INFORME DE LA REUNIÓN ANUAL ASCO 2011 ......INFORME DE LA REUNIÓN ANUAL ASCO 2011 - ASPECTOS QUIRÚRGICOS 27 Rev Arg Mastol 2012; 31(110): 23-36 fadenectomía y fíjense que acá

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Revista Argentina de Mastología 2012; 31(110): 23-36

INFORME DE LA REUNIÓN ANUAL ASCO 2011

ASPECTOS QUIRÚRGICOS

Juan Luis Uriburu

Muchas gracias Dr. Allemand por la desig-nación para realizar esta presentación, que es unprivilegio para mí.

A modo de introducción, en la reunión deASCO de este año realmente no hubo grandesavances en cáncer de mama. Probablemente lamayor novedad esté en el campo de la quimio-prevención y de eso no voy a hablar yo; va ahablar la Dra. Astrid Margossian. Así que yo po-dría finalizar aquí y permitir que prosiga ella, pe-ro me pidieron que les trajera lo que me pareciórelevante en los aspectos quirúrgicos del trata-miento del cáncer de mama.

TRATAMIENTO DEL CÁNCERDE MAMA EN PACIENTES AÑOSAS

No hubo tantas presentaciones del lado dela cirugía. Hubo algunas sesiones especialmen-te dedicadas, como siempre, al tratamiento delcáncer de mama en pacientes añosas, desde elestado actual, el tratamiento local/regional y eltratamiento sistémico. Todas las publicacionesdemuestran, como todos sabemos, que estas pa-cientes, a medida que progresan en edad, sonsubtratadas; reciben, a medida que avanzan delos 70 a los 80, 90 años, menos radioterapia eincluso menos cirugía como tratamiento prima-rio y ya han aparecido trabajos prospectivos yrandomizados en mujeres mayores de 70 añosen los que se demuestra que aquellas que sonsubtratadas, tanto con menos cirugía, menos ra-yos o menos tratamientos adyuvantes, tienenmenor sobrevida libre de enfermedad y menorsobrevida global.

En lugar de elegir traer muchas presentacio-nes, sin mostrarles detalles de cada una de ellas,

opté por elegir tres que me parecieron centralesy ellas sí, tratarlas en detalle.

Biopsia del ganglio centinelaMicrometástasisArmando Giuliano

La primera de ellas fue una presentación deArmando Giuliano, la que mostró la revisión desu experiencia en la biopsia de ganglio centine-la, y el estado actual de la conducta que propo-nen tener con las micrometástasis.

En los primeros estudios de Giuliano, delJohn Wayne Cancer Institute, empezaron porobservar que era distinta la sobrevida libre deenfermedad en aquellas pacientes que teníanmacrometástasis y había una diferencia signifi-cativa con el resto, que eran las que tenían axilanegativa o células tumorales aisladas, o incluso

Figura 1. Protocolo prospectivo sobre biopsia de gangliocentinela (GC), del John Wayne Cancer Institute. Sobre-vida global según GC negativo (Neg), con células tumo-rales aisladas (ITC), con micrometástasis (Micro) o conmacrometástasis (Macro).

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micrometástasis; era totalmente distinta la evolu-ción comparando con las que tenían macrome-tástasis. Y lo mismo habían observado en cuan-to a sobrevida global (Figura 1). Es por eso que1

ellos y todos tenemos esa sensación de que elimpacto de las micrometástasis estaría ubicadoen un lugar intermedio entre lo que es la axilanegativa y lo que es la axila con macrometásta-sis (Figura 2).2

