INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS Y

PSICOLÓGICOS DE LA ADICCIÓN A

BENZODIACEPINAS EN USUARIOS

DE PROGRAMAS DE METADONA

151Amparo Carrera Alaban

I. INTRODUCCIÓN

Los Programas Sustitutivos con Metadona, enmarcados en el Modelo Bio-Psico-Social, han sufrido un importante aumento de la demanda para abordar pro-blemas de dependencia a opiáceos. Muy relacionados con la expansión de lainfección por VIH, se han tenido en cuenta sobre todo objetivos de reducción dela prevalencia de patologías asociadas al VIH, en detrimento a veces de objetivosmás amplios, lo que les ha convertido en programas paliativos más que terapéuti-cos. Los logros obtenidos en los últimos 10 años respecto a la reducción de la pre-valencia de infección de VIH, obligan a los profesionales a atender otras necesida-des y problemas, abriendo nuevas vías de investigación.

Tradicionalmente los estudios sobre tratamientos con metadona, giran alrede-dor de la evaluación de los resultados de estos programas, pudiendo encontrar tresgrandes líneas de investigación que han ido desarrollándose a lo largo del tiempo:

1) Grandes estudios norteamericanos de finales de los años 80 y de ladécada de los 90, sobre evaluación de resultados (DARP; TOPS; GAO;DATOS) centrados inicialmente en indicadores globales de retención,reducción del consumo de sustancias y reducción de delitos, para poste-riormente incidir en indicadores más directamente vinculados a la infec-ción por VIH, como son la disminución del uso de la vía parenteral, dis-minución de la frecuencia de uso de agujas compartidas, la reducción decomplicaciones médicas o la disminución de la seroconversión.

2) Estudios orientados a evaluar la efectividad de los programas de meta-dona en los que se ha dado gran relevancia a factores psicológicos ysociales. Los trabajos más recientes se centran en la evaluación del indi-cador Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS). Muchos de estosestudios se han realizado en nuestro país (Ruiz de Apodaca, 1994;Torrens, 1997; Baca, 1997; Fernández Miranda, 1999; Zunzúnegui, 1999;Iraurgi, 1999ª, 1999b, 2000ª, 2000b, 2001, 2002; Márquez, 2000).

3) Trabajos de investigación muy recientes sobre la aparición de nuevosriesgos para los usuarios de los PM (Moreno, Rojas, Gibert-Rahola y Mico,2000), riesgos relativos a las interacciones de la metadona con otros fár-macos y con sustancias de abuso, algunos de ellos de carácter exclusiva-mente biomédico como la polimedicación a la que se ven sometidos, olas lesiones de los órganos encargados de la eliminación de los fármacos;y otros de carácter psicológico, es decir, vinculados a ciertos comporta-mientos de los sujetos, como son el empleo de sustancias de abuso nomedicamentosas (alcohol y cocaína sobre todo) y la utilización de psico-fármacos como sustancias de abuso, de manera muy particular, el consu-mo de benzodiacepinas.

Siguiendo esta última línea de investigación y centrando el estudio en los fac-tores psicológicos, interesa conocer de qué modo el consumo de benzodiacepinaspuede interferir en el logro de los objetivos terapéuticos perseguidos en programasde atención a drogodependientes, como son los Programas de Metadona.

Las propiedades farmacológicas de estos psicofármacos (ansiolíticos e hip-nóticos), su farmacocinética (en particular la vida media de eliminación), las inter-acciones que presentan con otros fármacos (especialmente con depresores delSNC), las advertencias y precauciones necesarias para su prescripción (dosis, dura-ción del tratamiento) y los múltiples estudios realizados sobre su capacidad paragenerar dependencia (incluso a dosis terapéuticas), obligan a tener en cuenta elimpacto del consumo de estas sustancias en sujetos sometidos a un tratamientopara su drogodependencia cuyos objetivos principales son mejorar su salud y sucalidad de vida.

Estudios epidemiológicos realizados en población general sobre los factoresde riesgo de abuso de las benzodiacepinas ( Gené et al., 1987; Ashton, 1989; Pinet,

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1990, en Rodriguez Pulido y Sierra López, 1995; Martínez Cano y Vela Bueno,1990; Torrens, 1997; Busto, 2000), señalan como principales variables de riesgo deadicción los largos tratamientos, altas dosis, alta potencia o efectos tras la retiradadel fármaco, presencia de alcoholismo u otras drogas, desórdenes de personalidady la disponibilidad de los fármacos o posibilidad de consumo extraterapéutico.

