Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Costa Rica 21 (1): 49-60, 1986

Infecciones agudas de vías respiratorias superioresen la edad pediátrica

Dr. Oscar Castro *

Los procesos infecciosos del aparato respiratorio frecuentemente involucrantanto estructuras de la vía aérea superior como de la inferior, lo cual es más comúnen las afecciones virales que en las bacterianas. El médico general y muy particular­mente el pediatra, con gran frecuencia tienen que ver pacientes con afecciones devías aéreas superiores y tomar decisiones terapeúticas apropiadas.

las infecciones del tracto respiratorio son la principal causa de morbilidaden la edad pediátrica y se considera que el niño promedio tiene alrededor de 7 a 9infecciones por año, la mayoría de las cuales son leves, se limita al tracto respira­torio superior y no siempre requieren atención médica.

Resfrío Común

Constituye la enfermedad infecciosa más frecuente que afecta al humano,siendo su incidencia más alta durante los primeros años de vida. Aunque no dis­ponemos de una defmición precisa del resfrío común, la comprendemos como unaenfermedad de corta -duración en la cual los principales síntomas locales son la obs­trucción y la rmorrea. Muy ocasionalmente puede presentarse un cuadro febril conmolestias constitucionales.

Etiología:

Los agentes etiológicos más importantes son los rinovirus; también podríamosseñalar otros agentes virales como coronavirus, adenovirus, virus de la influenza,respirato,rio sincicial, etc. Es probable que el Mycoplasma pneumoniae pueda con­dicionar una enfermedad semejante.

Cuadro Oínico:

En los países con estaciones bien definidas suelen observarse algunos cuadrosepidémicos durante los meses de invierno, llamando también la atención un aumen·to significativo con el inicio del curso lectivo. El paciente suele experimentar laaparición repentina de una rinorrea mucoide o clara; posteriormente otros sínto­mas que aparecen son la obstrucción nasal, cefalya,'malestar general y en algu­nos casos dolor de garganta y tos. En el paciente lactante puede presentarse i­rritabilidad e hiporexia.

• Servicio. NeUIllología, Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera CCSS, San José,Costa Rica.

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50 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr\JOS DR. CARLOS SAEN_Z H,ERRERA

La existencia de fiebre alta es poco frecuente así como los síntomas consti­tucionales. La duración de la enfermedad es variable. El típico resfrío dura unos po­cos días, pero en algunos pacientes los síntomas pueden prolongarse hasta poruna o dos semanas. La rinorrea que inicialmente tiene.un aspecto mucoide puedeadquirir un carácter purulento sin que ello indique una infección bacteriana com­plicante.

Complicaciones:

La complicación más frecuente en el lactante es la obstrucción nasal dadoque estos niños son fundamentalmente respiradores nasales. Una extensión delproceso infeccioso a los senos paranasales i al oído puede ocurrir como parte dela evolución natural del resfrío común; sin embargo, en algunos niños habrá com­plicaciones infecciosas bacterianas tanto del oído medio como de los senos para­nasales que obligarán a la prescripción de antimicrobianos. La existencia de uncuadro de resfrío común en un paciente que va a ser sometido a una intervenciónquirúrgica puede meritar su suspensión, particularmente si se trata de cirugía e­lectiva. Se recomienda posponer el acto quirúrgico si hay fiebre o tos; pero pue­de realizarse si el paciente presenta sólo rinorrea, odinofagia ti otitis.

Aspectos Terapeúticos:

El tratamiento básicamente es sintomático. Si el niño tiene fiebre o males­tar general podría considerarse el empleo de acetaminofen o aspirina. La aplica­ción de gotas de suero fisiológico nasal y de agentes vaso constrictores nasalespuede ser de utilidad si el componente de obstruccíón nasal es importante. El usode preparados a base de antihistamínicos y descongestivos por vía oral si bien sonfrecuentemente empleados son de dudosa utilidad y ocasionalmente son capacesde producir manifestaciones secundarias como insomnio o irritabilidad. No hay evi·dencias que prueben que el empleo de antirnicrobianos prevenga una infecciónbacteriana secundaria, por lo que se deben utilizar sólo ante complicaciones ya es­tablecidas. Tanto los vaporizadores como los humidificadores no son de utilidaden el manejo del niño con resfrío común.

