Infecciones Piel y Partes Blandas

CAPTULO VIIInfecciones de la Piel y Tejidos BlandosJOS BARBERN LPEZ Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de la Defensa.Madrid

ConceptoLas infecciones cutneas y de los tejidos blandos constituyen un amplsimo grupo de cuadros clnicos de diversa etiologa, patogenia y pronstico localizados en la epidermis,dermis,tejido celular subcutneo y/o msculo. La clasificacin ms utilizada de estos procesos es la que distingue tres grandes grupos: piodermas, infecciones necrosantes e infecciones secundarias a lesiones previas (Tabla 1).

EtiopatogeniaEstas infecciones pueden estar producidas por cualquier tipo de microorganismo (virus, bacterias, hongos y parsitos), pero las bacterianas son las ms frecuentes en los adultos de nuestro medio. Destacan Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, las enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y los anaerobios de la flora intestinal (Bacteroides del grupo fragilis y Clostridium spp), que en muchas ocasiones se asocian, dando lugar a infecciones mixtas.227

PROTOCOLOS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Tabla 1. Clasificacin de las infecciones de la piel y partes blandas.Piodermas Imptigo Foliculitis Fornculo Hidrosadenitis Erisipela Celulitis Necrosantes Fascitis necrosante Mionecrosis clostridiana Mionecrosis no clostridiana estreptoccica sinrgica gangrena vascular infectada por Aeromonas hydrophila 2aria lesiones previas Mordeduras Herida quirrgica lceras por presin Pie del diabtico

Existen otros patgenos relacionados con situaciones especficas como Pasteurella multocida y Eikenella corrodens con mordeduras, Vibrio vulnificus y Mycobacterium marinum con heridas en medio acutico salado yAeromonas spp y Plesiomonas spp con heridas en agua dulce. Las soluciones de continuidad cutneas son la va que con ms asiduidad utilizan los microorganismos para alcanzar la profundidad de la piel y los tejidos subyacentes, pero el acceso tambin puede ser hematgeno. La mayor parte de estas infecciones son consecuencia del dao bacteriano directo;sin embargo, la piel es en ocasiones blanco de infecciones de otra localizacin a travs de toxinas, reacciones inmunoalrgicas o alteraciones de la coagulacin.

Diagnstico clnicoSe basa en los antecedentes y en las manifestaciones clnicas del paciente. Al menos inicialmente, ms que la identificacin de los cuadros especficos, lo realmente interesante es determinar la extensin de la lesin, las estructuras afectadas (epidermis, dermis, tejido celular subcutneo, fascia profunda o msculo) y el228

Infecciones de la Piel y Tejidos Blandos

grado de afectacin general (Figura 1). La deteccin precoz de la posible existencia de un proceso necrosante (fascitis o mionecrosis) es fundamental por la gravedad que entraa,aunque al comienzo puede ser difcil debido a la poca o nula afectacin cutnea (Figura 2). Figura 1. Localizacin de las infecciones de la piel y partes blandas.

Piodermas Los signos y sntomas de estas infecciones superficiales son tan evidentes que permiten el diagnstico a primera vista. El imptigo es una infeccin superficial de la piel en forma de pequeas vesculas, a veces rodeadas de un pequeo halo inflamatorio, que despus se rompen y forman costras pruriginosas de aspecto acaramelado. Normalmente se localizan en la cara, los brazos y la parte distal de las piernas y suelen acompaarse de229


Figura 2. Algoritmo diagnstico-teraputico.

adenopatas regionales. S. pyogenes es el principal agente causal. S. aureus se asla cada vez con ms frecuencia, aunque es considerado como una invasin secundaria y adems existen cepas productoras de bacteriocinas que dificultan el aislamiento de los estreptococos.En los pacientes inmunodeprimidos hay que considerar tambin a Bacillus cereus. La foliculitis consiste en la formacin de pequeas ppulo-pstulas centradas en un folculo piloso, rodeadas por un eritema. Habitualmente es debida a S. aureus, pero tambin puede estar originada por P. aeruginosa, enterobacterias, Malassezia furfur y Candida spp. El fornculo es un ndulo profundo y doloroso de color rojizo constituido por un esfacelo o clavo, que a menudo se desarrolla a partir de una foliculitis. Se localiza mayoritariamente en zonas con abundantes folculos pilosos,friccin repetida y gran perspiracin,como la cara, el cuello, las axilas y los glteos,y su apari230