Estudios en población drogodependiente sobre el abuso y la dependencia abenzodiacepinas consideran a estos sujetos como un grupo de alto riesgo, inclu-yendo a los usuarios de programas de metadona (Gutiérrez Fraile, 1993; Cervera,1993). Factores psicológicos, motivacionales para el consumo de estas sustanciasse centran principalmente en problemas de insomnio, ansiedad y depresión, perotambién en el alivio del S.A.O., para contrarrestar los efectos desagradables delconsumo de cocaína o como sustitutivos de la heroína. Según estos estudios, la pre-valencia de consumo entre drogodependientes en los 12 meses anteriores a iniciarun tratamiento es del 87%. Entre los consumidores de bzd., el 25% presenta unproblema de dependencia. Además, este consumo no conlleva un descenso en elde otras drogas, por lo que la nueva dependencia puede generar un síndrome deabstinencia potencialmente más grave que el de los opiáceos.

El tratamiento de pacientes con dependencia a benzodiacepinas es una tareacomplicada y difícil, muy especialmente cuando se trata de toxicómanos (Lligoña,2000). La primera dificultad aparece a la hora de establecer el diagnóstico, ya queno siempre existe acuerdo entre los profesionales. También el hecho de que estospacientes acuden o se mantienen en servicios especializados por existir algún otrotipo de adicción y los profesionales se encuentran ante un problema para el que nose ha presentado una demanda explícita y al que se le da una escasa importanciapor parte de los sujetos afectados.

A la vista de los estudios realizados hasta el momento, se puede considerarque el consumo de benzodiacepinas constituye uno de los problemas relevantes enla práctica clínica de las drogodependencias. El trabajo de investigación que sepresenta a continuación persigue un análisis más en profundidad de esta proble-mática, concretamente en usuarios de programas de metadona, que sirva de basepara futuros estudios sobre procedimientos de intervención, tanto desde el aborda-je preventivo como terapéutico, con la perspectiva de incrementar la efectividad dedichos programas.

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Los objetivos del estudio son en primer lugar, conocer la prevalencia del con-sumo de benzodiacepinas, las características particulares del mismo y la prevalen-cia de los factores epidemiológicos de riesgo de abuso en sujetos que siguen unprograma de tratamiento con metadona. En segundo lugar, determinar la posibledependencia a benzodiacepinas en los sujetos de la muestra que las consumen ysu relación con trastornos de ansiedad, depresión e insomnio como factores psico-lógicos vinculados a la motivación para el consumo de éstos fármacos.

II. SUJETOS

Usuarios de programas de metadona de los C.A.I.Ds. Municipales de laAgencia Antidroga de la Comunidad de Madrid.

1. CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Hombres y mujeres

- Mayores de edad

- Con diagnóstico o valoración de dependencia a opiáceos

- Con tres meses o más de permanencia en el PM

- Con dosis estable de metadona

- Que acudan al centro al menos una vez al mes

2. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Hospitalizados

- En Instituciones Penitenciarias

- Residiendo temporalmente fuera de la Comunidad de Madrid

(No se tuvieron en cuenta motivos de no-disponibilidad por jornada labo-ral)

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3. DETERMINACIÓN DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

- Cada centro seleccionó los sujetos según el criterio establecido entre eltotal de usuarios de PM con los que contaba el programa a 31 de Marzode 2002, obteniéndose una población de 1.187 sujetos

- A continuación se procedió a la determinación del tamaño de la mues-tra mediante un procedimiento de muestreo aleatorio estratificado (Arkiny Colton, 1962), con un error muestral del 5%. El resultado fue de 340sujetos, equivalente al 28,64% de la población que cumple los criteriosde inclusión en el estudio.

- Los centros fueron informados del número de sujetos que debían selec-cionar entre la población incluida, utilizando para ello un procedimientode muestreo aleatorio simple.

III. MATERIAL Y MÉTODO

1. CUESTIONARIO:

Se elaboró un instrumento de evaluación compuesto por un cuestionario derecogida de datos sociodemográficos y clínicos (EDSC), elaborado específicamen-te para la investigación, y cuatro escalas, dos de las cuales (SDS y HAD) fueronseleccionadas de estudios empíricos previos en función de los objetivos del presen-te trabajo. La tercera (EPS), fue diseñada ad hoc para el estudio que se presenta.

- La Encuesta sobre Datos Sociodemográficos y Clínicos (EDSC), recogevariables relativas a las características generales de la muestra estudiada.Entre los datos clínicos recogidos se encuentran variables biomédicas ypsicológicas relevantes para el estudio, de forma pormenorizada todo lorelativo al consumo de benzodiacepinas. Consta de 16 ítems.

