INFECCIONES EN ORTOPEDIA

IMPORTANTE MUY IMPORTANTE USMLE

La infección de una articulación o hueso son una emergencia medica, que pueden poner en riesgo una extremidad.

ARTRITIS SEPTICA

Es la infección causada por diferentes microorganismos, que produce una reacción inflamatoria en el espacio articular.

La articulación esta en constante intercambio con estos sistemas: osteomuscular, sanguíneo, linfático, inmunológico. La contaminación e infección de la articulación puede ser por estas vías: 1. Hematogena (bacteremia o foco, vía mas común en los niños). 2. Inoculación Directa (por trauma o punción articular). 3. Infección de tejidos blando periarticulares. 4. Osteomielitis.

Factores Predisponentes: Antecedente de cirugía, esteroides, trauma cerrado, artritis reumatoidea, inmunosupresión, bacteremia, DM, leucemia, cirrosis, granulomatosis, CA, hipogamma blobulinemia, IDU. En los niños pueden ser: canalización de la vena umbilical, prematures y dificultad respiratoria.

§ 2 – 10 / 100.000 Población General

§ 30 – 70 / 100.000 Ptes con A.R y protesis

§ Daño irreversible aricular 25 – 50%

Etiología 30% NO SE AISLA NADA

Puede ser bacteriana, viral o micotica. La bacteria más común es S.Aureus. La etiología varía con la edad. (>grave en DM y AR).

Neonatos: Estreptococo del grupo B, Gram - , Candida, N.Gonorrea.

1 mes – 2 años: H.influenzae.

>2 años: S.aureus, Estreptococo del grupo B. Si es inmunosuprimido, edades extremas o usa drogas IV puede ser por: Gram -.

RODILLA 50%, CADERA 25% (Flexion abducción, rotación ext), TOBILLO 12.5%, CODO 12%, MONOARTICULAR 90%.> COMPLICACIONES LA DE CADERA. Puede ser poliarticular en inmunosuprimidos o neonatos.

Fisiopatología

Cuando la bacteria entra a la articulación hay una respuesta inflamatoria en la sinovia con proliferación vascular y aumento de los polimorfos. Los leucocitos, sinoviocitos y bacterias liberan unas enzimas proteolíticas, se aumenta la producción de fibrina que se une al cartílago y compromete su nutrición, dañando el cartilago. El daño del cartílago se da entre el día 3 y 5 y

el daño es completo a las 5 semanas. Los cambios dependen de: Virulencia, inmunidad e inicio del tratamiento. Luego de esterilizar la articulación todavía se producen enzimas. Se cree que el s aureus tiene receptor afin al colageno el que lo hace mas suceptible. Hay infiltracion de pmn en la primeras 3 semanas, luego, la destruccion articular del cartilago se da a las 4 o 6 dias despues de la infección. Linfocitos t degradan las sustancias y exponen el cartilago a las colagenasas la destruccion del cartilago se hace completa a las 4 -5 semanas.

Cuadro Clínico

Escalofrió, fiebre (60%), malestar, sudoración, dolor, calor, edema, ↓ movilidad, toxemia, palidez, sudoración, anorexia, letargia y decaimiento.

En los drogadictos (atípica) se afecta: Acromioclavicular, radiocarpiana, sacroiliaca, esternoclavicular, tienen menos síntomas pero hay mas daño.

Neonatos: Sepsis, hipotermia o fiebre, irritabilidad, llanto con la manipulación, pseudoparalisis. Se puede asociar a osteomielitis y puede ser multifocal.

Lactante: Fiebre, malestar, llanto, cojera, rubor, pseudoparalisis, derrame articular.

Escolar y Adulto: Localizan el dolor, cojera, derrame articular, calor, rubor, fiebre y limitación de la movilidad.

Criterios de Morrey: T > 38, edema articulación, dolor articular con movimiento, toxemia, Rta AB, no otra patología.

Imagenologia

Radiología: Edema de tejidos blandos periarticulares y aumento del espacio articular. Sirve para descartar fractura, artrosis y cuerpo extraño. Se ven cambios > tardíamente.

Ecografía: Muestra derrame articular y guía procedimientos, sirve en articulaciones profundas.

Gammagrafía: Es positiva a las 48 hrs, muestra captación de radioisótopos en la articulación comprometida. Muy útil en articulaciones profundas. Poco especifica.

MRI: > útil, muestra aumento del liquido articular.

Laboratorio

↑ PCR y VSG, hemocultivos 40%.

Neonato: Leucopenia y reactantes de fase aguda normales.

Lactantes: Leucocitosis con neutrofilia, VSG y PCR ↑.

Se debe analizar el liquido articular, es positivo si es: turbio, leucocitos >50,000, >90% polimorfos, glucosa ↓, lactato ↑, viscosidad ↓.

El Gram del líquido es positivo en 65% de los casos y el cultivo es positivo en 54 – 70% de los casos.

Ante la sospecha de la infección se inician antibióticos de forma empírica, pero antes se debe tener hemocultivo y muestra de liquido articular.

