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7/23/2019 imprim3_iaas

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Control de infecciones asociadas a la atencin en salud

Mdulo 3

Infecciones en grupos especiales de pacientes


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Objetivo

Conocer diferentes infecciones que afectan a grupos especiales de pacientes.

Contenidos

1. Infecciones nosocomiales en Neonatologa.

2. Infecciones en pacientes en hemodilisis.

3. Infecciones en pacientes transplantados.

4. Infeccin por Quemaduras y Lesiones de Piel.

5. Infecciones en pacientes transfundidos.

6. Pacientes en hospitalizacin en centros de larga estada.

Bibliografa


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1. INFECCIONES NOSOCOMIALES EN NEONATOLOGA

Uno de los grandes avances de la medicina ha sido lograr el desarrollo de esta ramacientfica, logrando sobrevida de recin nacidos cada vez con menor peso y/o edadgestacional. Sin embargo este desarrollo expone a este grupo particular de pacientes atodos los procedimientos invasivos y no invasivos hospitalarios, constituyendo un desafola aplicacin permanente de medidas de prevencin y control de IAAS.

Las infecciones neonatales en UCIN, se relacionan a prematuridad, inmunidad,procedimientos invasivos, uso de antimicrobianos, atencin clnica, colonizacin, pobredesarrollo de la piel (pobre estrato crneo, piel frgil, traumatizable).

En definitiva, lo prematuro o el bajo peso de nacimiento, conllevan a hospitalizar en

unidades crticas, con estadas prolongadas. Adems, ser sometidos a procedimientosinvasivos como: Punciones venosas, Catteres venosos centrales, Catteres umbilicales,Intubacin y ventilacin mecnica, Nutricin parenteral, Cirugas, SNG, Derivativas VP,etc.

Otras fuentes de infeccin a considerar son: equipos de reanimacin, sistemas deaspiracin, termmetros rectales, implementos de aseo ocular, implementos de curacindel cordn, aceites minerales, gel de ultrasonido, fuentes acuosas, entre otros.

Estas infecciones neonatales pueden ser precoces (< 72 hrs.) y habitualmente deadquisicin materna, o bien tardas, es decir de adquisicin hospitalaria.

Los indicadores pueden establecerse por 1000 das paciente, por 100 egresos o por 1000das procedimiento. Resulta de particular importancia conocer estas tasas conEstratificacin por peso de nacimiento ya que a menor peso nacimiento mayor tasa IAAS.

Prevencin y Control

1. Diseo de Unidades, son metas ideales:

Cupos: 1 a 2 x 1000 RN por ao van a UCIN - 3 a 6 x 1000 RN U Intermedio.

Espacio por neonato (ideal 10 mt2 en UCIN y 5 mt2 en U Intermedio).

Un lavamanos por 4 neonatos en UCIN. (hoy esta necesidad puede variar con ladisponibilidad de alcohol gel).

Al menos un aislamiento por Unidad (sector).


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2. Personal:

Capacitacin en tcnica asptica, lavado de manos, tcnicas de aislamiento.

Una Enfermera o Matrona por 2 a 3 neonatos UCIN.

Programa inmunizacin activo.

Manejo personal con infecto-contagiosas.

3. Programa de capacitacin y supervisin a visitas.

4. Programa y supervisin de limpieza de espacio fsico e implementos o equipos deatencin mdica.

5. Normativa de manejo y curaciones de cordn umbilical, aseo y profilaxis ocular,nutricin enteral y parenteral.

6. Normativa y supervisin de procedimientos invasivos: VM, CVC, CU, CUP, etc.

7. Cuidados de la piel.

8. Controlar el nmero de punciones por paciente.

9. Programa de uso racional de hemoderivados.

10. Programa de uso racional de antimicrobianos.

11. Uso apropiado y coordinado del laboratorio de microbiologa.

12. Implementacin de bundles.


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2. INFECCIONES EN PACIENTES EN HEMODILISIS

Los pacientes en hemodilisis crnica (HDC) son susceptibles a las InfeccionesAsociadas a la Atencin en Salud (IAAS) por la inmunosupresin propia de estospacientes y las demandas propias de la dilisis como: accesos y punciones vasculares,sistema de circulacin extracorprea, transfusiones de hemocomponentes ymedicamentos parenterales. Estos pacientes tienen mayor riesgo de presentarinfecciones virales y los pacientes en HDC estn ms propensos a adquirir Hepatitis B y Cque los que se dializan por peritoneodilisis.