- La Severity of Dependence Scale: (SDS) (Gossop et al., 1995. Adaptaciónde De las Cuevas et al., 2000), fue diseñada para facilitar una breve yfácilmente administrable escala que pudiera utilizarse para medir el gradode dependencia experimentado por los usuarios de diferentes tipos de

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drogas. La SDS contiene cinco ítems, todos ellos están explícitamenterelacionados con componentes psicológicos de dependencia. Estos ítemsse relacionan con la falta de control sobre el consumo y con la ansiedady preocupación y la ansiedad en el uso de drogas. En estudios anterioresse encontró que la SDS era un cuestionario breve auto-administrado váli-do para la detección de la dependencia a bzd. en pacientes usuarios debenzodiacepinas (De las Cuevas et al., 2000). Los resultados del análisisde fiabilidad usando la matriz de covarianza mostraron en el estudio men-cionado unos valores alpha de 0,813 (ítem alpha estandarizado: 0,814).

Los estudios de validez fueron realizados con el CIDI (CompositeInternational Diagnostic Interview). El CIDI es un cuestionario exhaustivoy muy estandarizado que puede ser utilizado para evaluar desórdenesmentales de acuerdo con las definiciones y criterios de ICD-10 y DSM-IV.En el estudio de De las Cuevas (2000), la sensibilidad, especificidad y lastasas de falsos positivos y negativos de todas las posibles puntuaciones decorte fueron calculadas para la SDS. La AUC fue de 0,991, indicando quela SDS puede discriminar correctamente pacientes que habían alcanzadoel diagnóstico CIDI de dependencia a Bzd. en el 99% de los casos.

- La Escala de Ansiedad y Depresión en el Hospital (HADS), (Zigmond ySnaith, 1983. Adaptación y validación española de Tejero, Guimera, Farrey Peri, 1986 y Terol y cols., 1997): se compone de 14 ítems y se estructu-ra como una escala tipo likert que oscila entre 0 y 3, en la que los sujetostienen que descubrir los sentimientos que han experimentado en la últimasemana (Remor, 2001). Consta de dos subescalas de 7 ítems cada una,intercalados alternativamente en ansiedad y depresión (Zigmond y Snaith,1983). La escala está especialmente indicada para la evaluación de ansie-dad y depresión en personas afectadas por una enfermedad física. En elcaso de afectados por VIH la escala es muy útil ya que no contiene ítemssomáticos que confunden depresión con síntomas de la enfermedad(como pérdida de peso, insomnio , fatiga, etc). Además, su brevedad per-mite un fácil uso en el contexto sanitario u hospitalario (Herrmann, 1997).Estudios con población VIH han referido que esta escala es una herra-mienta altamente efectiva en la evaluación de la depresión y ansiedad clí-nica en esta población (Savard, Laberge, Gauthier y Bergeron, 1999. EnRemor, 2001). Los estudios que realizaron la adaptación española presen-tan los siguientes resultados:

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a) Tejero, Guimera, Farre y Peri (1986), en una investigación conpacientes aquejados fundamentalmente por trastornos de ansiedady depresión, encontraron una consistencia interna en la subescalaHAD-A de 0,81 (alpha de Cronbach) y en el HAD-D de 0,82 (alphade Cronbach). La validez convergente fue: correlación HAD-A xSTAI, r = 0,71 y HAD-D x BDI, r = 0,74.

b) Terol y cols. (1997), en un estudio con población adulta (n = 182,edad media 49) y estudiantes (n = 379, edad media 21) con unamuestra no clínica. Los datos referentes a la población adulta fue-ron: consistencia interna (alpha de Cronbach) igual a 0,80 (HAD-A),validez concurrente STAI-S igual a r = 0,67, p = 0,001 y STAI-Rigual a r = 0,70; p = 0,001. Los datos referentes a población estu-diante fueron: consistencia interna igual a 0,75 (HAD-A) y 0,69(HAD-D). La fiabilidad test-retest fue muy alta para ambas muestras.

Remor (2001), en un estudio con 92 sujetos VIH+ con edades com-prendidas entre los 24 y los 69 años ( media = 37 años y 3 meses),obtuvo una consistencia interna de la escala (alpha de Cronbach) de0,8576 (HAD-A) y 0, 7892 (HAD-D).

- Por último, la Escala sobre Problemas de Sueño (EPS), diseñada especí-ficamente para este estudio, pretende identificar problemas de insomnioen los sujetos que participan en el estudio. Para su elaboración se ha teni-do en cuenta la clasificación general de los trastornos de sueño de BuelaCasal y Navarro (1990), centrando el problema en los tres patrones deinsomnio identificables (Montoya, 1991): la dificultad para iniciar elsueño, dificultades para reanudarlo en caso de interrupción del ciclo delsueño, y el despertar precoz, dejando por tanto a un lado otros problemastales como las hipersomnias, las alteraciones del ritmo circadiano y lasparasomnias.

