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Psiq Biol. 2011;18(4):137–144
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Psiquiatría Biológica
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nfluencia de los trastornos de consumo de sustancias en el cursoe la esquizofrenia: un estudio de seguimiento de 15 anosiagnóstico doble a lo largo de 15 anos�
asse M. Schmidta, Moten Hesseb,∗ y Jørn Lykkea
Mental Health Centre St. Hans, Roskilde, DinamarcaUniversity of Aarhus, Centre for Alcohol and Drug Research, Aarhus, Dinamarca
nformación del artículo
alabras clave:squizofreniarastorno de consumo de sustanciaslcoholannabisongitudinalurso de la enfermedadso de servicios de asistencia sanitaria
r e s u m e n
Antecedentes: En este estudio de seguimiento se comparó a pacientes con esquizofrenia y un trastornode consumo de sustancias coexistente con pacientes con esquizofrenia y sin trastorno de consumo desustancias.Objetivos: Investigar la importancia pronóstica de los efectos de los trastornos de consumo de sustanciassobre el curso de la esquizofrenia.Métodos: Se efectuó un seguimiento de pacientes con esquizofrenia y un trastorno de consumo de sus-tancias simultáneo (n = 107) y de pacientes con esquizofrenia sola (n = 119) a lo largo de un periodo de15 anos, mediante el empleo de registros de hospitalización de ámbito nacional, datos relativos almomento y la causa de la muerte y datos de personas sin hogar e internadas.Resultados: La mediana de duración de la hospitalización psiquiátrica fue de 12 días para un paciente condoble diagnóstico y de 21 días para los pacientes con esquizofrenia sola. Los pacientes con el diagnós-tico doble presentaron un uso significativamente elevado de todos los tipos de contactos hospitalarios,excepto el tratamiento en régimen de hospitalización por trastornos no psiquiátricos. En tres de los tiposde contacto hospitalario, los pacientes con un consumo de sustancias simultáneo tuvieron aproxima-damente de dos a tres veces el número de hospitalizaciones de los pacientes con esquizofrenia sola.Las razones de llegar a estar sin hogar y de institucionalización fueron similares en ambos grupos. Lospacientes con un diagnóstico doble presentaron también un riesgo significativamente superior de muertedurante el seguimiento, en comparación con los pacientes con esquizofrenia sola.Conclusiones: Los resultados obtenidos sugieren que el curso de la esquizofrenia a largo plazo es consi-derablemente más grave en los pacientes que tienen un diagnóstico doble, en comparación con los quepresentan esquizofrenia sola. Los trastornos de consumo de sustancias tienen repercusiones importan-tes en las tasas de hospitalización de los pacientes con esquizofrenia, así como en la esperanza de vida.Los pacientes con una comorbilidad de abuso de sustancias tienen una mayor probabilidad de ser ingresa-dos para tratamiento a lo largo del periodo de un determinado ano, aunque su contacto con el tratamientoes más breve.
© 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
The impact of substance use disorders on the course of schizophrenia—A15-year follow-up studyDual diagnosis over 15 years
a b s t r a c t
eywords:chizophreniaubstance use disorderslcoholannabis
Background: This follow-up study compared patients with schizophrenia with co-occurring substanceuse disorder to patients with schizophrenia and no substance use disorder.Aims: To investigate the prognostic significance of the effects of substance use disorders on the courseof schizophrenia.
� Publicado previamente en Schizophr Res. 2011:130:228–33.∗ Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected] (L.M. Schmidt), [email protected] (M. Hesse), [email protected] (J. Lykke).
134-5934/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.psiq.2011.10.007
138 L.M. Schmidt et al / Psiq Biol. 2011;18(4):137–144
LongitudinalCourse of illnessHealth services utilization
Method: Patients with schizophrenia and co-occurring substance use disorder (n = 107), and patients withschizophrenia only (n = 119) were followed over a 15-year period through the use of national hospitali-zation registers, data for time and cause of death, and data for homelessness or institutionalization.Results: The median length of psychiatric hospitalization was 12 days for a patient with dual diagnosis,and 21 days for patients with schizophrenia only. Patients with dual diagnosis displayed a significantlyelevated usage of all types of hospital contacts except inpatient treatment for non-psychiatric disorders.In three types of hospital contacts, patients with co-occurring substance use had approximately two tothree times as many hospitalizations as did patients with schizophrenia only. Rates for homelessness andinstitutionalization were similar in both groups. Patients with a dual diagnosis were also significantlymore at risk of dying during follow-up than were patients with schizophrenia only.Conclusions: The findings suggest that the long-term course of schizophrenia is considerably more severein patients who have a dual diagnosis compared to patients with schizophrenia only substance use disor-ders have a substantial impact on the hospitalization rates of patients with schizophrenia, as well as onlife expectancy. Patients with co-morbid substance abuse are more likely to be admitted for treatment
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ntroducción
Los trastornos de consumo de sustancias (TCS) son muy frecuen-es en la esquizofrenia (Volkow, 2009), hasta el punto de que sencuentran entre los trastornos simultáneos registrados con másrecuencia, junto con la depresión y la ansiedad (Buckley et al.,009). La prevalencia de los TCS a lo largo de la vida ha venidoumentando en las últimas décadas, y este aumento puede aso-iarse en parte a la desintitucionalización (Westermeyer, 2006).