El primer protocolo que desarrollaron, quetodos conocemos, es el ACOSOG Z0010, paraaquellas pacientes con cáncer de mama inicialque tenían ganglio centinela negativo; se pro-ponía no hacerle más tratamiento axilar, hacerlela radioterapia de volumen mamario y la terapiasistémica en el caso que fuera necesaria, y eva-luar la sobrevida global y libre de enfermedad. Yen este caso observaron nuevamente que habíauna diferencia entre las pacientes que tenían elganglio centinela negativo (tanto por hematoxi-lina eosina como por inmunohistoquímica) ver-sus las que tenían el ganglio centinela positivopor hematoxilina eosina. Mientras que, las quetenían el centinela positivo por inmunohistoquí-mica solamente, se asemejaban a aquéllas conaxila negativa; no tendría tanto impacto en lasobrevida libre de enfermedad y lo mismo ob-

servaron en cuanto a la sobrevida global, condiferencia significativa. Por lo tanto, concluíanen este protocolo Z0010 que las micrometásta-sis detectadas en el ganglio centinela por inmu-nohistoquímica no impactan significativamenteen la sobrevida (global y libre de enfermedad) ypor lo tanto ellos no recomiendan el estudio derutina del ganglio centinela por inmunohisto-química.

Como tercera conclusión observaron, puestoque era otro objetivo del estudio, que la metás-tasis en médula ósea sí tenía un impacto en lasobrevida, pero que realmente era infrecuentesu hallazgo.

Entonces pasaron a preguntarse si la biopsiadel ganglio centinela podría reemplazar a la lin-fadenectomía axilar en pacientes con axila posi-tiva, y así desarrollaron el protocolo ACOSOGZ0011 en cáncer de mama inicial, T1, T2, pe-ro con un ganglio centinela positivo; un estu-dio multiinstitucional cuyos criterios de inclusióneran: pacientes T1 y T2, N0 clínicamente, cuyametástasis del ganglio centinela fuera detectadapor hematoxilina eosina (si ésta era detectadapor inmunohistoquímica era un criterio de ex-clusión) y, dado que era un estudio multicéntri-co, se exigía que fuera tratada correctamente

Figura 2. Estudio SEER sobre biopsia de ganglio cen-tinela (GC) (John Wayne Cancer Institute). Sobrevidaglobal según GC negativo (N0), con micrometástasis(N1mi) o con macrometástasis (N1).

Tabla I. Protocolo ACOSOG Z0011.Recurrencias loca-les/regionales según linfadenectomía axilar (ALND) obiopsia de ganglio centinela (SLND).

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con tratamiento conservador, esto es cuadran-tectomía, radioterapia del volumen mamario y laterapia sistémica, si estaba indicada. Eran crite-rios de exclusión, como mencioné anteriormen-te, que la micrometástasis fuera detectada porinmunohistoquímica; no tenían que recibir ra-dioterapia en campos ganglionares y no teníaque haber una axila clínicamente comprometida(ganglios grandes, más de 3 ganglios). Estas pa-cientes se randomizaban a una rama de linfa-denectomía axilar y otra rama de no más ciru-gía; hacer el tratamiento local y sistémico y verla evolución.

Ambas ramas del estudio se distribuyeronhomogéneamente; alrededor de 420 pacientesen cada una, sin diferencias entre una y otra,con pacientes de una edad promedio 56 años;el 70% eran T1, el 83% eran receptores de es-trógeno positivos; en ambos grupos, casi el 70%eran receptores de progesterona positivos y en-tre el 60% y 65% no tenían invasión linfo-

vascular; alrededor del 70% eran grado nuclear1 y 2 y el tamaño tumoral promedio era de1,7 cm.

Entre el 96% y 97% de todas las pacienteshabían recibido algún tipo de terapia sistémica oambas (quimioterapia u hormonoterapia).

Cuando se hizo la biopsia de ganglio cen-tinela, el promedio de ganglios axilares extirpa-dos era 2 ganglios, y cuando se hizo la linfade-nectomía axilar el promedio era 17 ganglios.Señalo esto para ver el rango de ganglios ex-tirpados, que va de 13 a 22 ganglios; un míni-mo de 13 ganglios demuestra que las linfade-nectomías estuvieron bien hechas; porque hayotros trabajos que presentan linfadenectomíascon menos de 10 ganglios. En la mayoría ha-bía un único ganglio comprometido: para labiopsia de ganglio centinela en el 70% de loscasos y para la linfadenectomía en el 60%. Enmucho menor proporción había 2 ganglios com-prometidos o más.

