CARACTERIZACIÓN DE LA ATENCIÓN EN SALUD A LAS

PERSONAS ADULTAS MAYORES SEGÚN EVENTOS TRAZADORES. COLOMBIA 2013

UN ESTUDIO PILOTO

INFORME FINAL

CONTRATO 539 DE 2013

Santiago de Cali, Junio de 2014

ii

ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social

FERNANDO RUIZ GÓMEZ Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios

GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General

MARTHA LUCÍA OSPINA MARTÍNEZ Directora de Epidemiología y Demografía

SUSANNA HELFER-VOGEL Jefe Oficina de Promoción Social

ELKIN DE JESUS OSORIO SALDARRIAGA Director de Promoción y Prevención

FERNANDO RAMIREZ CAMPOS Subdirector de Enfermedades No Transmisibles

iii

SUPERVISORA DEL CONTRATO 539 DE 2013

IVETT DEL CARMEN PERNET BOLAÑO Grupo de Estudios Poblacionales Dirección de Epidemiología y Demografía

.

COMITÉ TECNICO DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL

HERNEY ALONSO RENGIFO REINA Grupo Gestión del Conocimiento y Fuentes de Información Dirección de Epidemiología y Demografía ANDREA YANIRA RODRÍGUEZ RODRÍGUEZ Subdirección de Enfermedades No Transmisibles Dirección de Promoción y Prevención MAGALY BRIYITH PULIDO MURCIA Grupo de Gestión Integral en Promoción Social Oficina de Promoción Social

iv

IVÁN ENRIQUE RAMOS CALDERÓN Rector Universidad del Valle

ÁNGELA MARÍA FRANCO CALDERÓN Vicerrectora de Investigaciones

JULIÁN ALBERTO HERRERA MURGUEITIO Decano Facultad de Salud

MAURICIO PALACIOS GÓMEZ Vicedecano de Investigaciones

FABIAN MENDEZ PAZ Director Escuela de Salud Pública

Director Grupo de Investigación Epidemiología y Salud Poblacional GESP

v

CONSTANZA DIAZ GRAJALES Directora del Proyecto

Profesora Escuela de Salud Pública Grupo de Investigación Sistemas y Servicios de Salud

Comité técnico Contrato 539 de 2013

ELSA PATRICIA MUÑOZ LAVERDE Coordinadora Protocolo Características de la Atención en Salud de Personas

Mayores. Septiembre – Noviembre de 2013

Contrato 539 de 2013 Grupo de Investigación Sistemas y Servicios de Salud

MARIA TERESA CALZADA GUTIERREZ Coordinadora Protocolo Características de los Cuidadores de Personas Mayores

Contrato 539 de 2013 Grupo de Investigación Gerontología y Geriatría

YAMILETH ORTIZ GOMEZ Coordinadora Protocolo Características de la Atención en Salud de Personas

Mayores Noviembre de 2013 – Enero de 2014

Contrato 539 de 2013

vi

EQUIPO DE APOYO DE LA UNIVERSIDAD DEL VALLE Profesionales asesores y asistentes de investigación Geraldine Altamar. Experta en Geriatría. Asesora Nicolás Ortiz, Magister en Salud Pública. Revisión técnica Juan Carlos Martínez Abadía, Médico, Auditor de calidad en salud Yenifer Orobio, Estadística, estudiante Maestría de Epidemiologia David Santiago Delgado Grijalba. Estadístico, estudiante Maestría de epidemiologia Paul Alexander Gutiérrez, Estadístico Servicios técnicos Servicios académicos científicos y tecnológicos SAS – Seacit ATOCHA, Diagramación e impresiones Equipo técnico para el trabajo de campo María de los Ángeles León Medina Johana Patricia Reyes Luisa Fernanda Alvis Ñungo Mónica Rivera Valencia Diana Valdés Adriana Sepúlveda Daniela Correa Equipo técnico de encuestadores Carlos Duque Carmen Emilia García Carolina Estacio Yepes Carolina Muñoz Bernal Daniel Augusto Albarracín Dayana Andrea Meza Diana Jimena Torres Muñoz Diana Patricia Aristizábal Gómez Doris Mila Ortega Edwin Cuero

vii

Esperanza Pereira Harold Mauricio Nieto Castillo Jorge Mario López Cardona Kelly Johana Camacho Lida Consuelo Rojas Lucy Arce García Nidia Sánchez Gutiérrez Ruth Naced Porras Sandra Milena Navia Briceño Sandra Patricia Alegría Sánchez Equipo técnico profesionales de la salud revisores de historias clínicas Daniel Fernando Gallego Diana Alexandra Ramírez Diana Melisa Rengifo Doris Amparo Acosta Eduar Soti Erika Eliana Meza Durán Fitzgerald Vyacheslav Bermúdez Jenny Rico Juan Felipe Ayala Lina Yessenia Lozano Melba Johanna Varón Miguel Prieto Nancy Quintero Nilsen Patricia Viveros Silvia Milena Mogollón Equipo administrativo y logístico Ingrid Alejandra Medina Blandón Angélica del Pilar Lasso Carolina Betancourt Delia Ortega Lenis Diana Carolina Narvaez Cuarán Faiber Arley Escobar Delgado George William Calderón Julieth Astrid Gutiérrez Suárez Nathalie Abrahams Chow Sandra Tapiero

8

TABLA DE CONTENIDO

1 RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................... 18

2 INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 28

3 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN ........................................................... 29

4 MARCO TEÓRICO Y CONCEPTOS BÁSICOS ............................................. 36

4.1 LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD DE PERSONAS ADULTAS MAYORES ....................................................................................... 36

4.2 EVENTOS TRAZADORES .......................................................................... 38

4.2.1 Enfermedad hipertensiva ...................................................................... 38

4.2.2 Demencia .............................................................................................. 47

4.2.3 Caídas ................................................................................................... 56

5 OBJETIVOS ................................................................................................... 60

5.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................ 60

5.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................... 60

6 METODOLOGÍA ............................................................................................ 62

6.1 TIPO DE ESTUDIO...................................................................................... 62

6.2 TAMAÑO Y DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA .......................................... 64

6.3 EABP e IPS en Cali ..................................................................................... 65

6.4 EAPB E IPS EN IBAGUE ............................................................................. 68

6.5 EAPS E IPS EN BUCARAMANGA .............................................................. 70

6.6 MEDIDAS DE PRECISIÓN DE LAS ESTIMACIONES OBTENIDAS .......... 72

6.7 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS ............. 72

6.7.1 Instrumento de trazabilidad para revisión de historias clínicas de los eventos trazadores ......................................................................................... 73

6.7.2 Encuestas para usuarios de los servicios de las IPS públicas y privadas ....................................................................................................................... 74

6.7.3 Entrevistas semiestructuradas de autoevaluación para directivos de las EAPB e IPS .................................................................................................... 76

6.7.4 Revisión documental ............................................................................. 79

6.8 PRUEBA PILOTO ........................................................................................ 79

6.9 OPERATIVO DE CAMPO ............................................................................ 79

9

6.10 RECOLECCIÓN DE DATOS ..................................................................... 81

6.11 PROCEDIMIENTO DE ASEGURAMIENTO DE CALIDAD ........................ 81

6.12 PLAN DE ANÁLISIS .................................................................................. 82

6.13 ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................. 83

7 RESULTADOS ............................................................................................... 84

7.1 CUMPLIMIENTO DE LAS ESTIMACIONES MUESTRALES EN EL ESTUDIO PILOTO ............................................................................................. 84

7.2. TRABAJO DE CAMPO EN CALI ................................................................ 86

7.2.1 Hallazgos en la revisión de historias clínicas ........................................ 88

7.2.2 Aplicación de encuestas a personas adultas mayores ......................... 88

7.3 TRABAJO DE CAMPO EN IBAGUÉ ............................................................ 90

7.3.1 Hallazgos en la revisión de historias clínicas ........................................ 91

7.3.2 Aplicación de encuestas a personas adultas mayores .......................... 92

7.4 TRABAJO DE CAMPO EN BUCARAMANGA ........................................ 94

7.4.1 Hallazgos en la revisión de historias clínicas ........................................ 95

7.4.2 Aplicación de encuestas a personas adultas mayores .......................... 96

7.5 CARACTERIZACIÓN DE LA ATENCIÓN A PERSONAS ADULTAS MAYORES ......................................................................................................... 97

7.5.1 EVENTO HIPERTENSIóN ARTERIAL .................................................. 97

7.5.2 EVENTO DEMENCIAS ...................................................................... 140

7.5.3 EVENTO CAÍDAS ............................................................................... 160

7.6 RUTA CRÍTICA DEL PROCESO DE ATENCIÓN EN SALUD PARA LAS PERSONAS adultas MAYORES EN TRES EVENTOS TRAZADORES: HIPERTENSIÓN ARTERIAL, DEMENCIA Y CAIDAS ..................................... 198

7.6.1 LINEAMIENTOS DE LAS EAPB ......................................................... 198

7.6.2 LINEAMIENTOS DE LAS IPS ............................................................. 205

8. DISCUSIÓN ................................................................................................. 210

8.1 DISEÑO MUESTRAL DEL ESTUDIO PILOTO .......................................... 210

8.2 HISTORIAS CLÍNICAS E INFORMACIÓN DE PERSONAS ADULTAS MAYORES CON HTA ...................................................................................... 212