Los pacientes con esquizofrenia que tienen este tipo de dobleiagnóstico (DD) presentan una mayor probabilidad de ser usuariosrecuentes del tratamiento psiquiátrico en régimen de hospitaliza-ión, según indican los estudios retrospectivos y también estudiose seguimiento a corto plazo, en comparación con los pacien-es con esquizofrenia sola (EQZ) (Botha et al., 2009; Leon et al.,998). El consumo de sustancias activas exacerba los síntomas de
a esquizofrenia (Bennett et al., 2009), aumenta el riesgo de comi-ión de delitos (Fazel et al., 2009), reduce la probabilidad de queos pacientes con esquizofrenia reciban ayuda para incorporarse
la población laboral activa (McGurk et al., 2009), y se asociaun riesgo elevado de muerte temprana (Measuring Prematureortality among Oregonians, 2008).Por otra parte, los pacientes con una comorbilidad de trastorno
e consumo de sustancias y trastornos psicóticos tienen un riesgolevado de intentos de suicidio en comparación con los pacienteson trastornos psicóticos únicamente (Suokas et al., 2010).
Los pacientes con esquizofrenia plantean también dificultadeslínicas. Por ejemplo, después del tratamiento estando hospitali-ados, los pacientes con DD tienen menor probabilidad de acudirl seguimiento ambulatorio (Olfson et al., 2010), y en comparaciónon los pacientes con abuso de sustancias pero sin trastornos psicó-icos, los pacientes con DD están menos motivados para el cambion cuanto a su consumo de sustancias, tienen más dificultades paranvolucrarse en el tratamiento, muestran un progreso más lento ybandonan los programas de larga duración con mayor facilidadHorsfall et al., 2009).
Es poco lo que se sabe acerca de la evolución a largo plazo del DD,ás allá de los primeros anos siguientes al tratamiento. ¿Acuden
os pacientes con DD por sí mismos de forma repetida a solicitar tra-amiento para los TCS o la enfermedad mental a lo largo de muchosnos? Aunque se sabe que los pacientes con DD fallecen antes queos pacientes con EQZ, ¿mueren por causas relacionadas con susCS? En estudios de seguimiento prospectivos a largo plazo se hanescrito ya algunos aspectos relativos a la evolución de los pacien-
es que tienen un diagnóstico psiquiátrico y un diagnóstico de abusoe sustancias, en cuanto a su recuperación, pronóstico y desarrolloe la enfermedad (Drake et al., 2006; Xie et al., 2005). Sin embargo,n los estudios de seguimiento a largo plazo no se han tenido eney have briefer contact with treatment.© 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
cuenta otros aspectos. En comparación con los pacientes con TCSsolamente, los pacientes con DD continúan teniendo un riesgo derecaída incluso anos después de alcanzar un periodo de remisiónplena (Xie et al., 2005).
Sin embargo, continúa habiendo cierto optimismo en cuantoal diagnóstico doble: al menos un estudio ha demostrado quelos pacientes mejoran de manera constante en diversos dominios,como los síntomas de esquizofrenia, el abuso de sustancias, elencarcelamiento y el tiempo de hospitalización (Drake et al., 2006).
El objetivo de este estudio fue determinar de qué modo se des-arrolla la vida de los pacientes con DD en relación con parámetroscuantitativos accesibles en registros y bases de datos, en compa-ración con los pacientes con EQZ. Nuestra hipótesis fue que lospacientes con DD tendrían una evolución global peor que la de lospacientes de control sin abuso de sustancias. Más concretamente,predijimos que los pacientes con DD tendrían: a) una menor espe-ranza de vida; b) una mayor probabilidad de estar sin hogar; c) unamayor frecuencia de visitas en servicios de urgencias psiquiátricas;d) una mayor frecuencia de ingresos en el hospital, y e) un menortiempo de permanencia en el hospital por ingreso.
Métodos
El presente estudio es una investigación de seguimiento de 15anos de una muestra transversal. La situación inicial del estudiose estableció en setiembre de 1993, cuando a todos los pacientes(n = 504) del St. Hans Psychiatric Hospital de Roskilde (Dinamarca),a lo largo de un día, se les realizó una entrevista psiquiátrica (a cargode un psiquiatra) y se les pidió que completaran un cuestionario,con objeto de determinar sus diagnósticos posteriores, así comootras características basales.
Tras haber recibido tratamiento en un hospital mental local, lospacientes ingresados en el St. Hans Psychiatric Hospital en los anosnoventa (y por tanto en la situación basal) debían haber sido remi-tidos a un psiquiatra. Además, el médico que remitía al pacientedebía haber considerado que había una enfermedad mental gravey que, por consiguiente, era necesario un tratamiento con hospitali-zación prolongada. Los psiquiatras consideraban que los pacientesremitidos al St. Hans Psychiatric Hospital eran globalmente difí-ciles de tratar. Se extrajeron (en 1993) los datos de los pacientescon un diagnóstico doble (n = 163) para utilizarlos en un análisistransversal como punto de partida. De estos pacientes, 107 teníanun diagnóstico de esquizofrenia. Este grupo fue incluido luego en
el análisis del presente estudio. Los demás pacientes tenían otrostrastornos. La mayor parte de ellos presentaban trastornos unipo-lares o bipolares del estado de ánimo o de la personalidad, peroninguno de ellos tenía un diagnóstico de esquizofrenia.
