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INFECCIONES EN EL ANCIANO TÓPICOS CLAVE
Dra. Heidi Liliana Martínez Sánchez
Medica cirujana
Medicina interna- Geriatría
Universidad de Caldas
Docencia Universitaria
Docencia Clínica
Universidad ICESI
Prof. titular Universidad ICESI- FVL
CLINICAS COMFANDI CALI
La educación sin valores solo hace al hombre un demonio mas
inteligenteC.S. LEWIS
Inmunocenescencia
• Envejecimiento del sistema inmunitario
• Relación con edad interacción con nutrición e inmunodeficienciasDefinición
• Menor inmunidad celular, mínima respuesta anticuerpos nuevos
• (mas severidad de infecciones menos respuesta inflamatoria)
• Cuadro clínico atípico aun en infecciones comunes
• Buena competencia de memoria inmunológica
Características
• Aumento de riesgo de infecciones
• Aumento riesgo malignidad
• Desordenes autoinmunesRiesgos
Lo clave!
• Solo 30% presentan fiebre
• Mas síntomas atípicos: anorexia, fatiga, delirium
• Menos SIRS a mayor edad CARS
• Menor respuesta a vacunación
• Requieren vacunas especiales ( conjugadas)
• Elevación de auto anticuerpos sin enfermedad (28% saaf,22%fr 14% ANAS
• 60%>65 años mal nutridos, esto disminuye la capacidad de las células T
• La deficiencia de proteínas, vit A,C,D B6,B12,folatos selenio, zinc cobre se describen como causales de alguna inmunosupresión
Cambios específicos
Inmunidad innata conservada
Disminución de la respuesta en inmunidad
adaptativa
( menor proliferación de linfocitos b)
Depende exposición a antígenos a lo largo de la vida la respuesta de L T
Mayor riesgo de infección por virus del herpes
(zoster y cmv)
Estados de inflamación crónico
Reactivacion de la TBC
Menos macrófagos “menos policía”
Menos Oxido Nítrico(menos
munición)
< TNF alfa (piel mas expuesta)
Neutros igual menos efectivos "hongos y bacterias crónicas”
Menos células dendríticas “menos
fiscalía”
Menos linfocitos tcd4 /mas virus
¡hay algo que hacer!
• Nutrición: suplementos de vit A,D C B1 B6 B12, selenio zinc cobre• Ejercicio: moderado evidencia para respuesta vacunación influenza y aumento
numero de LTCD8 Y NK pero no mejora la función.• ACTIVIDAD FISICA MODERADA aeróbica, la extrema causa inmunosupresión• Vacunación: tétanos influenza, neumococo, herpes zoster, dpt.• Estatinas( atorvastatina) inh mTor(Rapamicina)
Chandra RK. Impact of nutritional status and nutrient supplements on immune responses and incidence of infection in older individuals. Ageing Res Rev 2004; 3:91.
Gibson A, Edgar JD, Neville CE, et al. Effect of fruit and vegetable consumption on immune function in older people: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2012; 96:1429.
DiPenta JM, Johnson JG, Murphy RJ. Natural killer cells and exercise training in the elderly: a review. Can J Appl Physiol 2004; 29:419.
Kohut ML, Arntson BA, Lee W, et al. Moderate exercise improves antibody response to influenza immunization in older adults. Vaccine 2004; 22:2298.
Haaland DA, Sabljic TF, Baribeau DA, et al. Is regular exercise a friend or foe of the aging immune system? A systematic review. Clin J Sport Med 2008; 18:539.
Vacunas
• Neumococo conjugado mejor que polivalente
• Antes de los 70 años
• Única dosis
• Influenza estacional
• 90% del total de mortalidad y comorbilidad es en >65 años
• Mejor respuesta a dosis alta
• Fluzone
• quadrivalent recombinanthemagglutinin vaccine (FlublokQuadrivalent)
Inmunodeficiencia o inmunosupresión
Malnutrición
Malignidad o tratamiento para malignidad
Inmunosupresores
inmunomoduladores ( rituximab [celulas B], infliximab, etanercept, adalimumab, anakinra [inmunidad celular])
Hipogammaglobulinemia por fármacos (anticonvulsivantes)
●perdidas proteicas ( [IgG], nefrótico y enteropatía perdedora de proteínas)
●enfermedad metabólica: diabetes enfermedad hepática y renal
●VIH
Infecciones en ancianos
• 1 causa de muerte en pacientes >65 años
• Descompensa enfermedades crónicas, genera hospitalizaciones prolongadas y causa declinación funcional
• Enfermedades en las barreras ( piel y mucosas) enfermedades en órganos y sistémicas , inmunocenescencia pobre respuesta a vacuna
• Mas riesgo en institucionalizados, hospital día, inmovilidad
• Flora y abuso o mal uso de antibióticos
• 40% hacen fiebre 60% síntomas atípicos aun en infecciones graves
• Antibióticos ajustados y CI según criterios BEERS, metabolismo, riesgo de C difficile
CASOS COMUNESPROBLEMAS COMUNES
Caso 1Paciente sexo masculino 74 años diabético no insulino requirente, ultima HbAC1 9% funcional independiente sin deterioro cognitivo consulta por cuadro de dolor urente en región mandibular, sin lesiones cutáneas, al examen físico la piel se aprecia levemente eritematosa en el dermatomadel trigémino sin ningún otro particular
Se da alta con naproxeno 500 mg cada 8 horas y betametasona tópica
4 días después el paciente se siente mareado débil, inicia con cuadro de delirium se realiza glucometria con reporte de 435 mg/dl, al examen físico en regular estado con lesiones en rostro
Integración
¿ impresión diagnostica?