8.3 HISTORIAS CLINICAS Y ENCUESTAS A PERSONAS ADULTAS MAYORES CON ATENCIÓN POR ESPECIALISTA POR SU DIAGNÓSTICO DE DEMENCIA ................................................................................................ 220

10

8.4 HISTORIAS CLINICAS Y ENCUESTAS A PERSONAS ADULTAS MAYORES CON ATENCIÓN DE URGENCIA DEBIDO AL ÚLTIMO EPISODIO DE CAÍDA EN EL ÚLTIMO AÑO ..................................................................... 228

CONCLUSIONES ................................................................................................ 236

RECOMENDACIONES ....................................................................................... 238

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 242

Anexos ................................................................................................................ 250

11

Siglas y acrónimos AVD Actividades Básicas de la Vida Diaria

CI Cardiopatía isquémica

EA Enfermedad de Alzheimer

EAPB Empresas Administradoras de Planes de Beneficio

ECV Enfermedades Cardiovasculares

ESE Empresas Sociales del Estado

HC Historias Clínicas

HTA Hipertensión Arterial

IMC Índice de Masa Corporal

INMLCF Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses

IPS Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

OMS Organización Mundial de Salud

ONU Organización de Naciones Unidas

PAM Persona adulta mayor

PD Presión diastólica

POS Plan Obligatorio de Salud

PPNA Población Pobre No Asegurada

PS Presión sistólica

RIPS Registros Individuales de Prestación de Servicios

RMa Razón de probabilidad ajustada

SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud

12

Índice de cuadros

Cuadro 1. Clasificación de la demencia por subgrupos patológicos ................... 50

Cuadro 2. Prevalencia de demencia en personas adultas mayores según meta-análisis ........................................................................................................... 52

Cuadro 3. Prevalencia de demencia en personas adultas mayores en países de América Latina según DSM-IV ....................................................................... 53

Cuadro 4 Morbilidad por lesiones de causa externa en personas adultas mayores en Colombia, 2012 ......................................................................................... 57

Cuadro 5. Criterios de muestreo considerados en las ciudades para el estudio piloto. Colombia, 2013-2014 .......................................................................... 63

Cuadro 6 Estimaciones muéstrales por evento trazador para las tres ciudades objeto de estudio. Colombia 2013-2014 ......................................................... 64

Cuadro 7 Estimaciones muéstrales mínimas por evento trazador para Ibagué y Bucaramanga. Colombia 2013-2014 .............................................................. 65

Cuadro 8. . Escenario de EAPB e IPS seleccionadas para el estudio en Cali. Colombia 2013-2014 ...................................................................................... 65

Cuadro 9. Escenario final de EAPB e IPS para el estudio en Cali. Colombia 2013-2014 ............................................................................................................... 66

Cuadro 10. Estimación muestral para el desarrollo del estudio en Cali. Colombia 2013-2014 ...................................................................................................... 66

Cuadro 11. . Escenario de EAPB e IPS seleccionadas para el estudio en Ibagué. Colombia 2013-2014 ...................................................................................... 68

Cuadro 12 Escenario final de EAPB e IPS para el estudio en Ibagué. Colombia 2013-2014 ...................................................................................................... 68

Cuadro 13 Estimación muestral para el desarrollo del estudio en Ibagué. Colombia 2013-2014 ...................................................................................... 69

Cuadro 14. Escenario de EAPB e IPS seleccionadas para el estudio en Bucaramanga. Colombia 2013-2014 .............................................................. 70

Cuadro 15. Escenario final de EAPB e IPS para el estudio en Bucaramanga. Colombia 2013-2014 ...................................................................................... 70

Cuadro 16. Estimación muestral para el desarrollo del estudio en Bucaramanga. Colombia 2013-2014 ...................................................................................... 71

Cuadro 17 Técnicas e instrumentos de recolección definidos en el protocolo. Colombia, 2013 .............................................................................................. 73

Cuadro 18. Referentes bibliográficos utilizados para el diseño de los instrumentos de trazabilidad del protocolo. Colombia, 2013 ............................................... 73

13

Cuadro 19. Referentes bibliográficos utilizados para el diseño de los cuestionarios para personas mayores con eventos trazadores. Colombia, 2013 ............................................................................................................... 74

Cuadro 20. Cumplimiento de las estimaciones de los tres eventos trazadores en Cali. Colombia 2013-2014 .............................................................................. 84

Cuadro 21. Cumplimiento de las estimaciones muestrales en Ibagué y Bucaramanga. Colombia 2013-2014 .............................................................. 84

Cuadro 22 Balance del trabajo de campo en Cali. Colombia 2013-2014 ............. 87

Cuadro 23. Balance del trabajo de campo en Ibagué. Colombia 2013-2014 ....... 91

Cuadro 24. Balance del trabajo de campo en Bucaramanga. Colombia 2013-2014 ....................................................................................................................... 94

Cuadro 25. Datos generales de las historias clínicas de personas adultas mayores con HTA. 2013-2014 ....................................................................... 99

Cuadro 26. Registro de datos de identificación, anamnesis y examen físico en las historias clínicas de personas adultas mayores con HTA. 2013-2014 ......... 104

Cuadro 27 Características del riesgo cardiovascular registradas en las historias clínicas de personas adultas mayores con HTA. 2013-2014 ....................... 108

Cuadro 28. Registro de enfermedades asociadas a la HTA en las historias clínicas de personas adultas mayores con HTA. 2013-2014 ....................... 112

Cuadro 29. Registro del tratamiento en la historia clínica de personas adultas mayores con HTA. 2013-2014 ..................................................................... 116

Cuadro 30. Características sociodemográficas de las personas adultas mayores con HTA de IPS en tres ciudades colombianas, 2013 ................................. 121

Cuadro 31 Situación del estado de salud reportado por las personas adultas mayores con HTA. 2013-2014 ..................................................................... 125

Cuadro 32. HTA y sus características en personas adultas mayores. 2013-2014 ..................................................................................................................... 129

Cuadro 33. Características de la atención en salud de la HTA en personas adultas mayores. 2013-2014 ................................................................................... 135

Cuadro 34. Red de apoyo y socialización en personas adultas mayores con HTA. 2013-2014 .................................................................................................... 139

Cuadro 35. Características sociodemográficas de las historias clínicas de personas adultas mayores con diagnóstico de demencia identificadas en IPS. 2013-2014 .................................................................................................... 141

Cuadro 36. Reporte de las variables registradas para el diagnóstico de demencia de las personas adultas mayores identificadas en IPS. 2013-2014 ............. 143

14

Cuadro 37. Examen físico y paraclínicos de las personas adultas mayores con demencia identificadas en IPS. 2013-2014 .................................................. 145

Cuadro 38. Tratamiento de la demencia de las personas adultas mayores identificadas en IPS. 2013-2014 .................................................................. 147

Cuadro 39. Educación sobre demencia y su cuidado en personas adultas mayores identificadas en IPS. 2013-2014 .................................................... 148

Cuadro 40. Características sociodemográficas de personas adultas mayores con diagnóstico de demencia en IPS. 2013-2014 ............................................... 150

Cuadro 41. Condición actual del estado de salud de las personas adultas mayores con diagnóstico de demencia en IPS. 2013-2014 ........................................ 153

Cuadro 42. Características del evento trazador demencia en las personas adultas en IPS. 2013-2014 ....................................................................................... 154

Cuadro 43. Atención en salud de las personas adultas mayores con diagnóstico de demencia en IPS. 2013-2014 .................................................................. 157

Cuadro 44. Red de apoyo y socialización de las personas adultas mayores con diagnóstico de demencia en IPS. 2013-2014 ............................................... 160

Cuadro 45. Características sociodemográficas de las personas adultas mayores con el evento trazador caídas de acuerdo con las HC. 2013-2014 .............. 162

Cuadro 46. Información de la anamnesis del evento trazador caídas en personas adultas mayores de acuerdo con las HC. 2013-2014 .................................. 165

Cuadro 47. Hallazgos al examen físico registrados en las historias clínicas de personas adultas mayores. 2013-2014 ........................................................ 168

Cuadro 48. Tratamiento registrado en las historias clínicas de las personas adultas mayores con el evento trazador caídas. 2013-2014 ........................ 172

Cuadro 49. Registro de Rehabilitación Integral en las historias clínicas de las personas adultas mayores con el evento trazador caídas. 2013-2014 ........ 175

Cuadro 50. Características sociodemográficas de las personas adultas mayores con el evento trazador caídas. 2013-2014 ................................................... 179

Cuadro 51. Condición actual del estado de salud de las personas adultas mayores con el evento trazador caídas. 2013-2014 ................................................... 186

Cuadro 52. Características del evento trazador caídas en personas adultas mayores. 2013-2014 .................................................................................... 189

Cuadro 53. Características de la atención en salud del evento trazador caídas de las personas adultas mayores. 2013-2014 ................................................... 192

Cuadro 54. Características de la red de apoyo y socialización de las personas adultas mayores con el evento trazador caídas. 2013-2014 ........................ 196

15

I PROSPERIDAD PARA TODOS

16

Índice de gráficos

Gráfico 1. Índice de envejecimiento según país de América Latina y el Caribe .... 32

Gráfico 2. Mortalidad en personas adultas mayores según causa. Colombia, 2011 ....................................................................................................................... 47

Gráfico 3. Comparativo del diseño muestral y trabajo de campo en el estudio piloto. Colombia 2013-214 ............................................................................. 85