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119 pacientes con esquizofrenia (EQZ). En la situación basal, lospacientes tenían una media de edad de 39,6 anos (rango: 19 a 89), el72% eran varones y el 28% mujeres (tabla 1). Habían estado en con-tacto con el sistema de asistencia psiquiátrica durante una media de
Tabla 1Estadística descriptiva de los pacientes con doble diagnóstico y con esquizofreniasola en la situación basal
Doblediagnóstico
Esquizofreniasola
N % N %
Sexo femenino* 13 12% 47 40%Trastorno de consumo de alcohol 81 77% 0 0%Trastorno de consumo de cannabis 60 57% 0 0%Trastorno de consumo de opioides 20 19% 0 0%Otras drogas 24 23% 0 0%Una sola sustancia 42 40% 0 0%Dos sustancias 47 44% 0 0%Tres o más 17 16% 0 0%No integrado en el mercado laboral* 97 92% 89 76%Sin estudios de más de 9 anos 94 90% 100 85%Casado o en pareja 9 9% 7 7%Con vida independiente* 51 50% 40 34%
Media Rangointercuartiles
Media Rangointercuartiles
Edad* 33,35 26-39 41,22 29-48Edad en la primerahospitalización psiquiátricaregistrada
24,12 19-27 27,24 20-29
Edad en el primer diagnósticoregistrado de esquizofrenia otrastornos relacionados
26,89 22-30 29,35 23-33
Duración del consumo actualde sustancias según lo
11,07 5-17 0,00 0-0
L.M. Schmidt et al / Psi
Del total de 504 pacientes, se obtuvieron los datos de 119 pacien-es con EQZ ingresados en el St. Hans Psychiatric Hospital, de modoue luego pudieran compararse con los datos del grupo de pacien-es con DD, es decir, los pacientes con EQZ constituyeron el grupoe comparación.
Registramos los datos demográficos en 1993, con informaciónobre edad, sexo, estado civil actual, nivel de estudios, condicionese vida y empleo. Estos datos se utilizaron como punto de partidan un análisis transversal. Por lo que respecta al análisis estadísticon la situación basal, investigamos el momento del primer contactoe los pacientes con el sistema de asistencia psiquiátrica (antes de993), así como el momento en el que se les había diagnosticadoor primera vez esquizofrenia.
En setiembre de 2008, 15 anos después de iniciado el estudio, sectualizaron los datos transversales con el empleo de las siguien-es fuentes: el Registro Nacional de Pacientes; el Registro Nacionalanés de causas de mortalidad que mantiene el Consejo Nacio-al de Salud; CSC Scandihealth; el Registro Central de PersonasRCP) para la dirección actual, y el Registro de Investigación Centralsiquiátrico Danés para todos los sujetos.
esultados evaluados
Los resultados de interés de este estudio fueron los siguientes:a) Número de veces que el paciente ha sido hospitalizado por
n trastorno psiquiátrico durante un periodo de observación den ano concreto y número total de días de permanencia en elospital; b) número de visitas en servicios de urgencias (SU) psi-uiátricas a lo largo de un determinado ano de observación; c)úmero de episodios de tratamiento psiquiátrico ambulatorio porno y duración total de los episodios (en días); d) número de hos-italizaciones no psiquiátricas por ano y número total de días deermanencia en el hospital; e) número de visitas en SU generalesor ano; f) momento de la muerte; g) causas de muerte, clasificadasegún la presencia de un TCS como causa subyacente o contribu-ente; h) presencia de hospitalizaciones psiquiátricas involuntariasras una acusación legal y número de pacientes con un diagnós-ico que comportara una sentencia de tratamiento psiquiátrico, e) tipo de residencia actual, clasificando a los pacientes como sinogar (sin dirección actual en el momento del seguimiento), inter-ados (dirección actual en un centro, un proyecto de alojamientoomunitario para pacientes con enfermedad mental, un refugioara personas sin hogar o una residencia) o de vida independientedirección actual en una casa o piso clasificado como alquilado oe propiedad). Analizamos también el tiempo durante el que losacientes habían permanecido en su situación de vida actual.
nálisis
Se utilizó una regresión de Poisson de efectos aleatorios paravaluar la influencia de los TCS en las 6 categorías de clasificacióne los contactos con el sistema de asistencia sanitaria. En cada análi-is, el nivel uno de la observación fue un ano de observación cuandol sujeto permanecía con vida, y el nivel dos fue el nivel indivi-ual. Los factores predictivos introducidos fueron los siguientes:exo, edad al inicio, presencia de TCS (codificados como 1 o 0), si elujeto estaba casado o no al inicio (codificado como 1 o 0), la cali-ad del hogar (codificada en una escala ordinal de 1, hogar propio,5, sin hogar o internado), el tiempo transcurrido (en anos) desde
a inclusión en el estudio de cohorte (es decir, desde 1993), el nivele estudios, y la interacción entre tiempo transcurrido y estatus enuanto a TCS. La interacción entre el tiempo y el estatus de TCS se
ntrodujo para evaluar si el efecto del estatus de TCS se reducía oumentaba con el paso del tiempo.Se utilizó una regresión de riesgos proporcionales de Cox paraalcular los factores asociados al riesgo de muerte durante el
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periodo de seguimiento. La regresión de riesgos proporcionales deCox calcula el riesgo de muerte en el momento t, dada la presen-cia de un determinado valor de la variable X basal. El supuesto deriesgos proporcionales consiste en la asunción de que las covaria-bles multiplican el riesgo. Dado que existe la posibilidad de que unevento no se produzca durante el periodo de observación, la regre-sión de riesgos proporcionales de Cox censura las observacionesque no se dan hasta morir (es decir, las incluye en el análisis delriesgo durante el periodo de observación). Las variables indepen-dientes utilizadas en este modelo fueron las siguientes: sexo, ano denacimiento, presencia de TCS (codificados como 1 o 0), si el sujetoestaba casado o no al inicio (codificado como 1 o 0), situación deempleo al inicio (codificada en una escala ordinal de 1, sin empleo,a 3, empleo a tiempo completo), la calidad del hogar (codificada enuna escala ordinal de 1, hogar propio, a 5, sin hogar o internado)y la presencia de comorbilidad de ansiedad o depresión al inicio(codificada como 0 o 1).
