INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

UNIDAD PROFESIONAL INTERDISCIPLINARIA DE BIOTECNOLOGÍA

SERVICIO MÉDICO – HISTORIA CLÍNICA

Fecha de elaboración: ___ / ___ /_____

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE DEL ALUMNO/A: EDAD: _____ AÑOS

FECHA DE NACIMIENTO: ___ / ___ / ______ SEXO: ___H / ___ M ESTADO CIVIL: ____________________

CURP: _________________________ BOLETA: _______________ E-MAIL: ________________________________________________

DIRECCIÓN: __________________________________________________________________________________________________ (CALLE, NÚMERO, COLONIA, DELEGACIÓN O MUNICIPIO, CÓDIGO POSTAL)

¿CUENTAS CON SEGURIDAD SOCIAL?: NO ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTRO: __________________ NSS: __________________

CONTACTO DE EMERGENCIA

NOMBRE COMPLETO: ________________________________________________________ PARENTESCO: _______________________

TELÉFONO (CASA): _________________ CELULAR: ________________ DIRECCIÓN:____________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: SEÑALA SI HERMANOS, PADRES O ABUELOS LO PADECEN

DIABETES MELLITUS: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS

HIPERTENSIÓN ARTERIAL: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS

EPILEPSIA: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS

CÁNCER: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ESPECIFIQUE: ________________________________ ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS

ENF. REUMÁTICA: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS

OBESIDAD: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS

ENF. CARDIOVASCULARES: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS

ENF. PSIQUIÁTRICAS: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS

ENF. NEUROLÓGICAS: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ___HERMANOS ___PADRES ___ABUELOS OTRAS:___________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________ TIPO DE SANGRE: ____________ RELIGIÓN: ______________________

VIVIENDA: PROPIA ( ) RENTADA ( ) PRESTADA ( ) SERVICIOS: AGUA ( ) LUZ ( ) DRENAJE ( ) GAS ( )

VIVE CON: SOLO ( ) PAREJA ( ) PADRES ( ) OTROS FAMILIARES ( ) COMPAÑEROS ( ) OTROS ( ):______________________

PERSONAS EN EL HOGAR: _____ RECÁMARAS: _____ BAÑOS: _____ MASCOTAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE:_________________

¿TRABAJA?: SÍ ( ) NO ( ) OCUPACIÓN: __________________________________________ ¿No. COMIDAS AL DÍA?: ________

HIGIENE DENTAL: ___ VECES/DÍA BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIO: SÍ ( ) NO ( ) HORAS DE SUEÑO/DÍA: _____

ACTIVIDAD FÍSICA: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: __________________________________ DÍAS/SEMANA: _____ HORAS/DÍA: _____

VACUNAS: SEÑALA AQUELLAS QUE TE HAYAN SIDO APLICADAS

TÉTANOS ( ) INFLUENZA ( ) NEUMOCOCCICA ( ) VARICELA ( ) SARAMPIÓN ( ) RUBEOLA ( )

TRIPLE VIRAL ( ) ANTI-HEPATITIS B ( ) VPH ( ) OTRAS: _________________________________________________________

Fotografía tamaño infantil

a color o blanco y negro

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES AL NACER O EN LA INFANCIA: SÍ ( ) NO ( ) NO SÉ ( ) ESPECIFIQUE: ___________________________________

DISCAPACIDAD: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE__________________ ¿REQUIERE ALGÚN AUXILIAR/EQUIPO?: ____________________

SEÑALE SI HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES: SARAMPIÓN ( ) VARICELA ( ) RUBEOLA ( ) PAROTIDITIS ( )

ALERGIAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE SUSTANCIA Y TIPO DE REACCIÓN: _______________________________________________

ENF. CRÓNICAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ____________________________ TRATAMIENTO: _____________________________

CIRUGÍAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ________________________________________________ FECHA: ____________________

FRACTURAS: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: _________________ FECHA: ________ TRATAMIENTO: ___________________________

TRANSFUSIONES: SÍ ( ) NO ( ) FECHA: _________ MOTIVO: _________________________ ¿REACCIÓN ADVERSA?: SÍ ( ) NO ( )