Gráfico 4. Razones de encuestas no efectivas de personas adultas mayores en Cali. Colombia 2013-2014 .............................................................................. 89

Gráfico 5. Razones de encuestas no efectivas de personas adultas mayores en Ibagué. Colombia 2013-2014 ......................................................................... 93

Gráfico 6. Organización de las EAPB y entidades territoriales para la atención a los tres eventos trazadores del estudio piloto. Colombia, 2013-2014 .......... 200

Gráfico 7. Ruta de atención por EAPB y entidades territoriales en los pacientes diagnosticados con HTA. Colombia, 2013-2014 .......................................... 201

Gráfico 8. Ruta de atención aplicada por las EAPB y entidades territoriales en los pacientes que presentaron un episodio de caída. Colombia, 2013-2014 ..... 202

Gráfico 9. Ruta de atención aplicada por las EAPB y entidades territoriales en los pacientes diagnosticados con demencia. Colombia, 2013-2014 .................. 202

17

Índice de anexos

Anexo 1. Seguimiento a las estimaciones muestrales en la ciudad de Cali. Colombia 2013-2014 ........................................................................................... 250

Anexo 2. Seguimiento a las estimaciones muestrales en la ciudad de Ibagué. Colombia 2013-2014 ........................................................................................... 251

Anexo 3. Seguimiento a las estimaciones muestrales en la ciudad de Bucaramanga. Colombia 2013-2014 ................................................................... 252

Anexo 4. Tablas con datos completos revisión de HC. Evento HTA. 2013-2014 253

Anexo 5. Tablas con datos completos encuestas a PAM. Evento HTA. 2013-2014 ............................................................................................................................ 274

Anexo 6. Tablas con datos completos revisión de HC. Evento Caídas 2013-2014 ............................................................................................................................ 295

Anexo 7. Tablas con datos completos Encuestas a PAM. Evento Caídas 2013-2014 .................................................................................................................... 307

Anexo 8. Tablas con datos completos revisión de HC. Evento Demencias 2013-2014 .................................................................................................................... 325

Anexo 9. Tablas con datos completos encuestas PAM. Evento Demencias. 2013-2014 .................................................................................................................... 335

18

1 RESUMEN EJECUTIVO

Las personas adultas mayores representan alrededor del 10% de la población

general; en este grupo poblacional existe una mayor carga de enfermedad por

patologías crónicas, encontrando como primeras causas de mortalidad las

enfermedades del sistema circulatorio, los tumores y las enfermedades del

sistema digestivo y respiratorio. Adicional a estas patologías se ha documentado

el aumento en los casos de demencia, siendo la principal causa de años perdidos;

en este mismo grupo poblacional se ha documentado una alta frecuencia de

accidentes. De acuerdo con el marco normativo existente y los lineamientos

establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social para la atención

integral de los usuarios se propuso desarrollar un estudio piloto que permita

valorar la atención integral para la atención de personas mayores de 60 años con

diagnóstico de HTA (Hipertensión arterial), y de aquellos que consultaron por un

episodio de caída o por un control de su diagnóstico de demencia.

El estudio se sustenta en las competencias de las EAPB (Empresas

Administradoras de Planes de Beneficio) para proveer a sus usuarios atención en

salud en promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y

rehabilitación. Así como en la existencia de un modelo de atención, y en las guías

y protocolos que las EAPB e IPS (Institución Prestadora de Servicios de Salud)

han formulado para la atención de personas mayores de 60 años, y en especial de

los tres eventos trazadores.

Para el estudio piloto se optó por un diseño observacional descriptivo transversal

utilizando como denominador poblacional los reportes de los RIPS remitidos y

consolidados por el Ministerio de Salud y Protección Social de personas adultas

mayores que consultaron a las IPS del Régimen Contributivo, Subsidiado y de

PPNA (Población Pobre No Asegurada), por HTA o debido a su diagnóstico de

19

demencia. El denominador poblacional para los episodios de caídas fue estimado

a partir de las proporciones de estudios nacionales con las proyecciones

poblacionales del DANE. Cali, Ibagué y Bucaramanga fueron las ciudades de

estudio. Los criterios muestrales variaron entre las ciudades, situación que estuvo

condicionada con los hallazgos del trabajo de campo en Cali, entre los cuales se

pueden mencionar: la baja calidad de los registros de las IPS, los rechazos de los

estratos medios y altos para la realización de la encuesta y la no aplicabilidad de

casos por problemas en el diagnóstico. Por tanto se consideraron como nuevos

criterios, una tasa de no aplicabilidad y una tasa de no respuesta del 20%

respectivamente; en las tres ciudades se tenían niveles de significancia entre el

90% y 95%, y un poder del 80%. En Ibagué y Bucaramanga se estableció una

muestra mínima y óptima, elemento que fue considerado durante el trabajo de

campo. Se estimó una muestra de 3.053 sujetos, 988 en Cali, 992 en Ibagué y

1073 en Bucaramanga. De los cuales 1266 casos serían identificados en los

programas de HTA, 824 en las consultas por especialistas y 963 en los servicios

de urgencias.

La asignación de las EAPB e IPS se realizó de forma proporcional considerando la

distribución porcentual de los RIPS, así como de las estimaciones del porcentaje

de afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado establecidos en la última

encuesta de Calidad de Vida, DANE 2013. El alistamiento para el trabajo de

campo implicó contactar a las gerencias de las EAPB e IPS, acción que permitió

reconocer que algunas se encontraban en liquidación sin lograr identificar a qué

entidad habían sido asignados los usuarios; en otros casos fue necesario solicitar

la autorización a sedes regionales o nacionales y debido a la no respuesta fue

necesario reemplazar algunas EAPB e IPS.

Para el cumplimiento de los objetivos establecidos en el estudio piloto se utilizaron

técnicas de recolección de datos cuantitativas y cualitativas, de esta forma fueron

diseñados dos instrumentos por cada evento trazador. Uno de los instrumentos

20

fue aplicado a la persona adulta mayor y el otro se utilizó para revisar la

trazabilidad de la HC. Se solicitó la autorización de la persona adulta mayor para

participar del estudio a través de la firma del consentimiento informado. En el caso

de las IPS que solicitaron la autorización del paciente para la revisión de la HC

(Historia Clínica) se hizo un consentimiento informado adicional, el cual fue

entregado al referente de la institución designado como contraparte para el

estudio. Se realizaron entrevistas semi-estructuradas con los gerentes, directores

o responsables de las EAPB e IPS para indagar sobre el modelo de atención,

protocolos y guías para la atención de personas adultas mayores de los eventos

trazadores objeto de estudio. Los instrumentos fueron sometidos a validación con

prueba piloto y revisión de expertos.

Para la operativa del trabajo de campo se construyó un POE estableciendo la ruta

a seguir desde la solicitud de las bases de datos en las IPS hasta la programación

de la entrevista a la persona mayor de 60 años, y la revisión de la HC. Este

documento fue adaptado por cada coordinadora del trabajo de campo de acuerdo

con los hallazgos de su equipo municipal. De la misma forma se estableció una

guía para los procesos de verificación y validación de la calidad de los datos.

En Cali para los eventos de HTA y caídas se cumplió con el 63.0% y 50.0% de la

muestra respectivamente mientras que en los casos de demencias solo se alcanzó

el 22.3%. De acuerdo con las muestras óptimas, en Ibagué se cumplió con el

91.5% en los casos de HTA, mientras en Bucaramanga, 51.0%. En los casos

estimados por caídas se alcanzó el 62.2% de los casos en Bucaramanga en

comparación con un 22.5% de Ibagué. En los casos de demencias el cumplimiento

fue inferior al 20.0% en ambas ciudades, Ibagué 18.8% y Bucaramanga 10.3%.

Dentro de las razones de estos hallazgos, figuran: la baja calidad de los RIPS y de

las bases de datos que tienen las IPS, los problemas de mala clasificación de los

diagnósticos, la respuesta tardía o no respuesta de las EAPB e IPS para autorizar

21

el estudio y el tiempo estimado y acordado con el Ministerio de Salud y Protección

Social para el desarrollo del trabajo de campo.

En Bucaramanga y Cali más del 80% de las IPS que quedaron incluidas en el

estudio piloto atendían a sus pacientes en el programa de HTA de sus IPS de

integración vertical. En Cali se encontró el mayor número de HC físicas en

comparación con el resto de ciudades. La PPNA fue la menos representada en el

estudio piloto en las tres ciudades de estudio.

Con relación al diligenciamiento de las HC, se encontró un mayor sub-registro en

las HC físicas, en las cuales no aparecían los datos de identificación. En general

se encontró un sub-registro en el diligenciamiento de: antecedentes de

tabaquismo, toma de perímetro abdominal, evaluación de soplos carotídeos y

abdominales al examen físico, pulsos periféricos y fondo de ojo. De la misma

forma se encontró un sub-registro en los paraclínicos (EKG, micro-albumina), en la

estratificación del riesgo cardiovascular, en el registro de enfermedades

asociadas. Aunque la mayoría de las HC tenía registrado el tratamiento, el sub-

registro fue alto al revisar si se encontraba descrito el estadio de HTA. Se logró

identificar que la prescripción correspondía a las dosis y concentraciones

permitidas. El auto-monitoreo de la HTA es otra variable que casi no se registra en

las HC.

