Inmunonutrición

51metasMetas de Enferm feb 2004; 7(1): 51-560051

Inmunonutrición Inmunonutrición

• La nutrición de los pacientes hospitalizados constituye un aspecto importante

del cuidado integral del paciente. La desnutrición tiene consecuencias en la

evolución del proceso de enfermedad y puede ser causa de complicaciones. El

paciente hospitalizado con desnutrición tiene un mayor riesgo de infección.

• El concepto de inmunonutrición se basa en la administración de ciertas sustan-

cias nutritivas que se espera que tengan, además del efecto nutritivo en sí mis-

mo, un efecto terapéutico sobre el estado inmunológico del paciente.

• Los estudios de investigación revisados reflejan la existencia de elementos nu-

tritivos con acción sobre el funcionamiento del sistema inmunológico, por lo

que se denominan farmaconutrientes: glutamina, arginina, nucleótidos, grasa y

antioxidantes.

• La composición de la dieta se debe decidir teniendo en cuenta, entre otros as-

pectos, la enfermedad específica del paciente. Se hace una revisión de las die-

tas apropiadas para situaciones de enfermedad pulmonar, renal, neurológica,

oncológica y de pacientes críticos.

Palabras clave:

Nutrición; inmunonutrición; farmaconutrientes; dietas; tipos de enfermedad.

Immunonourishment

• Nourishing hospitalised patients represents an important aspect in the integral

care of patients. Malnourishment has repercussions on disease progression and

can lead to complications. The hospitalised patient suffering from malnourish-

ment runs a higher risk of infection.

• The concept of immunonourishment is based on the administration of certain

nourishing substances expected to have apart from a nourishing effect, a thera-

peutic effect on the immunological status of the patient.

• The review of research studies show the existence of nourishing elements with

an action on the function of the immunological system and are consequently

referred to as “pharmaconoutrients”, including glutamine, arginine, nucleoti-

des, fats and antioxidants.

• The composition of the diet must be done taking into account, among other as-

pects, the specific disease of the patient. A revision of the diets that are suitable

in conditions such as pulmonary disease, renal, neurological, and oncologic

conditions, etc. and in critical patients is performed.

Key words:

Nourishment; immunonourishment; pharmaconutrients; diets; types of disease.

Resumen / Abstract

Autores: 1 Julián Bejarano Montáñez

1 Mª José Peinador Nuño

1 Irene Gavilá Rios

1 Hospital de Especialidades Nº 34. Instituto Mexicano del Seguro Social.

Dirección de Contacto:Julián Bejarano Montáñez. Arroyo del Olivar 53, 4º A. 28018 Madrid

© L

uisa

Roj

o

IntroducciónLa nutrición de todo paciente hospitalizado debe con-siderarse como un objetivo prioritario del cuidado yno solamente como un simple acto de suplementaciónalimenticia. En la actualidad, la desnutrición en loshospitales supone un grave problema debido a su in-fluencia tanto en el proceso de curación del enfermocomo en la aparición de complicaciones asociadas asu patología.

En España, la desnutrición aparece en el 30-55% delos pacientes hospitalizados (1). Una cuarta parte delos pacientes que ingresan en los hospitales presentaya cierto grado de desnutrición (generalmente pa-cientes crónicos). Por otro lado, los propios procedi-mientos terapéuticos a los que son sometidos los pa-cientes y, en ocasiones, la escasa atención por partede los profesionales sanitarios de los aspectos rela-cionados con la nutrición del enfermo, también con-tribuyen al deterioro nutricional de los pacientes hos-pitalizados.

Dado que la desnutrición se asocia a enfermedad, eldéficit nutricional en el enfermo se asocia a un aumen-to de la morbi-mortalidad, del tiempo de estancia y delcoste económico. Por tanto, la desnutrición debe consi-derarse como un indicador de mal pronóstico (2).

