Indicadores de Calidad para las Unidades de Nutricion Clinica

Colaboradores

María Ballesteros Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital de León

Anna Bonada Unidad de Nutrición. Hospital Sant Joan de Reus

Beatriz del Pino Servicio de Farmacia. Sant Joan de Déu-Serveis de Salut Mental (Sant Boi)

M.ª Isabel Ferrero Unidad de Dietética y Nutrición. Hospital Pare Jofré (Valencia)

Pilar García Peris Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid)

Josefina Giménez Servicio de Farmacia. Fundación Hospital Manacor

Carmen Gómez Candela Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario La Paz (Madrid)

Alejandra Gutiérrez Sección de Gastroenterología Hepatología y Nutrición Infantil. Hospital Sant Joan de Déu (Barcelona)

Maria Lecha Servicio Endocrinología y Nutrición. Hospital Dos de Maig. Consorci Sanitari Integral (Barcelona)

Margarita Lozano Unidad de Nutrición Dietética y Alimentación. Complejo Hospitalario Gesma (Palma de Mallorca)

Luís Miguel Luengo Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Infanta Cristina (Badajoz)

Silvia Mauri Unidad de Diabetes, Endocrinología y Nutrición. Hospital Josep Trueta (Girona)

Julia Ocón Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario (Zaragoza)

Helio Romero Unidad Central de Nutrición y Dietética Clínica. Hospital Clínico Universitario de Valladolid

AutoresJesús Manuel CulebrasServicio de Cirugía General. Hospital de León

Juan del LlanoFundación Gaspar Casal

Pedro Pablo García LunaUnidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Virgen del Rocío (Sevilla)

Miguel LeónUnidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital 12 de Octubre (Madrid)

Juan Carlos MontejoServicio de Medicina Intensiva. Hospital 12 de Octubre (Madrid)

Guadalupe PiñeiroServicio de Farmacia. Complejo Hospitalario de Pontevedra

Mercè PlanasUnidad de Soporte Nutricional. Hospital Universitario Vall d´Hebron (Barcelona)

Luís QuecedoFundación Gaspar Casal

CoordinadorAbelardo García de LorenzoServicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz (Madrid)

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INDICADORESDECALIDADPARALASUNIDADESDENUTRICIÓNCLÍNICA

Índice

Presentación.............................................................................................................................. 5

Prólogo...................................................................................................................................... 7

Diseño de criterios e indicadores de calidad en soporte nutricional especializado: metodología.............................................................. 11

Indicadores de Calidad referidos a la Estructura de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

1. PlandeacogidaalprofesionalsanitarioenlaUnidaddeNutriciónClínica...................... 17

2. Recursosdeinformaciónenformatoelectrónico............................................................ 18

�. Formacióncontinuada..................................................................................................... 19

4. Identificacióndelpacienteydelosnutrientesenlasbolsasdealimentaciónartificial........ 20

5. Empleodebolsasyprotectoresespecíficosparasolucionesdenutriciónparenteral........... 21

6. BombasdeinfusiónenelSNE(nutriciónenteralynutriciónparenteral)......................... 2�

Indicadores de Calidad de los Procesos de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

7. Protocolosclínicosbásicos............................................................................................... 27

8. CodificaciónenlaUnidaddeNutriciónClínica............................................................. �0

9. Documentodeinstruccionesprevias................................................................................ �1

10. Documentodeconsentimientoinformado...................................................................... �2

11. Gestiónyprevenciónderiesgos:registrodeefectosadversos............................................ ��

12. SupervisióndeprocedimientosrelacionadosconelSNEporpersonalexperto................. �4

1�. Identificacióndepacientesensituaciónderiesgodedesnutrición.................................... �5

14. Valoracióndelestadonutricional..................................................................................... 40

15. Valoracióndelestadonutricionalenlospacientesconúlcerasporpresión........................ 42

16. Cálculoderequerimientosenergéticosenfunción delasituaciónclínicayelestadonutricional.................................................................... 45

4

17. Ayunointrahospitalario................................................................................................... 47

18. Preparacióndelasfórmulasdenutriciónparenteralenambienteestéril............................ 48

19. Preparacióndelasdietasdenutriciónenteralenambientelimpio.................................... 49

20. Protocolodeconfirmacióndeposiciónyfuncionamiento desondasdenutriciónenteral......................................................................................... 50

21. Residuogástrico............................................................................................................. 52

22. Ostomíasdealimentaciónennutriciónenteral................................................................ 55

2�. Posiciónsemiincorporadaenpacientesconnutriciónenteralporsondagástrica............... 58

24. Nutriciónenteralprecozporsonda................................................................................. 60

25. Soportenutricionalenteralenlapancreatitisagudagrave................................................. 65

26. Monitorizacióndelanutriciónenteral............................................................................ 69

27. Documentaciónymonitorizacióndelpasodenutriciónenteralaalimentaciónoral......... 70

28. Complicacionesdecatéterespercutáneosennutriciónparenteral..................................... 72

29. Complicacionesdecatéteresutilizadosennutriciónparenteraldelargaduración.............. 7�

�0. Monitorizacióndelanutriciónparenteral........................................................................ 74

�1. Monitorizaciónymantenimientodelosvaloresapropiadosdeglucemia.......................... 75

�2. SNEenelperioperatorio................................................................................................ 79

��. Accesosparanutriciónparenteral..................................................................................... 8�

�4. MonitorizacióndelahipertrigliceridemiaenelSNE....................................................... 84

�5. AlteracióndelaspruebasdefunciónhepáticaySNE....................................................... 85

�6. Suspensióndelanutriciónparenteral............................................................................... 87

Indicadores de Calidad de los Resultados de una Unidad de Soporte Nutricional Especializado

�7. Cumplimientodelobjetivocalórico................................................................................ 91

�8. Adecuacióndelesfuerzoterapéutico................................................................................ 92

�9. Prescripcióndenutriciónparenteraldecortaduración(<5días)..................................... 94

40. CalidadpercibidaenunaUnidaddeNutriciónClínica.................................................... 95

41. Investigación................................................................................................................... 98

42. Publicacionescientíficas.................................................................................................. 42

Índice

5

EnlaSociedadEspañoladeNutriciónParenteralyEn-teral (SENPE) se encuentran agrupados, de una formamultiprofesional y multidisciplinaria, los expertos en elamplio campo de la nutrición hospitalaria y extrahos-pitalaria.DentrodelplanestratégicodeSENPEhemosconsideradoquepoderdisponerdeIndicadores de calidad para las unidades de nutrición clínicaeraunadenuestrasobli-gaciones.

Conestaobra,realizadaconelapoyoincondicionaldelaDra.MireiaMorera,D.ªJosefinaReyeroyDonDa-nielCrispín,yparalaquehemoscontadoconlacolabo-racióninestimabledelaDra.SusanaLorenzo,delaFun-daciónHospitalAlcorcón,ydelosDres.JuandelLlanoyLuisQuecedo,delaFundaciónGasparCasal,queremos

dotaralpersonalsanitarioimplicadoenelsoportenutri-cionalespecializadodeherramientasparapodermedirlacalidaddesuactividadasistencialnosóloenlasunidadesdenutriciónclínica,sinotambiénallídondeseencuentreunenfermoquerequieraSNE,yaquenuestrodeberesvelarporlabuenaasistenciaaestospacientes.Deberquenosvienedadopornuestra formaciónydedicación,yquelasociedadengeneralnosreclamayexige.

Indudablementeestaprimeraaproximaciónnopue-deserladefinitivay,aligualquelosprotocolos,guíasy vías clínicas, debe ser auditada, revisada y adaptadaperiódicamenteenlamismamedidaenquecambialapráctica asistencial y la evidencia científicadisponibleencadamomento.

Presentación

Abelardo García de Lorenzo y MateosPresidentedelaSENPE

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Cadavezmáslaprácticadelanutriciónclínicaadquiereunpapelmásprimordialenlaasistenciasanitaria.Paula-tinamentesonmáslosprofesionalesimplicados,desdeunpunto de vista interdisciplinario y multiprofesional, enconseguireladecuadoestadonutricionaldelospacientestantoenelámbitodelhospitalcomoensudomicilio.

Lapráctica clínica entendida como“el procesodeactuaciónmédicaenrelaciónconlaatencióndelasa-luddelpaciente”sebasaeninformaciónclínica,percep-ciones, razonamientos, juicios ydecisiones clínicas, losprocedimientosqueseutilizanylasintervencionesqueseaplican.Porellonosetratadeunfenómenoexactoy reproducible, losmecanismosde tomadedecisionessondifíciles de comprender, y seproducevariabilidadtantoentredistintosmédicosfrenteaunmismoprocesocomo de un mismo médico ante pacientes diferentesconenfermedadsimilar.Sinoscentramosenelprocesode la nutrición clínica, intervienen otros profesionales(especialistasennutrición,facultativosdeotrasespeciali-dades,enfermeros,trabajadoressociales,etc.),lospropiospacientesysusfamilias, laadministraciónyelentornoenelquetienelugarlaprestación.Suspuntosdevistanosiempresoncoincidentes;elpacienteysusallegadosdemandannosólocompetencia técnica, sinocomuni-cacióninterpersonalconlosprofesionales,alavezqueesperanunaconvenienteaccesibilidada losserviciosodelaadministracióndelcentro,sinirmáslejos.

Enestecontexto,yparaentenderelconceptodeca-lidadhemosdetenerencuentaatodoslosimplicados,ya enumerados.Ynodebemosolvidarqueno se tratade un concepto estático, sino que evoluciona con lasmejoresprácticasyelavancecientífico.Delasmúltiplesposibles, una definición de calidad simple sería:“hacerbien las cosas correctas”.ParaReevesyBednar (Defi-ning quality: alternatives and implications. Acad Manag Rev. 1994;19:419-45)haycuatromanerasposiblesdeen-tenderlacalidad:

• Comoexcelencia;lo“mejor”ensentidoabsoluto.

• Como valor relativo; la situación“mejor” depende,porejemplo,delprecioodelasposibilidadesyrecur-sospuestosenjuego.

• Comoajustealasespecificaciones,cumplimientodeobjetivos, implica la definición y evaluación de losmismos.

• Comosatisfaccióndelasexpectativasdelosclientes,implicaunjuiciosubjetivoapartirdelasopinionesdequienesrecibenlosservicios.

Laideadeexcelenciasuponequesetratadeunva-lor absolutoque se tieneodelque se carece.Esunaperspectivademáximos,yalcanzarlanosóloimplica-ría el consumodeun importante volumende recur-sos,sinotambiéndefinirconclaridadaquéllamamoscuidadosexcelentes,“losmejoresposibles”entérminosabsolutos.

Desde la segunda óptica, el balance entre lo quecuestan loscuidadosyelbeneficioquese lograenelpacientepodríaserunenfoqueapropiadopero,cuandosetratade lasaludde laspersonasnoparecequeéstaseaunaorientaciónadecuada,yaquenoresultaríanadafácilestablecerelvalordeunavida.

Además,alcombinarlosdosprimerosenfoques,sepodríadarelcasodeunaintervencióndeunaltoni-veldecalidadentérminosdelarelacióncoste-benefi-cioy,sinembargo,demasiadoalejadadelaexcelencia.Podríamosprestarcuidadosconbajobeneficioparaelpaciente,peromuybaratosyqueresultarantotalmenteinnecesarios.

El tercer enfoque es diferente. Implica establecerunasespecificacionestécnicasmediantelasquedefini-moscalidadeneseproceso,definirlosindicadoresparaevaluarlosyeldintelhastadondedebemosalcanzarlas:

Prólogo

“Lo que no se mide, no se puede mejorar.”

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losestándaresdecalidad.Deestaformasabemosquesigestionamos el proceso de forma eficiente podremosalcanzardichosestándares.Desdeestaperspectiva,recu-rrimoshabitualmenteanormasomodelosdecalidadyefectuamosmedidassistemáticasparasaberdóndeesta-mosyquélogramos:aestoseledenominamonitori-zación.

Peroademásdeprestarloscuidadosadecuados,enelmomentooportuno,teniendoencuentalamejorevi-denciadisponibledebemosperseguirobtener la satis-faccióndelpaciente.Conseguirunclientesatisfechoesunobjetivodeseableencualquierservicio,ytambiénloesenlaasistenciasanitaria.Lacalidadpercibidaporelcliente(entendiendoclientecomodestinatarioobene-ficiariodelservicio,enestecasolaasistenciasanitaria)esunfactorcríticoparadeterminarsielservicioesonoadecuado,ycomprendeaspectoscomoeltratodis-pensado,elconfortdelasinstalaciones,etc.Cualquieradelosmodelosdecalidadalusoreflejalaimportanciadeestavaloración.Sinembargo,ennuestroámbito, laopinióndelpacientesiendoimportantenoeslaúnicamedidaquedebedeterminarelniveldecalidadasisten-cial,habríaquevalorarotros aspectospocoutilizados,comolacalidaddevidarelacionadaconlasalud.

Elconceptoactualdecalidad,denominadatotal,re-salta la importanciadeconocer a todos losque tienenqueverconelprocesoasistencial,deadecuarnosa susnecesidades, de garantizar la calidad de las prestacio-nes que reciben y de evaluarla para mejorarla; implicalaaplicacióndelamejoracontinuaatodoslosprocesosdenuestrasorganizaciones,teniendopresenteennuestraactividaddiaria lafilosofíade: todo loquehacemos sepuedemejorar.

Loidealseríaaplicarloalasorganizacionesglobal-mente, integrando atención primaria y especializada,con los recursos demedia y larga estancia, urgencias,sociosanitarios,etc.Ennuestroscentrossesucedenac-tividadesunayotravez,deformareiterada,yesa lasqueenlaterminologíareferidasedenominanprocesos.Entendemosporprocesoel“conjuntodeactuaciones,decisionesytareasqueseencadenandeformasecuen-cialyordenadaparaconseguirunresultadoquesatisfa-gaplenamentelosrequerimientosdelclientealquevadirigido”.Enotraspalabras,unprocesonoesmásquela sucesión de etapas y decisiones que se siguen pararealizarunadeterminadaactividadtransversalmentealaorganización.Enelcasoquenosocupadiríamosqueeslaformadeorganizar,planificar,diseñaryprestarnutri-ciónclínicaalpacientequelorequiere.

Al planificar los procesos hay que establecer unaserie de criterios o características de calidad (cómodebeserlaprácticaparaqueseaaceptable),yevaluarlosutilizandoindicadores.Elgradodecumplimientoqueexigimosacadacriterioesloqueconocemoscomoes-tándardecalidad(oniveldeaceptabilidad).Paraqueun

criterioseaadecuadodebeserexplícito,aceptadoporlacomunidadcientífica,elaboradoenformaparticipativa,comprensibleyfácilmentecuantificable.Loscriteriossebasaneninformacióncontrastableosonfrutodelcon-senso entre profesionales. Habitualmente se enuncianenpositivoyvienenarepresentaraquelloquesedeseao se propone lograr como frutodeuna intervención(p.ej.,etiquetadocorrectoenlaadministracióndenu-trición artificial). Los indicadores se definen como laformaparticular(numérica)enlaquesemideoevalúauncriterio(siguiendoconelejemploanterior,elpor-centajedepacientesconetiquetadocorrectodelabol-sa).Unestándardefineelrangoenelqueresultaacepta-bleelniveldecalidadalcanzado,puestoquedeterminaelmínimonivelquecomprometería la calidad (p. ej.,sobrepasadoelpercentil55podríamosaceptarcomodecalidadlaprácticarealizada;volviendoalejemploante-rior,elestándarseríadel100%).

Peronosóloconelmerohechodemedirsemejoraelproceso.Alrealizarlaevaluacióndeunconjuntodeindicadores,valoramoselgradodecumplimientoob-tenidoycomparamoslosresultadosconlosestándaresprevistos.Aesteprocedimientoseledenominamoni-torización,eimplica:

• Surealizacióndeformaperiódica,evaluandoaspectosrelevantesdelaasistencia.

• Convencer al equipo que la monitorización tienecomo finalidad última la de identificar problemas–áreas de mejora–, situaciones de mejora potencialydesviaciones.Losindicadoresactúancomounalla-madadeatenciónoseñaldealarmaquenosadviertedeestaposibilidad.

Losindicadoresdecalidad,quesoneláreadetraba-joespecíficadeestelibro,permitenobtenerunavisiónenconjuntodelacalidaddelservicioqueofrecemos,yactuarsobrelasáreasdemejoradetectadas.

Los indicadores son instrumentos de medida quedetectan(indican)tantolapresenciadeunsucesoofe-nómenocomosuintensidad.Nodebendeserinterpre-tadoscomoherramientasdecontroldenuestrotrabajosinocomounsistemadeautoevaluaciónquepodemosonoutilizar.Empleadoscorrectamente,vanapermitiranalizarycuantificarquéhacemosycómodesarrolla-mosnuestraasistenciay,encasonecesario,cuálessonlosaspectosquesepuedenmejorar,ocambiar.

Para conseguirqueelprocesodemejora continuapenetreenlaorganización,hemosdeconseguirquelosfacultativosdenuestraorganizaciónlohaganpropio.Suimplicaciónenlosprocesosdecambioimplantablesenlasorganizaciones sanitarias es condición sine qua non,paraqueseaneficacesdebenfundamentarseenlasmo-tivacionesprofesionales queguían el trabajodiariodelosclínicos.

Prólogo

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Muyprobablementelaprincipalmotivacióndelmé-dicoseaeldeseodeayudaralospacientes,ofreciéndolesunserviciodealtacalidadtécnicaynosujetaademoras.Sinembargo,esdifícilquelosfacultativoscambiensusprácticas,sinoreconocenbeneficiosparasuspacientesy/oparaellosmismos:porejemplo,técnicasmáscómo-dasy/omásfácilesy/omásindoloras.

El comportamiento profesional de los médicoscomoprincipalesasignadoresderecursosestásujetoaunaéticaconsucorrespondientesistemadecontrolporcolegasymecanismos sancionadores.Elcontenidodesutrabajoseveenriquecidoconelprogresocientífico.El comportamiento de los médicos está afectado porloscambiostecnológicos,demográficosyepidemioló-gicos,asícomopor loscambiosen lasorganizacionessanitarias.

Conviene tener en cuenta que las normas clínicasconstituyenunaauténticainstituciónsocial,conimpor-tanciacomparablealadelmercadoenlaasignaciónde

recursossanitarios.Lastendenciasfundamentalesquesedanenlamedicinaactualson,porunlado,uncrecienteapoyodelaprácticaclínicaenlaevidenciacientíficayunaorientaciónhacialaspreferenciasdelpaciente,au-mentandoelcomponentecalidaddevidaenelobjetivodelasprestacionessanitarias;y,porotrolado,unamarca-dapreocupaciónporlaconsecucióndebeneficiosparaelpacienteque,endecisionesdiagnósticas, semideentérminosdereduccióndeincertidumbre,yque,endeci-sionesterapéuticas,semideentérminosdeefectividad.

Lamalanoticiaesqueelprocesodemejoracon-tinua no finaliza nunca, evaluaremos cada proceso eidentificaremoslascorrespondientesáreasdemejora,seintroduciráncambiosparamodificarlosdefectosiden-tificadosyvolveremosaevaluar.Sitodovabien,llegaráunmomentoenelque consideremosqueel procesoestácontrolado,perohabráotrosprocesosconlosquecontinuar,laepidemia–enelmejorsentido–estáservi-da,peroenestecasonohayinmunizaciónposible.

Juan del Llano Señarísa y Susana Lorenzo Martínezb

aDirectordelaFundaciónGasparCasal.bResponsabledelaUnidaddeCalidadAsistencial,

HospitalFundaciónAlcorcón.PresidentadelaSociedadEspañoladeCalidadAsistencial.

11


Lamedidadelacalidadasistencialparaaquellosnofa-miliarizados con la práctica médica puede concretar-seenmedidas simples,precisasycompletas.Esverdadquealgunoselementosdelacalidaddelaasistenciasonfácilmentemedibles ydefinibles,pero sonmuchos losaspectos que se escapan de una valoración simplista ysuperficial.Muchosdeellos,porpequeñosqueparez-can, nodebenpasar desapercibidos denuestra evalua-ción,porqueenellosposiblementeradiqueelsecretodenuestroarte.

Muchassonlaspreguntasquenecesitamosformularpara saberdeunmodopráctico cuál es la calidaddenuestra asistencia: ¿a quién se está evaluando?, ¿cuálessonlasactividadesevaluadas?,¿cómosesuponequede-benmanejarsedichasactividades?Unavezqueacorde-mossobreellasestaremosendisposicióndebuscar lasmedidasquenosdaránlainformaciónnecesariasobrelacalidad.

ParaDonabedianlainformaciónquesepuedeex-traer de los servicios sanitarios puede ser clasificadaen tres categorías fácilmente comprensibles: estructu-ra,procesoy resultado.Existendiferentesmodelosdeevoluciónde lacalidadentre losquedestacandosdeellos: la corriente americana de la Joint Commissiony la Europea con el European Foundation for Qua-lity Management (EFQM). La mayoría de los paísespertenecientesalaComunidadEuropeahanadoptadoelmodeloEFQMdeevaluacióndelacalidadparasuscentrosysistemassanitarios;dichomodelo,sinembargo,esdifícilmenteadaptableapequeñasunidadesclínicasoserviciosporloquehemospreferidolautilizacióndeunmodelo de fácil comprensión y adaptación al en-tornoenelquesepuedeencontrarunaunidadclínicade soporte nutricional especializado. Para ello, hemos

adoptado la estructura propuesta por Donabedian deestructura,procesoyresultado:

• La estructura implica las cualidades de los centros enlosquesegeneraasistencia.Estoincluyelosrecursosmateriales(equipamientoydotacióneconómica),re-cursos de personal humano (incluye el número y lacualificacióndelmismo)ydelaestructuraorganizativa(administrativas,informáticas,controldecalidad,etc.).

• Elprocesoimplicaloqueenrealidadsehacepordaryrecibirlaasistencia.Actividadesdelpacientealbuscaryrecibirasistenciaydelfacultativoaldiagnosticarointervenirytrataralpaciente.Latendenciaactualessimplificaraúnmásyconsiderarestructurayresulta-docomopartedelproceso.

• Elresultadoevalúalosefectosdelaasistenciasobreelestadode saluddelpacienteyde lapoblación.Losresultados están influidos por demasiados factoresexternosparapoderutilizarloscomoindicadoresdecalidad a pesar de considerarse que la prueba finaldequelaasistenciahasidobuenaeslamejoradelascondicionesdesaluddelpaciente.

Esteenfoquetripartitodelaevaluacióndelacalidadestábasadoenunaprofundainterrelacióndelaspartesdadoqueunabuenaestructuraaumentalaposibilidaddeunbuenprocesoyunbuenprocesoaumentalapo-sibilidaddeunbuenresultado.

Formulación de criterios, indicadores y estándares

Los criterios se definen como aquella condición quedebecumplirlaprácticaclínicaparapoderserconside-

Diseñodecriterioseindicadoresdecalidadensoportenutricionalespecializado:metodología

12

radadecalidad.Seformulanmedianteunenunciadoenpositivo.Constituyenaquelloselementosdelaestructu-ra,delprocesoodelresultadoquehacenqueunjuiciobeneficiososeaelaborado,atravésdeelloslosconceptosmásgeneralesdelacalidadvanasertraducidosenunelementodemedida.

Losprocedimientosparalaformulacióndecriteriosseinicianconlaseleccióndelaspersonascompetentesparajuzgarlosaspectosdelacalidadquesedeseaeva-luar(tabla1).Enelcasoquenosocupadebenserfacul-tativosespecializadosenáreasdeconocimientoafinesalanutrición,líderesdeopiniónenelsectoryavaladosporlasociedadcientíficacorrespondiente.Laestructu-racióndelgrupopuederealizarsecon lametodologíaDelphioconelmétododegruponominalquees laquesehaseleccionadoennuestrotrabajo.

Una vez conocidos los componentes y lamateriaquesevaatratar,elequipoelaborayseproponeunalistapersonalizadadecriteriosquesondiscutidosyeva-luadossegúnsurelevanciaeimportancia,detalformaquedespuésdelfiltroquedenseleccionadossóloaque-llosquelamayoríaestimacomolosmejores.Loscrite-riosdebenformularsesiguiendounaspautasgeneralesrecogidasenlatabla2.

Elaboradosloscriteriosdecalidad,incorporandosujustificaciónylasdimensionesdelacalidadqueevalúan,seprocedeaenunciarelindicadordedichocriterio.