Nasofaringitis Aguda Estreptocóccica del Lactante

Esta condición puede hacerse manifiesta como un cuadro de nasofaringitisde evolución prolongada y de curso febril, con algún grado de compromiso delestado general del lactante y observándose en algunos casos una rmorrea de aspec­to purulento.

El principal agente etiológico es el estreptococo del grupo A, beta hemolí­tico por 10 que el niño deberá recibir una dosis de penicilina benzatínica o bien uncurso de 10 días de penicilina oral.

Sinusitis Aguda

Hay 4 hechos clínicos esenciales para el diagnóstico de la sinusitis aguda asaber: 1) dolor facial, 2) sensibilidad dolorosa a la percusión sobre el área de lossenos paranasales, 3) goteo post-nasal y 4) rinorrea purulenta.

Recordemos que las células etmoidales anteriores y posteriores así como losantros maxilares están presentes desde el nadmiento; por 10 que dichas estructu­ras pueden ser sitio de infección. Los senos esfenoidaJes asumen importancia delos 3 a los S años de edad y los frontales luego de los 6 años. Debido a su locali­zación "profunda" las infecciones de los senos paranasales pueden pasar desaper­cibidas.

Castro, O.: INFECCIONES V/AS RESPIRATORIAS

Manifestaciones el ínieas:

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El infante que desarrolla una etmoiditis aguda generalmente luce mal; los da·tos clínicos que deben hacernos sospcch;.¡r t.al patología son celulitis periorbital,con edema de Jos tejidos blandos y enrojecimiento de la piel. En el niño mayoruna cefalea localizada puede orientarnos al diagnósüco de sinusitis. Así por ejem­plo la participación ctmoidal anterior se asocia con cefalea supra-orbitaria, la sinu­sitis esfenoidal con dolor en el área suboccipHaJ. El pequeño con sinusitis maxi­lar puede manifestar dolor en los molares superiores o en la región zigomática.Finalmente, en los casos de sinusitis fronlal, el dolor puede presentarse sobre lascejas. Otras manifestaciones clínicas en el niño con sinusitis aguda son congestiónnasal, rinorrea que puede ser francamente purulenta,. goteo post-nasal, halitosis,etc.

Etiología:

Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Branhamella catarrha­lis son los gérmenes más importantes. Recientes investigaciones han puesto en evi­dencia que los anaerobios pueden jugar un papel importante. Otro aspecto a comen­tar es que la sinusitis se presenta como una complicación en enfermedades como fi­brosis quística del páncreas, el síndrome de la cilia inmóvil (incluyendo síndromede Kartagener), inmuno deficiencias y quizás en alergias. En estas condiciones elcuadro de la sinusitis evoluciona como subagudo o crónico.

Laboratorio:

El examen microscópico de la secreción nasal revela en los casos de sinusitis vi­ral escasos neutrófilos; éstos son abundantes y acompafíados de bacterias en las for­mas bacterianas; en los casus de sinusitis alérgicas observaremos abundantes eosi­nófilos.

Evaluación Radiológica:

En la mayoría de los casos no es necesario realizarlo; sin embargo, en aquellosdudosos pueden solicitarse estudios de senos paranasales en las diferentes técnicas,los cuales pueden poner en evidencia opacidad, niveles líquidos o engrosamiento dela mucosa. Es importante mencionar que cambios radiológicos de sinusitis han sidovistos en pacientes asintomáticos con resfríos o alergia nasal. En una serie deniños asmáticos con datos clínicos obvios de diátesis alérgica y sin alguna eviden­cia de infección activa, se tomaron radiografías de senos paranasales, las cuales mos­traron en un 40 % grados variables de engrosamiento de la mucosa y opacificaciónde los senos.

Complicaciones:

La sinusitis etmoidal puede verse complicada con un absceso periorbitario odel canthus interno. Esto podría evolucionar a un absceso retroorbitario o inclusoa una trombosis del seno cavernoso. La complicación más frecuente de la sinusitisfrontal es la osteitis del hueso frontal. En los casos de sinusitis maxilar puede ob·servarse una celulitis del pómulo. Otras posibles complicaciones serían meningitisy absceso cerebral.

