probablemente en otras cirugías con
implante de material protésico (4). Bruce Y. Lee, et al (2013), en Estados Unidos,
reportaron el impacto económico que tiene la infección por el Staphylococcus aureus
meticilino resistente (SAMR), especialmente el asociado a la comunidad (SAMR-AC), y
sugirieron que los costos directos e indirectos, podrían disminuir interviniendo de forma
directa en la transmisión, identificación y tratamiento oportuno de las infecciones por este
microorganismo (5).
El aumento de los costos en salud ha creado la urgente necesidad de evaluar
económicamente las intervenciones de salud con el objetivo de priorizar aquellas que
ofrecen un mejor valor o beneficio en relación a sus costos (1). La estimación de los
costos asociados al tratamiento de las infecciones intrahospitalarias permite un mejor
conocimiento de sus implicaciones económicas en las instituciones prestadoras de salud y
de esta forma, proporciona herramientas que facilitan las decisiones para la ejecución de
medidas de prevención y control. El análisis económico representa un mecanismo
importante que contribuye en la eficiencia de los procesos de distribución presupuestaria
entre los distintos niveles de atención en salud (1). Países como Australia, Canadá e
Inglaterra han integrado la metodología económica como apoyo fundamental para la toma
12
decisiones en salud e incluso han creado entidades gubernamentales que se encargan de
regular y aconsejar respecto a la adopción de nuevas tecnologías o medicamentos
basados en estudios de costo - efectividad (1).
Por tal razón, se hace oportuno evaluar el Impacto económico de la colonización nasal por
Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR), en pacientes que ingresan al
servicio de cirugía cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la
ciudad de Bogotá, ya que este grupo de individuos se presenta como un probable factor
de riesgo para la diseminación de este microorganismo en el ámbito hospitalario, por la
colonización de nuevos pacientes e inclusive el desarrollo de cuadros clínicos infecciosos,
con el consecuente gasto monetario que esto implica. Lo anterior con el fin de aportar a
los datos locales para la optimización del sistema de salud.
2. MARCO TEÓRICO
Staphylococcus aureus es una bacteria capaz de colonizar piel y mucosas de animales y
humanos, es causante de enfermedades hospitalarias y de la comunidad, debido a su
distribución cada vez más amplia y frecuente (6). Las infecciones estafilocócicas muchas
veces están asociadas a síndromes leves como foliculitis e intoxicaciones alimentarias, y
otros de elevada mortalidad, como neumonía, bacteriemia, osteomielitis, endocarditis y
síndrome de shock tóxico, entre otros (6). El principal nicho ecológico de S. aureus en
humanos lo constituyen las fosas nasales anteriores, se ha demostrado que personas
portadoras constituyen un reservorio o fuente importante de propagación de la bacteria
(6,7); adicionalmente que S. aureus, puede evadir la respuesta inmune del hospedero y
de esta forma sobrevivir en los tejidos eludiendo la acción antibiótica, haciendo más
compleja la terapia antimicrobiana y estableciendo así la infección crónica (8).
13
2. 1. Características Generales
El género Staphylococcus tradicionalmente fue incluido en la familia Micrococaceae junto
con otros géneros, sin embargo posterior a varios estudios de genética molecular, se
demostró que los géneros Micrococcus y Staphylococcus no tiene grandes semejanzas, y
provisionalmente se incluyó el género Staphylococcus, en la familia Staphylococcaceae,
dentro del orden Bacillales, con los que comparte mayor similitud genética (6). En éste
género se incluyen alrededor de 42 especies, siendo la más importante Staphylococcus
aureus, debido a las patologías infecciosas que ocasiona. Su morfología característica es
en forma de esfera (cocos), Gram positivas de 0.5 a 1.5m de diámetro, que se agrupan
de forma irregular. El nombre del género origina del griego staphylé, que significa <racimo
de uvas>, el cual fue propuesto por el cirujano escocés Alexander Ogdson en 1880 (6,9).
Los Staphylococcus, son bacterias inmóviles, no forman esporas, anaerobias facultativas,
generalmente no poseen cápsula y no requieren medios enriquecidos para crecer. La
mayoría de las especies producen catalasa, enzima que las diferencia de los géneros
Streptococcus y Enterococcus (Catalasa negativa), y que les permite fragmentar el
peróxido de hidrogeno (H2O2) en H2O y oxígeno libre. En los medios de cultivo
tradicionales Staphylococcus aureus, se puede observar formando colonias lisas,
elevadas, brillantes y de bordes enteros (6). La forma típica de las colonias en agar
sangre son de consistencia cremosa, con coloración amarillenta, lo cual es debido a la
producción de un pigmento carotenoide; y en su mayoría se observa hemólisis; estas
características varían dependiendo la cepa, pueden ser también blancas y no
pigmentadas. La principal característica inherente al Staphylococcus aureus, es la
producción de la enzima coagulasa, además de la actividad DNAasa
(Desoxirribonucleasa), la fermentación del manitol y la resistencia al calor, a la desecación
y la capacidad de crecer en medios de elevada salinidad (7.5% de NaCl) (6,10).
14
2.1. Estructura
Los componentes esenciales de la pared celular de este tipo de bacterias son los ácidos
teicoicos y el péptidoglicano, este último le proporciona forma y estabilidad al
microorganismo, tiene actividad endotóxica e interviene de manera significativa en la
patogenia de la infección. Los ácidos teicoicos son polímeros compuestos por ribitol y N-
acetil-glucosamina (Polisacárido A), son específicos de especie y están unidos de forma
covalente al peptidoglicano de la pared o ligados a los lípidos de la membrana celular;
intervienen en la unión del S. aureus a las superficies mucosas mediante uniones
específicas a la fibronectina; adicionalmente está revestido por la proteína A, la coagulasa
y cuenta además con otras proteínas de superficie que son importantes en la adherencia
a los tejidos del huésped mediante uniones específicas al colágeno, elastina y
fibronectina; La membrana citoplasmática sirve de barrera osmótica para la célula y está
compuesta de hidratos de carbono, lípidos y un complejo de proteínas (6).
Figura 1. Estructura Staphylococcus aureus
Tomado de Lowy 1998 (2)
15
2.3. Factores de Virulencia
S. aureus, posee diversos factores de virulencia, tanto bioquímicos como estructurales,
que lo hacen un patógeno importante para el humano, puesto que le permite colonizar,
invadir y diseminarse en el organismo, y causar varias infecciones (2,11).
La virulencia del S. aureus está dada por la producción de diferentes factores que le
permiten la adhesión, penetración e invasión a los diferentes tejidos (12,13), Posee
componentes de superficie microbiana que reconocen receptores de las moléculas
adhesivas de la matriz (MSCRAMM, del inglés microbial surface components recognizing
adhesive matrix molecules), las cuales median la adherencia a los tejidos, tales como el
factor de agregación (clumping factor), proteínas de unión al fibrinógeno, fibronectina y
sialoproteína ósea (2,12), se caracterizan por tener al menos dos dominios IgG
adyacentes a la región N-terminal (14). Las proteínas A y B de unión a fibronectina
(FnbpA y FnbpB), favorecen la unión de la bacteria a los componentes de la matriz
extracelular. La proteína Cna es la responsable de la adhesión de la bacteria al colágeno
de la matriz extracelular (15). Las proteínas ClfA y ClfB (factor aglutinante A y B) se
encargan de aglutinar y adherir a las bacterias al fibrinógeno. Foster Tj y colaboradores
(1998) realizaron mutaciones en el gen clfA de cepas de S. aureus y demostraron que las
bacterias son menos virulentas en comparación con las cepas silvestres isogénicas (16).
La proteína A es característica de este microorganismo, se encuentra asociada a la pared
celular y su función más importante es la de llevar a cabo el reconocimiento y la unión de
la fracción Fc de las inmunoglobulinas G. De manera interesante, existen reportes que
demuestran que la proteína A es capaz de unirse al factor von Willebrand, una proteína
presente en el sitio de daño a endotelios y por tal motivo puede tener un papel importante
en la adherencia y en la inducción de enfermedad endovascular (17). Sin embargo,
S.aureus también tiene la capacidad de adherirse a superficies de biomateriales y formar
un biofilm.
Algunas cepas de S. aureus utilizan el N-acetil glucosamina para formar biofilms, el cual
es regulado por el operón ica; sin embargo, no todas las cepas poseen dicho elemento
16
genético. Es importante resaltar que deleciones en el operón ica no impiden que la
bacteria forme biofilm, puesto que pueden utilizar una vía independiente del operón ica
para la formación del mismo (14,18).
Se ha descrito varias proteínas asociadas a la formación del biofilm, entre ellas las
proteínas Bap que se encuentran ancladas en la pared celular de S. aureus y favorecen la
unión de la bacteria al biofilm, probablemente interactuando con otras proteínas en la
superficie de sus células vecinas. Por otro lado, los biofilms poseen ADN extracelular
(eADN), y se ha establecido que su presencia proporciona estabilidad estructural al
biofilm. Los mecanismos mediante los cuales el eADN se incorpora a la estructura del
biofilm incluyen la lisis celular, la participación de hidrolasas de mureína, autolisinas y
genes de fagos que permiten la transformación de una etapa lisogénica a una lítica. Se ha
demostrado en los biofilms sometidos a tratamiento con ADNasa afecta su estabilidad,
resaltando la importancia de la presencia de este eADN en la arquitectura del biofilm (19).
Jones SM, et, al. (2001) establecieron que biofilms de S. aureus, una vez formados, éstos
son recalcitrantes a tratamientos anti-microbianos y a los mecanismos innatos del
hospedero, por lo cual se asocian a las infecciones recurrentes (20) .
Por otro lado, el S. aureus se caracteriza, por la capacidad que tiene de secretar toxinas
que destruyen las membranas de las células del hospedero, entre las que se encuentran
la α-hemolisina, β-hemolisina, γ-hemolisina, leucocidina PVL (Panton-Valentine) (21), y
toxinas citolíticas, éstas últimas tienen la capacidad de formar poros β-barril en las
membranas citoplásmicas, provocando la liberación del contenido y la muerte de la célula
(22). La α-hemolisina es codificada por el gen hla y una vez liberada al medio puede
ligarse a su célula blanco, ya sea por un mecanismo dependiente de receptores
específicos o favorecidos por la presencia de colesterol. La α-hemolisina es
particularmente citotóxica para una gran variedad de células eucariotas del huésped como
leucocitos, macrófagos, plaquetas y fibroblastos, por lo tanto se considera factor de
virulencia importante (23,24).
La leucocidina Panton-Valentin (PVL) y su expresión como subunidades lukS-PV y lukF-
PV (ambas derivadas del locus pvl) (21) han sido estudiadas, dada su presencia en cepas
17
de S. aureus meticilino-resistente adquirido en la comunidad (SAMR-AC), a diferencias de
las adquiridas a nivel hospitalario (SAMR-AH), donde no se ha evidenciado (25–27). La
leucocidina PVL requiere la secreción de dos proteínas, la proteína LukF-PV y LukS-PV
que son liberados como monómeros y se insertan en la membrana plasmática del
hospedero, lo que conduce a la formación de poros, lo que desencadena la liberación de
iones y finalmente la muerte de la célula (21,23). Desde el punto de vista clínico, estas
cepas PVL(+), tienden a causar infecciones de piel y tejidos blandos como furunculosis
(93%), abscesos cutáneos (50%) e incluso neumonías rápidamente progresivas con un
alto grado de mortalidad (12,13). Sin embargo, en otro tipo de infecciones como
endocarditis, síndrome de shock tóxico y mediastinitis entre otras, se han asociado a
cepas SAMR PVL (-). Es por esto que el rol determinante de la PVL como factor de
virulencia aún sigue siendo motivo de controversia (12,13,28).
S. aureus tiene la capacidad de reaccionar con moléculas MHC (complejo mayor de
histocompatibilidad) clase II en las células presentadoras de antígenos con los receptores
de las células T, formando un complejo que induce intensa proliferación de células T de
una manera independiente del antígeno, lo que resulta en una producción y liberación
masiva de citocinas que favorecen el daño epitelial. Se considera que la función primaria
de los superantígenos se enfoca en debilitar el sistema inmune del hospedero lo suficiente
para que el patógeno pueda propagarse y conducir a la progresión de la enfermedad.
Ejemplos de ellos son las enterotóxinas A, B, C, D, E, G, Q y la proteína TSST-1,
responsable del síndrome de choque tóxico (29).
2.4. Resistencia a la Meticilina
A principios de los años 40, antes de la introducción de la penicilina, la tasa de mortalidad
de individuos con infección por S. aureus era cercana del 80% (30). En 1942, solo dos
años después de la introducción de la penicilina para uso médico se reportó el primer
aislamiento de S. aureus resistente a este antibiótico. Desde 1960, cerca del 80% de
todas las cepas de S. aureus fueron resistentes a penicilina (30). Posteriormente, en 1961
y en 1993, después de la introducción de la meticilina (antibiótico betalactámico resistente
18
a penicilinasa), S. aureus desarrolló resistencia a éste antibiótico denominándose,
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) (3,31–33).
Tabla 1. Síntesis de la Historia de la Resistencia de Staphylococcus aureus
AÑO ACONTECIMIENTO
1880 Descubrimiento del Staphylococo por Alexander Ogston
1928 La penicilina es descubierta por Alexander Fleming.
1941 Se introduce la penicilina en el tratamiento de enfermedades
infecciosas.
1945 Primeras cepas de Staphylococcus aureus penicilina resistente.
1959 Se introduce la meticilina (penicilina semi-sintética resistente a
penicilinasa) como antibiótico de elección para S. aureus.
1961 Jevons, en Londres, hizo el primer reporte de S. aureus
resistente a meticilina (MRSA), destacándolo como importante
causa de infección nosocomial en Europa.
De los años ´70 en
adelante
MRSA se extiende a todo el mundo provocando graves
infecciones intrahospitalarias.
1997 Primeras cepas de S. aureus reportadas con resistencia
intermedia a Vancomicina (VISA).
2002 Primera cepa S. aureus con resistencia a Vancomicina (VRSA).
Adaptado de referencia (3,30,32,33).