Se utilizaron pruebas de �2 simples para comparar la frecuenciade las causas de muerte y la proporción de pacientes sin hogar einternados en el seguimiento. Por último, con objeto de evaluar laestabilidad del alojamiento, comparamos la duración de la direc-ción actual en un ANCOVA de dos por tres (TCS codificado como 0 o1, según el tipo de residencia clasificado como sin hogar, internadoo de vida independiente), aplicando un control para la edad y elsexo.
Descripción de la muestra
La muestra la formaron 107 pacientes con un diagnósticodoble (DD: trastorno de consumo de sustancias y esquizofrenia) y
notificado por el paciente
*Diferencia significativa entre los pacientes con TCS y con esquizofrenia sola(p < 0,05). No se dispuso de alguna información demográfica en un número reducidode pacientes.
1 q Biol. 2011;18(4):137–144
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3,5 anos antes de la inclusión en el estudio (rango intercuartiles:a 21 anos), y su primer diagnóstico registrado de esquizofrenia seabía producido 11,1 anos antes de la inclusión (rango intercuarti-
es: 3-20 anos).En la tabla 1 se compara a los pacientes con DD y con EQZ. De los
acientes con DD, el 23% tenían un trastorno de consumo de alco-ol solamente, el 9% tenían un trastorno de consumo de cannabisolamente, el 2% tenían un trastorno de consumo de opioides sola-ente, y el 6% consumían otras sustancias solamente, mientras que
n el 60% había un abuso de múltiples sustancias, como se indican la tabla 1; las que eran objeto de abuso con mayor frecuenciaran el alcohol y el cannabis.
Los pacientes con DD eran mayoritariamente varones de menordad y sin incorporación al mercado laboral, que vivían de formandependiente. La mayoría de los pacientes con esquizofrenia solaue no vivían de forma independiente estaban internados. No seispuso de algunos datos demográficos en un número reducido deacientes.
esultados
El número total de anos de observación fue de 2.912. Dispusimose un número total de 1.543 anos de observación para los pacienteson EQZ, y de un número total de 369 anos de observación para losacientes con DD.
Para evaluar la pérdida de participantes, combinamos los regis-ros con objeto de determinar cuántos de los pacientes podían habermigrado. Sabemos que 68 pacientes habían fallecido en Dina-arca. Pudimos identificar a 148 pacientes como residentes legales
n Dinamarca en el momento del seguimiento. Esto deja 9 pacientesin explicar. Dos de ellos habían estado en contacto con servicios delospital durante el ano 2008. Desde 1998, ninguno de los 7 pacien-es restantes había estado en contacto con servicios hospitalariose ningún tipo. Esto sugiere que pueden haber abandonado el país.sí pues, es posible que hasta el 3% de nuestra muestra se perdieraor emigración.
pisodios de tratamiento psiquiátrico
El número de hospitalizaciones para cada tipo de hospital yacientes se indica en la tabla 2. Del total de pacientes, 42 (18,6%)o volvieron a ser hospitalizados en ningún momento en un cen-ro psiquiátrico de internamiento después de la evaluación basal,20 (8,8%) no tuvieron ningún otro contacto con la psiquiatría (18acientes con esquizofrenia sola, y 2 pacientes con esquizofrenia yCS coexistente).
Durante los 15 anos del estudio, los pacientes del grupo de DDuvieron un total de 1.792 hospitalizaciones psiquiátricas, es decir,,3 por persona y ano. Los pacientes del grupo de EQZ tuvieron unotal de 889 hospitalizaciones psiquiátricas, es decir, 0,6 por per-ona y ano. Del total de hospitalizaciones en los pacientes con DD,l 16% fueron de tan solo un día, el 24% fueron de 2-7 días, el 27%ueron de 8-28 días, y el 32% fueron de más de 28 días (tabla 2). La
ediana de duración de la hospitalización fue de 12 días. Del totale hospitalizaciones en pacientes con EQZ, el 9% fueron de un soloía, el 20% fueron de 2-7 días, el 30% fueron de 8-28 días y el 42%ueron de más de 28 días. La mediana de duración de la hospita-ización fue de 21 días. Así pues, el patrón de hospitalizaciones enos pacientes con DD difería del de los demás pacientes, por cuantoos pacientes con DD tenían ingresos hospitalarios más frecuentes,unque de menor duración.
Del total de 226 pacientes, 53 (23%) no recibieron en ningúnomento un tratamiento psiquiátrico ambulatorio. Durante los 15
nos del estudio, en el grupo de DD hubo un total de 624 episodiose asistencia psiquiátrica ambulatoria, es decir, 0,5 por persona y Ta
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Tabla 3Riesgo de utilización de servicios de asistencia sanitaria psiquiátrica en un ano de observación, utilizando una regresión de Poisson de efectos aleatorios
Hospitalización psiquiátrica SU psiquiátrico Asistencia ambulatoria psiquiátrica
IRR IC– del 95% IC+ del 95% IRR IC– del 95% IC+ del 95% IRR IC– del 95% IC+ del 95%
TCS 1,90** 1,31 2,76 3,07*** 1,80 5,25 1,87** 1,24 2,81Tiempo en anos 0,92*** 0,90 0,93 0,99 0,97 1,01 1,03* 1,00 1,05Tiempo con TCS 1,02 0,99 1,04 1,04*** 1,02 1,07 1,01 0,98 1,04Sexo femenino 1,03 0,69 1,54 1,06 0,56 2,01 1,06 0,74 1,52Edad de inclusión en anos 0,96*** 0,95 9,97 0,94*** 0,92 0,96 0,97*** 0,96 0,98Casados 0,87 0,46 1,62 0,73 0,31 1,74 0,75 0,43 1,32Hogar 0,89* 0,81 0,99 0,76** 0,66 0,89 0,91* 0,83 1,00Estudios 0,86 0,50 1,46 1,13 0,53 2,42 0,97 0,61 1,55Alfa 1,26*** 1,02 1,57 2,61*** 2,08 3,28 0,87*** 0,67 1,13�2 de Wald (8) 306,35*** 122,10*** 84,40***
SU: servicio de urgencias; IRR: cociente de tasas de incidencia; IC−: límite inferior del intervalo de confianza del 95%; IC+: límite superior del intervalo de confianza del 95%.La influencia de los TCS en las 3 categorías de clasificación de los contactos con el sistema sanitario. En cada análisis, el nivel uno de la observación fue un ano de observacióncuando el sujeto permanecía con vida, el nivel dos fue el nivel individual, y los factores predictivos introducidos fueron los siguientes: sexo, edad al inicio, presencia de TCS(codificado como 1 o 0), si el sujeto estaba casado o no al inicio (codificado como 1 o 0), la calidad del hogar (codificada en una escala ordinal de 1, hogar propio, a 5, sin hogaro internado), el nivel de estudios, el tiempo transcurrido (en anos) desde la inclusión en el estudio de cohorte (es decir, desde 1993) y la interacción entre tiempo transcurridoy mpo)e*
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estatus en cuanto a TCS. La interacción entre el tiempo y el estatus de TCS (TCS*tiel paso del tiempo.p < 0,01. ** p < 0,001 *** p < 0,0001.