Figura 3. Protocolo ACOSOG Z0011. Sobrevida libre de enfermedad, según linfade-nectomía axilar (ALND) o no (no ALND).


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En las pacientes tratadas con linfadenecto-mía axilar se observó que un 27,4% tenían gan-glios metastásicos, no centinela; por lo cual seasume que en la rama comparable que no reci-bió la linfadenectomía axilar había un 27% depacientes que tenían ganglios positivos que nofueron extirpados. ¿Cuáles fueron los resultadosen cuanto a recurrencias? Luego de un segui-miento medio de 6,3 años, las recurrencias lo-cales en la mama fueron 3,6% en la rama linfa-denectomía versus 1,8% en la rama ganglio cen-tinela; no había diferencia significativa. Las recu-rrencias locales/regionales axilares o supracla-viculares realmente fueron muy bajas, menor del1% en ambos casos: 0,5% cuando se hizo la lin-fadenectomía y 0,9% cuando se hizo sólo labiopsia de ganglio centinela (Tabla I). Cuandose evaluó en estos casos la sobrevida libre deenfermedad si se había hecho la linfadenecto-mía o si no se había hecho, no hubo diferenciassignificativas (Figura 3). Lo mismo ocurrió para

la sobrevida global (Figura 4).Como conclusión de este protocolo Z0011,

no se observaron diferencias significativas en lasobrevida libre de enfermedad en las pacientesque habían sido tratadas con biopsia de gan-glio centinela (83,9%) o con linfadenectomíaaxilar (82,2%), con un seguimiento medio de6,3 años. Tampoco se hallaron diferencias en lasobrevida global (92,5% vs. 91,8%).

Cuando se hizo el análisis multivariado sevio que la edad menor de 50 años o los recep-tores de estrógeno negativos o el uso de algúntipo de terapia adyuvante, más no el tipo de ci-rugía, sí podían tener impacto en la sobrevida.

La cuestión que surge como perspectiva fu-tura es qué pacientes podrían evitar la linfade-nectomía axilar, y recordemos que estamos ha-blando de pacientes T1 y T2, que tengan 1 oincluso 2 ganglios centinela comprometidos ocon micrometástasis, o con células tumoralesaisladas. Qué pacientes sí deberían tener la lin-

Figura 4. Protocolo ACOSOG Z0011. Sobrevida global, según linfadenectomía axilar(ALND) o no (no ALND).


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fadenectomía y fíjense que acá habla de tiempopotencial: cuál se podría evitar o cuál debería te-nerla. Obviamente deberán recibir linfadenec-tomía en casos de tumores clínicamente T3 ocon axila clínicamente positiva; aquellas pacien-tes que hubieran recibido terapia neoadyuvante.

Concluye Giuliano su presentación dicien-do que, en vista de los resultados que ellos tu-vieron, la indicación de disección axilar debe serrevaluada y considerar realmente si hay que ha-cerla de rutina en estos casos con cáncer de ma-ma metastásico inicial.

Mastectomía de reducción de riesgoMonica Morrow

La otra presentación sobre tratamiento qui-rúrgico que destaco estuvo a cargo de MonicaMorrow, quien se refirió a "la epidemia de lamastectomía bilateral, a quiénes y por qué".

Lo primero que dijo fue que este título tanrimbombante no lo había puesto ella; que le so-licitaron que se refiriera a este tema, y que el tí-tulo atraía.

