Infección de Infección de Vías Respiratorias Vías Respiratorias

SuperioresSuperiores

Dra. Adriana GonzálezDra. Adriana GonzálezPediatraPediatra

20112011

Otitis Media AgudaOtitis Media Aguda

En niños:

-Ángulo de entrada

-Longitud corta

-Tono disminuido

PatogénesisPatogénesis

Interacción entre la carga viral o Interacción entre la carga viral o bacteriana y la respuesta inmunológica bacteriana y la respuesta inmunológica del paciente.del paciente.

Mecanismos inmunológicos:Mecanismos inmunológicos:-Anillo de Waldeyer (Nasofaringe)-Anillo de Waldeyer (Nasofaringe)-Tejido adenoideo-Tejido adenoideo-Linfocitos que migran hacia la mucosa-Linfocitos que migran hacia la mucosa-IgA secretora e IgG2-IgA secretora e IgG2

Infección viralInfección viral

Congestión de la mucosaCongestión de la mucosa

Disfunción de la trompa de EustaquioDisfunción de la trompa de Eustaquio

Deterioro en Deterioro en -el aclaramiento-el aclaramiento

-regulación de presión-regulación de presión

Aspiración de patógenos desde la Aspiración de patógenos desde la nasofaringenasofaringe

Respuesta inmunológicaRespuesta inmunológica

EpidemiologíaEpidemiología

Es más común en niños de 6-36 meses.Es más común en niños de 6-36 meses.

Etiología:Etiología:*Virales 30%*Virales 30%*Bacterianas 70%*Bacterianas 70%

--S. pneumoniaeS. pneumoniae 33% 33%--H. influenzaeH. influenzae no tipificable 20% no tipificable 20%--M. catahrralisM. catahrralis 6-10% 6-10%-Otros: -Otros: S. aureusS. aureus, SGA, SGA

*OMC: *OMC: S. aureusS. aureus, , P. aeuruginosaP. aeuruginosa

Factores relacionadosFactores relacionados

EdadEdad AtopiaAtopia Inmunodeficiencias o anomalías Inmunodeficiencias o anomalías

craneofacialescraneofaciales Efusión crónica del OMEfusión crónica del OM Ausencia de lactancia maternaAusencia de lactancia materna BiberónBiberón Asistencia a guarderías Asistencia a guarderías Fumado domiciliarFumado domiciliar Hermanos menores de 8 añosHermanos menores de 8 años

The Lancet, Vol 363, Feb 2004The Lancet, Vol 363, Feb 2004

Definición de OMADefinición de OMA

1.1. Historia de aparición reciente de Historia de aparición reciente de signos y síntomas signos y síntomas

2.2. Presencia de efusión del oído Presencia de efusión del oído mediomedio

3.3. Presencia de signos y síntomas Presencia de signos y síntomas de inflamación del oído mediode inflamación del oído medio

Pediatrics, Vol 113, Nº 5, May 2004Pediatrics, Vol 113, Nº 5, May 2004

Definición de OMA:Definición de OMA:Aparición reciente de signos y síntomasAparición reciente de signos y síntomas

OtalgiaOtalgia IrritabilidadIrritabilidad OtorreaOtorrea FiebreFiebre TosTos RinorreaRinorrea EstornudosEstornudos HiporexiaHiporexia

Definición de OMA:Definición de OMA: Presencia de efusión del oído medioPresencia de efusión del oído medio

Abombamiento de la membrana Abombamiento de la membrana timpánicatimpánica

Movilidad de la MT ausente o Movilidad de la MT ausente o disminuidadisminuida

Opacidad de la MTOpacidad de la MT Nivel hidroaéreo detrás de la MTNivel hidroaéreo detrás de la MT OtorreaOtorrea

Oído normal

Pediatrics in Review

Vol.25 No.6 Jun 2004

OMA:Etapa inicial

OMA

Definición de OMADefinición de OMASSignos yignos y síntomas de inflamación del OMsíntomas de inflamación del OM

Eritema de la membrana Eritema de la membrana timpánica.timpánica.

Otalgia que interfiere con las Otalgia que interfiere con las actividades diarias del niño (a).actividades diarias del niño (a).