Va de trasmisin:

Transfusin de Sangre, Transmisin cruzada (manos del personal a partir del contactocon equipos contaminados con sangre o fluidos corporales).

Confirmacin de la transmisin:

Los virus se mantienen por largos periodos en superficies (objetos y mquinas dedilisis contaminadas).

Son estables a T ambiente.

Estudios mediante anlisis filogentico identificando por secuenciacin de cidosnucleicos han confirmado la transmisin cruzada.

Se ha detectado partculas ARN viral en lquido del ultrafiltrado y en las superficiesde las mquinas.

Microorganismos de riesgo: Hepatitis B, C y VIH

Causas ms frecuentes de Brotes por HB y HC en dilisis:

Superficies con desinfeccin deficiente.

Falla en la oportunidad de lavado de manos.

Utilizacin inadecuada de guantes.


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Medicamentos en frascos multidosis.

Personal seropositivo.

Recomendaciones generales:

1. Sistema para control IIH en U. Hemodilisis

1. Precauciones especficas (precaucin estndar).

2. Evaluacin serolgica HB, HC, VIH.

3. Vacunacin contra HB.

4. Aislamiento de pacientes positivos con HB.2. Sistema de vigilancia, registro de infecciones y efectos secundarios.

3. Sistema de educacin continua para pacientes y personal de salud.

Medidas de prevencin HC:

Las unidades deben garantizar la implementacin y el seguimiento deprocedimientos diseados para prevenir la transmisin de patgenos por la

sangre o fluidos corporales. No se recomienda el aislamiento.

No se requiere mquina exclusiva.

La reutilizacin de filtros slo si existe un sistema seguro de supervisin.

Medidas de prevencin para HB:

Box separado, mquina, equipo, instrumentos, medicamentos exclusivos.

Personal exclusivo. Debe estar vacunado y con ttulos protectores.


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Medidas de prevencin para VIH:

Todo paciente que ingrese a dilisis debe tener estudio serolgico previo.

No se recomienda el aislamiento

Debe manejarse con precaucin estndar como medida suficiente para prevenir latransmisin de VIH.

3. INFECCIONES EN PACIENTES TRASPLANTADOS.

El nmero de casos de cncer en el mundo, acrecienta en relacin al aumento de la

poblacin mundial y de la esperanza de vida.

La neutropenia asociada o no con fiebre es una de las complicaciones ms frecuentes enlos pacientes sometidos a quimioterapia para tratamiento del cncer o preparacin paraun trasplante.

Los neutrfilos disminuidos, cuya funcin principal es la fagocitosis y la destruccin demicroorganismos en la fase inicial de la infeccin, ms el compromiso de la piel ymucosas por la radioterapia-quimioterapia o por dispositivos invasivos, son las principalescausas de riesgo en estos pacientes. Adems, los microorganismos que los infectan msfrecuentemente son las bacterias Gram positivas y negativas. En neutropenias severas se

suman al riesgo los hongos levaduriformes (Candidas sp) o filamentosos (Aspergillussp).

La infeccin es una complicacin potencial que siempre est presente. El conocimiento yaplicacin de las medidas preventivas y de control de las infecciones pueden beneficiar elresultado final del paciente sometido a trasplante.

Estrategias para la prevencin de infecciones en pacientes trasplantados:

a. Estrategias farmacolgicas

b. Estrategias no farmacolgicas: estn dirigidas al control del medio ambiente que rodeaal paciente inmunosuprimido, con el fin de disminuir el riesgo de adquirir infeccionesoportunistas, con los trabajadores de la salud y las visitas.


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Recomendaciones para el control del medio ambiente:

Construccin:

En situaciones de construccin o remodelacin de las instalaciones, se debeconformar un comit interdisciplinario donde participen los expertos en IIH delhospital con el fin de planificar las actividades para control de la diseminacin de

Aspergillus sp (AIII); revisar, analizar y evaluar las recomendaciones para elcontrol medio ambiental (AIII).