Elindicadordeuncriterioeslaespecificacióncuan-titativa enque se traducen los criterios. Seusa comoguíapara controlar yvalorar la calidadde actividadesdelaasistenciaapacientes.Traducenloscriterios,esde-cir,elnúmerodevecesquedebecumplirseuncriterioparaquelaprácticaseconsiderequealcanzaunniveldeterminadodecalidad.Muchasvecesseconfundeconelcriterioabsorbiendosudefinición.Sonrequisitosin-dispensablesdelosindicadores:

• Que sean clínicamente válidos:deacuerdoconloscono-cimientosactualesdelaliteraturaespecializadaocon

Tabla 2. Característicasdeldesarrollodecriteriosdecalidad

• Formulaciónclaraysencillaquenodélugaraconfusiones

• Pocacantidad

• Mejorexplícitosynormativos

• Realistasenrelaciónconlosrecursosmaterialesyhumanosdisponiblesenellugarconcretodeaplicación

• Debenconsensuarseconlosprofesionalesimplicadosynuncasertemascontrovertidos

• Incluirelfactor“vergüenza”aquelloquenodebepasarnuncaoquedeberealizarsesiempre

• Debencontemplarunaversiónactualizadadeltema

• Explicitarlasexcepcionesaloscriteriosparaaquelloscasosenlosqueelnocumplimientopuedaseraceptable

Tabla 1.Diseñodeindicadoresyestándaresparalamonitorizacióndelacalidad

• Seleccióndeevaluadores–Expertos–Líderesdeopinión

• Seleccióndelmétododeconsenso–Delphi–Comitédeexpertos–Gruponominal

• Seleccióndecriterios

• Seleccióndeladimensióndelosindicadores

• Seleccióndelosestándares

• Seleccióndelasfuentesdeinformación–Bibliografíageneralrecomendada–Revisiónsistematizadadelaliteratura

especializada

• Pruebapiloto

losconocimientosdelosprofesionalesy/oconlaopi-nióndeexpertosensudefecto.

• Relevantes:sólolosindicadoresnecesarios.

• Eficientes:evitandoduplicidadesysingrandesesfuer-zosenlarecogidadelainformación.

Los indicadores monitorizan diferentes aspectos odimensionesdelacalidad.Enconjunto,unabuenase-leccióndeloscriteriosdebeabarcartodasposiblesdi-mensionesynoesinfrecuentequeunindicadorevalúevariasdelasdimensionesalmismotiempo.Lasdistintasdimensionesdelosindicadoresrecogidosson:

• Accesibilidad: facilidad de obtención de la atenciónnecesaria.


1�


• Adecuación:gradodeatenciónsegúnlosconocimien-tosdelmomento.

• Continuidad: coordinacióndelosdiferentesactoresenlaprestacióndelaatención.

• Efectividad:prestacióncorrectade laatención segúnlosconocimientos.

• Eficacia:potencialdelservicioparacubrirlasnecesi-dadesparalaqueseusa.

• Eficiencia: conseguir el efecto con el mínimo gasto,esfuerzootiempo.

• Aceptabilidad:implicacióndelpacienteofamiliarenlatomadedecisiónysusatisfacción.

• Seguridad:ambientelibrederiesgoypeligros.

• Oportunidad:gradoenquelaatenciónestádisponiblecuandoesprecisa.

Selección de los estándares

Elestándareselgradodecumplimientoexigibleauncriterio.Esdecir,elrangoenelqueresultaaceptableelniveldecalidad.Suestablecimientoesunodelospun-tosmásdelicadosenlacreacióndeuncriteriodadoquesuvalordependedemuchascircunstanciasexternas.Enunasocasioneselvalorquedadelimitadopor trabajosdebuenacalidad;sinembargo,ennumerososcasosnoexistentrabajosadecuadosonosonextrapolablesa lapoblaciónnialentornodetrabajo.Porello,ladecisiónde dar un valor a otro dependede la opiniónde losexpertosodelaprácticaclínicaprevalente.Ciertamenteennumerososcasosel estándardeseable sedeterminaenunvalordel100%queseríahaciadondedebendiri-girselosesfuerzosdemejoradelacalidad.Dichovalor,sinembargo,porsuirrealidaddebehacernosreflexionaryaportarunvalorrealistaadaptadoanuestrapoblación,cultura,estructurayentornodetrabajo.Unavezesta-blecidoelniveldeexcelenciaidealcuyocumplimientoseríacasiimposible,sepuedeestablecerunagraduaciónde los niveles de los estándares de calidad obtenidosproponiendocuatronivelesunavezestablecidounes-tándarmínimoexigible:

• Nivel 0:cuandonosecumplenlosrequisitosmíni-mosexigiblesparalabuenapraxis.

• Nivel I: cuando se cumplen los requisitosmínimos,peroelresultadoesfrancamentemejorable.

• Nivel II:cuandosecumplenconsuficienciaesosre-quisitosmínimosexigibles.

• Nivel III:cuandosecumplenlosrequisitosengradodeexcelencia.

Lasfuentesdondevamosabuscarlosposiblesvalo-resaasignardelosestándaresson:

• Normativaslegales.

• Códigoséticoydeontológico.

• Protocolosasistenciales.

• Literaturacientífica.

• Opinióndeexpertos.

• Prácticaprevalente.

• Prácticasdeprofesionalesoinstitucioneslíderes.

Revisión bibliográfica de los indicadores

Cadaunodelosindicadoresdecalidadtieneunsoportedocumental.Enaquellosquetratanaspectosrelaciona-dosconaspectosestructurales,éticosylegaleselsoportede la literaturamédica se obtiene en aquellas fuentesnormativas que en la mayoría de los casos dependendelaadministración,colegiosprofesionalesysociedadescientíficas.En loscasosqueabordantemascientífico-técnicos se realiza una revisión sistematizada de cadaunodelosindicadores.Engranpartedelosindicadoresexistebibliografíadecalidadqueloapoyayenocasio-nesorientarsobreelvalorestándarrecomendableparaundeterminadoniveldecalidad.Enotrasocasioneslaliteraturaesescasa,ausenteodebajacalidad,enestoscasossonlosexpertosylíderesdeopiniónsobreeltemalosqueaportansusconocimientoshastaqueexistanes-tudiosdebuenacalidadsobreeltema.

Cadacriterio/indicacióndecalidadseacompañadedosapartadosdebibliografía:

• Bibliografía recomendada. En este primer apartado secomentan los artículos que los expertos consideranrelevantessobreel temaysirvendeguíarápida.EnesteapartadoserefierenconfrecuencialosaspectosnormativosylegalesasícomolasURLrecomendadasdeorganizacionesqueaportaninformaciónútilsobreel tema.Este apartadono seha estructurado comounarevisiónsistematizadadelaliteraturaespecializa-da,sinoquesumisiónesaportardocumentaciónderápidoaccesosobreeltemaquetrataelindicadorysuselecciónhasidoefectuadaacriteriodelosexpertosconsultados.

• Revisión sistematizada de la literatura.El apartado in-cluyeunarevisióndelaliteraturadecadaunodelosindicadores cuando ésta existe o es de una calidadaceptable.LasistematizaciónsiguelospasosdescritosporlaColaboraciónCochrane(www.Cochrane.org).Se seleccionanestudiosde lamayor calidadposible

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incluyendorevisionessistematizadasyensayosclíni-cossiguiendolagradacióndelaevidenciacientíficadescrita por la Oxford Centre for Evidence-basedMedicine (www.cebm.net). Dada la dificultad derealización de ensayos clínicos en el área de cono-cimientodelanutriciónhospitalariaenocasionesseharecurridoaestudiosprospectivosyobservaciona-les de muestra grande considerando ésta cuando lapoblaciónsuperalos100pacientes.

Los estudios seleccionados incluyenpoblacionesdepacientesadultosdeambossexosyensumayorpartepu-blicadosenlos5-6últimosaños.Cadarevisiónseacom-paña de los descriptores utilizados para su localizaciónenlasbasesdedatosseleccionadas:MEDLINE,EMBA-SEyCOCHRANEDATABASEdeensayosclínicosyrevisiones sistematizadas. Se añade al final un resumenestructuradode losautoresysus trabajos seleccionadosaportandoinformaciónsobreañodepublicación,pobla-cióndeestudio,resultadosdeltrabajoysusconclusiones.Lamayoría de los criterios que tienen adicionalmenteadosadounarevisiónsistematizadasondelacategoríadeprocesosoresultadosconungrancomponenteclínicoasistencial del mismo. Por ello aquellos indicadores deestructurayalgunosdeprocesonotienenincluidaunarevisiónsistematizadaporserdecarácternormativoylalecturaqueseinvitaaconsultarestáincorporadaprevia-menteenelepígrafedebibliografíarecomendada.

Comentarios

Loslíderesdeopiniónsereservanunapartadoencadaunosdelosindicadoresdondesecomentanyexpresantodotipodepuntualizacionesqueestánalmargendelmétodoempleadoperoqueayudanacomprenderalgu-nasdelasdecisionesquesehanadoptado.

Bibliografía recomendada

–BatarritaJA.Entreelconsensoylaevidenciacientífi-ca.GacSanit.2005;19:65-70.

–DonabedianA.Aproachestoassessment:whattoas-sess.En:Evaluatingthequalityofmedicalcare.Mil-bankMemorialFundQuarterly.1966;44:167-70.

–Joint Commissión on Accreditation of HealthcareOrganizations.CaracterísticasdelosindicadoresClí-nicos.Controlde laCalidadAsistencial. 1991;6:65-74.

–JovellAJ,Navarro-RubioMD.Evaluacióndelaevi-denciacientífica.MedClin(Barc).1995;105:740-�.

–MuirGrayJA,BrianHaynesR,SackettDL,CookDJ,GuyattGH.Transferringevidencefromresearchintopractice:�Developingevidence-basedclinicalpolicy.Evidence-Base-Medicine.1997;2:�6-8.

–Ortega-Benito JM. La auditoria médico-clínica. Lacalidad en los servicios sanitarios.MedClin (Barc).1994;10�:66�-6.

Luis Quecedo GutiérrezFundaciónGasparCasal


IndicadoresdeCalidadreferidosalaEstructuradeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado

17


Criterio 1. Plan de acogida al profesional sanitario en la Unidad de Nutrición Clínica (UNC)

Justificación Losprofesionales(facultativos,enfermería,dietistas,personaladministrativo)quesein-tegranenunaUNC,bienseademanerafijaotransitoriasentiránunmayorreconoci-mientosiconocenlaUNCcomoorganizacióndesdeelprimerdíadeestancia

Indicador N.ºdeprofesionalesadscritosalaUNCconplandeAcogida/n.ºdeprofesionalesads-critosalaUNC×100

Explicación de términos

• Plandeacogida:planescritodondeseexplica,deformaclara,laorganizacióndelaUNC,sumisión,filosofíayvalores,susfinesprincipalesysecundarios,composiciónynivelderesponsabilidad

• Profesionaladscrito:cualquierprofesionalqueseincorporaalaUNCseacualseasutitularidadyelmotivodeintegración

Población TodoslosprofesionalesadscritosalaUNC

Estándar orientativo 100%

Fuentes bibliográficas básicas

• GuíadeIntroducciónalaMedicinaCríticayalaUCIparaelEstudiantedeMedi-cina.www.fg.uam.es/catedras/abbott.htm

• PlandeacogidadelosdiferenteshospitalesdelSistemaNacionaldeSalud(HospitalClínicoSanCarlos,Madrid;www.hcsc.es/000_estructura/index)

Dimensiones Adecuaciónyeficiencia

Tipo Estructura

Comentarios • Lapresenciaenlapáginawebdelhospital,coninformaciónoralyvisualpertinente,favorecelainformaciónyconocimientosobrelacomposición,ámbitodeactuación,actividadesyresultadosdelaUNC

• Losdatosestaránrefrendadoseneldepartamentoderecursoshumanosdelcentro

18

Criterio 2. Recursos de información en formato electrónico

Justificación • Elaccesoon-linealasfuenteselectrónicasdeinformacióncontribuyeaunamayoreficienciaeneltiempodedicadoarealizarbúsquedasdeinformacióncientíficaalaparqueaumentalacalidaddelosdatosobtenidos,promoviendolatomadedecisio-nesclínicasadecuadasalaevidenciacientíficaactualizada

• Granpartedelainformaciónmédicarelevanteseencuentraconcentradaenunnú-merorelativamentepequeñodebasesdedatos

• Estosrecursospotencianlainteractividadentreclínicos

• Elaccesodebeserindependientedelatitularidad

Indicador Ordenadorconaccesoon-line


DisponerdeordenadorenlaUnidaddeNutriciónClínicaconaccesoon-line afuenteselectrónicasdeinformacióncientífica

Población NA

Estándar orientativo Sí


• BibliotecaCochrane

• Páginaswebde:SENPE,ESPEN,ASPEN

• PubMed

Dimensiones Eficiencia,efectividad,adecuaciónyaccesibilidad

Tipo Estructura

Comentarios Lavariabilidaddelaprácticaclínica,lacomplejidadcrecientedelosactosmédicos,asícomolaactualdisponibilidaddemediosinformáticosjustificaesteindicador


19


Criterio 3. Formación continuada

Justificación Participacióncomodocenteodiscenteenactividadesformativas,asistenciay/opar-ticipaciónencongresosoreunionescientíficas,cursos,másteresydesplazamientoaotroscentros

Adquisicióndenuevosconocimientos,verotrasmanerasdeactuarycrearlazospro-fesionaleseinstitucionales

Mejoradelacalidadcientífico-técnicaydelacalidadpercibida

•

•

•

Indicador N.ºdecréditosalaño/persona


Formacióncontinuada:laformaciónmásalládelapreparaciónprofesionalinicialqueespertinentealtipodeasistenciaqueseprestaalpacienteenlaorganización,aportaco-nocimientosactualizadosyrelevantesalaespecialidaddelindividuoyestárelacionadaconlosresultadosdelasactividadesdemejoradelaactuación

Población Facultativos,dietistasyenfermeríadelaUnidaddeNutriciónClínica

Estándar orientativo 2-�créditosporpersonayaño


Estándaresdeacreditacióndehospitales.JointComission.FundaciónAvedisDonabe-dian.Barcelona:GráficasBalmes;1997

PardellH.¿Quépodemosesperardelaformaciónmédicacontinuada?Mitosyreali-dades.MedClin(Barc).2000;114;419-�0

UnionEuropéennedesMédecinsSpécialistes (UEMS).European accreditationofCME,EACCME.D/[email protected]

www.madrid.org/lainentralgo

•

•

•

•

Dimensiones Resultado,adecuaciónyeficiencia

Tipo Estructura

Comentarios LainformaciónestaráregistradaenlamemoriadeactividadesdelaUnidaddeNu-triciónClínica

Laactividadformativadebeestaracreditada,porelloseexcluyenlasreunionesycon-gresosdelaindustriafarmacéuticaquenoesténacreditados

•

•

20

Criterio 4. Identificación del paciente y de los nutrientes en las bolsas de alimentación artificial

Justificación Uncorrectoetiquetadoevitaerroresen laadministracióndenutriciónartificialyaumentalaseguridaddelospacientes

La composición cualitativa y cuantitativa de los nutrientes, así como el volumen,velocidadyvíadeadministracióndebenestarclaramenteindicadosenlaetiqueta,demodoquepuedaserinterpretadaportodoslosprofesionalesimplicadosenelcuidadodelpaciente

•

•

Indicador N.ºdepacientesconetiquetadocorrectodelabolsa/n.ºtotaldepacientesconbolsadenutriciónartificial×100


Uncorrectoetiquetadoimplica:

Identificaciónclaradelpaciente

Cantidaddetodoslosmacronutrientes,micronutrientesyaditivosdelabolsaensusunidadesdemedidahabituales,volumenfinaldelamezclayvelocidaddeadminis-traciónrecomendada

Condicionesdeconservación,caducidaddelenvasecerradoycaducidadtraslaaper-turadelmismo

Víadeadministraciónrecomendada

•

•

•

•

Población Todoslospacientesquerecibenunabolsadenutriciónartificial



AlbertMaríA,JiménezTorresN.Formulacióndeunidadesnutrientesparenterales.En:JiménezTorresNV,editor.Mezclasintravenosasynutriciónartificial.4.ªed.Con-vaser.1999;18:469-501

Task force for thereviewof safepractices forparenteralnutrition. JPEN.2004;28(Suppl):S�9-S69

•

•

Dimensiones Resultado,seguridadyeficiencia

Tipo Estructura

Comentarios Esdeseabledisponerdeunsistemainformáticoparaimprimiretiquetas

Laidentificaciónesimprescindibleenlasbolsasdenutriciónparenteralpreparadasdemaneraindividualizada.Enlospreparados“listosparausar”,tantodenutriciónparen-teralcomodenutriciónenteral,seconsiderasuficientelainformacióncontenidaeneletiquetado“defábrica”enloquerespectaalcontenidodenutrientes

•

•


21


Criterio 5. Empleo de bolsas y protectores específicos para soluciones de nutrición parenteral (NP)

Justificación Eloxígenoy/ola luzsonlosprincipalescausantesde ladegradaciónde loscom-ponentesde laNP,especialmentedealgunosaminoácidos,vitaminasy lípidos.Laoxidacióndealgunasvitaminasylaperoxidaciónlipídicasoncatalizadosporlaluz,siendolapresenciadeoxígeno,másquelaexposiciónalaluz,elfactordecisivodelproceso

ElmaterialdelabolsaencontactoconlaNPdebeserquímicamenteinerte,comoeletil-vinil-acetato(EVA)oelpolipropileno.Elclorurodepolivinilo(PVC),ademásdecederalaNPconlípidoselplastificantetóxicodietil-hexil-ftalato,tambiénadsorbecomponentesdelaNP

•

•

Indicador N.ºdeNPpreparadasenbolsaespecífica/n.ºtotaldeNPpreparadas×100


Tipodebolsasespecíficas:

Bolsamulticapa:bolsa formadapor�capas,generalmente las2capasmás internassondeunmaterialquímicamenteinerteylacapamásexternaesunpolímeroqueconfiereimpermeabilidadaloxígenoyvapordeaguayfotoprotección

BolsadeEVA:bolsaquímicamenteinerte,peropermeablealoxígenoyquerequieresiempreelusodesobrebolsafotoprotectora

Sobrebolsafotoprotectora:bloquealaradiaciónultravioleta

•

•

•

Población TodaslasNPpreparadas



AllwoodMC,MartinHJ.ThephotodegradationofvitaminsAandEinparenteralnutritionmixturesduringinfusion.ClinNutr.2000;19:��9-42

GrupodeTrabajoNacional.Aspectos farmacéuticosde lanutrición.Consensoes-pañol sobre preparación de mezclas de nutrientes parenterales. Nutr Hosp. 1997;12:15-9

StegerP,MünlebachS.Lipidperoxidationofintravenouslipidemulsionsandall-in-oneadmixturesun totalparenteralnutritionbags: the influenceof traceelements.JPEN.2000;24:�10-6

•

•

•


Tipo Estructurayproceso

Comentario SilaNPcontienevitaminasyoligoelementos,obiennosevaautilizarinmediatamentedespuésdepreparada,labolsamulticapaeslaadecuada.Sinosedisponedebolsamul-ticapa,launidadnutrientedebeprotegerseconsobrebolsaprotectora

22

REVISIÓN SISTEMATIZADA DE LA LITERATURA

OBJETIVO

EvidenciassobreeficaciayseguridaddelasbolsasdeNP.

MÉTODO

BASES DE DATOS

EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño198�al2007.

TIPO DE ARTÍCULO

Ensayosclínicos.Estudiosprospectivosydeevaluación.

DESCRIPTORES

Nutrition, parenteral nutrition.Bags.Clinical trial, comparative study, evaluating study.

RESULTADOS

Autor Tipo de estudio Población Medida de resultado Conclusión

Balet,2004 Estudioprospec-tivo

24nutricionespreparadas

Evaluarlaformacióndeperóxi-dosenbolsasmulticapafrenteacetatodeemulsionesparanutri-ciónparenteral all-in-one

Lasbolsasmulti-capaminimizanlaoxidación

Dupertuis,2002

Estudioprospec-tivo

Estudiodelaestabilidad,tempe-raturaeinfluenciadelmaterialdelabolsa:EVAomulticapa.VitaminasCyBmásestablesenmulticapas,dependiendodelatemperatura.Elrestodelasvita-minassonestables

LadegradacióndevitaminasCyBsereduceconlasbolsasmulticapa

GomisMuñoz,1996

Estudioprospec-tivo

ValoracióndevitaminasA,C,E,Byácidofólicosegúntipodebolsa.Tantomulticapacomomo-nocapasecomportanigualfrentealasvitaminasB,A,Eyácidofólico,sinembargoseobservadescensodelavitaminaCconlautilizacióndemonocapa

Lasbolsasmulti-capadisminuyenladegradacióndevitaminaC

BaletA,CardonaD,JaneS,Molins-PujolAM,SanchezQuesadaJL,GichI,ManguesMA.Effectsofmultilayeredbagsvsethylvinyl-acetatebagsonoxidationofparenteralnutrition.JPEN.2004;28:85-91.

DupertuisYM,MorchA,FathiM,SierroC,GentonL,KyleUG,PichardC.PhysicalcharacteristicsoftotalparenteralnutritionbagssignificantlyaffectthestabilityofvitaminsCandB1:acontrolledprospective.JPEN.2002;26:�10-6.

GomisMuñozP,MiguelezSanchezS,NavarroGonzalvez JA,EstenozAlfaro J,AlegredelReyE,MorenoVillaresJM,etal.[Stabilityofvitaminsinparenteralnutrition:acomparisonofmulti-layeranduni-layerbags].NutrHosp.1996;11:259-64.


2�


Criterio 6. Bombas de infusión en el SNE (nutrición enteral [NE] y nutrición parenteral [NP])

Justificación Laadministracióndesolucionesdenutrientestieneelriesgodeunainfusiónirregu-lar,pococontroladaoinclusoconflujolibre

EnlaNPestaadministraciónerráticapuedeocasionarsobrecargadevolumen,insufi-cienciacardíaca,hiperglucemia,aminoaciduriayotrasalteracionesbioquímicas.EnelcasodelaNElainfusiónirregularpuedefavorecerlaaparicióndenáuseas,vómitos,reflujogastroesofágicoydiarreas

LassolucionesdeNPdeberíanseradministradasconuncontroldeflujoexacto

LasfórmulasdeNEdeberíanseradministradasconuncontroldeflujoexactosilainfusiónserealizademodocontinuo

•

•

•

•

Indicadores N.ºdeenfermosconNPinfundidaporbomba/n.ºdeenfermosconNP

N.ºdeenfermosconNEconadministracióncontinuainfundidaporbomba/n.ºdeenfermosconNEconadministracióncontinua

•

•


Seexcluyenalosenfermosconnutriciónenteraladministradadeformaintermitenteenestómago

Población PacientesconNPoconNEqueprecisenadministracióncontinua

Estándar orientativo 100%enamboscasos


OrganisationalAspectsofHospitalPN.JPEN.2005;41(Suppl2):6�-9

ASPEN.BoardsofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskforce.Guidelinesfortheuseof parenteral and enteral nutrition in adult andpaediatric patients. JPEN.2002;26(Suppl1):SA-1�8SA

VarellaLD,YoungRJ.Newoptionsforpumpsandtubes:progressinenteralfeedingtechniquesanddevices.CurrOpinClinNutrMetabCare.1999;2:271-5

•

•

•

Dimensiones Eficiencia,seguridadyresultado

Tipo Estructurayproceso

Comentarios LaadministracióncontinuadelaNEsueleserlaprácticahabitualenpacientescríticos,pacientesconaccesoenteralpospilóricoopacientesconintoleranciagástricaalaad-ministraciónintermitente

24


OBJETIVO

Valorarlaeficaciayseguridaddelaadministracióndelsoporteespecializadomediantebombasdeinfusión.

MÉTODO

BASES DE DATOS

EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño2001a2007.

TIPO DE ARTÍCULO

Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicos.

DESCRIPTORES

Enteral nutrition, parenteral nutrition.Pump.Clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase ii or clinical trial, phase iii or clinical trial, phase iv or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, estudiosprospectivos.

RESULTADOS


Shang,2004 Ensayoclínico 100pacientescongastrosto-míapercutánea

Secomparainfusión“porgrave-dad”coninfusión“conbomba”.Menorregurgitación,vómitos,aspiraciónyneumonía,mejorperfildeglucemiaymenorfre-cuenciadediarrea

Laalimentaciónasistidaconbombaesrecomendableenpacientesenca-madosquerequie-renlargosperíodosdenutriciónatravésdegastrosto-mía*

ShangE,GeigerN,SturmJW,PostS.Pump-assistedenteralnutritioncanpreventaspirationinbedriddenper-cutaneousendoscopicgastrostomypatients.JPEN.2004;28:180-�.

