Insuficiencia Renal Aguda en La Embarazada

8/19/2019 Insuficiencia Renal Aguda en La Embarazada

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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN LA EMBARAZADA Prof. Dr. Juan R. Issler

GENERALIDADES Hacia la década del ´60, la insuficiencia renal aguda (IRA) en la embarazada, se estimaba en 1:2000 a 1:!000 gestaci"nes Actualmente el n#mer"de cas"s $"r causas "bstétricas, %a disminuid" en f"rma im$"rtante, llegand" en est"s d&as a 1:10000 embaraz"s, 'uizs $"r la liberalizacin de lasle*es del ab"rt" * la me+"ra de l"s c"ntr"les $renatales en l"s $a&ses desarr"llad"s n l"s $a&ses ms $"bres, esta $at"l"g&a re$resenta t"da-&a un2!. de las deri-aci"nes a l"s centr"s de dilisis * sigue siend" una causa im$"rtante de muerte materna * fetal

DEFINICION Y ETIOLOGIA /a IRA es un s&ndr"me gra-e caracterizad" $"r reduccin s#bita de la funcin renal, c"n az"emia r$idamente $r"gresi-a * frecuente "liguria (un

20. de l"s cas"s es n" "lig#rica) n general, se ace$ta c"nce$tualmente, un increment" diari" de 0,! mg . de creatinina de 10 mg . de urea en$lasma, * un -"lumen urinari" inferi"r a l"s 00 ml 2 %"ras (men"r de 20 ml %"ra) , c"m" caracter&stic"s del cuadr"

/as causas $ueden ser: $rerrenales (%i$"$erfusin renal), renales $aren'uimat"sas " $"srenales ("bstructi-as) Inclu*en: la is'uemia renal (msfrecuente) las nefr"t"3inas la ur"$at&a "bstructi-a enfermedades renales intr&nsecas (nefritis aguda) c"agul"$at&as

DIAGNOSTICO l cuadr" inclu*e enfermedades es$ec&ficamente tratables * r$idamente re-ersibles, a las 'ue deber diferenciarse de la necr"sis tubular agua

(45A), la ms gra-e $er" men"s frecuente l diagnstic" a $artir de la cl&nica, del interr"gat"ri", del e3amen f&sic", n" siem$re es fcil, *a 'ue s"nenfermedades 'ue tienen un s&ndr"me en c"m#n: deteri"r" de la funcin renal /"s e3menes de "rina ('u&mic"s, "sm"laridad, micr"sc$ic"s),sern #tiles

7n sediment" urinari" c"n $"c"s element"s f"rmes, " sl" cilindr"s %ialin"s, sugerir una IRA $rerrenal " una ur"$at&a "bstruct-a /a $resencia decilindr"s amarr"nad"s c"n aument" de células tubulares, e-idencian una 45A /a $resencia de eritr"cit"s * cilindr"s, %acen $ensar en unagl"mérul"nefritis " en una enfermedad inflamat"ria -ascular /"s c#mul"s de leuc"cit"s $"lim"rf"nucleares, ti$ifican una $iel"nefritis aguda /a 45A$uede $resentar m&nim"s %allazg"s urinari"s *, %abitualmente, %a* anuria

/a "sm"laridad urinaria tiende a aumentar en la IRA $rerrenal /a is"stenuria sigue a la 45A /a relacin de "sm"laridad de "rina $lasma (8 9) es&ndice sensible, * sus -al"res a 1,1 s"n bastante caracter&stic"s de 45A

n la insuficiencia $rerrenal el 4a se reabs"rbe -idamente, * su c"ncentracin es 1m' litr" sta ca$acidad reabs"rti-a del 4a, se reduce en la45A, siend" %abitualmente su c"ncentracin urinaria de $"r l" men"s 2! m' litr" en las f"rmas "lig#ricas, $er" este &ndice $uede n" serre$resentati-" en la diferenciacin de las causas n" "lig#ricas de la IRA n est"s cas"s, $uede ser #til calcular la e3crecin fracci"nal del 4a