Comenzó mostrando el estado actual de laindicación de mastectomía profiláctica contra-lateral (MPC) en los EE.UU. y se ve cómo, des-de el año 1998 al 2003, fue en aumento signi-ficativo para los estadios I, II y III, incluso tam-3

bién significativamente y especialmente para loscarcinomas intraductales.4

En una revisión de 10 años, de 1995 a 2005en el estado de New York, se vio cómo en esos5

10 años fue disminuyendo significativamente laindicación de mastectomía a expensas de ciru-gía conservadora. Sin embargo, en esos mismosaños en contraposición, fue aumentando signi-ficativamente la indicación de mastectomía con-tralateral profiláctica (Figura 5). Entonces se pre-gunta por qué esta dicotomía de hacer menos

Figura 5. Tasas de indicación de mastectomía terapéutica y de mastectomía profilácticacontralateral (CPM) en el estado de Nueva York, durante el período 1995-2005.


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mastectomías en mamas enfermas y cada vezmás mastectomías en mamas sanas.

Haciendo una revisión de distintos traba-jos se vio a qué pacientes se les está indican- 6-8

do hoy en los EE.UU. mastectomía profilácticacontralateral: fundamentalmente a mujeres jóve-nes, y eso es lógico; a pacientes blancas con res-pecto a otras razas; a pacientes que tengan al-gún tipo de seguro médico privado versus lasque no lo tienen o tengan alguno público; a pa-cientes que tengan historia familiar, eso es unpoquito más lógico; más aún, las pacientes quehubieran realizado el test genético del BRCA,independientemente del resultado que éste hu-biera dado. ¿A qué tumores se les hacía? Por unlado tumores lobulillares y especialmente a car-cinomas intraductales. ¿Y qué otros factores es-tudiaron que podían estar influyendo en este au-mento de mastectomías profilácticas? La indi-cación de reconstrucción posmastectomía, se ve-

rá, se estudió; o la mayor indicación de reso-nancia magnética en la etapa diagnóstica previaal tratamiento.

En cuanto a la edad, obviamente la mayordiferencia es en pacientes jóvenes, de 20 a 29años y de 30 a 39 años, con respecto a las de-más. En las pacientes que están aseguradas conalgún seguro privado, especialmente versus a lasque tienen atención pública o las que no estánaseguradas (a ellas no se les indica tanto). Deacuerdo al tipo de especialización que tenga elservicio tratante, servicios que operan más de145 cánceres al año (que los convierte en ser-vicios especializados), son los que más la hacenversus el resto.

Bien sabemos que cuando se presenta lamutación en el BRCA, la posibilidad de la apa-rición del carcinoma contralateral es muy signi-ficativa, versus aquellas pacientes que no pre-sentan la mutación; pero esto se observa más

Figura 6. Efecto de la edad al momento del diagnóstico del tumor primario, en el desarro-llo de un tumor contralateral, en pacientes portadoras de la mutación del BRCA1 (menoreso mayores de 50 años).


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aún cuando el tumor primario se desarrolla enpacientes menores de 50 años. Cuando el tumorprimario se presenta en pacientes mayores de50 años, aun con la mutación del BRCA, la so-brevida libre de enfermedad no empeora tanto(Figura 6).9

La Dra. King, del grupo de la Dra. Morrow,presentó también en ASCO un trabajo con suexperiencia en el Memorial Sloan Kettering Can-cer Center sobre sus mastectomías de reducciónde riesgo. Sobre 2.965 casos de cáncer unilate-ral, en el período 1997-2005, se estudió a quépacientes se les hizo MPC en el momento deltratamiento del tumor primario o hasta 12 mesesdespués del diagnóstico y vieron que duranteese período se incrementó, especial y significa-tivamente en los últimos años, la indicación deMPC del 7% al 24%. Y analizaron a qué pacien-tes se lo habían hecho. Como se mencionó an-teriormente, se trata especialmente de pacientes

más jóvenes, menores de 45 años versus las de-más; fundamentalmente blancas en su mayoría,con respecto a otras razas y especialmente si te-nían historia familiar (68% de ellas).