Los ítems de la escala, ocho en su versión definitiva, responden a varia-bles consideradas relevantes para la evaluación de este tipo de trastornoen la literatura científica (Talarn y Saldaña, 1985; Lacks, 1987; DSM III-R,1989; Buela Casal y Navarro, 1990; Montoya, 1991):

- Latencia inicial de sueño

- Frecuencia y duración de vigilias nocturnas

- Despertar precoz

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- Tiempo total de sueño nocturno

- Somnolencia diurna y decremento del rendimiento

- Síntomas atribuibles a una alteración del sueño, como la irritabili-dad

- Percepción subjetiva de la eficacia del sueño

2. PROCEDIMIENTO:

El estudio que se presenta forma parte de un trabajo de investigación másamplio que incluye análisis y resultados sobre indicadores globales de la efectivi-dad de los programas de metadona y sobre el indicador de Calidad de VidaRelacionada con la Salud, estudiando la relación entre este último indicador y laadicción a benzodiacepinas.

De todos los dispositivos asistenciales con los que cuenta la AgenciaAntidroga de la Comunidad de Madrid, se seleccionaron los Centros Municipalespor presentar características muy similares tanto en su estructura y funcionamien-to, como en el desarrollo de los programas de metadona que realizan. Ello tambiénfacilitó la coordinación necesaria para dirigir la investigación.

Para la aplicación del instrumento de evaluación se contó con 10 encuesta-dores, todos ellos psicólogos / as licenciados o en el último curso de la carrera, queestaban realizando prácticas en varios CAIDs., procedentes del Practicum de laUAM, el Título de Especialista en Psicología Clínica de la UAM y el Master dePsicología Clínica y de la Salud de la UCM. Por tanto, conocían y habían trabaja-do con la población a la que iba dirigida el estudio. Los encuestadores recibierontres sesiones de entrenamiento. Se pasaron 20 cuestionarios de prueba en un CAID(San Blas) que no participaba en el estudio, ya que no pertenece a la red de CentrosMunicipales, sino que corresponde al nivel de Centros de Día ubicados en elMunicipio de Madrid.

La aplicación propiamente dicha se realizó entre el 3 y el 28 de Junio de2002. Los sujetos de la muestra fueron convocados mediante cita previa a su cen-tro de referencia con una información escueta: “pasar unos cuestionarios”. Cadacentro efectuó dos convocatorias, excepto aquellos en los que más del 90% de los

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sujetos convocados habían acudido en la primera ocasión. Dos centros no cum-plieron con este criterio por dificultades de organización. En la mayoría de las oca-siones, la convocatoria se hizo coincidir con visitas regulares de los sujetos a loscentros, bien para consulta o terapia, bien para dispensación de metadona. En estesentido, cada centro intentó planificar las citas de modo que hubiera una alta pro-babilidad de respuesta.

Todos los sujetos a los que se les aplicó el cuestionario fueron informadosconvenientemente por los encuestadores de los objetivos del estudio y firmaron unConsentimiento Informado. La aplicación se llevó a cabo mediante entrevista guia-da y el tiempo medio de duración fue de 40 minutos. Los sujetos no plantearonproblemas relevantes para responder a los ítems y los encuestadores informaron deausencia de dificultades, tanto en la aplicación de los cuestionarios como en laorganización y planificación de los centros que participaron.

En total se pasaron 254 cuestionarios, lo que supone un 74,7% de la mues-tra seleccionada. En la corrección se observó que uno de los sujetos a los que se lepasó el cuestionario no cumplía los criterios de inclusión en el estudio, ya que per-sonalmente no acudía al centro ni siquiera una vez al mes. Se eliminó por tantopara el análisis de datos.

La muestra sobre la que se han obtenido los resultados que se presentan acontinuación es por tanto de 253 sujetos que corresponde a un 21,3% de la pobla-ción a la que va dirigida el estudio.

El análisis de datos ha sido efectuado mediante el programa informáticoSPSS-10.

IV. RESULTADOS

1. DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA:

De los 253 sujetos que participaron en el estudio, el 77,5% son hombresfrente a un 22,5% de mujeres. La edad varía entre los 24 y los 54 años, siendo sumedia de 36,5 y su desviación típica de 5,5 años. La mayoría son solteros (52,2%),

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viven en pareja o están casados el 47,8%. Casi en su totalidad viven en una casao piso, encontrándose muy pocas situaciones de calle o similares. El 57,3% vivecon su familia de origen y el 42,3% lo hace con familia propia (pareja y/o hijos).El 67% tiene ingresos bajos, sólo superan los 450 euros el 33% de los sujetos. Elnivel de estudios mayoritario es de Graduado Escolar, no alcanzando este nivel el43% y superándolo el 15,4%. La ocupación actual refleja un 41% de los sujetoscon trabajo frente a un 32% en paro, presentándose otras situaciones en un 27%de los casos. El 70% no tiene incidencias legales en el momento de realizar el estu-dio.