no. El grupo de EQZ tuvo un total de 396 episodios de asistenciasiquiátrica ambulatoria, es decir, 0,3 episodios por persona y ano.el total de episodios en los pacientes con DD, el 9% fueron de un
olo día, el 4% fueron de 2-7 días, el 13% fueron de 8-28 días yl 74% fueron de más de 28 días. En los pacientes con EQZ, el 9%ueron de un solo día, el 2% fueron de 2-7 días, el 6% fueron de 8-28ías y el 83% fueron de más de 28 días. La mediana de duraciónel tratamiento fue considerablemente mayor en los pacientes conQZ (296 días) que en los pacientes con DD (122,5 días, tabla 2).
Del total de pacientes, 87 (38%) no habían acudido nunca a unU psiquiátrico (26% de los pacientes con DD frente a 50% de losacientes con EQZ). En el grupo de DD hubo un total de 1.713 visitasn SU psiquiátricos (1,3 por persona y ano), y en el grupo de EQZubo un total de 611 (0,4 por persona y ano).
Así pues, el patrón de episodios de hospitalización y de asis-encia ambulatoria en los pacientes con DD difería del de los demásacientes, por cuanto los pacientes con DD tuvieron el doble de hos-italizaciones y tres veces el número de visitas en SU psiquiátricos,sí como episodios de tratamiento más breves.
actores predictivos de los episodios de tratamiento en régimene hospitalización
Los factores que predecían que un paciente recibiera asistenciasiquiátrica en régimen de hospitalización se resumen en la tabla 3.n la primera columna se indican los coeficientes de riesgo paraas hospitalizaciones psiquiátricas. El modelo de regresión fue sig-ificativamente mejor que un modelo sin covariables (p < 0,001).sto indica que las covariables incluidas en el modelo contribuían axplicar la variable dependiente. Concretamente, el riesgo de hos-italización fue inferior en los sujetos de mayor edad (p < 0,001), seedujo con el tiempo (p < 0,001) y fue más alto en los pacientes conD (p < 0,01).
actores predictivos de las visitas en SU psiquiátricos
La estadística del riesgo de visitas en SU psiquiátricas se muestran la segunda columna de la tabla 3. El modelo de regresión fueignificativamente mejor que un modelo sin covariables (p < 0,001).
l riesgo de hospitalización fue inferior en los sujetos de mayordad (p < 0,001), fue mayor en presencia de DD (p < 0,001), aumentóurante el periodo de seguimiento para el subgrupo de pacienteson DD (p < 0,001) y fue inferior en los sujetos que tenían una mejorituación de vivienda en el estado basal (p < 0,01).se introdujo para evaluar si el efecto del estatus de TCS se reducía o aumentaba con
Factores predictivos de los episodios de tratamiento psiquiátricoambulatorio
Los coeficientes para el número de episodios de asistenciaambulatoria psiquiátrica se muestran en la primera columna. Elmodelo de regresión fue significativamente mejor que un modelosin covariables (p < 0,001), lo cual indica que las covariables inclui-das en el modelo eran factores predictivos útiles del reingresohospitalario. El número de episodios de asistencia en el hospitalaumentó con el tiempo (p < 0,05), fue menor en los sujetos de edadmás avanzada (p < 0,001 y fue más alto en presencia de DD en lasituación basal (p < 0,01).
Hospitalizaciones psiquiátricas involuntarias y tras accioneslegales
De los 107 pacientes con DD, 20 (19%) habían sido hospitalizadosinvoluntariamente como consecuencia de que se hubiera conside-rado que eran un peligro para sí mismos o para otros, en un total de38 ingresos diferentes. Dieciséis (15%) habían sido ingresados invo-luntariamente para asegurar que se les aplicara tratamiento en untotal de 36 ingresos diferentes. Cuarenta (37%) habían sido ingresa-dos en algún momento a causa de algún tipo de intervención legalno incluida en las dos categorías anteriores (otras circunstanciaslegales no especificadas) en un total de 402 ingresos diferentes (locual representa más del 20% del total de ingresos de los pacien-tes del grupo DD). Aunque en el registro no se especificaban otrascircunstancias legales, el 83% del total de ingresos de este tipocorrespondieron a un diagnóstico de CIE-10 Z046 («examen psi-quiátrico general, solicitado por la autoridad»).