La resistencia del S. aureus a la meticilina se debe a la presencia de una proteína
alterada de unión a la penicilina (PBP2a, por la sigla en inglés de Penicillin binding protein
2a), codificada por el gen mecA (30,34). Esta proteína, de 76 kDa, se caracteriza por su
afinidad disminuida para los antibióticos β-lactámicos y por tener solo un dominio
transpeptidasa, por lo que necesita apoyarse en la actividad de transglicosilación de la
proteína normal (PBP2) para la formación del peptidoglicano de la pared celular (35). El
gen mecA se encuentra en un elemento genético móvil conocido como el cassete
cromosómico (Staphylococcal chromosome cassette mec, SCCmec), (35,36) que se
inserta en un sitio específico del cromosoma bacteriano (attBSCC) y está inmerso en un
19
marco abierto de lectura (Open Reading Frame, ORF) altamente conservado denominado
orfX, cerca del origen de replicación de S. aureus (30). Esta característica es de gran
relevancia porque le permite replicarse en forma temprana y transcribir los genes de
resistencia importados (37). Dada la complejidad de este mecanismo de resistencia, se ha
considerado poco probable que haya surgido por la presión selectiva ejercida por la
introducción de los medicamentos β- Lactámicos (38) y en cambo se infiere que ha sido
adquirida por transferencia horizontal de genes (38,39). Por otro lado, las cepas de S.
aureus que no poseen el gen mecA, que codifica para la proteína alterada de unión a la
penicilina (PBP2a), son sensibles a la meticilina y a la mayoría de antibióticos
betalactámicos, estas cepas están asociadas a la mitad de las infecciones hospitalarias, lo
cual sugiere que a pesar de no tener el cassete cromosómico (Staphylococcal
chromosome cassette mec, SCCmec), deben tener ventajas genéticas y adaptativas que
favorecen su diseminación (40).
Figura 2. Resistencia a Antibióticos
La imagen ilustra cómo S. aureus adquiere resistencia a la meticilina y su capacidad para expresar diferentes factores de virulencia. La bacteria posee en la pared celular ácidos teicoicos (WTA), expresa proteínas adhesinas de superficie y también segrega muchas toxinas y enzimas por la activación de genes cromosómicos. Adhesinas y WTA han sido implicados en la colonización nasal y de piel. La resistencia a la meticilina se adquiere mediante la inserción de un elemento de ADN transferido horizontalmente llamado SCCmec. Cinco elementos SCCmec diferentes pueden integrar en el mismo sitio del cromosoma por un mecanismo de tipo Campbell involucrando una recombinación sitio específica. El gen mecA codifica la proteína de unión a la penicilina, PBP2a, que sintetiza el peptidoglicano de la pared celular, incluso cuando la proteína de unión a la penicilina normal está inhibida. Algunos factores de virulencia como PVL y la proteína inhibidora de quimiotaxis (CHIP) son codificados por genes localizados en bacteriófagos lisogénicos. Tomado de: (41)
20
En los años 80s, se atribuía las infecciones por SAMR exclusivamente al ámbito
hospitalario (30,42,43), pero fue después de los años 90s, debido al surgimiento de
infecciones por este microorganismo, en personas sin ningún antecedente de contacto
hospitalario (1,44), que se clasificó las cepas de SAMR en asociadas a la comunidad
(SAMR –AC) y al ámbito hospitalario (SAMR-AH), ambas cepas con características tanto
fenotípicas como genotípicas que las diferencia entre sí, 1) el gen de resistencia a la
meticilina (mecA) se localiza en los SCCmec (cassete cromosómico) IV y V en las cepas
SAMR-AC y en los SCCmec I-III en las cepas SAMR-AH, 2) las cepas SAMR-AC
frecuentemente presenta la exotoxina PVL (Leucocidina Panton-Valentine) que produce
poros en los leucocitos, 3) las cepas SAMR-AC aparte de producir infecciones de piel y
tejidos blandos que suelen tener más tasas de recidiva, produce de forma más frecuente
neumonía necrotizante severa y osteomielitis, 4) las cepas SAMR-AC presentan mejor
susceptibilidad a antibióticos no betalactámicos y 5) algunas poseen el elemento móvil
catabólico de arginina (ACME) que mejora la capacidad de colonización (45).
La tipificación del cassete cromosómico SCCmec, permite la diferenciación de las cepas
de SAMR en clones dado las características de los componentes que lo constituye (28); el
cassette cromosómico además del gen mecA contiene genes reguladores y secuencias
de inserción que flanquean al mecA. Adicional a ello, contienen el complejo genético
denominado ccr, que codifica para las recombinasas ccrA, ccrB y ccrC, que son sitio-
específicas y permiten la movilidad del SCCmec entre las cepas de Staphylococcus
(27,46).
Hasta la fecha son ocho tipos de SCCmec identificados (46), de los cuales es relevante
indicar que SCCmec I, II y III son característicos de cepas SAMR-AH que particularmente
son PVL(-), sin embargo, ya que son cassettes cromosómicos relativamente grandes,
estos permiten alojar un mayor número de genes de resistencia antimicrobiana, es por
esto que las cepas SAMR-AH son resistentes a varios grupos de antibióticos, requiriendo
esencialmente manejo con glucopéptidos (26–28). Por el contrario, los tipos SCCmecIV y
V son PVL(+) y característicamente son cepas de SAMR-AC, estos cassettes al ser más
pequeños, no permiten alojar muchos genes de resistencia, es por ello que las cepas
21
comunitarias tienen mayor sensibilidad, lo que permite el uso de antibióticos como la
clindamicina, el trimetropin sulfa, tetraciclinas y rifampicina entre otras (26–28).
En la actualidad diferentes clones de SAMR-AC están distribuidos en todo el mundo,
siendo los más frecuentes para EEUU el USA300 (ST8-MRSA-IV) y el USA400 (ST1-
MRSA-IV), para Europa el ST80-MRSA-IV y el ST398-MRSA-IV, para Asia el ST59-
MRSA-V/IV, para Suramérica el ST8-MRSA-IV y el ST30-MRSA-IV y para Australia y
Oceanía el ST8-MRSA-IV y el ST75-MRSA-IV, cada uno con diferentes perfiles de
susceptibilidad antibiótica (42).
Adicionalmente, se ha reportado la diseminación del clon de SARM-AC prevalente en
USA denominado USA300 en cuatro ciudades de nuestro país con la detección de 15
casos de infecciones en el período 2006 a 2007. Todos los pacientes presentaron
infecciones de piel y tejidos blandos que se complicaron con fascitis necrotizante,
bacteriemia, abscesos para-espinales, artritis o meningitis, y con una alta tasa de
mortalidad (20%). Este fue el primer reporte en el mundo de la diseminación del clon
USA300 en un área geográfica diferente a EEUU (47).
Por otro lado, estudios recientes realizados por Wang S-H y colaboradores (2015), en
Estados Unidos, investigaron la epidemiologia molecular de la transmisión de SAMR en
bacteriemias en pacientes hospitalizados y postularon una nueva clasificación de las
cepas de SAMR, basados en la caracterización del Cassette Cromosómico SCCmec, en
las diferencias clínicas y moleculares; los resultados evidenciaron una posible
transformación en el ADN de estas cepas, al encontrar un tipo de SCCmec que hasta la
fecha era especifico de SAMR - AC en cepas que inicialmente estaban contempladas
como SAMR-AH, estableciendo así una nueva clasificación de SAMR en SAMR- HAHO
(con SCCmec tipo II, III y IV) y SAMR- HACO (con SCCmec tipo II, III y IV)
molecularmente diferentes a SAMR- AC y SAMR- AH (48).
2.5. Colonización de Staphylococcus aureus
La colonización o portación se define como la presencia, crecimiento y multiplicación de
un microorganismo en un hospedero sin causar una respuesta inmune específica o
22
infección (49). En el caso de S. aureus, la colonización suele darse en las fosas nasales
principalmente en el vestíbulo nasal y en mayor proporción en el epitelio escamoso
húmedo del tabique adyacente al orificio nasal (50); Esta región está desprovista de cilios
y glándulas subepiteliales, y por lo tanto su protección es en su mayoría derivada de
fluidos suprayacente y factores innatos del epitelio (51); de igual forma, también se puede
portar el microorganismo en otras partes del cuerpo como la piel, el periné, la nasofaringe
y, con menor frecuencia, el tracto gastrointestinal, la vagina y las axilas (52).
La cavidad nasal es hábitat primario del S. aureus (53), la colonización es favorecida por
la adhesión a estructuras de la superficie nasal y escape a la respuesta inmune adaptativa
e innata del huésped. El sistema inmune innato, que consiste en barreras fisiológicas,
receptores de reconocimiento de patógenos, efectores humorales y células inmunes,
desempeñan un papel importante en la eliminación de patógenos que colonizan (51). Las
células del epitelio nasal, detectan S. aureus a través de receptores conocidos como
receptores tipo Toll o Toll-like receptor (TLRs), ya sea solo o agrupado con otros
receptores (54,55). La mucosa nasal también puede responder directamente al ataque
bacteriano a través de la elaboración de polipéptidos catiónicos, que contribuyen en la
actividad antibacteriana del fluido nasal, como lo son, la lisozima, lactoferrina y el inhibidor
de la leucoproteasa secretora (56); aunque ciertas cepas de S. aureus han sido
reportadas resistente tanto a lisozima como a lactoferrina (57), péptidos antibacterianos
catiónicos llamados defensinas son secretadas por el epitelio y están presentes en el
fluido nasal suprayacentes defensinas son un grupo de proteínas catiónicas altamente
conservadas, que presentan un amplio espectro de actividad contra bacterias, hongos y
algunos virus envueltos (51).
La adherencia de S. aureus a la superficie nasal es un paso crucial para la colonización,
puesto que favorece la adhesión de las bacterias a las células del epitelio nasal. Durante
la diferenciación, las células del epitelio nasal anterior, cambia su apariencia de columnar
a anucleado, células escamosas denominadas corneocitos, son altamente queratinizadas
y están rodeadas por una estructura proteica que contiene loricrina e involucrina
(53,58,59). Las capas superiores del epitelio queratinizado multicapa se excretan
constantemente, lo que podría contribuir a la limpieza de bacterias adheridas. La
evidencia histológica y de estudios in vitro sugieren que S. aureus también puede unirse a
23
las células ciliadas del epitelio nasal más profundas dentro de la cavidad nasal, logrando
así persistir por más tiempo (60,61).
Figura 3. Colonización de Staphylococcus aureus en Epitelio Nasal.
Tomado de referencia (53).
La prevalencia de S. aureus nasal es de aproximadamente 20 a 25% (62), pero varía
entre las diferentes poblaciones; está influenciado por la edad, la enfermedad subyacente,
la raza, ciertos comportamientos, y el entorno en el que la persona viva o trabaje. El
vínculo entre S. aureus nasal y el desarrollo de la posterior infección se ha establecido en
pacientes con hemodiálisis, diálisis peritoneal continua ambulatoria (CAPD), y los
sometidos a cirugía (63). Los portadores de S. aureus nasal tienen mayor riesgo de
presentar una infección en el sitio quirúrgico, resaltando que indiscutiblemente los grupos
de individuos que tienen mayor riesgo de ser portadores son: a) diabéticos tratados con
insulina, b) hemodializados crónicos, c) en diálisis peritoneal ambulatoria, d) adictos a
drogas intravenosas, e) infección por VIH sida y/o rinosinositis crónica.
24
A través del tiempo se han reconocido por lo menos tres estados de portadores nasales,
en individuos sanos: intermitentes, persistentes y no portadores. Estudios longitudinales
han mostrado que cerca del 20% son portadores nasales persistentes, aproximadamente
60% son intermitentes y cerca de un 20% son no portadores (63). De estos, el segundo
grupo es el más propenso a ser colonizado por cepas de SAMR (64). Sumado a esto, se
ha demostrado que en el ámbito hospitalario la colonización por SAMR-AH es un factor de
riesgo para desarrollar infecciones por estas cepa, situación que difiere un poco respecto
al riesgo de infección por SAMR-AC, donde se requiere un contacto con el
microorganismo por medio de fómites o el contacto estrecho con una persona infectada
(65).
S. aureus además de producir diversas infecciones es considerado como uno de los
microorganismos patógenos más importante como agente de ISQ (infección de sitio
quirúrgico), fundamentalmente en cirugías limpias. En la actualidad se ha demostrado que
los pacientes portadores de este microorganismos tienen una incidencia mayor de ISQ
que los no portadores y se cree que la mayoría de dichas infecciones se originan en la
flora endógena (66) Engemann JJ et al (2003) estimaron que los portadores de S. aureus
tienen 1.8 veces mayor riesgo de desarrollar ISQ por dicho microorganismo. La
colonización nasal como determinante de ISQ es mayor en pacientes de cirugía osteo-
articular, cirugía cardíaca y probablemente en otras cirugías con implante de material
protésico (4).
David M. et, al. (2010) evidenciaron que pacientes de alto riesgo (postquirúrgicos o diálisis
peritoneal) tienen tasas de colonización por SAMR entre 1.2 - 5.3% aproximadamente
(65). De otra parte, en respuesta a la epidemia de MRSA generada en Estados Unidos, la
Administración de Salud de Veteranos (VHA) implementó la vigilancia activa de la
colonización por SARM a todos los pacientes ingresados en centros de cuidados agudos
(ACC). La implementación de técnicas de detección temprana de pacientes colonizados
con MRSA como la reacción de la cadena de la polimerasa (PCR) con porcentajes de
sensibilidad/ especificidad de 91% / 95.7% y 89% / 93.2% (67) que detectan y amplifican
regiones de DNA-MRSA específicas, pueden detectar la presencia de MRSA dentro de 2
horas y reducir drásticamente el tiempo lo que ha demostrado ser una excelente medida
cuantitativa de MRSA en muestras nasales (68). Adicionalmente la aplicación de
25
mupirocina nasal ha demostrado ser muy efectiva para eliminar el estado portador nasal
de S. aureus. Estudios randomizados demostraron que la aplicación de mupirocina nasal,
dos veces por día durante 5 días es muy efectiva en la eliminación de portación nasal
(69).
2.6. Generalidades Análisis Económico
La economía de la salud es un campo de investigación que está relacionada con la
utilización óptima de los recursos destinados a la atención de la enfermedad y la
promoción de la salud (70), es un instrumento indispensable para la gestión sanitaria y la
asignación de recursos, permite orientar la toma de decisiones para buscar alternativas
eficientes dentro del conjunto de actividades de los servicios y las diferentes tecnologías
del sistema nacional de salud (71); adicionalmente contribuye en la búsqueda de
alternativas de financiamiento de los sistemas de salud; en el análisis de las
imperfecciones del mercado de los servicios de salud; en la valoración de las
intervenciones (72).
El análisis económico mediante la aplicación de diferentes técnicas de estimación y/o
determinación de costos y beneficios se ha ido extendiendo (73) independiente de las
actividades a las que se aplique, se caracteriza por dos rasgos. El primero está
relacionado con costos y consecuencias de las actividades (74) y el segundo tiene que
ver con la elección. El análisis económico busca identificar y hacer explícitos un conjunto
de criterios, que puedan resultar útiles para decidir sobre los usos que se pueden dar a
los recursos escasos (75). De esta forma los componentes básicos de cualquier
evaluación económica son identificar, cuantificar, valorar y comparar costos y resultados
de las alternativas a considerar. Esto se debe a que en la gran mayoría de los sistemas
de salud existe la necesidad de generar servicios sanitarios de calidad que contengan una
demanda potencialmente ilimitada en un contexto de recursos escasos (1,73).