Puesto que la valoración de la situación global del pa-ciente es una responsabilidad fundamental del profe-sional de Enfermería en su trabajo diario, el conoci-miento de la situación nutricional de aquel constituyeun aspecto de especial interés para la enfermera, yaque va a influir en la recuperación de la salud del en-fermo. Por ello, tiene mucha importancia para la prácti-ca enfermera el conocimiento de los problemas asocia-dos a la desnutrición, de los distintos tipos de prepara-dos nutricionales y de los nutrientes específicos quepueden tener efectos beneficiosos en los distintos tiposde pacientes.

InmunonutriciónEl concepto de inmunonutrición se basa en la adminis-tración de ciertas sustancias nutritivas que se esperaque tengan, además del efecto nutritivo en sí mismo,un efecto terapéutico sobre el estado inmunológico delpaciente, que repercuta en la mejoría de su proceso deenfermedad.

El paciente hospitalizado desnutrido es más susceptiblede padecer infecciones que aquel que se halla ingresa-do, pero que tiene un estado de nutrición adecuado pa-ra cubrir sus requerimeintos corporales en esa situa-ción.

La elección de la vía que se va a utilizar para la admi-nistración de nutrientes específicos se basa en la valo-

ración del estado nutricional del enfermo (anamnesis,parámetros bioquímicos, medidas antropométricas, an-tecedentes personales, etc.).

La vía oral y digestiva es siempre de primera elección sila situación del paciente lo permite. Si el paciente pue-de nutrirse de forma oral, hay que evaluar periódica-mente su estado y decidir si precisa algún tipo de su-plemento. En el caso de que no pueda ser así, la nutri-ción enteral es la vía de elección. La nutrición parente-ral quedaría como la última opción, ya que conlleva unmayor número de complicaciones, es menos fisiológicay resulta más cara.

La administración de nutrientes a través del aparato di-gestivo mejora la morbi-mortalidad de los pacientes,especialmente, cuando se han estudiado los efectos dedeterminados “farmaconutrientes”, pero la nutriciónpor vía enteral conlleva en sí misma una mejora de lainmunidad (3).

El mantenimiento del tropismo de la mucosa intesti-nal supone una inhibición de la proliferación bacte-riana y de su posterior translocación al torrente san-guíneo, suponiendo por tanto un foco infeccioso muyimportante cuando se altera (4). La mucosa de luz in-testinal impide el paso de toxinas bacterianas. El 25%de la mucosa intestinal es tejido linfoide y el 70-80%de las células inmunes secretoras se hallan a nivel in-testinal. Así pues, el mantenimiento de la función in-testinal supone un beneficio máximo para el pacientehospitalizado.

El estado de desnutrición puede suponer para el pa-ciente una depleción en la producción de anticuerpos,una inhibición de la actividad de células fagocíticas(neutrófilos y macrófagos), de células T y de liberaciónde linfoquinas. De igual forma, se observa en estadosde desnutrición una disminución del sistema de com-plemento (serie de reacciones en cascada que producela interacción entre el complejo antígeno-anticuerpo) yla opsonización (proceso mediante el cual las bacteriasson recubiertas por inmunoglobulinas).

Tipos de dieta según la enfermedadTras haber realizado una valoración del estado nutricio-nal del paciente y haber elegido la vía de administra-ción, hay que decidir el tipo de dieta más adecuado pa-ra el enfermo. La intervención de la enfermera, en elcaso concreto de la administración de nutrición ente-ral, no debería limitarse a la implantación de las sondasespecíficas para iniciar las dietas y al control de com-plicaciones. El conocimiento de las distintas fórmulas ylos beneficios que aportan los distintos componentespermite mejorar la interpretación de la evolución delpaciente y supone una experiencia positiva para suaplicación en nuevos enfermos.

Bejarano J et al. Inmunonutrición Tribuna de especialidades

52 metas Metas de Enferm feb 2004; 7(1): 51-56 0052

En la actualidad existen diversos preparados específicospara la administración en determinados estados patoló-gicos.