Eritema de la MTN Engl J Med - Vol. 347 No. 15 -Oct, 2002

Otitis Media con EfusiónOtitis Media con Efusión

PuedePuede

-Acompañar IVRS viral-Acompañar IVRS viral

-Preceder OMA-Preceder OMA

-Ser secuela de OMA-Ser secuela de OMA

Otitis Media con EfusiónOtitis Media con Efusión

DiagnósticoDiagnóstico

ClínicoClínico Otoscopía neumáticaOtoscopía neumática TimpanometríaTimpanometría Reflectometría acústicaReflectometría acústica TimpanocentesisTimpanocentesis Cultivo Cultivo

TratamientoTratamiento

Manejo del dolorManejo del dolor Observación en niños con OMA no Observación en niños con OMA no

complicadacomplicada Antibioticoterapia Antibioticoterapia Tubos de timpanostomíaTubos de timpanostomía

Manejo del dolorManejo del dolor

La AAP La AAP

recomienda el manejo del dolor recomienda el manejo del dolor

en todo niñoen todo niño

Manejo del dolorManejo del dolor

Pediatrics, Vol. 113, No. 5, May 2004Pediatrics, Vol. 113, No. 5, May 2004

ObservaciónObservación

La AAP recomienda un periodo de La AAP recomienda un periodo de observación en niños con OMA no observación en niños con OMA no complicada, basado en: complicada, basado en:

-Diagnóstico certero-Diagnóstico certero

-Edad-Edad

-Severidad de la enfermedad-Severidad de la enfermedad

-Posibilidad de seguimiento-Posibilidad de seguimiento

¿Quiénes ¿Quiénes NONO deben esperar deben esperar el periodo de observación?el periodo de observación?

Niños menores de 6 meses ( 2 años???)Niños menores de 6 meses ( 2 años???) Temperatura mayor a 38.2 º C en las últimas 48 hTemperatura mayor a 38.2 º C en las últimas 48 h Síntomas persistentes por más de 48 horasSíntomas persistentes por más de 48 horas Apariencia tóxicaApariencia tóxica Condición crónicaCondición crónica Oído no intactoOído no intacto Episodio de OMA en los últimos 3 mesesEpisodio de OMA en los últimos 3 meses Infección coexistenteInfección coexistente Dificultad para trasladoDificultad para traslado Cuidadores en desacuerdoCuidadores en desacuerdo

AntibioticoterapiaAntibioticoterapiaAAPAAP

Antibioticoterapia:Antibioticoterapia:AAPAAP

Tubos de timpanostomíaTubos de timpanostomía

Para OMC o recurrente:Para OMC o recurrente:

-4 episodios en 6 a 12 meses-4 episodios en 6 a 12 meses

-OME bilateral por más de 3 -OME bilateral por más de 3 mesesmeses

-OME unilateral por más de 6 -OME unilateral por más de 6 mesesmeses

PrevenciónPrevención

Evitar los factores de riesgo Evitar los factores de riesgo modificablesmodificables

Vacuna antineumocóccica: 6% Vacuna antineumocóccica: 6% reducciónreducción

Vacuna de InfluenzaVacuna de Influenza

ComplicacionesComplicaciones

Perforación: 5% (la más frecuente)Perforación: 5% (la más frecuente)

-Perforación persistente -Perforación persistente ORL ORL OME: OME:

-Si persiste >3 meses -Si persiste >3 meses Evaluación Evaluación auditivaauditiva

Mastoiditis: raroMastoiditis: raro Meningitis/Absceso cerebralMeningitis/Absceso cerebral BacteremiaBacteremia

Sinusitis AgudaSinusitis Aguda

Frontales

Etmoidales

Maxilares

Senos paranasalesSenos paranasales

Neumatización de los SPNNeumatización de los SPN

Etmoidales y maxilares: al Etmoidales y maxilares: al nacimientonacimiento

Esfenoidales: 5 añosEsfenoidales: 5 años

Frontales: 7-8 añosFrontales: 7-8 años

Factores predisponentesFactores predisponentes

IVRS viral: 80%IVRS viral: 80%– 5-13% se complican con sinusitis5-13% se complican con sinusitis

Alergia: 20%Alergia: 20%

EtiologíaEtiología

S. pneumoniaeS. pneumoniae: 30%: 30%

H. influenzaeH. influenzae no tipificable: 20% no tipificable: 20%

M. catarrhalisM. catarrhalis: 20%: 20%

S. aureusS. aureus y anaerobios NO y anaerobios NO

DefinicionesDefiniciones

Sinusitis aguda bacteriana: menos de 30 díasSinusitis aguda bacteriana: menos de 30 días