Aislamiento:

Pieza individual en lo posible, aplicar precaucin estndar y las precaucionessegn el mecanismo de transmisin en situaciones en que se sospechan o sedocumentan microorganismos transmisibles de riesgo para el personal u otrospacientes. (AIII)

Higiene de manos:

Es la medida ms barata, fcil de realizar y costo-efectiva para prevenir latransmisin cruzada. Se recomienda jabn con poder antisptico o alcohol gel

cuando no hubo contacto con fluidos del paciente o Clostridium difficile. (AI)

Vendajes y apsitos:

Deben ser revisados peridicamente porque pueden ser una puerta de entradapara hongos filamentosos (BII). Se recomienda cambiarlos cuando se vendeteriorados, con resto de sangre o estn hmedos (BIII).

Plantas y flores:Las plantas frescas son fuente de microorganismos que se desarrollan en medioshmedos y las flores secas pueden ser reservorio de aspergillus sp. Serecomienda no colocarlas en la habitacin de estos pacientes (BIII).


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reas de recreacin y juguetes:

Semanalmente se debe hacer limpieza y desinfeccin del rea de recreacin yjuguetes (BIII), por lo que se deben tener juguetes, juegos y vdeos que se puedanlimpiar y desinfectar con facilidad (BIII)

Ventilacin:

Filtros HEPA y ms de 12 recambios de aire por hora, cuando la neutropenia esprolongada y existe mayor riesgo de aspergillosis (CIII). Esta recomendacin espara pacientes con trasplante de mdula sea.

Recomendaciones para los Trabajadores de salud: es fundamental que el personal desalud conozca y aplique las medidas de prevencin y control de IAAS, poniendo nfasisen el saneamiento ambiental bsico, higiene de manos y aislamiento.

Recomendaciones para las visitas: se deben generar normas dirigidas a las visitas delos pacientes con el fin de que cumplan con las medidas preventivas y evitarenfermedades potencialmente transmisibles.

Recomendaciones para el paciente que va a ser o ya fue sometido a Trasplante:

Cuidado de la Piel:

No usar termmetros rectales, tacto rectal o supositorios (DIII).

Inspeccin diaria de la piel, perin y accesos vasculares (BIII)

Cuidado oral y dental:

Evaluacin dental previo al trasplante por odontologa y realizar tratamientocorrespondiente antes de iniciar la quimioterapia de preparacin para el trasplante.

Realizar aseo de la cavidad oral con colutorios con solucin salina 4 a 6 veces por

da (AIII)


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4. INFECCIN POR QUEMADURAS Y LESIONES DE PIEL

Consideraciones Preliminares

Prdida de la piel como barrera.

Factores de riesgo asociados al hospedero, a la atencin clnica y al ambiente.

Definicin del Problema

Multiplicacin en el tejido de microorganismos que previamente lo colonizaban, o queimport por va hematgena (rara), e invasin del tejido sano vecino o a distancia apartir de l.

Factores Predisponentes

Colonizacin natural previa de la piel y de las mucosas.

Prdida de la piel como barrera.

Disponibilidad local en la lesin de nutrientes para la proliferacin bacteriana.

Origen de la Infeccin

Flora comensal de la piel: Flora residente epidrmica.

Flora digestiva originada de la traslocacin a travs de la mucosa intestinal:Traslocacin Bacteriana en los grandes traumas y quemaduras.

Flora residente en los servicios clnicos.

Flora portada por el personal de atencin clnica.

Presin selectiva de los antibiticos.

Focos spticos distantes.


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Factores de Riesgo Relacionados con el Husped

Edades extremas, colonizacin bacteriana previa, extensin y profundidad de la lesin,condicin inmunolgica previa y enfermedades concomitantes: Diabetes, obesidad, entreotras.

En general, podemos decir que los factores de riesgo de infeccin relacionados con elhospedero son muy gravitantes en el problema, pero que en general son pocomodificables al momento de la atencin.

Factores de Riesgo Relacionados con el Ambiente

Condiciones de la planta fsica para el lavado de manos. Est demostrado que laadherencia a las recomendaciones de lavado de manos est estrechamenterelacionada con las facilidades para ser cumplidas.

El aire filtrado de pabellones quirrgicos es importante al disponer durante tiempoprolongado de amplias reas cruentas, aumenta el riesgo de contaminacin pordepsito de particulado en suspensin area.

Espacio para los procedimientos. El suficiente como para permitir el cumplimientode tcnica asptica.