Los tipos de análisis de costos, empleados en el análisis económico, pueden variar de
acuerdo a las necesidades del estudio, los frecuentemente utilizados en salud son:
26
Análisis de minimización de costos, análisis de costo beneficio, análisis de costo-
efectividad y análisis de costo utilidad (76,77). Para efectos del presente trabajo, se
discutirá el análisis de costo beneficio y costo-efectividad.
El análisis de costo-efectividad (ACE), es utilizado en fármaco-economía para la
comparación de distintas alternativas de intervención terapéutica y se encuentran entre
los criterios requeridos por el NICE (National Institute for Clinical Excellence) para
recomendar un tratamiento (78), tratar de comparar el coste y el efecto clínico de dos o
más intervenciones alternativas, potencialmente competidoras y, en general, mutuamente
excluyentes, para determinar cuál de ellas es mejor desde un punto de vista económico y
clínico (76). En el caso del ACE, los beneficios se expresan en términos no monetarios
relacionados con los efectos de las alternativas terapéuticas en la salud, y pueden ser
expresados como el porcentaje de curación, el porcentaje de pacientes que alcanza un
determinado objetivo terapéutico, o los años de vida ganados. A menudo se utilizan para
justificar la financiación de un determinado programa (76).
Adicionalmente en un ACE se distingue convencionalmente entre costos directos,
indirectos e intangibles; los costos directos están relacionados con el personal médico y el
paciente (tratamiento, personal, equipamiento, transporte, gastos varios), los indirectos
con pérdidas en la productividad y otros usos del tiempo; y los intangibles con el dolor,
sufrimiento, reacciones adversas, entre otros, estos últimos, aunque de difícil
cuantificación, son considerados consecuencia de la intervención (76).
Los análisis de costo beneficio (ACB) miden los costos y las consecuencias de las
alternativas en unidades monetarias; proporciona una estimación del valor de los recursos
utilizados por cada programa, comparado con los recursos que podría ahorrar o crear.
Determina la conveniencia mediante la enumeración y valoración posterior en términos
monetarios de todos los costos y beneficios derivados directa e indirectamente de la
propuesta planteada (78).
Una de las herramientas empleadas en el desarrollo de un análisis económico es el árbol
de decisiones, diagrama que debe resumir toda la información y proporcionar un modelo
esquemático de las distintas líneas de actuación. Un árbol de decisiones debe estar
formado por nodos y ramas en estructura horizontal de izquierda a derecha. Los nodos
27
representan un evento de algún tipo en la secuencia de acontecimientos de las diversas
líneas terapéuticas y pueden clasificarse en nodos de decisión, de posibilidad y
terminales. Los primeros indican una decisión que hay que tomar, los nodos de posibilidad
se utilizan para representar eventos inciertos con múltiples resultados y los terminales
determinan el resultado final de una línea de tratamiento (78). Todos los nodos a la
derecha del árbol son terminales. Las ramas que emanan de un nodo de decisión
proporcionan opciones entre las que hay que elegir, mientras que las ramas salientes de
un nodo de posibilidad representan los resultados posibles del evento. El árbol debe
representar nuestra diversidad de escenarios y toda su estructura. Posteriormente,
asignando los costos a los nodos y las distintas probabilidades a las ramas, obtendremos
los resultados de costo y efectividad para las distintas alternativas terapéuticas del nodo
de decisión (78).
3. ANTECEDENTES
Staphylococcus aureus ha sido reconocido desde 1880 como uno de los principales
microorganismos causantes de infecciones de piel y tejidos blandos, con tasas de
mortalidad en seres humanos cercanas al 80% antes de la introducción de la penicilina en
los años 40 (30). Este antibiótico fue usado de forma satisfactoria contra el
Staphylococcus. aureus durante las siguientes dos décadas, hasta la aparición de un gran
número de cepas resistentes a la penicilina, requiriendo la utilización de derivados de la
meticilina con el fin de enfrentar estas nuevas cepas (30); en 1961 en el Reino Unido
(Inglaterra), se empezaron a documentar los primeros reportes de S. aureus Meticilino-
Resistente (SAMR) en pacientes no infectados con factores de riesgo relacionados al
ámbito hospitalario (hospitalización, cirugías, hemodiálisis, larga estancia hospitalaria,
dispositivos intracorpóreos, catéter vascular, entre otros), por lo cual se le asignó el
nombre de SAMR asociado al cuidado de salud u hospitalario (SAMR-AH) con un perfil de
multirresistencia antibiótica característico (79). El SAMR-AH se diseminó mundialmente
28
en los años 70, convirtiéndose en el microorganismo más asociado a infecciones
nosocomiales (37).
Años más tarde, a partir de 1993, siendo las primeras descripciones en el Este de
Australia, se reportaron una serie de casos de infección en piel y tejidos blandos por
SAMR en individuos previamente sanos y sin factores de riesgo aparentes (previamente
descritos) (80). Esta característica respecto a la ausencia del vínculo epidemiológico al
ámbito hospitalario asociada a infección por SAMR, también se documentó desde 1997 a
1999 en casos de sepsis y neumonía en niños, y a partir del año 2000 en brotes en
poblaciones puntuales (atletas, militares, individuos privados de la libertad, aborígenes,
nativos americanos, hombres que tienen sexo con hombres y usuarios de drogas
endovenosas) en EEUU (65). Estas nuevas cepas causantes de infección fueron
clasificadas como SAMR asociados a la comunidad (SAMR-AC) y poseen características
tanto fenotípicas como genotípicas que las diferencia de los SAMR-AH (45). Es de
destacar que en EEUU el SAMR-AC tiene un carácter epidémico siendo el responsable de
aproximadamente el 50% de la infecciones (piel y tejidos blandos, osteomielitis,
neumonías y bacteriemias) por SAMR, respecto a porcentajes de 1-3% en países
europeos (81).
Gupta y colaboradores en el 2013, demostraron en una cohorte de pacientes (18.038
individuos) que ingresaron a una institución médica en California (EEUU), estados de
portador persistente del 4.6%, portador intermitente del 4.4% y no portador del 91.1% a
los 30 días de ingreso hospitalario, respecto a SAMR. A su vez, en el mismo estudio, se
evidenció: 1) el mayor riesgo de colonización por SAMR en pacientes con larga estancia
hospitalaria, edad mayor a 70 años y diabetes mellitus, 2) el doble de tasas de infección
por SAMR y muerte en portadores persistentes e intermitentes y 3) tasas de infección
superiores por S. aureus sensible a la meticilina (SAMS) en portadores intermitentes
respecto a no portadores (82).
Graves, N. (1997) (2004) en sus artículos sobre economía y la prevención de las
infecciones adquiridas en los hospitales, menciona que aproximadamente uno de cada
diez pacientes hospitalizados adquirirá una infección luego de su ingreso a una institución
hospitalaria, lo cual resulta en un aumento en los costos tanto para los sistemas sanitarios
29
como para la sociedad (83). Datos del sistema de salud estadounidense, muestran una
incidencia de aproximadamente 4.5 Infecciones asociadas al cuidado de la Salud (IACS)
por cada cien admisiones hospitalarias, lo cual deriva en costos directos anuales para el
sistema que alcanzan los US$ 6.65 miles de millones en dólares del 2007 (84).
Lee, By. y colaboradores (2013) en EEUU luego de desarrollar un modelo de simulación
económica para cuantificar los costos de una infección por SAMR-AC, evidenciaron el alto
impacto económico que tiene, y encontraron que los costos directos (visita a la sala de
urgencias, hospitalización y tratamiento) oscilan entre los 478 millones y 2.2 billones de
dólares y los costos indirectos (horas de trabajo perdidas y muertes) oscilan entre los 1.4
y 13.8 billones de dólares, de forma anual (5); adicionalmente encontraron la diferencia
marcada que se presenta entre los costos implicados en la captación (como medida de
prevención) de pacientes portadores de SAMR (aproximadamente 50 dólares diarios)
comparados con los costos atribuidos a las infecciones por este mismo microorganismo
(aproximadamente 9000 dólares), Sugiriendo que estos se podrían disminuir
interviniendo de forma directa en la identificación y prevención de la transmisión del
SAMR (5).
En nuestro país se han realizado estudios multicéntricos, a fin de determinar las tasas de
resistencia a antibióticos y estudiar características genotípicas de aislamientos de SARM.
El primer estudio de vigilancia fue realizado en el período 2001-2002, se reportó 52% de
resistencia a meticilina en aislamientos invasivos de S. aureus recolectados de 15
instituciones hospitalarias de tercer nivel en cinco ciudades de nuestro país (85). Un
segundo estudio informó el cambio en la genética poblacional de los SARM en hospitales
del país con el reemplazo del clon pediátrico, previamente predominante, por un clon que
había sido observado en aislamientos recuperados en algunos hospitales de Chile (86).
Posteriormente, García y colaboradores (2003), evaluaron pacientes sometidos a cirugía
cardiovascular y encontraron una prevalencia del 34% de portadores de S. aureus (69)
Londoño y colaboradores (2004) determinaron la prevalencia de SARM en fosas nasales
y faringe del personal de la unidad de terapia intensiva de la Clínica Universitaria
30
Bolivariana de Medellín; en la población estudiada se obtuvo 20 aislamientos de S.aureus,
de las cuales, 17 (85%) correspondieron a S. aureus sensible a meticilina (SASM) y 3
(15%) a SARM; de esta manera, la prevalencia de SARM correspondió a 6,7%. (87)
La epidemiología molecular de SARM en Colombia ha cambiado a partir del surgimiento
de aislamientos de SARM en pacientes sin evidentes factores de riesgo, reportados en el
año 2006 por Álvarez y colaboradores (88) , quienes describieron los dos primeros casos
en infecciones de piel y tejidos blandos, uno de ellos grave (fascitis necrosante) (88).
Reyes, J. y colaboradores, publicaron en el 2009 los resultados de un estudio prospectivo
de vigilancia multicéntrica realizado en la Región Andina que involucró 32 hospitales de
tercer nivel de Colombia, Ecuador, Venezuela y Perú en el período 2006-2008 (67). En
este estudio se evaluaron 1570 aislamientos clínicos de S. aureus y se encontró un
cambio importante en la epidemiología de SARM con el hallazgo de SARM-AC circulando
en el 31% de hospitales de nuestro país. También, se estableció que el clon USA300
ST8-IV fue el clon predominante en los aislamientos SARM-AC provenientes de
hospitales de Colombia, así como también de hospitales de Ecuador y Venezuela. Sin
embargo, la variante de este clon USA300 presentó diferentes propiedades genotípicas
(en cuanto al subtipo de SCCmec y ausencia del elemento catabólico ACME) así como
una variación en el perfil de resistencia a antibióticos (67).
Olarte, N.M y colaboradores (2010), realizaron la caracterización fenotípica y molecular,
de SAMR aislado de pacientes de cuidados intensivos de un hospital colombiano, de 705
pacientes que tamizaron, encontraron 182 (25.8%) colonizados con S. aureus de los
cuales, 51 (7.2%), eran resistentes a la meticilina, este fue unos de los primeros reportes
en Colombia de colonización por aislamientos de SAMR-ST8- SCCmec IVc adquirido en
la comunidad y relacionado genéticamente con el clon pandémico USA300-0114 en
Colombia (89).
Actualmente, se han realizado estudios de colonización en varias poblaciones con
diversas características tanto clínicas como demográficas, encontrando así diferentes
porcentajes de colonización e infección. Collazos Marin y colaboradores (2015), realizaron
un estudio con estudiantes de medicina de la ciudad de Cali en Colombia, encontrando
tasas de colonización nasal de 23.6% para SAMS y de 14.3% de SAMR, representando
31
este tipo de población una amenaza para la propagación de este microorganismo tanto en
el ámbito hospitalario como en el comunidad (90).
En Colombia actualmente no hay estudios publicados respecto al impacto económico de
las infecciones sitio operatorias ocasionadas por SAMR, la única publicación cercana fue
realizada por Barreno L, y colaboradores (2014), los cuales realizaron una aproximación
del costo de atención de las bacteriemias por S. aureus resistente a la meticilina en nueve
hospitales de Bogotá, donde evidenciaron que la estancia y el valor total facturado por la
hospitalización fue significativamente mayor en el grupo con bacteriemia por S. aureus
resistente a la meticilina, así como los costos de la estancia en cuidados intensivos, de los
antibióticos, los líquidos parenterales, los exámenes de laboratorio y la terapia
respiratoria, concluyeron que el incremento crudo del costo de la atención asociado con la
resistencia a meticilina fue de 31 % y, el ajustado, de 70 % (91)
4. JUSTIFICACIÓN
Staphylococcus aureus resistente a la Meticilina ha emergido durante los últimos años y
se ha convertido en un microorganismo de gran importancia en salud pública, debido a los
perfiles de resistencia y factores de virulencia que posee, lo cual ocasiona un costo
económico para las instituciones de salud, que deben cubrir el tratamiento de diferentes
infecciones y complicaciones asociadas a este microorganismo. Respecto a las medidas
de intervención en el ámbito hospitalario, la búsqueda activa y la descolonización de
portadores sanos de SAMR ha demostrado resultados satisfactorios en cuanto a la
contención de brotes, al reducir la transmisión, diseminación y prevención de infecciones
(66).
El aumento en los costos de salud ha generado la necesidad de evaluar desde el punto
de vista económico diferentes intervenciones a fin de seleccionar las mejor costo
efectivas (1). Las evaluaciones económicas sirven para apoyar las decisiones en salud y
han tomado cada vez más fuerza a nivel mundial por la utilidad que tienen. Esto se debe a
32
que existe la necesidad de generar servicios sanitarios de calidad, potencialmente
ilimitados con el mínimo de costos invertidos (1).
A nivel mundial países como Australia, Canadá e Inglaterra han integrado por muchos
años la metodología económica como pilar fundamental en la toma de decisiones en
salud e inclusive han creado organismos gubernamentales que regulan y aconsejan la
adopción de nuevas tecnologías o medicamentos basados en criterios de costo –
efectividad (1).
Dados los antecedentes que evidencian la importancia de este patógeno a nivel mundial y
en nuestro medio, al ser uno de los principales agentes causantes de infección en la
comunidad e infección y mortalidad nosocomial (43,92), de la relevancia de los portadores
sanos en la epidemiologia del microorganismo, de su considerable impacto económico por
los desenlaces clínicos asociados y de la ausencia de datos locales respecto a la
minimización de costos en cuanto a las intervenciones contra SAMR se propone este
estudio con el fin de intervenir desde la prevención, realizando la búsqueda activa y
captación de individuos con colonización nasal por SAMR, en pacientes intervenidos
quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del HUSI, de esta manera se
hace necesario y oportuno evaluar el Impacto económico de la colonización nasal por
Staphylococcus aureus Meticilino resistente (SAMR) en pacientes que ingresan al servicio
de cirugía cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la Ciudad de
Bogotá.
5. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
Actualmente el alto porcentaje de las infecciones asociadas al cuidado de la salud por
microorganismos con resistencia a múltiples antibióticos representa un serio problema de
salud pública, al generar un impacto negativo en los índices de morbimortalidad, altos
costos en la atención hospitalaria y disminución en la calidad de vida de la población
afectada. Las infecciones ocasionadas por SAMR a nivel hospitalario han tenido una gran
importancia debido al aumento de las tasas de morbilidad, que ha desencadenado
aumentos en los índices de mortalidad, costos debido a la prolongación en las estancias
33
hospitalarias, manejos antibióticos, sin mencionar la disminución de productividad debido
a la incapacidad de las personas afectadas.
El aumento de los costos en salud ha generado la necesidad de evaluar las
intervenciones de salud a nivel económico (1), puesto que en la gran mayoría de los
sistemas de salud existe la necesidad de generar servicios sanitarios de calidad que
contenga una demanda potencialmente ilimitada en un contexto de recursos escasos
(1,74). En este sentido el análisis económico contribuye en la eficiencia de los procesos
de distribución del presupuesto entre los distintos niveles de atención en salud (1).
Actualmente en Colombia no existen estudios que aporten información detallada del
impacto económico que genera en las instituciones prestadoras de salud el tratamiento de
diversas ISO causadas por SAMR. Se estima que los costos son elevados, basados en
los resultados de estudios internacionales (93) y la aproximación más cercana a nivel
nacional es la realizada por Barrero, L y colaboradores (2014) (91), donde evaluaron el
impacto económico de la resistencia a la meticilina en pacientes con bacteriemia por
Staphylococcus aureus en hospitales de Bogotá, encontrando efectivamente que el costo
del tratamiento de las infecciones ocasionadas por SAMR, incrementa los costos
considerablemente, en comparación con el SAMS(91). Los resultados mostraron un
incremento crudo de 31 % y uno ajustado de 70 % en el costo de la atención asociada
con la resistencia a la meticilina (91)..
El Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), es una institución de tercer nivel ubicada en
la ciudad de Bogotá como centro de referencia; dentro de sus políticas de gestión prioriza
la seguridad en la atención de sus pacientes y la mejora de todos sus procesos a fin de
optimizar sus servicios.
La Unidad de Cirugía Cardiovascular es una de las especialidades quirúrgicas más
importantes que ofrece el HUSI, intervienen en promedio 240 pacientes al año con tasas
de mortalidad e ISO del 10% y 4% respectivamente, dentro de las cuales el S. aureus,
ocupa el 45.5% y de estos en el 18.2% está implicado SAMR.
Teniendo en cuenta lo anterior, dada la importancia de este patógeno a nivel mundial y en
nuestro medio, al ser uno de los principales agentes causantes de infección en la
34
comunidad e infección y mortalidad nosocomial (43,92) y dado el índice asociado de
mortalidad e infección de las cirugías cardiovasculares, al índice de mortalidad asociado
a ISO y al porcentaje de colonización nasal por este microorganismo, se hace oportuno
evaluar el Impacto económico de la colonización nasal por Staphylococcus aureus
Meticilino resistente (SAMR) en pacientes que ingresan al servicio de cirugía
cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la Ciudad de Bogotá, ya
que este grupo de individuos se presenta como un probable factor de riesgo para la
diseminación de este microorganismo en el ámbito hospitalario, por la colonización de
nuevos pacientes e inclusive por el desarrollo de cuadros clínicos infecciosos con alta
mortalidad, con el consecuente gasto monetario que esto implica. Lo anterior con el fin de
aportar información útil a los datos locales, que constituya un respaldo en la búsqueda de
programas orientados a la prevención de infecciones por SAMR.
6. OBJETIVO GENERAL
Evaluar el impacto económico de la colonización nasal por Staphylococcus aureus
Meticilino resistente (SAMR), en pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía
Cardiovascular en el Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la Ciudad de Bogotá.
6.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar la colonización por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR), en
hisopados nasales de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía
Cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI).
35
2. Calcular los costos implicados en la detección temprana de la colonización por
Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR) en hisopados nasales de pacientes
intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital San
Ignacio.
3. Calcular los costos asociados al tratamiento de las infecciones causadas por
Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR) en el Hospital Universitario San
Ignacio (HUSI).
4. Estimar el costo – beneficio de la detección temprana de Staphylococcus aureus
Meticilino Resistente (SAMR), en pacientes con colonización nasal en el Hospital
Universitario San Ignacio (HUSI).
5. Determinar la razón de costo efectividad de la tamización de la colonización nasal por
Staphylococcus aureus Meticilino resistente (SAMR) en el Hospital Universitario San
Ignacio HUSI.
7. MATERIALES Y MÉTODOS
Para efectos de interpretación de resultados, los materiales y métodos se dividieron en
dos partes, la primera está dirigida al diseño metodológico del primer objetivo establecido
para la identificación de la colonización nasal y la segunda parte dirigida al análisis
económico.
PRIMERA PARTE
7.1. Tipo de estudio
Se trata de un estudio de corte longitudinal transversal, que incluyó los pacientes
candidatos y programados para cirugía cardiovascular en el (HUSI), y el análisis
económico se basó en la estimación de costo beneficio y costo efectividad.
36
7.2. Universo, población y muestra
El estudio fue realizado en el Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), ubicado en la
ciudad de Bogotá, se incluyeron los pacientes candidatos y programados para cirugía
cardiovascular a los cuales se les tomó hisopados nasales para la identificación del
microorganismo en estudio. Para el análisis económico se analizaron los datos de la
factura generada posterior a la estancia hospitalaria de cada paciente, facilitada por el
área de facturación de la institución
7.3. Criterios de inclusión y periodo del estudio
Se incluyeron los pacientes mayores de 18 años, candidatos y programados para cirugía
cardiovascular en el HUSI, que aceptaron su participación voluntaria, sin remuneración
alguna. El periodo de la recolección de la muestra fue de 6 meses, de febrero a julio del
año 2015. Se excluyeron los pacientes menores de 18 años, los que tuviesen trauma
facial, o que requirieron lavado quirúrgico, cirugía cardiovascular por trauma o ventilación
pulmonar.
7.4. Identificación de pacientes
Luego del diagnóstico del cirujano cardiovascular, donde se determinó paciente candidato
y programado a cirugía, se procedió a invitar a todos los pacientes que cumplieron con los
criterios de inclusión, se les explicó de manera detallada el objeto de estudio y posterior a
la aceptación voluntaria de la participación, se procedió a firmar el consentimiento
informado (Anexo 1); Se aplicó una entrevista dirigida para obtener frecuencias de los
factores de riesgo para la colonización por SAMR. En el instrumento se incorporaron
datos que permitieron la caracterización de variables demográficas de la población
estudiada, así como mecanismos para explorar comportamientos relacionados con la
colonización (Anexo 2).
7.4.1. Clasificación según procedimiento
Teniendo en cuenta que el servicio de cirugía cardiovascular del HUSI actualmente
registra en su base de datos 227 procedimientos y 233 diagnósticos, se acudió a la
asesoría de los cirujanos cardiovasculares, quienes por consenso y con el fin de facilitar la
agrupación de los pacientes y lograr encontrar grupos comparables y estadísticamente
significativos, se clasificaron los procedimientos de acuerdo al nivel de complejidad y
37
similitud de la intervención en 5 grupos: Cirugías de revascularización, valvulares,
congénitas, cayado aórtico, biopsias y otras adicionales y poco frecuentes, que se
clasificaron como varias. En cada unos de los grupos se incluyeron los procedimientos
realizados con más frecuencia (Anexo 3).
7.5. Recolección de las muestras
Durante el periodo del estudio de Febrero a Julio del año 2015, se recolectaron las
muestras de los pacientes seleccionados del servicio de cirugía cardiovascular del HUSI,
con el fin de identificar aquellos colonizados con Staphylococcus aureus meticilino
resistente e iniciar el manejo establecido por el servicio de Infectología de la misma
institución. (Anexo 4)
Se recolectaron hisopados de ambas fosas nasales, con escobillón flexible y se
transportaron en medio Amies con carbón activado, el cual es recomendado para la
recolección, transporte y conservación de diferentes muestras para estudios
microbiológicos. Posteriormente las muestras fueron llevadas al Laboratorio de
Bacteriología Especial de la Pontificia Universidad Javeriana para su procesamiento.
7.5.1. Frecuencia en la recolección de las muestras
Durante el tiempo del estudio se clasificaron los pacientes en dos grupos, pacientes
hospitalizados y pacientes ambulatorios.
A los pacientes hospitalizados se les tomó una única muestra previo a la cirugía, el tiempo
de antelación varió dependiendo la patología del mismo ,algunos cinco días antes y otros
el día anterior al procedimiento; A los pacientes ambulatorios se les tomó la primera
muestra el día de la consulta con cirujano cardiovascular y la segunda muestra dos días
antes de la cirugía; los resultados positivos se clasificaron como colonizado por SAMR y
se informaron a la unidad de Infectología y al servicio de cirugía Cardiovascular,
adicionalmente se contactó al paciente y se le suministró tratamiento para la
descolonización nasal (Anexo 4). A todos los pacientes con hisopado nasal positivo, se
les tomó una muestra adicional posterior a la intervención con mupirocina para la
descolonización, con el fin de establecer efectividad del mismo y clasificar a los pacientes
38
de acuerdo a la frecuencia de portación, en portadores intermitentes, persistentes y no
portadores.
7.5.2. Identificación de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) por
cultivo tradicional
Siguiendo los estándares de la guía CLSI, se cultivaron todas las muestras en agar
sangre y en los casos donde se obtuvo crecimiento sugestivo de Staphylococcus aureus
se procedió a realizar coloración de Gram, catalasa, fermentación del manitol, coagulasa
y finalmente a los cultivos confirmados para Staphylococcus aureus se les realizó
antibiograma manual con discos de Oxacilina de 1µg para evaluar resistencia (108).
7.5.3. Identificación de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) por
PCR en tiempo real
Para la identificación por PCR en tiempo real, se realizó extracción de ADN de las
muestras recolectadas, empleando el estuche comercial LightCycler MRSA Advanced de
Roche; a los escobillones utilizados en el procedimiento se les cortó el extremo del hisopo
con el cual se tomó la muestra, y se depositó en los tubos que contenían el buffer de lisis,
los cuales se sometieron a calentamiento a 95°C durante 3 minutos, posteriormente se
adicionaron las perlas de cerámica y se trasfirieron los tubos al MagNA Lyser donde por
lisis mecánica de las paredes celulares bacterianas se produjo un lisado de ADN, que fue
utilizado en el análisis de PCR en tiempo real.
Para la amplificación y detección del ADN de SAMR, se utilizó el estuche comercial
LightCycler DNA Master HybProbe de Roche; se usaron primers y sondas de hibridación
específicas contenidas en el estuche las cuales indican la integración del cassete
SCCmec en el cromosoma del S. aureus, las sondas utilizadas se unen a una secuencia
interna específica en el fragmento amplificado y tras la excitación, estas sondas unidas
emiten una señal de fluorescencia en una longitud de onda específica utilizando un
proceso llamado transferencia de energía de fluorescencia por resonancia (FRET). Para
el proceso de lectura y emisión de resultados, se utilizaron 2 canales de lectura del equipo
LightCycler 2.0, el canal 705 para identificación del cassete SCCmec y el canal 640 para
la identificación del gen mecA, como controles internos se utilizó la extracción de ADN de
cepas ATCC, comercialmente probadas. Posterior a la terminación del proceso, se
39
procedió al análisis de las curvas resultantes, teniendo en cuenta la fluorescencia de los
controles positivos, negativos, la eficiencia de la reacción y los valores de CP, todo lo
anterior basado en los protocolos establecidos por la casa comercial Roche, registrado en
los insertos del estuche comercial empleado.
7.6. Tratamiento suministrado a los pacientes colonizados
Basados en el consenso de expertos, revisión bibliográfica y en guías de manejo para
paciente quirúrgicos, se determinó que a todos los pacientes con colonización nasal por
SAMR se les debía iniciar tratamiento profiláctico previo a la cirugía, el cual consistió en la
aplicación de mupirocina (antibiótico tópico) en fosas nasales dos veces al día, durante
cinco días previos a la cirugía y la realización de baños con clorhexidina (jabón
antibacterial), del cuello hacía abajo durante los mismos cinco días de la aplicación de la
mupirocina. El momento ideal del tratamiento fue entre siete a diez días antes de la
intervención, pero en algunos casos fue necesario realizar la descolonización posterior a
la misma, ya que el momento de la detección fue en la muestra previa a la cirugía. De
igual forma, el tratamiento antibiótico profiláctico aplicado previo a la intervención, en el
caso de los pacientes ambulatorios, fue sustituido por Vancomicina en lugar de
Cefazolina. Como protocolo de profilaxis previo a la cirugía para los pacientes con una
estancia mayor a 5 días, la unidad de cirugía cardiovascular del HUSI tiene implementado
administrar Vancomicina 1gr (60 min antes de la incisión) y Amikacina 1gr (30 min antes
de la incisión), esquema que fue aplicado previo a la cirugía a los pacientes con hisopado
nasal positivo para SAMR con 2 dosis adicionales de vancomicina cada 12 horas
posterior a la cirugía.
Por formulación del servicio de Infectología, el tratamiento profiláctico el día de la cirugía
para los pacientes colonizados, consistió en administrar Vancomicina 1gr (60 min antes
de la incisión) y Amikacina 1gr (30 min antes de la incisión); posterior a la cirugía se
administró Vancomicina cada 12 horas durante 24 horas.
7.7. Seguimiento a través del tiempo
El Hospital Universitario San Ignacio y el servicio de cirugía cardiovascular como
protocolo posterior a la cirugía, tiene implementado el seguimiento de las personas
intervenidas hasta por 1 año posterior al procedimiento, con el fin de monitorear la
40
evolución del paciente, la posible infección de sitio operatorio, re-intervenciones y/o
fallecimiento. Para efecto del estudio, se realizó seguimiento hasta la finalización del
mismo, y se incluyó en las estadísticas, el porcentaje de pacientes que presentaron
infección del sitio operatorio por diversos microorganismos o que fallecieron.
7. 8. Análisis estadístico
Los datos recolectados, se extrajeron del sistema de información de historias clínicas
SAHI, del software del laboratorio clínico LabCore, de la base de datos del servicio de
cirugía cardiovascular y del archivo de facturas del servicio, facilitadas por el área de
facturación de la institución; los datos se tabularon y procesaron en el programa Excel -
Microsoft Office. Para el análisis descriptivo se utilizaron medidas de tendencia central y
se calcularon los porcentajes de colonización antes de la intervención quirúrgica.