Diagnostico Diferencial

Sinovitis Transitoria de la Cadera: da en niños de 3 – 10 años, cura sin secuelas, hay un antecedente de infección respiratoria alta (8 – 10 días antes). Da: cojera, dolor, fiebre de 37.5, exámenes de laboratorio normales. Se trata con analgesia y reposo.

Artritis Reumatoidea: Afecta varias articulaciones, el liquido articular aclara el diagnostico.

Trauma: No hay fiebre ni signo de infección.

Celulitis – Bursitis: En la fase aguda hay poco derrame articular lo que permite los movimientos, causa dolor, edema, eritema y calor.

Artritis por Cristales (gotosa): > en adultos, > en hallux(podagra), rodilla. Liquido con pus, pleocitosis con predominio PMN. Pseudogota: Artritis inflamatoria en viejitos, calcificación de menisco. AB por 4-6 semanas. Drenaje abierto de articulación.

Fiebre Reumática: Da en niños de 3 – 15 años, puede ser mono o poliarticular.

Síndrome de Reiter: Da con conjuntivitis y uretritis.

Artropatia preexistente.

Endocarditis: Poliartralgias simetricas.

Artritis viral: Poliartritis, fiebre, adenopatía, rash, mononucleares.

Tratamiento OXACILINA + AMINOGLICOSIDO, IV 4 SEMANAS.

Siempre se hospitaliza y se debe intentar saber la etiología.

Neonatos: Oxacilina (100 mg/kg/día cada 8 hrs por 7 días, luego 150 – 200 mg/kg/día cada 6 hrs) + Gentamicina (3 – 5 mg/kg/día cada 12 hrs por 7 días, luego 7.5 mg/kg/día cada 8 hrs).

1 mes – 4 años: Oxacilina (150 – 200 mg/kg/día) + Cloranfenicol (100 mg/kg/día cada 6 hrs). Puedo dar también Cefotaxima (100 – 150 mg (kg/día).

>4 años: Oxacilina (150 – 200 mg/kg/día cada 4 hrs). Puedo dar también: Clindamicina, Cefalotina o Vancomicina (si hay alergia a la penicilina).

La artrocentesis es muy útil en las primeras horas, y se debe hacer en articulaciones de fácil acceso como: rodilla, codo, tobillo.

Gonococcica = Ceftriaxona.

Se hace artrotomia en estos casos: Cadera y hombro, no hay mejoría luego de 48 hrs de iniciadas las punciones, y si el liquido es muy espeso o hay >80,000 leucocitos.

Los antibióticos se dan 5 – 7 días por vía venosa si hay mejoría clínica y de los paraclinicos. Después se debe dar terapia por vía oral por 4 semanas mas si es S.Aureus o Gram -, y se da por 14 días si es Estreptococo o Haemophilus.

Por vía artroscopica se puede hacer lavado en rodilla, tobillo y hombro. Se inmoviliza y fisioterapia.

Pronostico: Si inicio el tratamiento en los primeros 5 días el pronóstico es muy bueno. Es peor si la infección es por Gram -.

Las secuelas son: Perdida de movilidad, dolor y artrosis.

ARTRITIS GONOCOCCICA

Es la forma más común en personas sexualmente activas. Se acompaña de fiebre, dermatitis y tenosinovitis. En el 80% casos tienen poliartritis migratoria, que da en muñecas, tobillos y pies, pero después es monoarticular.

El liquido articular es así: Leucocitos de 48,000 – 152,000, 50% de los casos el cultivo es positivo.

Se trata con penicilina cristalina o ceftriaxona. Casi nunca hay daño articular.

OSTEOMIELITIS

AGUDA < 15D, SUBAGUDA 2-6 S, CRONICA > 6 S.

Inflamación de hueso causada por una bacteria que llega al espacio medular por vía hematogena o externa, produce dolor, fiebre y destrucción ósea.

Etiología

Se necesita que haya una bacteremia y otros factores como: enfermedades interrecurrentes, malnutrición, mala higiene, trauma, tabaco. Transmisión hematogena 42%, penetrante y contigüidad.

Huesped: A=sano, B=alguna alteración, C=multiples comorbilidades.

La mayoría son por S.Aureus en huesos largos, también puede ser por: Estreptococo, H.Influenzae, Gram -. La etiología varía dependiendo de la edad.

Neonatos: S.Aureus, Estreptococo del grupo B, Gram -.

1 mes – 2años: H.influenzae, S.Aureus.

> 2años: S.Aureus.

Clasificacion de Ciemy- Mader: 1. Intramedular (hematogena), corticales indemnes. 2. Superficial, limitada. No rompe cortical completa. 3. Localizada, estable. Pasa cortical, secuestro denso hueso rodeado de pus. 4. Difusa, inestable. Todas las corticales malas.

Patogénesis

La infección empieza en la metafisis porque acá la circulación es más lenta. Cuando las bacterias llegan a la metafisis, se produce una reacción inflamatoria con reacción leucocitaria, degradación enzimática y muerte celular. Tiene varias fases. La primera fase es la de Celulitis donde no hay secreción purulenta pero ya hay signos de infección local, si se diagnostica en esta época no necesita cirugía.