*Sinembargo,losautoresdeestosindicadoresdecalidadreconocenqueexisteampliaexperienciaclínicaenlaadministraciónintermitentesinbombadenutriciónenteralporgastrostomía.


IndicadoresdeCalidaddelosProcesosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado

27


Criterio 7. Protocolos clínicos básicos

Justificación Susobjetivossontantohomogeneizarlaasistenciacomoservirdeherramientaquefaciliteyagilicelatomadedecisiones

Losprotocolosdebenadecuarlaspautasdeactuaciónalasposibilidadesdiagnósticasyterapéuticasdelcentro

Losprotocolosdebenestaractualizados

•

•

•

Indicador Existenciadeprotocolosbásicosactualizados


Protocolo: herramienta escrita que debe contemplar, comomínimo, la valoracióntantodiagnósticacomoterapéutica,asícomoloscircuitosasistencialesutilizados

Protocolosbásicos,porejemplohistorianutricional,diarreaasociadaanutriciónen-teral(DANE),hiperglucemia,bacteriemiaporcatéter,eleccióndevíadeadministra-ciónydefórmula,valoraciónnutricional

LosprotocolosbásicosseadecuaránalasnecesidadesasistencialesdelaUnidaddeNutriciónClínica

•

•

•

Población Listadodeprotocolosdelservicio

Estándar orientativo Sí


AllisonSP,StangaZ.Organizationofnutritionalcare.En:SobotkaL,editor.Basicsinclinicalnutrition.�rded.Galen:ESPEN;2004.p.1�5-9

KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidenceforamedicalnu-tritiontherapyprotocol:enteralfeedingsforcriticallyillpatients.JAmDietAssoc.2006;106:1226-41

•

•

Dimensiones Adecuación,eficiencia,efectividadyseguridad

Tipo Proceso

Comentarios Labuenaprácticaclínicavienefavorecidaporlaestandarizacióndelosprocesosdeacuerdoconunaevidenciacientífica

Sepuedenutilizarárbolesoalgoritmosdedecisión

Losprotocolosbásicosdebenactualizarsede acuerdoconuna secuencia temporalpreviamentedefinida(recomendada:�años)

•

•

•

28


OBJETIVO

Losprotocolosdelosequipos/unidadesdenutriciónsoneficacesenlaprácticaclínica.

MÉTODO

BASES DE DATOS

EMBASE,MEDLINE,COCHRANELIBRARY,desdeelaño1996al2007.

TIPO DE ARTÍCULO


DESCRIPTORES

Enteral nutrition, parenteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy, nutritional support, nutritional status.protocol, pathways, guidelines, clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, prospective

RESULTADOS


Petrillo-Albarano,2006

Ensayoclínico 91pacientes Objetivosnutricionales:protocolo18,5frentea57,8h

Losprotocolosconsiguenobjetivosnutricionalesan-tesyconmejortolerancia

Lonergan,2006 Ensayoclínico 19pacientes ProtocoloSPRINTdecontrolglucémicoconinsulina:61,7%entre75-110mg/dl

Protocolofácildeimple-mentaryeficazparaman-tenerlanormoglucemiaenlospacientescríticos

Barr,2004 Estudioprospec-tivo

200pacientescríticosenayuno

Seestudianlosresultadostraslaimplantacióndeunprotocolodenutrición.Sevalora:comienzoconnutriciónenteral,díasdeventilaciónmecánicaquefueronfavorablestraslaimplantación.Noseobservandiferenciasenlaestanciamedia,tiempoencomenzarnutriciónycaloríasimportadas.Lospacientesnutridosporvíaenteraltuvieronunadis-minucióndelamortalidaddel56%

Losprotocolosbasadosenevidenciasincrementanlaposibilidadderecibirnu-triciónenteralyseasocianconmenorduracióndelaventilaciónmecánicaymenormortalidad

Soop,2004 Ensayoclínico 18pacientescirugíaelectivacolorrectal

Menorpérdidadenitró-genoenpacientesconprotocolodenutriciónenteralinmediatodurante4días

Losprotocolosdemejoradelarecuperaciónpost-operatoriaseasocianconmínimaresistenciaalainsulinaenelpostopera-torioymenorpérdidadenitrógeno


29



DeLaney,200� Ensayoclínico 64pacientesresecciónintes-tinal/rectal

Víaclínicarehabilitaciónpostoperatoria:deambula-ciónydietaprecoz.Dis-minucióndelaestanciamedia5,4frentea7,1días

Lospacientesprograma-dosparacirugíamayorabdominaldebenmane-jarseconvíaclínicaderehabilitacióncontroladaenelpostoperatorio

Pinilla,2001 Ensayoclínico 96pacientescuidadosintensivos

Protocoloprocinéticossegúnvolumenresidual(150frentea250ml).Tiempohastaobjetivonutricional15frentea22hpn.s

Tendenciaareducirlaintolerancianutricionalconintroducciónprecozdeprocinéticos(límitesdevolumenresidualde150ml)

Hedberg,1999 Ensayoclínico 225pacientesintervenidosconresecciónintestinalyyeyunostomía

Protocolodenutriciónprecozporyeyunostomía.Resultadodeinfecciónpostoperatoriayevalua-cióncoste-efectividad.Elprotocolosuponeunadisminucióndecostesde4.450dólares

Protocolosdenutriciónintestinalprecozsoncoste-efectivos

VelazquezNunez,1998

Ensayoclínico 69pacientescríticos

Protocolodenutriciónenteralcontinuafrenteadescansonocturnode7h.Sindiferenciasentoleran-cianicomplicaciones

Protocoloambosóptimosdenutriciónenteral

BarrJ,HechtM,FlavinKE,etal.Outcomesincriticallyillpatientsbeforeandaftertheimplementationofanevidence-basednutritionalmanagementprotocol.Chest.2004;125:1446-57.

DeLaneyCP,ZutshiM,SenagoreAJ,etal.Prospective,randomized,controlledtrialbetweenapathwayofcontrolledrehabilitationwithearlyambulationanddietandtraditionalpostoperativecareafterlaparotomyandintestinalresection.DisColonRectum.200�;46:851-9.

HedbergAM,LairsonDR,AdayLA,etal.Economicimplicationsofanearlypostoperativeenteralfeedingpro-tocol.JAmDieteticAssoc.1999;99:802-7.

LonerganT,LeCompteA,WillacyM,etal.Asimpleinsulin-nutritionprotocolfortightglycaemiccontrolincriticalillness:developmentandprotocolcomparison.DiabTechnol&Ther.2006;8:191-206.

Petrillo-AlbaranoT, PettignanoR,AsfawM, et al.Use of a feeding protocol to improve nutritional supportthroughearly,aggressive,enteralnutritioninthepediatricintensivecareunit.PediatricCareMed.2006;7:�40-4.

PinillaJC,SamphireJ,ArnoldC,etal.Comparisonofgastrointestinaltolerancetotwoenteralfeedingprotocolsincriticallyillpatients:aprospective,randomizedcontrolledtrial.JPEN.2001;25:81-6.

SoopM,CarlsonGL,HopkinsonJ,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofimmediateenteralnutritiononmetabolicresponsestomajorcolorectalsurgeryinanenhancedrecoveryprotocol.BJS.2004;91:11�8-45.

VelazquezNunez JM,MayollC,VelázquezNuñez JM,MayollCarbonellMD. Incidenceofgastrointestinalcomplicationsduringenteralfeeding.Resultsofaprotocol.EnfermIntensiva.1998;9:109-14.

�0

Criterio 8. Codificación en la Unidad de Nutrición Clínica (UNC)

Justificación Lossistemasdeinformaciónhospitalariaconstituyenherramientasfundamentalesdegestiónclínica

Lacodificaciónestandarizada,enelmomentodelaltadelaUNC,deldiagnósticoprincipal,diagnósticossecundarios,modalidadesterapéuticasysuduración,asícomodelosprocedimientosutilizados,constituyeunaherramientaesencialparalagestiónylamejoradelacalidad

LacodificaciónalaltaevitalapérdidadeinformacióndelproductogeneradoenlaUNC

Lafinanciacióndenuestros hospitales está influida por los datos recogidos en lossistemasdeinformacióndelcentro(CMBDH)

•

•

•

•

Indicador N.ºdepacientesdadosdealtacodificados/n.ºdepacientesdadosdealta×100


Se incluirán lospacientesdeplantadehospitalizacióny, si esposible, losdeSNEdomiciliario

Alta:enestecontextoincluyelaretiradadelSNEolamuertedelpaciente

Codificados:utilizacióndeunsistemaestandarizado(CIE-9-CM),olistadoespecíficoelegidoodiseñadoporelGrupodeTrabajodeCodificacióndelaSENPE,paralacodificacióndeldiagnósticoprincipalysecundario,asícomodelasterapiasyproce-dimientos

•

•

•

Población TodoslospacientesdadosdealtadelaUNC



CIE-9-CM.TheInternationalClassificationofDisease.9thed.ClinicalModifica-tion

GarcíadeLorenzoA,ÁlvarezJ,CalvoMV,etal.ConclusionesdelIIFOROdeDebateSENPEsobreDesnutriciónHospitalaria.NutrHosp.2005;20:82-7

RecomendacionesdelComitédeMinistrosdelConsejodeEuropa.ResAP(200�)sobrealimentaciónyasistencianutricionalenloshospitales

•

•

•

Dimensiones Eficiencia,efectividadyseguridad

Tipo Proceso

Comentarios Elserviciodedocumentacióndeloshospitalesdebecrearodisponerdelosinformesdecasonutricional(emitidosporlaUNCalfinalizarlostratamientosdeSNE)Paracalcularelcumplimientodelindicadorlosdatosdepacientescodificadossetoma-rándelserviciodedocumentación


�1


Criterio 9. Documento de instrucciones previas (DIP)

Justificación LosDIPfacilitanelrespetoalaautonomíadelosenfermosincompetentes

Lalegislaciónestableceyregulalaobligacióndeincorporarlasinstruccionespreviasenlatomadedecisiones

EsdeberdelosmédicosexplorarlaexistenciadeDIPenelprocesodelatomadedecisionesenaquellospacientesquenopuedenexpresarsuspreferencias

•

•

•

Indicador N.ºdepacientesincompetentesenlosqueelpersonaldelaUnidaddeNutriciónClí-nicahainvestigadolaexistenciadeDIP/n.ºdepacientesincompetentes×100


Paciente incompetente:pacienteincapazdetomardecisiones

Instrucciones previas: implicalaexploracióndelDIPquecumplelosrequisitoslegalesdevalidez

•

•

Población TodoslospacientesincompetentesconSNE



GarcíadeLorenzoA,Barbero J,CastañoA,et al.Conclusionesdel IIIFOROdeDebateSENPEsobreSoporteNutricionalEspecializado:Aspectoséticos.NutrHosp.2006;21:�00-2

Ley41/2002Básicareguladoradelaautonomíadelpacienteydederechosyobliga-cionesenmateriadeinformaciónydocumentación.BOE15noviembrede2002

•

•

Dimensiones Adecuación,satisfacciónyaccesibilidad

Tipo Proceso

Comentarios Excepcionalmente se podrán tener en cuenta otro tipo de instrucciones previas noreguladaslegalmente(orales,documentosescritos,etc.)

�2

Criterio 10. Documento de consentimiento informado (DCI)

Justificación Todaactuaciónenelámbitosanitariorequiere,concaráctergeneral,elpreviocon-sentimientodelenfermoy/odesusfamiliares

Laausenciadeconsentimientoinformadovulneraelderechodeautonomía

Aunqueelconsentimiento,porreglageneral,seaverbal,lalegislaciónestablecequeseráporescritoendeterminadascircunstancias(cirugía,procedimientosinvasivosyotrosquesuponganriesgosoinconvenientesnotorios)

•

•

•

Indicador N.ºdeDCIbiencumplimentados/n.ºdeprocedimientos realizadosy tributariosdeDCI×100


DCI bien cumplimentado:documentoenelqueconstanlaidentificaciónyfirmadelmédicoyelenfermo,unabrevedescripcióndelprocedimientoysusposiblesries-gos,asícomodelasposiblesalternativas,silashubiere

Procedimientos tributarios de DCI:catétertunelizadoototalmenteimplantado,gas-trostomíayyeyunostomíadealimentación(tantoquirúrgicascomoporvíaendos-cópica),nutricióndomiciliaria,víavenosacentral,sondajeinstrumentalizado

•

•

Población Todoslosprocedimientosrealizadosdelosenunciadosanteriormente



GarcíadeLorenzoA,BarberoJ,CastañoA,etal.ConclusionesdelIIIFOROdeDebate SENPE sobre Soporte Nutricional Especializado: aspectos éticos. NutrHosp.2006;21:�00-2

Ley41/2002Básicareguladoradelaautonomíadelpacienteydederechosyobliga-cionesenmateriadeinformaciónydocumentación.BOE,15noviembrede2002

•

•

Dimensiones Satisfacción

Tipo Proceso

Comentarios LapropiaindicacióndeSNE,enalgunascircunstancias,podríaserobjetodeDCI


��


Criterio 11. Gestión y prevención de riesgos: registro de efectos adversos (EA)

Justificación LosEAsonfrecuentesenelámbitodelamedicinayserelacionanconaumentodelamorbimortalidad,incrementodelasestanciasyconsumoderecursos

El8,4%delospacientesingresadosenloshospitalessufrealgúntipodeEArelacio-nadoconlaasistenciarecibida.Puedenllegarapresentarunaincidenciadehastael�7-4�%yenel17%condicionanladiscapacidadomuertedelpaciente

Estánrelacionadosconladuracióndeltratamientoyconlaedaddelpaciente

Disminuyenlacalidadpercibidaporlosfamiliaresyporotrospacientes

LamonitorizaciónyregistrodeEAesesencialcomosistemademejoradelacalidadasistencialyparaelaborarunsistemadeprevención

•

•

•

•

•

Indicador N.ºdepacientesconregistrodeEA/n.ºdepacientesconSNE×100


RegistrodeEArelacionadosconeldiagnósticootratamientonutricional:registroalalta(enlahistoriaclínicauhojaespecífica)delosprincipalesEAproducidos




EstudioNacionaldeEfectosAdversos(ENEAS)

Seres D, Sacks GS, Pedersen CA, et al. Parenteral nutrition safe practices: resultsof the200�AmericanSociety forParenteral andEnteralNutrition survey. JPEN.2006;�0:259-65

Standards,optionsandrecommendations2005foragoodpracticeinenteralnutri-tioninoncology(summaryreport).BullCancer.2006;9�:715-22

ZhanC.Excesslengthofstay,charlesandmortalityattributabletomedicalinjuriesduringhospitalization.JAMA.200�;290:1868-74

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Dimensiones Riesgo,seguridadyefectividad

Tipo Proceso

Comentarios LaevaluacióndelcumplimientodelindicadorsefacilitaconlaexistenciadeunsistemaderegistrodeEA

�4

Criterio 12. Supervisión de procedimientos relacionados con el SNE por personal experto

Justificación ElSNEpermiteaportarnutrientesapacientesquenolospuedenrecibirencantidadsuficienteconalimentosdeconsumoordinario.Sinembargo,empleatécnicasterapéu-ticasqueexponenalospacientesacomplicacionesgraves.EstascomplicacionespuedendisminuirsielSNEessupervisadoporprofesionalessanitariosconformaciónteóricayprácticaenestaáreadeconocimiento

Indicador N.ºdepacientesconSNEsupervisadaporpersonalexperto/n.ºdepacientesquereci-benSNEenelhospital


SeentiendeporpersonalexpertoaprofesionalesconformaciónteóricayprácticaenSNE,normalmenteencuadradosenunaUnidaddeNutriciónClínica, comisióndenutrición,o responsables deSNEendeterminados servicios (por ejemplo, cuidadosintensivos,cirugíageneral,farmaciahospitalaria,etc.)

Población TodoslospacientesquerecibenSNEenelhospital



AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutritionBoardofDirectors,TaskForceonStandardsforSpecializedNutritionSupportforHospitalizedAdultPa-tients,RussellMK,AndrewsMR,BrewerCK,RogersJZ,SeidnerDL.Stand-ardsforspecializednutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2002;17:�84-91

Schneider PJ. Nutrition support teams: an evidence-based practice. Nutr ClinPract.2006;21:62-7

ShangE.AnEuropeansurveyofstructureandorganisationofnutritionsupportteamsinGermany,AustriaandSwitzerland.ClinNutr.2005;24:1005-1�

WesleyJR.Nutritionsupportteams:past,present,andfuture.NutrClinPractice.1995;10:219-28

WinklerMF.Improvingsafetyandreducingharmassociatedwithspecializednu-tritionsupport.NutrClinPract.2005;20:595-6

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Dimensiones Seguridad,eficienciayresultados

Tipo Proceso

Comentarios ElnúmerodepacientesquerecibenSNEpuedeserproporcionadoporelserviciodefarmacia


�5


Criterio 13. Identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición

Justificación Laidentificacióndepacientesensituaciónderiesgodedesnutriciónpermitedetectarprecozmentelospacientescondesnutriciónoriesgodedesarrollarlayquesepuedenbeneficiardeunsoportenutricional

Indicador N.ºdepacientescribadosconcualquiermétodo/n.ºdepacientesingresados×100


Malnutrition Universal Screening Tool (MUST).MétododesarrolladoporlaBritishAs-sociationfromParenteralandEnteralNutrition(BAPEN).Derivade:índicedemasacorporal (IMC), pérdida de peso en �-6meses y el efecto de enfermedad aguda.Incluyeguíasdeactuaciónparadesarrollareltratamientonutricional.Enlacomuni-dad,predicelafrecuenciadeadmisiónenelhospital,lasvisitasalmédicogeneralyponedemanifiestoelbeneficiodelaintervenciónnutricionalenlaevolucióndelospacientes.Enelhospital,predicelaestanciahospitalaria,lamortalidad(corregidaporlaedad),eldestinoalaltaenlospacientesortopédicosyelgastopormalnutrición.Esfácildeaplicarytieneunaaltareproducibilidadofiabilidadk0,88-1

Nutrition Risk Screening (NRS 2002).Constadeuncribadoinicialsimplede4pre-guntas:¿eselIMC<20,5?;¿laingestasehareducidodurantelaúltimasemana?;¿haperdidopeso?,y¿estáelpacientegravementeenfermo?Silarespuestaesafirmativaa algunade las preguntas, se debe realizar el cribado formal completoquevaloraademásdelIMCyelporcentajedepérdidadepesoenuntiempodeterminado,laingestadecomidaypuntúaenfuncióndelasenfermedadesylaedad.SielpacientetieneunNRSfinal<�alingreso,sedebeconsiderarsihayposibilidadesdequesea>�enunfuturopróximo(intervenciónquirúrgicaabdominalmayorprogramada).Enelrestodepacientesconvalores<�serecomiendarepetirelcribadodeformasemanal.Sies>�debeestablecerseunplandeactuaciónyseguimientonutricional.Presentaelevadasensibilidad,bajaespecificidadyunafiabilidadoreproducibilidad:k0,67.Esfácildeemplearenpacientesingresados

Mini-Nutritional Assessment (MNA).Cuestionario creado específicamente para po-blaciónanciana.Clasificaalpacienteen�categorías:desnutrido,enriesgodedes-nutriciónyconbuenestadonutricional.Constade18preguntassobreparámetrosantropométricos, valoración global, historia dietética y autopercepción de salud yestadonutricional.Existeunaformaabreviada,ShortForm(MNASF)(MNA-SF),creadaparareducireltiempoderealizaciónde10-15mina�min.Sepuedeutilizarestecuestionarioen2fases:laprimeraconsistiríaencompletarlaformacorta.Sisedetectariesgodedesnutrición(puntuación≤11)secompletaríatodoelcuestionario.Seasociacondeteriorodesalud,mortalidad,estanciahospitalariaycostedehospitali-zación,actividadsocialyvisitasalmédicodefamilia.Paralapoblaciónancianatienenbuenasensibilidad(96%)yespecificidad(98%)

Ensudefecto:existenciadepérdidadepesoy/odisminucióndeingestay/odismi-nucióndelosvaloresplasmáticosdealbúmina

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Población Pacientesadultosalingresohospitalario


�6

Criterio 13. Identificación de pacientes en situación de riesgo de desnutrición (continuación)


GarcíadeLorenzoA,ÁlvarezJ,CalvoMV,etal.ConclusionesdelIIForodeDe-bateSENPEsobredesnutriciónhospitalaria.NutrHosp.2005;20:82-7

KondrupJ,AllisonSP,EliaM,VellasB,PlauthM.ESPENGuidelinesforNutri-tionScreening2002.ClinNutr.200�;22:415-21

KruizengaHM,VanTulderMW,SeidellJC,ThijsA,AderHJ,VanBokhorst-devanderSchuerenMA.Effectivenessandcost-effectivenessofearlyscreeningandtreatmentofmalnourishedpatients.AmJClinNutr.2005;82:1082-9

RubesteinLZ,HarkerJO,SalvàA,GuigozY,VellasB.Screeningforundernutri-tion in geriatric practice: developing the short-formmininutritional assessment(MNA-SF).JGerontolGerABollSciMed.2001;56:M�66-72

UlibarriPérezJ,González-MadroñoJiménezA,GonzálezPérezP,etal.Nuevoprocedimientoparaladetecciónprecozycontroldeladesnutriciónhospitalaria.NutrHosp.2002;17:179-88

VillalobosGámezJL,García-AlmeidaJM,GuzmándeDamasJM,etal.ProcesoInfornut:validacióndelafasedefiltro-FILNUT-ycomparaciónconotrosméto-dosdedetecciónprecozdedesnutriciónhospitalaria.NutrHosp.2006;21:491-504

WeekesCE,EliaM,EmeryPW.Thedevelopment,validationandreliabilityofanutritionscreeningtoolbasedontherecommendationsofBritishAssociationforParenteralandEnteralNutrition(BAPEN).ClinNutr.2004;2�:1104-12

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Dimensiones Validez,adecuaciónyeficiencia

Tipo Proceso

Comentarios LaUNCdebefomentarlaimplementacióndealgúnmétododecribadoentodoslosserviciosdelhospital

Serecomiendaqueelcribadoformepartedelatareadelavaloracióndeenfermeríaalingreso

Por lomenosunavez al año se analizarándemanera aleatoriay retrospectiva losingresoshospitalariosdeundíadeterminadoparacomprobarelgradodecumpli-mientodelcribado

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�7



OBJETIVO

Estudiosdevalidaciónsobreherramientasdecribadodelestadonutricional(noespecíficosdeunáreamédica).

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Ensayosclínicos,validacióndeestudios.

DESCRIPTORES

Nutrition Assessment.Screening.Clinical trial or clinical trial, phase i or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or multicenter study or validation studies or economic studies.