Para estimar el costo - beneficio, se realizó un árbol de decisión, donde se extrapoló el
posible desenlace en infección, teniendo en cuenta el riesgo que tiene un paciente de
infectarse por SAMR previa colonización y se comparó el costo de la tamización con el
posible ahorro generado al evitar infecciones y complicaciones; luego de establecer el
costo total de la tamización, se calculó la razón de costo efectividad
7.9. Aspectos éticos
Se incluyeron en el estudio, individuos mayores de 18 años. La participación en el estudio
se hizo de manera voluntaria sin remuneración alguna, estuvo acompañada de un
consentimiento informado (Anexo 1) firmado por el participante. El manejo de la
información es confidencial. Se omitieron nombres y toda aquella información que pueda
referenciar a individuos participantes en el estudio. El estudio fue presentado y aprobado
por los comités de bioética de la Pontificia Universidad Javeriana y del HUSI. Se siguieron
las normas científicas técnicas y administrativas establecidas por el ministerio de Salud de
Colombia para investigación en salud según resolución 8430 de 1993. Todas las muestras
se procesaron de acuerdo a las normas de bioseguridad establecidas por el laboratorio de
bacteriología especial de la Pontificia Universidad Javeriana y los desechos generados
fueron tratados según la normativa dispuesta por los Planes para Manejo de Residuos
Hospitalarios y Similares de la Facultad de Ciencias de la PUJ, de acuerdo a las
disposiciones de los Decretos 2676 (2000), 1669 (2002) y 1362 (2007).
41
7.10. Impacto, Resultados Esperados y Estrategia de Comunicación
Con el presente proyecto se pretende generar conocimiento y aportar al estado
epidemiológico actual y local de la colonización por SAMR, demostrar los desenlaces de
la captación oportuna mediante la identificación de pacientes portadores de SAMR y su
consecuente impacto económico desde el punto de vista de costo – beneficio para el
sistema de salud; en este de caso del HUSI. El proyecto tiene un riesgo mínimo de
acuerdo con la clasificación de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.
SEGUNDA PARTE
7.11. Análisis económico.
Para calcular los costos implicados en la detección temprana de la colonización por
SAMR, en hisopados nasales de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de
Cirugía Cardiovascular, se consideró el costo de insumos de laboratorio, tratamiento
profiláctico (Mupirocina, Clorhexidina, Vancomicina) y reactivos del estuche de
diagnóstico Roche LightCycler 2.0 para extracción y detección de ADN de MRSA.
Las tarifas consideradas para los insumos de laboratorio, Mupirocina, Clorhexidina y el
estuche de diagnóstico fueron las pactadas con la casa comercial para el desarrollo del
proyecto. Las tarifas de la Vancomicina se extrajeron de la base de datos de facturación
de la institución.
El esquema a continuación ilustra el rendimiento de cada estuche de PCR, en el supuesto
de procesar una o varias muestras por separado o el máximo de muestras posibles
simultáneamente en cada montaje.
42
Esquema 1. Rendimiento Kit PCR
Actualmente, la PCR en tiempo real para SAMR es un examen de laboratorio que no se
encuentra avalado en el Plan Obligatorio de Salud (POS), motivo por el cual el protocolo
de solicitud por parte del personal médico es dispendioso ya que antes de poder realizarlo
se debe hacer la debida justificación y aprobación por parte de la entidad prestadora de
salud (EPS); trámites administrativos que afectan considerablemente la oportunidad en el
diagnóstico.
Para el consumo de recursos asociado al tratamiento de las infecciones causadas por
SAMR, se contó con la asesoría y consenso de expertos del servicio de Infectología del
HUSI, para establecer esquemas de tratamiento básico, en los casos de Infección de Sitio
Operatorio (ISO) superficial, ISO Profunda e ISO órgano espacio (Anexo 5).
43
En el balance de los costos se incluyeron diferentes ítems (Tabla 2), contemplados en los
esquemas de tratamiento establecidos, para finalmente calcular el costo asociado
exclusivamente al tratamiento de una infección ocasionada por SAMR, y compararlos con
los asociados a un paciente que no se infecta. El costo de cada uno de los ítems se
extrajo del archivo de facturas facilitado por el servicio de facturación de la institución.
Tabla 2. Insumos Asociados al tratamiento ISO
ITEM DOSIS
Medicamentos
Vancomicina
Hidromorfona
Omeprazol
Heparina
Microbiología
Cultivos de secreción
Cultivos de Tejido
Hemocultivos
Coloración de Gram
Antibiogramas
Laboratorios de Rutina
Hemograma
Función Renal
Proteína C Reactiva
Gases Arteriales
Ácido Láctico
Pruebas de Coagulación
Perfil Hepático
Procalcitonina
Electrolitos
Niveles de Vancomicina
Banco de Sangre
Hemoclasificación
Rastreo de Anticuerpos
Coombs Directo
Pruebas de Compatibilidad
Re-intervención Exploración y Drenaje de Mediastino
Interconsultas Servicio de Infectología
44
Imágenes Diagnósticas Radiografía de Tórax
Hospitalización Piso
UCI
Material Desechable
Jeringas
Equipo de Venoclisis
Buretrol
Solución salina
.
En los esquemas de tratamiento básico (Anexo 5) se incluyó únicamente el protocolo de
manejo de Infección Sitio Operatoria (ISO), por SAMR , mas no el manejo de patologías
base; para la ISO Superficial, se estableció una duración máxima de tratamiento de 7 días
intrahospitalario, con dosis de Vancomicina de 1gr cada 12 horas, por 7 días, laboratorios
de rutina (Hemograma, Función Renal, y Proteína C Reactiva); Cultivos de Secreción,
Hidromorfona para el dolor 0.5mg cada 6 horas por 7 días, Heparina para anticoagular,
administrada a partir del segundo día, 60mg cada 12 horas, por 5 días, cubrimiento
gástrico, Omeprazol intravenoso, 40mg al día por 2 días, la hospitalización no requiere
unidad de cuidado intensivo. El esquema de tratamiento de ISO Profunda, es similar a la
superficial, realizado por 14 días, requiriendo re-intervención quirúrgica (exploración y
drenaje de mediastino), adicionalmente hemocultivos, pruebas de coagulación y de banco
de sangre. Para el esquema de ISO órgano espacio, realizado durante 30 días, este
manejo requiere re-intervención, hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo,
laboratorios especializados e imágenes diagnósticas. De igual forma se estableció el
esquema de manejo básico postquirúrgico de un paciente sin infección, sin tener en
cuenta, medicamentos adicionales, por manejo de patologías específicas. De acuerdo a la
complejidad de la infección, se ajustaron las dosis de los medicamentos y la frecuencia de
realización de los exámenes de laboratorio e imágenes diagnósticas (Anexo 5).
Una vez identificado el conjunto de productos relevantes en el manejo exclusivo de una
ISO, se valoró cada ítem individualmente, teniendo en cuenta la frecuencia de uso y los
costos establecidos en la base de datos del área de facturación del HUSI. Posteriormente
se calculó la ponderación de las tarifas y se estableció el precio del producto, que al
multiplicarse por las cantidades de cada ítem, se obtuvo el costo total del manejo.
45
Para estimar el costo –beneficio de la detección temprana de SAMR, se hizo una
extrapolación del posible desenlace en infección, teniendo en cuenta el riesgo que tiene
un paciente de infectarse por SAMR previa colonización y se comparó el costo de la
tamización con el posible ahorro generado al evitar infecciones y complicaciones.
7.11.1. Modelo económico
Se realizó un árbol de decisiones con dos escenarios a partir de los pacientes
intervenidos en el servicio de cirugía cardiovascular, en pacientes tamizados y no
tamizados; los pacientes tamizados se ramificaron en dos nodos de posibilidad (positivos
y negativos), el porcentaje de positivos, se extrajo de la probabilidad que tiene la
población de estar colonizado con SAMR (94); cada nodo a su vez, se ramificó en dos
nodos, distribuidos en verdaderos positivos, falsos positivos, verdaderos negativos y
falsos negativos; los verdaderos positivos, se calcularon utilizando la prevalencia de
colonización de SAMR, población y sensibilidad de la técnica (95),a los verdaderos
negativos se les adicionó respecto a los verdaderos positivos, la especificidad de la
técnica, finalmente se ramificó cada uno de los nodos mencionados en (infección y no
infección). El nodo de pacientes no tamizados, se ramificó en la probabilidad de estar o no
colonizado, que a su vez se ramificaron en probabilidad de desarrollar o no infección
(Esquema 2), en total resultaron 12 nodos terminales, a partir de los cuales se calculó
efectividad y costos.
Esquema 2. Árbol de decisión
46
En la efectividad se tuvo en cuenta el desenlace de no infección, y se modeló el esquema,
partiendo de una población de 1000 pacientes.
Para calcular la probabilidad de ISO, se consideraron las estadísticas del servicio de
cirugía cardiovascular del año 2014, donde se evidenció que del total de pacientes
intervenidos (243), el 4.5% (11/243) de ISO, fueron distribuidas de la siguiente manera:
54% (6/11) correspondieron a ISO superficial, 36% (4/11) a ISO Órgano Espacio y 9%
profunda, porcentajes que variaron respecto al año inmediatamente anterior (2013), en el
que se observaron porcentajes de 29%/ 41% y 29%, respectivamente.
De las 11 ISO, Staphylococcus aureus estuvo implicado en el 45.5% (5/11) de los casos
presentados, con un porcentaje para SAMR del 18.2% (2/11) y 27.3% (3/11) para SAMS,
relacionado con ISO profunda y órgano espacio; en uno de los casos la paciente falleció y
en otro, la estancia hospitalaria y el costo adicional fue de 25 días con un valor de $
48.119.669, respectivamente.
47
8. RESULTADOS.
8.1. Características generales de los pacientes incluídos en el estudio
Durante el tiempo del estudio, comprendido de Febrero a Julio de 2015, se incluyeron 79
pacientes, 31.6% (25/79) fueron hospitalizados y 67.0% (53/79) ambulatorios, a estos
pacientes se les tomó hisopado nasal para identificación de colonización por SAMR. El
25% (7/28) de los pacientes hospitalizados fueron mujeres y el 75% (21/28) fueron
hombres, la mediana para la edad de las mujeres fue de 61 años, con un rango entre 19 y
82 años y para los hombres la mediana fue de 69 años, con un rango entre 26 y 79 años.
En la encuesta aplicada para determinar diferentes factores de riesgo, se evidenció que
de los pacientes hospitalizados, en promedio presentaron un Índice de Masa Corporal
(IMC) de 26.2, que según la Organización Mundial de la Salud, es clasificado como
sobrepeso, de igual forma se encontró que un 72% (18/25) de los pacientes presentaban
Hipertensión Arterial (HTA); el 64% (16/25) Infarto Agudo de Miocardio (IAM); el 52%
(13/25) Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC); el 16% (4/25) Enfermedad Renal Crónica
(ERC); el 12% (3/25) Diabetes Mellitus (DM) y el 12% (3/25) Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC). El promedio de estancia hospitalaria fue de 20 días y 11
días en promedio de hospitalización previo a la cirugía (Figuras 4 y 5).
En los pacientes ambulatorios se evidencio un Índice de Masa Corporal (IMC) promedio
de 25.9, que según la Organización Mundial de la Salud, es clasificado como sobrepeso,
de igual forma se encontró que un 58.4% (31/53) de los pacientes presentaban
Hipertensión Arterial (HTA); el 32.1% (17/53) Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC); el
20.7 (11/53) presentaron Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC); el 12.2%
(7/53) Infarto Agudo del Miocardio (IAM); el 9.4% (5/53) Diabetes Mellitus (DM) y el 5.7%
(3/53) Enfermedad Renal Crónica (ERC).
El promedio de estancia hospitalaria fue de 9 días (Figuras 4 y 5). De los 53 pacientes
ambulatorios muestreados, a 22 pacientes no se les pudo hacer seguimiento; a seis de
ellos aún no se les ha programado cirugía, uno falleció antes del procedimiento, y a
quince sus cirugías fueron autorizadas para otras instituciones diferentes al HUSI.
48
Figura 4. Caracteristicas Clínicas de los Pacientes Incluidos en el Estudio
Figura 5. Promedio de Estancia Hospitalaria de los Pacientes Incluidos en el Estudio
8.2. Resultados de las muestras tomadas de fosa nasal.
8.2.1. Resultados por Cultivo Tradicional.
49
De los aislamientos de los 79 pacientes incluidos en el estudio en el 20.2% (16/79) se
obtuvo crecimiento positivo para para Staphylococcus aureus; de estos, el 37.5% (6/16)
presentaron un halo de Oxacilina mayor a 21mm, que por interpretación de la CLSI, indica
sensibilidad a la Oxacilina y en el restante 62.5% (10/16) se observó un halo de oxacilina
menor a 20mm, indicando resistencia a este antibiótico. En resumen el 12.6% (10/79) del
total de pacientes, presentaron cultivo positivo para Staphylococcus aureus con
resistencia a Oxacilina. Del total de aislamientos obtenidos resistentes a Oxacilina, el 40%
(4/10) correspondieron a pacientes ambulatorios y el restante 60% (6/10) a pacientes
hospitalizados.
Finalmente de los 25 pacientes hospitalizados incluidos en el estudio el 24% (6/25) fueron
positivos para Staphylococcus aureus con resistencia a Oxacilina por cultivo tradicional; y
de los 53 pacientes ambulatorios el 7.5% (4/53) fueron positivos.
8.2.2. Resultados por PCR en tiempo Real.
De los 79 pacientes incluidos en el estudio, el 15.2% (12/79) fueron positivos para
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; de los 12 aislamientos positivos para
SAMR, el 50% (6/12) correspondió a pacientes ambulatorios y el restante 50% a
pacientes hospitalizados.
Finalmente de los 25 pacientes hospitalizados incluidos en el estudio, el 24% (6/25)
fueron positivos para SAMR por PCR en tiempo real; y de los 53 pacientes ambulatorios
el 11.3% (6/53), fueron positivos por la misma técnica.
8.2.3. Concordancia y Discrepancia
Partiendo del concepto, que la resistencia a la meticilina está dada por el presencia del
gen mecA en el cromosoma del Staphylococcus aureus, y que para su identificación la
50
PCR es considerada el ―Gold Standard‖ debido a su simplicidad y reproducibilidad, se
realiza la siguiente tabla de concordancia y discrepancia, teniendo en cuenta los
resultados obtenidos por ambas técnicas. Total aislamiento positivos por PCR: 12 / Total
aislamientos positivos por cultivo: 10
Tabla 3. Concordancia y Discrepancia
CONCORDANCIA DISCREPANCIA
MRSA POR PCR 100% 0%
MRSA POR CULTIVO
TRADICIONAL
83.3% 16.7%
8.2.4. Resultados según la frecuencia en la toma de las muestras.
La frecuencia en la toma de las muestras varió dependiendo del tipo de paciente, del
tiempo de programación de la cirugía y del resultado del muestreo.
A continuación se relacionan 2 esquemas, uno para pacientes hospitalizados y otro para
pacientes ambulatorios, en ellos se señala la cantidad de muestras tomadas, con sus
respectivos resultados por PCR y por cultivo tradicional.