Pero veamos la historia familiar. De todaslas pacientes sometidas a MPC, un 49% tenía unfamiliar de primer grado con cáncer de mama yapenas 8% tenían 2 familiares o más afectados;el 29% había hecho el test genético, pero sóloun 31% de ellos había sido positivo; el resto sehabía hecho igual la MPC.

En este grupo de casi 3.000 pacientes, se leshizo la MPC a 407; de ellas 37 casos tenían lamutación del BRCA y 15 casos tenían antece-dente de radioterapia en manto previa, lo quetambién las pone en riesgo. Por lo tanto, de es-tas 407 pacientes, 52 casos (el 13%) realmentehabían tenido un alto riesgo como para indicareste tipo de intervención.

En este mismo trabajo evaluaban otro tipo

Figura 7. Curvas de indicación de resonancia magnética nuclear mamaria (MRI) y de mas-tectomía contralateral profiláctica (CPM) en el período 1997-2005 (King T. JCO, 2011).


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de factores; se menciona la indicación cada vezmayor, a partir del año 2000, de la resonancianuclear magnética en la etapa diagnóstica y seve cómo paralelamente ascienden ambas cur-vas, la de indicación de resonancia y la de MPC,además de haber generado significativamentemás biopsias, tanto en la mama enferma comoen la sana, y la mayoría de ellas benignas (Fi-gura 7).

El otro factor que mencionaban que podíatener influencia en la indicación de MPC era laindicación de reconstrucción mamaria posmas-tectomía. Los números son que cuando se hacíala mastectomía bilateral el 87% iban a recons-trucción, versus el 51% cuando no se hacía laMPC.

¿Qué evolución tuvo este grupo de pacien-tes? Las que tuvieron la mastectomía profilácticano tuvieron carcinoma contralateral y las que norecibieron MPC lo padecieron apenas un 0,5%con un seguimiento a 6 años. Ambos grupos tu-vieron aparición de metástasis a distancia o re-

currencias locales/regionales, pero ese 0,5% eslo que se quería prevenir en esas pacientes (Ta-bla II).

Entonces se preguntaron: ¿Por qué estamosrealizando estas cirugías en estas mamas sanas?¿Por el alto riesgo del cáncer contralateral? ¿Pa-ra mejorar la sobrevida? (dado que había traba-jos que mencionaban que realmente podía me-jorarse la sobrevida global haciendo este tipo deintervenciones). ¿O para mejorar el resultadocosmético de la reconstrucción cuando se hacíala mastectomía bilateral versus cuando se la ha-cía de un solo lado?

En cuanto al impacto en la sobrevida global,hay una revisión de Cochrane del año 2010 queestudió la sobrevida a 15 años, en 4 estudios(no eran muchas pacientes) y ella fue de 64%para pacientes que tenían la mastectomía pro-filáctica versus 48% para un grupo similar depacientes que no habían recibido la MPC; nofue una diferencia significativa. Los estudios quepensábamos que mostraban mejor sobrevida

Tabla II. Incidencia de carcinoma contralateral y de recurrencias locales/regio-nales y a distancia, en el grupo de mastectomía contralateral profiláctica (CPM)versus no (no CPM) (King T. JCO, 2011).


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global en estas pacientes con mastectomía dereducción de riesgo, evidenciaron limitacionesmetodológicas. No hay realmente datos poten-tes, datos estadísticamente firmes que demues-tren que se mejora la sobrevida.

En otro trabajo del 2010, Bedrosian estu- 10

dió una serie de más de 107.000 cánceres demama y observó que un 8,3% de ellas (8.902pacientes) había recibido MPC. En el subgrupode pacientes con tumor primario receptores hor-monales positivos, no hubo diferencia en la so-brevida a 7 años; mientras que, en aquellas pa-cientes que tenían tumor primario con recepto-res negativos, a 7 años había 5 puntos de dife-rencia en la sobrevida a favor de las que habíanrecibido la MPC. Se observa entonces algún fac-tor que sí puede influir en la indicación (Figu-ra 8).