Cuando hay producción de exudado la presión local intraosea aumenta y produce una colección de pus subperiostica, que levanta el periostio y deja a la metafisis sin irrigación y se produce un hueso avascular infectado, esto se llama Secuestro. El absceso subperiostico permanece viable por la irrigación sanguínea y produce hueso a cierta distancia de la cortical ósea, este nuevo hueso se llama Involucrum. Pueden hacer fistula a piel en osteomielitis crónica.

Cuadro Clínico

Neonatos: sepsis y pseudoparalisis.

Niños Mayores: cojera, dolor, fiebre, malestar, apariencia toxica, escalofríos.

La mayoría de las infecciones se dan en el fémur distal y tibia proximal, donde se ve: eritema, edema, calor y dolor a la palpación.

Si el paciente recibió antibióticos va haber: fiebre baja, dolor en la extremidad y los paraclinicos son no concluyentes.

Osteomielitis Cronica=Fistula a piel. Tratamiento AB IV 6 semanas.

Laboratorio

HLG, VSG, PCR, Cr. Cultivo de hueso en Cx antes de dar AB.

Diagnostico

El laboratorio tiene leucocitosis con neutrofilia, aumento de la sedimentación y PCR. Los neonatos pueden tener leucopenia. Solo el 20 – 50% de los hemocultivos son positivos.

Los Rayos X: Edema tejidos blandos, a los 10 – 14 días hay engrosamiento y levantamiento del periostio con imágenes líticas. El secuestro y el involucrum se demoran más en verse. Neoformacion osea y esclerosis. Mandar muestra a patología.

La Gammagrafía muestra aumento en la captación en la zona mala, pero a veces puede no captar por la trombosis de los vasos.

La MRI muestra engrosamiento o destrucción de la cortical, formación de abscesos subperiosticos, y remplazo de la grasa medular por exudado.

La aspiración ósea en niños se hace bajo anestesia general, se hace en el sitio de mayor edema y dolor. Lo que se saca se cultiva (raro que sea positivo). Si no hay salida de pus es porque esta en la fase de Celulitis pero si sale pus se debe hacer drenaje y cultivo.

Tratamiento

Siempre se debe de hospitalizar. Si el paciente llega en las primera 48 hrs del cuadro solo se da tratamiento antibiótico, pero si con esto no mejora en las primeras 48 hrs se debe de hacer cirugía e inmovilizar la extremidad y dejar un dren. Otra indicaciones de dren son: 1. Formación de absceso óseo, tejido blando o subperiostico. 2. Bacteremia persistente luego de 48 hrs de antibiótico. 3. Dolor, edema o fiebre luego de 72 hrs de tratamiento. 4. Desarrollo de fistula. 5. Tener secuestro.

Neonatos: Oxacilina (100 mg/kg/día cada 8 hrs por 7 días, luego 150 – 200 mg/kg/día cada 6 hrs) + Gentamicina (3 – 5 mg/kg/día cada 12 hrs por 7 días, luego 7.5 mg/kg/día cada 8 hrs)

1 mes – 4 años: Oxacilina (150 – 200 mg/kg/día) + Cloranfenicol (100 mg/kg/día cada 6 hrs). Puedo dar también Cefotaxima (100 – 150 mg/kg/día cada 8hrs), Clindamicina (25 – 40 mg/kg/día) y Vancomicina (40 mg/kg/día).

Preescolar: Oxacilina (150 – 200 mg/kg/día) y el tratamiento oral es con Dicloxacilina (50 – 100 mg/kg/día cada 6 hrs).

Adulto: Oxacilina (2 grs IV cada 4 hrs) o Cefalotina (8 – 12 grs/día). Si es por S.Aureus se da Dicloxacilina como terapia oral. Si es por Pseudomona se da: aminoglicosido + betalactamico con actividad antipseudomona. Si es por Gram – se da Ciprofloxacina.

Si la osteomielitis es por una fractura abierta o por una osteosíntesis se lleva cirugía y se lava, se drena y se da antibiótico IV. Se puede usar antibióticos locales.

El tratamiento venoso es por 4 – 6 semanas luego VO, pero si hay mejoría clínica y de paraclinicos puedo darlo solo 7 días y continuar con terapia por vía oral hasta que la sedimentación disminuya.

Complicaciones

Osteomielitis Crónica: cuando los síntomas duran mas de 3 meses. Se presenta con aumento del volumen de la extremidad y se producen fistulas con exudado purulento. Causa fiebre, anorexia y dolor de forma intermitente. En los rayos x se ven secuestro, osteolisis y zonas osteoliticas. El tratamiento es cirugía.

Lesión del Cartílago de Crecimiento: Puede causar sobrecrecimiento o destruirlo.

Fractura Patológica: Por debilidad ósea.

Artritis Piógena: Es por continuidad. La placa epifisiaria es una barrera que esta al año. Es raro excepto en hombro y cadera.