Factores de Riesgo Relacionados con la Atencin Clnica

Shock: la crisis de perfusin tisular significa siempre redistribucin de flujo, consacrificio de la piel y del tubo digestivo.

Ayunos prolongados.

La contaminacin de la herida en las fases iniciales del tratamiento (Atencin deurgencia) hipoteca el futuro del tejido.

Tcnica asptica de los procedimientos.

Procedimientos invasivos: catteres urinarios, vasculares, broncoscopas,intubacin, Ventilacin Mecnica.

Uso de antibiticos: aunque estn justificados por una infeccin demostrada, estrelacionado con seleccin de cepas resistentes en los pacientes, por lo que sedebe limitar el espectro y el tiempo de uso.


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Apoyo al diagnstico clnico:

Cultivos de Superficie tienen limitaciones de la Interpretacin, ya que no haypredictibilidad temporal ni espacial de la infeccin. No hay forma de suponer que unpatgeno identificado sea el que infect despus, ni que el patgeno identificado ensuperficie sea el que invade en profundidad. Esto puede generar sobretratamiento yaumento de los costos.

Anlisis Histopatolgico de las lesiones: pueden identificar presencia o ausencia depatgenos en el tejido y profundidad de la invasin.

Biopsia Bacteriolgica: identifica patgenos y revela la carga bacteriana en el tejido.

Prcticas para prevenir Infeccin en el tejido

Prevenir el Shock, disminuir la magnitud del edema local y la realimentacin precoz, handemostrado relacionarse con disminucin de tasas de infeccin. El uso de antibiticosprofilcticos y la descontaminacin selectiva del tubo digestivo no han tenido impacto ygeneran presin selectiva sobre la flora del paciente.

El aseo local sin uso de antispticos y la cobertura de la lesin han demostrado sersuficientes y eficaces en prevenir infecciones. En lesiones focales como quemadurasprofundas menores, lceras por presin, lceras vasculares, loxoscelismo o atrisiones con

lesin de piel, el uso de apsitos especiales en curacin avanzada de heridas ha sido unaprctica que disminuye costos, mejora la complacencia del paciente y previeneinfecciones.

En quemaduras o lesiones extensas de piel por trauma, es importante removerprecozmente el tejido necrtico y cubrir la lesin con injertos cutneos o colgajos. Eltiempo de permanencia de la escara o de tejido necrtico y el tiempo sin cobertura, sondeletreos para la evolucin del paciente.

Tratamiento de la InfeccinRequiere de diagnstico temprano y preciso. Nunca debe instalarse sin estar basado encriterios normados y requiere que sea abordado como un problema en la relacin agente-husped. La presencia de un microorganismo no significa necesariamente infeccin. Esnecesario saber que nunca habr superficies ni pacientes estriles.


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El Tratamiento Local de la Infeccin pasa por la erradicacin del tejido infectado y lacobertura temprana.

En el Tratamiento General de la Infeccin, debe considerar uso de antibiticos segnantibiograma o las recomendaciones locales de uso racional de antimicrobianos y laasistencia de los sistemas; previniendo o controlando el shock y asegurando la perfusintisular.

5. INFECCIONES EN PACIENTES TRANSFUNDIDOS

A pesar de la realizacin del tamizaje de marcadores serolgicos de enfermedades detransmisin por va transfusional, existen cuatro razones potenciales por las cuales dichatransmisin an puede ocurrir:

a) Perodo de ventana: el lapso durante el cual el donante est infectado con unvirus pero los resultados de la pesquisa serolgica son negativos.

b) Existencia de donantes asintomticos portadores crnicos de una infeccintransmisible con resultados negativos.

c) Infecciones dadas por mutantes o cepas raras.

d) Errores en el laboratorio.

Transmisin de virus, bacterias y otros por va transfusional:

Virus Hepatitis B y C, HIV, HTLV-I, Citomegalovirus (CMV)

Priones por va transfusional (Creutzfeldt-Jakob (ECJ))

Sfilis

Contaminacin bacteriana de componentes: se origina en la mayora de los casosa partir del donante aparentemente sano con bacteriemia transitoria; pero tambinpueden penetrar organismos de la piel a la bolsa colectora durante la flebotoma.

Enfermedad de Chagas.


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Las medidas para aumentar la seguridad transfusional:

Todos estos procedimientos deben estar acompaados por rigurosos sistemas de controlde calidad y analizados epidemiolgicamente.

