Impedanciometría-pHmetría de 24 hs. Ventajas y limitaciones en … Hepato... · 2015-10-15 · Dra. Judith Cohen Sabban. Servicio de Gastroenterología -Hepatología Trasplante

Dra. Judith Cohen Sabban

Servicio de Gastroenterología-Hepatología Trasplante Hepatointestinal Pediátrico

Hospital Italiano de Buenos Aires

Impedanciometría-pHmetría de 24 hs. Ventajas y limitaciones en pediatría

5°Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas


IIM-PH de 24 hs

Estudio para diagnóstico de reflujo gastroesofágico

Los primeros trabajos publicados son aproxdel año 1996

En Argentina, comienzan a realizarse estudiosde IIM-pH de 24 hs a fines de 2004.

El Consenso de ESPGHAN y NASPGHAN publicado en oct 2009 lo incluye dentro de laspruebas de diagnóstico para RGE


Reflujo Gastroesofágico

Fisiológico y normal Asintomático o regurgitación/vomito Se resuelve espontáneamente Postprandial Durante primeros 2 años de vida

movimiento retrógrado

del contenido gástrico

hacia el esófago.


Regurgitador o “vomitador feliz”

Es el lactante que regurgita y/o vomita con variable intensidad, sin otro síntoma acompañante.

No altera su calidad de vida

Crece bien y esta sonriente.

Tiene Reflujo Gastroesofágico Fisiológico


Enfermedad por Reflujo GastroesofágicoERGE

Es el lactante o niño con síntomas digestivos y/o extradigestivos que se vinculan al daño tisularproducido por la intensidad o frecuencia de los episodios de reflujo.

Altera su calidad de vida

Se denomina Reflujo Gastroesofágico Patológico


SÍNTOMAS DIGESTIVOS

Nauseas

Arcadas

Regurgitación

Vomito

Pirosis

Epigastralgia

Hematemesis

Melena


SÍNTOMAS EXTRADIGESTIVOS

Anemia

Irritabilidad

Retardo ponderal

BOR-Asma

Neumonías a repetición

Tos recurrente

Estridor-Laringitis

Disfonía

Dolor torácico

E.A.A.V


DIAGNÓSTICO HISTORIA CLINICA

Edad al comienzo de los síntomas

Síntomas al inicio y en el tiempo

Curva de crecimiento(peso-talla)

Asociación con síntomas ORL

Asociación con síntomas Respiratorios

Asociación con síntomas Neurológicos


DIAGNÓSTICO

SEGD bajo radioscopía

VDG + SEGD

VEDA con toma de biopsias

pHmetría de 24 hs

Manometría esofágica

Gamma-camara

IIM-pH de 24 hs


IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINALMULTICANAL-PH DE 24HS


IIM-PH de 24 hs

Registra el movimiento anterógrado o retrógrado del líquidos y sólidos, a través de la impedancia

Conjuntamente el pH esofágico, a través de sensor de pH (que se encuentra en la sonda que se utiliza)


IIM-PH DE 24 HS

Qué es la IMPEDANCIA?

RESISTENCIA AL FLUJO CORRIENTEMedición inversa de la conductividad eléctrica de lapared de un órgano o su contenido

POR QUÉ CAMBIA LA IMPEDANCIA?

No hay bolo = pocos iones = alta impedancia

Bolo presente= muchos iones =impedancia baja


IIM-PH DE 24 HS

Entrada del Bolus

Salida del Bolus

Impe

danc

ia

Tiempo

Bolus Presente


IIM-PH de 24 HS

Hernia Hiatal con RGE

9

Impedance –pH Catheter

3 cm

5 cm

7 cm

9 cm

11 cm

13 cm

pH – 3 cm

Pediatric Model6 impedance channels

1 pH channel


IIM-PH de 24 HS

pH

IIM


VENTAJAS


IIM-PH de 24 HSUtilidad de la monitorización con IIM-pH 24 hs

Detecta reflujo Ácido y No Ácido


IIM-PH de 24 HS

Reflujo No Ácido


IIM-PH de 24 HS

Hernia Hiatal con RGE

Reflujo Ácido



Puede establecer diagnóstico en pacientes con síntomas refractarios durante el tratamiento médico

Permite evaluarlos con o sin medicación

Correlaciona síntomas con episodios Ácidos y No Ácidos

Correlación sintomática con tos

Correlación sintomática con ahogos



Cuantifica el patrón de reflujo y la correlación sintomática también en el período post-prandial

Mide la altura que alcanzan los reflujos Ácidos y No Ácidos

Es capaz de diagnosticar el reflujo supra-esofágico (canales proximales)

Puede monitorear a los lactantes pequeñoscon alimentación No Ácida muy frecuente.