cin se ve favorecida por la obesidad, la edad avanzada, la corticoterapia, las alteraciones de los fagocitos y la diabetes mellitus. S. aureus es el microorganismo productor. El ntrax est formado por la coalescencia de varios fornculos contiguos que ocasionan una tumefaccin extensa y profunda con abundantes orificios por los que se drena la supuracin. La hidrosadenitis se manifiesta por un aumento del tamao de las glndulas apocrinas localizadas en las axilas y en las reas genital y perianal, previamente obstruidas por tapones de queratina. Se transforman en ndulos palpables,dolorosos y calientes al tacto, que ms adelante se abren al exterior creando trayectos fistulosos por los que sale una secrecin purulenta. La etiologa depende de la zona anatmica afectada, pero, en general, suele estar causada por estafilococos, estreptococos, Escherichia coli, Proteus spp. y anaerobios. La celulitis se caracteriza por una extensa lesin eritematosa, edematizada, caliente, dolorosa y de bordes pocos definidos. Suele haber una linfadenopata regional satlite, fiebre y malestar general.La bacteriemia aparece hasta en el 10% de las ocasiones y es fcil la complicacin con tromboflebitis si la infeccin se localiza en una extremidad inferior, sobre todo en ancianos.Su aparicin se ve favorecida por la existencia previa de fornculos,lceras o traumatismos,a veces mnimos.Los agentes productores ms frecuentes son S. pyogenes y S. aureus, aunque si ha habido actividades acuticas hay que considerar otros como A. hydrophila,V. vulnificus y M.marinum. La erisipela es otra entidad tpicamente estreptoccica,sobre todo por S. pyogenes. Se presenta por una placa indurada,de color rojo brillante, con el aspecto tpico de "piel de naranja", doloro231


sa, caliente y de mrgenes ligeramente sobreelevados que delimitan bien la zona daada.La fiebre y los escalofros son comunes y preceden a la lesin local. Infecciones necrosantes La gangrena gaseosa o mionecrosis clostridiana (Clostridium perfringens en el 80-90% de las ocasiones) es fcilmente distinguible por la clnica tan expresiva que tiene. Se trata de una infeccin muscular txica y fulminante, que suele tener su origen en heridas profundas muy sucias y con gran destruccin tisular. Se inicia por un dolor local intenso y progresivo. Aparece un exudado serosanguinolento, de olor nauseabundo, de marcado carcter dulzn, que a la tincin de Gram muestra abundantes bacilos y escasos polimorfonucleares. Los msculos estn plidos,carecen de elasticidad y contractilidad y no sangran al corte. En la vecindad de la herida, la piel se torna de color broncneo amarillento, aparecen flictenas de contenido sanioso y es posible palpar la crepitacin. Las manifestaciones sistmicas con shock y fracaso cardiaco, respiratorio y renal estn desde el principio del cuadro. Esta forma de mionecrosis habr que distinguirla de las no clostridianas:por estreptococos anaerobios,por Aeromonas hydrophila y la gangrena vascular infectada. Las fascitis necrosantes son un grupo de procesos difusos de los tejidos blandos asociados a necrosis, en los que no hay afectacin de la fascia profunda ni del msculo. El diagnstico clnico no es nada sencillo, ya que al principio es una infeccin localizada en la fascia superficial que se extiende232


ampliamente entre sta y el msculo, diseminndose despus hacia el exterior. En los primeros estadios, las manifestaciones cutneas pueden estar ausentes o ser tan poco llamativas que pasen desapercibidas,por lo que ser determinante un alto ndice de sospecha. La extensin del edema ms all de la zona de eritema, la presencia de vesculas cutneas y de crepitacin y la ausencia de linfangitis y linfadenitis en pacientes con importantes enfermedades de base nos deben hacer pensar en una posible afeccin necrosante del tejido celular subcutneo. Ms adelante la zona afectada se vuelve eritematosa, brillante, tumefacta,de consistencia leosa,caliente y dolorosa,si bien,con la evolucin y la destruccin de la inervacin, aparece un rea anestsica. Posteriormente, la piel toma un color oscuro y surgen ampollas de contenido sanioso. La toxicidad sistmica es importante y la fiebre es elevada. Las fascitis necrosantes se localizan primordialmente en las extremidades inferiores,abdomen y perin. Su etiologa es polimicrobiana,con participacin de bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios.Varias entidades,hoy consideradas como fascitis necrosantes,han recibido nombres especficos. Una de ellas es la celulitis sinrgica necrosante, lcera crnica o gangrena sinrgica progresiva, que resulta de la sinergia de estreptococos no hemolticos microaerfilos y de S. aureus o de bacilos Gram negativos aerobios o facultativos. Se presenta por una lcera con un rea necrtica central, rodeada por una zona viol233