De los 25 pacientes hospitalizados, al 80% (20/25), se les recolectó una única muestra;
cada muestra se procesó por cultivo tradicional y PCR en Tiempo Real, finalmente se
obtuvo el 20% (4/20) de pacientes positivos distribuidos de la siguiente forma según la
técnica aplicada, 1 aislamiento positivo sólo por PCR, 1 por PCR y cultivo, y 2 sólo por
cultivo, resultando 3 aislamientos positivos por cultivo tradicional y 2 por PCR en Tiempo
Real, correspondiente a 4 pacientes. A los 4 pacientes positivos, no se les pudo
suministrar el tratamiento (mupirocina), porque fueron cirugías programadas de urgencias,
pero en la profilaxis pre-incisión se le administró el antibiótico utilizado en los pacientes
colonizados, adicionalmente, en el caso de los positivos únicamente por cultivo, la demora
51
en el resultado retrasó el proceso y el paciente fue dado de alta antes de tener el
resultado del antibiograma.
Al 12% (3/25) de los pacientes hospitalizados, se les tomaron 2 muestras, en los 3 casos
la primera muestra fue positiva para Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR),
y la segunda muestra fue el control pos-tratamiento. En los 3 casos la muestra control fue
negativa para SAMR
Al 8% (2/25) de los pacientes hospitalizados, se les tomaron 3 muestras en ambos casos
la primera muestra, fue negativa para SAMR, la segunda fue positiva, motivo por el cual
se les suministró el tratamiento mencionado anteriormente, y se les tomó una muestra
adicional posterior al tratamiento que en ambos casos fue negativa.
Esquema 3. Distribución toma de muestras, en pacientes hospitalizados
De los 53 pacientes ambulatorios (Esquema 4), al 64% (34/53) se les tomó una única
muestra, de estos al 85.3 % (29/34), correspondiente a 29 pacientes, no se les pudo
hacer seguimiento por diferentes circunstancias, a 13 pacientes al 31 de Julio no se les
había programado cirugía, 1 falleció antes del procedimiento, y a 15 pacientes el
52
procedimiento les fue autorizado para otra institución diferente al HUSI. Al restante 14.7%
(5/34) de los pacientes que se les recolectó una única muestra, esta fue tomada previa a
la cirugía en los 5 casos, y el resultado fue negativo. Los pacientes que el resultado fue
positivo, al 31 de Julio aún no tenían sus documentos listos para la programación del
procedimiento.
Al 28.3% (15/53) de los pacientes ambulatorios se les tomaron 2 muestras, en ambos
casos, la muestra positiva fue la primera, en ambos casos el paciente recibió el
tratamiento y el resultado de la muestra control fue negativo.
Al 7.5% (4/53) de los pacientes ambulatorios se les tomaron 3 muestras, en todos los
casos la muestra positiva fue la segunda, previa a la cirugía, en todos los casos, se les
suministró el tratamiento y la muestra control, el resultado fue negativo.
Esquema 4. Distribución toma de muestras, en pacientes ambulatorios
ESCRIBIR A LA PROFE MARYLIN RESPECTO A LA MEJORA DEL ESQUEMA
53
8.3. Determinantes de colonización
Teniendo en cuenta el concepto de portador intermitente, persistente y no portador
(Anexo 6) y teniendo en cuenta los resultados se estableció el tipo de portación y/o
colonización.
De los 25 pacientes hospitalizados el 68% (17/25) fueron no portadores y el 32% (8/25)
portadores intermitentes; no se evidenció portadores persistentes.
En los pacientes ambulatorios, se estableció que el 81.1% (43/53) fueron no portadores y
el restante 18.9% (10/53) portadores intermitentes; no se evidenció portadores
persistentes.
8.4. Resultados análisis económico
Teniendo en cuenta los productos usados en la extracción, detección de ADN de SAMR
(Tabla 4) y profilaxis (Tabla 5) de pacientes colonizados y basados en las tarifas
pactadas con la casa comercial para el desarrollo del proyecto, se estableció que el valor
de cada PCR y de la profilaxis por paciente es de $99.909 y $93.068 respectivamente
(Tabla 4 y 5), estableciendo un valor de $192.977 para la estrategia de tamizar y dar
tratamiento. Estos valores pueden cambiar en la medida que se optimice las reacciones
del estuche comercial; en el estudio se obtuvo un rendimiento del 45%.
Tabla 4. Productos Extracción y Detección de ADN de MRSA
54
Tabla 5. Productos Profilaxis en Pacientes Colonizados
Consultando telefónicamente el valor comercial de un PCR en tiempo real para SAMR,
entre hospitales de la red pública y privada del distrito, se constató que el valor, varía
entre $300.000 - $500.000, dependiendo el tipo de institución que lo procesa y la marca
comercial que empleen.
Una vez identificado el conjunto de costos relevantes en el manejo exclusivo de una ISO,
se estableció que una ISO superficial, genera un costo adicional en la atención de
$2.118.669, ISO profunda $5.874.480 y órgano espacio $18.367.261 (Anexo 7).
Posterior al modelamiento del esquema económico se obtuvo una efectividad total (no
infectados) al emplear la estrategia de tamizar y administrar tratamiento de 991 pacientes
por cada 1000, a cada una de las ramas se les calculó el costo, teniendo en cuenta la
sumatoria de los costos asociados a cada una de las ISO, por la probabilidad que se
presenten. La estrategia de no tamizaje, presentó una efectividad total de 939 pacientes
por cada 1000 (Anexo 8 Y 9).
El costo total de la estrategia de tamizar, dar tratamiento y tratar las infecciones que se
presenten versus no tamizar, pero tratar las ISO que se presenten, fue de $193.021.851 y
$137.671.765 respectivamente, con una relación costo – efectividad de $194.810 (costo
de cada no infectado, si se tamiza y se da tratamiento profiláctico) versus 146.615 (costo
de cada no infectado con la estrategia de no tamizar) (Anexo 8 Y 9).
El costo incremental (costo adicional de tamizar versus no tamizar) es de $55.350.086,
con una efectividad incremental (casos de infección evitados con el tamizaje y la
55
profilaxis) de 52 pacientes por cada 1000, con una razón costo efectividad incremental
(costo de cada caso de infección evitado) de $1.068.147 (Anexo 8 Y 9).
9. DISCUSIÓN
En el abordaje de este tipo de problemáticas es fundamental determinar el impacto
clínico, social y económico de las infecciones causadas por microorganismos resistentes
a antibióticos, debido a la relación directa con el aumento de las tasas de morbilidad,
mortalidad y costos.
A nivel mundial se reportan anualmente diferentes prevalencias de colonización nasal por
SAMR y SAMS en diversas poblaciones, esto representa un factor de riesgo para adquirir
infecciones especialmente en pacientes hospitalizados y en aquellos sometidos a diversas
cirugías (63)(89). Países como Estados Unidos, reporta prevalencias de SAMS entre el
20% y el 30% (64)(65), y de SAMR entre 1% y 5.3% en población sana (64,96,97) y
hasta el 19.7% en hospitalizados (98). En Alemania se reporta prevalencia de SAMR de
1.2% a 5.3% en población sana (99–101) y de 11,5 a 20% en hospitalizados (99)(102). En
España se reporta el 21.1% en población hospitalizada (103).
En Colombia se ha publicado prevalencia para SAMS de hasta el 26% y de SAMR de
hasta el 7,2% en población sana, con un aumento del 9.1% en pacientes hospitalizados
(89)(104), en nuestro estudio se reporta una prevalencia de SAMR en pacientes sanos y
hospitalizados del 11.3% y 24% y de SAMS de 9.4% y 4% respectivamente; los
porcentajes de SAMR encontrados en este estudio son muy altos en comparación con los
reportados en nuestro país, pero muy cercanos a los reportados en la literatura
internacional con una diferencia que no supera el 5% (98,103,114,115) encontrando así
que los pacientes hospitalizados, son los que presentan mayor porcentaje de
colonización, lo cual es un riesgo adicional para esta población de presentar Infección
postoperatoria.
56
De los resultados obtenidos se puede inferir y/o atribuir el aumento de SAMR y la
disminución de SAMS en los últimos años, a la posibilidad que tienen los
microorganismos sensibles de volverse resistentes por la mutación de genes ya
existentes o por la adquisición de genes de resistencia de otro microorganismo que ya
sea resistente o por la presión selectiva ejercida por los antimicrobianos (105,106), en el
caso particular de S.aureus es una bacteria que tiene la capacidad de adquirir resistencia
fácilmente.
Para la identificación de microorganismos se emplean diferentes técnicas como el cultivo
tradicional, el cual lleva implícito la demora en el resultado por la necesidad de un periodo
de incubación mínimo de 18 horas necesario para el crecimiento del mismo (107), otra
técnica utilizada es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) establecida para la
detección del ADN del microorganismo de interés, esta técnica es usada en la detección
temprana debido a su simplicidad, reproducibilidad y oportuno resultado establecido para
un máximo 2 horas, motivo por el que ha demostrado ser una excelente medida de
detección de MRSA en muestras nasales (67)(68), razón por la cual fue seleccionada
como método de detección principal en nuestro estudio, no siendo el único ya que se
realizó también la identificación por medio del cultivo tradicional, encontrando una
concordancia del 83.3% y discrepancia del 16.7% al compararlas con la PCR en tiempo
real.
Para la erradicación de S.aureus de fosas nasales la literatura registra la efectividad del
uso de mupirocina un antibiótico tópico que ha demostrado ser muy efectivo para eliminar
el estado portador en corto plazo (69) acompañado del uso de clorhexidina (para baño),
señalan además que a pesar de no reducir de forma significativa la tasa de infecciones
globales, si reducen significativamente las producidas por S. aureus (108,109).
Adicionalmente refieren que el uso de mupirocina nasal como profilaxis, reduce las tasas
de infecciones postoperatorias de forma significativa por S. aureus en pacientes
portadores (110–112), cuando la detección es rápida y la descolonización oportuna y
efectiva (110,113).
Durante el periodo de estudio la utilización de mupirocina para la descolonización nasal
con SAMR fue efectiva en un 100%; valores muy cercanos a los reportados en la
57
literatura, que se encuentran alrededor del 95% (111,112) no se encontraron portadores
persistentes posterior a la profilaxis, lo cual indicó que las cepas circulantes no son
resistentes a la mupirocina. Adicionalmente se encontró un descenso en los aislamientos
de SAMR en el servicio de cirugía cardiovascular, en comparación con el año
inmediatamente anterior.
En la actualidad se ha demostrado que los pacientes portadores de éste microorganismo
tienen una incidencia mayor de Infecciones Sitio Operatorio que los que no son
portadores, estas infecciones pueden ser generadas por flora endógena o exógena
trasmitida al momento de la intervención (3) (66), en Colombia estas ocupan el tercer
lugar dentro de las infecciones intrahospitalarias (12.6% de las infecciones totales), según
datos del sistema de vigilancia distrital en Bogotá (125).
Shelley S Magill y colaboradores 2012, realizaron estudios de prevalencia de infección
sitio operatorio en Estados Unidos, y encontraron, que las ISO representan el 31% de
todas las infecciones hospitalarias ocupando el tercer lugar en frecuencia (123). En
Europa existen datos que sugieren que la incidencia de ISO puede ser tan alta como 20%
(124).
En nuestro estudio realizado con pacientes de cirugía cardiovascular en el HUSI se
encontró un porcentaje de 4,5% de ISO, valor por debajo de las estadísticas reportadas;
es de aclarar que los datos reportados corresponden al servicio de cirugía cardiovascular,
mas no a las estadísticas globales de la institución; por otro lado y teniendo en cuenta la
alta mortalidad asociada a infecciones de tipo órgano espacio, y partiendo de la
prevalencia en el HUSI del 36%, llama la atención y genera la necesidad de reforzar los
programas de prevención de ISO, puesto que en la medida en que se reduzcan las
infecciones, se contribuye en mejorar la calidad del vida de los pacientes y la reducción de
costos.
Los datos anteriormente mencionados y los encontrados en el HUSI, para ISO e ISO por
SAMR, crean la necesidad de implementar programas de prevención, como la captación
de portadores de SAMR, puesto que esta es una población con mayor riesgo de padecer
una ISO (3), adicionalmente como se ha mencionado anteriormente, el tratamiento de una
ISO depende del grado de compromiso a nivel de tejidos y órganos, esto se asocia
58
directamente, con el aumento de costos en la facturación, consecuentemente entre mayor
compromiso de tejido, mayor posibilidad de presentar complicaciones, estas últimas
están relacionadas no sólo con la oportunidad en el diagnóstico, sino también con la
edad del paciente, patologías base, entre otros, los cuales representan un factor de riesgo
adicional que incrementa el índice de mortalidad, estancia hospitalaria y por ende los
costos atribuidos a la atención (4,128,129).
Por otro lado, al tener en cuenta la mediana de la edad de los pacientes que intervienen
en el servicio de cirugía cardiovascular del HUSI, que por clasificación de la Organización
Mundial de Salud, hacen parte del grupo de personas de la tercera edad, crea la
necesidad de generar mejores estrategias para la prevención de infección por este tipo de
microorganismos con alta resistencia a antibióticos, que como se ha evidenciado a lo
largo del documento, tienen un especial interés en salud pública, por las complicaciones
que se puede generar, especialmente en esta población, que por su edad la
morbimortalidad es implícitamente mayor (121).
Sumado a esto, y teniendo en cuenta los datos publicados por el CDC (128), los factores
de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar una ISO, a parte de la edad del
paciente, son el padecer Diabetes Mellitus, el estado nutricional, la colonización
especialmente por S. aureus, estancia hospitalaria prolongada; adicionalmente los
factores relacionados al procedimiento, como la duración del lavado quirúrgico, antisepsia
de piel, duración de la operación, profilaxis antibiótica, perfusión, transfusión sanguinea,
inadecuada esterilización de los instrumentos quirúrgicos, técnica quirúrgica, entre otros
(128), que están directamente relacionados con el personal médico; de esta forma se
puede inferir, que la presencia o no de las ISO en las instituciones hospitalarias es un
trabajo conjunto entre las personas involucradas en el proceso de hospitalización
(personal de aseo, auxiliares, profesionales, especialistas, familiares), que aunque hay
factores inherentes al paciente que no se pueden controlar, el trabajo organizado y
basado en las normas básicas de bioseguridad, asepsia y antisepsia, deben ser
conocidos y controlados por el grupo de control de infecciones y de esta forma se podría
reducir la probabilidad de desarrollar ISO en los pacientes hospitalizados (124).