Permite estudiar pacientes con síntomas extradigestivos.

Altura de RGE

RGE no ácido en lactante


IIM-PH de 24 HS

VENTAJAS

Es ambulatorio

No requiere de alta complejidad

Da mas información acerca de comportamiento de RGE

No requiere de anestesia

Es bien tolerado

Minimamente invasivo

El Consenso de ESPGHAN y NASPGHAN publicado en oct 2009 lo incluye dentro de las pruebas de dx


IIM-PH de 24 HSDATOS ÚTILES DEL INFORME

Datos sobre pHmetría de 24hs (score, episodio más prolongado, cantidad total de episodios)

Cuantificación de reflujos ácidos y no ácidos(relevante en pacientes bajo tto con IBP, BOR, lactantes)

Clearance del bolo (relevante en pacientes con alt. de la motilidad esofágica-atresias,acalasia)

Cuantificación de reflujos que alcanzan canales proximales (relevante en pacientes con síntomas extradigestivos- BOR, tos recurrente, laringitis a repetición)



Correlación sintomática (SI)Es el porcentaje de episodios sintomáticos relacionados con reflujo. Se considera positivo cuando es igual o mayor al 50%

Probabilidad de asociación sintomática(SAP)Cálculo de la relación estadística entre los síntomas y los episodios de reflujo mediante la prueba exacta de FisherSe calcula dividiendo el total del estudio de 24 hs, en segmentos de cada dos minutos.En cada segmento, se determina si hubo eventos de reflujo o síntomas relacionadosSe considera positivo cuando es mayor o igual al 95%

Ambos parámetros importantes en pacientes con EAAV, BOR, tos recurrente


IIM-PH de 24 HSPUBLICACIONES

The Importance of Multichannel Intraluminal Impedance in the Evaluation of Children with Persistent RespiratorySymptoms

Rachel Rosen, M.D., M.P.H. and Samuel Nurko, M.D., M.P.H.Motility Unit, Division of Gastroenterology and Nutrition, Children’s Hospital, Boston; Harvard MedicalSchool, Boston, MassachusettsOBJECTIVES: Previous evidence suggests an association between gastroesophageal reflux disease and chronicrespiratory disease in children. Despite antisecretory antacid therapy, respiratory symptoms often persist supporting a role for nonacid reflux.The aim of this study was : To determine whether nonacid reflux occurs in children with chronic respiratory disease.METHODS: Twenty-eight children (mean age: 6.5 ± 5.6 yr) with persistent respiratory symptoms on antacid medications underwent 24 h pH/multichannel intraluminal impedance (pH/MII) recording.The symptom index (SI) and the symptom sensitivity index (SSI) were calculated for each patient.Logistic regression was performed to determine which reflux characteristics were associated with a high degree of symptom correlation present during the occurrence of symptoms.RESULTS: A total of 1,822 reflux episodes were detected by pH/MII, 45% of which were nonacidic. The mean SI increased using pH/MII (35.7 ± 28.5) compared to pH probe alone (14.6 ± 18.9; p = 0.002); no differences in the mean SSI using pH/MII compared to pH probe alone were identified. Significantly more patients had a positive SI using pH/MII than pH probe alone (p = 0.035); there was no difference in the number of patients with a positive SSI using pH/MII compared to pH probe alone.Multivariate analysis revealed that symptoms occurred more frequently when the reflux was nonacidic, mixed, and full column. Also, younger children were more likely to have the simultaneous occurrence of symptoms and reflux.CONCLUSIONS: Nonacid reflux may be an important predictor of respiratory symptoms. pH/MII provided important nformation in the evaluation of children with intractable respiratory symptoms.

(Am J Gastroenterol 2004;99:2452–2458)

El análisis de estos pacientes reveló que los síntomas fueron más frecuentes cuando el reflujo era no ácido y alcanzaba canales proximales. Además, los niños más pequeños eran más propensos a tener la ocurrencia simultánea de los síntomas y reflujo. CONCLUSIONES: el reflujo no ácido puede ser un importante predictor de los síntomas respiratorios. pH / MII proporciona importante información en la evaluación de los niños con síntomas respiratorios intratables.