RESULTADOS


Kyle,2006 Estudiocomparativo

995pacienteshospitalizados

Compararsensibilidad,espe-cificidadyestanciahospitala-riade:NutritionalRiskIndexvs.MalnutritionUniversalscreeningtoolvs.NRS-2002conSubjetiveGlobalAssess-ment.Sensibilidad:4�,61,62%;especificidad:89,76,9�%.Lospacientesevaluadosdealtoriesgotienenunaele-vadaprobabilidaddeestanciassuperioresalos11días

NRS-200tienelamayorespecificidadysensibilidad.Existeunaestrechaasociaciónen-treelestadoyelriesgodeterminadoporlos�testsylaestanciahos-pitalaria

Kruizenga,2005

Ensayoclínicodeanálisiscoste-efectividad


DosgruposevaluadosconShortNutritionalAssessmentQuestionnaire.Outcomes:cambiosdepeso,utilizacióndesuplementos,NPT,consul-tasrealizadasyestanciahospi-talarias.Identificarmedianteelcuestionarioapacientesmalnutridosalingresoincre-mentadel50al80%elcri-badoydisminuyelaestanciamediayloscostesadicionalesaunqueestossonpequeños

ElcribadoconSNAQycomienzoprecozdesoportenutricionalmejoralaidentifi-cacióndepacientesmalnutridosyunini-cioprecozdelospro-tocolosdenutrición.Sinembargo,loscostesadicionalessonpe-queños,sobretodoenpacientesligeramentemalnutridos

�8


Bauer,2005 Estudioprospectivo

121pacientesdeunhospitalgeriátrico

ComparaciónMiniNutri-tionalAssessment(MNA),SubjectiveGlobalAssessmentyNRS-2000.Existenmáspacientesenriesgodemal-nutriciónenelgrupoMNA(70%)queconSGA(45%)yNRS(40,�%)

MNAeslaherra-mientadeelecciónenpacientesgeriátricosdadasuasociaciónaparámetrospronósti-cos.SeríadeelecciónenaquelloscasosqueenlosquenosepuedaaplicarelNRS

Ranhoff,2005 Estudioobservacional

69pacientes>70años,hospi-talizados

MNA-SFpuntuaciónmediade7,8.El74%con<11conmalnutrición.Deellossóloel�0%diagnosticadosporelnutricionista.Sensibilidadde1;especificidadde0,�8

Recomiendacomen-zarconelcálculodeIMCysiesmenorde2�seguirconelMNA-SF

Putwatana,2005

Estudioprospectivo

4�0pacientesconcirugíaabdominal

CompararelNutritionRiskClassification,elMini-Nutri-tionAssessment-ShortForm,elMalnutritionScreeningTool,yelNutritionRiskStorecomopredictoresdein-feccionesycomplicacionesdelaheridaquirúrgica.SólolaNutritionRiskClassificationserelacionaconlaocurrenciadecomplicaciones

ElNutritionRiskClassificationeslamejorherramientadeprediccióndecompli-cacionesinfecciosasydelaheridaquirúrgicaenpacientesconciru-gíaabdominal

Nursal,2005 Estudioprospectivo

2.211pacienteshospitalizados

SeestudiaencadapacienteelSubjectiveGlobalAssessment(SGA),yunacombinacióndecriterios(CC),queincluyenmedidasantropométricasydelaboratorio.Seidentificaronun11%depacientesdesnu-tridosconSGAy15,6%conCC

Dossimplestests(pérdidainvoluntariadepesoypérdidadegrasasubcutánea)tie-nenvalorparaidenti-ficarmalnutricióndeacuerdoconelSGAylaCC

Thorsdottir,2005

Estudioprospectivo


ComparaMiniNutritionAs-sessment(MNA),ScreeningSheetforMalnutrition(SSM)conFullNutritionalAssess-ment(FNA).Sediagnosticómalnutriciónenel58,�%conespecificidadde88%ysen-sibilidadde89%másprecisaqueMNA(�6y77%)aSSM(60y89%)

DeacuerdoconelFNAlamalnutriciónesfrecuenteenlosancianos.Sonprecisas4cuestionesparauncorrectocribadosobreelestadodenutricióndeancianos


�9



Robinson,200�

Estudioprospectivo

�20pacienteshospitalizados

Evaluarefectividaddeunprotocolodecribado,preal-búmina,albúminayproteínaunidaaretinol.El��%delospacientesseclasificaronsegúnprotocolocomomalnutridos.laprealbúminaidentificóel50%delospacientes

Elusodeuncues-tionariodeselecciónpuedeperderlaiden-tificacióndepacientes,queseincrementaconlautilizacióndepreal-búmina

Kondrup,200� Metaanálisis 128ensayosclínicos

De75ensayosqueidentificanpacientesderiesgonutricional,4�deellosmuestranunefectopositivoalsoportenutricional.De5�estudiosdepacientesnoconsideradosenriesgonutricionalmejoraron14

Elsistemadedetec-ciónpermiteiden-tificarpacientesqueprobablementesebe-neficiarándelsoportenutricional

Thorsdottir,2001

Estudioprospectivo

�4pacientesconenferme-dadpulmonarobstructivacró-nica(EPOC)

Formulariodecribadofrenteavaloracióncompletanu-tricional.Formulariocon7ítemsvalorandosensibilidad,especificidad,valorespredic-tivos.Seidentificaal�8%delospacientesqueestándesnu-tridos.Elformulariopresentaunasensibilidaddel69%yespecificidadde90%

Destacaelfrecuentehallazgodedesnutri-ciónentrepacientesconEPOC,ydestacaqueunsimplefor-mulariosirveparaidentificarpacientesqueprecisansoportenutricional

BauerJM,VoglT,WickleinS,etal.ComparisonoftheMiniNutritionalAssessment,SubjectiveGlobalAssess-ment,andNutritionalRiskScreening(NRS2002)fornutritionalscreeningandassessmentingeriatrichospitalpatients.ZeitschriftGerontologieGeriatrie.2005;�8:�22-7.

KondrupJ,RasmussenHH,HambergO,StangaZ,AdHocESPENWorkingGroup,KondrupJ,etal.Nu-tritionalriskscreening(NRS2002):anewmethodbasedonananalysisofcontrolledclinicaltrials.ClinNutr200�;22:�21-�6.

KruizengaHM,VanTulderMW,SeidellJC,etal.Effectivenessandcost-effectivenessofearlyscreeningandtreatmentofmalnourishedpatients.AmJClinNutr.2005;82:1082-9.

KyleUG,KossovskyMP,KarsegardVL,etal.Comparisonoftoolsfornutritionalassessmentandscreeningathospitaladmission:apopulationstudy.ClinNutr.2006;25:409-17.

NursalTZ,NoyanT,AtalayBG,etal.Simpletwo-parttoolforscreeningofmalnutrition.Nutrition.2005;21:659-65.

PutwatanaP,ReodechaP,Sirapo-ngamY, et al.Nutrition screening tools and thepredictionofpostopera-tive infectious andwound complications: comparison ofmethods in presence of risk adjustment.Nutrition.2005;21:691-7.

RanhoffAH,GjoenAU,MoweM,etal.Screeningformalnutritioninelderlyacutemedicalpatients:theuseful-nessofMNA-SF.JNutrHealthAging.2005;9:221-5.

RobinsonMK,TrujilloEB,MogensenKM,etal.Improvingnutritionalscreeningofhospitalizedpatients:theroleofprealbumin[seecomment].JPEN.200�;27:�89-95.

ThorsdottirI,GunnarsdottirI,EriksenB,ThorsdottirI,GunnarsdottirI,EriksenB.Screeningmethodevalu-atedbynutritionalstatusmeasurementscanbeusedtodetectmalnourishmentinchronicobstructivepulmonarydisease.JAmDietAssoc.2001;101:648-54.

ThorsdottirI,JonssonPV,AsgeirsdottirAE,etal.Fastandsimplescreeningfornutritionalstatusinhospitalized,elderlypeople.JHumNutrDiet.2005;18:5�-60.

40

Criterio 14. Valoración del estado nutricional

Justificación Elobjetivodelavaloracióndelestadonutricionalesreconocerladesnutriciónytratarlaconlafinalidaddedisminuirlamorbimortalidadasociadaalamisma

Indicador N.ºdepacientesconvaloracióndelestadonutricionalconcualquiermétodo/n.ºdepacientesingresados×100


Antropometría:Peso [actual,habitual, idealypérdidadepeso (>5%en1meso>5%-10%en6meses)].Índicedemasacorporal(IMC):<18,5.Plieguesyperímetroscorporales:≤percentil10

Composición corporal:impedanciabioeléctrica,absorciometríarayosX

Datos bioquímicos y pruebas inmunológicas:proteínasviscerales,índicecreatinina/altura,recuentolinfocitos

Índices pronósticos:usan,engeneral,marcadoresantropométricosyanalíticos[ÍndicePronósticoNutricional(IPN),ÍndicedeRiesgoNutricional(IRN),Changmodi-ficado]

Cuestionarios estructurados:valoranlasituaciónclínica,socialysubjetivadelpaciente,elpesoylaingestadietética[NutritionScreeningInitiative;MiniNutritionalAsses-sment(MNA);ValoraciónGlobalSubjetiva(VGS)]

Pruebasfuncionales:capacidadderealizarejerciciofísico,dinamometría,etc.

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Población Pacientesadultosingresados



BuzbyGP,MullenJP,MathewsDC,HobbsCL,RosatoEP.Prognosticnutritio-nalindexingastrointestinalsurgery.AmJSurg.1980;1�9:160-7

DetskyAS,McLaughlinJR,BakerJP,etal.Whatissubjectiveglobalassessmentofnutritionalstatus?JPEN.1987;11:8-1�

GrayGE,GrayLK.Anthropometricmeasurementsandtheirinterpretation:Prin-ciples,practicesandproblems.JAmDietAssoc.1980;77:5�9-9

PlanasM,Pérez-PortabellaC,VirgiliN.Valoracióndelestadonutricionaleneladulto.En:GilHernándezA,editor.TratadodeNutrición.TomoIII.NutriciónHumanaenelEstadodeSalud.2005

PlanasVilaM,LeónSanzM,GarcíaPerisP,MesejoArizmendiA,MorenoSanzJM.Nutriciónoralyenteral.ProgramadeFormaciónMultimedia.Glosa;2004

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Dimensiones Accesibilidad,seguridadyeficiencia

Tipo Proceso


41


Criterio 14. Valoración del estado nutricional (continuación)

Comentarios Alnoexistirconsensosobreelmarcadorestándar,seaconsejautilizarmásdeuno

LaUNCdebefomentarlaimplementacióndemétodosdevaloraciónnutricionalenelhospital.Estecriterioesaplicableaotrosámbitosdeactuación(consultasexternas,hospitalizacióndomiciliaria,centrossociosanitarios)

Porlomenosunavezalañoseanalizarán,demaneraaleatoriayretrospectiva,alospacientesingresadosundíadeterminadoparacomprobarelgradodecumplimientodelavaloracióndelestadodenutrición

SeanalizaráelnúmerodepacientesatendidosporlaUNCquedisponedecodifica-cióndedesnutrición

Ladiluciónisotópicanoseusahabitualmenteenclínicaporsualtocosteydelicadomanejo.Laspruebascutáneasde inmunidad retardadaestánendesusopor subajaespecificidad

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42

Criterio 15. Valoración del estado nutricional en los pacientes con úlceras por presión (UPP)

Justificación EsfrecuentequelospacientesconUPPpresentendesnutriciónLavaloracióndelestadonutricionaleselprimerpasoparapautaruntratamientonutri-cionaleficazquecontribuyaalacuracióndelaúlcera

Indicador N.ºenfermosconUPPyvaloraciónnutricional/n.ºenfermosconUPP×100


Lavaloraciónnutricionalserealizarámedianteunmétodovalidado,recomendándoseenancianoselMiniNutritionalAssessment

Población Pacientesingresadosenelhospital



CasimiroC,García-de-LorenzoA,UsanL.Prevalenceofdecubitusulcerandas-sociatedriskfactorsinaninstitutionalizedSpanishelderlypopulation.Nutrition.2002;18:408-14

Clark M, Schols JM, Benati G, et al; European Pressure Ulcer Advisory Pan-el. Pressure ulcers and nutrition: a new European guideline. J Wound Care.2004;1�:267-72

Langkamp-HenkenB,HudgensJ,StechmillerJK,Herrlinger-GarciaKA.Mininutritionalassessmentandscreeningscoresareassociatedwithnutritionalindica-torsinelderlypeoplewithpressureulcers.JAmDietAssoc.2005;105:1590-6

ThomasDR.Preventionandtreatmentofpressureulcers.JAmMedDietAssoc.2006;7:46-59

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Dimensiones Eficienciayseguridad

Tipo Proceso

Comentarios AunquelosfactoresrelacionadosconlaetiologíadelasUPPsonvariados,seconsideraqueelestadonutricionalesunodelosdeterminantesdelapresenciayelmantenimien-todelaslesiones


4�



OBJETIVO

EvaluarlasintervencionesnutricionalesenlaprevenciónyeltratamientodelasUPP.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO


DESCRIPTORES

Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy.Pressure ulcer, pressure sore, decubitus, bedsore.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, estudios prospectivos.

RESULTADOS


Reddy,2006 Revisiónsistematizada

59ensayosclínicosrela-cionadosconlaprevencióndeUPP

Enpacientesconaltera-cionesnutricionaleslossuplementosnutricionalessonbeneficiosos

AdemásdelasmedidasfísicasoportunasseprecisalaoptimizacióndelestadonutricionalparaprevenirlaaparicióndeUPP

Reynolds,2006 Ensayoclínico Pacientesenca-mados

Valoracióndeparámetrosbioquímicos,PINI,albú-mina,alfaglucoproteínaácida,prealbúmina,pro-teínaC,comopronósticodeUPP.Seobservacorre-laciónentreelPINIylaevolucióndelaUPP

PrognosticInflammatoryandNutricionalIndexofrecepotencialparaesti-marelriesgodeUPP

Langer,2006 Revisiónsistematizada

8ensayosclíni-cossobreefec-tividaddelanutriciónente-raloPNsobreprevenciónytratamientodelasUPP

Comparandiferentescombinacionesdesu-plementosconvariadosaportesproteicosycaló-ricos.Elaportedesuple-mentosreduceelnúmerodenuevasUPP

Noesposiblellegaraunaconclusiónfirmeacercadelefectodelanutriciónenteralyparenteralsobrelaprevenciónytratamien-todelasUPP

FriasSoriano,2004

Ensayoclínico �9pacientesconúlcerasgradoIII-IV

Aportedesuplementosproteicos,arginina,vita-minaCycincdurante�semanas.Seobservareduccióndelcráterulce-roso2�,6a19,2cm2asícomoreduccióndelexu-dadoydeláreanecrótica

Suplementosespecíficosnutricionalesresultanenreducciónsignificativadeláreaycondicionesdelaúlcerapordecúbito

44


Houwing,200� Ensayoclínico 10�pacientesconfracturadecaderaenries-godeUPP

Aportesnutricionalescalóricosde500kcal,arginina,cinc,vitaminasCyEfrenteaaportenormalnosuplementado.Sevalo-ralapresencia(diferenciasnosignificativas)yelesta-dodelasúlcerasalos28días,asícomoelinicioylaprogresión

Lossuplementosnutri-cionalesnoimpidenlaaparicióndeUPPenpacientesintervenidosdefracturadecadera,peropareceexistirtendenciaauniniciomástardíoyunaprogresiónmásrápida

FríasSorianoL,LageVázquezMA,Pérez-PortabellaMaristanyC,XandriGrauperaJM,Wouters-WesselingW,WagenaarL.Theeffectivenessoforalnutritionalsupplementationinthehealingofpressureulcers.JWoundCare.2004;1�:�19-22.

HouwingR,RozendaalM,Wouters-WesselingW,BeulensJWJ,BuskensE,HaalboomJ.Arandomised,dou-ble-blindassessmentoftheeffectofnutritionalsupplementationonthepreventionofpressureulcersinhip-frac-turepatients.ClinNutr.200�;22:401-5.

LangerG,SchloemerG,KnerrA,KussO,BehrensJ.Intervencionesnutricionalesparalaprevenciónyeltrata-mientodeúlcerasporpresión(RevisiónCochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,2006Número4.Oxford:UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://www.update-software.com(TraducidadeTheCochraneLibrary,2006Issue4.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.).

ReddyM,GillSS,RochenPA.Preventingpressureulcers:asystematicreview.JAMA.2006;296:974-84.

ReynoldsTM,StokesA,RussellL.Assessmentofaprognosticbiochemicalindicatorofnutritionandinflamma-tionforidentificationofpressureulcerrisk.JClinPathol.2006;59:�08-10.


45


Criterio 16. Cálculo de requerimientos energéticos en función de la situación clínica y el estado nutricional

Justificación Conocerlacantidaddeenergíaquedebesuministrarseparacubrirlasdemandasener-géticasdelorganismo

Indicador N.ºdepacientesquedisponendecálculoderequerimientos/n.ºdepacientesatendidosporlaUnidaddeNutriciónClínica×100


Gastoenergéticototal=GER+AF+ETD+FE

GER:nivelesmínimosdeenergíarequeridosparamantenerlasfuncionesvitales:

Estimado:EcuacionesqueevalúanelGEBapartirdelpesocorporal,altura,edad,sexo*:–FAO/WHO/UNU–Harris-Benedict–Ireton-Jones–Mifflin-St.Jones–PennState

Medido:–Calorimetríaindirecta

Niveldeactividadfísica(AF)

Efecto termogénico de la dieta (ETD): energía requerida para digestión, absorción ymetabolismonutrientes

Factor de estrés (FE):afectación,directaoindirectadelgastoenergéticoporlaenfer-medad

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Población PacientesadultosatendidosporlaUNC



Breen HBm, Ireton-Jones CS. Predicting energy needs in obese patients. NCP.2004;19:284-9

Foodandagricultureorganisation/worldhealthorganisation/UnitedNationsUni-versity.Energyandproteinrequirements.WorldHealthOrganisationtechnicalreportseriesno724.Geneva:WHO;1985

Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C; for the evidence analysis workinggroup.Comparisonofpredictiveequationsforrestingmetabolicrateinhealthynonobeseandobeseadults:asystematicreview.JAmDietAssoc.2005;105:775-89

FrankenfieldD,SmithJS,CooneyRN.Validationof2approachestopredictingrest-ingmetabolicrateincriticallyillpatients.JPEN.2004;28:259-64

ReevesMM,CapraS.Predictingenergyexpenditureintheclinicalsetting:arecur-rentmethodsevidencebased?NutrRev.200�;61:14�-51

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Dimensiones Resultadoyeficiencia

Tipo Proceso

46

Criterio 16. Cálculo de requerimientos energéticos en función de la situación clínica y el estado nutricional (continuación)

Comentarios SiendolamedicióndelGERlamedidamásfiable,elusodeecuacionesdepredicciónpermiteelmanejodelpacienteconoscilacionesdel10-20%

Elcálculodebeadecuarsetambiénalasituacióndecadapacienteenconcreto,yaqueuncálculorealizadoenunasituaciónpuedenoserválidosicambianlascaracterísticasdelpaciente

Elvalordelosrequerimientosdebeconstarenlahistoriaclínicadelpaciente

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*GEB

FAI/WHO/UNU:

Sólo peso (kg) Edad,varones:18-�0:15,�×peso+679�1-60:11,6×peso+879>60:1�,5×peso+487

Edad,mujeres:18-�0:14,7×peso+496�1-60:8,7×peso+829>60:10,5×peso+596

Peso y altura (m) Edad,varones:18-�0:15,4×peso–27×altura+717�1-60:11,�×peso+16×altura+901>60:8,8×peso+1,128×altura–1,071

Edad,mujeres:18-�0:1�,�×peso+��4×altura+�5�1-60:8,7×peso–25×altura+865>60:9,2×peso+6�7×altura–�02

Harris-Benedict:

Varones:66,47+1�,75×peso+5,0×altura–6,75×edad

Mujeres:665,09+9,56×peso+1,84×altura–4,67×edad

Ireton Jones:

Pacientesventilados:1.784–11×edad(años)+5×peso(kg)+244×sexo(varón:1;mujer:0)+2�9×trauma(1:presente;0ausente)+804×quemaduras(1:presente;0ausente)

Ventilaciónespontánea:629–11×edad(años)+25×peso(kg)-609×obesidad(1:presente;0ausente)

Mifflin-St. Jones:

Varones:9,99×peso+6,25×altura–4,92×edad+5

Mujeres:9,99×peso+6,25×altura–4,92×edad–161

Penn State:

Harris-Benedict×1,1+ventilaciónminuto(l)×�2+temperaturacorporalmáxima(ºC)×140–5.�40


47


Criterio 17. Ayuno intrahospitalario

Justificación Laprescripciónmédicadeayunoesfrecuenteenlospacienteshospitalizados,bienparadeterminacionesdiagnósticasanalíticasy/opruebasfuncionalesoparaintervencionesterapéuticas (endoscópicasoquirúrgicas),bienporsituacionespatológicasqueimpi-denelfuncionamientointestinal.Laprolongacióneneltiempodelayuno,sinaportesnutricionales por vía artificial, tiene repercusiones clínicas de gran importancia, conrespuestasadaptativasneuroendocrinasymetabólicas

Indicador N.ºdepacienteshospitalizadosenayuno/n.ºtotaldepacientesingresados×100


Ayuno: ausenciadeaportedenutrientes.Habitualmenteseentiendequeeslaausenciadeaportedenutrientesporvíaoral,peroenocasionesseconsiderademaneraespecíficael“ayunoporvíaoral”,aunquesepuedanrecibirnutrientesporvíaparenteral

Tipos de ayuno:

Portiempo:ayunobreve(elqueduradías)yayunoprolongado(elquedurasema-nas)

Porsuscausas:experimental(ayunadoresvoluntariosparainvestigación);involuntario(desastres,guerras);voluntario (religioso,político,etc.); terapéutico (toxiinfeccionesalimentarias,obesidadesmórbidas,etc.);diagnóstico(hipoglucemias,enfermedaddeGilbert,etc.);patológico(caquexiatumoral,etc.)

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•

Población Todoslospacienteshospitalizados

Estándar orientativo <10%depacienteshospitalizados


AmayaMJ,SotoA,García-LunaPP.Adaptaciónmetabólicaalayunoversusres-puesta metabólica al estrés. En:Gil A, editor. Tratado de nutrición. Tomo IV.Madrid:AcciónMédica;2005.p.445-70

MataixJ,PérezA.Ayunoyagresión.En:MataixJ,editor.Tratadodenutrición.Madrid:Ergón;2002.p.1401-19

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Dimensiones Resultado,eficienciayseguridad

Tipo Proceso

Comentarios Aefectosdeestandarizarelcálculodeesteindicadorelnúmerodepacienteshos-pitalizadosenayunoseobtendrádelsistemadeinformacióndecocinayelnúmerodepacientesingresadosseobtendrádelsistemadeadmisión.Estecálculosedebeevaluarperiódicamente(almenos2vecesalaño)endíalaborableyporlamañana

Lospacientesconayunoestánexpuestosariesgodedesnutrición,porloquelasUNCdeberíandisponerdelainformaciónsobreelnúmerodepacientesconayu-noparapoderrealizarunseguimientodeéstos

En los hospitales con mayor actividad quirúrgica el porcentaje de pacientes enayunopodrásermayor

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48

Criterio 18. Preparación de las fórmulas de nutrición parenteral (NP) en ambiente estéril

Justificación Todofluidopara administración intravenosadebe serestéril.LaNP seconsideraenelcapítulo“797”delaUnitedStatesPharmacopeia(USP)referidoaPharmaceuticalCompoundingofSterilePreparations,enelnivelmedioderiesgo,requiriendoquesuelaboración se realiceenunambienteestérilmediante“técnicaasépticadeprepara-ción”.ParasuformulaciónyelaboracióndebenseguirselasnormasestablecidasporelgrupodetrabajodefarmacéuticosSEFH/SENPE

Indicador N.ºde fórmulasdeNPpreparadasenambienteestéril/n.º totalde fórmulasdeNPpreparadas×100


Nivel medio de riesgo:categoríaconunasexigenciasycontrolesespecíficosenlaelabo-raciónyproductofinal,dondelaUSPincluyelaNP

Cabina de flujo laminar clase 100:proporcionaunambienteestérilparalapreparacióndelaNP

Técnica aséptica de preparación:procedimientodetrabajoorientadoaprevenirlaconta-minaciónmicrobianademedicamentos,envasesyotrosmaterialesdurantesuprepara-ción

Población TodaslasfórmulasdeNPpreparadas



GrupodeTrabajoNacional.Aspectos farmacéuticosde lanutrición.Consensoes-pañol sobre preparación de mezclas de nutrientes parenterales. Nutr Hosp. 1997;12:15-9

KastangoE.TheASPHdiscussionguideforcompoundingsterilepreparations.Sum-maryandimplementationofUSPchapter“797”.TheUnitesStatesPharmacopeia,27th rev, and theNationalFormulary,22nd ed.USPGeneral InformationChapter:Pharmaceutical compounding sterile preparations. Rockville: The Unites StatesPharmacopeiaConvention;200�

MinisteriodeSaludyConsumo.FormularioNacional.1.ªed.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo;200�

Task force for the REVISION of safe practices for parenteral nutrition. JPEN.2004;28(Suppl):S�9-S69

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•

•

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Tipo Proceso

Comentarios Enelserviciodefarmaciadebeexistirunprocedimientonormalizadodetrabajoparalaelaboracióndeformulacionesestériles

Esnecesarioqueexistaunprocedimientodevalidaciónperiódicade lacabinadeflujolaminar

Elindicadornoserefierealasbolsasbiotricamerales“listasparasuuso”porquelaesterilidadestágarantizadaporellaboratoriofabricante

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•

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49


Criterio 19. Preparación de las dietas de nutrición enteral (NE) en ambiente limpio

Justificación LaNEenpolvoopreparadaapartirdecomponentesmodularesessusceptibledecontaminaciónycrecimientomicrobianodurantelamezclayposteriormanipula-ción,pudiendoprovocarunacomplicacióninfecciosadependiendodeltipoycargamicrobianaydelestadoinmunitariodelpaciente

Supreparacióndeberealizarseporpersonalentrenado,enunambientelimpio,evi-tandolacontaminaciónymediantetécnicaaséptica

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Indicador N.ºdefórmulasdeNEpreparadasenambientelimpio/n.ºtotaldefórmulasdeNEpreparadas×100


Técnica aséptica de preparación:procedimientodetrabajoorientadoaprevenirlaconta-minaciónmicrobianademedicamentos,envasesyotrosmaterialesdurantesuprepara-ción