;(89)4a(8 9)creatin< " su &ndice ;84a(89) creatinina< n la insuficiencia $rerrenal, est"s -al"res rara -ez e3ceden de 1 /as relaci"nes(89) urea* (89)creatinina, también es #til $ara diferenciar una insuficiencia $rerrenal de una 45A la (89)urea suele ser =20 en la insuficiencia $rerrenal, $er"> en la 45A /a (89)creatinina , es =10 en la insuficiencia $rerrenal * 1! en la 45A s im$"rtante 'ue t"das estas $ruebas se realicen antes deinstalarse el tratamient", c"m" reem$laz" de -"lumen, $erfusin de manit"l, diurétic"s de asa

l flu+" urinari" a*uda a identificar las causas de una funcin renal r$idamente declinante /a anuria c"m$leta es infrecuente en la 45A, $er" l" esen la necr"sis c"rtical, algunas nefritis r$idamente $r"gresi-as, la c"agul"$at&a diseminada (intrarrenal), la "bstruccin biureteral /as "scilaci"nesdiarias de flu+" urinari", identifican una ur"$at&a "bstructi-a intermitente 7n flu+" urinari" n"rmal " $"li#ric", $uede estar $resente en una "bstruccin$arcial?

IRA EN EL EMBARAZO @a se menci"n 'ue "curre c"n una frecuencia de 1:2000 a 1:!000 embaraz"s en l"s $a&ses subdesarr"llad"s (alreded"r del 00! .) ntre l"s

a"s ´!0 * ´60, se inf"rm 'ue, el 1B . de las gestantes c"n IRA fallecier"n n Crancia, en 1D66, l"s cas"s de IRA relaci"nad"s c"n "bstetriciasignificar"n el 0 ., reduciénd"se al ,! . en 1DEB, gracias a la -irtual desa$aricin de l"s cas"s $r"-"cad"s $"r el ab"rt" sé$tic" n la India, en

1DBD, el 22 . de las $acientes deri-adas a dilisis estaban relaci"nadas c"n la gestacin, alcanzand" una m"rtalidad del !!. 9uede describirse un1er $ic" de "currencia de IRA al c"mienz" del embaraz", as"ciad"s generalmente al ab"rt" sé$tic", * un 2d" $ic", desde las >! semanas al$uer$eri", en relacin c"n $reeclam$sia * c"m$licaci"nes %em"rrgicas (es$ecialmente el des$rendimient" de $lacenta n"rm"inserta) n lugaresd"nde el ab"rt" est legitimad" el 1er $ic" %a declinad" sustancialmente, " inclus" desa$areci?1? 5I8/8FIA

Gurante el embaraz", suele ser el resultad" de un gra-e déficit del flu+" sangu&ne" a la z"na c"rtical renal n el 60 . de l"s cas"s, esta%i$"$erfusin se debe a la $reeclam$sia 7n >0 . de cas"s se debe a %em"rragia gra-e $"r $lacenta $re-ia " accidente de "udel"c'ue 8tr" ! . deest"s cas"s de %i$"$erfusin renal, se debe a un s&ndr"me nefrtic" gra-e, a una %i$ertensin arterial (H5A) maligna " a un s&ndr"me urémic"%em"l&tic" 7na m&nima $r"$"rcin de las cas"s de IRA de causa "bstétrica, se deben a "bstruccin ureteral $"r #ter" %i$erdistendid", " $"r $r"ces"inflamat"ri" renal agud" (nefritis l#$ica)?



2? CII89A58/8FIA/a %i$"$erfusin renal en la eclam$sia es el resultad" de la restriccin del -"lumen intra-ascular, el es$asm" de las arteri"las a ferentes al gl"mérul"

* l"s de$sit"s subend"teliales de fibringen" "clu*end" ca$ilares gl"merulares n l"s cas"s de $lacenta $re-ia * des$rendimient" $lacentari", lade$lecin aguda del -"lumen intra-ascular * el -as"es$asm" reacti-" gra-e, s"n la causa de la disminucin de la $erfusin renal n eldes$rendimient" $lacentari", a la disminucin del -"lumen intra-ascular, se agrega la c"agulacin intra-ascular diseminada (JIG), c"n micr"tr"mb"s-asculares renales em$e"rand" la disminucin del flu+" sangu&ne" renal