Aspectos Terapeúticos

Las medjdas cspecificas a apI icar son:

1. Descongestivos tópicos:

52 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIr\JOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Pueden emplearse inhalaciones de vapor, aplicaciones de agentes descongesti­vos como fenilefrina al 0,25 % en las fosas' nasales cada 4 horas por un períodono mayor de 7 días por el riesgo de un "edema rebote". En algunos pacientes confondos alérgicos nasales puede emplearse Beclometasona en aerosol nasal.

2. Descongestivos orales:

Son particularmente útiles en aquellos pacientes con alergias del tracto respi­ratorio superior.

3. Antimicrobianos orales:

Se recomienda el empleo de ampicilina o amoxicilina como terapia inicialy se puede realizar un cambio a la simple penicilina si el cultivo fuese positivopor neumococo o estreptococo grupo A. Se recomienda en la actualidad mantenerla terapia antimicrobiana por un período de 3 semanas.

4. Tratamiento de complicaciones:

El paciente deberá hospitalizarse y se iniciará un tratamiento endovenoso conampicilina o c1oranfenicol asociándose oxacilina o nafcilina.

Medidas Generales:

Analgésicos y antipiréticos, una buena humidificación del medio y la aplica­ción de hielo sobre el área de los senos puede aliviar el dolor.

Tratamiento Quirúrgico

1. Lavado de los senos:

En casos de un dolor incapacitante o la persistencia del mismo a través devarios días, es conveniente referir 3J. paciente donde el médico üRL con el propósi­to de evaluar el lavado de los senos.

2. Drenaje externo:

En algunos casos puede ser necesario que el üRL lleve a cabo un drenaje de lossenos.

Faringoamigdalitis Aguda

Es la causa más frecuente de infecciones respiratorias en el niño, después delresfrío común.

La infección de la faringe y las amígdalas se considera en forma conjunta dadoque muy frecuentemente ambas están involucradas en el proceso. Sin embargo, enocasiones encontramos únicamente un cuadro de faringitis que presenta un aspectode eritema generalizado sin afección de las tonsilas, mientras que en la amigdalitispura hay cambios en ellas con eritema o enrojecimiento, congestión y frecuente­mente exudados.

Etiología:

En más de un 90 % de los casos de dolor de garganta y fiebre encontramosuna etiología viral (rinovirus, virus de para-influenza, influenza, adenovirus, etc.)'La existencia de un cuadro de faringit.is con exudados también debe hacernos pen-

Castro. O.: INFECCIONES VIAS RESPIRATORIAS 53

sar en una mononucleosis infecciosa. La bacteria más importante como causa de fa­ringitis y amigdalitis es el estreptococo beta hemolítico del grupo A que afecta par­ticularmente a niños entre 4 y 7 años, Cuadro I.

Cuadro [

Diagnóstico Diferencial en la Faringoamidalitis Aguda

VIRUS

Adenovirus Enterovirus Epstein Micoplasma Estreptocó-(Coxsackie) Barr ccica

Edad < 7a < 7 a > lOa > 7 a > 2aescolar

Frecuencia [ l l 1 +++ +++ ++ 10-150/0

TIpo de lesiónEritematosa 1 1 1 1 +++ +++ ++ 1 1 1 1

Folicular II 1 1 + + ++Exudativa ++ + +++ + +++Ulcerativa ++Petequial ++ +++

Duración Aguda Aguda Aguda Sub Aguda Aguda Aguda

-Dolor abdomin -Faringitis -Mononucleosis Pico de inciden- -Inicio agudo-Vómitos Lindonodular Infecciosa cia entre 10 a Rash.

oCefalea -Unfoadenop. 15 años -Fiebre alta-Fiebre moder. -Herpangina -Fiebre oDolor ahdoTT'-Nódulos cerv. oHepatoesple- Frecuentem. -Vómitos

Qínica no dolorosos nomegalia asociado a oCefaleaeFiebre °Rash neumonía. eAdenopau'aseFaringocon- eMáculopapu- Diseminación cervicalesjuntival las familiar. dolorosas

Laboratorio Inmunofluorescencia Inmunofluorec. A~lutininas CultivoCultivo Linfocitos fnas faringe

atípicos Cultivo

Tratamiento Sintomático Sintomático Sintomático Eritromicina Penicilina

54 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE Nll\IOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Principales cuadros clínicos.

a. Faringoarnigdalitis Viral:

Las principales manifestaciones clínicas son fiebre, dolor de garganta, ciertogrado de obstrucción nasal y en algunos casos tos, lo cual está en relación con afec­ción nasal y bronquial, característico en los cuadros virales. En el examen físico po­demos observar una congestión faringea, 10 mismo que a nivel tonsilar un aumentodel tamaño de las mismas y en ocasiones la presencias de exudados. Un aumento deltejido adenoideo puede ser causa de una importante obstrucción nasal. Puede pre­sentarse además vómito. En los primeros 7 años de vida los adenovirus son la cau­sa más importante de faringoamigdalitis exudativa, encontrándose con frecuenciaadenopatías cervicales no dolorosas.

b. Herpangina:

Causada por virus coxsackie tipos A 2,4,5,6,8 Ó 10, es un cuadro clínico ca­racterizado por fiebre alta, dolor de garganta, vesículas pequeñas con una areolaroja en los pilares de las fauces, con tendencia a la formación de úlceras. Usualmen­te la enfermedad tiene un curso corto.

c. Faringitis Linfonodular Aguda:

Condicionada por virus coxsackie A 10, se caracteriza por la presencia de peque­ños nódulos blancos amarillentos que siguen una distribución similar a las lesionesde la herpangina pero sin llegar a la ulceración.

d. Fiebre Faringoconjuntival:

Es un cuadro clínico de fiebre, conjuntivitis y una amigdalitis exudativa, con­dicionado por adenovirus tipos 3 y 7.

e. Faringoamigdalitis Estreptocóccica:

Afecta particularmente niños de los 4 a los 7 años de edad. El cuadro tiendea manifestarse con fiebre alta, ataque al estado general; son frecuentes síntomas co­mo vómitos, cefalea o dolor abdominal. Manifestaciones como tos y cierto grado deobstrucción nasal se presentan aproximadamente en un 20 % de los pacientes. Loshallazgos clásicos en el examen físico son: aumento de volúmen y congestión amig­dalina o faringoamigdalina, presencia de exudados, petequias en el paladar blando yadenopatías cervicales dolorosas. Como complicaciones de la infección estrcptocócci­ca podemos señalar la fiebre reumática, la glomerulonefritis y las complicaciones su­purativas como el absceso peritonsilar. la adenitis cervical. sinusitis, etc.

El tramiento se realiza aplicando una dosis de penicilina ben7..atínica, o como·alternativas penicilina oral por 10 días o eritromicina en alérgicos a la penicilina.

En relación a la dosificación de antimicrobianos podemos anotar lo siguiente:una única dosis de penicilina ben7.atínica de 300.000 U I.M. a niños con pesos me­nores de 15 kg, 6000.000 U I.M. en niños con pesos de 15 a 25 kg Yde 1.2000.000U I.M. en los de más de 25 kg. Si se emplea penicilina oral la dosis será de 25 a50 mg/kg/día (40.000 a 80.000 U/kg/dia) fraccionando la dosis cada 6·8 horas ypor 10 días. En los niños con historia de alergia a la penicilina emplearemos eri­tromicina a razón de 50 mg/kg/día repartiendo la dosis cada 8 horas por lO días.

Otitis Media Aguda

La otitis media es el diagnóstico que con más frecuencia establecen los médi-

Castro, O.; INFECCIONES VIAS RESPIRATORIAS 55

CQS pediatras y es la indicación más frecuente de prescripción de agentes antimi­crobianos en el niño. Se dice además que en la practica clínica los pediatras empleanalrededor de un 30 % de su tiempo en el diagnóstico y manejo de la otitis media.Básicamente el proceso inflamatorio involucra estructuras del oído medio como sonla trompa de Eustaquio. la cavidad timpánica, el antro mastoideo, etc.

Los lactantes y niños de corta edad son los más propensos a contraer una oti­tis media, con mayor frecuencia entre los 6 y 36 meses y menor entre cuatro y sie­te afias. Alrededor de un 50 % de los lactantes experimentarán uno o más episo­dios durante su primer año de vida; cerca de los 6 años, un 75 010 de los niños ha­brá presentado al menos un episodio de otitis media aguda.