Pacientes con patología respiratoriaLos pacientes que padecen enfermedad respiratoria,especialmente los que presentan Enfermedad Pul-monar Obstructiva Crónica (EPOC), tienen unos al-tos requerimientos energéticos y frecuentementepresentan desnutrición (5). Tienen dificultad pararealizar una ingesta normal debido a varios factores:saciedad precoz, disnea, anorexia, fatiga, alteraciónde la deglución, etc. Además, sufren una mayor in-cidencia de procesos infecciosos debido a las alte-raciones de su musculatura intercostal y diafragmá-tica, lo que está muy relacionado con el hecho deque un buen estado nutricional favorezca su recu-peración.

La enfermera debe instruir al paciente para que realiceun aporte moderado de hidratos de carbono, ya queaumentan la producción de CO2, en equilibrio con elaporte graso (al 50%) y estimular la ingesta de ácidosgrasos omega-3, que modulan los procesos inflamato-rios que aparecen en su enfermedad (6). El aporte pro-teico será similar a la población sana.

Cuando se precisa un suplemento de nutrición por víaenteral, algunos de los preparados comúnmente usadosson Pulmocare® y, en pacientes sometidos a ventilaciónmecánica, Oxepa® y Jevity®.

Pacientes con patología renalLos paciente con Insuficiencia Renal Aguda desarrollanun progresivo cuadro de desnutrición que se manten-drá en la situación de Insuficiencia Renal Crónica. Enlos enfermos con insuficiencia crónica instaurada, exis-te un estado urémico que condiciona el acúmulo desustancias tóxicas, aparece comúnmente anorexia yhay un incremento de hormonas catabólicas (glucagón,cortisol, etc.) (7).

Por otra parte, aparecen alteraciones metabólicas querepercuten negativamente en el estado nutricional. Seproducen trastornos del metabolismo de los hidratos decarbono, resistencia a la insulina, hiperglucagonemia,etc. En cuanto a las proteínas, disminuye su síntesis yaumenta su catabolismo. Asimismo, se da un estado dehipertrigliceridemia con disminución de la fracciónHDL (lípidos de alta densidad) (7).

El asesoramiento del paciente va a estar marcado por laprogresión de su enfermedad, de forma que, en los pri-meros estadíos, la enfermera recomendará la restric-ción de la ingesta proteica, sin mermar el aporte calóri-co. Posteriormente, según empeore la situación inicial,se modificarán los aportes de iones y líquidos para evi-tar desequilibrios en los niveles plasmáticos.

En los casos de suplementos enterales, se cuenta conpreparados específicos para pacientes con estos proble-mas, como son, por ejemplo, Nepro® (para pacientesen diálisis), Suplena® y Ensini®.

Pacientes con patología neurológicaLos pacientes con enfermedad neurológica van a presen-tar también altos requerimientos energéticos. Estos pa-cientes pueden sufrir alteraciones en la deglución, comoocurre en la enfermedad de Parkinson, hipercatabolismoe hiperglucemia, como en casos de Traumatismos Crane-oencefálicos. En función del tipo de patología o lesiónque sufran, van a padecer una disminución más o menossevera de su masa muscu-lar, así como una mayor in-cidencia en la aparición deúlceras por presión.

La dieta debe centrarse enun aporte proteico adecua-do, suplementos de vitami-nas y de zinc, que favore-cen también la reparaciónde tejidos, reducir los apor-tes de glucosa y valorar elaporte de glutamina (8).

Para el caso de pacientescon patología neurológica,que pueden valerse por símismos, pero con altera-ciones de la deglución,existen diversos productosen el mercado que modifi-can la textura de la dieta como son Resource® y Nutilus®,que pueden ser útiles cuando la enfermera está intentan-do mantener la alimentación del paciente por vía oral.

Pacientes con patología oncológicaEn el paciente oncológico, el proceso tumoral va inter-ferir negativamente en su estado nutricional, asocián-dose, además, los efectos del fármaco antineoplásico.Por ello, este tipo de enfermos pueden llegar a presen-tar un alto grado de desnutrición.