59
El tratamiento de este tipo de infecciones debe oportuno, eficiente y eficaz para así
contrarrestar el riesgo implícito de las mismas, esto conlleva al aumento de los costos en
la atención hospitalaria, al aumentar las tasas de hospitalización y mortalidad los cuales
son traducidos en costos importantes para las entidades de salud, terceros pagadores y la
sociedad en general, con pérdidas en la calidad de vida, baja productividad, horas de
trabajo perdidas, entre otras (116). Graves, Nicolas (2004), menciona que
aproximadamente 1 de cada 10 pacientes hospitalizados, adquirirá una infección después
de la admisión (83,117), lo que aumenta los costos, principalmente, por estancias
hospitalarias prolongadas, intervenciones diagnósticas y terapéuticas adicionales (118).
En un estudio de cohorte realizado por Weigelt y col (2010), reportaron una proporción de
ISO por S. aureus resistente a la meticilina (SARM) de 16,1%, adicionalmente los
pacientes que se infectaron con SARM presentaron una tasa de mortalidad de 1,4%, así
mismo aumento en la estancia hospitalaria y en los costos, estos valores fueron más
altos en comparación con los atribuidos a infecciones ocasionados por otros
microorganismos (122).
Estudios realizados en Europa, sugieren que las infecciones por MRSA confieren una
carga económica sustancial, superior a muchas otras enfermedades infecciosas agudas.
Por ejemplo, el costo de infección por MRSA es de dos a cinco veces mayor que la de un
caso de influenza, de tres a diez veces la de enfermedades transmitidas por alimentos o
la tos ferina y más de 17 veces la de la enfermedad de Lyme (5). Además, dado que la
incidencia de algunas de estas enfermedades es relativamente baja (por ejemplo, tos
ferina y la enfermedad de Lyme), la carga económica anual de infecciones por SAMR es
mucho más alta, aproximadamente 2 a 13 veces mayor que la tos ferina (entre los adultos
y adolescentes) y 8 a 17 veces más alta que la enfermedad de Lyme (5).
Actualmente a nivel mundial, se han desarrollado estudios de costos en entidades
hospitalarias, donde se evalúa el impacto económico atribuido al tratamiento de las
infecciones por SAMR, encontrando así, que independiente de la población de estudio, el
servicio hospitalario intervenido y las complicaciones atribuidas a la infección, estas
generan un incremento considerable en los costos de la atención en salud (83,84).
60
Rubio-Terres C y colaboradores. 2010, en España comprobaron que los pacientes con
bacteriemia por SAMR, aumentan el uso de antibióticos, admisiones a UCI, readmisiones,
estancia hospitalaria, pruebas diagnósticas y alta mortalidad, adicionalmente, la
resistencia antibiótica de SAMR, reduce las opciones terapéuticas disponibles para el
tratamiento de las infecciones ocasionadas por el mismo (120). Estudios similares en
Estados Unidos, establecieron que los costos asociados a infecciones por SAMR, son
mayores respecto a las infecciones por SAMS y por otros tipos de microorganismos
sensibles (121).
Gura KM. (2004), estimó una inversión anual aproximadamente de US$6.7 billones de
dólares requeridos para el tratamiento de infecciones intrahospitalarias en Estados
Unidos (119)(83) y 1 - 1,06 £ mil millones (aproximadamente US$ 1.7 millones de
dólares) en el Reino Unido (83,117). Datos del sistema de salud estadounidense,
muestran una incidencia de aproximadamente 4.5 infecciones asociadas al cuidado de la
salud, por cada cien admisiones hospitalarias, lo cual deriva en costos directos anuales
para el sistema que alcanzan los US$ 6.65 miles de millones en dólares del 2007 (84).
Actualmente en Colombia no hay estudios que establezcan el aumento de los costos
asociados a ISO por SAMR en pacientes de cirugía cardiovascular, pero sí hay
referencias de estudios que evidencian el alto costo atribuido al tratamiento de infecciones
por este tipo de microorganismos, que por sus diferentes mecanismos de resistencia y
alta virulencia generan un valor agregado en la atención hospitalaria, por la limitación en
el uso de antibióticos, aumento de mortalidad, estancia hospitalaria e intervenciones
(91,116–118).
En los resultados del modelo económico planteado, se observó un costo incremental de
$55.350.086 por cada 1000 pacientes, al tamizar versus no tamizar; inicialmente puede
ser una cifra escandalosa, para algunos evaluadores, pero si se tiene en cuenta, que al
implementar la estrategia, se están evitando 52 infecciones por cada 1000 pacientes y
que cada infección evitada costaría $1.068.147, es una cifra muy baja partiendo del
hecho, que al invertir aproximadamente un millón de pesos, se le estaría salvando la vida
a 1 persona.
61
De los resultados obtenidos en este estudio se encontró, que el costo de un paciente
intervenido en el servicio de cirugía cardiovascular, no infectado y quien evoluciona
satisfactoriamente a su intervención, es menor en comparación con pacientes con
similares características clínicas y demográficas, pero quienes desarrollan Infección Sitio
Operatoria, esta diferencia está dada especialmente, por el aumento de la estancia
hospitalaria, uso de medicamentos, interconsultas, imágenes diagnósticas, laboratorios,
re-intervenciones entre otros, requeridos en el manejo de las ISO, este último valor
excede en más del 100% y hasta el 300% de la facturación de un paciente sin infección,
estos valores pueden variar considerablemente, dependiendo el tipo de ISO, la edad del
paciente, patología base y posibles complicaciones (126,127), este aumento atribuido al
tratamiento de las ISO, coinciden efectivamente con lo reportado en la literatura, que
independiente de las complicaciones, un manejo adicional especialmente para tratamiento
de ISO, generan un aumento en los costos (122).
Los valores reportados en este estudio sobre los costos atribuidos al tratamiento de las
infecciones, varía considerablemente entre los reportados en estudios de diferentes
países, esto se debe especialmente a las tarifas inherentes a cada sistema de salud, a las
variables analizadas y al análisis empleado, pero aun así, en todos los resultados se
menciona el aumento de los costos asociados al tratamiento de infecciones,
indistintamente de la región y del sitio anatómico donde se desarrolle (130).
Teniendo en cuenta los datos mencionados y los resultados obtenidos, se considera
relevante el planteamiento de la alternativa de captación de pacientes colonizados con
SAMR, con su respectiva descolonización, ya que las consecuencias de una ISO
especialmente en los pacientes de cirugía cardiovascular puede letal.
A pesar del aumento de los costos al implementar la estrategia de tamizar para la
descolonización de pacientes con SAMR, mediante PCR en tiempo real y el uso de
mupirocina y clorhexidina como medida de profilaxis, los costos no superan las ganancias
en cierta forma intangibles que se pueden generar, partiendo del hecho que entre más
infecciones evitadas, menos estancia hospitalaria, lo que conduce a la liberación de
camas en el menor tiempo posible, mejorando la capacidad instalada de la institución y
por ende disminución en los costos de la atención; en los pacientes entre menos
62
complicaciones tenga, aumenta los años de vida ganados, la productividad, la calidad de
vida; disminuye el índice de mortalidad, comorbilidad, ausentismo laboral, entre otros.
Así mismo, al tener en cuenta el porcentaje de probabilidad de ISO, mortalidad y
comorbilidad asociado a los procedimientos de cirugía cardiovascular, y al aumento de
esa probabilidad al presentar una ISO por SAMR, este valor puede ser muy bajo, si se
tiene en cuenta, lo que puede costar el tratamiento de una infección.
Por otro lado al reducir los índices de ISO por SAMR, no solo se beneficia el sistema, se
beneficia el paciente, la familia, el personal que labora en las instituciones y la comunidad
en general, puesto que al implementar las medidas de tamización y control de
diseminación, no solo se disminuye la carga bacteriana en los individuos portadores,
sino también en el ambiente; teniendo en cuenta estos resultados, se puede justificar la
inversión en prevención por SAMR, pues una mínima inversión, podría generar
rendimientos favorables, constituyendo un respaldo para los tomadores de decisiones en
la búsqueda de programas orientados a la prevención de la infección en especial las
causada por este tipo de microorganismos resistentes a antibióticos.
10. CONCLUSIONES
El poder aportar información sobre los costos atribuidos al tratamiento de estas
infecciones, es un paso fundamental, para obtener apoyo y compromiso por parte de los
diferentes actores del sistema de salud, además es un inicio para la justificación de la
necesidad de establecer programas enfocados en el adecuado uso de los antibióticos y
en la prevención y control de las infecciones por SAMR y demás microorganismos
involucrados en las infecciones asociadas al cuidado de la salud.
El éxito y la garantía de los resultados en la implementación de estrategias de prevención
de ISO, es posible sólo con el compromiso de cada uno de los organismos y de las
personas involucradas en la prestación de los servicios de salud.
63
Teniendo en cuenta que la mayoría de las infecciones se generan con flora endógena, es
necesario establecer estrategias de tamizaje, basadas no solo en la búsqueda nasal de
SAMR, sino también la búsqueda extra-nasal no solo de Gram positivos sino también de
Gram negativos, así como reforzar la profilaxis, con antibióticos y medidas de prevención
con cubrimiento a estos últimos. De la identificación precoz y tratamiento eficaz, depende
la costo-efectividad de la estrategia, ya que el manejo inicial inadecuado o la detección
tardía de los pacientes, representa costos innecesarios.
Finalmente se recomienda el uso de la técnica de PCR en tiempo real, como medida
rápida y efectiva en la detección de SAMR en hisopados nasales, que según la evidencia
del estudio, la detección del MRSA es mejor y efectiva en comparación con las técnicas
tradicionales, donde el tiempo de detección pasa de 2 horas en PCR a 48 y/o 72 horas
por cultivo, es importante resaltar que en este punto es determinante la adecuada toma de
la muestra, puesto que de no ser así, la detección temprana se vería afectada.
Adicionalmente se ratifica la importancia y la efectividad de implementar esta estrategia
en el manejo rutinario de los pacientes sometidos a cirugía, los de hemodiálisis, los que
requieren hospitalización en UCI y los que representan una comorbilidad y mortalidad alta
según la patología base, puesto que el riesgo de sufrir infecciones asociadas al cuidado
de la salud es mayor. Así mismo se recomienda el seguimiento rutinario de los pacientes
sometidos a cirugía, no solo durante el tiempo de estadía, sino durante su manejo
ambulatorio, esto con el fin de tener las tasas de infección y mortalidad lo más cercanas a
la realidad y también como medida preventiva para evitar ISO, con flora de la comunidad.
64
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71
Anexo 1. Consentimiento Informado
Lo invitamos a que haga parte del estudio de investigación titulado ―Impacto económico de la colonización nasal por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR), en pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la Ciudad de Bogotá‖, que está realizando la Universidad Javeriana y El Hospital Universitario San Ignacio, con el cual se pretende generar conocimiento y aportar al estado epidemiológico actual y local de la colonización por SAMR, para así contribuir en la optimización del sistema de salud desde la minimización de costos.
Su decisión de tomar parte en esto es COMPLETAMENTE VOLUNTARIA.
Por favor lea este formulario de consentimiento cuidadosamente y haga cuantas preguntas considere, antes de decidir si quiere participar. Si usted decide participar podrá abandonar el estudio en cualquier momento sin perder algún beneficio que pudiera tener. El abandono del estudio no afectará su cuidado médico presente o futuro. Este consentimiento se va a diligenciar por duplicado y se le entregara una copia.
Términos que debe conocer
Staphylococcus aureus: Es una bacteria que puede causar infecciones que pueden ser moderadas o graves dependiendo el sitio de infección y el sistema inmunológico del paciente.
Infección del sitio operatorio: S refiere a la infección de la herida quirúrgica después de la cirugía.
Propósito del Estudio
El propósito del estudio es evaluar el impacto económico en la prevención de infección del sitio operatorio, en pacientes colonizados por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR) intervenidos quirúrgicamente en el servicio de cirugía cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI).
Procedimiento del estudio
Usted será contactado por un profesional de la salud quien le entregará este formulario.
Una vez haya aceptado la participación en el estudio, se procederá de la siguiente forma:
Toma de muestra: Se le tomarán muestras de cada una de las fosas nasales con un escobillón flexible, de este procedimiento usted sentirá una pequeña molestia en la nariz que se le pueden ver reflejadas en picazón y ganas de estornudar.
Fecha de la toma: La toma de muestra se realizará 7 a 10 días antes de la cirugía.
Recolección de la información: Usted contestará una serie de preguntas relacionadas con características sociodemográficas y clínicas, esta encuesta será realizada por un profesional de la salud capacitado.
Resultado: Los resultados de esta investigación se le informarán a usted y a su médico tratante, de una forma oportuna.
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En caso de que usted esté colonizado por Staphylococcus aureus recibirá entonces tratamiento para eliminarlo de sus fosas nasales. Una persona capacitada le dará todas las indicaciones necesarias y le hará entrega del tratamiento.
Los tratamientos serán otorgados por el hospital y no acarrean ningún costo para usted.
Ningún resultado bien sea Positivo o Negativo afectará la fecha de programación de su cirugía, ni el manejo médico.
Los tratamientos suministrados no garantizan ni evitan en un 100%, una infección posterior a la cirugía.
Los resultados de investigación serán aplicados en las Líneas de Investigación de las diferentes entidades participantes, y como datos para las publicaciones que de ella surjan en un medio de divulgación estrictamente académico. En ninguno de los informes o publicaciones resultantes del proyecto de investigación se identificará el nombre del participante, con el fin de preservar en anonimato de su participación.
Los investigadores no obtendrán ningún beneficio económico de este proyecto sin su consentimiento.
Confidencialidad
Los resultados que se obtengan de este estudio y la información sobre el estado de salud del voluntario se mantendrán de manera confidencial respetándose en todo momento su identidad. Es necesario aclarar que la participación en el estudio no modificará la conducta médica ni el curso de la enfermedad; sin embargo, usted podrá conocer los resultados obtenidos en su muestra oportunamente.
El consentimiento deberá ser firmado por usted o un familiar en caso de que usted no esté en condiciones físicas o mentales de expresar su consentimiento personalmente y por dos testigos.
Los resultados del presente estudio permitirán proponer estudios de mayor envergadura que permitirán generar recomendaciones específicas de prevención, diagnóstico y tratamiento para el personal profesional de salud, las autoridades sanitarias y la comunidad en general con el propósito de disminuir el riesgo de infección por Staphylococcus aureus.
Si tiene preguntas ahora, por favor hágala saber.
Si tiene alguna duda respecto a la veracidad del proyecto puede comunicarse de lunes a viernes con la Dra. Marylin Hidalgo Investigadora en la Universidad Javeriana teléfono 3-20-83-20 extensión 4153. Cualquier información adicional relacionada con el estudio o para consulta de los resultados puede comunicarse de lunes a viernes con Dra. Heidy Martínez al 3125187966.
73
Anexo 1 Continuación - Consentimiento informado Código N°___________
Impacto económico de la colonización nasal por Staphylococcus aureus Meticilino Resistente (SAMR), en pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hospital Universitario San Ignacio (HUSI), de la Ciudad de Bogotá
Yo,___________________________________ como sujeto del estudio me comprometo a que toda la información que brinde será ajustada a la verdad.