Manifestaciones Clínicas:

Los episodios agudos en su mayoría se presentan luego de una infección de víasrespiratorias superiores; la otalgia en el niño mayor y la irritabilidad en el menor sonlos síntomas más frecuentes; sin embargo¡ un buen número de niños en el momentodel diagnóstico pueden estar asintomáticos. En el caso típico el tímpano luce opa·ca, prominente con una disminución o ausencia de la movilidad euando se realizauna otoseapía neumática. La distinción entre una otitis media aguda o purulenta yla denominada otitis serosa frecuentemente no es posible realizarla por criteriosotoscópicos o por la sintomatología en el paciente.

Complicaciones:

Las complic:.\ciones de la otitis media aguda tipo meningitis o mastoiditis sepresentan en menos del l% dt' los casos. L~I pn.'sencia de liquido en el oidomedio se resuelve en forma ~spont:.inea en un período de 3 m~ses en un 750/0 delos casos luego de un episodio agud~). Hipoactlsia de tipo conductivo puede obser­varse luego de un cuadro de otitis tnl..'dia. pos.ihlt.'mc1\tc 1..'11 relación con la persis­tencia de líquido. Una pérdida de audición dt' 15 dB o l1l.is se encontró en un 670/0de niños una semana después dd episodio y en d 120/0 seis meSes después.

Aspectos Etiológicos:

La aereación normal del oídn lllcl..lin SI..' manli~ne por una actividad fisiológi­ca complicada y pobremente cnmprcndida. de la trumpa de Eustaquio. que per­mite la apertura del IlIlllen para igualar las prCSilHlt..'S y t~IL'iIit;¡r el movilllit.~nto nor­mal de las secrcsioncs fuera del oído medio por las cilias de su resvestimiento muco­so. En condiciones normales hay esterilidad en el oído medio: sin embargo. proce­sos mórbidos que interfieren con la actividad tisiolúgil:i.\ normal de la trompa deEustaquio bdlitun 1IIl<l inadcclI':l(ü, ':lerc':lción y eV<Jcuación. lo 'lile se manifesta­tará por un proceso inflamatorio. Como l:~llISas de lIlla alterada aeración podemosseñalar las siguientes:

l. Defectos en el desarrollo. como el paladar hendiulL2. Alteraciones en 1<.1 movilidad del extremo faríngeo de la trompa produci­

das por una masa de adenoides II otras tUllloraciollL's.3. Infecciones del tejido adenoideo o de los senos p~lranasales que comprome­

ten el drenaje linfático de la nasofaringe.4. Tumefacción de la mucosa de la trompa y uel diafragma timpánico por me­

canísmos alérgicos.5. Fenómenos vasculares tales como congestión venosa por la presencia de

várices.6. Barotrauma condicionante de una repentina y persistente obstrucción del

lumen tubárico.7. Desórdenes metabólicos corno el hipotiroídislllo.

56 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NIÑOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA8. Colagenopatías.9. Paresia ciliar de la mucosa tubárica. como se observa en el fumado e in·

fecciones virajes.10. Infección directa del lumen tubárico en las infecciones de vías respirato· .

rias superiores, al sonarse fuertemente la nariz, los estornudos o al lanzar·se en picinas de pie sin bloquearse la nariz.

11. Desórdenes neurológicos tales como paresia del paladar y la faringe.12. Trauma capaz de causar alteraciones de la función tubárica como una frac·

tura de la base del cráneo.

Con respecto a los agentes causales podemos mencionar que la bacteria respon­sable de una mayoría de casos en todas las edades es el S. pneumoniae y el H.influenzae ocupa el segundo. Los bacilos Gram negativos entéricos, el S. aureus yel estreptococo beta hemolítico del grupo A, constituyen causas muy poco frecuen·tes. Los casos de otitis media aguda por BranhameUa catarralis han ido en aumentoy quizás en la actualidad corresponden a un 20 %.

Los virus y el Mycoplasma pneumoniae han sido aislados esporádicamente deexudados del oído medio; sin embargo. existen nuevas evidencias de que el riesgode otitis media aumenta en forma significativa en las dos semanas siguientes a la ad·quisición de virus del respiratorio sincicio, influenza y adenovirus.

Enfoque Terapeútico:

Dado que las dos principales bacterias que condicionan la otitis media agudason el S. pneumoniae y el H. influenzae, el tratamiento inicial antimicrobiano debecubrir ambos gérmenes. Los esquemas disponibles y que analizaremos a continua·ción son efectivos en la mayoría de los casos pero desde un punto de vista de costoshay diferencias significativas.