Los enfermos en esta situación tienen falta de apeti-to, debilidad muscular, inmunodepresión y altera-ciones gastrointestinales. El uso de una dieta ade-cuada tiene efectos terapeúticos y mejora la calidadde vida (9).

Para la nutrición de este tipo de enfermos pueden estarindicados los suplementos calóricos, como Meritene® yPentadrink®, los espesantes (indicados cuando se pro-ducen alteraciones de la deglución por tumores de cue-llo) y los suplementos proteicos, como Pentaplus®. Enalgunos casos puede ser necesario suprimir el aporte defibra para evitar procesos diarreicos.



El pacientehospitalizadodesnutrido es mássusceptible depadecer infeccionesque aquel que sehalla ingresado, peroque tiene un estadode nutriciónadecuado para cubrirsus requerimientoscorporales en esasituación

Pacientes críticos

Los pacientes críticos presentan un alto grado de estrésmetabólico. En la lucha contra su proceso se van a de-secandenar procesos hipermetabólicos e hipercatabóli-cos, a veces asociados a procesos inflamatorios sistémi-cos. Esto conlleva un consumo energético muy eleva-do, que puede acabar con todas las reservas energéti-cas del organismo.

En la mayoría de los casos estos pacientes están someti-dos a ventilación mecánica y reciben fármacos sedan-tes y analgésicos. Por tanto, el aporte nutricional tieneque ser por vía artificial. Siempre que sea posible, seutilizará la nutrición enteral como primera elección encaso contrario se recurrirá a la nutrición parenteral. Sehan realizado varios estudios (11, 12) que confirmanque algunos farmaconutrientes aportan a estos pacien-tes efectos muy beneficiosos: mejoran el sistema inmu-ne, modulan los procesos inflamatorios y algunos poseenpropiedades tóxicas sobre los agentes infecciosos.

Para la dieta de estos pacientes se utiliza actualmenteproductos con un elevado aporte proteico y enriqueci-dos con farmaconutrientes de probada efectividad (ar-ginina, glutamina, nucleótidos, vitaminas, etc.). Algu-nos de los preparados existentes son Alitraq®, Impact®,Dipeptiven® y Glamin®.

FarmaconutrientesGlutaminaLos estudios sobre este inmunonutriente se han desa-rrollado en los últimos diez años y han centrado su in-vestigación en la repercusión de la respuesta inmune,la supervivencia del paciente y el tiempo de estanciamedia hasta el alta (13).

Es un aminoácido no esencial (el organismo puede sin-tetizarlo), abundante en el músculo, siendo en plasmael principal transportador de nitrógeno.

Su metabolismo no es todavía bien conocido, pero pa-rece actuar como donante de nitrógeno en múltiplesprocesos (formación de purinas y pirimidinas, arginina,etc.), constituye una fuente energética para cierto tipode células mediante su parcial oxidación e intervieneen el equilibrio ácido-base al participar en la amonio-génesis renal (14).

La glutamina es un aminoácido con gran repercusiónsobre los tejidos de replicación rápida, como son losenterocitos y las células del sistema inmune, constitu-yendo su principal fuente nutritiva. En situaciones deagresión se produce un déficit de ésta, que afecta tantoal trofismo intestinal como a su barrera inmune, provo-cando por tanto una mayor facilidad de translocaciónbacteriana. Estudios realizados con animales (15) desta-can que previene la atrofia de las vellosidades del intes-

tino y mejora la absorción de nitrógeno, carbohidratos,agua y sodio cuando se administra de forma asociada anutrición parenteral, lo que ofrecería una reducción dela diarrea.

Los estudios realizados en humanos muestran diferen-tes resultados (15), pero coinciden en la recomenda-ción de añadir glutamina a la dieta de los pacientes crí-ticos.

En los estudios realizados con pacientes de cuidadosintensivos, sí parece objetivarse un beneficio con suadministración, presentando una mejora significativaen la supervivencia, mejoría del balance nitrogenado yuna disminución del coste hospitalario (15).