Las personas adultas mayores diagnosticadas con HTA reportaron como “regular”

su estado de salud, más del 50% reportó haber presentado algún problema de

salud en los últimos 30 días. Frente a comorbilidades, el 40% y más reportaron

tenerlas, siendo la diabetes la principal enfermedad. Aunque en un porcentaje

inferior al 10% se encontró antecedentes de consumo de tabaco en la semana

anterior a la encuesta.

22

Los encuestados perciben en mayor proporción que sus viviendas están cercanas

a las IPS donde son atendidos. Al indagar sobre la fecha del último control, se

encontró un porcentaje superior del 53% de quienes habían consultado en el

último mes, consulta en la cual fueron atendidos por el médico general. La

atención fue valorada como buena por más del 53% de los encuestados en las

tres ciudades. Más del 95% de los pacientes tomaban medicamentos para

controlar su HTA.

Se reconoce un servicio diferencial, el cual se evidencia en fila preferencial, no se

reportaron mayores inconvenientes para la solicitud de citas, toma de

medicamentos y entrega de medicamentos. Las principales razones se centraron

en falta de citas con el médico, demora en la atención y no contar con la

autorización.

En los casos de demencia se encontró un sub-registro en el registro de las

imágenes para el diagnóstico de la demencia, en el tamizaje afectivo,

antecedentes tóxicos, antecedentes traumáticos que afectaran el sistema nervioso

central, consumo de medicamentos para la demencia, el grado de discapacidad

funcional, las enfermedades asociadas y en atención por especialidades médicas

como parte del tratamiento no farmacológico. Las HC de Ibagué tenían un mejor

diligenciamiento de la información que el resto de ciudades de estudio.

No se encontró registro de las siguientes actividades en las HC de las tres

ciudades: un plan de cuidado paliativo para pacientes con demencia severa,

elaboración de testamento vital y educación sobre conducción de vehículos en

pacientes con demencia en estadios tempranos.

Las personas adultas mayores con diagnóstico de demencia hicieron un mayor

valoración de su estado de salud como “regular”, sin embargo más del 50% de los

pacientes reportaron hacer AVD por si solos. En la muestra de pacientes, el 40%

23

reportó que su diagnóstico había sido realizado por médico general. Durante las

consultas de control no se refirieron pagos por parte de los usuarios, ni se

reportaron inconvenientes para la solicitud de citas a los especialistas remitidos.

El reporte sobre la toma de tratamiento para la demencia fue inferior en

Bucaramanga, 14%, porcentaje que aumenta al consultar sobre tratamiento

antipsicótico. En esta patología la no entrega de medicamentos en el último control

estuvo condicionada con ser medicamentos no POS (Plan Obligatorio de Salud) y

la falta de disponibilidad en la farmacia.

Al igual que en los pacientes con HTA el trato diferencial se evidencia en fila

preferencial, horario especial y seguimiento telefónico.

En las HC del servicio de urgencias se presentó mayor sub-registro en las

variables: dirección, sexo del paciente y fecha de nacimiento. En menos del 5% se

encontró registro sobre ayudas externas y ayuda de otra persona para los

desplazamientos del pacientes. De la misma forma se encontró que la presencia

de síntomas previo a la caída, hipotensión ortostática, el tamizaje cognitivo, el

tamizaje afectivo, el síndrome confusional, los problemas en los pies, la evaluación

de la marcha o el balance y la presencia de marcapasos fueron las menos

registradas en las HC.

El 80% y más tenía registrado un plan de tratamiento estratificado por prioridades,

encontrando un porcentaje similar frente al registro de los medicamentos utilizados

para la atención de la caída. En los pacientes que estuvieron en observación, más

del 70% tenía las órdenes médicas de la remisión. Las órdenes médicas a

rehabilitación integral aparecieron registradas en menos del 10% de las HC de las

tres ciudades, siendo inferior las recomendaciones y la educación brindada por el

profesional de la salud para el paciente y el cuidador.

24

Al igual que en pacientes de HTA y demencia, las personas adultas mayores que

presentaron al menos un episodio de caídas en el último año de la realización de

este estudio piloto valoraron su estado de salud como “regular”. Más del 40% de

los pacientes de Cali e Ibagué habían presentado dos o más caídas en el último

año. Dentro de las patologías que presentaban los pacientes de estudio se

encontraron en orden jerárquico en las tres ciudades, las enfermedades visuales y

de los huesos y articulaciones. Sin embargo, más del 70% reportó estar en

capacidad de realizar AVD (Actividades de la Vida Diaria).

Se encontró una valoración favorable sobre el servicio ofrecido por parte de los

pacientes que estuvieron en observación y quienes fueron hospitalizados a causa

de la caída. No obstante menos del 60% de los pacientes hizo referencia a las

recomendaciones realizadas una vez dado de alta de la institución.

La valoración de la ruta crítica del proceso de atención para las personas adultas

mayores en los tres eventos trazadores de estudio permitió identificar que aunque

las EAPB cuentan con un modelo de atención, este es generalizado para todos

sus usuarios. Se tiene claramente definida la prestación de servicios para

pacientes con HTA, siendo distintos para los pacientes con diagnóstico de

demencia y quienes han sufrido un episodio de caída. El trato preferencial para las

personas mayores se reduce a filas preferenciales, rapidez en la atención y trato

cordial.

Entre las EAPB del régimen contributivo y subsidiado que fueron incluidas en este

estudio piloto se identificó una diferencia en la prestación de los servicios de salud

para la atención de la demencia, en el cual las IPS de integración vertical de las

EAPB del Régimen Contributivo tienen un mejor seguimiento sobre la patología de

sus usuarios, caso contrario a lo que ocurre con las EAPB del Régimen

Subsidiado y las Entidades Territoriales quienes dependiendo de los contratos con

25

las IPS pueden garantizar la permanencia o no de sus usuarios en centros

especializados para el tratamiento de su diagnóstico.

En el servicio de urgencias todo paciente incluida la persona adulta mayor debe

pasar por el «triage», solo se da la atención preferencial si el servicio no está

congestionado.

Durante las entrevistas las IPS mencionaron que su modelo de atención estaba

basado en la gestión del riesgo, en el caso de los pacientes con HTA se cumple

con el protocolo de atención, las demencias son manejadas desde una estrategia

de salud mental y en el caso de las caídas no hay un lineamiento pre-establecido,

estos dos últimos eventos son atendidos sin considerar si es una persona mayor o

no. Aunque mencionaron programas para atención de personas adultas mayores,

y acciones de trato preferencial.

Con base en lo anterior los hallazgos de este estudio piloto evidencian las

limitaciones de los RIPS para ser utilizados como referentes en estudios de corte

poblacional debido a los problemas de calidad de los datos, plantea como desafío

la definición de un diseño muestral que sea probabilístico en cada una de sus

etapas de muestreo. Frente a los resultados obtenidos se encontró un mejor

diligenciamiento de las HC que se encuentran sistematizadas, sin embargo esto

no garantiza que variables que requieren ser registradas sobre el diagnóstico,

tratamiento, evolución y rehabilitación estén siendo diligenciadas completamente.

Los pacientes que consultan al programa de HTA tienen una mejor evolución de

su diagnóstico, sin embargo los tratamientos no farmacológicos fueron los menos

registrados en las HC. En los pacientes con demencia y aquellos que presentaron

un episodio de caídas dado que no se cuenta con un lineamiento de orden

nacional y a su vez no existe un modelo de atención diferenciado para la población

adulta mayor muchos de los aspectos que serían clave para garantizar mejor

26

calidad de vida y bienestar en este grupo no son considerados por los

profesionales de la salud al momento de la atención integral.

Es importante mencionar que existe una baja percepción de mala calidad en el

servicio ofrecido por parte de las IPS a las cuales pertenecen las personas adultas

mayores, situación que se corrobora con el bajo porcentaje de usuario que

mencionaron sobre los inconvenientes para acceder a citas con especialistas,

exámenes de laboratorio y medicamentos.

27

I PROSPERIDAD PARA TODOS

28

2 INTRODUCCIÓN

El presente informe describe los resultados de la aplicación del protocolo para la

“Caracterización de la atención en salud a las personas adultas mayores de 60

años según eventos trazadores. Colombia 2013” en tres ciudades del país, Cali,

Ibagué y Bucaramanga. De esta forma es posible valorar si la metodología de

muestreo propuesta en Cali o la ajustada en las ciudades restantes es efectiva

para un estudio de orden nacional; adicionalmente permite comprobar si el

estándar establecido para medir la trazabilidad de la prestación de los servicios de

salud en la atención de personas adultas mayores es factible a partir de la revisión

de las historias clínicas y de la aplicación de una encuesta considerando como

eventos trazadores: hipertensión arterial, demencia y caída, o si es necesario

definir otros estándares para su medición.

El desarrollo del estudio piloto estuvo soportado en los lineamientos establecidos

inicialmente por la Universidad Externado de Colombia, contrato 563 de 2009 y

posteriormente en el protocolo ajustado por el equipo de la Universidad del Valle,

contrato 539 de 2013, en ambos casos considerando para el evento HTA los

lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, los cuales

se concretan en la Guía de Atención para Atención a la HTA; pero no ocurre lo

mismo con los otros dos eventos trazadores, demencias y caídas, por tanto se

espera que los resultados de este estudio proporcionen elementos para reconocer

si la atención a personas adultas mayores cumple con los mínimos establecidos

para la atención integral y faciliten la definición de guías especializadas de

obligatorio cumplimiento por las EAPB e IPS para la atención de las demencias y

caídas, además de recomendaciones para mejorar la atención del evento HTA, así

como dar orientaciones generales para la atención en salud de las personas

adultas mayores en Colombia.