cea y otra eritematosa e indurada ms perifrica, muy dolorosa. La principal localizacin es la pared torcica o abdominal y surge sobre pequeos traumatismos o heridas quirrgicas. Otra forma de fascitis necrosante es la gangrena estreptoccica hemoltica de Meleney. Est causada por S. pyogenes y suele asentar sobre territorios daados previamente. Se caracteriza por una zona eritematosa, con edema y dolor progresivo, que a los dos o tres das se oscurece, alcanzando un tinte ciantico, y aparecen vesculas de contenido lquido amarillento o pardo oscuro. La lesin se extiende en profundidad por el plano interfascial creando amplias necrosis. La toxicidad sistmica, incluso en forma de shock txico, es muy frecuente. La gangrena de Fournier, gangrena idioptica del escroto o flemn perianal, es una variante ms de fascitis que se localiza en el perin y en los genitales. El origen suele hallarse en una infeccin vecina o en un traumatismo en pacientes con enfermedades de base. A este grupo tambin pertenece la denominada celulitis necrosante sinrgica Gram negativa, que es una infeccin mixta por anaerobios y enterobacterias caracterizada por un amplio edema y abundante gas. Infecciones secundarias a lesiones previas Las infecciones por mordeduras causan celulitis con linfangitis.Pueden extenderse por contigidad a los tejidos ms profundos y producir osteomielitis y/o artritis,y tambin bacteriemias con infecciones distantes (endocarditis,meningitis,etc.),que habr que descartar. Los microorganismos productores son los de la flora bucal aerobia y anaerobia y S. aureus. En las humanas son adems frecuentes Eikenella corrodens y en menor medida Actinomyces, en las de gato Pasteurella multocida, y en las de rata Clostridium teta234


ni, Leptospira, Francisella tularensis , Spirillum minus y Streptobacillus moniliformis, causantes de la fiebre por mordedura de este roedor. La infeccin de la herida quirrgica se puede confundir con la inflamacin local derivada del acto quirrgico y con la fiebre no infecciosa del enfermo intervenido por algunas complicaciones (reabsorcin de hematomas, reacciones a medicamentos,embolismo pulmonar, etc.). Las manifestaciones de la infeccin suelen comenzar 48-72 h despus de la ciruga, incluso semanas ms tarde cuando se ha colocado material protsico. Una excepcin son las infecciones por S. pyogenes o Clostridium spp, donde la toxicidad sistmica aparece en los dos primeros por las toxinas que generan. En las infecciones superficiales el dolor, la tumefaccin de los bordes y la secrecin purulenta son los signos ms evidentes. En la infeccin profunda es muy sugerente la dehiscencia de la sutura o una fstula en la cicatriz con supuracin. Las manifestaciones generales como fiebre, malestar general, etc.,pueden estar presentes en cualquier tipo de infeccin,aunque son ms frecuentes en las profundas o cuando un rgano o una cavidad estn afectados. Las lceras por presin y las de los pies de los diabticos (neuropticas o vasculares) son muy susceptibles a la contaminacin bacteriana y posterior infeccin caracterizada por supuracin maloliente, esfacelos,celulitis perifrica y en ocasiones fiebre. Ambos tipos de infeccin son de etiologa polimicrobiana,con participacin de cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos aerobios y anaerobios.235


Las tcnicas de imagen son de gran utilidad en el diagnstico clnico. La radiografa simple muestra la existencia de gas en los tejidos o de cuerpos extraos, la hinchazn muscular, la obliteracin de planos lucentes intermusculares y el edema superficial subcutneo. La ecografa pone de manifiesto la presencia de colecciones lquidas en la profundidad. La gammagrafa sea con 99mTc MDP (tecnecio 99 metaestable metiln difosofonato) en sus fases tardas (3 y 4) ayuda a distinguir la afectacin sea de la de las partes blandas,y las realizadas con 67Ga o leucocitos marcados con 111In o 99mTc HMPAO (tecnecio 99 metaestable hexametilpropilenamina oxima) un proceso infeccioso de otra naturaleza. La tomografa computadorizada (TC) y la resonancia magntica (RM) son las pruebas ms especficas y sealan con gran precisin el lugar y la extensin de la infeccin, siendo de particular inters en localizaciones como cabeza, cuello y zonas prximas al esqueleto axial. Por supuesto, la exploracin quirrgica es el mejor mtodo para el conocimiento del alcance de la lesin. La introduccin de un dedo o un estilete a travs de una incisin cutnea permite determinar la profundidad y la extensin de la separacin de los planos interfasciales. Las alteraciones en los anlisis son inespecficas; no obstante, se aconseja realizar unos bsicos generales para valorar la gravedad, y la determinacin de la protena C reactiva, la creatinfosfoquinasa y la calcemia en caso de sospecha de una infeccin necrosante, con la que se han relacionado. La biopsia de la lesin con el examen de una seccin congelada (trombosis de los pequeos vasos,vasculitis y necrosis de la fas236


cia) puede permitir el diagnstico rpido de una fascitis necrosante.