Sinusitis subaguda bacteriana: 30 a 90 díasSinusitis subaguda bacteriana: 30 a 90 días

Sinusitis aguda bacteriana recurrente: episodios Sinusitis aguda bacteriana recurrente: episodios separados por al menos 10 díasseparados por al menos 10 días

Sinusitis crónica: más de 90 díasSinusitis crónica: más de 90 días

Sinusitis aguda bacteriana superimpuesta sobre Sinusitis aguda bacteriana superimpuesta sobre sinusitis crónicasinusitis crónica

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Sospechar cuando una IVRS se prolonga más de 5-7 Sospechar cuando una IVRS se prolonga más de 5-7 díasdías

Fiebre *Fiebre *

CefaleaCefalea

Dolor localDolor local

Descarga nasal purulenta *Descarga nasal purulenta *

Mal olorMal olor

Examen físicoExamen físico

Eritema de la mucosa nasalEritema de la mucosa nasal

Dolor reproducibleDolor reproducible

Edema periorbitarioEdema periorbitario

Transiluminación de SPNTransiluminación de SPN

ControversialControversial

Poco útil en < 10 Poco útil en < 10 añosaños

En mayores de 10 En mayores de 10 años es útil en años es útil en valoraciones valoraciones absolutas absolutas

Radiografías de SPNRadiografías de SPN

No se utilizan de rutinaNo se utilizan de rutina Su uso es controversialSu uso es controversial NO en menores de 6 años con clínicaNO en menores de 6 años con clínica Utilidad para descartar ???Utilidad para descartar ??? IndicacionesIndicaciones

-Confirmación de la sospecha clínica-Confirmación de la sospecha clínica

-Niños que no mejoran o empeoran-Niños que no mejoran o empeoran

TAC de SPNTAC de SPN

Reservado para los casos en que Reservado para los casos en que se planee intervención quirúrgicase planee intervención quirúrgica

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

SIEMPRE recomendadaSIEMPRE recomendada

Cursos de 10, 14, 21 o 28 díasCursos de 10, 14, 21 o 28 días

En general, se recomienda dar En general, se recomienda dar tratamiento hasta que los tratamiento hasta que los síntomas desaparezcan más 7 días síntomas desaparezcan más 7 días ( Usualmente 10 días)( Usualmente 10 días)

AntibioticoterapiaAntibioticoterapia

Pediatrics Vol. 108 No. 3 September 2001Pediatrics Vol. 108 No. 3 September 2001

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

Sinusitis crónicaSinusitis crónica

Complicaciones gravesComplicaciones graves

Fibrosis quísticaFibrosis quística

ComplicacionesComplicaciones

Celulitis periorbitariaCelulitis periorbitaria Absceso subperiósticoAbsceso subperióstico Trombosis del seno cavernosoTrombosis del seno cavernoso Empiema epiduralEmpiema epidural Absceso cerebralAbsceso cerebral MeningitisMeningitis OsteomielitisOsteomielitis Neuritis ópticaNeuritis óptica

Faringoamigdalitis agudaFaringoamigdalitis aguda

EtiologíaEtiología

La mayoría son virales:La mayoría son virales:

-Adenovirus-Adenovirus

-Enterovirus-Enterovirus

-EBV-EBV

-Herpes simple-Herpes simple

-Influenza-Influenza

-Parainfluenza-Parainfluenza

-VRS-VRS

EtiologíaEtiología

Bacterianas:Bacterianas:

-SBHA: 15-30%-SBHA: 15-30%

-SBH Grupo B, C, G-SBH Grupo B, C, G

--M. pneumoniaeM. pneumoniae

--C. pneumoniaeC. pneumoniae

EtiologíaEtiología

CID 2002:35 (15 July)CID 2002:35 (15 July)

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasSBHASBHA

Fiebre súbitaFiebre súbita OdinofagiaOdinofagia FiebreFiebre CefaleaCefalea Náuseas, vómitos, dolor abdominalNáuseas, vómitos, dolor abdominal Inflamación de la faringe y amígdalas Inflamación de la faringe y amígdalas Exudados en parcheExudados en parche Adenopatías cervicales anterior Adenopatías cervicales anterior

dolorosasdolorosas Edad de 5 a 15 añosEdad de 5 a 15 años Antecedente de exposiciónAntecedente de exposición

CID 2002:35 (15 July)CID 2002:35 (15 July)