Población Todaslasfórmulaspreparadas



ASPENBoardofDirectors.StandardsofPracticeforNutritionSupportPharmacists.NutrClinPract.1999;14:275-81

CasewellMW,CooperJE,WebsterM.EnteralfeedscontaminatedwithEnterobactercloacaeasacauseofsepticaemia.BMJ.1981;282:97�

MinisteriodeSanidadyConsumo.FormularioNacional.1.ªed.Madrid:MinisteriodeSanidadyConsumo;200�

RochaL,CarvalhoM,MoraisB,FerrazD,SigulemD.Hazardanalysisandcriticalcontrolpoint systemapproach in the evaluationof environmental andproceduralsourcesofcontaminationofenteralfeedingsinthreehospitals.JPEN.2000;24:296-�0�

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•

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•


Tipo Proceso

Comentarios Seutilizaránpreferentemente,siemprequeseaposible,lasformulacionescomercialeslistasparasuuso,yaquesonestériles

LasformulacionesdeNEquerequieranpreparaciónpreviadebenenvasarseenuncontenedoradecuadoquegaranticelaasepsiayprecisióndevolumen,utilizandopre-ferentementecontenedoresdealimentosdesistemacerradoparadisminuirelriesgodecontaminaciónmicrobiológica

Elindicadornoserefierealasfórmulaslíquidas“listasparasuuso”porquelaasepsiaestágarantizadaporellaboratoriofabricante

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50

Criterio 20. Protocolo de confirmación de posición y funcionamiento de sondas de nutrición enteral (NE)

Justificación LaNEatravésdesondadigestiva(gástricaopospilórica)eselmodomásfrecuentedeadministrarladietaenlospacientesquerecibenestetipodesoportenutricional

ElextremodistaldelasondadebeestarcolocadocorrectamenteparaquelaNEseadministredemodoeficazenellugarseleccionadodelaparatodigestivoyparaevitarcomplicacionesgravesderivadasdelaperfusiónextradigestivadenutrientes

Elfuncionamientocorrectodelasonda(permeabilidaddelaluz)permitelaperfu-siónadecuadadenutrientesyevitalascomplicacionesderivadasdelasustitucióndelamismaencasodeobstrucción

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Indicador N.ºdeenfermosenlosqueseconfirmalaposiciónyelfuncionamientodelasonda/n.ºdeenfermosquerecibenNEporsonda×100


Laconfirmacióndelaposicióndelasondadebepermitircomprobarqueelextremodistaldelamismaestácolocadoysemantieneenlalocalizaciónadecuada(gástricaopospilórica)duranteeltiempodeaplicacióndelaNE

Laconfirmacióndelfuncionamientogarantizaquelafórmulapuedeserperfundidasinobstaculizarelflujodeéstaconindependenciadelsistema(gravedadobomba)utilizadoparaello

•

•

Población PacientestratadosconNEmediantesondadigestiva



BaskinWN.Acutecomplicationsassociatedwithbedsideplacementoffeedingtubes.NutrClinPract.2006;21:40-55

MardersteinEL,SimmonsRL,OchoaJB.Patientsafety:effectofinstitutionalpro-tocolsonadverseeventsrelatedtofeedingtubeplacementinthecriticallyill.JAmCollSurg.2004;199:�9-47

SorokinR,Gottlieb JE.Enhancingpatient safetyduring feeding-tube insertion: areviewofmorethan2,000insertions.JPEN.2006;�0:440-5

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Dimensiones Eficiencia,resultadoyseguridad

Tipo Proceso

Comentarios Elprotocolopara laconfirmaciónde laposicióncorrectade la sondadebe reco-mendarunmétodoquepermita esta confirmación.La técnicade referencia es laradiológica

Elprotocoloparalaconfirmacióndelfuncionamientodelasondadebeincluirme-didasdestinadasaprevenirsuobstrucciónyunaguíadeactuaciónparaelrecambiodelasondaencasodeobstrucción

Lacomprobaciónesimprescindiblealinicioycuandosesospechedesplazamientoomalafuncióndelasonda.

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51



OBJETIVO

Métodosdecomprobacióndelaposicióndelasondaennutriciónenteral.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Ensayosclínicos.Estudiosdeevaluación.

DESCRIPTORES

Nasogastric tube.Positioning, placement.Clinical trial, comparative study, evaluating study.

RESULTADOS


Taylor,2005 Transversal Pacientesconsondamagnética

IdentificarlalocalizacióndelaSNGmedianteme-dicióndelpHcontirasreactivasde6tiposdife-rentes

El29%delossondajesnopuedenconfirmarseacausadelaadministracióndeanti-H

2oinhibidores

delabombadeprotones

Bercik,2005 Prospectivo 22pacientes Identificaciónmedianteundispositivomagnético.Seobtieneel100%deidenti-ficaciónencámaragástrica

Eldispositivomagnéticoespreciso,atiemporealypermitelocalizaren�dimensiones

Young,2005 Prospectivo 419pacientescríticos

Seevalúanlaaspiracióngástrica,auscultaciónepi-gástrica,medidadelpHcomparadosconradiogra-fía.Malposiciónobservada:10%.AspiraciónymedidadelpHpocosensiblesyespecíficas.Insuflaciónsen-sibleperopocoespecífica

Ningunadelasprue-basevaluadas,solasoenconjunto,soncapacesdeevitarlaexposiciónradio-lógica

Araujo-Preza,2002

Prospectivo 5�pacientesenventilaciónmecánica

MedidadelCO2espirado

traslacolocacióndeunasonda.El100%desensi-bilidad

Lacapnografíaesunmé-todofiableysegurodeverificacióndelaposicióndelasondanasogástrica

Araujo-PrezaCE,MelhadoME,GutierrezFJ,etal.Useofcapnometrytoverifyfeedingtubeplacement.CritCareMed.2002;�0:2255-9.

BercikP,SchlageterV,MauroM,etal.Noninvasiveverificationofnasogastrictubeplacementusingamagnet-track-ingsystem:apilotstudyinhealthysubjects.JPEN.2005;29:�05-10.

TaylorSJ,ClementeR,TaylorSJ,ClementeR.ConfirmationofnasogastrictubepositionbypHtesting.JHumNutrDiet.2005;18:�71-5.

YoungRJ,ChapmanMJ,FraserR,etal.Anoveltechniqueforpost-pyloricfeedingtubeplacementincriticallyillpatients:apilotstudy.AnaesthIntensiveCare.2005;��:229-�4.

52

Criterio 21. Residuo gástrico

Justificación Laintoleranciagástricaalanutriciónenteral(NE)esunadelasprincipalescompli-cacionesdeestetratamientoenpacienteshospitalizadosylaprincipalenpacientescríticosquerecibenNE

Lavaloracióndelresiduogástricodeberealizarseperiódicamenteconelfindedetec-tarintoleranciaaladietaydeprevenircomplicacionessecundarias(broncoaspiraciónyneumoníaaspirativa)

•

•

Indicador N.ºdepacientesalosquesemonitorizaelvolumenderesiduogástrico/n.ºdepacien-tesquerecibennutriciónenteralporsondagástrica×100


Volumen de residuo gástrico:cantidaddelíquidoquepuedeobtenerseatravésdelasondagástricamediantelaconexióndelamismaabolsadedrenajeomedianteaspiradoconjeringa,enpacientesquerecibenNEporsonda

Población TodoslospacientestratadosconNEporsondagástrica



ChapmanMJ,NguyenNQ,FraserRJ.Gastrointestinalmotilityandprokineticsinthecriticallyill.CurrOpinCritCare.2007;1�:187-94

HeylandDK,DhaliwalR,DroverJW,GramlichL,DodekP;CanadianCriticalCareClinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines fornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN.200�;27:�55-7�

McClaveSA,LukanJK,StefaterJA,etal.Poorvalidityofresidualvolumesasamarkerforriskofaspirationincriticallyillpatients.CritCareMed.2005;��:�24-�0

MontejoJC.Enteralnutrition-relatedgastrointestinalcomplications incritically illpatients:amulticenterstudy.TheNutritionalandMetabolicWorkingGroupoftheSpanishSocietyof IntensiveCareMedicineandCoronaryUnits.CritCareMed.1999;27:1447-5�

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•

Dimensiones Efectividad,eficiencia,seguridadyriesgo

Tipo Proceso

Comentarios Elvolumenderesiduogástricoindicativodeintoleranciaalafórmulanoestáestable-cidoconclaridad.Lasrecomendacioneshabitualesindicanqueenlaprácticaclínicapueden considerarse anómalos valores comprendidos entre 200 y 500 ml depen-diendodeltipodepaciente,delaposicióndelasondadenutriciónydelprotocoloutilizado

NoexistendatosenlaliteraturasobrelavaloracióndelresiduogástricoenpacientesquerecibenNEintermitente“enbolos”.Sinembargo,esrecomendablevalorarelresiduogástricoantesdelainfusióndelsiguientebolo

Laperiodicidaddelamedidadelresiduogástricodependedelascaracterísticasdelpaciente

Entre lasmaniobras recomendadas para controlar el aumento del residuo gástricoestánlosfármacosprocinéticosylassondastranspilóricas

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•

•

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5�



OBJETIVO

Eficaciadelamediciónderesiduogástricoparadeterminarlaintoleranciagástricaysurelaciónconlasinfeccionesdelavíaaérea.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicos,estudiosobservacionales.

DESCRIPTORES

Enteral Nutrition.Gastric residual volume.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, observational studies.

RESULTADOS


Kattlemann,2006

Revisiónsistemá-tica

Laaceptaciónderesiduosmayoresde250mlpuedeincrementarelvolumendenutriciónaportado

Seprecisanensayosbiendiseñadosparapoderevaluarbene-ficiossobrelamorta-lidad

Marshall,2006 Estudioobserva-cional

�76enfermerasenáreadecui-dadoscríticos

Estudiodelaprácticadeen-fermeríaeimpactosobrelanutrición.Elfactordemayorimpactoeslamedidadelre-siduogástricoparaevaluarlatolerancia(90%)yeslacausadeinterrupciónenel65,4%

Lasprácticasdeenfer-meríaasociadasconelaportenutricionalcontribuyenalain-franutricióndealgu-nospacientes

Metheny,2005 Estudioobserva-cional

75pacientescríticos

Medicióndelresiduogástricoysuvariaciónsegúneldiá-metrodelasonda(10a18Fr).Losvolúmenesobtenidosson1,5vecesmayoresconlassondasdemayordiáme-tro.Volúmenessuperioresa100mlseencontraronenel11,6%delasmedidasymásde150mlenel5,4%consondapospilórica

Lamedidadelresiduogástricoessuperioralutilizarsondasdema-yordiámetro

Davies,2002 Ensayoclínico 7�pacientescríticos

�4pacientesconsondana-soyeyunaly�9nasogástrica.Volumenresidualalas24h,197frentea491ml,respec-tivamente;48h,517frentea975ml

NEadministradaporsondanasoyeyunalseasociaconunareduc-ciónsignificativadelresiduogástrico

54


Montejo,2002 Ensayoclínicomulticéntrico

110pacientescríticos

Complicacionesdelaportenutricionalvíanasogástricaynasoyeyunal.Volumenratio,infección(40frentea�2%),incidenciaderesiduogástrico(49frentea2%),mortalidad(4�frentea�8%)

Aunquesedescribenmenoscomplicacio-nesenpacientesconnutriciónnasoyeyunal,noparecedisminuirlatasadeneumoníano-socomial

Pinilla,2001 Ensayoclínico 96pacientescríticos

Comparaciónde2gruposconlímitesen150o250mlderesiduogástrico(5�y2�%,respectivamente).Eltiempoenobtenerlatoleranciafuede22frentea15hyelporcentajederequerimientoscalculadosdel70frenteal76%

Laincidenciadeinto-leranciasereduceconumbralesde250mlderesiduo,contendenciaamejorarlacantidadaportadayreduccióndeltiempoparaelobjetivofijado

DaviesAR,FroomesPR,FrenchCJ,etal.Randomizedcomparisonofnasojejunalandnasogastricfeedingincriticallyillpatients.CritCareMed.2002;�0:586-90.

KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidenceforamedicalnutritiontherapyprotocol:enteralfeedingsforcriticallyillpatients.JAmDietAssoc.2006;106:1226-41.

Marshall AP, West SH, Marshall AP, West SH. Enteral feeding in the critically ill: are nursing practicescontributingtohypocaloricfeeding?IntCritCareNurs.2006;22:95-105.

MethenyNA,StewartJ,NuetzelG,etal.Effectoffeeding-tubepropertiesonresidualvolumemeasurementsintube-fedpatients.JPEN2005;29:192-7.

MontejoJC,GrauT,AcostaJ,etal.Multicenter,prospective,randomized,single-blindstudycomparingtheefficacy and gastrointestinal complications of early jejunal feeding with early gastric feeding in critically illpatients.CritCareMed.2002;�0:796-800.

PinillaJC,SamphireJ,ArnoldC,etal.Comparisonofgastrointestinaltolerancetotwoenteralfeedingprotocolsincriticallyillpatients:aprospective,randomizedcontrolledtrial.JPEN.2001;25:81-6.


55


Criterio 22. Ostomías de alimentación en nutrición enteral (NE)

Justificación LasostomíassonlaopciónmásrecomendadaparalaNEprolongada.Disminuyenlosepisodiosdereflujogastroesofágicoypuedenproporcionarmejorcalidaddevidaparaelpacienteyelcuidador

Indicador N.ºdepacientes conostomíasde alimentación/n.ºdepacientes conNEpor sondadurantemásde6semanas×100


Laostomíaesunasolucióndecontinuidadentrelapielyelestómagoy,másraramen-teelintestinodelgado,creadaartificialmenteparacolocacióndeunasondaflexiblequepermitaadministrarNE

Secolocanbajocontrolradiológico,conendoscopiaoporlaparoscopiayencasodequenoseaposible,secolocaporcirugíaabierta

•

•

Población EstáindicadaenpacientesconNEsuperiora6semanas

Criteriosdeexclusión:–Situaciónterminal–Contraindicación para realizar una ostomía: coagulopatía, ascitis, peritonitis

plástica,etc.

•

•



ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalGuidelinesTaskForce.Guidelinesfortheuseofparenteralandenteralnutritioninadultandpaediatricpatients.JPEN.2002;Suppl1:1SA-1�8SA

MesejoA,CarbonellN,OlivaA.Nutriciónenteral.En:GilA,editor.Tratadodenutrición.TomoIV.Madrid:AcciónMédica;2005.p.1��-67

PlanasM,LechaM,GarcíaLunaPP,etal.Nacionalregistryofhomeenteralnutri-tionin200�.NutrHosp.2006;21:71-4

ValentínL,SchützT,AllisonS,HowardP,RichardC,LochsH.ESPENGuide-linesonEnteralNutrition.ClinNutr.2006:25:177-�60

•

•

•

•

Dimensiones Eficaciayadecuación

Tipo Proceso

Comentarios La colocación de ostomías está condicionada por las preferencias del paciente ycuidador,laenfermedadsubyacente,ladisponibilidaddeespecialistasydecuidadosdemantenimiento

56


OBJETIVO

EficaciadelasostomíasenNE.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicosyestudiosobservacionales.

DESCRIPTORES

Enteral Nutrition.Gastrostomy, enterostomy.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, observational studies.

RESULTADOS


Scott,2005 Ensayoclínico 112pacientescongastrosto-míapercutánea(PEG)

NutriciónporPEGconequiponutricionistafrenteacontrol(sinequipo).Dismi-nucióndecostesdel21%conunequipodenutricionistas,tambiéndisminucióndelasestancias,díasdealimenta-ción,reingresosyretiradamásprecozdelasonda.Estadonutricionalycalidaddevidasimilares

Elseguimientodelsoporteporequiposespecializadosnoincrementaloscos-tesymejoralacali-daddelaasistencia

Erdil,2005 Estudioprospec-tivo

85pacientesconPEG

MedidadelascomplicacionesyestadonutricionaltrasPEG.Complicacionesprecocesenel15,2%ytardíasenel19,6%.Incrementosignificati-vodelestadonutricional

LaPEGesmínima-menteinvasiva,defácilseguimientoyreemplazo,conbajamorbilidadymor-talidad

Gencosmanoglu,200�

Estudioobserva-cional

115pacientesconPEG

DuracióndePEGde242díasdemedia.Mortalidadalos�0díasde�,5%yglobalde17,4%

Destacalafacilidaddecolocación,se-guimientoyrecam-biodelasonda

Cortez-Pinto,2002

Estudioobserva-cional

144pacientesconPEG

Evaluacióndeseguimientomediode7meses.Supervi-venciasa�0días,unañoy�añosde82,�6y14%.Nohubodiferenciasdesupervi-venciadependientedelestadonutricional

Pocascomplica-cionesrelacionadasconmortalidadele-vadaporlaenfer-medadsubyacente


57



Dwolatzky,2001 Ensayoclínico 122pacientescrónicosconindicacióndenutriciónalargoplazo

ComparacióngruposconsondajenasogástricoyPEG.MayorsupervivenciaymenoraspiraciónenpacientesconPEG.MejoríadelaalbúminaenelgrupoPEG

LautilizacióndePEGenpacientesnoagudosincre-mentalasupervi-vencia,esmejortoleradoytienebajaincidenciadeaspiración

Cortez-PintoH,CorreiaAP,CamiloME,etal.Long-termmanagementofpercutaneousendoscopicgastrostomybyanutritionalsupportteam.ClinNutr.2002;21:27-�1.

DwolatzkyT,BerezovskiS,FriedmannR,etal.Aprospectivecomparisonoftheuseofnasogastricandpercutaneousendoscopicgastrostomytubesforlong-termenteralfeedinginolderpeople.ClinNutr.2001;20:5�5-40.

ErdilA,SakaM,AtesY,etal.Enteralnutritionviapercutaneousendoscopicgastrostomyandnutritionalstatusofpatients:five-yearprospectivestudy.JGastroenterolHepatol.2005;20:1002-7.

GencosmanogluR,KocD,TozunN,GencosmanogluR,KocD,TozunN.Percutaneousendoscopicgastrostomy:resultsof115cases.HepatoGastroenterology.200�;50:886-8.

Scott F,BeechR, Smedley F, et al. Prospective, randomized, controlled, single-blind trial of the costs andconsequencesof systematicnutrition team follow-upover12moafterpercutaneousendoscopicgastrostomy.Nutrition.2005;21:1071-7.

58

Criterio 23. Posición semiincorporada en pacientes con nutrición enteral (NE) por sonda gástrica

Justificación Laposicióndesemiincorporacióndisminuyelaincidenciaderegurgitación,vómitos,aspiraciónyneumoníaaspirativaenlospacientesconalimentaciónenteralporsonda

Indicador N.ºdepacientesconNEporsondagástricaconposiciónsemiincorporada/n.ºtotaldepacientesconNEgástrica×100


Se entiende por posición de semiincorporación la de mantener la cabeza-torsoen decúbito supino enun ángulo igual o superior a �0º (hasta 45º) sobre el planohorizontal

Población PacientesconNEporsondagástricaenelmomentodelaportedeladieta



FernándezOrtegaF,OrdóñezFJ,BlesaAL.Soportenutricionaldelpacientecrí-tico:¿aquién,cómoycuándo?NutrHosp.2005;20:9-12

GarcíaVila B, Grau T. La nutrición enteral precoz en el enfermo grave. NutrHosp.2005;20:9�-100

KattelmannKK,HiseM,RussellM,etal.Preliminaryevidence foramedicalnutrition therapyprotocol: enteral feedings forcritically illpatients. JAmDietAssoc.2006;106:1226-41

KruseJA.NutritionalsupportintheICU.En:PorembkaDT,editor.Multidisci-plinaryCriticalCareReview.SocietyCriticalCareMedicine.Illinois:DesPlai-nes;2004.p.�01-9

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•

•

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Dimensiones Efectividadyseguridad

Tipo Proceso

Comentario Aplicableespecialmenteenlospacientescríticosalimentadosporsondanasogástricayqueestánconventilaciónmecánicay/oencoma(escaladecomadeGlasgow[GCS<12)

Aefectosdeestandarizarelcálculodeesteindicadorseevaluaráperiódicamenteyendiferentesturnosdeenfermería

•

•


59



OBJETIVO

Efectosdelaposiciónsemiincorporadaenlatasadeinfeccionesdepacientesconsoportenutricionalenteral.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Ensayosclínicos.

DESCRIPTORES

Semi recumbent, body position, pneumonia.Enteral nutrition.

RESULTADOS


VanNieuwen-hoven,2006

Ensayoclínico 109pacientesendecúbitosupinofrentea112se-miincorporadossometidosaven-tilaciónmecánica

Tasadeneumoníaasocia-daalventilador(NAV):endecúbitosupinofuedel6frenteal10,7%.Laposi-ciónsemiincorporadasóloseobtieneenel85%delospacientes

Laposiciónsemiincor-poradanoprevieneeldesarrollodeNAV

Drakulovic,1999 Ensayoclínico �9pacientesse-miincorporadosy47ensupinoconventilaciónmecánica

Tasadeinfecciónde8%enlossemiincorporadosfrentea�4%ensupinoqueseincrementaal50%alrecibirNE

Laposiciónsemiin-corporadareducelafrecuenciayriesgodelaneumoníanosocomial,sobretodoenpacientesconNE

Ibáñez,1992 Ensayoclínico 70pacientesin-tubadosenventi-laciónmecánica

Elreflujoesofágicome-didoporescintigrafíaenpacienteensupinofuedel81frenteal74%conSNG.Sinsondaje50fren-tea�5%

Destacalaaltainciden-ciadereflujoesofágicoenpacientesintubadosconSNG.Laposiciónsemiincorporadanoloprevieneperolodismi-nuye

DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,etal.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicallyventilatedpatients:arandomisedtrial.[seecomment.Lancet.1999;�54:1851-8.

IbáñezJ,PeñafielA,RaurichJM,MarséP,JordaR,MataF.Gastroesopagealrefluxinintubatedpatientsreceivingenteralnutrition:effectofsupineandsemirrecumbentpositions.JPEN.1992;16:419-22.

VanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,VanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontopreventventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed.2006;�4:�96-402.

60

Criterio 24. Nutrición enteral (NE) precoz por sonda

Justificación La función intestinal puede encontrarse preservada (total o parcialmente) en pre-senciadeunaenfermedadagudagrave,por loquepuede recurrirse, sinoexistencontraindicaciones,alaportedenutrientesporvíadigestiva

Enpacientesen situacióncrítica,el inicioprecozde laNEseharelacionadoconefectosbeneficiososcomoeldescensoenlascomplicacionesinfecciosasylaestanciahospitalaria

•

•

Indicador PacientescríticosquerecibenNEprecozporsonda/pacientescríticosconindicacióndeNEporsonda×100


NE precoz: iniciodelaportedenutrientesporsondadentrodelasprimeras48hdeingresodelpaciente

Población PacientescríticosquerecibenNE



DoigGS,SimpsonF.Earlyenteralnutrition inthecritically ill:doweneedmoreevidenceorbetterevidence?CurrOpinCritCare.2006;12:126-�0

HeylandDK,DhaliwalR,DroverJW,GramlichL,DodekP;CanadianCriticalCareClinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines fornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN.200�;27:�55-7�

KreymannKG,BergerMM,DeutzNE,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutri-tion:Intensivecare.ClinNutr.2006;25:210-2�

OrtizLeybaC,MontejoGonzálezJC,JiménezJiménezFJ,etal.GrupodeTrabajodeMetabolismoyNutricióndelaSEMICYUC.Recomendacionesparalavaloraciónnutricionalyelsoportenutricionalespecializadoenpacientescríticos.NutrHosp.2005;20Suppl2:1-�

•

•

•

•

Dimensiones Efectividad,adecuaciónyeficiencia

Tipo Proceso

Comentarios EltiempoóptimoparaeliniciodelaNEtraselingresodelospacientesnosehaestablecidoconclaridad,aunquehabitualmenteseconsideraNEprecozsiseaplicadentrodelasprimeras48h

Aunquenoexistendatosserecomiendaaplicaresteindicadorenpacientesnocrí-ticos

•

•


61



OBJETIVO

EficaciadelaNEprecozfrentealatradicionalenpacientescríticosoposquirúrgicosnopediátricos.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Revisionessistematizadas,metaanálisisyensayosclínicos.

DESCRIPTORES

Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy.Early enteral.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial.

