Diabetes, sobrepeso y obesidad

Hasta un 86% de las personas con diabetes tipo 2 tie-nen obesidad (OB). Igualmente, las personas obesaspresentan un aumento de riesgo de desarrollar DM2,de tal manera que en las personas con un IMC supe-rior a 35 kg/m2, la probabilidad de desarrollar DM2 es20 veces mayor que en la persona con IMC normal1.

La alteración de la glucemia en ayunas y la toleranciaalterada a la glucosa están asociados con la obesidad(especialmente a la obesidad abdominal o visceral).También existe un aumento en la prevalencia de dia-betes gestacional, en relación con el mayor índice deobesidad de la mujer en edad fértil2.

Recientemente se ha presentado en España el estu-dio di@bet.es, confirmando la asociación entre DM2,OB e hipertensión arterial3.

La epidemia de obesidad y DM2 en todo el mundoson paralelas, incluso en niños y adolescentes, y laprevisión es que este incremento continúe de formaexponencial en los próximos años4, contribuyendo deforma importante al aumento de las enfermedadescardiovasculares (Figura 1).

Los genes identificados relacionados con la DM2/OB,por ahora, aportan poco y apenas explican el 5% deriesgo de obesidad y el 15% de la DM25, siendo pro-blemático utilizar la información para el diagnóstico,pronóstico o el tratamiento de los pacientes conDM2/OB poligénica multifactorial6 (Figura 2).

Los mecanismos fisiopatológicos entre la OB y el des-arrollo de la DM2, especialmente en relación al excesode grasa visceral, están firmemente evidenciados7. Enello se ven implicados mecanismos de resistencia a lainsulina (a nivel hepático, de tejido adiposo, músculo ymiocardio), procesos inflamatorios, lipotoxicidad, estrésoxidativo, y una reducción de la función de la célula betapancreática y de la función incretina (deficiencia de GLP-1 y GIP), que contribuyen al deterioro del metabolismohidrocarbonado y al aumento del riesgo cardiovascular,originando el llamado síndrome metabólico (SM), quesuele preceder a la DM22,8.

Los numerosos factores que interrelacionan ambasentidades han llevado a acuñar el término de «DIABE-SIDAD» (Figura 3). La heterogeneidad de ambos pro-cesos y su interrelación nos determinan la importanciaclave del control de la obesidad en el manejo terapéu-tico de la DM2.

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2. PERSONAS CON SOBREPESO/OBESIDAD

Dr. Francisco Carramiñana

3.3. Factores a considerar en el tratamiento de

Figura 1. Epidemia de obesidad y diabetes en adultosde E.E.U.U.

DIABETES

OBESIDAD

Sin datos

Sin datos

1994

1994

2000

2000

2009

2009

<14,0% 14,0-17,9% 18,0-21,9% 22,0-25%

<4,5% 4,5-5,9% 6,0-7,4% 7,5-8,9%

Figura 2. Genes asociados con la obesidady relacionadas con las medidas antropométricas

IMC: índice de masa corporal; CC: circunferencia de la cintura;PC perímetro de caderaa: indica una asociación de tipo 2 diabetesb: indica asociación con la obesidad monogénica

≥26,0%

≥9,0%

IMC

PC

CC

Peso

Herrera BM, et al. Curr Diab Rep 2010;10:498-505

Gen Posición EstudioNEGR1 1p31 (36••, 37••)SEC16B,RASAL2 1q25 (37••)LYPLAL1,ZC3H11B 1q41 (17••)SDCCAG8 1q43-q44 (39)TMEM18 2p25 (36••, 37••,39)Near ETV5 3q27 (37••)Near GNPDA2 4p13 (36••)TFAP2B 6p12 (17••)NCR3, AIF1,and BAT2 6p21 (37••)PRL 6p22.2-p21.3 (38••)MSRA 8p23.1 (17,39)PTER 10p12 (38••)MTCH2 11p11.2 (36••)BDNF region 11p14 (37••)C12orf51/PTPN11 12q24 (53••)FAIM2,BCDIN3D 12q13 (37••)NRXN3 14q31 (47)SH2B1 region 16p11.2 (36••, 37••)MAF 16q22-q23 (38”)FTOa 16q22.2 (29••, 30, 35••-38••, 39)NPC1 18q11.2 (38••)MC4Rb 18q22 (35••-38••, 39, 40••)KCTD15 19q13.11 (36••, 37••)