¿Cuales son los problemas a considerar previos, actuales y a futuro?
¿Cual es el principal riesgo o complicación?
¿Cual seria el manejo optimo?
Problemas
diabetes Falla renal
Dolor crónico delirium
inmunocenescencia
Problemas
Falla renal Dolor crónico
delirium
inmunocenescencia
● neuralgia post herpética 10-15%●infección bacteriana 2.3 %●uveítis y queratitis 50-72%comp trigémino●neuropatía motora 0.9%●Meningitis 0.5%●Herpes zoster otico 0.2%/Ramsay Hunt
problemas
No vacunación Diagnostico tardío
Manejo incorrecto de dolor neuropatico
Determinantes de riesgo adicionales, contacto ?
inmunocenescencia
costos
• Aciclovir IV:$ 1.890.000
• 3 Días UCIM $2.100.000
• 4 DIAS habitación aislamiento:$684000
$4.684.000
Sin honorarios, y otros medicamentos e
insumos, cuidador MANEJO DOLOR
CRONICO
intervenciones
VACUNACION
CONTROL DE DIABETES
MEDIDAS DE PREVENCION
DIAGNOSTICO OPORTUNO
intervenciones
VACUNACION
CONTROL DE DIABETES
MEDIDAS DE PREVENCION
DIAGNOSTICO OPORTUNO
Vacuna reduce la incidencia de herpes zoster (63.9 %vrs 37.6 %)
Reduce el tiempo de molestias 21 vrs 24 dias, Reduccion de neuralgia post herpetica 67%
NNT 50/1Recomendacion G1B
Caso #2
• Pedro de 65 años tiene diagnostico de HPB, PSA 0.5ng/dl en manejo contamsulosina 0.4 mg diarios en el ultimo control con urología se solicitorealizar cistoscopia, para lo cual se solicito un urocultivo previo el cual fuenegativo, el paciente es llevado a la cistoscopia y posterior a esteprocedimiento el paciente presenta síntomas urinarios tanto irritativoscomo obstructivos fiebre y malestar general, se solicita urocultivo quereporta >100000 ufc de E coli, multisensible, le ordenan tratamiento conciprofloxacina oral por 7 días y dan alta
• 5 meses después persiste con síntomas irritativos urinarios, PSA 35ng/dLuro cultivo con >100000ufc E coli inductora de betalactamasa de espectroextendido
Integración
¿ impresión diagnostica?
¿Cuales son los problemas a considerar previos, actuales y a futuro?
¿Cual es el principal riesgo o complicación?
¿Cual seria el manejo optimo?
Problemas
HPBManipulación de vía urinaria (10%)
Infección urinaria sub tratada?
Prostatitis /no estudiada
Manejo antibiótico resistencia bacteriana
Generalidades
Escherichia coli 75 –80%. Enterococcus faecalis, Klebsiella
pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas
aeruginosa
Chlamydia trachomatis ETSClinica bizarra irritativa , psa >4 ng (25-30%) o elevación de la
previa
Pontari MA, Joyce GF, Wise M, et al. Prostatitis. J Urol 2007; 177:2050.
Costos
• Ertapenem 28 días:$4.131.036
• Hospitalización aislamiento: $ 4.788.000
• Total $8.919.036
• levofloxacino: 500 mg diarios por 28 días:$505.550 /TRUXXA.
• Sin contar otros costos, ni los indirectos.
Intervenciones
• Asepsia y antisepsia• Antibiótico peri procedimiento?• Manejo completo y acertado desde el inicio• Resección oportuna de la HPB
• 17/26 pacientes con E coli hacen recurrencia en el primer año
Yoon BI, Kim S, Han DS, et al. Acute bacterial prostatitis: how to prevent and manage chronic infection? J InfectChemother 2012; 18:444.
Zhao WP, Li YT, Chen J, et al. Prostatic calculi influence the antimicrobial efficacy in men with chronic bacterialprostatitis. Asian J Androl 2012; 14:715.
Lipsky BA, Byren I, Hoey CT. Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis 2010; 50:1641
CASO # 3
• Judit de 88 años asiste a consulta para chequeo general reporta fetidez en la orina y que durante muchos años ha padecido de una bacteria en la orina cuyo nombre no recuerda, tiene antecedentes de hipertensión únicamente, al examen físico tiene TA:140/80 mm Hg, FC: 78 fr:18 T:36,7°C, buen estado general examen físico normal, uddecide solicitar estudios y citarla en 3 días
• Reportes de laboratorio: glucosa 87mg/dl, creatinina 0.7mg/dl, Hemograma normal, PCR: normal, urocultivo con PSEUDOMONA A. Multisensible>100000UFC, Tenia un urocultivo de hace 6 meses igual por sonda vesical la remite al servicio de urgencias para hospitalizar y tratar.