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicasEtiología viralEtiología viral

CorizaCoriza

ConjuntivitisConjuntivitis

TosTos

DiarreaDiarrea

CID 2002:35 (15 July)CID 2002:35 (15 July)

Exudado por SBHAExudado por SBHA

Exudado por SBHAExudado por SBHA

N Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001N Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001

Herpangina por CocksackieHerpangina por Cocksackie

Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001Engl J Med, Vol. 344, No. 3, Jan 2001

DiagnósticoDiagnóstico

CultivoCultivo

RADTRADT

Guía de manejoGuía de manejo

Características clínicas y epidemiológicas

No sugestivas de SBHA Sugestivas de SBHA

Cultivo faringe RADT

Antibioticoterapia

Tx sintomático

++

- -

TratamientoTratamiento

TonsilectomíaTonsilectomía

Episodios recurrentes de FAA:Episodios recurrentes de FAA:

-3 episodios por 3 años seguidos ó-3 episodios por 3 años seguidos ó

-5 episodios por 2 años seguidos-5 episodios por 2 años seguidos

Abordaje sugerido:Abordaje sugerido:OMAOMA

Historia clínica: dolor, descarga, hipoacusiaHistoria clínica: dolor, descarga, hipoacusia Examen físico: Membrana timpánicaExamen físico: Membrana timpánica Exámenes complementarios: NOExámenes complementarios: NO Analgesia durante periodo de observaciónAnalgesia durante periodo de observación Antibióticos:Antibióticos:

– PerforaciónPerforación– Menor de 2 añosMenor de 2 años– Riesgo de complicacionesRiesgo de complicaciones– Sin mejoría luego de 48 horasSin mejoría luego de 48 horas

Ped Clin N Am 2009

Abordaje sugerido:Abordaje sugerido:SinusitisSinusitis

Historia clínica: Descarga nasalHistoria clínica: Descarga nasal Examen físico: Obstrucción nasal, Examen físico: Obstrucción nasal,

desacarga nasal, dolor facial.desacarga nasal, dolor facial. Exámenes complementarios: NOExámenes complementarios: NO Analgesia durante periodo observaciónAnalgesia durante periodo observación Antibióticos si síntomas por más 10 Antibióticos si síntomas por más 10

díasdías Descongestionantes en niños mayoresDescongestionantes en niños mayores

Ped Clin N Am 2009

Abordaje sugerido:Abordaje sugerido:FAAFAA

Historia clínica: odinofagiaHistoria clínica: odinofagia Examen físico: tamaño y exudado de Examen físico: tamaño y exudado de

amígdalas, adenopatías.amígdalas, adenopatías. Exámenes complementarios: NOExámenes complementarios: NO AnalgesiaAnalgesia AntibióticosAntibióticos

– Dolor severo que no responde a analgesiaDolor severo que no responde a analgesia– Exudado faríngeo y adenopatíaExudado faríngeo y adenopatía– Riesgo de complicacionesRiesgo de complicaciones

Ped Clin N Am 2009

RecomendacionesRecomendaciones

Siempre explicar a los padresSiempre explicar a los padres

Descartar infecciones gravesDescartar infecciones graves

Si es menor a 3 meses, se debe Si es menor a 3 meses, se debe valorar internamiento y exámenes valorar internamiento y exámenes complementarioscomplementarios

Caso clínico 1Caso clínico 1

Femenina, 1 mes, conocida sana Femenina, 1 mes, conocida sana Historia de 2 días de fiebre de Historia de 2 días de fiebre de

40ºC e irritabilidad.40ºC e irritabilidad. Al examen físico se documenta Al examen físico se documenta

fiebre, eritema de la MT, con fiebre, eritema de la MT, con opacidad y abombamiento. opacidad y abombamiento.

Resto normal.Resto normal.

USTED QUE HACE???USTED QUE HACE???

DiscusiónDiscusión

Datos de OMADatos de OMA

Paciente menor de 3 meses: Paciente menor de 3 meses: – Se debe valorar internamiento Se debe valorar internamiento – Buscar otros focosBuscar otros focos

Caso clínico 2Caso clínico 2

Masculino, 3 años, conocido sanoMasculino, 3 años, conocido sano Cuadro de 1 día de fiebre de 38ºC, Cuadro de 1 día de fiebre de 38ºC,

otalgia, irritabilidad.otalgia, irritabilidad. Al EF con hiperemia y leve Al EF con hiperemia y leve

abombamiento de la MT.abombamiento de la MT. Padres adecuadosPadres adecuados

PLAN???PLAN???