Diagnstico microbianoLa recogida de muestras debe hacerse antes de administrar el antibitico y, siempre que sea posible , es preferible la aspiracin a la toma con torunda. El material obtenido por puncin aspirativa de abscesos no abiertos tiene un gran rendimiento diagnstico, pero slo es del 20% en el caso de las celulitis. Los hemocultivos se realizarn si existe fiebre. El transporte rpido y correcto de las muestras (medios de transporte o jeringa taponada), as como un adecuado procesamiento de las mismas, sern de gran importancia en la recuperacin de microorganismos, sobre todo los anaerobios. La aportacin de informacin clnica al microbilogo es siempre de gran utilidad. Se deben hacer tinciones de Gram y otros tipos, y cultivos en medios aerobios y anaerobios. Una vez identificado el microorganismo causal, se determinar su sensibilidad antimicrobiana para instaurar un tratamiento especfico (Figura 2).

TratamientoLa ciruga es fundamental en el tratamiento de muchas de las infecciones de partes blandas. Est siempre indicada de forma inmediata cuando existen lesiones necrticas. La realizacin de amplios desbridamientos en estos casos mejora significativamente el pronstico.237


El uso de antimicrobianos es inicialmente emprico considerando los microorganismos que normalmente producen cada tipo de infeccin o habitan el rea afectada.Conviene distinguir la zona subdiafragmtica de la infradiafragmtica,o la cara de la mano o de las extremidades inferiores. Tambin habr que actuar sobre los posibles contaminantes,como algunas especies del gnero Clostridium spp. Las infecciones leves o moderadas pueden ser tratadas oralmente, mientras que las graves requieren la va intravenosa. En las adquiridas en la comunidad,una penicilina asociada a un inhibidor de betalactamasas (amoxocilina-cido clavulnico) es una buena eleccin por su actividad frente a Streptococcus spp., S. aureus sensible a la meticilina, Enterococcus spp. y los agentes causantes de las mordeduras. Clindamicina o una fluorquinolona son una alternativa en caso de alergia o intolerancia. En las nosocomiales y polimicrobianas por la posible participacin de enterobacterias y P. aeruginosa se aconsejan antibiticos de mayor espectro, como piperacilina-tazobactam o un carbapenmico (imipenem-cilastatina o meropenem).Otra alternativa es la terapia combinada: 1) clindamicina ms un aminoglucsido, aztreonam o una fluorquinolona de segunda generacin; 2) cloxacilina,una cefalosporina de primera generacin o un glucopptido, en caso de Staphylococcus resistente a meticilina, con un aminoglucsido o aztreonam ms un nitroimidazol, y 3) una cefalosporina de segunda a cuarta generacin o una fluorquinolona de tercera generacin ms un nitroimidazol. Una vez conocido el agente y su sensibilidad, se harn los cambios teraputicos necesarios.238


De particular inters es el uso de clindamicina sola o asociada a penicilina en las infecciones por microorganismos productores de toxinas (S. pyogenes y Clostridium spp) debido a que no est influenciada por el inculo, ni por la fase de crecimiento bacteriano y a su efecto inmunomodulador: suprime la elaboracin de toxinas, mejora la fagocitosis por la inhibicin de la protena M, evita la sntesis de protenas fijadoras de penicilina implicadas en la construccin y degradacin de la pared bacteriana e impide la produccin del factor de necrosis tumoral. Los glucopptidos (teicoplanina y vancomicina) y linezolid son los antibiticos de eleccin ante Staphylococcus spp. resistentes a la meticilina. Linezolid tiene la ventaja de poder ser administrado por va oral e intravenosa y, por tanto, de poder hacer terapia secuencial y domiciliaria. Otra alternativa es cotrimoxazol asociado o no a rifampicina.La duracin del tratamiento es variable, puede ser suficiente con una o dos semanas en los casos ms leves de celulitis y requerir mucho ms tiempo en las fascitis y mionecrosis. El oxgeno hiperbrico constituye una alternativa teraputica que se ha mostrado eficaz en la mionecrosis clostridiana, faltando an datos rigurosos sobre su beneficio en otras entidades necrosantes. Otras medidas a tomar en estos pacientes son la reposicin de fluidos, electrlitos y hemoderivados si existen alteraciones hemodinmicas, la nutricin y el empleo profilctico de heparina para reducir el riesgo de trombosis venosas. Los antiinflamatorios no esteroideos y los corticoides no son recomendables porque pueden favorecer el desarrollo de infecciones estreptoccicas y estafiloccicas invasoras y txicas.239


La hospitalizacin es conveniente siempre que exista una amenaza para la vida o la supervivencia del miembro afectado, necrosis, repercusin sistmica, enfermedades de base que se puedan desestabilizar y/o razones de tipo psicosocial.

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