La utilización de la glutamina en pacientes oncológicospresenta resultados dispares. Por un lado, parece mejo-rar el tracto intestinal antes y después de su irradiación,por lo que se crea una mejora en la tolerancia de los ci-clos quimioterápicos. La glutamina puede ser tambiénuna fuente de energía para células tumorales (ya queson de rápida replicación), aunque en todo caso los es-tudios realizados no contraindican su administración,ya que mejora la producción de glutatión e incluso pa-rece disminuir el crecimiento tumoral, posiblementeporque aumente la actividad de células “Natural Killer”.

La glutamina además participa como precursor de neu-rotransmisores e interviene en la producción de inter-leuquina 2. Está implicada también a nivel hepático enla síntesis de glucógeno, urea y glutatión.

La glutamina actualmente se administra en forma de di-péptido, ya que presenta problemas de estabilidad físi-co-química (su grupo amina es soluble en agua y se de-grada). Se administra en forma de glicina-glutamina,alanina-glutamina, siendo su dosis recomendada de 0,5gr/kg/día.

En las presentaciones para nutrición parenteral se pre-senta en forma de polvo, estable durante 24 horas trassu disolución.

ArgininaEs un aminoácido semiesencial, aunque en situacionesde estrés puede considerarse prácticamente esencial.Interviene en los procesos relacionados con el transpor-te y eliminación del nitrógeno y en el ciclo de la urea(desaminación de aminoácidos), siendo así partícipe dela síntesis proteica (14).

Es conocida su función como mediador en la libera-ción de insulina, catecolaminas, somatostatina, gluca-gón, hormona del crecimiento y prolactina (14).

Tiene una acción beneficiosa sobre la cicatrización delas heridas, porque participa en la síntesis de colágeno



para su reparación. Aumenta la respuesta del timo yejerce un papel de importancia en la estimulación delos linfocitos T (16).

Ahora se considera de importancia su participación enla liberación de óxido nítrico durante su metabolismo(se forma a partir de la L-Arginina), contando con unaactividad de inhibición de la agregación plaquetaria,vasodilatadora, reguladora de la termogénesis y siendoun agente citotóxico y citostático para diversos micro-organismos y células tumorales (16).

NucleótidosSon una combinación de ribosa y desoxirribosa con ba-ses nitrogenadas (púricas y pirimidínicas) y fosfátos. Es-tán implicados en los procesos celulares de replicacióny formación de ADN, ARN y AMP-c. Además parecentener una función inmunomoduladora.

Aunque la mayoría de estudios han sido realizados conanimales, los resultados obtenidos con la administra-ción de dietas ricas en nucleótidos son muy positivos.Se han descrito los siguientes efectos beneficiosos:

• Mayor activación de macrófagos activados por linfo-citos T. Con lo cual sería útil en pacientes con unasituación de inmunosupresión.

• Resistencia en animales a infección por Candida Al-bicans, Staphylococus aureus meticilin-resistente ydisminución de abcesos por gramnegativos en peri-tonitis provocadas.

• Los nucleótidos de la leche humana estimulan el cre-cimiento de bifidobacterias inhibiendo así la prolife-ración de bacterias patógenas (enterobacterias) (16).

GrasasGlobalmente, las grasas tienen un efecto inmunosupre-sor, aunque determinados tipos de grasas pueden tenerun efecto inmunomodulador.

Generalmente, los triglicéridos de cadena larga (TCL)están asociados a un mayor número de complicacionesinfecciosas. Poseen un metabolismo lento, siendo oxi-dado solamente el 35%. Tienen un efecto vasoconstric-tor e inmunosupresor. Los TCL de la serie w-6 aportanel ácido linoléico que, a pesar de ser un ácido grasoesencial (constituye parte de la pared celular), generaen su degradación el ácido araquidónico, es decir,prostaglandina 2 que modula la función inmunológica.En dosis bajas esta prostaglandina induce la diferencia-ción de los linfocitos en células T, pero en dosis altas,pasa a tener un efecto inmunodepresor y vasoconstric-tor, provocando también la inhibición de la actividadde los monocitos (16).