Concluye Bedrosian en este trabajo que noobservaron beneficio en la sobrevida con mas-

tectomía profiláctica en pacientes con receptorespositivos y tampoco en pacientes con receptoresnegativos mayores de 60 años; nuevamente la

Figura 8. Mastectomía contralateral profiláctica (CPM) versus no (no CPM) y sobrevida,según receptores de estrógeno positivos o negativos (Bedrosian I. JNCI 2010; 102: 401).

Tabla III. Resultados obtenidos con mastectomía uni-lateral o bilateral, en ambos casos con reconstrucciónmamaria (Craft RO. PRS, 2011).


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edad al diagnóstico del tumor primario es unfactor muy importante. Sí, encontraron una di-ferencia significativa en la sobrevida en pacien-tes menores de 50 años con receptores hormo-nales negativos, pero realmente no se explicanpor qué la sobrevida fue mucho mayor (esos5 puntos de diferencia que observaron) que laesperada por el 1% o menos de incidencia anualdel carcinoma contralateral.

Por último, se analizó el factor de recons-trucción mamaria posmastectomía, que se creeque puede influir en la decisión de indicar unamastectomía bilateral para obtener un mejor re-sultado estético. En las pacientes en las que seanalizó la satisfacción con el resultado estético,según hubiera recibido mastectomía bilateralo no, como así también el porcentaje de com-plicaciones, no hubo diferencias significativas.Tampoco hubo mayor cantidad promedio decirugías adicionales para obtener simetría por no

haber hecho la mastectomía bilateral (Tabla III).Como conclusión entonces, la mayoría de

las mujeres que han recibido una MPC, en losestudios que se comentaron, tanto de MónicaMorrow como los otros, realmente no estabancon un alto riesgo de desarrollar un segundocáncer; por lo tanto, los objetivos que se bus-caban de disminuir ese alto riesgo de segundocáncer o mejorar la sobrevida, o mejorar el re-sultado estético, tampoco se obtuvieron comoresultado en los trabajos estudiados ni en el aná-lisis de los pacientes propios.

Termina preguntándose Mónica Morrow, sien una era de tanta restricción cada vez mayordel gasto en salud, es ético o apropiado indicarla mastectomía profiláctica en base a la solicitudde la paciente.

Personalmente yo me pregunto si se le pue-de atribuir toda la responsabilidad a la paciente,dado que en las experiencias mostradas hubo

Figura 9. Campos de radioterapia de volumen mamario total (WBI) (Whelan T.).


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profesionales que indicaron estas intervenciones.

Radioterapia ganglionar regional encáncer de mama tempranoProtocolo NCIC-CTG MA.20Timothy Whelan

El tercer trabajo que elegí para comentar noes de cirugía pero es de tratamiento local/regio-nal. Fue una presentación de un estudio a cargode Timothy Whelan, que fue bastante comenta-do y por eso lo traigo.

En representación de un grupo de EE.UU.,Canadá y Australia, presentó los resultados inte-rinos del protocolo MA.20 de tratamiento delcáncer de mama temprano con irradiación delas áreas ganglionares.

El background de este trabajo fue que, co-mo sabemos, la radioterapia de la pared toráci-ca y de los ganglios linfáticos regionales luego

de la mastectomía está indicada en aquellas pa-cientes con axila positiva y mejora la sobrevi-da, disminuyendo también el riesgo de recidivalocal. Por esto las guías de recomendacionesde ASTRO de 1999 y de ASCO del 2001 reco-mendaron radioterapia posmastectomía en pa-cientes con tumores de más de 5 cm o con másde 3 ganglios axilares comprometidos. Y estasrecomendaciones mencionaban que para las pa-cientes con 1 a 3 ganglios positivos se requeríanmás estudios para llegar a una conclusión.