La aplicacin de criterios estrictos de transfusin, o sea la reduccin en el nmero detransfusiones sanguneas a un mnimo compatible con el uso apropiado de sangre y suscomponentes, es otro de los medios muy importantes para control del riesgo.

Mantener la alerta ante la posible introduccin de nuevos agentes debido a los constantesmovimientos de migracin de la poblacin.

En nuestro pas la mayora de los donantes son de reposicin, o sea que estnpresionados a efectuar la donacin, y generalmente son de primera vez, y por lo tanto laprevalencia de marcadores para enfermedades transmitidas por va transfusional esmayor que en los pases desarrollados, en los cuales la mayora de donantes sonvoluntarios y de repeticin. Est demostrado que la prevalencia de infeccionestransmisibles es mayor en donantes de primera vez que en los de repeticin.

6. PACIENTES EN HOSPITALIZACIN EN CENTROS DE LARGA ESTADA

El concepto de infecciones intrahospitalarias en los ltimos aos ha cambiado,incluyendo en su actuar tambin a los prestadores de atencin abierta, conformando elconcepto de infecciones asociadas a la atencin de salud (IAAS).

En este contexto, destacan los prestadores de centros de larga estada o long term carefacilities, como establecimientos donde sus usuarios presentan un riesgo mayor deinfecciones al ser comparados con pacientes de establecimientos de atencin cerrada,fundamentalmente por las caractersticas de los hospederos (como edad avanzada ycomorbilidades) que dificultan el reconocimiento de cuadros infecciosos agudos, ascomo por caractersticas del ambiente, con recursos de diagnsticos limitados y delentrenamiento que posee el personal de salud de estos centros y su dotacin.

Donantes voluntarios, seleccin del donante mediante cuestionarios exhaustivos,

intensificacin del interrogatorio mdico y formularios de autoexclusin, la utilizacin de

reactivos de alta sensibilidad para deteccin de marcadores serolgicos de infecciones

(tamizaje), el mantenimiento de registros de donantes rechazados, ensayos para deteccin de

cidos nucleicos (NAT: nucleic acid amplification testing).


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Epidemiolgicamente, estos centros se caracterizan por tener dentro de las infeccionesms frecuentes en el grupo de pacientes atendidos: infeccin urinaria, neumona,infeccin de tejidos blandos, gastroenteritis e infecciones protsicas, con un personal ensu mayora con capacitacin deficiente en tcnica asptica, siendo ste uno de losfactores principales en su produccin y una de las estrategias a implementar en estoscentros, para lograr su control.

Adems de las infecciones antes mencionadas, producidas por manejo deficiente de losprocedimientos invasivos y tcnicas de precauciones standard; y por el uso de antibiticosen forma emprica; estos pacientes se ven expuestos a desarrollar infeccionesocasionadas por microorganismos multiresistentes. stas, son descritas como bajas, perotienen gran impacto en la poblacin en trminos de morbilidad, mortalidad y, por otro lado,son aquellos reservorios de microorganismos los que pueden ser diseminados ainstituciones hospitalarias cerradas, si es que no se toman las medidas correspondientes

para evitar su diseminacin.De hecho, se ha descrito en esta poblacin, una mayor incidencia de co-infecciones pordistintos microorganismos multiresistentes, por lo cual, los programas de vigilancia,enfocado solo en uno de ellos, no han resultado eficientes; ya que los factores de riesgode los pacientes para adquirir uno u otro microorganismo no son diferentes. Esto ltimo hallevado a que se plantee como una estrategia plausible vigilar este tipo de flora en suconjunto, de ah la necesidad de los profesionales de estos centros de asesorarse porexpertos que los orienten acerca de los anlisis epidemiolgicos y el establecimiento demedidas de control.

Como conclusin, y a la luz de la tendencia de la poblacin a aumentar su esperanza devida; y por ende de presentar enfermedades que requieran la utilizacin de diversasclases de hospitalizacin, se hace urgente la necesidad de establecer programas desupervisin y capacitacin en infecciones para el personal que ejerce su labor en losdistintos centros; as como la necesidad de establecer polticas de traslado que incluyan elingreso de este tipo de poblacin a los centros hospitalarios. Evitando de esta forma ladiseminacin de agentes multiresistentes produciendo colonizacin o la infeccin de lospacientes hospitalizados.


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