/ueg" de una %i$"-"lemia gra-e, el flu+" sangu&ne" de la c"rteza renal disminu*e, mientras se mantiene el medular sta is'uemia c"rtical reduce

marcadamente el &ndice de filtracin gl"merular, la ca$acidad de c"ncentracin renal * el -"lumen urinari" (insuficiencia $rerrenal) i $ersis te la%i$"$erfusin, e-"luci"na a la 45A (necr"sis c"rtical) Aun c"n -"lumen intra-ascular n"rmal, se $uede $r"ducir una %i$"$erfusin renal $"rdisminucin de la $resin de $erfusin (insuficiencia card&aca), " $"r disminucin de la $resin c"l"id"smtica $lasmtica (s&ndr"me nefrtic")?

/a $rimera res$uesta a la %i$"$erfusin, es $reser-ar el -"lumen intra-ascular * mantener el 4a c"r$"ral e c"ncentra la "rina * disminu*e suc"ntenid" en 4a (generalmente 20 m' litr" Al $r"l"ngarse la situacin, el rin $ierde la ca$acidad de c"ncentrar "rina * de retener 4a,$r"duciend" un c"ciente entre "sm"laridad urinaria * "sm"laridad $lasmtica (89) de alreded"r de 1,0 * una c"ncentracin de 4a urinari" = 20 m'litr" (frecuentemente !0 a E0 m' litr")?>? GIAF485IJ8

n las $acientes "bstétricas, se $ueden dar una -ariedad de situaci"nes cl&nicas Algunas se dan des$ués de una emergencia "bstétrica (eclam$sia,des$rendimient" $lacentari", $lacenta $re-ia), * "tras desarr"llan "liguria " anuria en el curs" de un ingres" %"s$italari" ea cual fuere la situacin,%a* una serie de medidas 'ue debern $"nerse en $rctica sin dem"ras, c"m" ser:

>?a)?K"nit"rizacin Hem"dinmica: c"l"car si dem"ras un catéter de $resin -en"sa central (9LJ), " un" de Man?Fanz 7na 9LJ " una$resin de encla-amient" $ulm"nar (99) ele-adas, sugieren una 45A " necr"sis c"rtical renal, l" 'ue "bliga a la restriccin de l&'uid"s IL i la 9LJ "la 99 estn ba+as, indica de$lecin del -"lumen intra-ascular * necesita administrarse l&'uid"s IL?

>?b)?3menes Ge 8rina: la anuria c"m$leta es rara * sugiere ur"$at&a "bstructi-a " se-era lesin renal n la ma*"r&a de l"s cas"s de IRA, es$"sible "btener muestras de "rina, $ara determinar su "sm"laridad * c"ncentracin de 4 7na "sm"laridad urinaria =!00 m"smNg indica buenafuncin tubular * enfermedad $rerrenal? 7na "sm"laridad 00 m"smNg es sugerente de 45A 7n c"ciente de "sm"laridad 89 =1,2, indica 'ue la"liguria " anuria es de "rigen $rerrenal n l"s cas"s de 45A el c"ciente de "sm"laridad 89 es de 1,0 " cercan" a 10, indicand" la inca$acidad dec"ncentracin urinaria renal n la 45A, la c"ncentracin urinaria de 4a est aumentada, indicand" la inca$acidad renal $ara reabs"rber tal camin nla insuficiencia $rerrenal, el 4a urinari" suele ser 20 m'litr" Ouizs la $rueba ms eficaz $ara diferenciar una insuficiencia $rerrenal de una 45A,sea la e3crecin fracci"nada de 4a ($rueba de C4a) n la insuficiencia $rerrenal, este catin es reabs"rbid" c"n a-idez $"r las células tubularesrenales, mientras 'ue en la 45A, la lesin n" $ermite la reabs"rcin del 4a /a C4a se $uede calcular c"n la siguiente ecuacin: C4a P (894a ) (89creatinina) 3 100 7na C4a 1,0 indica az"emia $rerrenal, * -al"r =>0 sugieren una 45A?

l "l"r de la "rina de las 45A es el del agua, * en las insuficiencias $rerrenales, es $eculiar l sediment" urinari" en la 45A, c"ntiene numer"sascélulas tubulares renales, m"ldes (cilindr"s) de células tubulares renales * ac#mul"s de $igment"s marr"nes, l"s 'ue, $ara algun"s es$ecialistas, s"n$at"gn"mnic"s de 45A?