Integración
¿ impresión diagnostica?
¿Cuales son los problemas a considerar previos, actuales y a futuro?
¿Cual es el principal riesgo o complicación?
¿Cual seria el manejo optimo?
Problemas
Bacteriuria asintomática
Tratamiento innecesario
Hospitalización innecesaria
sobrecostosInducción de resistencia
antimicrobiana
generalidades
20% mujeres >80 años residentes de la comunidad tiene bacteriuria asintomática
Guías IDSA definen 2 tomas >100000ufc
14% en mujeres diabéticas sin importar la edad
a quienes tratar: embarazo, manipulación vía urinaria, trasplante renal /receptor.
NO TRATAR : lesión medular, ancianos de la comunidad o institucionalizados(40% tienen esta condición)sondas vesicales diabéticos, artroplastia
Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643.
Costos
Antibiótico: $3.266.088 Hospitalización: $1.197.000 Total:$4.463.088
Vrs $0 pesos
Intervenciones
Educación medica
Educación a los pacientes
Protocolos institucionales
Caso #4
• Graciela es una paciente de 71 años viuda vive en hogar geriátrico hace 1 año, asiste por síntomas respiratorios como aumento de la tos, de la expectoración esputo purulento y disnea, SAO2: 78% BUN 35 Crs: 1.4mg/dl deshidratación y delirium. EPOC Gold C tratamiento con beclometasona inh 250 mg cada 8 horas, salbutamol 4 puff cada 4 horas y bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas, PCR: ELEVADA 7 VECES, hemograma con leucocitosis y neutrofilia había recibido amoxicilina durante 8 días previos.
• Se hospitaliza e inician ampicilina sulbactam y claritromicina con mala evolución a los 5 días deciden iniciar piperacilina tazobactam y vancomicina con mejor evolución.
Integración
¿ impresión diagnostica?
¿Cuales son los problemas a considerar previos, actuales y a futuro?
¿Cual es el principal riesgo o complicación?
¿Cual seria el manejo optimo?
Problemas
Neumonía adquirida en la comunidad o
asociada al cuidado de la salud?
Uso previo de antibióticos
Tiempo de tratamiento
Riesgo mortalidad Manejo de EPOC y
prevención exacerbaciones
Generalidades
• 2/1000 <65 años se hospitalizan por neumonía
• 32/1000 >70 años institucionalizados
• Microorganismos en EPOC incluye atípicos pero en institucionalizados flora asociada al cuidado de la salud SAMR
• 60% de ancianos con neumonía no se reconoce su germen causal ( en estudios clínicos)
• INDICES DE SEVERIDAD OPORTUNOS
Daneman N, Bronskill SE, Gruneir A, et al. Variability in Antibiotic Use Across Nursing Homes and the Risk of Antibiotic-Related Adverse Outcomes for Individual Residents. JAMA Intern Med 2015; 175:1331.Peron EP, Hirsch AA, Jury LA, et al. Another setting for stewardship: high rate of unnecessary antimicrobial use in a veterans affairs long-term care facility. J Am Geriatr Soc 2013; 61:289.
Costos
Piperacilina tazobactam:$4.653.100
Vancomicina :$1600000
Hospitalización UCIM: 5 DIAS :$3.750.000
HOSPITALIZACION 10 DIAS:$1.710.000
TOTAL:$11.173.100
Ventilación, cuidador, otros fármacos,
terapias, honorarios, costos de
rehabilitación.
Intervenciones
VACUNACIÓN: neumococo e influenza
(PREVENAR 13:$165000)
MORTALIDAD Y BACTEREMIA
COMBINACION LAMA+LABA
ULTIBRO:
GUIAS GOLD 2017
$130800
$15.690.600
Cada exacerbación (promedio 19 mil)
ANTIBIOTICO APROPIADO
CAQUEXIA EPOC
MANEJO ESTEROIDES
EPOC
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2017. www.goldcopd.org (Accessed on February 10, 2017)
COSTO – EFECTIVIDAD DE LA COMBINACIÓN DE INDACATEROL / GLICOPIRRONIO VS. SALMETEROL / FLUTICASONA (COMBINACIÓN DE DOSIS FIJA – CDF) EN EL MANEJO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) EN COLOMBIA (SURAMÉRICA) Dr. Darío Londoño, Elizabeth Karpf, Dr. Andrés Olaya 3. Fundación Santa Fe de Bogotá . Bogotá D.C.
• COSTO AHORRADOR
• COSTO UTIL
Casos especiales
Demencia avanzada
Cuidado paliativovoluntad
anticipada
Pacientes con síndrome de
inmovilidad y falla para prosperar
Pacientes con sondas
Fiebre de origen desconocido
Presencia de material protésico
TBC
VIH