Indiv tratamiento diabetes v32_Maquetación 1 28/02/13 9:05 Página 18

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Prevención de la diabetes en personascon sobrepeso/obesidad

El sobrepeso y la obesidad se consideran uno de loscriterios para el cribado de diabetes en individuos adul-tos asintomáticos, aconsejando realizar una glucemiabasal, con carácter anual2 (Tabla 1).

Respecto a la detección precoz de la DM2 en niños yadolescentes asintomáticos, la ADA establece deter-minar la glucemia en ayunas con una periodicidad detres años, si existe sobrepeso y dos de los factoresde riesgo de la Tabla 22.

El IMC es el parámetro clave para establecer laexistencia de obesidad ( ≥30 kg/m2). La distribuciónde la grasa corporal juega un papel determinante enla alteración del metabolismo hidrocarbonado, la pre-sencia de SM y el riesgo cardiometabólico. Para la es-timación directa o indirecta de la grasa abdominal, aniveles prácticos se utiliza el perímetro de cintura(PC)4,9. La presencia de valores elevados de IMC y dePC confiere mayor riesgo relativo de presentar comor-bilidades (Tabla 3)10.

Por tanto, en el abordaje integral de la DM2, es impres-cindible realizar una evaluación inicial, así como un se-guimiento evolutivo de la magnitud y la distribución deltejido graso, como factores claves en el control glucé-mico y de las complicaciones microvasculares y ma-crovasculares de la DM2.

CRITERIOS: sobrepeso (IMC >percentil 85 por edad ysexo, peso para la altura >percentil .85, o peso >120% delpeso ideal para la talla)

Además, dos de los siguientes factores de riesgo:

• Historia familiar de diabetes mellitus tipo 2 en familiaresde primer o segundo grado

• Raza/etnia de riesgo (nativos americanos, afroamerica-nos, latinos, asiáticos, pobladores de Islas del Pacífico)

• Signos de RI o condiciones asociadas con la RI (acantosisnigricans, hipertensión, dislipemia, síndrome de ovario po-liquístico, o bajo peso al nacer para la edad gestacional)

• Antecedentes de diabetes maternal o diabetes mellitusgestacional

• Edad de inicio: 10 años de edad o al inicio de la pubertad,cuando la pubertad se produce a una edad más temprana

FRECUENCIA: cada 3 años

TEST RECOMENDADO: glucemia en ayunas

Tabla 2. Cribado de diabetes en niños asintomáticos(≤18 años)

DIABESIDAD(Síndrome de resistencia

a la insulina)

Figura 3. La epidemia moderna.Diabetes/Obesidad/ Enfermedad cardiovascular

OBESIDAD(Resistencia ala insulina/Síndromemetabólico)

Morbilidad yMortalidad

Elevado costesocio-económico(individual y social)

GlobalizaciónModernización

Migración a la ciudadCambios estilo de vida

(Westernización/Coca-colonización)

Factoresgenéticos

Diabetes yFactores deriesgo

cardiovascular

Serrano Ríos M. Congreso Diabetes y Obesidad, Granada, 2010

1.Las pruebas deben realizarse en todos los adultos consobrepeso (IMC ≥25 kg/m2*) y que tengan algún factorde riesgo adicional:

• Inactividad física

• Familiar en primer grado con diabetes

• Alto riesgo por raza/origen étnico (por ejemplo, afroame-ricanos, latinos, nativos americanos, asiáticos, poblado-res de Islas del Pacífico)