>?c) 3menes Ge angre: el nitrgen" ureic" (74), el cid" #ric" * la creatinina, sir-en $ara e-aluar la ca$acidad e3cret"ra renal de $r"duct"s

nitr"genad"s / c"ciente entre el 74 * la creatinina $lasmtica, es im$"rtante n la insuficiencia $rerrenal %a* reabs"rcin significati-a de urea,ele-and" el c"ciente 74creatinina a -al"res de 20:1 " ma*"res Gebe medirse c"n frecuencia el N, 'ue $uede ele-arse en la IRA, a ni-eles 'ue$ueden "bligar a la %em"dilisis Geben c"ntr"larse las c"ncentraci"nes séricas de 4a, es$ecialmente en las $acientes tratadas c"n diurétic"s "s"luci"nes cristal"ides?? 5RA5AKI458

l de la insuficiencia $rerrenal * de la 45A es similar n la ma*"r&a de las gestantes c"n fracas" renal agud", se "bser-a insuficiencia $rerrenal c"n"liguria, 'ue $uede ser c"rregida, siguiend" una serie de $as"s?

?a)? 3$ansin Gel L"lumen 9lasmtic": $ara c"rregir el déficit del -"lumen intra-ascular, $ueden usarse: c"ncentraci"nes de %emat&es $lasmafresc" c"ngelad" alb#mina $"bre en sal de3tran" de ba+" $es" m"lecular cri"$reci$itad"s " s"luci"nes cristal"ides, de$endiend" de la $at"l"g&a debase * de la e3istencia " n" de c"m$licaci"nes n l"s cas"s de des$rendimient" $lacentari", es necesari" e3$andir el -"lumen $lasmtic", * me+"rarla ca$acidad de trans$"rte de "3&gen", $"r l" 'ue de eleccin s"n l"s c"ncentraci"nes de %emat&es n l"s cas"s de c"agul"$at&as, se necesitarncri"$reci$itad"s * $lasma fresc" c"ngelad" n l"s cas"s de $reeclam$sia * de %i$"albuminemia sérica, se $referirn las c"ncentraci"nes cristal"ides *l"s c"ncentrad"s de alb#mina $"bre en sal, $ara e3$andir el -"lumen $lasmtic" /a administracin de s"luci"nes %i$ertnicas de Jl4a al E,!.,$ueden ser sal-ad"ras en l"s cas"s de s%"cQ $r"fund"?

/a e3$ansin del -"lumen $lsmtic" debe m"nit"rizarse c"n c"ntr"les de 9LJ, 'ue refle+a la $resin del llenad" de la aur&cula derec%a, indicand" laca$acidad del c"razn derec%" ace$tar infusin de l&'uid"s /a 9LJ deber mantenerse entre 10 * 1! cm de agua durante el tratamient" 9"r encimade l"s 1! cm de agua, deber disminuirse la -el"cidad de %idratacin?

Feneralmente la e3$ansin $alsmtica se l"gra, administrand" !00 a 1000 ml de s"lucin fisi"lgica durante >0 a 60 min, l"grand" un aument" dela 9LJ * de la $r"duccin urinaria Ha* 'uienes $refieren administrar s"luci"nes sintéticas de fluid" e3tracelular (E!0 ml de Jl4a al 0,D. 2!0 ml dede3tr"sa al !. en agua 2! ml de s"lucin de bicarb"nat" sdic" >,E! gr!0 ml), $ara la re$"sicin de l&'uid"s 9"steri"rmente se c"ntinuar c"n laadministracin de s"lucin is"tnica de Jl4a a 12! ? 200 ml%"ra, $ara mantener una 9LJ n"rmal, * un flu+" urinari" >0 ml%"ra n general, lares$uesta a la re$"sicin de l&'uid"s es transit"ria, * re'uiere aumentar la administracin de l"s mism"s -&a IL n la $reeclam$sia gra-e, estac"nducta $uede c"nducir al edema $ulm"nar, *a 'ue estas $acientes tienen aumentada la $ermeabilidad ca$ilar, * disminuida la $resinc"l"id"smtica, $asand" fcilmente, l"s l&'uid"s administrad"s -&a IL, al es$aci" intersticial l edema $ulm"nar $uede $r"ducirse cuand" la diferenciaentre la $resin c"l"id"smtica $lasmtica (21 ? 2! mm Hg) * la de encla-amient" $ulm"nar (6 ? 10 mm Hg) se reduce a men"s de > mm Hg?