El 46,2% es VIH+, el 57,7% Hepatitis C y el 28,1% Hepatitis B. Presentanmás de una patología el 42,3%. Toman alguna medicación el 36,4%, en su mayo-ría para el VIH, siendo frecuentes los tratamientos de larga duración. Presentan tras-tornos de conducta el 58% de los sujetos de la muestra, entre los que prevalecenlos problemas de sueño, depresión y ansiedad, seguidos por irritabilidad y trastor-nos de la alimentación. También son frecuentes las obsesiones y pensamientosextraños así como las crisis de pánico (recogidos en la variable Otros). La mayoríapresentan entre uno y tres trastornos simultáneamente. Consumen psicofármacos el55,7% de los sujetos de la muestra, siendo los más frecuentes las benzodiacepinas,con el 94,3%, seguidos por antidepresivos en el 27% de los casos. En su mayoríaconsumen un sólo psicofármaco, aunque en un 15,4% aparece el consumo deentre 2 y 5 psicofármacos en los últimos tres meses.

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2. PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE BENZODIACE-PINAS:

La prevalencia del consumo de benzodiacepinas en la muestra estudiada esdel 52.57%.

Las benzodiacepinas son consumi-das bajo prescripción médica por el 67%de los sujetos que las consumen. La pres-cripción proviene en su mayoría delmédico del C.A.I.D. Entre los sujetosmedicados, el 48% afirma seguir la pautaprescrita. Un 33% se automedica.

El insomnio aparece como el moti-vo principal del consumo, seguido de trastornos de ansiedad y depresión. Síntomasde abstinencia y/o craving aparecen en el cuarto lugar de motivación para el con-sumo de bzd.

Las bzd. de clara preferencia son el Alprazolam (Trankimazin) y elCloracepato (Tranxilium, Dorken); les siguen Loracepam (Orfidal, Idalprem),Lormetacepam (Loramet, Noctamid) y Diacepam (Valium). El resto alcanza porcen-tajes muy bajos de consumo.

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3. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RIESGO DE ABUSO

a) Descripción de los indicadores: Se han establecido seis indicadores de riesgo

1) Consumo Crítico: En el presente estudio, la dosis consumida de benzo-diacepinas se ha estimado primero como una variable ordinal, continua(mg. de consumo informados) y, en segundo lugar, como una variabledicotómica, estableciendo dos criterios para la consideración del consu-mo crítico: el de 40 mg, para población general (Vademécum, 1998) y elde 50 mg. para población en tratamiento con estos psicofármacos (De lasCuevas, 2000). Para su comparación se han tenido en cuenta las pautasequivalentes de benzodiacepinas (Cámara, J.M. y cols., 1992; GámezLechuga,M., Irala Indart, 1996).

2) Duración Crítica: El tiempo máximo de duración del tratamiento reco-mendado debe considerarse en función de la Vida Media de las benzo-diacepinas (Vademecum, 1998). Los tratamientos con benzodiacepinas devida ultracorta no deben superar las 4 semanas, los tratamientos de vidacorta e intermedia no deben superar los 3 meses y los tratamientos de vidalarga no deben superar los 6 meses (Vademécum, 1998).

3) Vida Media: Es el tiempo de eliminación del fármaco. Está asociado conlos efectos tras la retirada del tratamiento. Algunos investigadores tambiénlo relacionan con la potencia de las benzodiacepinas. Se asume que unavida media más corta del fármaco es indicador de mayor riesgo.

Clasificación de las benzodiacepinas consumidas por los sujetos de la muestra según la vida media.(Sopelana, P.,1993; Gómez Jarabo, G.,1997; Capuano Vaño, A.,2002)

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VIDA MEDIA PRINCIPIO ACTIVO

ULTRACORTA < 6 hrs. Midazolam (1.5 – 3 hrs.)Zolpidem (2 – 3 hrs.)Bentazepam (3 – 4 hrs.)

CORTA 6- 20 hrs. Alprazolam (12–15 hrs)Lorazepam (10 – 15 hrs.)Lormetazepam (10 – 15 hrs)

4) Consumo de Otras Sustancias: Excluyendo la metadona y las benzodia-cepinas, se consideró como indicador de riesgo de abuso el consumo deheroína, cocaína, alcohol y cannabis, por ser las sustancias psicoactivasde mayor frecuencia de uso entre la muestra estudiada. El indicador sedefinió como el consumo de al menos una sustancia psicoactiva adicio-nal.