IIM-PH de 24 HSPUBLICACIONES

No particular sequence of events is observed in infants with ALTE and Gastroesophageal Reflux as measured by Impedance

Cohen Sabban J, Fernandez Cuevas V, Orsi M., Donato G, Busoni V, D´Agostino D.Pediatric Gastroenterology Unit. Hospital Italiano-Buenos Aires-Argentina.The etiology of apparent life threatening events (ALTE) continues to be controversial. Whether gastroesophageal reflux (GER) is cause, consequence or just concurrent is still undetermined. The 24 hr Multichannel Intraluminal Impedance–pH monitoring (MII-pH) enables the study of the quality, acid or non acid and symptom correlation. The analysis of the temporal sequence when this association occurs may be helpful in elucidating this issue.Aim: To determine the temporal relation between GER episodes and ALTE in a three minute interval during a 24 hr recording.Materials and Methods: Between March 2005 and May 2009, all former full term infants who presented with an apparent life-threatening event (ALTE) on whom we were consulted, underwent a 24 hr Multichannel Intraluminal Impedance- pH study (MII-pH) using a Sandhill Monitoring Recorder. Exclusion criteria were congenital anomalies, ventilatory support, treatment with caffeine, and/or need for a nasogastric tube. In those in whom an episode of GER occurred within 3 min of one of apnea, the temporal relationship between them was performed to determine if apneas occurred before, during or after the episode of GER.Results: Fifty eight infants were evaluated (32 girls), with a median age of 2 months (r1-6 months). A total of 3011 (X: 48.3, r: 13-107) reflux events were observed: 1807 (60%) nonacid (X: 29.5, r 5-105) and 1204 acid reflux (X: 19.4, r 5-43). According to the symptom index (SI): 31 patients were positive with 70 apneas / GER events detected. The percentage of apneas seen before a reflux episode was 34.2% (70.8% nonacid), during GER 32.8% (65.2% nonacid) and after GER 32.8% (43.4% nonacid). In 18 patients who experienced more than one episode of apnea during the recording, a different temporal relationship with GER was observed at each one. Conclusions: In infants in whom a temporal association ( ALTE / GER ) was observed there was no unique pattern in the symptom sequence and in the same patient a different sequence of events could be detected.This heterogenous behavior may reinforce the theory that GER and ALTE are just concurrent events.

Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition49:E1–E103 2009

Resultados: El porcentaje de apneas observadas antes de un episodio de reflujo fue del 34,2% (el 70,8% no ácido), durante GER 32,8% (el 65,2% no ácido) y después de GER 32,8%(el 43,4% no ácido). Conclusiones: En los recién nacidos en los que se observó una asociación temporal (ALTE / GER) no hubo un patrón único en la secuencia de los síntomas y en el mismo paciente una secuencia diferente de los hechos podría ser detectado. Este comportamiento heterogéneo puede reforzar la teoría de que GER y ALTE son sólo eventos simultáneos.



Puede aportar datos acerca del daño de la mucosa esofágica a traves de la línea basal

La línea basal se refiere a la señal de impedancia que se observa cuando el esófago se encuentra en reposo. Esta señal reflejaría la conductividad de la mucosa esofágica

La línea basal de valores bajos (medidos en omhs) reflejaría daño de la mucosa esofágica respecto a aquellos con mucosa normal


IIM-PH de 24 HSLínea basal

Linea basal


IIM-PH de 24 HSTrabajos

En niños, los valores de la línea basal de la impedanciometria Intraluminal Multicanal de 24 hs reflejan esofagitis ?

*Cohen Sabban,J.; *Donato,G.; º Christensen,S. ;ª Davila,MT.; *Orsi,M. Servicio de Gastroenterología y Hepatología Pediátrica, Centro de Trasplante Hepático Hospital Italiano Buenos Aires ; ªServiciode Anatomia Patológica. Hospital JP Garrahan; º Servicio de Anatomia Patológica de Hospital Italiano de Buenos Aires . Argentina.Introducción: En publicaciones internacionales se ha mostrado que la determinación de la línea basal (LB) de ImpedanciometríaIntraluminal Multicanal (IIM/ pH) 24 hs podría reflejar la integridad de la mucosa, siendo ésta menor en pacientes con esofagitis respecto a aquellos con mucosa normal.Objetivo:Comparar los valores de la línea basal(LB)de la IIM/pH 24 hs en niños con y sin esofagitis.Materiales y Métodos: Se realizó en forma restrospectiva la revisión de los trazados de IIM/pH24 hs realizadas entre mayo 2008 yoctubre 2013, en niños de 3 a 17 años de edad, con sospecha de reflujo gastroesofágico(RGE). A todos los pacientes se les había realizado en forma conjunta videoendoscopía digestiva alta(VEDA) con toma de biopsias esofágicas, seguido de un estudio de IIM/pH24 hs. La media de la línea basal se calculó en forma automática por software específico en los diferentes canales de IIM.Se utilizó como método estadístico el T-test. Se excluyeron pacientes con esofagitis eosinofílica.Resultados: Fueron evaluados los trazados de IIM/Ph 24 hs de 84 niños, 50 varones. La edad media de los niños fue de 7,4 años. En 42/84, en la VEDA se observó esofagitis que la histología caracterizó en leve y moderada/severa. Esofagitis leve (EL) se observó en 31 y 11 presentaron esofagitis de moderada a severa (ES) . En los canales distales, la LB de IIM fue significativamente menor (P= <0,05) en los pacientes con esofagitis en comparación con aquellos con mucosa normal. Asi tambien al comparar las ES vs EL observando una p=0.000.Conclusiones: En niños la evaluación de la LB de IIM resulta un buen predictor de la integridad de la mucosa esofágica. Este método ambulatorio y mínimamente invasivo permite una mejor selección de niños que requerirán endoscopía, y evitarla en aquellos con alto riesgo anestésico. Este hallazgo puede resultar de particular interés en nuestra región