•Mujeres con feto macrosómico o diagnosticadas de dia-betes mellitus gestacional

• Hipertensión arterial (≥140/90 mmHg o en tratamientopara la hipertensión)

• Colesterol HDL <35 mg/dl y/o triglicéridos >250 mg/dl

•Mujeres con síndrome de ovario poliquístico

• HbA1c >5,7%, AGA o TAG en pruebas previas

• Otras condiciones clínicas asociadas con la resistenciaa la insulina (por ejemplo, la obesidad grave, acantosisnigricans)

• Antecedentes de enfermedad cardiovascular

2.En ausencia de los anteriores criterios, las pruebaspara la diabetes deben comenzar a la edad de 45 años

3.Si los resultados son normales, la prueba debe repe-tirse por lo menos a intervalos de 3 años, con conside-ración de pruebas más frecuentes en función de losresultados iniciales (por ejemplo, los que tienen predia-betes deben ser probados cada año) y el nivel de riesgo

Tabla 1.Criterios para el cribado de diabetes en individuosadultos asintomáticos

*Tasa de riesgo índice de masa corporal (IMC) puede ser menor enalgunos grupos étnicos.AGA: alteración de la glucemia en ayunas; TAG: tolerancia alteradaa la glucosa

IMC: índice de masa corporal; RI: resistencia a la insulina

ADA. Diabetes Care 2013;36:S11-S66

ADA. Diabetes Care 2013;36:S11-S66

Abordaje del sobrepesoy la obesidad en la diabetes

Se recomienda la pérdida de peso >7%, para todaslas personas con sobrepeso u obesidad que tieneno están en riesgo de padecer DM2.

La pérdida de peso, ya sea con una dieta: baja en car-bohidratos, baja en grasa, baja en calorías, o una dietatipo Mediterráneo pueden ser eficaces a corto plazo(hasta 2 años)11,12.

Un reciente ensayo clínico aleatorio español, con indi-viduos de alto riesgo cardiovascular, mostró que ladieta mediterránea reduce en un 52% la incidencia deDM2, en comparación con la dieta de bajo contenidoen grasa del grupo de control2,13.

Para los pacientes con dietas bajas en carbohidratos,se recomienda controlar los perfiles de lípidos, la fun-ción renal y las proteínas en orina (en aquellos con ne-fropatía) y ajustar el tratamiento hipoglucemiantesegún sea necesario2. En general, los programas soneficaces durante 6-12 meses, después de lo cual la re-cuperación de peso es la regla, sin embargo, estudiosde intervención a más largo plazo y sostenidos14,15 handemostrado que una mayor pérdida de peso en los pri-meros 3-6 meses predicen el éxito a más largo plazo.

La actividad física y la modificación de la conducta soncomponentes importantes de los programas de pér-dida de peso y ayudan en el mantenimiento de la pér-dida a largo plazo2. Se recomienda realizar ejerciciofísico al menos durante 150 minutos semanales.

En cuanto al tratamiento farmacológico de la obesi-dad, el fármaco ideal tendría que conseguir una pér-dida de peso mantenida a largo plazo, mejorando losotros factores de riesgo cardiovascular, con buena to-lerancia y efectos secundarios mínimos . La toxicidad,los efectos secundarios (enfermedad cardiovascular oefectos centrales, como la depresión) y la limitada efi-cacia de los fármacos, han obligado a retirar algunosde los comercializados, y lo cierto es que actualmenteno disponemos de un fármaco con las característicasdeseadas16.

Fármacos para el tratamiento dela hiperglucemia y su relación con el peso

El reciente posicionamiento de la ADA, de 2013, men-ciona el tratamiento con metformina, como una opcióna considerar para la prevención de DM2 en personascon AGA, TAG o con HbA1c entre 5,7%-6,4%, especial-mente con un IMC ≥35 kg/m2.