5) Alteraciones de Conducta: Los trastornos de personalidad son conside-rados como un indicador de riesgo de adicción a benzodiacepinas. En elpresente estudio se han recogido algunas alteraciones de conducta que secorresponden con la clasificación de trastornos de personalidad según laDSM-IV.

El indicador mencionado recoge como trastornos de personalidad lassiguientes alteraciones de conducta autoinformadas por los sujetos de lamuestra: irritabilidad, trastornos de alimentación, angustia o pánico asícomo las obsesiones y pensamientos extraños. Dichas alteraciones son,según la experiencia de algunos autores (Perez Cobos, 2001), las que apa-recen con mayor frecuencia en pacientes con problemas de drogodepen-dencia.

No se han tenido en cuenta trastornos de ansiedad, depresión e insomniopor ser los motivos principales del consumo de benzodiacepinas y cons-tituir el objetivo del estudio.

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VIDA MEDIA PRINCIPIO ACTIVO

INTERMEDIA 20 – 40 hrs. Bromazepam (8 – 20 hrs)Flunitrazepam (20 – 30 hrs.)Clonazepam (20 –30 hrs.)

LARGA > 40 hrs. Cloracepato (50 – 60 hrs.)Diazepam (50 – 60 hrs.)Flurazepam (50 – 100 hrs.)Halazepam (50 – 60 hrs.)

Según la clasificación de la DSM-IV:

o La irritabilidad (agresividad) es una manifestación del déficit delcontrol de impulsos, considerado como un rasgo característico delGrupo B de los trastornos de personalidad.

o Las alteraciones en la conducta alimentaria, corresponderían a lostrastornos obsesivo-compulsivos, del Grupo C de la DSM-IV.

o Los trastornos de angustia o pánico, también se corresponden conlos del Grupo C de la DSM-IV

o Las obsesiones y las ideas y pensamientos extraños son comporta-mientos de tipo paranoide, esquizoide y esquizotípico asociados alos trastornos por distorsión cognitiva, propios del Grupo A de lostrastornos de personalidad de la DSM-IV

El indicador ha quedado definido como la presencia de al menos,un trastorno de conducta adicional.

6) Adhesión a la pauta: El consumo de benzodiacepinas por encima de lapauta prescrita o consumidas sin prescripción médica puede ser conside-rado un indicador de riesgo de adicción a benzodiacepinas (Vademécum,1998) vinculado al factor disponibilidad, que a su vez se relaciona conmayores niveles de consumo (Busto, 1986, 1996, 2000). Se considerancategorías de riesgo, el consumo mayor de lo indicado y la no considera-ción de la pauta (automedicación) por parte del sujeto.

b) Prevalencia de los indicadores epidemiológicos:

- Consumo crítico: entre el 30.8% y el 35.3% mantienen un consumo adosis altas.

- Duración crítica: el consumo del 62.2% es de larga duración

- Vida Media: el 66.9% consume bzd. de vida media corta o ultracorta.

- Consumo de otras sustancias: el 95.5% consume al menos otra sustan-cia psicoactiva

- Alteraciones de conducta: además de los motivos principales del consu-mo de bzd., el 73.7% de los sujetos presentan otras alteraciones de con-ducta.

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- Adhesión a la pauta: el 47.4% consumen por encima de la pauta pres-crita o sin prescripción médica.

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c) Concordancia significativa entre los indicadores epidemiológicos:

Se aprecian las siguientes concordancias significativas entre los indicadoresepidemiológicos de riesgo de adicción a benzodiacepinas:

- Consumo Crítico y Vida Media: Los pacientes que consumen bzd. devida media corta o ultracorta consumen una mayor dosis de fármaco(media= 59,14; dt= 65,46) que los sujetos que consumen bzd. de vidamedia intermedia o larga (media= 32,04; dt=25,13). Dicha diferencia essignificativa (p< 0,001).

- Duración Crítica y Vida Media: Ambos indicadores de riesgo son concor-dantes (chi-cuadrado = 15,52; p < 0,001). A partir de ambos indicadoresse puede detectar un grupo de riesgo conjunto formado por el 51,9% delos casos.

- Vida Media y Adhesión a la Pauta: Se aprecia un riesgo significativamen-te mayor de consumo de fármacos de vida corta o ultracorta en el grupode pacientes con falta de adhesión a la pauta (chi-cuadrado= 8.38;p=0,005). La utilización conjunta de ambos indicadores permite detectarun grupo de riesgo conjunto formado por el 37,6% de los pacientes.