DiscusiónDiscusión Niño sanoNiño sano

Mayor de 2 añosMayor de 2 años

Cuadro inicial, menor de 48 horasCuadro inicial, menor de 48 horas

Padres adecuadosPadres adecuados

Se podría observar y citar en 48 horasSe podría observar y citar en 48 horas

Caso clínico 3Caso clínico 3 Masculino, 6 años, asma parcialmente Masculino, 6 años, asma parcialmente

controlada en tratamiento con controlada en tratamiento con Beclometasona 200 mcg c/12 h VO.Beclometasona 200 mcg c/12 h VO.

Cuadro de 1 día de fiebre, otalgia e Cuadro de 1 día de fiebre, otalgia e hiporexia.hiporexia.

ORL: MT muy hiperémica, con pérdida del ORL: MT muy hiperémica, con pérdida del triángulo luminoso, no hay abombamiento ni triángulo luminoso, no hay abombamiento ni niveles.niveles.

CUAL ES SU PLAN DE TRATAMIENTO?CUAL ES SU PLAN DE TRATAMIENTO?

DiscusiónDiscusión

Patología de fondoPatología de fondo

Menos de 48 horasMenos de 48 horas

Datos iniciales de OMADatos iniciales de OMA

Idealmente tratar: Amoxacilina a 80 Idealmente tratar: Amoxacilina a 80 mg/kgmg/kg

Caso clínico 4Caso clínico 4

Masculino, 4 años, con 4 días de Masculino, 4 años, con 4 días de fiebre, rinorrea, cefalea frontal y fiebre, rinorrea, cefalea frontal y tos.tos.

EF con hiperemia faríngea, EF con hiperemia faríngea, congestión de la mucosa nasalcongestión de la mucosa nasal

Rx SPN con edema de la mucosaRx SPN con edema de la mucosa

TRATAR O NO TRATAR???TRATAR O NO TRATAR???

DiscusiónDiscusión

Menos de 7 días de evoluciónMenos de 7 días de evolución

Rx SPN no indicadaRx SPN no indicada

IVRS prolongadaIVRS prolongada

Caso clínico 5Caso clínico 5

Femenina, 7 años, portadora de Femenina, 7 años, portadora de rinitis alérgica, 10 días de cefalea, rinitis alérgica, 10 días de cefalea, rinorrea y sensación febril.rinorrea y sensación febril.

EF con descarga posteriorEF con descarga posterior Rx SPN con opacidad de seno Rx SPN con opacidad de seno

maxilar y nivel hidroaéreomaxilar y nivel hidroaéreo

TRATAMIENTO???TRATAMIENTO???

DiscusiónDiscusión Antecedente de atopiaAntecedente de atopia

Más de 7 días de evoluciónMás de 7 días de evolución

EF con descarga posteriorEF con descarga posterior

Rx SPN no indicadaRx SPN no indicada

Tx: Amoxacilina a 80 mg/kg (14 días mínimo)Tx: Amoxacilina a 80 mg/kg (14 días mínimo)

Caso clínico 6Caso clínico 6

Masc, 10 meses, con 2 días de Masc, 10 meses, con 2 días de fiebre, rinorrea, tos, irritabilidad e fiebre, rinorrea, tos, irritabilidad e hiporexia.hiporexia.

EF con faringe con puntilleo EF con faringe con puntilleo blanquesino y congestión nasalblanquesino y congestión nasal

CUAL ES SU POSIBILIDAD DX???CUAL ES SU POSIBILIDAD DX???

DiscusiónDiscusión

Menor de 2 añosMenor de 2 años

Datos de faringitis viralDatos de faringitis viral

Tx conservadorTx conservador

Caso 7Caso 7

Fem, 7 años, cuadro de odinofagia, Fem, 7 años, cuadro de odinofagia, fiebre e hiporexiafiebre e hiporexia

Al EF con hiperemia de amígdalas, Al EF con hiperemia de amígdalas, con exudados purulentoscon exudados purulentos

MANEJO???MANEJO???

DiscusiónDiscusión

EdadEdad

Inicio???Inicio???

Características del exudadoCaracterísticas del exudado

Recomendación: Iniciar TxRecomendación: Iniciar Tx

Muchas Gracias!!!Muchas Gracias!!!