RESULTADOS


Wasiak,2006 Revisiónsistema-tizada

Pacientesgran-desquemados

Tresensayosclínicosre-cogidosnoconcluyenenladuracióndeestancias,mortalidadodisminucióndelmetabolismobasal

LaNEprecozparecedis-minuirelestadohiperca-tabólico

Peck,2004 Ensayoclínico Pacientesgran-desquemados

Enteralprecoz<24hfrenteatardíaen7días.Outcomes:metabolismobasalcalorimétrico,infec-ciones,estanciahospitala-riaymortalidad

LaNEprecoznodismi-nuyeelgastometabólicobasalasociadoalalesiónenquemados

Zhou,2006 Ensayoclínico �16pacientesconcirugíaelectivacolo-rrectal

RetiradadelaSNGen-tre12-24h+nutriciónoralyanálisisdeestanciapostoperatoria,complica-ciones,infección

Laretiradadelasondaylanutriciónprecozdis-minuyenlasinfeccionesrespiratorias,incrementanelperistaltismointestinalydisminuyenlasmolestiasposquirúrgicas

Tsunoda,2005 Ensayoclínico Pacientesconcirugíadeco-lonelectiva

Incidenciasdecomplica-cionesyduracióndelaestanciahospitalariaenpacientesconNEprecozymovilizaciónfrenteadietahastaeliniciodeladefecación

Lamovilizaciónydietaprecozessegurayviabletraslaresolucióndelíleogástricoenpacientesconcirugíadelcolon

62


Kaur,2005 Ensayoclínico 100pacientesconresecciónintestinalpos-peritonitis

Complicacionespost-operatorias,estadonutri-cional,resolucióndelíleopostoperatorioenpacien-tesconsondanasoenteralconysinnutriciónprecoz

Reduccióndecomplica-cionesinfecciosas,díasdeíleo,incrementodelapor-teenergéticoyreduccióndecomplicacionespost-operatoriasconnutriciónprecoz

Lucha,2005 Ensayoclínico 50pacientesposquirúrgicos

Nutriciónprecozfrenteanutricióntradicional,medidadeestanciashos-pitalarias,cargadetrabajodeenfermería,morbilidadytiempodetoleranciaaladieta

Elsoportenutricionalprecoznoreducelaestan-ciahospitalaria,elcostenilacargadetrabajodeen-fermeríaniincrementalamorbilidadpostoperatoria

Peter,2005 Metaanálisis Ensayosclí-nicoscom-parandoNEprecozfrenteaparenteralenpacientescrí-ticosmédicos,traumatológicosyquirúrgicos

Medidasdeestanciahospitalaria,mortalidadycomplicaciones.Incre-mentodelascomplicacio-nesinfecciosas,infeccionesporcatéteryestanciashospitalariasenelgrupodenutriciónparenteral.Nohaydiferenciasenlamortalidaddelosdosgrupos

Noexistendiferenciasenlatasademortalidaddependiendodeltipodesoportenutricional.LaNEprecozdisminu-yesignificativamentelascomplicaciones

Malhotra,2004 Ensayoclínico 200pacientesintervenidosdeperforaciónintestinal

NEenlasprimeras48hfrenteaterapiacon-vencionalconsueros,semidencomplicacionesypérdidadepesocondis-minucióndelriesgorela-tivoconnutriciónprecoz

LaNEprecozessegurayseasociaaefectosbenefi-ciososcomodisminucióndelapérdidadepeso

Dvorak,2004 Ensayoclínico 17pacientesconlesiónme-dularcervical

NEprecozfrenteatardía,medidasdehorasdeven-tilaciónmecánica,infec-ciones,estanciaenagudos

Noseencuentrandiferen-ciasencuantoalestadonutricional,tasadeinfec-ciones,díasdeventilaciónmecánicaniestanciashos-pitalarias

Olah,2005 Ensayoclínico 89pacientesconpancreatitisaguda

NEprecozen24-72h+profilaxisimipenemfrenteaparenteral.Seobservandisminucióndelascom-plicacionessépticas,falloorgánicoymortalidad

LacombinacióndeNEprecozyselectivaprofi-laxisantibióticaprevienelosfallosmultiorgánicosenpacientesconpancrea-titisaguda


6�



Ibrahim,2002 Ensayoclínico 75pacientesenventilaciónmecánica

Gruponutriciónprecozconrequerimientos100%elprimerdíaynutricióntardía100%elquintodía.Aportecalóricoypro-teicosuperiorengrupoprecozperomayortasadeinfecciónpulmonar,diarreaporClostridium,ymayoresestanciasenUCIyhospital.Nohaydife-renciasenmortalidad

Laadministraciónprecozyagresivaenpacientesventiladosmecánicamenteconllevamayorincidenciadecomplicacionesinfec-ciosasyestancias

Aguilar-Nascimento,2002

Ensayoclínico 4�pacientesconanastomo-sisintestinal

Grupoconnutriciónoralen<24hyotrocuan-doseresuelveelíleo.Lamortalidad,dehiscenciasyestanciashospitalariasnodifierenentrelosgrupos.Menoríleoenelgrupoprecoz

Lautilizacióndenutri-ciónoralenpacientessometidosaanastomosisintestinalesseguraynoseasociaadehiscencia,yserelacionaconlacortaresolucióndelíleo

Papapietro,2002

Ensayoclínico 28pacientescongastrecto-míaporcáncergástrico

Grupoenteralprecozfren-teaparenteral+enteral.Aportecalórico,balancenitrogenado,valoresdealbúminayprealbúminaalos8díassignificativa-mentemejoresenelgrupoenteralprecoz.Estanciahospitalariaycostesre-lacionadosconnutricióntambiénmenores

LaNEprecozesbientolerada,segurayefectivaenlospacientesgastrecto-mizados

Marik,2001 Metaanálisis 15ensayosclínicosquecomparanNEprecozfrenteatardíaen75�pacientescrí-ticos

Outcomesprimarios:mor-talidad,infecciones,com-plicacionesnoinfecciosasyestanciahospitalariaMenorestasasdeinfeccio-nesyestanciashospitala-riasenelgrupodeenteralprecoz

SedemuestraelbeneficiodelaNEprecoz,peronosobrelamortalidadnicomplicacionesnoinfec-ciosas

Lewis,2001 Metaanálisis 11ensayosclínicosquerecogen8�7pacientesdecirugíagas-trointestinalelectiva

Outcomes:dehiscenciasdesuturas,infecciónres-piratoria,infeccióndelaheridaquirúrgica,absce-sosabdominales,estanciahospitalariaymortalidad.Disminuciónsignificativaentodosellosaexcepcióndelamortalidadquesólodemuestratendenciaadisminuir

Noexistenventajasenmantenerladietaabsolutatrasreseccionesgastroin-testinales

64

Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J, de Aguilar-Nascimento JE, Goelzer J. Early feeding after intestinalanastomoses:risksorbenefits?RevistaDaAssociacaoMedicaBrasileira.2002;48:�48-52.

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IbrahimEH,MehringerL,PrenticeD,etal.Earlyversuslateenteralfeedingofmechanicallyventilatedpatients:resultsofaclinicaltrial.JPEN.2002;26:174-81.

KaurN,GuptaMK,MinochaVR,KaurN,GuptaMK,MinochaVR.Earlyenteralfeedingbynasoenterictubesinpatientswithperforationperitonitis.WorldJSurg.2005;29:102�-7.

LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,ThomasS.Earlyenteralfeedingversus«nilbymouth»aftergastrointestinalsurgery:systematicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials.BMJ.2001;�2�:77�-6.

LuchaPA,Jr.,ButlerR,PlichtaJ,etal.Theeconomicimpactofearlyenteralfeedingingastrointestinalsurgery:aprospectivesurveyof51consecutivepatients.AmSurg.2005;71:187-90.

MalhotraA,MathurAK,GuptaS,MalhotraA,MathurAK,GuptaS.Early enteralnutrition after surgicaltreatmentofgutperforations:aprospectiverandomisedstudy.JPostgradMed.2004;50:102-6.

Marik PE. Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: a systematic review. Crit Care Med.2001;29:2264-70.

OlahA,BelagyiT,IssekutzA,etal.[Combinationofearlynasojejunalfeedingwithmodernsynbiotictherapyinthetreatmentofsevereacutepancreatitis.]MagyarSebeszet.2005;58:17�-8.

PapapietroK,DiazE,CsendesA,etal.Earlyenteralnutritionincancerpatientssubjectedtoatotalgastrectomy.RevistaMédicadeChile.2002;1�0:1125-�0.

PeckMD,KesslerM,CairnsBA,etal.Earlyenteralnutritiondoesnotdecreasehypermetabolismassociatedwithburninjury.JTrauma-InjuryInfectCritCare.2004;57:114�-8.

PeterJV,MoranJL,Phillips-HughesJ,etal.Ametaanalysisoftreatmentoutcomesofearlyenteralversusearlyparenteralnutritioninhospitalizedpatients.CritCareMed.2005;��:21�-20.

TsunodaA,ShibusawaM,TakataM,etal.Earlyoral feedingshouldberesumedfollowingtheresolutionofgastricileus.HepatoGastroenterology.2005;52:775-9.

WasiakJ,ClelandH,JefferyR,WasiakJ,ClelandH,JefferyR.Earlyversusdelayedenteralnutritionsupportforburninjuries.CochraneDatabaseSystRev.2006;�:CD005489.

ZhouT,WuXT,ZhouYJ,etal.Earlyremovinggastrointestinaldecompressionandearlyoralfeedingimprovepatients’rehabilitationaftercolorectostomy.WJGastroenterol.2006;12:2459-6�.


65


Criterio 25. Soporte nutricional enteral (NE) en la pancreatitis aguda grave

Justificación Lospacientesconpancreatitispresentanunaltoriesgodedesnutriciónydebentenerunsoportenutricionaladecuado

La NE en pacientes con pancreatitis grave presenta menos complicaciones y unaestancia hospitalaria media más reducida que los pacientes que reciben nutriciónparenteral(NP)

LatoleranciaalaNEenpacientesconpancreatitisagudagraveestámediatizadaporlapresenciadeíleoyporladificultadenconseguirunaccesoenteralenelintestinodelgado

•

•

•

Indicador N.ºdepacientesconpancreatitisagudagrave(>�criteriosdeRansonounapuntuaciónAPACHE II > 10) que reciben nutrición enteral/n.º de pacientes con pancreatitisagudagrave×100


ComosoportenutricionalenteralenlapancreatitisagudaentendemoslaadministracióndeunafórmulaenteralmediantesondanasoentéricasituadadistalmentealángulodeTreitz

Población Todoslospacientesconpancreatitisagudagrave



Abou-AssiS,CraigK,O’KeefeSJ.Hypocaloricjejunalfeedingisbetterthantotalparenteralnutritioninacutepancreatitis:resultsofarandomizedcomparativestudy.AmJGastroenterol.2002;97:2255-62

McClaveSA,ChangWK,DhaliwalR,HeylandDK.Nutritionsupportinacutepan-creatitis:asystematicreviewoftheliterature.JPEN.2006;�0:14�-56

RussellMK.Acutepancreatitis:areviewofpathophysiologyandnutritionmanage-ment.NutrClinPract.2004;19:16-24

•

•

•

Dimensiones Eficiencia,resultadoyseguridad

Tipo Proceso

Comentarios Lapancreatitisagudapuedepresentardiferentesnivelesdegravedadyesposiblequenorequierasoportenutricionalespecializadosisetratadepancreatitisagudaleve

66


OBJETIVO

EficaciadelaNEenpacientesconpancreatitisaguda.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Revisionessistematizadas,metaanálisis,ensayosclínicosyestudiosobservacionales.

DESCRIPTORES

Enteral nutrition, nutritional support, nutrition assessment.Acute pancreatitis.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial.

RESULTADOS


Makola,2006 Ensayoclínico 126pacientesconpancreatitisaguda

DietaelementalporsondaenligamentoTreitz,sevaloróelíndicedegravedadCT,laestanciahospitalariayladuracióndeso-porte.Incrementodealbúmina(�a�,8),disminucióndelíndicedegravedadCTde4a2

Lasdietasenteralesestándarsonefica-cesenelmanejodepancreatitiscomplicadas

Pupelis,2006 Ensayoclínico 29pacientesconpancreatitisaguda

Demostrarlaseguridadyefica-ciadelaingestaoralprecozenlapancreatitisaguda.Nohubomortalidad,yfueronintervenidos2pacientes.DisminuyólalipasaylaproteínaCreactiva(PCR)

Lavíaoralypre-cozpuedeserunaalternativasegurayeficazcuandoeltránsitointestinalnoestáimportan-tementealterado

Kumar,2006 Ensayoclínico �1pacientesconpancreatitisaguda

Seutilizanfórmulassemielemen-talesen2grupos:víanasoyeyunalyvíanasogástrica.Noempeoraeldolor,ladiarrea,lanecesidadquirúrgicaolamortalidadenningúngrupo

Ningunadelas2víasempeoralapancreatitisocon-ducearecurrenciasdeésta

Targarona,2006

Ensayoclínico 87pacientesconpancreatitisagudagrave

ComparaciónNPtardía(NPT)(4�pacientes)conNEtardía(NET)(44pacientes).Hubodis-funciónmultiorgánicaenun71frentea�1%;intervenciónqui-rúrgica,88frentea25%;infec-ciónpancreática,74frentea24%,ymortalidad,�5frentea5%

LaNETpuedeutilizarseprofilác-ticamenteparalainfeccióndelane-crosispancreática.Tambiéndisminu-yelamortalidad


67



Tiengou,2006 Ensayoclínico �0pacientesconpancreatitisaguda

Comparacióndeunafórmulapoliméricaconunasemielemen-tal.Tolerancia,númerodedepo-sicionesyesteatorreasindiferen-ciasentrelosgrupos.Estanciasmediasypérdidadepesomenorenelgruposemielemental

Aunqueambassonbientoleradasparecequeelcursoclínicoesmejorenlasdietasnopoli-méricas

Olah,2005 Ensayoclínico 62pacientesconpancreatitisaguda

Alimentaciónporsondanasoye-yunal,unodelosgruposconprobióticos.Seevalúanladis-funciónmultiorgánica,SIRSylamortalidadquefueronmenoresperonotuvosignificaciónesta-dística

Losresultadossugierenquelautilizacióndesim-bióticosprevienelaaparicióndecom-plicaciones

Louie,2005 Ensayoclínico 28pacientespancreatitisagudaconRanson>2

CompararNPTfrenteaNET.ReducciónmásrápidadelaPCRengrupoNET.LamortalidadfuemayorenelgrupoNPT(4fren-tea0pacientes);en4frentea1NETsedemostróinfeccióndelanecrosispancreática

NETyNPTsoneficacesyseguros.SedemuestraunatendenciahaciaunaresoluciónmásrápidadelgrupoconNET

Lasztity,2005 Ensayoclínico 28pacientesconpancreatitismoderada/gra-ve

Seadministraaungrupoomega�,semidesuperóxidodismutasa,estadoantioxidativo,PCR,vita-minaAyEyácidosgrasos.NodiferenciasenantioxidantesnireactantesdeinflamaciónsalvoSODensuplementados.Estan-ciashospitalariasinferioresconlossuplementos

Fórmulasenteralessuplementadasconomega�sebene-ficiandeestanciashospitalariasinfe-riores

Marik,2004 Metaanálisis 6estudioscon26�pacientes

ComparalaeficaciayseguridaddelaNPTyNET.Menorinci-denciadeinfecciónenlaNET,reducelanecesidaddeinterven-ciónyestanciahospitalaria.Noreducelamortalidadnilascom-plicacionesnoinfecciosas

Lavíadeadmi-nistraciónenteraldeberíadeserlapreferidacomosoportenutricional

KumarA,SinghN,PrakashS,etal.Earlyenteralnutritioninsevereacutepancreatitis:aprospectiverandomizedcontrolledtrialcomparingnasojejunalandnasogastricroutes.JClinGastroenterol.2006;40:4�1-4.

LasztityN,Hamvas J,BiroL,etal.Effectofenterallyadministeredn-�polyunsaturated fattyacids inacutepancreatitis--aprospectiverandomizedclinicaltrial.ClinNutr.2005;24:198-205.

LouieBE,NoseworthyT,HaileyD,etal.2004MacLean-Muellerprizeenteralorparenteralnutritionforseverepancreatitis:arandomizedcontrolledtrialandhealthtechnologyassessment.CanJSurg.2005;48:298-�06.

MakolaD,Krenitsky J, ParrishC, et al.Efficacyof enteral nutrition for the treatmentof pancreatitis usingstandardenteralformula.AmJGastroenterol.2006;101:2�47-55.

MarikPE,ZalogaGP,MarikPE,ZalogaGP.Meta-analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis.BMJ.2004;�28:1407.

OlahA,BelagyiT,IssekutzA,etal.[Combinationofearlynasojejunalfeedingwithmodernsynbiotictherapyinthetreatmentofsevereacutepancreatitis.]MagyarSebeszet.2005;58:17�-8.

68

PupelisG,SnippeK,PlaudisH,etal.Earlyoralfeedinginacutepancreatitis:analternativeapproachtotubefeeding.Preliminaryreport.ActChirurgBelg.2006;106:181-6.

TargaronaMJ,BarredaCL,ArroyoBC, et al.Total enteral nutrition as prophylactic therapy for pancreaticnecrosisinfectioninsevereacutepancreatitis.Pancreatol.2006;6:58-64.

TiengouLE,GloroR,PouzouAETJ,et al.Semi-elemental formulaorpolymeric formula: is there abetterchoiceforenteralnutritioninacutepancreatitis?JPEN.2006;�0:1-5.


69


Criterio 26. Monitorización de la nutrición enteral (NE)

Justificación ElseguimientodelospacientesquerecibenNEesimprescindibleparadetectarsielaportedelosrequerimientoscalóricoseseladecuadoysisepresentancomplicacio-nesquepuedanincidirsobrelaeficaciaenelaportededietaosobrelaevolucióndelospacientes

LaadecuacióndelaNEaprotocolospreviamenteestablecidosmejoralosresultadosydisminuyelascomplicaciones

•

•

Indicador N.ºdepacientesquesonmonitorizadosdurantelaNE/n.ºdepacientesquerecibenNE×100


LamonitorizacióndelaNEdebeincluir:

Valoracióndelcumplimientodelosrequerimientosprogramados

SeguimientodelascomplicacionesdelaNE(mecánicas,infecciosas,gastrointestinalesymetabólicas)

Adecuacióndelascaracterísticasdelsoportenutricionalalascircunstanciasevolutivasdelpaciente

•

•

•

Población PacientestratadosconNE



JainMK,HeylandD,DhaliwalR,etal.DisseminationoftheCanadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupport:resultsofaclusterrandomizedcontrolledtrial.CritCareMed.2006;�4:2�62-9

OrtizLeybaC,MontejoGonzálezJC,JiménezJiménezFJ,etal.GrupodeTrabajodeMetabolismoyNutricióndelaSEMICYUC.Recomendacionesparalavalor-aciónnutricionalyelsoportenutricionalespecializadoenpacientescríticos.NutrHosp.2005;20(Suppl2):1-�

Petrillo-AlbaranoT,PettignanoR,AsfawM,EasleyK.Useofafeedingprotocoltoimprovenutritionalsupportthroughearly,aggressive,enteralnutritioninthepaediatricintensivecareunit.PediatrCritCareMed.2006;7:�40-4

SchutzT,HerbstB,KollerM.MethodologyforthedevelopmentoftheESPENGuidelinesonEnteralNutrition.ClinNutr.2006;25:20�-9

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•

•

•

Dimensiones Efectividad,eficienciayseguridad

Tipo Proceso

Comentarios Debe tenerse en cuenta que complicaciones no relacionadas directamente con lanutriciónpuedeninterferirconelcumplimientodelaNE

SerecomiendaquelasgráficasdeenfermeríarecojanelgradodecumplimientodelaNEylascomplicaciones

•

•

70

Criterio 27. Documentación y monitorización del paso de nutrición enteral (NE) a alimentación oral

Justificación ElperíododetiempoenelqueseindicalaalimentaciónoralyseinterrumpelaNEsedenominaperíododetransición

EsteperíododebellevarseacabodeformaordenadaparaevitarunempeoramientopotencialdelestadonutricionalcuandosesuspendelaNE

Lossuplementosenteralesporvíaoralpuedenserdegranutilidadenestatransición

LaNEpuedetenerunefectonegativosobreelapetito.SilaNEaportamásdel25%de las necesidades de calorías, puede observarse una reducción de la ingesta oralvoluntaria.Laalimentaciónoralpuedesuponerlaaparicióndeefectossecundariosendeterminadospacientes(disfagia,enfermedadinflamatoria,fístulasentéricas,hipo-hiperglucemias,etc.)porlaadministracióndealimentosnoquímicamentedefinidosoadosisnoestrictamentecontroladas

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Indicador N.ºdeenfermosenlosquelaNEessuspendidabajosupervisióndelaUNCparapasaraalimentaciónoral/n.ºdepacientesenlosquesesuspendelaNE×100


Latransiciónprotocolizadaaotraformadealimentaciónconsisteenlareduccióngra-dualdelaportedeNEdeacuerdoconelincrementodeaportedealimentaciónoral

SerecomiendasuspenderlaNEcuandosehayanalcanzado50%delosrequerimien-tosenergéticosporvíaoral

LatransicióndeNEaalimentaciónoraldeberíaacompañarsedeunaencuestadieté-ticadiariaqueinformedelascaloríasquehatomadoelpacienteeldíaanteriorporvíaoral,asícomodelatoleranciaalamisma

Lautilizacióndesuplementosenteralesporvíaoralesunaactuaciónintermediaade-cuadacuandolasnecesidadesnopuedenseralcanzadassóloconalimentosporvíaoral

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Población TodoslospacientesquerecibenNEenelhospitaloNEdomiciliaria

Elperíododetransiciónpuederequerirespecialatenciónenpacientesancianos,pe-diátricos,desnutridos,oncológicos,trasplantados,condisfagia,conEII,posquirúrgi-cosdigestivos,confístulasentéricasyconsíndromedeintestinocorto(nograve)

•

•



ASPEN.BoardsofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskforce.Guidelinesfor the use of parenteral and enteral nutrition in adult and paediatric patients.JPEN.2002;26(Suppl1):SA-1�8SA

MesejoA,OrdoñezJ,OrizLeyvaC.Nutricionartificialeneltrasplantedecelulasprecursorashematopoyeticas.NutrHosp.2005;20:54-6

SkipperA.Transitionalfeedingandthedietician.NutrSuppServ.1982;2:45-6

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Zibrida JM, Carlson SJ. Transitional feeding. En: Nutrition Support Dietetics.CoreCurriculum.ASPEN:SilverSpring;199�.p.459-66

•

•

•

•

•

•


71


Criterio 27. Documentación y monitorización del paso de nutrición enteral (NE) a alimentación oral (continuación)

Dimensión Seguridad

Tipo Proceso

Comentarios Esimportantetenerpresentequeelhechodeindicaralimentaciónoralnocomportadejardeseguiralpacientehastaquelaoralseasuficiente

Laestrictaobservanciadeesteindicadordisminuyeelíndicedetransicionesfallidas

•

•

72

Criterio 28. Complicaciones de catéteres percutáneos en nutrición parenteral (NE)

Justificación LaNP,porsuscaracterísticasfísico-químicas,debeseradministradaenunavenadealtoflujo.Elaccesovenosomediantecatéterpercutáneoestáexpuestoacomplicacionesrelacionadas con la técnica, metabólicas o infecciosas. El uso de protocolos decolocación,mantenimientoysupervisiónminimizaestascomplicaciones

Indicador N.ºdecomplicacionesdecatéter×1.000días/n.ºtotaldedíasdecatéterpercutáneodeNP


Los catéteres de corta duración NP deben colocarse en circunstancias de estrictaasepsiayconarregloalprotocolo.Debecontrolarselaubicaciónmedianteradiografíaanteroposteriorylateraldetórax

Debevigilarseelpuntocutáneodeentradaycuidarsesegúnprotocolo

Enlaretiradaporcomplicacióndebecultivarselapunta

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Población PacientestributariosdeNPdurantesuhospitalizaciónenlosquenoseplanteaunaNPindefinida

Estándar orientativo Incidenciaenneumotóraxinferiora1%

Incidenciadefracasoenlacolocacióninferiora10%

•

•

Fuente bibliográfica básica

BonetA,GrauT, y grupode trabajodeMetabolismoyNutricióndeSEMICIUC.Estudiomulticéntricodeincidenciasdelascomplicacionesdelanutriciónparenteraltotalenelpacientegrave:estudioICOMEP(1.ªparte).NutrHosp.2005;20:268-77


Tipo Proceso

Comentarios Responsabilidadcompartidaentremédicosyenfermería


7�


Criterio 29. Complicaciones de catéteres utilizados en nutrición parenteral (NP) de larga duración

Justificación Loscatéterestunelizadosodereservorioimplantadocomportanmayorduracióndelcatéter,menorriesgodeinfecciónymayorcomodidadparaelpaciente

Indicador N.ºdecomplicacionesdecatéter×1.000días/n.ºtotaldedíasdecatéterpercutáneodeNP


Puedenser:

Tipo reservorio tipo (port-a-cath): esunreservorioqueseimplantasubcutáneamenteyqueadmitehasta2.000pinchazospercutáneos.Deélparteuncatéterquepenetraporunavenaaltorrentevenosocentral

Catéter tunelizado: catéteresflexiblesqueseintroducenenlatorrentevenosoyqueposteriormentesetunelizanaunlugardistanteunos10o15cmdondeseexteriorizayconectaalsistemadeinfusión.Dematerialsintéticoinertequeproducepocaonulareaccióndecuerpoextrañoenelsubcutáneo

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•

Población PacientestributariosdeNPalargoplazo



BonetA,GrauT,ygrupodetrabajodeMetabolismoyNutricióndeSEMICIUC.Estudiomulticéntricodeincidenciadelacomplicacióndelanutriciónparenteraltotalenelpacientegrave;EstudioICOMEP(1.ªparte).NutrHosp.2005;20:268-77

GomisP.Nutriciónparenteral.En:GilA,editor.Tratadodenutrición.TomoIV.Madrid:AcciónMédica;2005.p.169-204

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Tipo Proceso

Comentarios Loscatéteresdelargaduraciónseimplantanenambientequirúrgicoosaladeradio-logía

SeempleanfundamentalmenteenNPdomiciliaria

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74

Criterio 30. Monitorización de la nutrición parenteral (NP)

Justificación ElseguimientodelospacientesquerecibenNPesimprescindibleparadetectarsielaportedelosrequerimientoscalóricoseseladecuadoysisepresentancomplicacio-nesquepuedanincidirsobrelaeficaciaenelaportedelafórmuladeNPosobrelaevolucióndelospacientes

LaadecuacióndelaNPaprotocolospreviamenteestablecidosmejoralosresultadosydisminuyelascomplicaciones

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Indicador N.ºdepacientesquesonmonitorizadosdurantelaNP/n.ºdepacientesquerecibenNP×100


Monitorizaciónde complicaciones relacionadas con la colocación ymantenimientodelcatéter:

Controldemalposición,obstrucciónosalidaaccidentaldecatéter,etc.