4. INDICADORES PSICOLÓGICOS DE ADICCIÓN A BENZODIACEPINAS

a) Propiedades psicométricas de las escalas:

- Escala de Severidad de la Adicción a Benzodiacepinas (SDS):

– Presenta un valor moderado en el índice de fiabilidad (Alpha deCronbach = 0,745), ligeramente inferior al obtenido en otros estu-dios (0,813).

– El coeficiente de correlación intraclase es significativo (0.67-0.81;p< 0.0001).

– La media global de las puntuaciones en el cuestionario es de 5.24con una desviación típica de 3.71.

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- Escala de Problemas de Sueño (EPS):

– Ofrece una consistencia interna valorada mediante el Alpha deCronbach, de 0.8165

– Un intervalo de confianza estimado por el coeficiente de correla-ción intraclase de 0.78 – 0.85. con significación estadística(p<0.0001)

– La media global de puntuaciones es de 13.00 con una dt. = 6.98.

- Subescala de Ansiedad del HAD:

– Muestra un valor bueno de consistencia interna (alpha = 0.832)

– Un coeficiente de correlación intraclase significativo (0.798 –0.862; p< 0.0001).

– La media de la puntuación total de ansiedad fue de 7.57 (dt.=4.54).

- Subescala de Depresión del HAD:

– Muestra una consistencia interna ligeramente menor que la ante-rior (alpha = 0.775).

– El coeficiente de correlación intraclase es significativo (0.730 –0.815; p< 0.0001).

– La puntuación media en el cuestionario fue de 4.86 con una dt. =4.13.

b) Puntuaciones en los Indicadores Psicológicos:

- Dependencia a Benzodiacepinas.: El 32% de los sujetos de la muestraconsumidores de benzodiacepinas, presentan un diagnóstico de depen-dencia a estas sustancias. El 68% no tienen este problema.

- Problemas de Sueño: Del total de sujetos de la muestra estudiada, el16% presenta problemas graves de alteración del sueño; el 42% proble-mas moderados y el 42% problemas leves.

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- Ansiedad: El 10% de los sujetos de la muestra tienen niveles altos deansiedad, el 33% moderados, y el 57% niveles mínimos.

- Depresión: El 3% de los sujetos de la muestra presenta niveles altos dedepresión, el 19% moderados, y el 78% mínimos.

c) Concordancia entre los Indicadores Psicológicos.

- Mayores puntuaciones de adicción a benzodiacepinas (SDS), se encuen-tran asociadas a niveles más altos de ansiedad (rxy = 0,31; p < 0,001) ydepresión (rxy = 0,30; p < 0,001) y mayores problemas de sueño (rxy =0,24; p< 0,001)

- La Escala de Problemas de Sueño (EPS) correlaciona significativamentecon los restantes indicadores psicológicos: adicción a benzodiacepinas(rxy = 0,23; p < 0,001); ansiedad (rxy = 0,49; p < 0,001); depresión (rxy= 0,49; p < 0,001).

- Las mayores correlaciones observadas con el resto de indicadores psico-lógicos se encuentran asociadas a las dos subescalas de Ansiedad yDepresión del HAD. Ambas dimensiones de la escala correlacionan engran medida (rxy = 0,61; p < 0,001).

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d) Concordancia entre Indicadores Epidemiológicos de Riesgo de Adicción eIndicadores Psicológicos

-Se observan correlaciones significativas entre dosis elevadas de bzd.(Consumo Crítico) y:

- gravedad de la adicción: hay diferencias significativas (p = 0,005)en la puntuación promedio en el SDS, con una mayor puntuaciónpromedio (media = 6,82; dt = 4,30) en el grupo de mayor riesgo,frente al grupo cuyo consumo no es crítico (media = 4,60; dt = 3,22)

- mayores niveles de ansiedad : los pacientes con consumo críticopresentan niveles de ansiedad significativamente (p = 0,040) mayo-res (media = 10,32; dt = 4,50) que los pacientes que no superan elpunto de corte crítico (media = 8,63; dt = 4,27)

- mayores niveles de depresión: las diferencias también son signifi-cativas (p = 0,009). Los pacientes con consumo crítico muestranmayor nivel promedio de depresión (media = 7,66; dt = 5,04) quelos pacientes que no alcanzan el consumo crítico (media = 5,29; dt= 3,81).

- mayores problemas de sueño: al límite de la significación (p =0,050), los pacientes con consumo crítico muestran mayores proble-mas de sueño (media = 16,55; dt = 7,06) que los pacientes que noalcanzan el consumo crítico (media = 14,01; dt = 6,67).

- Las Alteraciones de Conducta, como indicador epidemiológico de ries-go de abuso, muestra una relación significativa con todas las medidas psi-cológicas excepto con la puntuación en el SDS.