Declaro que estoy de acuerdo con lo anterior y que MI PARTICIPACION ES VOLUNTARIA y no he sido sometido a presión u obligación en esta decisión.
Se me ha explicado la naturaleza y el propósito de la investigación señalada y me han informado de manera clara que puedo retirarme del estudio en cualquier momento y que recibiré trato igualitario si no participo.
Manifiesto que he sido informado sobre las normas éticas que regulan las investigaciones, que las muestras serán usadas exclusivamente para el propósito de la investigación y se manejará reservadamente los datos que se obtengan.
Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas sobre la investigación mencionada y estas han sido contestadas satisfactoriamente.
Manifiesto que he leído y comprendido perfectamente lo anterior. En constancia firmo a continuación.
Nombre: ____________________________ Firma:_________________________
Cédula de Ciudadanía No.______________ Fecha:_________________________
Testigos:
Firma: _________________________ Firma:________________________
Nombre:________________________ Nombre:______________________
Dirección:_______________________ Dirección:_____________________
Teléfono:________________________ Teléfono:_____________________
Ciudad:__________________________ Fecha:_______________________
Relación con el paciente:___________ Relación con el paciente:___________
HUELLA DIGITAL INDICE DERECHO (en caso de pacientes que no sepan leer ni escribir)
74
Anexo 2. Registro Individual de Paciente
Código: .................. Fecha: ………………………………….
Nombre:………………………………………………………………………..
Tipo Identificación: CC CE TI RC Número………………………………….
Edad: ............ años Género: 1. F 2. M
Peso: _______ Kg Talla_____ cm IMC (peso/talla2)_______
______________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES:
Enfermedad crónica de base: 1: SI 0: NO
Enfermedad renal crónica VIH-SIDA Diabetes Mellitus Enf. Pulmonar crónica
Insuficiencia cardíaca Enf. vascular periférica Enf. tejido conectivo IAM previo
Enfermedad hepática Leucemia Accidente cerebro-vascular Linfoma Neoplasia
sólida Forunculosis a repetición Otras...............................................................
Ha tenido aislamiento de S. aureus con anterioridad?
0: No 1: SI 2: No sabe
Antibioticoterapia previa a la toma del cultivo: 1: SI 0: NO Cual? ……………………………………
Por cuanto tiempo…………………………….
____________________________________________________________________________
ESTANCIA HOSPITALARIA PREVIA A PROCEDIMIENTO:
Cirugía programada 1: Sí 0: No
Cirugía de urgencia 1: Sí 0: No
Cirugía programada paciente hospitalizado 1: Sí 0: No
¿Indique cuántas horas o días permaneció el paciente en el hospital ANTES de entrar a salas de cirugía?
(Si el paciente es de cirugía programada colocar 0) _____________________
TIPO DE DECOLONIZACIÓN
Requirió Profilaxis Preoperatoria para S. aureus? 1: Si 0: No
Mupirocina 1.: SI por 5 días. 2: Si irregular (adherencia <80%, si no aplico por ≥2 días) 0: No
Evento adverso a mupirocina: 1. eritema 2. Dolor 3. Calor 4. Prurito 5. Otro ___________ 0. No CONTINUA……
Baño previo con clorhexidina
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1. SI dos baños previos a la cirugía (paciente hospitalizado)
2. SI. Cinco días previos a la cirugía
3. SI. Cinco días con uso irregular (adherencia <80%, si no aplico por ≥2 días)
0. NO
Evento adverso a clorhexidina 1. Eritema 2. Rash 3. Fiebre 4. Otro:_____ 0. No
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
Valoración anestésica (ASA) 1. I 2.II 3.III 4.IV 5.V
Tipo de herida 1.Limpia 2.Limpia contaminada 3.Contaminada 4.Sucia
Recibió profilaxis antibiótica? 1. Sí 0.No
Cefazolina 1.Sí 2.No Vancomicina 1.Sí 2.No Amikacina 1. Sí 2.No
Cuánto tiempo previo a la cirugía fue aplicada la profilaxis (en minutos)? ………………………….
Rasurado con clipper 1.SI 2.NO
Tiempo quirúrgico en minutos: ……………………
Uso de circulación extracorpórea 1.SI 0.NO
Tiempo de perfusión (minutos) ………………………………………
NISS 0 1 2 3
Re-intervención 1.SI 0.NO
ISO 1. SI 0. NO Clasificación 1.ISQ- IQS 2.ISQ – IQP 3.ISQ- IOE
Microorganismo
0. No tiene cultivo 1. Cultivo negativo 2. S. aureus MS 3. S. aureus MR 4. Estafilococo coagulasa
negativo 5. E. coli 6. K. pneumoniae 7. P. mirabilis 8. E. cloacae 9. Otra entero bacteria 10. Otro microorganismo _____________________
Cumplimiento de control de glicemia postoperatorio (glucometría menor de 200 el día 1 y 2 postoperatorio)
1. Si 2. No
Médico……………………………………………………………
Estado final: 1. Vivo 0. Muerto
_______________________________________________________________________________
AISLAMIENTOS FECHA:___________________ RESULTADO:_____________________
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Anexo 3. Clasificación de Procedimientos Cirugía Cardiovascular
Procedimientos realizados con mayor frecuencia.
Revascularizaciones:
Revascularización coronaria con Circulación Extracorpórea
Revascularización coronaria off pump
Revascularización coronaria + Plastia Valvular Mitral
Revascularización coronaria + Endarterectomía carotídea
Valvulares:
Revascularización coronaria + Cambio Valvular Mitral
Revascularización coronaria + Cambio Valvular Aórtico
Cambio Valvular Aórtico / Reemplazo de la Válvula Aortica con Prótesis Mecánica o Bioprotesis (autóloga o Heteróloga) SOD
Cambio Valvular Mitral
Cambio Valvular Aórtico + Reemplazo de Aorta Ascendente
Reemplazo de Aorta Ascendente + Resuspensión valvular aórtica
Cambio Valvular Aórtico + Cambio Valvular Mitral
Cambio Valvular Mitral + Cambio Valvular Tricuspídeo
Entre otras.
Congénitas:
Corrección de Ductus Arterioso por toracotomía
Corrección de Comunicación Interventricular
Corrección de Comunicación Interauricular
Corrección de Membrana Subaórtica
Creación de derivación cavo-pulmonar tipo Glenn bidireccional para fisiopatología de ventrículo único
Corrección de Trasposición de Grandes Arterias con switch arterial tipo Jatene
Entre otras
Cayado Aórtico:
Reconstrucción de cayado aórtico
Reconstrucción de aorta torácica ascendente
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Entre otras.
Biopsias:
Pericardiotomia
Escisión de tumor del corazón
Biopsia de pericardio
Resección de tumor maligno del mediastino por toracotomía
Entre otras
Varias:
Exploración y drenaje de mediastino por mediastinotomía
Extracción de cuerpo extraño intrapericárdico (Intracardiaco)
Extracción de Cuerpo Extraño en Piel o Tejido Celular Subcutáneo de Área General por Incisión
Resección endomiocárdica
Cerclaje esternal
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Anexo 4. Uso de Mupirocina y Clorhexidina
BAÑO CON CLORHEXIDINA
Retírese joyas o material externo (por ejemplo piercing).
Colocar el jabón de clorhexidina al 4% en la palma de la mano y aplicarlo en todo el cuerpo, del cuello hacia abajo, especialmente en la ingle, antebrazos y área genital, si nota que el producto se acaba vuelva a aplicar en su mano. Si usted experimenta cualquier sensación de quemadura o irritación en la piel, lave inmediatamente y NO se lo aplique nuevamente. Continúe sus baños diarios con agua y el jabón que utiliza en su casa. Por favor informe cualquier reacción a la persona encargada del proyecto.
Evite el contacto de la solución con ojos, oídos y boca. Si accidentalmente tiene contacto con alguno de estos sitios, lave inmediatamente con abundante agua.
Después de la aplicación de la solución debe esperar entre 1 y 2 minutos para enjuagarse, tómese todo el tiempo necesario para retirar todos los restos de jabón de la piel. Este proceso es necesario para disminuir la posible irritación de la piel.
Seque la piel con una toalla seca y limpia.
No se aplique lociones después del baño con el jabón, pues éstos pueden inactivar el efecto antiséptico de la clorhexidina.
Después del baño use ropa o piyamas limpias.
BAÑO DIARIO DURANTE 7 DIAS
USO DE MUPIROCINA
Retírese joyas o material externo (por ejemplo piercing).
Lave muy bien sus manos con agua y jabón.
Con ayuda de un aplicador estéril, o guantes desechables, aplique mupirocina en la parte más externa de ambas fosas nasales.
Si usted experimenta cualquier sensación de quemadura o irritación en la piel, lave inmediatamente con agua y NO se lo aplique nuevamente. Por favor informe cualquier tipo de reacción.
Evite el contacto de la solución con ojos, oídos y boca. Si accidentalmente tiene contacto con alguno de estos sitios, lave inmediatamente con abundante agua.
APLICACIÓN CADA 12 HORAS DURANTE 7 DIAS
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Anexo 5. Esquemas de Tratamiento Básico
Tratamiento Infección Sitio Operatoria Superficial.
7 días de tratamiento.
ITEM DOSIS CANTIDAD
Vancomicina IV 1gr C/12h x 7d 7
Cultivo de Secreción 2
Laboratorios de Rutina Hemograma 1
Función Renal 1
Proteína C Reactiva 1
Hidromorfona 2mg 0.5 mg C/ 6h x 7d (28 dosis) 7
Heparina (Enoxaparina) 60mg C/12h x 7d ** 20
Omeprazol IV 40mg / día x 2d 2
Hospitalización 7 días
** Se administra desde el 2do día por 3 meses.
Tratamiento Infección Sitio Operatoria Profunda
14 días de tratamiento intrahospitalario.
ITEM DOSIS CANTIDAD
Vancomicina IV 1gr C/12h x 14d 28
Cultivo de Secreción 3
Hemocultivos 3
Laboratorios de Rutina Hemograma 4
Función Renal 3
Proteína C Reactiva 4
Pruebas de Coagulación 2
Banco de Sangre Hemoclasificación 1
Rastreo de Anticuerpos 1
Coombs Directo 1
Pruebas de Compatibilidad 1
Hidromorfona 2mg 1 mg C/ 6h x 14d (56 dosis) 28
Heparina (Enoxaparina) 60mg C/12h x 14d ** 24
Omeprazol IV 40mg / día x 4d 4
80
Re-intervención Exploración y Drenaje de Mediastino 1
Hospitalización 14 días
** Se administra desde el 2do día por 3 meses.
Tratamiento Infección Sitio Operatoria Órgano Espacio
30 días de tratamiento intrahospitalario.
ITEM DOSIS CANTIDAD
Vancomicina IV 1gr C/12h x 30 días 60
Cultivo de Secreción 9
Hemocultivos 8
Laboratorios de Rutina Hemograma 14
Función Renal 14
Proteína C Reactiva 10
Gases Arteriales 7
Ácido Láctico 3
Pruebas de Coagulación 2
Perfil Hepático 2
Procalcitonina 2
Electrolitos 2
Niveles de Vancomicina 2
Banco de Sangre Hemoclasificación 1
Rastreo de Anticuerpos 1
Coombs Directo 1
Pruebas de Compatibilidad 1
Hidromorfona 2mg 1 mg C/ 6h x 30 d (120 dosis) 60
Heparina (Enoxaparina) 60mg C/12h x 30d ** 56
Omeprazol IV 40mg / día x 6d 6
Re-intervención Exploración y Drenaje de Mediastino 1
Imágenes Diagnósticas Radiografía de Tórax 7
Hospitalización Piso 21 días
UCI 7 días
** Se administra desde el 2do día por 3 meses.
81
Manejo paciente no infectado.
7 días de manejo.
ITEM DOSIS CANTIDAD
Vancomicina IV / Profilaxis 1gr C/12h x 3 días 6
Laboratorios de Rutina Hemograma 6
Función Renal 5
Ácido Láctico 3
Pruebas de Coagulación 5
Transaminasas 1
Electrolitos 5
Banco de Sangre Hemoclasificación 1
Rastreo de Anticuerpos 1
Coombs Directo 1
Pruebas de Compatibilidad 1
Imágenes Diagnósticas Radiografía de Tórax 1
Hidromorfona 2mg 0.4mg C/ 6h (28 dosis) x 7d 6
Heparina (Enoxaparina) 60mg C/12h** x 5d 20
Omeprazol IV 40mg / día x 2d 2
Hospitalización Piso 4
UCI 3
** Se administra desde el 2do día por 3 meses
82
Anexo 6. Definición de términos
Hospitalización Programada: se refiere al paciente que programó previamente su hospitalización debido a que requería el procedimiento quirúrgico.
Hospitalización por Remisión: se refiere al paciente que ingresó al hospital remitido de otra institución.
Hospitalización por Urgencias: se refiere al paciente que ingresó por el servicio de urgencias y posteriormente fue hospitalizado.
Para efectos del estudio y análisis de los resultados, se clasificó a los pacientes en, paciente ambulatorio, hospitalizado, programado y candidato.
Paciente Ambulatorio: Se refiere al paciente que es atendido en consulta externa. Aquí se incluyó a los pacientes con hospitalizaciones programadas
Paciente Hospitalizado: Se refiere al paciente que se encuentra internado en el hospital. Aquí se
incluyó a los pacientes con hospitalizaciones por remisión y por urgencias.
Paciente programado: se refiere al paciente hospitalizado, que por su patología es programado
para cirugía cardiovascular inmediata.
Paciente candidato: Se refiere al paciente ambulatorio, que por su patología, se determina
paciente candidato a cirugía cardiovascular no inmediata.
Adicionalmente, en el estudio fue considerado los términos, colonización, infección, portadores intermitentes, portadores persistentes y no portadores de acuerdo a la siguiente definición.
Colonización: Se define como la presencia, crecimiento y multiplicación de un microorganismo en un hospedero, sin causar una respuesta inmune específica o infección. Se consideró paciente colonizado, aquellos donde el hisopado nasal fue positivo para SAMR.
Infección: Se define como la invasión local o sistémica de un microorganismo en el huésped desarrollando una enfermedad. Se consideró infección en aquellos pacientes que presentaron síntomas clínicos y pruebas diagnosticas que evidenciaron enfermedad por SAMR.
Portadores Intermitentes: Se refiere a los pacientes, donde los resultados del hisopado nasal
variaron en el trascurso del tiempo sin haber recibido tratamiento antibiótico.
No portadores: Se refiere a los pacientes que a través del tiempo, permanecieron con hisopado
nasal negativo para SAMR, sin haber recibido tratamiento antibiótico.
83
Anexo 7. Costos Asociados a ISO
84
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86
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Anexo 8. Árbol de Decisiones
88
Anexo 9. Resumen de Resultados
![Cavidad Nasal[1]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/55cf8d105503462b1391ca1a/cavidad-nasal1.jpg)