Los triglicéridos de cadena media (TCM) constituyen unaporte lipídico con menor efecto inmunosupresor quelos TCL. Poseen un metabolismo más rápido, son hi-

drosolubles y no tienen tendencia a acumularse. Noaportan ácidos grasos esenciales, aunque su empleopermite disminuir el aporte de linoléico. Estudios expe-rimentales que comparan pacientes con aporte en sunutrición de TCL con otros a los que se administróTCM, objetivaron un 50% de reducción de la capaci-dad inmunosupresora de los linfocitos en el grupo alque se administró TCM (14).

Aunque los TCL han de ser administrados por su condi-ción de esenciales, la administración conjunta conTCM en un 50/50, parece condicionar menor mortali-dad que el uso de cualquier otra combinación de apor-te de lípidos (14).

Los últimos preparados comerciales basan su efectivi-dad en la mezcla aleatoria de ácidos grasos de cadenalarga y cadena media en una misma molécula de glice-rol, lo que parece atenuar el riesgo de mantener nivelesaltos de triglicéridos de cadena media en el plasma y,además, mejorar el balance nitrogenado (14). Actual-mente, esta preparación está disponible para nutriciónparenteral.

Los ácidos grasos que sí parecen tener una clara acti-vidad inmunomoduladora son los de la familia w-3.Proceden de los aceites de pescado. Contienen alfa-linoléico, precursor del ácido eicopentanóico precur-sor de prostaglandinas de serie impar, que son menos



Figura 1. Triglicérido tres ácidos grasos fusionados en una molécula de glicerol.

Figura 2. Prostaglandina. Esquema de la molécula general.

Glicerina Triglicérido

Ácido graso

COOH

H

H C CO

O

C

O

C

O

H C O

H

H

C O

inmunosupresoras que las de serie par y además notienen efecto vasoconstrictor. Su administración tienecomo inconveniente su rápida oxidación, que puedecondicionar un estrés oxidativo, aunque suplemen-tándolos con antioxidantes la situación parece com-pensarse.

El aporte de otro ácido graso, el oleico de la serie 9, pa-rece condicionar una producción equilibrada de pros-taglandinas (14).

También el aporte de gamma-linoléico, de la serie 6,parece tener una acción vasodilatadora y antiagre-gante. Cuando se degrada, genera prostaglandina 1,que tiene un alto poder vasodilatador sistémico y pul-monar, lo que contribuye a mejorar la ventilación, enespecial en situaciones de ventilación mecánica (14,16).

AntioxidantesParece demostrado que los pacientes con alto grado deestrés presentan un nivel más bajo de antioxidantes quelos individuos sanos.

La fuente de antioxidantes puede ser exógena (vitami-na E, vitamina C, etc.) y endógena (hormona estimu-lante del crecimiento, albúmina, ceruloplasmina,etc.).

La vitamina E aumenta la proliferación linfocítica, cau-sando su déficit una deplección en la respuesta Antige-no-Anticuerpo (Ag-Ac) y una inhibición de las célulasT, que puede ser incluso más acusado cuando hay défi-cit añadido de vitamina C y selenio.

La vitamina A influye en el mantenimiento de la pro-ducción de linfocitos y de protección de receptores demacrófagos. El estudio en países subdesarrollados delas implicaciones de su déficit ha constatado un mayornúmero de patologías infecciosas, considerándose unagente antiinfeccioso.

En otros estudios, su déficit ha puesto de manifiestouna mayor adherencia bacteriana a células epitelia-les.

Asimismo, en pacientes con riesgo de desarrollar un fa-llo multiorgánico, se observa un aumento en los nivelesplasmáticos de Zn y Cu, con el fin de disponer de unafuente rápida de antioxidantes para la actividad intrace-lular.