De los 119 pacientes con EQZ, 7 (6%) habían sido ingresadosinvoluntariamente como resultado de que se había consideradoque eran un peligro para sí mismos y para otros en un total de10 ingresos diferentes. Trece (11%) habían sido ingresados invo-luntariamente para asegurar que se les aplicara tratamiento en untotal de 21 ingresos diferentes. Quince (13%) habían sido ingresadosen algún momento a causa de algún tipo de intervención legal noincluida en las dos categorías anteriores en un total de 101 ingresosdiferentes.
Los pacientes con DD tenían una mayor probabilidad de haber
sido ingresados involuntariamente por ser un peligro para sí mis-mos o para otros (�2[1] = 8,8, p < 0,01), y tenían también una mayorprobabilidad de haber sido ingresados involuntariamente en otrascircunstancias legales no especificadas (�2[1] = 17,8, p < 0,001).
1 q Biol. 2011;18(4):137–144
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Tabla 4Factores predictivos del tiempo transcurrido hasta la muerte con el empleo de unaregresión de riesgos proporcionales de Cox
Razón deriesgos
IC− IC+ Estadísticoz
Valorde p
Diagnóstico doble 1,74 1,00 3,01 1,98 0,048Esquizofrenia sola ReferenciaEdad de inclusión 1,07 1,05 1,09 6,83 0,000Sexo femenino 0,63 0,35 1,13 −1,55 0,121Sexo masculino ReferenciaCalidad del hogar (de
baja a alta)0,98 0,85 1,12 −0,31 0,759
Estudios de más de 9anos
0,60 0,24 1,51 −1,09 0,277
Empleo (bajo–alto) 1,00 0,51 1,97 0,00 0,997
vamente inferior al de los pacientes clasificados como actualmenteinternados (p < 0,001, prueba de Scheffé) y los pacientes clasificadoscomo de vida independiente (p < 0,001, prueba de Scheffé).
Tabla 5Tiempo en anos de permanencia en la residencia actual según el estatus de consumode sustancias, en los pacientes supervivientes
Media Desviación estándar N/% del grupo
Esquizofrenia solaSin hogar 2,41 4,38 13/16%Otras 9,29 5,32 45/56%Independiente 11,15 13,83 23/28%
42 L.M. Schmidt et al / Psi
De los pacientes con DD, al 44% se les había asignado en algúnomento un diagnóstico de Z046. De los pacientes con EQZ, al 19%
e les había asignado en algún momento un diagnóstico de Z046�2[1] = 15,94, p < 0,001).
Nuevamente, el patrón que mostraba la intervención legal enl tratamiento sugiere que puede haber un patrón de desarro-lo más grave en los pacientes con DD que en los pacientes conQZ.
ospitalizaciones no psiquiátricas
Durante los 15 anos del estudio, en el grupo de DD hubo un totale 1.353 hospitalizaciones no psiquiátricas (los datos se presentann la segunda parte de la tabla 2), es decir, 1,0 por persona y ano.n el grupo de EQZ hubo un total de 1.019 hospitalizaciones nosiquiátricas, es decir, 0,7 por persona y ano. Del total de hospitali-aciones en los pacientes con DD, el 45% fueron de tan solo un día,l 35% fueron de 2-7 días, el 18% fueron de 8-28 días y el 3% fuerone más de 28 días. Del total de hospitalizaciones en los pacienteson EQZ, el 40% fueron de tan solo un día, el 38% fueron de 2-7 días,l 17% fueron de 8-28 días y el 5% fueron de más de 28 días. Laediana de duración de las hospitalizaciones en los pacientes con
QZ fue de 3 (rango intercuartiles: 2-7), y la mediana de duracióne las hospitalizaciones en los pacientes con un TCS coexistente fuee 3 (rango intercuartiles: 2-6).
Los factores predictivos de la hospitalización médica en elodelo de regresión de Poisson fueron la edad avanzada, el mayor
iempo desde el episodio de cualificación y el estado civil de soltero.n comparación con los pacientes con EQZ, los pacientes con DD noresentaron niveles significativamente superiores de hospitaliza-ión (cociente de tasas de incidencia, IRR = 1,41, z = 1,17, p = 0,243),i hubo un aumento significativo en su uso en comparación con losacientes con EQZ (IRR = 0,98, z = −1,59, p = 0,11).
Durante los 15 anos del estudio, en el grupo de DD hubo un totale 864 visitas en servicios de urgencias, es decir, 0,7 por persona yno. En el grupo de EQZ hubo un total de 448 visitas en servicios dergencias, es decir, 0,3 por persona y ano. El modelo de regresiónue significativamente mejor que un modelo sin covariables (�2 de
ald [8] = 110,84, p < 0,0001). Los únicos factores predictivos sig-ificativos del riesgo de visitas en servicios de urgencias fueron
a presencia de DD (IRR = 1,87, z = 2,74, p = 0,006) y el tiempo trans-urrido (en anos), de modo que el uso de SU aumentó en el conjuntoe la muestra (IRR = 1,04, z = 4,45, p < 0,001).
iesgo de muerte durante el seguimiento y causas de muerte
Del total de 226 sujetos, 68 habían fallecido en el momentoe realizar el seguimiento. De estos pacientes, 37 tenían un DD31 tenían EQZ. La media de edad en el momento de la muerte
e los pacientes con EQZ fue de 62,6 anos (rango intercuartiles:0-79), mientras que la media edad en el momento de la muertee los pacientes con DD fue de 49,2 anos (rango intercuartiles:6-62).
En la tabla 4 se resume el modelo de regresión de Cox. Elodelo fue significativamente mejor que un modelo sin covariables
�2[6] = 52,5, p < 0,001). La presencia de un DD (p < 0,01) y el hechoe ser de mayor edad en el momento de la inclusión (p < 0,001)e asociaban de forma significativa al riesgo de muerte durante eleguimiento.