Las pacientes con cáncer de mama tempra-no tratado con cirugía conservadora reciben ra-dioterapia del volumen mamario. Esta radiote-rapia del volumen mamario incluye alguna par-te del campo axilar y también alguna parte delcampo de la cadena mamaria interna. Si se lesuma la radioterapia de áreas ganglionares, ca-dena mamaria interna, supraclavicular y vérticede la axila, ello podría brindar beneficios, pero

Figura 10. Campos de radioterapia de volumen mamario total más áreas ganglionaresregionales (WBI+RNI) (Whelan T.).


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se sabe o se presupone que están asociados conneumonitis radiógena, linfedema o plexopatíabranquial.

Los objetivos de este protocolo MA.20 erancomparar la efectividad de la radioterapia sobreáreas ganglionares (cadena mamaria interna, su-praclavicular y vértice de la axila), en adición ala radioterapia del volumen mamario, en muje-res con cáncer de mama temprano tratadas concirugía conservadora, con axila positiva perotambién con axila negativa de alto riesgo.

Los objetivos primarios eran observar la so-brevida global y los secundarios la sobrevidalibre de enfermedad, la sobrevida libre de recu-rrencia local/regional o de recurrencia a distan-cia, la toxicidad y los resultados cosméticos.

Los criterios de inclusión eran axilas posi-tivas, pero también axilas negativas de alto ries-go; y este alto riesgo estaba dado por un tumorde 5 cm o más, o un tumor mayor de 2 cm perocon menos de 10 ganglios axilares extirpados, yalguno de los siguientes factores: receptores deestrógeno negativos o grado 3, o invasión linfo-vascular.

Dado que se trata de un estudio multicéntri-co, estas pacientes debían tener un tratamientocorrecto en cuanto a la cuadrantectomía y a la

linfadenectomía, que tenía que ser, por lo me-nos, de primero y segundo nivel y debían estartratadas correctamente con la terapia sistémica,química y/u hormonal.

Las pacientes fueron randomizadas a unarama que recibió radioterapia del volumen ma-mario y otra rama con radioterapia del volumenmamario más áreas ganglionares. Los camposde la radioterapia del volumen mamario recibie-ron una dosis de 50 Gy en 25 fracciones y po-dían recibir un boost de 10 Gy (aunque la ma-yoría no lo hizo) (Figura 9). Cuando se agrega-ba la radioterapia de áreas ganglionares, a estecampo mamario se incluían el espacio intercos-tal I, II y III de cadena mamaria interna, la fosasupraclavicular que incluye el vértice de la axilay se extendía un poco más hacia la base de laaxila si ésta había estado muy comprometida(Figura 10).

Se randomizaron dos ramas con una buenacantidad de pacientes, 916 casos en cada una ycorrectamente equilibradas. La edad promediofue de 53 años; la cantidad promedio de gan-glios axilares removidos fue 12; la axila fue posi-tiva en el 85% de las pacientes; el tamaño tu-moral promedio menor a 2 cm se dio en alrede-dor de la mitad de las pacientes; grado 3 en un

Tabla IV. Protocolo NCIC-CTG MA.20. Distribución delas dos ramas del estudio. Radioterapia de volumenmamario total (WBI) y volumen mamario total másáreas ganglionares regionales (WBI+RNI) (Whelan T.).

Figura 11. Protocolo NCIC-CTG MA.20. Sobrevida librede enfermedad según radioterapia de volumen mamariototal (WBI) y volumen mamario total más áreas gan-glionares regionales (WBI+RNI) (Whelan T.).


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42%; eran receptores hormonales positivos el75%; la mayoría recibió un tratamiento adyu-vante, químico (91%) u hormonal (77%); unabaja proporción de pacientes recibió el boost deradioterapia (24%) (Tabla IV).