Monitorizacióndecomplicacionesinfecciosas:

Lacomplicaciónmásimportanteeslainfecciónasociadaacatéter

Monitorizacióndecomplicacionesmetabólicas:

Controldeelectrolitos,deglucemia,síndromescarencialesdeácidosgrasosesencialesydemicronutrientes

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Población PacientesconNP



BonetA,GrauT,ygrupodetrabajodeMetabolismoyNutricióndeSEMICIUC.Estudiomulticéntricodeincidenciadelacomplicacióndelanutriciónparenteraltotalenelpaciente grave:EstudioICOMEP(1.ªparte).NutrHosp.2005;20:268-77

Cuerda C, Bretón I, Bonada A, y grupo NADYA-SENPE. Infección asociadaacatéteresdenutriciónparenteraldomiciliaria;resultadosdelgrupoNADYAypresentacióndelnuevoprotocolo.NutrHosp.2006;21:1�2-8

GomisP.Nutriciónparenteral.En:GilA,editor.Tratadodenutrición.TomoIV.Madrid:AcciónMédica;2005.p.169-204

•

•

•

Dimensiones Efectividad,eficaciayseguridad

Tipo Proceso

Comentarios Eltratamientononutricionaldelpacientedebetenerencuenta lacomposiciónyvolumendelaNP

Lascomplicacionesde laNPdebenestar registradasenelcursoevolutivodelpa-ciente

•

•


75


Criterio 31. Monitorización y mantenimiento de los valores apropiados de glucemia

Justificación LamonitorizacióndelasconcentracionesdeglucemiadeberealizarseentodoslospacientesquerecibenSNEconelfindeevitarlascomplicacionesderivadasdelasalteracionesenlacifradeglucemia

Lahiperglucemiaesunfactor independientederiesgodepeorevolución.Enpa-cientescríticoselmantenimientodevaloresdeglucemiadentrodelrangonormalseacompaña,además,deefectosbeneficiosossobrelaevolución(menormortalidadymorbilidad)

•

•

Indicador N.ºdepacientesconvaloresdeglucemiacomprendidosentre80y150mg/dl/n.ºdepacientestratadosconsoportenutricionalespecializado×100


Rango normal de glucemia en pacientes tratados con soporte nutricional especializado: secon-sideraquedebeencontrarseentre80y150mg/dl

Pauta de “control estricto de la glucemia”:consisteenlainfusióncontinuaintravenosadeinsulina,ajustandolavelocidaddeinfusiónsegúnlasdeterminacionesperiódicasdelaglucemia

•

•

Población Pacientesquerecibensoportenutricionalespecializado



LangleyJ,AdamsG.Insulin-basedregimensdecreasemortalityratesincriticallyillpatients:asystematicreview.DiabetesMetabResRev.2006;2�:184-92

UmpierrezGE,IsaacsSD,BazarganN,YouX,ThalerLM,KitabchiAE.Hyperglyc-emia:anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetes.JClinEndocrinolMetab.2002;87:978-82

VandenBergheG,WilmerA,HermansG, et al. Intensive insulin therapy in themedicalICU.NEnglJMed.2006;�54:449-61

VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriti-callyillpatients.NEnglJMed.2001;�45:1�59-67

•

•

•

•

Dimensiones Resultado,adecuación,eficienciayriesgo

Tipo Proceso

Comentarios Laperiodicidaddelamonitorizacióndelaglucemiadependerádelapatologíadelpaciente,delagravedadydeltipodeSNE

Losresultadosbeneficiososdelapautade“controlestrictodelaglucemia”hansidodescritosenalgunosgruposdepacientescríticosaunqueexistecontroversiasobrelautilidadrealdeestapautadeactuación

•

•

76


OBJETIVO

Mantenimientodenormoglucemiaenpacientescríticosconnutriciónespecializada.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Revisionessistematizadas,metaanálisisyensayosclínicos.

DESCRIPTORES

Enteral nutrition, nutrition assessment, nutrition, diet, diet therapy.Insulin, normoglycemia.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or meta analysis or multicenter study or randomized controlled trial, prospective studies.

RESULTADOS


Lonergan,2006 Ensayoclínico 11pacientescríticosconAPACHEII>22

EvaluarelniveldecontroldelprotocoloSpecializedRelativeInsulinandNu-tritionTables(SPRINT).El64%seencontrabanenlabandade4-6mmol/l,el89%entre4y7yel96%entre4y7,75.El1,4%pordebajode4mmol/lyrangode�,2a11,8mmol/l

Elcontroldelgradodeglucemiasepuedeobte-nerporenfermeríasinin-tervencióndelosmédicos.Elcontrolsedefinecomoelmáximotiempoconvaloresentre2bandas

Lonergan,2006 Ensayoclínico 19pacientesconAPACHE>21,8

EvaluarelniveldecontroldelprotocoloSPRINT.El61,7%delasmedidasestabanentre70-110mg/dl;el8�%entre75-140mg/dl

ElprotocoloSPRINTesfácildeutilizaryefectivoparaobtenerymantenerlanormoglucemia.Medirconunafrecuenciade1a2hlosvaloresdegluce-miaescrucialparaobte-nerunajustadocontrol

Pittas,2006 Revisiónsistemática

�8estudios,ensayosclínicos

Efectosbeneficiososdelainsulinaenpacientesquirúrgicosconodds ratio(OR)0,58yenpacientescondiabetesconriesgorelativo(RR)0,76,yten-denciaenlospacientesconinfartoagudodemiocardiode0,89(0,76-1,0�);elobjetivodelaterapiaconinsulinaeslaeuglucemia

Laterapiaconinsulinaenpacientescríticosdis-minuyelamortalidadendeterminadosgruposdepacientes


77



VandenBerghe,2006

Ensayoclínico 1.200pacientesdeunaUCImédica

Comparacióndeestrictocontroldelaglucemia(80-110mg/dl)contera-piaconvencionalcuandosuperelos215mg/dl.Lamortalidaddisminuyeperonoessignificativaconcontrolestricto.Disminuyeladisfunciónrenal,eltiem-poenventilaciónmecáni-ca,disminucióndeestanciaenUCIyhospital

Elcontrolestrictodelaglucemiadisminuyedemanerasignificativalamorbilidadentodoslospacientesylamortalidadenciertogrupodepa-cientestratadosdurantemásde�días

Bland,2005 Ensayoclínico 10pacientescríticosquirúr-gicos

Secomparanelcontrolintensivodelaglucemiaconunaestrategiaconven-cionalmodificada.Valoresmediosdecontrolinten-sivode105±25frentea177±45,4mg/dl.Seobtienenvaloresdentrodelosobjetivosenel50%deloscasosencontrolinten-sivoydel72%cuandoelobjetivoesconvencional

Losnivelesdeglucemiadianaseobtienenconambosprotocolos.Lashi-poglucemiasimportantesfueronrarasysincompli-caciones

Zimmerman,2004

Ensayoclínico 242pacientesdecirugíacar-diotorácica

Seevalúaelporcentajedetiempoquelospacientesestándentrodelrango80-150mg/dlconunprotocolodeenfermería.Seobtuvoconelproto-coloun61frentea47%.Eltiempodeexposicióndelpacienteconglucemiasporencimade150mg/dlfuede9,4frentea2,1hyelporcentajedehipoglu-cemiasfuede9,8frentea16,7%encontrolintensivo

Elprotocoloeseficazparamantenerglucemiasentre80-150mg/dlsinincre-mentosignificativodehipoglucemias

VandenBerghe,200�

Ensayoclínico 1.548pacientesensumayoríaquirúrgicos

Evaluacióndelanor-malizaciónestrictadelaglucemia(80-110mg/dl)frentealaconvencional(180-200mg/dl).Lanor-moglucemiaseconsiguióalas24hcon77Uysemantuvoalos7díasen94Udemedia.El10%requirióinicialmentemásde20U/h.Seobservódisminucióndelamorta-lidad,polineuropatía,bac-teriemiaeinflamación

Lanormoglucemiaseconsiguefácilmenteconprotocolos.Eselmante-nimientoennormoglu-cemiaynolacantidaddeinsulinaqueprecisalaqueserelacionaconsusefec-tosbeneficiosos

78


Scheen,2001 Ensayoclínico En1.548pa-cientes,ensumayoríaquirúr-gicos

Secomparan2estrategias,unademantenimientoestrictodelaglucemia(80-110mg/dl)yotraconvencionalentre180y200mg/dl.Seobservaunareduccióndel40%demortalidadconlanormo-glucemia

Laterapiaintensivaconinsulinadisminuyelamorbilidadymortalidad

VandenBerg-he,2001

Ensayoclínico 1.548pacientes,ensumayoríaquirúrgicos

Secomparan2estrategias,unademantenimientoestrictodelaglucemia(80-110mg/dl)yotraconvencionalentre180-200mg/dl.Seobservó:re-duccióndelamortalidaddel�4%;infecciones,46%;insuficienciarenalaguda,41%;transfusiones,50%,ypolineuropatía,44%

Lasterapiasintensivasconinsulinaconsiguendismi-nuirmortalidadymorbi-lidadenpacientescríticosenunidadesdecríticosquirúrgicos

BlandDK,FankhanelY,LangfordE,etal.Intensiveversusmodifiedconventionalcontrolofbloodglucoselevelinmedicalintensivecarepatients:apilotstudy.AmJCritCare.2005;14:�70-6.

LonerganT,CompteAL,WillacyM,etal.ApilotstudyoftheSPRINTprotocolfortightglycoliccontrolincriticallyIllpatients.DiabetesTechnolTher.2006;8:449-62.

LonerganT,LeCompteA,WillacyM,etal.Asimpleinsulin-nutritionprotocolfortightglycaemiccontrolincriticalillness:developmentandprotocolcomparison.DiabTechnTherap.2006;8:191-206.

PittasAG,SiegelRD,LauJ,PittasAG,SiegelRD,LauJ.Insulintherapyandin-hospitalmortalityincriticallyillpatients:systematicreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.JPEN.2006;�0:164-72.

ScheenAJ,ScheenAJ.Clinicalstudyofthemonth.Toxicityofhyperglycaemiainintensivecareandbeneficialeffectsofoptimizedinsulintherapy.RevMedicaleLiege.2001;56:859-61.

VandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed.2006;�54:449-61.

VandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyinthecriticallyillpatients.NEnglJMed.2001;�45:1�59-67.

VandenBergheG,WoutersPJ,BouillonR,etal.Outcomebenefitofintensiveinsulintherapyinthecriticallyill:Insulindoseversusglycaemiccontrol.CritCareMed.200�;�1:�59-66.

ZimmermanCR,MlynarekME,JordanJA,etal.Aninsulininfusionprotocolincriticallyillcardiothoracicsurgerypatients.AnnPharmacother.2004;�8:112�-9.


79


Criterio 32. SNE en el perioperatorio

Justificación Apoyonutricionalporvíaenteraloparenteralenpacientesquesesometenacirugía,conobjetodemanteneromejorarsuestadonutricionalydisminuirlascomplicacio-nes,laestanciahospitalariaylamortalidad

LamayorpartedelospacientessusceptiblesderecibirSNEenelperioperatoriosecaracterizanporprecisarcirugíamayorporneoplasiaypresentarmalnutrición

•

•

Indicador N.ºdepacientesconSNEenelperioperatorio/n.ºtotaldepacientesmalnutridosoenriesgodemalnutriciónsometidosacirugíamayor×100


AdministracióndeSNEantesydespuésdelacirugía

Población ElSNEpreoperatoriodebeseradministrado,durante7-10días,alospacientesmo-deradaogravementemalnutridosquevanasersometidosacirugíamayor,silaope-raciónpuedeserretrasada

ElSNEpostoperatoriodebedeseraportadoalospacientesenlosqueseanticipaquenovanapodercubrir(oralmente)susnecesidadesduranteunperíodode7a10días

•

•



GuidelinesfortheuseofParenteralandEnteralNutritioninAdultandPaediatricPa-tients.ASPENBoardofDirectorsandtheClinicalTaskForce.JPEN.2002;Suppl1

HeylandDK,MontalvoM,MacDonaldS,etal.Totalparenteralnutritioninthesur-gicalpatient:ameta-analysis.CanJSurg.2001;44:102-11

WeimannA, Braga M, Harsanyi L, et al; DGEM (German Society for Nutritio-nalMedicine);JauchKW,KemenM,HiesmayrJM,HorbachT,KuseER,Vestwe-berKH;ESPEN(EuropeanSociety forParenteral andEnteralNutrition.ESPENGuidelinesonenteralnutrition:surgeryincludingorgantransplantation.ClinNutr.2006;25:224-44

•

•

•

Dimensiones Efectividad,eficienciayresultado

Tipo Proceso

Comentarios Laevidenciaparaelsoportenutricionalpreoperatorioeslimitadaperosugierequesilosindividuosmalnutridossonadecuadamentealimentados,almenosdurante7a10días,mejorasuevolución

Elaportedefórmulasnutritivasconefectosfarmacológicosterapéuticoscapacesdemodularelsistemainmunológico(inmunonutrición)hamostradoimportantesbene-ficiosenelsoportenutricionalperioperatorio,comoasíloreferenciaESPEN

•

•

80


OBJETIVO

Eficaciayseguridaddelapoyonutricionalenpacientessometidosacirugía.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Ensayosclínicosyvalidacióndeestudios.

DESCRIPTORES

Nutritional assessment, perioperative period, surgery.Clinical trial or clinical trial, phase I or clinical trial, phase II or clinical trial, phase III or clinical trial, phase IV or controlled clinical trial or multicenter study or validation studies or economic studies.

RESULTADOS


Helminen,2007

Ensayoclínico 100pacientesprogramadosparacirugíamayordelapa-ratodigestivo

Suplementación5díaspre-viosyposterioresconfórmu-laricaenarginina,omega-�yARN+.Seobservancompli-caciones,mortalidadyestan-ciahospitalaria

Lainmunonutriciónderutinanoesbene-ficiosaenelpacientequirúrgicodecirugíamayorgastrointestinal

Xu,2006 Ensayoclínico 60pacientesconcáncergas-trointestinal

Grupodeinmunonutriciónydietacontrol7díaspreviosalacirugía.Complicacionespostoperatoriasyestanciaspostoperatoriasmenoresenelgrupodeinmunonutrición

Lanutriciónenteralpreoperatoriainmu-nomoduladoramejoraelestadonutricionalylainmunidaddismi-nuyendolaincidenciadecomplicacioneseinfecciones

Svanfeldt,2006 Ensayoclínico 1�pacientesprogramadosparareseccióncolorrectal

Administracióndehidratosdecarbonopreoperatoriosoralesmásanestesiaepidural+nutriciónparenetraltardía(NPT)frenteaglucosahi-pocalóricaduranteytraslacirugía.Evaluacióndelaresis-tenciainsulínica

LaNPTnomejoralaresistenciainsulínicaenelpostoperatorio,sinembargoatenúalapérdidadenitrógeno

Goonetilleke,2006

Revisiónsistema-tizada

10ensayosclínicosquerecogenuntotalde571pacientesso-metidosaciru-gíadepáncreasyduodeno

NPTrutinariaseasociaconunmayoríndicedecompli-caciones.Lanutriciónenteral(NE)reducelascomplicacio-nesinfecciosas.Lanutricióncíclicareducelaestasisgástri-capostoperatoria

LaNEpostoperatoriaadministradacíclica-menteeselmétododeelecciónenpacientessometidosapancreati-coduodenectomía


81



Waitzberg,2006

Revisiónsistemática

17estudios(2.�05pacien-tes)dondeseadministralafórmulaIMPACTencirugíagastro-intestinal

Reduccionessignificativasencomplicacionesinfecciosas(�9frentea61%),disminu-ción2díasdeestanciamedia,disminucióndel46%dede-hiscenciadesuturas

Entre0,5y1ldiariodesuplementación,los5díasprevios,contri-buyenadisminuirlascomplicacionesdelacirugía.Sesugiereelusoprofiláctico

Plank,2005 Ensayoclínico 15pacientesreceptoresdetrasplantehe-pático

AdministracióndeIMPACToral54díasantesdelainter-vencióneintroducciónpre-cozpostoperatoria.Sevaloranlaseguridadyeficaciadelaadministración

Latoleranciaylaseguridadfueronsa-tisfactoriasentodoslospacientes.Sein-crementaronlascom-plicacionesinfecciosasenpacientesquenorecibieronIMPACT(71frentea�1%)

Smedley,2004 Ensayoclínico 152pacientesprogramadosparacirugíamayorgastroin-testinal

Suplementospreviosyposci-rugía,estableciendo4grupos.Menorpérdidadepesoenelgrupoconsuplementospreoperatoriosypostopera-torios,ymenornúmerodecomplicacionesmenores.Nohubodiferenciasencuantoacomplicacionesmayores,cali-daddevidaocostes

Losaportesdisminu-yenlapérdidadepesoeincidenciadecom-plicacionesmenores

Gianotti,2002 Ensayoclínico �05pacientesconpérdidadepeso<10%ycáncergastro-intestinal

Suplementosde1l/díalos5díaspreviosconarginina,omega-�yARNconysinsoporteposteriorfrenteaningúntipodesoporte.In-feccionespreoperatoriasenel1�,7%,perioperatoriasenel15,8%y�0,4%ensopor-teconvencional.Estanciashospitalariasde11,6díasenelpreoperatorio,12,2enelperioperatorioy14díasenelconvencional

Lasuplementaciónpreoperatoriaestanefectivacomolape-rioperativaenlame-joradelosresultadosclínicos.Ambassonsuperioresaestrategiasconvencionales

Braga,2002 Ensayoclínico 196pacientesconpérdidadepesosuperioral10%concáncergastro-intestinal

Suplementosde1l/díalos7díaspreviosconarginina,omega-�yARNconysinsoporteposteriorfrenteaningúntipodesoporte.Seprodujeroncomplicacionesen24pacientesdelgrupocontrol,14depreoperatorioy9deperioperatorio.Estanciaspreoperatoriasde1�,2días;perioperatoriasde12díasy15,�díasenelgrupocontrol

Lainmunonutriciónenelperioperatoriopareceserlamejorop-ciónenelsoportedepacientesmalnutridosconcáncer

82

BragaM,GianottiL,NespoliL,RadaelliG,DiCarloV.Nutritionalapproachinmalnourishedsurgicalpatients:aprospectiverandomizedstudy.ArchSurg.2002;1�7:174-80.

Gianotti L, Braga M, Nespoli L, Radaelli G, Beneduce A, Di Carlo V. A randomized controlled trial ofpreoperativeoralsupplementationwithaspecializeddietinpatientswithgastrointestinalcancer.Gastroenterol.2002;122:176�-70.

GoonetillekeKS,SiriwardenaAK.Systematicreviewofperi-operativenutritionalsupplementationinpatientsundergoingpancreaticoduodenectomy.JPancr.2006;7:5-1�.

HelminenH,RaitanenM,Kellosalo J. Immunonutrition inelectivegastrointestinal surgerypatients.Scan JSurg.2007;96:46-50.

PlankLD,McCall JL,GaneEJ, et al. Pre- andpostoperative immunonutrition in patients undergoing livertransplantation:apilotstudyofsafetyandefficacy.ClinNutr.2005;24:288-96.

SmedleyF,BowlingT,JamesM,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BJS.2004;91:98�-90.

SvanfeldtM,ThorellA,NygrenJ,LjungqvistO.Postoperativeparenteralnutritionwhileproactivelyminimizinginsulinresistance.Nutrition.2006;22:457-64.

Waitzberg DL, Saito H, Plank LD, Jamieson GG, et al. Postsurgical infections are reduce with specializednutritionsupport.WorldJSurg.2006;�0:1592-604.

XuJ,ZhongY,JingD,etal.Preoperativeenteralimmunonutritionimprovespostoperativeoutcomeinpatientswithgastrointestinalcancer.WorldJSurg.2006;�0:1284-9.