1. Penicilina G Benzatínica,,300.000 U, en niños de menos de 15 kg de peso600.000 U en mayores de J5 kg asociando Sulfisoxazole a 100 mg/kg/díadividido en 3 dosis.Este esquema es efectivo y el de menor costo.

2. Cefaclor 40 mg/kg/día administrado en 3 dosis.3. Eritromicina - sulfa (Pediazole Abbott) 50 mg/kg/día en 3 o 4 dosis.4. La asociación Trimetroprim sulfa 8 mg/40mg/kg día en dos dosis.

El costo de los últimos 3 esquemas es significativamente mayor que el primero.La duración del tratamiento antimicrobiano será de 10 días.

No hay estudios con controles en la actualidad que demuestren ]a efectividadde los descongestionantes y antihistamínicos en la evolución de la otitis media agu·da.

Síndrome Crupal

Bajo este calificativo analizaremos en particular 3 cuadros clínicos que se pre·sentan como procesos inflamatorios agudos supra o subglóticos, a saber el crup vi­ral o laringotraqueobronquitis, la epiglotitis aguda o supraglotitis y la traqueitisbacteriana o laringitis pseudo·membranosa;entidades algunas de las cuales deben serreconocidas tempranamente pues representan verdaderas emergencias médicas.

Este tipo de procesos inflamatorios se presentan particularmente en los niñospequeños dadas las características anatómicas de las vías aéreas como son su peque·

ño tamaño, la laxitud del tejido conectivo, etc. El ténnino "crup" se emplea anteun proceso inflamatorio laríngeo asociado con una tos "perruna", grados variablesde estridor inspiratorio. ronquera v signos de dificultad respiratoria. Sin embargo,

es muy importante .poollr.~ifer<;ncia los cuadros clínicos, dado que la conducta te.rapeútica a seguir será ottefente .•Cuadro 2.

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58 REVISTA MEDICA HOSPITAL NACIONAL DE NII\IOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

Crup Viral:

Con frecuencia afecta a niños particularmente entre los 6 meses y los 3 años deedad y es producido en una mayoría de casos por virus para-influenzae tipo 1, Jue~go para~influenzae tipos 2 y 3, virus del respiratorio sincicio, adenovirus y Myco­plasma pneumoniae. Por razones no bien comprendidas tiende a ser más frecuenteen los varones. Las principales alteraciones se producen a nivel sub-glótico dondehay grados variables de edema e inflamación, particularmente a nivel del cartI1agocricoide.

Manifestaciones Clínicas y Aspectos Terapeúticos:

Los síntomas iniciales corresponden a un cuadro catarral de v.r.s agregándoseposteriormente tos perruna, estridor y signos de dificultad respiratoria. Generalmen­te no hay fiebre alta y el niño no luce tóxico. Una mayoría de los niños pueden ma­nejarse en el hogar con medidas muy conservadoras como el empleo de humidifi­cadores pero aquellos con cuadros clínicos más severos meritarán ser hospitaliza­dos; alrededor de un 1 - 20/0 de los niños con un crup viral requieren ser hospitali~

zados. En la toma de decisiones son útiles algunos sistemas existentes de califica­ción. El paciente admitido rr;:cibirá oxígeno con humedad y liquidas por la víaparenteral si no está en condiciones de recibirlos oralmente. El empleo de epine­frina racémica en los casos moderados o severos ha demostrado ser de utilidadpero es un procedimiento que debe realizarse bajo estricta vigilancia del médicoen una área de emergencias o servicio hospitalario. Se debe hacer énfasis en el he~·

cho de que algunos niños presentan rebote luego de nebulizarles la adrenalina;por 10 que no deben ser enviados de inmediato al hogar luego de realizarles una odos nebulizaciones. Se recomienda administrar 0,5ml de epinefrina racémica con elagregado de 2,5ml de suero fisiológico. En caso de no disponerse del preparadoracémico, podría emplearse la adrenalina acuosa 1: 1000 a razón de 5 mI por nebu~lización; dichas nebulizaciones se repiten con una frecuencia de cada hora bajoestricta vigilancia. El empleo de corticoesteroides continúa siendo muy contro­versial, pero en casos severos antes de evaluarse una intubación nasotraqueal po~

dría emplearse dexametasona a razón de 0,5 mgfkgfdía dividido en 4 dosis por unoo tres días l.M. o l.V.