En los pacientes con EQZ, el 38% de las muertes en las que habíana causa conocida se clasificaron como debidas a causas natura-
es. En los pacientes con DD, el 53% de las muertes no se habían
egistrado como debidas a causas naturales (�2[1] = 1,59, p = 0,21).diferencia de lo observado en los pacientes con EQZ sola, enos pacientes con DD en la situación basal se incluían TCS comoausa contribuyente de la muerte (30% en DD frente a 0% en EQZ,
IC−: límite inferior del intervalo de confianza del 95%; IC+: límite superior del inter-valo de confianza del 95%.
�2[1] = 9,39, p = 0,002), aunque estos pacientes no tenían una pro-babilidad significativamente mayor de que se hubiera incluido laintoxicación como causa de la muerte (15% frente a 4%, �2[1] = 1,98,p = 0,16). Los suicidios fueron más frecuentes en los pacientes conDD (y fueron la causa del 22% de las muertes) en comparacióncon los pacientes con EQZ (en los que fueron la causa del 15%de las muertes); sin embargo, esta diferencia no era significativa(�2[1] = 0,49, p = 0,48).
Individuos sin hogar
Se dispuso de datos relativos a los individuos sin hogar en elmomento del seguimiento para 148 sujetos que continuaban convida en ese momento (en el 94% de los pacientes no se tenía noti-cia de que hubieran fallecido). En el momento del seguimiento,28 pacientes estaban sin hogar, 75 residían en un centro o un refugiofinanciado por una institución y 45 vivían de forma independiente.Del total de pacientes con DD, el 22% estaban sin hogar, el 45% esta-ban internados y el 33% vivían de manera independiente. De lospacientes con EQZ, el 16% estaban sin hogar, el 56% estaban inter-nados y el 28% vivían de forma independiente. La diferencia entrelos dos grupos no era estadísticamente significativa (�2[2] = 1,86,p = 0,40).
Comparamos el tiempo durante el cual los pacientes habíanestado viviendo en su dirección actual en uno y otro grupo. Estosdatos se resumen en la tabla 5. En un ANCOVA de dos por tres (intro-duciendo un control respecto a edad y sexo) no se observó un efectoprincipal del DD (F[1,140] = 0,08, p = 0,78), ni un efecto de interac-ción entre el DD y el tipo de residencia (F[2,140] = 0,02, p = 0,98).Sin embargo, se identificó un efecto principal del tipo de residenciaya que los sujetos clasificados como actualmente sin hogar habíanestado en esta situación durante un periodo de tiempo significati-
TCSSin hogar 1,57 2,86 15/22%Otras 7,13 4,56 30/45%Independiente 11,04 8,51 22/32%
q Biol.
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L.M. Schmidt et al / Psi
iscusión
Los pacientes con esquizofrenia y un DD tienen unas tasas deso de servicios hospitalarios psiquiátricos muy altas y presentann riesgo elevado de muerte prematura, en comparación con losacientes con EQZ sola. En todos los tipos de contacto hospitalario
os pacientes con DD presentaron un uso elevado, y en tres tipos deontacto hospitalario los pacientes con DD tuvieron aproximada-ente de dos a tres veces más hospitalizaciones por persona y ano
ue los pacientes con EQZ. Aunque los contactos de los pacienteson DD fueron de menor duración, el número de días de hospitali-ación fue más alto en todas las categorías de contacto evaluadas.demás, en el conjunto de pacientes con DD que fallecieron durantel seguimiento, el consumo de sustancias se consideró al menosndirectamente una causa de la muerte en al menos una terceraarte de los casos.
Por lo que respecta a los individuos sin hogar, los resultadosueron similares en los dos grupos. Las proporciones fueron simila-es y los pacientes clasificados como de vida independiente habíanstado en esta situación durante aproximadamente 11 anos, conndependencia del grupo al que pertenecieran. Los pacientes clasi-cados como actualmente sin hogar habían estado en esta situaciónurante aproximadamente 2 anos. Los pacientes clasificados como
nternados habían estado en esta situación durante aproximada-ente 8 anos.Globalmente, el patrón de las hospitalizaciones en los pacientes
on DD se corresponde con un patrón de contactos muy frecuen-es y a menudo breves con diferentes tipos de asistencia sanitaria.adas las complejas necesidades de tratamiento de este grupo con-reto de pacientes, el hecho de que en la mitad de los episodios deospitalización psiquiátrica los pacientes fueron dados de alta enenos de 2 semanas sugiere que es necesaria una mejora. Tal vez
a característica más sorprendente de los pacientes con DD fueraa observación de que tenían frecuencias de uso de los servicios dergencias muy altas. En promedio, los pacientes con DD acudieronun SU (psiquiátrico o general) aproximadamente dos veces al ano.
La elevada tasa de uso de los servicios de asistencia en los pacien-es con DD apunta a que podrían hacerse ahorros en la asistenciaanitaria si se mejorara el tratamiento de este grupo de pacientes.e hecho, la frecuencia de las hospitalizaciones en los pacienteson DD fue similar a la de los individuos con EQZ clasificados comoacientes de «puerta giratoria» en estudios previos (Botha et al.,009; Weiden y Glazer, 1997).
Con una edad media de muerte de 50 anos, estos resulta-os reproducen los obtenidos en un estudio de Oregón en el quee observó que los pacientes con DD fallecen a una edad muyemprana, lo cual sugiere que los anos de posible vida perdidos pue-en ser, en promedio, muy altos (Measuring Premature Mortalitymong Oregonians, 2008).
Al examinar los datos de ingresos hospitalarios tras algún tipoe intervención legal, los resultados aportan nuevas evidencias queugieren que los pacientes con DD tienen un riesgo elevado deelincuencia (Fazel et al., 2009).
