INJERTOS

INJERTOSDR. ALFREDO MUOZ R3DR. VLADIMIR COREA R3RESIDENTES HOSPITAL ALDO CHAVARRAManagua, NicaraguaMircoles 23 de Abril 2014.INTRODUCCIONAl producirse una lesin, se inicia la cicatrizacin, la mayora no tendr alteracin anatmica y funcional y pocos tendrn defectos (cicatrices insuficientes, excesivas o poco estticas).

Al no realizarse un cierre primario, se realizaran injertos o colgajos.DEFINICIONInjerto cutneo

Se refiere a la separacin completa de una porcin de tejido de un sitio donante, privndolo completamente de su aporte sanguneo, que es transferido a un lecho receptor, del cual adquiere los nutrientes necesarios para la viabilidad de las clulas transplantadas.

HISTORIA3000 A.C. India, Potrees-Tilemakers reconstruyeron narices mutiladas.s XIV Italia, Dr. Brancas injert nariz de esclavo al amo.Tagliacozzi pionero ciruga plstica moderna, 1597 De Curtorum Chirurgia Per Insitionem, reparo heridas faciales y describe mtodo de Brancas.Escritos experimentales en ovejas por Baronio 1804, utilizados desde 1822 por bunger.1998 Apligraf, membrana doble fibroblastos, frente neonatal, keratinocitos colgeno bovino, aprobado por FDA.A pesar sustitutos de piel, injertos cutneos de tipo autlogo continan siendo el estndar de oro.CLASIFICACINSEGN SU ORIGEN

AutoinjertosHomoinjertosIsoinjertosheteroinjertos

SEGN SU ESPESOR

Injertos de espesor parcialInjertos de espesor total

TIPOS DE INJERTOSInjertos de grosor dividido: extraccin de la capa ms externa de la piel (epidermis) y parte de la capa intermedia (dermis). Este tipo de injerto de piel es el que se usa con ms frecuencia.

Injerto de grosor completo: extraccin y transferencia de la totalidad de una porcin de piel. Aunque este injerto requiere de sutura para la curacin de la zona fuente, el resultado final, por lo general, es mejor. Los injertos de grosor completo usualmente se recomiendan para reas de la piel donde la apariencia es importante, como el rostro.

Injerto compuesto: una combinacin de piel y grasa, piel y cartlago o dermis y grasa, que se aplica en zonas que requieren tridimensionalidad, como la nariz.

AUTOINJERTO

Es el uso de la propia piel como rea. Si no hay suficiente piel en el cuerpo para proveer cobertura de injerto para otra rea en el mismo cuerpo, entonces la piel puede ser extrada de fuentes alternativas.

Estas fuentes alternativas se emplean temporalmente hasta que la piel vuelve a crecer.

CLASIFICACION SEGN SU ORIGENSegn su composicinSimples: constituidos por un tejido nico (piel, mucosa, dermis, grasa, fascia, nervios, vasos sanguneos, hueso, cartlago, tendn).

Compuestos: constituidos por ms de un tejido.Segn su forma:-Estampillas-Laminas-Mallado

Por su Permanencia:a. Temporales: Homoinjerto, Heteroinjerto.b. Definitivo: Autoinjerto

FISIOLOGIAPrendimiento de un injerto de piel

El prendimiento es el proceso mediante el cual el injerto es incorporado al lecho receptor y su xito depende bsicamente de la rapidez con que se restituya la irrigacin de este tejido parsito isqumico.

Este proceso se puede aplicar a cualquier tipo de injerto.Fases del prendimientoImbibicin plasmtica:

Normalmente dura entre 24 y 48 horas.Se forma una capa de fibrina entre el injerto y la zona receptora que mantiene la adherencia.El injerto absorbe nutrientes y O2 que difunden desde el lecho dador.

Inosculacin:

Los capilares de la zona dadora y receptora se alinean: kissing capillaries.Revascularizacin:

Existen 3 teoras que tratan de explicar este fenmeno:

Anastomosis entre vasos del injerto pre-existentes y los vasos del lecho dador.

Nuevos vasos desde la zona dadora invaden el injerto.

Combinacin de vasos nuevos y viejos.

CLASIFICACION SEGN SU ESPESOR SITIOS DONANTESCuanto mas prximo se halle el sitio donante del lecho receptor mas se parecer a piel de esa zona, con el fin de dejar la mnima cicatriz.

Los injertos de piel d espesor parcial: (extremidades, pared abdominal, espalda, regin gltea, cuero cabelludo).

Injertos de espesor total: (cara, parpado superior, regin pre y retroauricular, rea supraclavicular) si los defectos superan los 3x3 mm (regin inguinal, pliegues de flexin)

TOMA DE INJERTOPARA INJERTOS DE ESPESOR PARCIAL

Dermatomos manuales: Cuchilla de humby Escalpelo Blair o Ferris Smith

Dermatomos electricos: Tipo tambor Dermatomos accionados con motor

DERMATOMOS MANUALES

Cuchilla de humby: posee calibrador o rodillo ajustable, por lo que se puede regular el espesor del injerto.