El efecto en el peso de los diferentes fármacospara el tratamiento de la hiperglucemia en la DM2,debe ser considerado uno de los criterios determi-nante en la selección del medicamento más ade-cuado al paciente (Tabla 4)2,17.

En la monoterapia hipoglucemiante, se considera a laMET el fármaco de elección cuando existe sobre-peso/obesidad, aunque es igualmente eficaz en suje-tos delgados.

Los iDPP-4 tienen un efecto neutro en cuanto al peso,o bien producen pequeñas disminuciones del mismo.

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Individualización del tratamiento en la DIABETES tipo 2

IMC(kg/m2)

Riesgo relativo a partir delperímetro de la cintura

Varones≤102 cm

Varones>102 cm

Mujeres≤88 cm

Mujeres>88 cm

Pesonormal 18,5-24,9 Ninguno Ligeramente

aumentado

Sobrepeso 25,0-29,9 Ligeramenteaumentado Aumentado

Obesidad 30,0-34,9 Aumentado Alto

Obesidadmóbida

35,0-39,9≥40

AltoMuy alto

Muy altoMuy alto

Tabla 3. Riesgo relativo de comorbilidad en relacióncon el exceso de peso según IMC y perímetro de cintura

IMC: índice de masa corporal

Tabla 4.Efecto de los fármacos hipoglucemiantes en el peso

Fármacoshipoglucemiantes

Efectosen el peso

Reducción deHbA1c enmonoterapia (%)

Análogos de GLP-1 i 0,5-1,0

Pramlintide i 0,5-1,5

Metformina ± o i 1,0-2,0

Inhibidores �-glucosidasa ± 0,5-0,8

Inhibidores DPP-4 ± 0,5-0,8

Insulina h 1,5-3,5

Sulfonilureas h 1,0-2,0

Glinidas h 0,5-1,5

Tiazolidindionas h 0,5-1,4

i: reducción de peso; ±: efecto neutral; h: aumento de pesoModificado de R Tirado et al. Av Diabetol 2010;26:156-60

Salas-Salvadó J, et al; Grupo Colaborativo de la SEEDOMed Clin (Barc) 2007;128:184-96

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Los agonistas del receptor del GLP-1 son preferiblesen la DM2 con obesidad marcada (IMC ≥35 kg/m2)17.

La coexistencia de resistencia a la insulina y deficien-cia en la secreción de insulina, como mecanismos im-plicados en la hiperglucemia de la DM2 y OB, hacenque en la mayoría de las ocasiones sea necesaria lacombinación de fármacos que mejoren estas deficien-cias, considerando preferentes aquellas terapias quetienen un efecto favorable en el peso (Tabla 5)18.

Cirugía bariátrica en la obesidady la diabetes

En la recién publicada posición de la ADA 2013, las re-comendaciones sobre la cirugía bariátrica (CB) quedanestablecidas en:

vAdultos con IMC >35 kg/m2 y DM2, con o sin co-morbilidades asociadas y deficiente control meta-bólico con modificación de estilos de vida yfármacos hipoglucemiantes.

v Los pacientes con DM2 sometidos a CB necesita-rán apoyo sobre la modificación de los estilos devida, durante toda la vida.

vActualmente no existe suficiente evidencia para re-comendar, en general, la CB en pacientes con IMC<35 kg/m2, fuera de un protocolo de investigación.

v Los beneficios a largo plazo, la rentabilidad y losriesgos de la CB en los individuos con DM2 debenser estudiados en ensayos controlados, bien dise-ñados, comparados con el tratamiento médico óp-timo, el estilo de vida y los factores de riesgocardiovascular.