169

Número de alteracionesde conducta

Número de alteracionesde conducta

Correlación de PearsonSig. (bilateral)

N

1

133

SDS puntuación totalCorrelación de Pearson

Sig. (bilateral)N

.083

.344132

- El Indicador de Adhesión a la Pauta presenta diferencias significativas (p = 0,007) con la puntuación promedio del SDS. Los pacientes con adhe-sión a la pauta muestran una menor puntuación promedio en el SDS(media = 4,44; dt = 3,02) frente al grupo de pacientes que presentan unconsumo de riesgo por encima de la pauta (media = 6,21; dt = 4,19).

Este indicador también presenta diferencias significativas (p = 0,018) conlas puntuaciones obtenidas en la subescala de ansiedad del HAD. Lossujetos con un consumo de riesgo por no adhesión a la pauta muestran unpromedio de ansiedad (media = 10,1; dt = 4,16) superior al promedioobtenido por los sujetos con un consumo según pauta (media = 8,3; dt =4,45).

V. CONCLUSIONES

1) Los datos relativos a la prevalencia de consumo de benzodiacepinas, ala prevalencia de los indicadores de riesgo de abuso y al diagnóstico dedependencia a benzodiacepinas entre los sujetos de la muestra que lasconsumen, alertan del riesgo de adicción a estos psicofármacos, con lasdificultades que ello implica para su tratamiento específico.

2) Comparando el estudio realizado con investigaciones previas enpoblación drogodependiente sin tratamiento, se observa que en la mues-tra estudiada se da una menor prevalencia de consumo de bzd. peromayor diagnóstico de dependencia, lo que podría indicar un mayor ries-go de adicción entre los sujetos drogodependientes que están en trata-miento con metadona.

170

.317

.000133

Ansiedad - HADCorrelación de Pearson

Sig. (bilateral)N

Depresión - HADCorrelación de Pearson

Sig. (bilateral)N

189.029133

Problemas de sueño –EPS

Correlación de PearsonSig. (bilateral)

N

264.002132

3) Los sujetos con diagnóstico de dependencia a benzodiacepinas consu-men estos fármacos a dosis altas y sin adhesión a la pauta, lo que hacepensar que el riesgo de adicción no se da a dosis terapéuticas sino queestá asociado a consumos extraterapéuticos y es más en este sentido en elque habría que desarrollar métodos efectivos de prevención.Procedimientos psicológicos de carácter motivacional y de control por elestímulo vinculados a conseguir adhesión terapéutica a tratamientosmédicos han sido desarrollados en otros campos de la salud con resulta-dos satisfactorios y bien podrían ser aplicados al que nos ocupa.

4) Entre sujetos consumidores de benzodiacepinas, se observan nivelessignificativamente más altos de insomnio, ansiedad y depresión en aque-llos que pueden ser diagnosticados de adicción. Luego, si el problema dedependencia aparece, los trastornos que originaron los motivos para elconsumo de las benzodiacepinas, lejos de disminuir, intensifican su gra-vedad y complican la intervención ya que forman parte de la sintomato-logía propia de la interrupción de su consumo. A ello hay que añadir labaja percepción de este problema entre los usuarios de programas demetadona y por tanto la probable ausencia de motivación para solucio-narlo. Intervenciones psicológicas, alternativas a la dispensación de psico-fármacos, orientadas a solucionar o reducir estas problemáticas desde elinicio de los tratamientos con metadona, podrían contribuír a la preven-ción del problema.

5) Más allá de los objetivos paliativos de los programas de metadona, elcriterio de éxito terapéutico debe contemplar la posibilidad de finalizar eltratamiento con una probabilidad reducida de recaída. Los datos obteni-dos permiten plantear como nueva hipótesis, la dificultad de superar unproceso de desintoxicación de metadona en aquellos sujetos que presen-ten un problema de adicción a benzodiacepinas y también en evitar pos-teriores recaídas. Ello exigiría una planificación integral de la intervenciónen este proceso final del tratamiento que capacitara a los usuarios en laautorregulación del ciclo de sueño–vigilia, el manejo de la ansiedad y laestabilidad emocional. Variables psicológicas que junto a factores motiva-cionales, podrían incrementar la efectividad de los resultados.

En definitiva, podemos afirmar que la adicción a benzodiacepinas es un graninconveniente que puede aparecer en los procesos de tratamiento en programas de

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metadona, interfiriendo en la consecución de objetivos que superen el techo de lomeramente paliativo. Se abren así nuevas vías de investigación psicológica quepuedan contribuír a la prevención de este problema y también mejorarlo en loscasos en los que ya se haya presentado.

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