29

3 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

En Colombia posterior a lo enunciado en la Constitución Política de 1991 se

implementó el Sistema de Seguridad Social Integral a través de la Ley 100 de

1993, normatividad que incluye el sistema de salud, pensiones, riesgos

profesionales, y servicios complementarios. La Seguridad Social es un servicio

público que se presta por entidades privadas y públicas bajo la dirección,

coordinación y control del Estado acorde con lo explicitado en el Artículo 48 de la

Constitución Política.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) se enmarca en varios

principios Constitucionales, pero se destacan como relacionados con el proyecto

la universalidad, la eficiencia, la integralidad, y la unidad. La política de salud

promueve la búsqueda de la calidad y la eficiencia del sistema de atención en

salud, fundamentado en la competencia regulada entre las Empresas

Administradoras de Planes de Beneficio (aseguradores) y las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y las Empresas Sociales del Estado

(ESE), a través del modelo biomédico de asistencia básica de carácter individual,

familiar, o domiciliaria, los cuales son definidos por los aseguradores y prestadores

de servicios de salud.

Con el propósito de mejorar la prestación de los servicios médicos a los usuarios,

el SGSSS ha tenido modificaciones. En primer lugar la Ley 1122 de 2007, planteó

dentro de las reformas aspectos sobre la universalización del aseguramiento y la

organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud,

facilitando la inclusión del sector del sector público, precepto que no se ha

cumplido a cabalidad de parte de las Empresas Administradoras de Planes de

Beneficio (EAPB) especialmente las que administran el régimen contributivo, las

cuales han conformado su red de prestación de servicios con IPS propias

(organización vertical) o de origen privado, propiciando un fraccionamiento y

30

segmentación del proceso de atención en salud donde concurren múltiples

responsables, con paralelismo de redes de prestación de servicios de salud en un

mismo territorio que generan barreras de acceso y falta de oportunidad para la

atención de la población colombiana.

Las demandas reiteradas e insatisfacción de la población muchas de ellas

concretadas mediante tutelas que interceden por la protección del derecho a la

salud, motivaron la Sentencia T760 de la Corte Constitucional mediante la cual se

reconoció la salud como derecho fundamental en julio de 2008. La segunda

reforma del SGSSS se materializó en la Ley 1438 de 2011; esta norma incluyó la

unificación del Plan de Beneficios, la universalidad del aseguramiento y la garantía

de la prestación de atención en salud en cualquier lugar del país. Actualmente

son discutidas en el Congreso de la República propuestas para una nueva reforma

del SGSSS.

El Ministerio de Salud y Protección Social como ente rector del SGSSS, ha

definido normas, protocolos, guías de atención y procedimientos administrativos

como elementos orientadores marco para las EAPB y entes territoriales

encaminados a la prevención y control mediante la atención integral de los

eventos de mayor prevalencia en el país en el marco del Plan Obligatorio de

Salud (POS).

Con la Ley 1151 de julio de 2007 el Ministerio de Protección Social hoy Ministerio

de Salud y Protección Social expide el Plan de Desarrollo 2006-2010, reafirmando

el compromiso del gobierno nacional en la implementación de una serie de política

sociales. Dando respuesta a los lineamientos establecidos en la Ley, a finales del

2007 promulga la Política Nacional de Envejecimiento y Vejez 2007-2019 como

una política pública que surgió de un proceso de concertación basada en la

articulación de todos los estamentos del gobierno y la sociedad civil con el

propósito de visibilizar e intervenir la situación del envejecimiento y la vejez. En

31

sus diferentes apartes la política expresa el compromiso del Estado con la

población adulta mayor privilegiando los grupos en condiciones de vulnerabilidad

social, económica y de género; plasmando lineamientos que se espera sean

materializados en una década.

La política posee cuatro ejes: 1. Promoción y garantía de los derechos humanos

de las personas adultas mayores, 2. Protección social integral, 3. Envejecimiento

activo y 4. Formación del talento humano e investigación. La seguridad social en

salud se circunscribe como una de las líneas de acción de la protección social

integral, y busca garantizar el acceso universal de la población adulta mayor a la

afiliación al SGSSS y el acceso a la prestación integral de los servicios de salud.

Según la Organización de las Naciones Unidas (ONU) se considera como

persona mayor a mujeres y hombres que tienen 60 años o más, dentro de esta

clasificación se hace una consideración especial para la población indígena y las

personas de calle reconociendo que su entorno de vida conlleva un mayor riesgo

para la salud, por ello, para esos dos grupos poblacionales se denomina persona

mayor a hombres y mujeres de 50 años o más.

La transición demográfica de las últimas décadas en los países de ingresos

medios y bajos ha evidenciado por la carga de enfermedad la concurrencia de las

enfermedades transmisibles y no transmisibles como generadoras de altas tasas

de morbimortalidad y discapacidad, impactando la calidad de vida de la

población y particularmente del grupo de personas adultas mayores.

Las proyecciones de población de la ONU indican que en el 2025 América Latina y

el Caribe habrán experimentado un envejecimiento sustancial de su estructura por

edades; se espera que la población de personas adultas mayores represente en

promedio entre el 8 al 14% de la población total. Al comparar los países de

América Latina y el Caribe para el 2012 (gráfico 1) el índice de envejecimiento

32

mayor lo presenta Canadá seguido en su orden por Cuba y Puerto Rico, mientras

el menor índice lo presenta Belice, Honduras y Guatemala.

Gráfico 1. Índice de envejecimiento según país de América Latina y el Caribe

Fuente: OMS/OPS. Observatorio de Salud

La población de personas adultas mayores para Colombia según proyección del

DANE para el 2012 era de 4.792.957 habitantes, lo que representa el 10.3% de la

población total del país. En esta población predominan las patologías crónicas, lo

que se hace evidente en las tendencias de mortalidad donde las primeras causas

de defunción han sido las enfermedades del sistema circulatorio, los tumores, las

enfermedades del sistema respiratorio y del sistema digestivo.

Así mismo, la preponderancia en las personas adultas mayores de esas

patologías se demuestra en el estudio de la carga de enfermedad del 2005; el

cual reportó que se perdieron 367 Años de Vida Ajustados por Discapacidad

33

(DALYS por sus siglas en inglés Discapacity Adjusted Life Years pero traducido

como AVISAS) por cada mil personas del grupo de 60 a 69 años, ocupando el

tercer lugar en magnitud entre toda la población. Esta carga fue atribuible en un

62% al no desarrollo de actividades básicas de la AVD. La cardiopatía hipertensiva

fue la primera causa de años saludables perdidos, seguida en frecuencia por la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Entre las personas con 70 y 79 años se pierden 311 AVISAS totales por cada mil

personas (34% perdidos por vivir con discapacidad) mientras en el grupo de 80 y

más años 211 AVISAS totales por cada mil personas (21% perdidos por AVD); en

estos dos grupos etarios la cardiopatía isquémica ocupo el primer lugar con 48

AVISAS totales perdidos por cada mil personas.

Los casos de demencia han aumentado en el mundo, con un mayor compromiso

de la población de 65 años y más. Según reporte de la Organización Mundial de la

Salud (OMS) en su publicación “La buena salud añade vida a los años” (2012),

más del 46% de los adultos mayores tiene algún tipo de discapacidad por esta

enfermedad, presentándose como la principal causa de años perdidos en los

países de ingresos altos, y la segunda a nivel mundial. Otra de las problemáticas

frecuentes en los adultos mayores son los accidentes; de acuerdo con reportes del

Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF) en el 2012 se

presentaron 2.455 lesiones fatales en personas adultas mayores por causa

externa con una tasa de 52.2 por 100.000. El 26.6% (653) de esas lesiones

(excluyendo los homicidios, suicidios y lesiones por vehículo motor) fueron

accidentes, tasa de 13.6 por 100.000 en ese mismo grupo poblacional.

Si bien la prestación de servicios de salud ha sido reconocida como un

determinante de la salud, la extensión de la cobertura en la atención (universalidad

en el acceso) y la prestación integral con calidad ofrecen una alternativa para la

prevención de complicaciones y el control de patologías crónicas en el adulto

34

mayor, permitiéndole independencia y el disfrute de la vida con menor

discapacidad.

En el país 2013 operaban 55 EAPB que administran el régimen contributivo y

subsidiado quienes comparten la responsabilidad con los entes territoriales para

garantizar el acceso a la población adulta mayor para la atención integral en salud;

en ese sentido de acuerdo con los RIPS del 2012 excluyendo la PPNA la

morbilidad atendida en los servicios de consulta externa tuvo una cobertura al

56.7% de los adultos mayores; el 66.9% de las prestaciones las realizó la red del

régimen contributivo y el 30.1% la del subsidiado. En los servicios de urgencias

con observación se atendió el 6.7% de ese grupo poblacional, con variaciones por

departamento entre 11.6% en Nariño y 0.2% en San Andrés y Providencia. Así

mismo, el 4.1% de las personas adultas mayores tuvo al menos un evento de

hospitalización en el 2012, la utilización de este servicio fue más frecuente en

Bogotá, D.C. con el 5.8%, seguido de Atlántico con 5.7%, e igual proporción en el

Valle del Cauca y Nariño (4.7%), la frecuencia de internación más baja se

encontró en el Choco (0.6%), Guainía y Vaupés cada departamento con el 0.5%.