Resultados: En 42/84, en la VEDA se observó esofagitis que la histología caracterizó en leve y moderada/severa. Esofagitis leve (EL) se observó en 31 y 11 presentaron esofagitis de moderada a severa (ES) . En los canales distales, la LB de IIM fue significativamente menor (P= <0,05) en los pacientes con esofagitis en comparación con aquellos con mucosa normal. Asi tambien al comparar las ES vs EL observando una p=0.000.Conclusiones: En niños la evaluación de la LB de IIM resulta un buen predictor de la integridad de la mucosa esofágica. Este método ambulatorio y mínimamente invasivo permite una mejor selección de niños que requerirán endoscopía, y evitarla en aquellos con alto riesgo anestésico. Este hallazgo puede resultar de particular interés en nuestra región


IIM-PH de 24 HS

LIMITACIONES

Lleva tiempo el análisis de los datos

Las sondas son costosas

Estudio no disponible en todo establecimiento de salud

No existen valores de normalidad???


IIM-PH de 24 HSTrabajos

PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY (S ORENSTEIN, SECTION EDITOR)Combined Multichannel Intraluminal Impedance-pH (MII-pH):Multicenter Report of Normal Values from 117 ChildrenHayat Mousa & Rodrigo Machado & Marina Orsi &Catherine S. Chao & Tala Alhajj & Mark Alhajj &Courtney Port & Beth Skaggs & Frederick W. Woodley # Springer Science+Business Media New York 2014

Abstract Although combined multichannel intraluminalimpedance/esophageal pH monitoring (MII-pH) has replaced prolonged pH monitoring alone for assessing gastroesophagealreflux (GER) in the pediatric population, it does so in the absence of reference values for non-acid GER (NAGER) purpose of this study was to identify a normal range of NAGER impedance values for infants and children. We evaluated EPM/MII tracings for patients referred for GER assessmentto Nationwide Children’s Hospital (Columbus, OH), Inova Children’s Hospital, and Hospital Italiano (BuenosAires, Argentina). We excluded tracings from patients who had AGER indices greater than 50 % of the upper end of normal (i.e., >3 % for children >12 months and >6 % for infants ≤12 months), had a positive temporal association of GER with symptoms, were on anti-reflux medications at the time of the study, and/or had a fundoplication prior to thestudy. We also excluded studies with durations shorter than 20 h. Values for NAGER percent time, NAGER episode frequency, frequency of proximal NAGER, and mean NAGER duration were calculated for upright position,recumbent, and total. Study population consisted of 46 infants(20 female [F]/26 male [M], median age 4.8 months [range 3 weeks–11.9 months]) with a median AGER index of 2.2 % (range 0.0–5.9 %) and 71 children (22 F/49 M, median age7.2 years [range 1.3–17 years]) with a median AGER index of 1.1%(range 0–3.0 %). Data are presented in tables in the text.The results of this study provide a range of values characteristic of infants and children with normal AGER indices and no positive temporal associations of GER with symptoms. These values may be used as references for comparison to identify infants and/or children who may be at risk of developing serious clinical manifestations due to abnormal patterns of GER.

Curr Gastroenterol Rep (2014), 27 july2014

Se analizaron trazados de 46 bebes(20 niñas /26 niños, mediana de edad 4.8 meses [rango 3 semanas–11.9 meses) y 71 niños (22 niñas/49 niños, median de edad 7.2 años [range 1.3–17 años]). Se excluyeron aquellos estudios que tenían una asociación temporal positivo de GER con síntomas, se encontraban en los medicamentos contra el reflujo en la momento del estudio, y/o tenían una fundoplicatura antes del estudio. Todos los estudios analizados tenían más de 20 hs de estudio.

Hospital Italiano de Buenos Aires

Servicio de Gastroenterología y Hepatología Infantil

Centro de Trasplante Hepático-Intestinal Pediátrico

Gracias por su atención !!

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