Escapelo Blair o Ferris Smith: con mango y sin calibrador En ambos se facilita la toma de injerto tensando la piel y lubricndola con vaselina o solucin salina, movimiento de la cuchilla suave.DERMATOMOS ELECTRICOS Tipo tambor:

Padgett- Hood obtencin de injertos de grosor uniforme, consta de una hoja rotatoria que se mueve hacia delante y atrs, necesita de un adhesivo para que la piel se adhiera al rodillo

Sonel Reese: mas preciso

Shuchardt: se adhiere a la piel sin sustancia adhesivaDermatomos accionados con motor:

Se obtienen tiras extensas del tronco y las extremidades con mayor rapidez

Brown: posee una hoja intercambiable, fija el grosor determinado

PARA INJERTOS DE ESPESOR TOTAL

Se obtiene cortando la piel en profundidad hasta la dermis en forma elptica con bistur

Son injertos pequeos y una vez cortados se desengrasan con tijeras curvas y se cierra de forma directa la zona donante

Injerto de piel en mallaUtilizados para aumentar su tamao

til para defectos extensos o grandes quemados en donde es insuficiente la piel o hay escases de zonas donantes

til cuando hay baja adherencia, con mala hemostasia y lecho receptor inadecuado

Preparacin de la zona receptoraEl injerto es un parasito y su supervivencia depender del flujo sanguneo del lecho.

No aceptan injertos de piel (hueso, cartlago o tendn).

Previo a la colocacin del injerto sobre tejido receptor se debe debridar el tejido de granulacinCuracin de la Zona dadoraa. IPP: cierra por epitelizacin desde apndices cutneos remanentes.

- Tcnica abierta: cicatrizacin prolongada, mayor dolor y mayor riesgo de complicaciones.

- Tcnica semiabierta: es la ms utilizada en la cual se utiliza un apsito tipo tull, espumas hidroflicas ms un vendaje.

- Tcnicas oclusivas: utilizan apsitos transparentes o hidrocoloides.- Tcnicas biolgicas: son las menos utilizadas. Autoinjertos (injerto sobrante); aloinjerto (piel de cadver); xenoinjerto (piel de porcino); membrana amnitica y cultivo de keratinocitos.

b. IPT: requiere sutura y se maneja como herida aguda.

Inmovilizacin y curacin del injertoPunto muy importante para permitir que el injerto se revascularice.

Fijarse bien el lado correcto de colocacin y la adecuada hemostasia.

Se han descrito innumerables mtodos: suturados, fijados con corchetes o tela adhesiva, apsito de Braun (tie-over dressing), pegamento de fibrina, espumas hidroflicas, hidrocoloides, apsitos transparentes.Curacin abierta: cubrir con apsitos tipo tull y curar al da siguiente.

Indicada excepcionalmente con inmovilizaciones especiales.

Curacin cerrada: dejar cubierta por 4 a 5 das con reposo absoluto. Se descubre y deja con curacin tradicional protectora. Es la ms usada.Prendimiento y contraccina. Mientras ms delgado es el injerto, ms fcil es su prendimiento.

b. Contraccin 1: despus de tomado el injerto de la ZD se produce una primera contraccin que es mayor en el IPT que en el IPP.

c. Contraccin 2: al prender el injerto y cicatrizar se produce una segunda contraccin en la ZR, que es mayor en el IPP que en el IPT.Mientras ms grueso el injerto menor es la contraccin 2.Expansin de los injertosa. Aplicable a IPP. Permite cubrir mayores reas con pequeos injertos. Tambin se pueden utilizar en zonas irregulares o en dudas del prendimiento por la calidad del lecho.

b. Existen varias formas de expandir los injertos (pinch grafts, relay transplantation, meek technique, microskin grafting, chinese technique, injertos mallados).

c. Los injertos mallados permiten un mejor drenaje, pero son ms susceptibles a la infeccin, desecacin y el resultado esttico es pobre.Cuidados para disminuir complicaciones de cicatrizacinInmovilizacin de la ZR, evitando curaciones precoces que puedan remover el injerto en forma accidental. Para esto se pueden realizar curas oclusivas, inmovilizacin con frulas, etc.

Drenaje precoz de seromas y hematomas, que aumentan el espacio muerto entre lecho receptor e injerto, disminuyen la neovascularizacin.

Uso bloqueadores solares UV, factor 50.

Lubricacin.

Masajes para evitar la contraccin del injerto.COMPLICACIONESLocales: (1 causa) infeccin(2 causa)seroma(3 causa) mala inmovilizacinexceso de presin sobre el injertoinjerto traumatizadoZR isqumica o sucia.GeneralesAnemiadesnutricinenfermedades del mesnquimaDiabetesisquemia crnica.COMPLICACIONES TARDASContraccin: puede ser primaria o secundaria. La primaria se produce inmediatamente posterior a su corte, y tiene relacin con retraccin que producen las fibras elsticas, y es mayor mientras ms grueso es el injerto.

La contraccin secundaria tiene relacin con el tejido cicatricial y ocurre entre el 10 da y el sexto mes.Coloracin: mientras menor es el grosor del injerto, mayor es la decoloracin de ste.

Sensibilidad: se produce una re- inervacin del injerto por conexiones directas de fibras nerviosas entre lecho e injerto y posteriormente por invasin de terminales nuevas, recuperando inicialmente la sensibilidad tctil, luego la algsica y finalmente la trmica, en un perodo de 4 semanas a 1 ao.

MUCHAS GRACIAS