El Ministerio de Salud y Protección Social con el propósito de valorar los avances

en la ejecución de los lineamientos en el sector salud de la Política Nacional de

Envejecimiento y Vejez adelantó en el territorio nacional la primera aproximación

para caracterizar la atención en salud a las personas adultas mayores teniendo

como referentes tres eventos trazadores caídas, demencia y enfermedad

hipertensiva.

El ente rector del SGSSS reconoce que la naturaleza de los problemas de salud

en este grupo poblacional plantea retos importantes para el sector y que en el

mediano plazo muy probablemente se tendrá una mayor frecuencia de patologías

crónicas, con diagnóstico quizá a edades más tempranas y la subsecuente

producción de diferentes tipos de discapacidades que darán lugar a una mayor

35

demanda de servicios de diversa complejidad. Bajo esos preceptos los hallazgos

del estudio permitirán orientar la toma de decisiones dando respuesta a las

necesidades de las personas mayores.

I PROSPERIDAD PARA TODOS

36

4 MARCO TEÓRICO Y CONCEPTOS BÁSICOS

4.1 LINEAMIENTOS PARA LA ATENCIÓN EN SALUD DE PERSONAS

ADULTAS MAYORES

En el país la atención en salud es definida como: “El conjunto de servicios que se

prestan al usuario en el marco de los procesos de aseguramiento, así como las

actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de

promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se presta a

toda la población”.

Las EAPB como responsables y garantes de la atención en salud de los usuarios,

deberán proveer los elementos esenciales para garantizar que la población mayor

con un evento trazador definido, acceda a la atención en salud en cualquiera de su

niveles: promoción de la salud, prevención de la enfermedad, tratamiento y

rehabilitación. En el modelo de atención de las EAPS deberían explicitarse

lineamientos, valores, enfoques y políticas institucionales que determinan los

mecanismos de entrega, uso, interacción y respuesta que disponen para su

población afiliada.

De esta forma el modelo de atención establece:

Gestión de la oferta: que incluye la red de prestadores según nivel y

modalidad de atención, las políticas y mecanismos de contratación;

Articulación de la red de prestadores: sistema de referencia y

contrarreferencia, operación de la red de servicios en todos los niveles de

atención, guías de manejo, procesos de autorización de la atención en los

diferentes niveles;

Gestión de medicamentos: autorizaciones, mecanismos de entrega y

control de medicamentos;

Prestación de servicios de salud: definición de la atención en eventos de

urgencias, población especial (niños, jóvenes personas adultas mayores),

37

proceso de atención especializada, tratamiento quirúrgico, trasplantes,

atención domiciliaria, programas de promoción y prevención, entre otros.

De acuerdo con la Política Nacional de Envejecimiento y Vejez, la Política

Nacional de Prestación de Servicios y los procesos administrativos y técnicos

inherentes al proceso de atención contemplados en el marco legal, las EAPB

deberán definir o integrar en su modelo de atención, la ruta de atención de las

personas adultas mayores para garantizar la atención de las patologías

prevalentes de la vejez y especialmente de aquellas incapacitantes.

Por otro lado, la ruta crítica de atención es definida como el conjunto de normas,

elementos y procedimientos que dispone la entidad aseguradora en la cual se

define el proceso por el cual la persona mayor ingresa al sistema y recibe la

atención en salud de acuerdo con su condición (patología trazadora) con el

propósito de resolverle su necesidad. Para los eventos trazadores que han sido

priorizados en este estudio, el país ha establecido lineamientos en HTA, los cuales

están representados en la Guía de Atención de la Hipertensión Arterial, en los

otros dos eventos, demencias y caídas, las EAPB y por tanto las IPS públicas y

privadas tienen autonomía para establecer rutas críticas de atención.

La medición de las funciones y del desempeño del sistema de atención de salud

requiere aproximarse a evaluar su calidad, en este estudio piloto se concibe como

“la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de

manera accesible y equitativa, a través de un nivel profesional óptimo, teniendo en

cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la

adhesión y satisfacción de dichos usuarios” (1). La calidad en el proceso de

atención en salud se relaciona con la eficacia clínica del servicio, por tanto se

deberán considerar cuatro características: la integralidad, los contenidos, la

destreza y la oportunidad.

38

4.2 EVENTOS TRAZADORES

El método de eventos trazadores brinda la posibilidad de valorar el proceso y el

resultado de la atención. Su aplicación se ha realizado desde comienzo de la

década del 60, considerando que dichos eventos cuentan con lineamientos

generales como guías clínicas donde se definen los procedimientos para la

prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Un evento trazador se ha

definido como todo problema de salud identificable por criterios específicos, con

un efecto funcional definido, de fácil diagnóstico, con ocurrencia alta en la

población, cuya evolución natural debe variar con la utilización y la eficacia del

tratamiento.

Es así como para evaluar en el país la atención en salud de las personas adultas

mayores el Ministerio de Salud y Protección Social estableció como eventos

trazadores: la enfermedad hipertensiva, la demencia y los episodios de caídas.

4.2.1 ENFERMEDAD HIPERTENSIVA

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el cáncer constituyen las primeras

causas de muerte en la mayoría de los países del mundo. La cardiopatía

isquémica (CI) es entre las ECV la más frecuente, y aunque la mortalidad ha

disminuido gracias a los programas de prevención, la prevalencia sigue siendo

elevada.

Casi el 80% de las muertes debidas a las ECV se producen en los países de

medianos y bajos ingresos. Existe evidencia suficiente que demuestra los

beneficios de la detección temprana de las ECV, el tratamiento de la HTA y de los

factores de riesgo, así como de las políticas públicas orientadas a la reducción de

los factores de riesgo conductuales en la disminución gradual de la mortalidad por

enfermedades del corazón y accidentes cerebrovascular en los países de ingresos

39

altos en los últimos tres decenios. Un ejemplo clásico es la intervención

poblacional iniciada a mediados de los sesenta en Karelia del Norte en Finlandia.

Se ha demostrado que, a cualquier edad, el aumento de la presión arterial lesiona

los vasos arteriales del organismo, por lo tanto las personas adultas mayores tiene

un riesgo mayor de presentar complicaciones vasculares como: angina de pecho,

infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hemorragia cerebral o trombosis. La

HTA es una de las condiciones más frecuentes en las personas adultas mayores,

y un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular y

cerebrovascular (2,3).

Ensayos clínicos en personas adultas mayores con diagnóstico de HTA, sugieren

que el adecuado control de la presión arterial previene el desarrollo de ECV. Los

medicamentos antihipertensivos utilizados en el adulto mayor no difieren de los

indicados para otros grupos de edad. Sin embargo, generalmente se recomienda

el uso de un diurético solo o combinado con cualquiera de los siguientes fármacos:

beta-bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora en angiotensina (IECA)

o bloqueadores de los receptores de angiotensina II (ARA). Paralelamente debe

prescribirse a las personas adultas mayores el tratamiento no farmacológico que

incluye mantener el peso corporal ideal, reducir el consumo de sodio y realizar

ejercicios físicos regularmente (4,5).

En las personas adultas mayores la edad es un poderoso predictor de eventos

adversos después de la ocurrencia de un síndrome coronario agudo. Alrededor del

85% de las personas que mueren de CI son mayores de 65 años. La OMS predice

un incremento sostenido de defunciones por CI, lo que se relaciona en parte por

una mayor expectativa de vida que favorece la exposición prolongada a los

factores de riesgo.

40

En el estudio de carga de la enfermedad en países de América Latina las

enfermedades no transmisibles fueron las principales causas de mortalidad, con

una frecuencia que varió entre el 62% en Costa Rica a 84% en Chile. En Brasil,

Colombia, Costa Rica y Perú les sigue en orden de frecuencia las enfermedades

transmisibles como causa de defunción. Prácticamente en todos los países la

carga por AVISA fue superior en hombres (6).

En Colombia el estudio del 2005 sobre la carga de enfermedad presentó como

hallazgos para el grupo de 60 a 69 años la pérdida de 367 AVISAS totales por

cada mil personas, ocupando el tercer lugar en magnitud entre toda la población;

esta carga es atribuible en un 62% a AVD (7). La cardiopatía hipertensiva fue la

primera causa de años saludables perdidos, seguida en frecuencia por la

enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En las personas entre 70 y 79 años se

pierden 311 AVISAS totales por cada mil personas (34% perdidos por vivir con

discapacidad) mientras en el grupo de 80 y más años se pierden 211 AVISAS

totales por cada mil personas (21% perdidos por AVD); en estos dos grupos

etarios la cardiopatía isquémica ocupo el primer lugar con 48 AVISAS totales

perdidos por cada mil personas.

El Informe Global de la OMS, refiere que las enfermedades no transmisibles

representaron el 62.1% de la carga de enfermedad en América Latina y el Caribe

en 2004; en el segundo lugar se encontraron las enfermedades transmisibles con

el 22.3%, seguido de las lesiones de causa externa con el 15.6%. En el

documento se resaltan las condiciones neuropsiquiátricas, con 20.914.000 de los

AVISA perdidos (21.3% del total), aunque la importancia en mortalidad de estas

últimas patologías es baja (2.0% del total de las muertes). Las primeras diez

causas fueron responsables de 35.5% del total de AVISA. Como padecimientos de

relevancia, además de la depresión y la violencia, estuvieron las enfermedades

isquémicas del corazón; los accidentes de tránsito y los problemas asociados con

el consumo de alcohol; la enfermedad cerebrovascular y la diabetes.