Pronóstico:

Una mayoría de nIDos evolucionan en forma satisfactoria en un períodode 3 a 7 días. Algún pequeño porcentaje tiene recurrencias y estudios realiza~

dos en la niñez tardía han demostrado hiperreactividad de la vía aérea como bron­coespasmo asociado con el ejercicio.

Epiglotitis Aguda:

La epiglotilis aguda es la forma más grave del síndrome crupal afectando ge­neralmente niños entre los 3 y 7 años de edad. El curso es rápidamente progresi~

va y fulminante. El agente más frecuente es H. lnfluenzae tipo B. La epiglotitisaguda debe ser considerada como una emergencia médica dado que una mayoría delos niños pueden evolucionar al fallo respiratorio.

Manifestaciones Clínicas y Aspectos Terapeúticos:

El inicio suele ser súbito y la evolución de unas pocas horas, con fiebre alta,aspecto tóxico, dificultad deglutoria, ubabeo", odinofagia y grados variables de di~

ficultad respiratoria. La voz adquiere un carácter amortiguado diferente a la delcrup viral. El niño suele adoptar una posición especial, se sienta, abre su boca y lucemuy angustiado. La visualización de la epiglotis pont: de manifiesto cambios carac­terísticos corno franco ~umento del volúmen y congestión (aspecto rojo cereza).

Castro, O.: INFECCiONES VIA$ RESPIRATORIAS 59

Sin embargo no debe tratarse de visualizarla por métodos simples pues existe el ries·go de provocar una obstrucción laringea compJeta. En Jos casos dudosos se reco­mienda tomar un estudio radiológico de cuello en proyección lateral visualizándosela imagen del dedo pulgar. En lo concerniente a exámenes de laboratorio estos ni·ños cursan con Ieucocitosís moderadas con desviación izquierda y una mayoríade los hemocultivos son positivos por H. Influenzae tipo B.

Cuando el diagnóstico de epiglotitis se ha realizado el niño idealmente debeser admitido a una área de cuidado intensivo donde se procederá a realizar una in­tubación nasotraqueal por PERSONAL EXPERIMENTADO; de lo contrario po­dría efectuarse una traqueostomía, Aquellos niños que son intubados requierendel procedimiento por un lapso no mayor de 24 horas. Dado que una mayoría delos casos son producidos por H. influenza tipo B se requiere la administración deantimicrobianos tipo ampjciJina o cloranfenicol. Podríamos recomendar inicial·mente el uso combinado de ambos antimicrobianos hasta conocer las pruebas desensibilidad, si no se dispone de ellas es preferible emplear un curso único de Clo­ranfenicol a razón de 100 mg/kg/d ía en 4 dosis, inicialmente endovenoso y Juegooral y por 7 días. La mortalidad de la epiglotitis en los casos no tratados en formatemprana es tan alta como de un 50 %. Es infrecuente el hallazgo simultáneo en elpaciente de otros focos infecciosos producidos por el gérmen.

Traqueitis Bacteriana (Crup Pseudomembranoso)

En los últimos años se han venido reportando casos de esta entidad clínica enniftos cuyas edades han oscilado desde meses hasta 10 aftas. El principal agente etio­lógico es el S. aureus y H. influenzae ocupa el segundo lugar. El cuadro clínico tieneaspectos tanto del crup viral como de la epiglotitis aguda. Hay estridor inspirato­rio, tos perruna, fiebre alta, aspecto tóxico y grados variables de dificultad respi­ratoria. La incidencia es incierta pero probablemente es mayor que la epiglotitisaguda. Estos niños requieren ser hospitalizados, la mayoría meritan intubaciónnasotraqueal o traqueostomía pues presentan secreciones espesas y francamente pu­rulentas, las cuales son visualizadas al intubarse el niño o en estudios radiológicos decueUo. Dado que una mayoría de los casos son condicionados por el estafilococodorado se emplearán drogas apropiadas como la Oxacilína o Nafcilina, inicialmentevía parenteral y luego oral, por un período de 7 a 10 días. En casos de infecciónpor H. int1uenzae se recomienda emplear C}oranfenicol como en la epig)otitis agu­da.

60-f1EVISTA MEDICA HOSPiTlc...L NACIONAL DE Nlf'JOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

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