INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

DEFINICION

“ Es una presentación nueva o cambio gradual y/o rápido de síntomas y signos de insuficiencia cardiaca que requieren de atención medica inmediata”.

COSTOSEUA 34 BILLONES DE DOLARESIMSS COSTO POR HOSPITALIZCION

PACIENTE 79,000 MXN (90% EM Y UCC Y 10% SEGUIMIENTO) Y REPRESENTO EN EL 2010 1,320 MILLONES DE PESOS CONSIDERANDO UNICAMENTE SICA.

CARACTERISTICAS80% ICC y 20 A 30 % son de 1era vez. % 75 años y 50% son mujeres. DISNEA, IY Y EDEMA. 25% TAS > 160 mmHg y <10%

HIPOTENSION.> CONSUMEN DIURETICOS, 40% IECA,

10% ARA, 50% ßb, 20 a 30% digoxina (INC +).

CI 60%, HAS 70%, DM2 40%, FA 30% e IRC 20- 30% y 50% tienen FEVI > 50%

PRECIPITANTES“Nueva presentación” SICA.

ICC: Sobrecarga hidrica de días o semanas generado por HAS descontrolada, Isquemia, anemia, infecciones, EPOC exacerbado, mal apego a Tx

FISIOPATOLOGIACirculo vicioso: Hemodinámica / respuesta

neurohumoral1) Retención de líquidos > presiones llenado. 2)Congestión Pulmonar y sistémica. 3) Daño miocardico 4) Nefropatía vasomotora (Sx cardiorrenal).5) Efectos adversos de Medicamentos:

diurético, aminas, vasopresores.

FACTORES PRONOSTICOSPRESION ARTERIAL AL INGRESO Y

EGRESOCARDIOPATIA ISQUEMICA. DISINCRONIA VENTRICULAR QRSARRITMIAS INSUFIENCIA RENALHIPONATREMIAOTROS: TROP, PCP, ENFERMEDAD

HEPATICA, ANEMIA, EDAD AVAZADA.

VALORACION URGENCIASSECRETO: DIAGNOSTICO Y TRATAMINETO

EN PARALELO. 1) ¿ ES INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Y/O ES OTRA ENTIDAD (EPOC, ANEMIA, IRC, TEP)?.

2 ¿ EL PRECIPITANTE REQUIERE TRATAMIENTO INMEDIATO (ARRITMIAS Y/O SICA)?.

3) ¿EN LA EVALUACION INMEDIATA EL PACIENTE CURSA CON HIPOXEMIA, HIPOTENSION, HIPOPERFUSION?.

FASE TEMPRANAMeta: Estabilización con tratamiento de factores

precipitantes y mejoría hemodinámica y sintomática.

O2 con SpO2 < 90%. Ventilación no invasiva: adjunto para EAP y

severa alteración en patron respiratorio a pesar de Tx óptimo (nitratos y opiaceos), evitar en hipotension, vómito, posible neumotórax y depresión de respiratoria.

Intubacion orotraqueal Insuficiencia respiratoria con hipoxemia, hipercapnia y acidosis.

Diureticos IV mejoría sintomática pero con reserva por deterioro renal.

Opiáceos en conjunto con antieméticos con vigilancia de depresión respiratoria.

Vasodilatadores: descontrol TA precaución en estenosis mitral y aorticas severas y evitar en < 110 mmHg NTG en SICA

Neseritide, Ularatide, IECA IV NTP, Relaxina, ???...

Inotropicos: GC bajo y datos de hipo perfusión, Milrinona, Dobutamina y Levosimendam.

Digoxina IV, Istaroxime, Activadores de miosina cardiaca. ????

Vasopresores: Persistente hipoperfusion a pesar de Presiones de llenado cardiaco adecuadas.

Profilaxis TEP, TolvaptanBIAC CIV o IM post IM, Previo, durante o

después de Cx Revascularización. Ultra filtrado en resistente a diuréticos. En estudio: Inhibidores de aldosterona,

antagonista de adenosina (rolofylline), Aliskiren.

Monitoreo InvasivoLinea arterial : Persistente IC e hipotension a

pesar de tratamiento optimo.Cateterizacion de arteria pulmonar 1)

refractario a Tx optimo 2) hipotension persistente 3) Presión de llenado VI incierta o son candidatos a Cx cardiaca.

IntrahospitalarioYa estabilizado el paciente es necesario en

internamiento: Inicio de IECA o ARA con incremento de la

dosis con la meta de completar dosis posterior al egreso al igual que ßb (continuarlo en agudización).

Antagonista de aldosterona puede iniciarse incluso en aquellos con hipotensión.

Digoxina Control de la frecuencia en especial en aquellos que se logra incrementar ßb.

Previo a egresoMejoría de síntomas y signosApropiado tratamiento de precipitantesEuvolemia con dosis de diurético adecuada. Asegurar educación a paciente y familia

sobre monitoreo, dieta, fármacos y verdaderos datos de alarma, así como planeación de actividades físicas.

Fase temprana de egreso (vulnerable)En pacientes que fallecieron (5 a 15 %)

después de internamiento presento deterioro de signos y síntomas, función renal y perfil hemodinámica en los 60 a 90 días después de internamiento incluso a pesar de tratamiento optimo, por lo que será fundamental revisión en este periodo de tiempo (Factor pronostico la PA)

Puntos de reflexiónNo todos los pacientes logran reducir congestión

en internamiento y son egresado aun con síntomas. Solo el 5 a 10 % de pacientes se inicia tratamiento

optimo (IECA/ARA, ßb) o incrementa la dosis durante hospitalización.

Estancia promedio en EUA 6 días con mortalidad del 2 a 4% (20% en IRC o TAS baja)

Re internamiento (30%) independiente de PA sin embargo el 50% no es por IC.

ICC con FEVI baja mortalidad 40% internamiento y 30% muerte súbita después de egreso.

GRACIAS !!!

BibliografíaGeorghiade M, Acute Heart Failure Syndromes,

J Am Coll Cardiol 2009; 53:557-73. Jessup M, 2009 Focused Update: Guidelines for

Diagnosis and management of Heart Failure in adults, JACC 2009: 53 1342-82.

Mc Murray J, ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012, Eur Heart J 2012 10: 102-65