Tal como se ha indicado antes, está ya claramente documen-ado que, en comparación con los pacientes con EQZ, los pacienteson DD tienen un pronóstico más grave cuando se realiza un segui-iento a lo largo de varios anos. En comparación con otros estudios
n este campo, una nueva observación importante es la de queos pacientes con DD no sólo tuvieron niveles más altos de uso deecursos de asistencia sanitaria en comparación con los pacienteson EQZ, sino que también mostraron un aumento del uso de SU.n consonancia con los resultados obtenidos por Drake et al., el
úmero de hospitalizaciones psiquiátricas mostró una tendencia aa reducción a lo largo del tiempo (Drake et al., 2006). Sin embargo,a reducción fue menor en los pacientes con DD, y hubo un aumentoel uso de SU psiquiátricos durante el mismo periodo de tiempo.
2011;18(4):137–144 143
Puntos fuertes y limitaciones
Este estudio tiene varios puntos fuertes importantes. El hechode que el estudio utilizara diferentes registros de ámbito nacio-nal bien documentados hace que los resultados sean fiables. Todoslos residentes en Dinamarca tienen un número de seguridad socialque se emplea para identificarles cuando se ponen en contacto conlos sistemas de asistencia sanitaria, y todos los datos utilizadosen este estudio son registrados automáticamente en el Ministeriode Sanidad. Así pues, los datos del seguimiento de 15 anos debenser exactos y completos en cerca del 100%. Además, los datos sonindependientes de los sesgos asociados a la autonotificación, y nohay influencia alguna del hecho de que los pacientes se trasladen aotras partes del país. Teniendo en cuenta la duración del periodo deseguimiento a largo plazo, los resultados obtenidos en este estudioson indicativos de lo que cabe prever en periodos de tiempo másprolongados.
El estudio tiene también ciertas limitaciones. Los dos grupos nopudieron ser igualados en cuanto a edad, sexo, situación de faltade hogar, desempleo y vida independiente. Estas desigualdadesreflejaron las diferencias observadas en un estudio de la poblacióngeneral de los trastornos de consumo de sustancias en la psicosis(Kavanagh et al., 2004). Sin embargo, sí introdujimos un control res-pecto a estas diferencias en los análisis, y el DD continuó mostrandouna asociación significativa con casi todos los resultados evaluados,excepto la falta de hogar. Otra limitación del estudio radica en elhecho de que no utilizáramos escalas de evaluación de los sínto-mas ni entrevistas diagnósticas estandarizadas. Sin embargo, se haobservado que los diagnósticos de esquizofrenia que se realizan enlos servicios hospitalarios psiquiátricos habituales tienen, en gene-ral, una validez adecuada (Williams et al., 1996). Además, la infor-mación sobre los síntomas de esquizofrenia y también sobre el con-sumo de sustancias fue recogida por psiquiatras bien preparados.
Además, no sabemos si algunos de los pacientes de este estu-dio habían emigrado. Del total de 226 pacientes, no dispusimos deinformación en el 3% de los casos después de 1998, lo cual indicaque estos pacientes pueden haber emigrado. En los demás pacien-tes, obtuvimos información relativa al momento de la muerte, losregistros de dirección de 2008 o los registros hospitalarios de 2008.
Otra limitación de este estudio es el uso de un conjunto de datostransversal. Este tipo de datos se asocia a un sesgo de supervivencia,y se sabe que favorece a los pacientes que pasan más tiempo enel hospital. Es probable que esto haya influido de la misma formatanto en los pacientes con dependencia de sustancias y como en lospacientes sin ella.
Conclusión
Este estudio es el primero en el que se ha realizado un segui-miento de 15 anos de pacientes con DD y pone de manifiesto queel nivel elevado de uso de tratamientos en los pacientes con DDes uniforme a lo largo de un periodo de 15 anos tras el inicio deltratamiento. Los pacientes con trastornos coexistentes tuvieron unuso elevado del tratamiento en cuanto a SU, servicios psiquiátricosde hospitalización y ambulatorios y servicios generales de asis-tencia sanitaria. Las interacciones entre el tiempo y el estatus deDD mostraron que la diferencia entre los grupos de DD y EQZ encuanto al uso del tratamiento aumentaba con el tiempo, y resal-tan la importancia de disponer de servicios consistentes para estegrupo de pacientes. Parece haber una necesidad de centrarse enlos pacientes con esquizofrenia y TCS, puesto que la evolución de
estos pacientes a lo largo del tiempo es mucho más grave que la delos demás. Esto requiere un enfoque más específico, y tal comomuestra este estudio, estas necesidades no parecen estar biencubiertas en el marco de la psiquiatría general.
1 q Biol.
F
dd
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A
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A
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B
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44 L.M. Schmidt et al / Psi
inanciación
Las fuentes de financiación fueron el St. Hans Hospital y el Centroe Investigación de Alcohol y Drogas, dependiente de la Universi-ad de Aarhus.
Ninguna de ellas intervino en modo alguno en la decisión de pre-entar el artículo para publicación, ni en la interpretación o análisise los datos.
utoría
Lasse M. Schmidt planificó y organizó el estudio de seguimiento,ontactó con los registros de datos, describió las preguntas de inves-igación y redactó el borrador inicial.
Morten Hesse realizó los análisis estadísticos y actualizó la bús-ueda bibliográfica.
Jørn Lykke planificó y organizó el estudio inicial original.Los tres autores revisaron conjuntamente el manuscrito en
arias ocasiones.
onflictos de intereses
Declaramos no tener conflictos de intereses respecto a estertículo.
gradecimientos
Queremos dar las gracias al personal del St. Hans Hospital poryudarnos en este estudio.
ibliografía
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