¿INGIERES ALCOHOL?: SÍ ( ) NO ( ) VECES: _____ SEMANA ( ) / MES ( ) EDAD DE INICIO: _______ EDAD DE TÉRMINO: ______

¿FUMAS?: SÍ ( ) NO ( ) No. DE CIGARROS _______ DÍA ( ) SEMANA ( ) EDAD DE INICIO: _______ EDAD DE TÉRMINO: _____

¿CONSUMES DROGAS?: SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ___________________________ EDAD DE INICIO: ___ EDAD DE TÉRMINO: ___

PROBLEMAS PSICOLÓGICOS: SÍ ( ) NO ( ) ¿CUÁL? : _________________________________________________________________

¿EN TRATAMIENTO? SÍ ( ) NO ( ) ESPECIFIQUE: ____________________________________________________________________

¿USA LENTES? SÍ ( ) NO ( ) MOTIVO: _____________________ EDAD DE INICIO: __ FECHA DE ÚLTIMA VALORACIÓN: ___/___/____

SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: CONTESTA SOLO LO CORRESPONDIENTE A TU SEXO:

EDAD PRIMERA MENSTRUACIÓN: ______ AÑOS ¿CICLOS REGULARES?: SÍ ( ) NO ( ) DURACIÓN: _______ DÍAS

VIDA SEXUAL ACTIVA: SÍ ( ) NO ( ) EDAD DE INICIO: _____ AÑOS ENF. DE TRANSMISIÓN SEXUAL: SÍ ( ) NO ( )

MÉTODO ANTICONCEPTIVO: NINGUNO ( ) CONDÓN ( ) PÍLDORA ( ) INYECTABLE ( ) IMPLANTE ( ) DIU ( )

¿EMBARAZOS? SÍ ( ) NO ( ) NÚMERO: ______ ¿PARTOS? ________ ¿CESÁREAS? ________ ¿ABORTOS? ________

EXPLORACIÓN FÍSICA: PARA SER LLENADO POR PERSONAL DEL SERVICIO MÉDICO

PESO: _______KG TALLA: _______CMS IMC:________ KG/M2 CIRC. CADERA:_______ CM CIRC. CINTURA:_______ CM ICC:______

AGUDEZA VISUAL – NORMAL ( ) ANORMAL ( ) - OJO DERECHO: _______ /_______ OJO IZQUIERDO: _______ /_______

TENSIÓN ARTERIAL: _______ /_______ MMHG F. CARDIACA: _______ LPM F. RESPIRATORIA: _______ RPM TEMPERATURA: _______ °C

Los datos personales recabados serán protegidos, incorporados y tratados con fundamento en los artículos 10 y 32 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Art.23 fracciones II y III del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud y las Normas NOM-008-SSA2-1993, NOM-015-SSA2-1994 y NOM-017-SSA2-1994, pertenecientes al Reglamento de Salud; así como también Art. 20 y 21 de la LFTAIPG (Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental), Art. Decimosexto, Decimoséptimo, Vigesimoséptimo, Vigesimoctavo, Trigésimo, Trigésimo primero, Trigésimosegundo, Trigésimotercero de los lineamientos de Protección de datos personales, el Reglamento Interno del Instituto Politécnico Nacional, el Reglamento de Estudios Escolarizados, para los niveles Media Superior y Superior del Instituto Politécnico Nacional y cuyo objetivo es contar con los datos personales del alumno para control y seguimiento del Servicio de Salud, mismos que fueron registrados en el listado de Sistemas de Datos Personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública (www.ifai.org.mx) y que podrán ser transmitidos a autoridades de UPIBI, a la Dirección de Administración Escolar, a la Dirección de Educación Media Superior, a la Dirección de Egresados y Servicio Social, a la Dirección de Servicios Estudiantiles con la finalidad del manejo de Estadísticas como el Reporte Epidemiológico, Obesidad y otras transmisiones establecidas en la Ley. La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos Personales es el Departamento de Servicio Médico de UPIBI y el domicilio donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso y corrección (Área del Servicio). Lo anterior se informa en cumplimiento del Art. Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 2005.

Elaboró: MPSS Pacheco Cortés Carlos César Eduardo