¿Y qué resultados obtuvieron? La sobrevidalibre de enfermedad, con un seguimiento mediode 62 meses, con radioterapia del volumen ma-mario fue de 84,0%; cuando se adicionó radio-terapia en áreas ganglionares fue de 89,7%; estadiferencia fue estadísticamente significativa (p=0,003) (Figura 11).

Cuando se analizaron las recidivas locales/regionales, las recidivas locales únicamente fue-ron exactamente iguales en cada grupo (25 so-bre 916 casos en cada rama), pero cuando ob-servaron las recidivas regionales, hubo 21 en elgrupo que se trató con radioterapia del volu-men mamario y fueron sólo 4 en el grupo querecibió radioterapia de campos ganglionares;esta diferencia fue estadísticamente significativa(p=0,02). De esas 21 pacientes, la gran mayoríaera en la axila (67%); esto da aproximadamen-te más del 2% de recidiva axilar, lo cual parecemucho cuando se lo compara con las cifras quemencionó Giuliano anteriormente, que fueron

del 0,5% a 0,9% (Tabla V).La sobrevida libre de enfermedad a distancia

fue de 87% en las que se irradió el volumen ma-mario y 92,4% cuando se agregó radioterapiaen áreas ganglionares. Esta diferencia tambiénfue estadísticamente significativa (p=0,002).

Finalmente, cuando se analizó la sobrevidaglobal, fue 90,7% vs. 92,3%; esto marcó unatendencia, pero en este caso no fue estadística-mente significativa (p=0,07) (Figura 12).

Al analizar los efectos adversos, en las pa-cientes con radioterapia del volumen mamariollegaron a observar dermatitis radiógena de al-gún tipo, en el 40% vs. 50% cuando se adicio-naba campos ganglionares; neumonitis 0,2% vs.1,3% y linfedema en 4% vs. 7%; todas ellas, di-ferencias estadísticamente significativas.

Los resultados provisionales de este trabajomuestran que la radioterapia en áreas ganglio-nares adicionada a la radioterapia del volumenmamario mejora la sobrevida libre de enferme-dad a 5 años, con una reducción tanto en lasrecidivas locales/regionales como en las recidi-vas a distancia.

También se observó una tendencia a unamejora en la sobrevida global, pero, como vi-

Tabla V. Protocolo NCIC-CTG MA.20. Recidivas loca-les/regionales y sobrevida libre de enfermedad (DFS).Radioterapia de volumen mamario total (WBI) y volu-men mamario total más áreas ganglionares regionales(WBI+RNI) (Whelan T.).

Figura 12. Protocolo NCIC-CTG MA.20. Sobrevida glo-bal según radioterapia de volumen mamario total (WBI)y volumen mamario total más áreas ganglionares re-gionales (WBI+RNI) (Whelan T.).


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mos, estos datos no fueron estadísticamente sig-nificativos.

Se reconoce que adicionar radioterapia enáreas ganglionares se asocia con un incrementoen las complicaciones como neumonitis radió-gena y linfedema.

Hoy se indica radioterapia de volumen ma-mario luego de toda cirugía conservadora; a laspacientes con más de 3 ganglios axilares posi-tivos se les adiciona radioterapia de áreas gan-glionares. Las implicancias terapéuticas de esteprotocolo MA.20 serían que a las mujeres contumores con axila positiva de 1 a 3 ganglios seles debería ofrecer radioterapia en áreas gan-glionares, teniendo en cuenta el aumento en las

complicaciones que esto pueda tener.Esto fue un resumen de lo que me pareció

importante. Muchas gracias.

REFERENCIAS

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INFORME DE LA REUNIÓN ANUAL ASCO 2011 ......INFORME DE LA REUNIÓN ANUAL ASCO 2011 - ASPECTOS QUIRÚRGICOS 27 Rev Arg Mastol 2012; 31(110): 23-36 fadenectomía y fíjense que acá