Las vitaminas antioxidantes actúan neutralizando radi-cales libres, que se producen en una gran cantidad enlos enfermos con un alto grado de estrés, lo que hacenecesario que se administren como suplemento a ladieta de estos pacientes.

En investigaciones más recientes, aparece la actividadde sustancias antioxidantes como moduladoras de pro-teínas proinflamatorias y estimuladoras de la transcrip-ción protéica viral (NF-kB). Así pues, está justificadoutilizar suplementos de antioxidantes en la nutrición ar-tificial con el fin de inhibir el proceso inflamatorio enetapas iniciales.

En pacientes diagnosticados de Síndrome de DistressRespiratorio del Adulto (SDRA), el uso de antioxi-dantes (acetilcisteína) se acompaña de datos objeti-vos de mejoría. En estos pacientes se demuestra unaumento de la activación del NF-kB en macrófagosalveolares.

ConclusionesEl conocimiento de las distintas posibilidades nutriciona-les del paciente, así como de los beneficios que puede re-portar el uso de los distintos preparados existentes en elmercado, puede suponer una mejoría en el estado de sa-lud del enfermo y un mayor grado de participación de laenfermera en el proceso integral de atención al paciente.



1. Freudemberguer H. Staff burnout. Journal of Social Issues 1974; 30:159-166.

2. Serrano et al. Parámetros nutricionales y morbi-mortalidad en hospi-talización clínica. Nutr Hosp 1993; feb 2.

3. Roldán JP, Pérez I, Irles JA. Malnutrición en pacientes hospitalizados:estudio prospectivo y aleatorio. Nutr Hosp. 1995; 10(4):192-198.

4. Braga M, Vignali A. Inmune and nutritional effetcs of early enteralnutrition after major abdominal operations. Eur J Surg 1996;162:105-112.

5. Phillips RW. Normal function of the gastrointestinal mucosa andchanges caused by injury and metabolic stress. Gastrointestinal res-ponse to injury, starvation and enteral nutrition. Report of eigth RossConference. Ohio:USA; 1988. p 6-10.

6. Danahoe M, Rogers RM: Nutritional assessment and support in chro-nic obstructive pulmonary disease. Clin Ches Med 1990; 11: 487-504.

7. León M., Celaya S. Neumología. En: Manual de recomendacio-nes al alta hospitalaria. Novartis Consumer Health S.A; 2001.p189-196

8. León M., Celaya S Nefrología. En: Manual de recomendaciones alalta hospitalaria.. Novartis Consumer Health S.A.; 2001.p. 173-181.

10. León M., Celaya S Neurología. En: Manual de recomendaciones alalta hospitalaria. Novartis Consumer Health S.A.; 2001.p. 224-259.

11. León M., Celaya S. Oncología En: Manual de recomendaciones alalta hospitalaria. Novartis Consumer Health S.A.; 2001. p 253-265

12. García de Lorenzo A, Culebras JM. Tratamiento nutricional: de lainvestigación a la gestión. Grupo Aula Médica; 2002.

13. Chandra RK. Nutrition, inmunity and infection: present knowledgeand future directions. Lancet 1983, 1: 688-691.

14. Montejo JM, Gacía de Lorenzo A. ¿Inmunonutrición o soporte nutri-cional específico? Nutr. Hosp. 1997; 12:61-62.

15. Houdijk A, Rijnsburguer E. Randomised trial of glutamina-enrichedenteral nutrition on infectious morbidity in patients with multipletrauma. Lancet; 352 (9130):772-776.

16. Blesa Malpica A, López J. Nutrición enteral en el paciente con altogrado de estrés. Somiama (publicación Internet). Abril 2002.

17. Rodríguez. Torné G. Hospifarmaweb. Disponible en: www.geocities.com/jfmarinpozo/glutamina.html. abril 2000.

18. Culebras JM, de Paz-Arias R. Nutrición en el paciente quirúrgico:inmunonutrición. Nutr Hosp. 2001; 16:(3): 67-77.

BIBLIOGRAFÍA

Documents

Inmunonutrición