Conclusiones

vUna mejor comprensión de los mecanismos quevinculan la obesidad, la resistencia a la insulina y ladiabetes tipo 2, puede facilitar un tratamiento másindividualizado.

v Son necesarios más estudios para determinar el im-pacto de los factores genéticos y ambientales quevinculan la obesidad y la diabetes.

v Es necesario hacer mayor énfasis en la prevenciónprimaria de la obesidad y la DM2. El tratamientoefectivo y a largo plazo del sobrepeso y la obesidadconseguirá retrasar y mejorar la prevalencia de laDM2 y su morbimortalidad.

vAdemás de las modificaciones de estilo de vida, sepuede considerar a la metformina como el trata-miento para retardar el desarrollo de DM2 en per-sonas con metabolismo de la glucosa alterado.

v El abordaje de la obesidad y la diabetes como enti-dades crónicas, precisan de una atención multidis-ciplinar basada en un enfoque integral que incluyamedidas dietéticas, incremento de la actividad fí-sica, modificación de la conducta e intervención far-macológica y/o quirúrgica, que debe serindividualizado y negociado con el paciente.

v La pérdida de peso como objetivo de tratamientoen la DM2 con obesidad es una forma alternativade conseguir una mejoría del control metabólico,con la necesidad de un menor número de fármacosy con una mejoría del riesgo cardiovascular.

Efecto favorable Efecto desfavorable

Metformina + iDPP-4 Metformina + pioglitazona

Metformina + análogo de GLP-1 Metformina + sulfonilureaa

Metformina +inhibidor de la �-glucosidasa Metformina + insulinab

Metformina + meglitinida

Metformina + sulfonilurea+ pioglitazona

Metformina + sulfonilurea+ pioglitazona + insulina

Tabla 5.Efecto de la combinación delos fármacos hipoglucemiantes en el peso

a: glimepirida, glibenclamida y gliclacida se asocian a menor ganan-cia ponderal, comparado con glibenclamida y clorpropramida;b: la insulina detemir es la que se asocia a menor ganancia ponderal

Modificado de R Tirado et al. Av Diabetol 2010;26:156-60

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Individualización del tratamiento en la DIABETES tipo 2

Situación clínica

2Varón de 59 años con diabetes tipo 2 que acudea la consulta por los resultados de un controlanalítico rutinario.

2Antecedentes familiares: madre: DM2, OB eHTA; padre: fallecido de accidente cerebrovasculara los 82 años; hijos: tiene dos hijos con obesidad.

2Antecedentes personales: DM2 de 5 años deevolución, en tratamiento con dieta e hipogluce-miantes. Dislipemia en tratamiento dietético.HTA de 7 años de evolución en tratamiento far-macológico. Sobrepeso. No fuma ni bebe.

Realiza ejercicio físico de forma regular, cami-nando sobre una hora al día.

2Exploración física:

- Peso: 79,800 kg; talla 1,66 m; IMC: 29 kg/m2;PC: 101 cm.

- Presión arterial: 132/76 mmHg. Resto de la ex-ploración física normal.

2Analítica: glucemia en ayunas 173 mg/dl; HbA1c7,7%; urea 5,4 mmol/l; creatinina 0,9 mg/dl,MDRD-4 67,88 ml/min/1,73m2, Ionograma nor-mal. TSH, T3 y T4 libre normales. Perfil lipídico:colesterol total 208 mg/dl; LDL 132 mg/dl; HDL47 mg/dl; triglicéridos 144 mg/dl.

2Fondo de ojo: retinopatía diabética preproliferativa.

2Comentario: Paciente con DM2 de 5 años deevolución, con control HTA y metabólico en ob-jetivos, que presenta sobrepeso.

Fijamos como objetivos reducir al menos un 7%de peso con una dieta mediterránea hipocalórica,mantener la actividad física actual y ampliar conEF isométrico 2-3 días por semana. Añadimos uniDPP-4 que presenta efecto neutro sobre el peso,recurriendo a la combinación de metformina y uniDPP-4 en asociación para mejorar el cumpli-miento. Es necesario que el LDL disminuya, porlo que optamos por modificar el tratamiento hi-polipemiante a atorvastatina 10 mg/día.

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