41

Un estudio multicéntrico en siete países de América Latina y el Caribe realizado en

personas adultas mayores con el propósito de identificar la relación entre

enfermedades no transmisibles y la presencia de discapacidad reportó prevalencia

de HTA que osciló entre 43.1% en el Distrito Federal de México y el 53.8% en Sao

Paulo. En este estudio la ocurrencia de CI en personas adultas mayores también

fue variable desde 9.8% en México D.F., y el 33.7% en Santiago de Chile (8).

Rodríguez y colaboradores realizaron un estudio poblacional para estimar la

prevalencia de ECV y los factores de riesgo en mayores de 65 años de una

población urbana en España (9). Dentro de los hallazgos se observó una

prevalencia del 20.2% [IC95%=15.8-24.5] para la ECV; la CI fue la más prevalente

en varones (12.1% [IC95%=6.1-18]), y IC en mujeres (10.4% [IC95%=6.3-14.6]).

La HTA fue el factor de riesgo más frecuente tanto en hombres como en mujeres,

seguido de la diabetes y el sedentarismo en mujeres (36.0% [IC95%=29.5-42.5]).

El grupo de personas adultas mayores que presentaba EC eran más dependientes

y mostraron peor pronóstico según el Índice de Comorbilidad de Charlson.

Los resultados del estudio DERIVA indican que casi el 80% de las personas

adultas mayores bajo observación no presentaba ninguna de las tres ECV que

suponen las principales causas de muerte en este grupo poblacional, mientras que

el 63.3% de ellos tenían al menos dos de los factores de riesgo cardiovascular; por

lo cual el riesgo de presentación de nuevos eventos es elevado. Una limitación del

estudio fue la baja tasa de respuesta (9).

En 1996 Bautista y colaboradores adelantaron un estudio con base poblacional

con una muestra aleatoria en población mayor de 20 años de edad de

Bucaramanga, con el propósito de estimar la prevalencia de hipertensión arterial y

su asociación con variables socio demográficas y el índice de masa corporal. La

prevalencia de HTA ajustada por edad y sexo fue de 22.9% [IC95%=18.6 a 27.3],

29.8% en hombres [IC95%= 21.7-37.8] y 17.2% en mujeres [IC95%= 12.8-21.6] y

42

aumentó progresivamente con la edad, llegando a más de 40% en personas

adultas mayores, sin diferencias según sexo. La prevalencia de sobrepeso fue

25.5% [IC95%=20.6-30.4] y para obesidad de 9.8% [IC95%=5.8-13.8]. Sólo 30.6%

[IC95%=22.0-40.2] de las personas con HTA estaban recibiendo tratamiento

antihipertensivo (10).

Las medias de Presión Sistólica (PS) y Presión Diastólica (PD) fueron

significativamente mayores en hombres (122.5 y 88.1 mmHg) que en mujeres

(117.2 y 75.4 mmHg); la PS ajustada aumentó con la edad, mientras la PD no

cambió significativamente con la edad. Sin embargo, en personas

43

medicamentos hipolipemiantes, fue de 1,71 [IC95%=1.0-2.94]; según el tipo de

IPS donde se lleva a cabo el programa de HTA la red contratada en comparación

con la red propia el OR fue 2,13 [IC 95%=1.3- 3.5] (11).

La Encuesta Nacional de Salud (ENS 2007) exploró diferentes aspectos con

relación a la hipertensión arterial entre la población de 18 a 69 años. Cuando se

indagó a las personas sobre haber sido diagnosticadas alguna vez con HTA se

encontró que el 11.5% [IC95%=11.1-12.0] lo fueron. Los departamentos con una

mayor frecuencia de reporte de diagnóstico fueron Risaralda (14.9% [IC95%=13.0-

16.8], Quindío (13.4% [IC95%=11.3-15.4]), y Cauca (13.0 [IC95%=10.4-15.6]);

mientras en los departamentos con menor se encontraron Arauca (7.7%

[IC95%=5.1-10.3]) y La Guajira (7.4% [IC95%=5.5-9.3]). En esta misma encuesta

se encontró que el 8.8% [IC95%=8.4-9.2] de los encuestados recibió diagnóstico

de HTA en dos o más consultas; los departamentos de Caldas, Quindío,

Risaralda y Choco mostraron valores superiores al nacional (11.3%, 11.2%, 11.1%

y 10.7% respectivamente). La menor frecuencia de diagnóstico de la patología

según declaración de la población se encontró en La Guajira, Guaviare, Vaupés y

Putumayo (12).

Cuando se preguntó sobre el manejo actual con medicación antihipertensiva solo

seis personas de cada cien entrevistadas respondieron afirmativamente (6.75%

[IC95%=6.4-7.1]). Llama la atención la diferencia entre las frecuencias de las

respuestas a los tres aspectos explorados con relación al diagnóstico y manejo

terapéutico de HTA; los hallazgos presentan variaciones en la frecuencia de HTA

entre 11.5% (Dx alguna vez) y 6.7% (manejo con antihipertensivos). En el marco

del presente proyecto los datos obtenidos en la ENS 2007 no brindan mayor

información sobre la ocurrencia de HTA en personas adultas mayores, dado que

solo se incluyó población de 60 a 69 años y los datos presentados no fueron

desagregados por grupos de edad (12).

44

Otro aspecto abordado en la ENS 2007, se relaciona con la indagación sobre

asistencia a consulta de nutrición y sicología encontrando que solo el 3.14%

[IC95%=2.89-3.39] y 0.94% [IC95%=0.81-2.8] de las personas que declararon

haber sido diagnosticadas como hipertensas en dos o más consultas, asistieron a

consulta de nutrición y sicología para el control de la patología (12). Estos

hallazgos plantean como interrogante ¿en el país las EAPB y su red de prestación

de servicios de salud están aplicando la guía de prevención y control para HTA

definida por el Ministerio de Salud y Protección Social?, aspecto que cobra interés

y se plantea para ser valorado en el estudio.

En Colombia para conocer el estado de salud de las personas adultas mayores, la

Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2010 (ENDS 2010) preguntó si alguna

vez un médico les había diagnosticado patologías como problemas cerebrales,

enfermedad del corazón, neumonía, hipertensión arterial entre otras. Los

resultados muestran que en las personas adultas mayores el primer diagnóstico

de HTA se hizo en promedio a los 57.9 años, con una prevalencia de la patología

de 44.9%. Según el grupo etario la ocurrencia de la enfermedad tiene un aumento

directamente proporcional con la edad, desde 36.6% en el grupo de 60 a 64 años

hasta 53.5% para el grupo de 85 a 89 años, con disminución de la ocurrencia para

los grupos de 90 a 94 y los mayores de 95 años (51.6% y 36% respectivamente)

(13).

La frecuencia de HTA fue mayor en las mujeres con el 51.5%, se observaron

diferencias en la ocurrencia en las áreas urbanas y rurales (46.8% y 39.5%

respectivamente). Con relación a la afiliación al SGSSS se observan contrastes

entre la población del régimen contributivo con un 49.8% con ocurrencia similar a

la del régimen especial (48.1%), mientras en la población sin aseguramiento el

diagnóstico de HTA fue del 30.7%. Los departamentos con mayor frecuencia de

diagnóstico de HTA alguna vez fueron: Choco (54%), Arauca (53.6%), Valle del

Cauca (50.8%), Huila (50.3%) y Antioquia (50.1%). La menor frecuencia se

45

presentó en los departamentos de Amazonas con el 22.7% y Vaupés con el 15.6%

(13).

Los hallazgos en la ENDS 2010 sobre la ocurrencia de HTA según declaración de

diagnóstico alguna vez, son similares a los encontrados en otros estudio en

América Latina y el Caribe. Evidentemente las frecuencias de HTA son superiores

a las reportadas en la ENS 2007, dado que la ENDS 2010 en ese aparte indagó

de manera exclusiva y específica la población de personas adultas mayores.

Según la ENDS 2010 entre las personas adultas mayores a quienes se les

diagnóstico una enfermedades en el último año, al 88% se les diagnosticó HTA

siendo más frecuente el diagnóstico en el grupo de 70 a 79 años con el 89.6%.

Los departamentos de mayor frecuencia de diagnóstico de HTA en personas

adultas mayores durante el último año fueron en su orden: Bogotá (95.6%),

Antioquia (94.9%), Caldas (95.7%), Risaralda (95.3%), y Santander con 94% (13).

Un 18% de las personas adultas mayores declararon haber sufrido algún problema

de salud durante los últimos 30 días. Entre quienes acudieron a un servicio de

salud, el 71% considera excelente o buena la atención recibida, y el 7% cree que

fue mala o pésima. Los departamentos con mayores niveles de personas adultas

mayores con problemas de salud en los últimos 30 días fueron Cauca, Nariño,

Chocó, Antioquia, Caquetá, Arauca y Putumayo. Sin embargo, éstos no fueron los

departamentos donde más se acudió a los servicios de salud por causa de estos

problemas, estos fueron Magdalena, Boyacá, Santander, Bogotá, Cesar y

Cundinamarca. Los departamentos donde les pareció excelente el servicio fueron

Antioquia, Risaralda, Caldas y Arauca. El servicio fue calificado como pésimo en

Caquetá, Cauca, Guainía y Norte de Santander (13).