8�


Criterio 33. Accesos para nutrición parenteral (NP)

Justificación LoscuidadosenlasvíasdeaccesosparaNPdebenprotocolizarseconelfindeevitarcomplicacionesderivadasdelafaltaderevisiónperiódica

Indicador N.ºdepacientesconaccesosparaNPalosqueselerealizarevisiónperiódicasegúnprotocolo/n.ºdepacientesconaccesosparaNP×100


EnlosaccesosparaNPsedeberevisar:

Lazonadeentradadelcatétervenoso,verificandolaausenciadesignosdeinflama-cióneinfección

La correcta colocación de los catéteres venosos centrales verificando su posiciónmedianteradiología

Detectarprecozmentelaobstruccióndelcatétersobretodoenloscatéteresvenososdelargaduración

Protocolizacióndelascurasenlospuntosdeentradasdeloscatéteresvenosos

•

•

•

•

Población PacienteshospitalariosconaccesosparaNP



BrogdenBJ.Currentpracticeinadministrationofparenteralnutrition:venousac-cess.BrJNurs.2004;1�:1068-7�

MinardG,LysenLK.Enteralaccessdevices.TheScienceandpracticeofnutri-tionsupport.En:GottschlichM,editor.Iowa:Kendall/HuntPublishing;2001.p.167-88

RyderM.Evidence-basedpracticeinthemanagementofvascularaccessdevicesforhomeparenteralnutritiontherapy.JPEN.2006;�0(Suppl1):S82-9�,S98-9

•

•

•

Dimensiones Seguridadyriesgo

Tipo Proceso

Comentarios

84

Criterio 34. Monitorización de la hipertrigliceridemia en el SNE

Justificación Lahipertrigliceridemiapuedeocurrir en algunospacientes que recibenSNE.Depasarinadvertidaysintratamiento,puedecausarlesionespancreáticasypulmonares.Tambiénpuedeafectaraalgunasdeterminacionesbioquímicas(natremia…)

Laadministraciónsimultáneadeotrosfármacosquetengancomovehículoemulsio-neslipídicas,comopropofol,puedefavorecerlahipertrigliceridemia

Elaportedeglucosay lípidosporvíaintravenosa,asícomoeltipodefórmuladenutriciónenteral(NE)deberevisarsesilaconcentracióndetriglicéridosensangreessuperiora400mg/dl

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•

Indicador N.º de pacientes con determinación periódica de concentración de triglicéridossanguíneos/nºdepacientesconSNE×100


Lahipertrigliceridemia sedefineconvalorespor encimade400mg/dl exceptoencasosdepancreatitisenlosqueellímiteseestableceen500mg/dl

Población PacientesconSNE



AGA.TechnicalReviewonParenteralNutrition.Gastroenterology.2001;121:970-1001

ASPEN.BoardsofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskforce.Guidelinesfortheuseof parenteral and enteral nutrition in adult andpaediatric patients. JPEN.2002;26(Suppl1):1SA-1�8SA

LlopJ,SabinP,GarauM,fortheHospitalPharmacyArtificialNutritionGroupofCatalonia.Theimportanceofclinicalfactorsinparenteralnutrition-associatedhyper-triglyceridemia.ClinNutr.200�;22:577-8�

•

•

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Dimensiones Seguridadyeficiencia

Tipo Proceso

Comentarios LaNEnosueleacompañarsepersedehipertrigliceridemia,especialmentesiseadmi-nistradeformacontinua.Siocurrieraestacomplicación,probablementeelpacientetengaunadislipemiaprimariaosecundariaalprocesoinflamatorio

Laperiodicidaddelamonitorizacióndelostriglicéridosdependerádelaenfermedaddelpaciente,delagravedadydeltipodeSNE

•

•


85


Criterio 35. Alteración de las pruebas de función hepática y SNE

Justificación PrevenirlaprogresiónocomplicacionesderivadasdelaalteracióndelafunciónhepáticaatribuiblesalSNE

Indicador N.ºdepacientes concontrolperiódicode losnivelesplasmáticosde laspruebasdefunciónhepática/n.ºdepacientesconSNE×100


Nivelesplasmáticoselevados:

–>1,5veceslanormalidaden2delassiguientesvariables:bilirrubina,transamina-sas,fosfatasaalcalina,yquepersistenelevadosporlomenos6meses

–Elevacióndecualquierparámetrobioquímicodefunciónhepática>1,5veceslosvalorespreviosdeporlomenos6mesesantesdeiniciarlanutriciónparen-teral(NP)

Factoresrelacionadosconelpacientequepuedencondicionarestasalteraciones:

–Prematurosoneonatos

–Síndromedeintestinocorto

–Interrupcióndelacirculaciónenterohepática

–Episodiosdecolangitisysepsis

–Reposointestinalprolongado

–Usodefármacoshepatotóxicos

Factoresrelacionadosconlanutriciónquepuedencondicionarestasalteraciones:

–Aportesenergéticoselevados:aportesenergéticostotalessuperioresalosreque-rimientosenergéticos

–Aportesdeenergíaenformadeglucosa>5g/kg/día

–Aportesdeenergíaenformadelípidos>1,5g/kg/díaenadultos,>1g/kg/díaenpacientescríticosy>2,5g/kg/díaenniñosy>�g/kg/díaenneonatos

NPdelargaduración:másde4semanas

•

•

•

•

Población PacientesconNP


86

Criterio 35. Alteración de las pruebas de función hepática y SNE (continuación)


Buchman AL, Iyer K, Fryer J. Parenteral nutrition-associated liver disease andthe role for isolated intestine and intestine/liver transplantation. Hepatology.2006;4�:9-19

CavicchiM,BeauPh,CrennP,DegottC,MessingB.Prevalenceofliverdiseaseandcontributingfactorsinpatientsreceivinghomeparenteralnutritionforperma-nentintestinalfailure.AnnInternMed.2000;1�2:525-�2

ChanS,McCowenKC,BistrianBR,etal.Incidence,prognosis,andaetiologyofend-stageliverdiseaseinpatientsreceivinghometotalparenteralnutrition.Sur-gery.1999;126:28-�4

GrauT,BonetA,RubioM,etal.Liverdysfunctionassociatedwithartificialnu-tritionincriticallyillpatients.CritCare.2007;11:R10

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NanjiAA,AndersonFH.Sensitivityandspecificityofliverfunctiontestsinthedetectionofparenteralnutrition-associatedcholestasis.JPEN.1985;9:�07-8

•

•

•

•

•

•

•

Dimensiones Seguridadyriesgo

Tipo Proceso

Comentarios Estacomplicaciónrevisteespecialimportanciaenprematuros,neonatosypacientesconNPdomiciliaria.Siesgravepuedeserindicacióndetrasplanteintestinal


87


Criterio 36. Suspensión de la nutrición parenteral (NP)

Justificación Elperíododetiempoenelqueseindicalaalimentaciónoraloenteralyseinterrum-pelaNPsedenominaperíododetransición

EsteperíododebellevarseacabodeformaordenadaparaevitarunempeoramientodelestadonutricionalcuandosesuspendelaNP

LaNPpuedetenerunefectonegativosobreelapetito.SilaNPaportamásdel25%delasnecesidadesdecalorías,puedeobservarseunareduccióndelaingestaoralvoluntaria

•

•

•

Indicador N.ºdeenfermosenlosquelaNPsesuspendecontransiciónprotocolizadaaotraformadealimentación/n.ºdepacientesalosqueselesuspendelaNP


La transiciónprotocolizadaaotra formadealimentaciónconsisteen la reduccióngradualdelaportedeNPdeacuerdoconelincrementodeaportedeotrasformasdealimentación,seaoraloenteral

SerecomiendasuspenderlaNPcuandosehayanalcanzado60-80%delosrequeri-mientosenergéticosporotrasformasdealimentación

LatransicióndeNPaotrasformasdealimentacióndebeacompañarsedeunaen-cuestadietéticadiariaqueinformedelascaloríasnoparenteralesquehatomadoelpacienteeldíaanterior

•

•

•

Población TodoslospacientesquerecibenNPenelhospital

Elperíododetransiciónesparticularmenteimportanteenpacientesancianos,des-nutridosyoncológicos

SeexcluyenaquellospacientesquepresentanindicaciónurgentedesuspenderlaNP,comosepsisporcatéter(sospechadaodemostrada),hiperglucemiagrave,sobrecargadevolumen,etc.

•

•

•



GilKM,SkeieB,KvetanV,etal.Parenteralnutritionandoralintake:effectofglucoseandfatinfusions.JPEN.1991;15:426-�2

MirtalloJM.Introductiontoparenteralnutrition.En:GottschlichMM,editor.Thescienceandpracticeofnutritionsupport.Dubuque:Kendall/HuntPublishingCompany;2001.p.211-2�

SkipperA,MillikanKW.Parenteralimplementationandmanagement.En:ASPEN,editor. The ASPEN Nutrition Support Practice Manual. ASPEN: Silver Spring;1998.p.9-1a9-9

WinklerMF,PompA,CaldwellMD,etal.Transitionalfeeding:Therelationshipbetweennutritionalintakeandplasmaproteinconcentrations.JAmDietAssoc.1989;89:969-70

•

•

•

•

Dimensión Seguridad

Tipo Proceso

Comentarios El riesgodehipoglucemiapor suspensiónbruscade laNPesmínimoenpacientesadultos,porloquenoesnecesariosuspenderlaNPdeformagradualniprescribirlainfusiónintravenosadeglucosaparalaprevencióndeunahipoglucemia

IndicadoresdeCalidaddelosResultadosdeunaUnidaddeSoporteNutricionalEspecializado

91


Criterio 37. Cumplimiento del objetivo calórico

Justificación Laingestainferiorosuperioralasnecesidadescalóricaspuedesignificarmorbilidadsobreañadida

Puedenexistirdiscrepanciasentrelascaloríasprescritasylasrecibidas,porellodebenmonitorizarselasingestas(elloesparticularmenteimportanteeningestasbajas)yes-tablecerestrategiasdeactuaciónquecomportenunamejoríaenelcumplimiento

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Indicador N.ºdepacientesquealcanzanelobjetivocalórico/todoslospacientesseguidosporlaUnidaddeNutriciónClínica×100


Esteindicadoresválidoparacualquiertipodealimentación

Evaluación de la adherencia:conocimientode lacomposiciónenergéticade laco-midaofrecida;recordatoriode24h;registrodietético;observacióndeingestas;cuestionariosde frecuenciadeconsumos;porcentajedecalorías recibidasde lasprescritas

Estrategias de actuación:

–Oral:desarrollarmedidasobjetivasysubjetivasdeadherencia;estimularelcum-plimientodelasdietas

–Anteingestasbajas:fortificacióndelacomida;seleccióndemenús;individuali-zacióndelasdietassegúnpreferenciasytolerancias;incrementodelnúmerodevecesque se come;programarhorariosdecomidas conpaciente; administrarsuplementos

–Enteral:seguirprotocolosdeadministraciónyseguimiento,escritosyconalgo-ritmos,adaptadosalasnecesidadesdecadaunidad;monitorizartolerancia;usarfármacosprocinéticos

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Población Pacienteshospitalizadoseingresadosencentrossociosanitarios



AvenellA,HandollH.Nutritionalsupplementationforhipfracturesaftercareintheelderly.CochraneDatabaseSystRev.2004;CD00188

BurkeLE,Dunbar-JacobJ.Adherentetomedication,diet,andactivityrecommenda-tions:Fromassessmenttomaintenance.JCardiovascNurs.1995;9:62-79

http://www-dacv.ims.nci.nih.gov

MackenzieSL,ZygunDA,WhitmoreBL,DoigCJ,HameedSM.Implementationofanutritionsupportprotocolincreasestheproportionofmechanicallyventilatedpatients reaching enteral nutrition therapy in the adult intensive care unit. JPEN.2005;29:74-80

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Dimensiones Resultado,eficienciayriesgo

Tipo Resultado

Comentarios Sinosecumpleelobjetivocalóricodebenconsiderarseotrasalternativasdeactuaciónnutricional

92

Criterio 38. Adecuación del esfuerzo terapéutico (AET)

Justificación ElobjetivodelaAETesadecuareltratamientoalasituacióncínicadelpacienteparaevitarelempecinamientoterapéutico

LaAETpuedesernecesariaenunporcentajedeenfermosconSNE

LadecisióndeAETnuncadebetomarsedeformaindividual,sinoquedeberácum-plir unos requisitos científicos imprescindibles, así comoel consensode todos losprofesionalesimplicadosydelpacienteysusallegados

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Indicador N.ºde indicacionesdeAETquecumplen losrequisitos/nºde indicacionesdeAETtotales×100


Se consideraráAET tanto la retirada de medidas terapéuticas como su no inicio oinstauración.Sonrequisitosindispensables:

Fundarseenlamedicinabasadaenlaevidencia

Tener en cuenta la voluntad del paciente, así como la existencia de instruccionesprevias

Tomarladecisiónporconsensodelequipoasistencial

Informaryconsultaralosfamiliares

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Población TodoslospacientesconSNEalosqueseapliqueAET

Criteriodeexclusión:ladecisióndeAET,enelcasodefutilidadterapéutica,podrátomarlasóloelequipoasistencial

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BachmannP,Marti-MassoudC,Blanc-VincentMP,etal.[Standards,optionsandrecommendations:nutritionalsupport inpalliativeorterminalcareofadultpa-tientswithprogressivecancer.]BullCancer.2001;88:985-1006

FerrieS.AQuickGuidetoethicaltheoryinhealthcare:solvingethicaldilemmasinnutritionsupportsituations.NCP.2006;21:11�-7

GarcíadeLorenzoA,BarberoJ,CastañoA,etal.ConclusionesdelIIIFOROdeDebate SENPE sobre SoporteNutricionalEspecializado:Aspectos éticos.NutrHosp.2006;21:�00-2

GillickMR.Theuseofadvancecareplanningtoguidedecisionsaboutartificialnutritionandhydration.NCP.2006;21:126-��

KornerU,BondolfiA,BuhlerE,etal.Ethicalandlegalaspectsofenteralnutri-tion.ClinNutr.2006;25:196-202

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Dimensiones Adecuación,eficienciaysatisfacción

Tipo Resultado

Comentarios Enlahistoriaclínicadeberáquedarconstanciadetodos losepígrafesanteriores:decisióndelaAET,fundamentosclínicos,existenciadeconsenso,comunicaciónalafamiliaysisehantenidoencuentalasinstruccionesprevias

Serecomiendaconsultarconelcomitédeéticaasistencialentodosloscasosyse-guirelprotocolodeAETdelainstituciónencasodequeexista.

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9�



OBJETIVO

Efectosdelsoportenutricionalespecializadoenpacientesterminales.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Ensayosclínicos,ensayosprospectivosyensayosretrospectivos.

DESCRIPTORES

Nutritional support, nutritional assessment, enteral nutrition, parenteral nutrition.Terminal care, palliative.

RESULTADOS


Bruera,2005 Ensayoclínico 27pacientesterminales

Seadministran1.000mldenutriciónfrentea100mldesuerosalino.Seeva-lúansíntomastipoaluci-naciones,temblores,fatiga,sedaciónysensacióndebienestarquefueronme-joresenelgrupodetrata-miento

Lahidrataciónconsopor-teparenteraldisminuyelossíntomasdedeshidrata-ciónenaquellospacientesoncológicosterminales

Duerksen,2004 Estudioretrospectivo

9pacientesterminalesconobstrucciónintestinal

Beneficiodelautilizacióndenutriciónparenteraltardía(NPT).Seobservaquelasupervivenciafluc-túade27a4��díasyen6deellosessuperiora60días

Aunnoexistiendopredic-toresnutricionalesdelbe-neficiodelaNPT,puedeexistirbeneficiodemos-trableporlasupervivenciasuperiora60días

BrueraE,SalaR,RicoMA,etal.Effectsofparenteralhydrationinterminallyillcancerpatients:apreliminarystudy.JClinOncol.2005;2�:2�66-71.

DuerksenDR,TingE,ThomsonP,etal.IstherearoleforTPNinterminallyillpatientswithbowelobstruction?Nutrition.2004;20:760-�.

94

Criterio 39. Prescripción de nutrición parenteral (NP) de corta duración (< 5 días)

Justificación LaeficacianutricionaldelaNPvienecondicionadatantoporsuadecuadaindica-ción,cantidad,calidadyrelacionesentrelossustratos

Laeficiencia(coste/eficacia)deunaNPdecortaduraciónesescasaporloquedebeusarseencasosseleccionados

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Indicador N.ºdepacientesconNP<5días/n.ºdepacientesquerecibenNP×100


DefinimoscomoparenteraldecortaduraciónaaquellaNP,independientementedesucomposiciónnutricional,quenosuperelos5díasdeduracióndeformacontinuada

Población TodoslospacientesconNP



ChanSL,LumanW.Appropriatenessoftheuseofparenteralnutritioninalocaltertiary-carehospital.AnnAcadMedSingapore.2004;��:494-8

GarcíadeLorenzoA,AyúcarA,SagalésM,ZarazagaA.IIMesadeTrabajoBax-ter-SENPE:nutriciónparenteraltotal.NutrHosp.2007;22:21�-6

KennedyJF,NightingaleJM.Costsavingsofanadulthospitalnutritionsupportteam.Nutrition.2005;21:1127-��

WardN.Nutritionsupporttopatientsundergoinggastrointestinalsurgery.NutrJ.200�;1:2-8

WuGH,LiuZH,WuZG.Perioperativeartificialnutritioninmalnourishedgas-trointestinalcancerpatients.WorldJGastroenterol.2006;12:2441-4

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Dimensiones Eficiencia,resultadoyadecuación

Tipo Resultado

Comentarios Enalgunasindicacionesdenutriciónparenteralcomplementariapodríaseradecuadaunaduraciónde�-4días

EnelempleodeNPencuidadospaliativosnoseconocenrecomendacionesaesterespecto

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95


Criterio 40. Calidad percibida en una Unidad de Nutrición Clínica (UNC)

Justificación Laatencióncentradaenelenfermoconstituyeunodelosprincipalesobjetivosdelaatenciónasistencial

Lasencuestasdesatisfacciónsonunodelosmétodosmásutilizadosparaconocerlacalidadpercibidapor lospacientesy familiaresyestablecermedidasquepermitanmejorarlosresultados

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Indicador N.ºdeencuestasdesatisfaccióncontestadas/n.ºdepacientesdadosdealtadelaunidad×100


Seincluiránlospacientesdeplantadehospitalizaciónylosdenutricióndomicilia-ria

AltaincluyeretiradadelSNEolamuertedelpaciente

Secontabilizaránlosreingresos

Seconsideraráencuestacontestadaaquelladevueltaconel70%delosítemscontes-tadosporlospropiospacientes(ofamiliaresenelcasodepacientenocompetenteomuerte)

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Barberger-GateauP,HelmerC,OuretS,GendronB.Quasi-experimentalevalu-ationofanutritionaleducationalinterventionamonghomesupportassistantsfortheelderly.RevEpidemiolSantéPublique.2006;54:2��-4�

HaywardJ.Wardnutritioncoordinatorstoimprovepatientnutritioninhospital.BrJNurs.200�;12:1081-9

LassenKO,OlsenJ,GrinderslevE,etal.Nutritionalcareofmedicalinpatients:ahealthytechnologyassessment.BMCHealthServRes.2006;6:7

SeresD,CompherC,SeidnerD,etal.2005AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)standardsandguidelinessurvey.NCP.2006;21:529-�2

WrightO,CapraS,AliakbariJ.Acomparisonoftwomeasuresofhospitalfood-servicesatisfaction.AustHealthRev.200�;26:70-5

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Dimensiones Eficiencia,satisfacción,adecuaciónyresultado

Tipo Resultado

Comentarios Serecomiendaquelaencuestadesatisfacciónincluyaítemssobre:

Condicionesmedioambientales

Relaciónconelpersonalfacultativo

Relacióncondiplomados

Percepciónsobreelservicioderestauracióndelhospital

Calidaddevida

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96


OBJETIVO

Medidadelacalidad,preferenciasysatisfaccióndelospacientesrespectoalosserviciosprestadosporlaunidaddenutrición.

MÉTODO

BASES DE DATOS


TIPO DE ARTÍCULO

Cuestionarios,encuestasyfocus group.

DESCRIPTORES

Food Service, nutrition team, nutritional unit.Quality, preferentes, satisfaction.Journal article.

RESULTADOS


Wright,2006 Cuestionario 2.�47pacientes Preferenciassobrevarie-dad,textura,temperatura,gustoycomposicióndelmenú

Estudiocongrandetallesobrelaspreferenciasdelospacientes.Útilparain-crementarlacalidaddeloscuidadosnutricionales

Crogan,2004 Validaciónencuesta Residentesdecentrosdepa-cientescrónicos

Satisfaccióndelpacienteconelserviciodenutri-ción.CuestionarioFoo-dEx-LTC

Lapercepcióndelaca-lidaddelacomidaserelacionaconlacalidaddevidadelosresidentessiendoesencialunaporteadecuadoparamantenerelpesoyevitarmalnutri-ción

Lengyel,2004 Encuestatipoentrevista

205residentesdecentrosdelargaestancia

Satisfacciónencuantoavariedaddecomida,cali-dad,gusto,yapariencia

Existenáreasdeinsatisfac-ciónreferidasalaautono-míaparaelegirlacomidaydisponerdeaperitivos

Watters,200� Focusgroup 116entrevistasconpacientesalaltayconen-fermeras.

Calidad,frescura,variedad,capacidaddeelección,accesibilidadyerroresdemenú

Elserviciodecomidasdelhospitaleselespejodelmodelodeunadietasaludableesperableporlospacientes.Laeducacióndelasenfermerasypacientesesimportanteparamejo-rarlasatisfacción

Wright,200� Evaluaciónde2cuestionariosdesatisfaccióndeser-viciosdenutrición

540pacientesagudosycró-nicos

WesleyHospitalFoodser-vicePatientSatisfactionQuestionnairefrenteaParksideInpatientQues-tionnaire

ElcuestionariodelWesleyHospitalesunaherra-mientaexcelentecomoherramientadegestióndelacalidad


97


CroganNL,EvansB,VelasquezD.Measuringnursinghomeresidentsatisfactionwithfoodandfoodservice:initialtestingoftheFoodEx-LTC.JGerontolSeriesA-BiolSciMedSci.2004;59:�70-7.

LengyelCO,SmithJT,WhitingSJ,etal.Aquestionnairetoexaminefoodservicesatisfactionofelderlyresidentsinlong-termcarefacilities.JNutrElderly.2004;24:5-18.

Watters CA, Sorensen J, Fiala A, Wismer W. Exploring patient satisfaction with foodservice through focusgroupsandmealrounds.JAmDieteticAssociation.200�;10�:1�47-9.

WrightO,CapraS,AliakbariJ.Acomparisonoftwomeasuresofhospitalfoodservicesatisfaction.AustrHealthRev.200�;26:70-5.

WrightO,ConnellyLB,CapraS.Consumerevaluationofhospitalfoodservicequality:anempiricalinvestigation.InternJHealthCareQualAssuranceIncorpLeadersHealthServices.2006;19:181-94.

98

Criterio 41. Investigación

Justificación Lainvestigaciónescostosa,requiereungranesfuerzoysueledependerdeunatec-nologíamuy sofisticada. Sin embargo, cadahospital esun centropotencial de in-vestigaciónclínica.Esrecomendableinvertirunapartedeltiempolaboralentareasinvestigadoras,yaqueellocomportaunamejoraacortoymedioplazodelacalidadglobaldeunservicio

UnindicadordelacalidaddelaUnidaddeNutriciónClínica(UNC)essuparti-cipaciónenproyectosdeinvestigación,seaéstatantoatítulopersonaldeunodeloscomponentesdelaUNCcomoaniveldelapropiaunidad

Lainvestigaciónesunafuentedefinanciación

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Indicador N.ºdeensayosclínicosyproyectosdeinvestigaciónporaño


Proyecto de investigación: cualquierestudiodeinvestigación,financiadopororganismoscomunitariosy/oestatales,quetengaelvistobuenodelCEICdelhospitaly/odelacomunidad

Ensayo clínico:cualquierestudiodeinvestigación,financiadoporlaindustria,quetengaelvistobuenodelCEICdelhospitaly/odelacomunidad

Beca:cualquierestudiodeinvestigaciónconcedidoporentidadesdeevaluaciónexternaindependiente

Población Relación de becas, ensayos clínicos y proyectos de investigación subvencionadosrealizadosporlaUNC

Estándar orientativo Unabeca,ensayoclínicooproyectodeinvestigaciónalaño


GarcíadeLorenzoA.ÉticaeinvestigaciónclínicaenlasUCIs.MedicalEcono-mics.2005;2:�-4

HiseME,KattelmannK,ParkhurstM.Evidence-basedclinicalpractice:dispel-lingthemyths.NCP.2005;20:294-�02

JointComission.Estándaresdeacreditacióndehospitales.FundaciónAvedisDo-nabedian.Barcelona:GráficasBalmes;1997

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Dimensiones Resultados,eficienciayadecuación

Tipo Resultado

Comentarios Suaplicaciónseríaimprescindibleenloshospitalesuniversitariosyhospitalesdocen-tes(sistemaMIR,FIR,etc.)

Sepotenciaránlosestudiosmulticéntricos

SepotenciaránlosestudiosenfaseIII

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Criterio 42. Publicaciones científicas

Justificación Comunicarsusexperienciasygenerarconocimientoesunaobligacióndetodobuenprofesional

Elniveldelaspublicaciones,medidoporlosfactoresdevisibilidad,impactoyotrosíndicesbibliométricos,tieneunaclaracorrelaciónconelniveldelainvestigaciónqueserealiza

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Indicador N.ºdepublicacionesdelaUnidaddeNutriciónClínica(UNC)poraño


Publicación:comunicaciónporescritosobreuntemareferentealamedicinaocienciasdelavida,remitidaaunarevistabiomédica,siguiendolasnormaspreestablecidas

Población Todas las publicaciones en las que haya participado la UNC (× año) en revistasindexadas

Estándar orientativo Unapublicaciónporaño


Altman DG, Schulz KF, Moher D, et al. The revised CONSORT statementfor reporting randomized trials: explanation and elaboration.Ann InternMed.2001;1�4:66�-94

HirschJE.Anindextoquantifyanindividual’sscientificresearchoutput.PNAS.2005;16:569-72

IglesiasE,CulebrasJM,GarcíadeLorenzoA.EvaluacióndelarevistaNutriciónHospitalaria(IV).Difusiónyvisibilidad.NutrHosp.2002;17:72-4

InternationalCommitteeofMedicalJournalEditors.Uniformrequirementsformanuscriptssubmittedtobiochemicaljournals.NEJM.1997;��6:�09-16

JaddadAR,MooreRA,CarrollD,etal.Assessingthequalityofreportsonrando-mizedclinicaltrials:Isblindingnecessary?ControlledClinTrials.1996;17:1-12

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Dimensiones Resultados,eficienciayadecuación

Tipo Resultado

Comentarios Suaplicaciónseríaimprescindibleenhospitalesuniversitariosyhospitalesdocentes(sistemaMIR,FIR)

Sepotenciaránlaspublicacionesbasadasenestudiosmulticéntricos

Sebuscaráquelosartículospresentenunnivel>�delaescaladeJaddad

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Documents

Indicadores de Calidad para las Unidades de Nutricion Clinica