Al 88% de las personas adultas mayores que acudieron a un servicio de salud en

el último mes les prescribieron medicamentos. De los afiliados a una EAPB al 62%

46

le entregaron toda la prescripción y al 19% por ciento sólo parte de ella, mientras

que al 17% no les entregaron los medicamentos. Las razones por la cuales no les

entregaron los medicamentos, o solamente les dieron parte de ellos fueron: en el

41% les prescribieron medicamentos no incluidos en el POS; al 26% no se los

dieron porque no los tenían; 3% dijeron no tener la cantidad prescrita y al 1% no

se los entregaron por errores o deficiencias en la expedición de la fórmula. En los

departamentos donde menos entregaron los medicamentos porque no estaban

incluidos en el POS fueron los departamentos de Guaviare, Caquetá, Huila,

Córdoba, Chocó, Putumayo, Arauca y Santander (13).

Según el DANE, en Colombia se presentaron 195.823 defunciones en el 2011, de

estas el 56.9% ocurrieron en personas adultas mayores con una tasa de 353

muertes por cada diez mil personas adultas mayores. La enfermedad del sistema

circulatorio fue la primera causa de muerte con una tasa de 158.3 por diez mil para

hombres y de 134.5 por diez mil para mujeres, continúan en orden de frecuencia

los tumores, las enfermedades del sistema respiratorio y las enfermedades del

sistema digestivo (gráfico 2). Es llamativo que el 2.7% (3.168) de las causas de

mortalidad corresponden a signos y síntomas mal definidos lo que es indicativo de

la calidad en el diligenciamiento de los certificados de defunción.

En el país se dispone de registros que permiten tener una primera aproximación

sobre la utilización y uso de los servicios de salud por las personas adultas

mayores como son los RIPS de consulta externa, hospitalización y de urgencias

con observación. Adicionalmente, el Gobierno Nacional dando respuesta a los

artículos 19 y 25 de la Ley 1122 de 2007 instauró la cuenta de alto costo como

mecanismo que supervisa la operación de las EAPB para garantizar la operación

real de la solidaridad y desestimulando la selección y discriminación de la

población mediante un ajuste de riesgo de la prima básica en función de los casos

de alto costo.

47

Con base en estas fuentes se retoma el análisis de los RIPS 2012 donde se

encontraba información de las 55 EAPB que administran el régimen contributivo y

subsidiado, dichos registros muestran que la morbilidad atendida en los servicios

de consulta externa para personas adultas mayores fue del 56.7%; en los servicios

de urgencias con observación se atendió el 6.7%; y el 4.1% de los adultos

mayores tuvo al menos un evento de hospitalización.

Gráfico 2. Mortalidad en personas adultas mayores según causa. Colombia, 2011

Elaborado por Muñoz E, con datos del DANE. Estadísticas Vitales 2011

4.2.2 DEMENCIA

La demencia es un síndrome que engloba una serie de enfermedades

neurológicas generalmente crónicas que presentan síntomas similares

caracterizados por el deterioro adquirido, habitualmente progresivo y persistente

de las funciones intelectuales, que cursa sin alteración del estado de alerta.

0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 120.0 140.0 160.0

Enfermedades del sistema circulatorio

Tumores

Enfermedades del sistema respiratorio

Enfermedades del sistema digestivo

Enfermedades infecciosas y parasitarias

Enfermedades del sistema genitourinario

Enfermedades endocrinas y nutricionales

Lesiones de causa externa

Signos y sintomas mal definidos

Enfermedades del sistema nervioso

Otras causas

Tasa por 10000 Mujeres Hombres

48

La característica esencial de la demencia es el desarrollo de múltiples déficit

cognitivos que incluyen un deterioro de la memoria y al menos otro dominio como

el lenguaje (afasia), la capacidad para idear y realizar movimientos coordinados

para llevar a cabo un acto voluntario (apraxia), el reconocimiento de lo que se

percibe a través de los sentidos (agnosia), o una alteración de la capacidad de

ejecución del individuo (14,15). Las alteraciones neuropsiquiátricas, en conjunto,

determinan una disminución en las funciones sociales y de la vida cotidiana que

conllevan a una dependencia para las actividades rutinarias (16).

El diagnóstico de la demencia puede abordarse desde diferentes puntos de vista,

sin embargo a partir del año 2011 se utilizan los criterios para la demencia de

cualquier causa “criterios clínicos centrales” propuestos por el instituto nacional de

envejecimiento y la asociación de Alzheimer, con los cuales se diagnostica cuando

se presentan síntomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiátricos) que:

Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades

usuales;

Representan un declive con respecto a los niveles previos de funcionalidad

y rendimiento;

No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno

psiquiátrico mayor, y

El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a través de la

combinación de la realización de historia clínica con datos del paciente y de

un informador reconocido, y de una evaluación cognitiva objetiva, ya sea un

examen del estado mental "de cabecera" o un testeado neuropsicológico.

Debería llevarse a cabo un testeado neuropsicológico cuando la historia

clínica rutinaria y el examen de cabecera del estado mental no puedan

aportar un diagnóstico fiable.

49

El deterioro cognitivo o conductual incluye un mínimo de dos de los siguientes

dominios:

a. Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar información nueva; los

síntomas incluyen: preguntas o conversaciones repetitivas, colocación

errónea de pertenencias personales, olvido de sucesos o citas, perderse en

una ruta familiar.

b. Deterioro del razonamiento y del manejo de tareas complejas, juicio

empobrecido; los síntomas incluyen: mal entendimiento de riesgos de

seguridad, incapacidad para el manejo de finanzas, capacidad empobrecida

para la toma de decisiones, incapacidad para planear actividades complejas

o secuenciales.

c. Deterioro de las capacidades visuoespaciales; los síntomas incluyen:

incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes, o para encontrar

objetos que están a la vista pese a una buena agudeza visual, incapacidad

para operar con herramientas simples, o para orientar la ropa al cuerpo.

d. Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los síntomas

incluyen: dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se

habla, vacilaciones; errores en el habla, en el deletreado y en la escritura.

e. Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los síntomas

incluyen: fluctuaciones insólitas del humor tales como agitación, deterioro

de la motivación e iniciativa, apatía, pérdida de la iniciativa, retraimiento

social, interés reducido en actividades anteriores, pérdida de empatía,

conductas compulsivas u obsesivas, comportamientos socialmente

inaceptables.

La diferenciación entre la demencia y el deterioro cognitivo leve descansa en la

determinación de si hay o no una interferencia significativa en la capacidad

funcional en el trabajo o en las actividades cotidianas usuales. Es importante

resaltar que olvidos cotidianos, enlentecimiento en el habla, en el pensamiento y

50

de reflejos y cambios en la esfera mental al envejecer se presentan sin que

signifiquen enfermedad.

A su vez, la demencia se puede clasificar en tres grandes subgrupos patológicos:

las demencias degenerativas primarias, las demencias vasculares y las demencias

secundarias (18). Cuadro 1

Cuadro 1. Clasificación de la demencia por subgrupos patológicos

Demencias degenerativas primarias

Demencias vasculares Demencias secundarias

Predominio cortical Enfermedad de Alzaheimer Demencia frontotemporal: enfermedad de Pick, afectación, estriado, degeneración lóbulo frontal, afectación neurona motora Degeneraciones focales Predominio subcortical Degeneración corticobasal Demencias por cuerpos difusos de Lewy Paralisis supranuclear progresiva Enfermedad de Parkinson-demencia Enfermedad de Huntington Atrofias, multisistémicas Hederoataxis progresiva

Demencia multi-infarto Demencia por infarto único en área estratégica Enfermedad de pequeños vasos (estado lacunar, enfermedad de Binswanger, Angiopatía cerebral amiloidea, enfermedad colágeno vascular con demencia, CADASIL Demencia por hiporperfusión (isquemia-hipoxia) Demencia hemorrágica (hemorragia traumatica subdural, hematoma cerebral, hemorragia subaracnoidea, Otros mecanismos vasculares

Metabólica: encefalopatía urémica, hipóxica e hipercápnica Carencial: tiamina, ácido nicotínico, ácido fólico y vitamina B12 Endocrino: insuficiencia hipofisaria, hipo e hiperparatiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal y síndrome de Cushing Infecciosas: bacterias, micosis, vírica y priones Mecanismo expansivo cerebral: tumor cerebral e hidrocefalia normotensiva Fármacos: antibióticos, antiinflamatorios, analgésicos, anticolinérgicos, antihistamínicos, benzodiacepinas, antidepresivos, litio, anticonvulsivos, antiméticos, antisecretores, hipotensores, cardiotónicos, inmunosupresores y antiparkinsonianos Tóxicos: alcohol, tocinas orgánicas, metales pesados y demencia diálisis aluminio Postraumática: demencia

Fuente: Gil P., Martin J. Demencia. En: Tratado de geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. 2011

Las demencias degenerativas primarias pueden ser de predomino cortical o

subcortical. Dentro de las primeras, la más representativa es la Enfermedad de

Alzheimer (EA), siendo esta la causa más frecuente de demencia en los adultos

mayores en los países occidentales. La etiología de la EA es compleja, pero en

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los últimos años se ha producido un gran avance en la comprensión de los

mecanismos implicados en su patogenia, lo que ha permitido el desarr