?b)? 9art": el desarr"ll" de una "lig"anuria en una embarazada es, casi siem$re, indicacin de interru$cin de la gestacin, $ara me+"rar el$r"nstic" matern" * fet"ne"natal n estas $acientes es frecuente la $"liuria $"st$art", l" 'ue estar&a a fa-"r de la e3istencia de c"m$resi"nesureterales /" ms $r"bable es 'ue, esta $"liuria, "curra $"r me+"r&a de la $erfusin renal * de la redistribucin del gast" card&ac" lueg" delnacimient" 7n 2!. del gast" card&ac", en el embaraz", -a destinad" a las necesidades de la c irculacin $lacentaria, las 'ue desa$arecenbr#scamente lueg" del $art" Adems, lueg" del nacimient", es factible la administracin de diurétic"s a d"sis necesarias * la realizacin de $ruebasdiagnsticas radi"lgicas * c"n radi"ist"$"s, sin el riesg" fetal?

-itar la induccin sistemtica de la induccin al $art" en las $reeclm$ticas c"n "liguria, *a 'ue, en muc%"s de est"s cas"s, el diagnstic" de

"liguria es cuesti"nable l $art", en estas $acientes, est indicad" cuand" la eliminacin urinaria sea 20 ml %"ra, durante 2 " ms %"ras, $ese a laadecuada e3$ansin $lasmtica, la administracin de fur"semida " cuand" se $re-é 'ue el $art" -aginal n" se $r"ducir en las 2 %"ras siguientes4" se ac"nse+a la cesrea en l"s cas"s de "liguria, %asta n" in-estigarla * tratarla?

?c)? Giurétic"s: se rec"n"cen d"s gru$"s de gestantes c"n IRA, 'ue debern ser tratadas c"n diurétic"s: 1)? $acientes c"n insuficiencia$rerrenal 'ue n" res$"nden a la re$"sicin intra-en"sa de l&'uid"s, $"r f"rmar un tercer es$aci" * 2)? $acientes en eta$as $rec"ces de la 45A /af"rmacin del tercer es$aci", $"r aument" de la $ermeabilidad ca$ilar * disminucin de la $resin c"l"id"smtica $lasmtica, es frecuente en la$reeclam$sia * en las %em"rragias se-eras sin adecuada transfusin sangu&nea n ellas, el t#bul" renal res$"nde inadecuadamente a la e3$ansin$lasmtica, * %ar necesari" f"rzar la diuresis c"n diurétic"s (fur"semida) a d"sis ba+as, m"-ilizand" l&'uid"s desde el es$aci" intersticial alintra-ascular 4" est dem"strad" 'ue altas d"sis de fur"semida $re-engan " disminu*an la 45A s $"sible 'ue las $acientes 'ue res$"nden a estetratamient", $resenten f"rmas le-es de 45A, 'ue %abr&an e-"luci"nad" satisfact"riamente sin la medicacin /a fur"semida tiene $"c"s efect"ssecundari"s gra-es s"bre el fet", * a*uda a restablecer la funcin renal " mantener la 45A en un grad" le-e e rec"mienda iniciar el tratamient" c"nd"sis de 0 mg IL sin en >0 min n" se l"gra res$uesta, administrar 100 mg si n" se l"gra diuresis en >0 min administrar >00 mg *, si tam$"c" sel"gra res$uesta, se c"nsiderar a la $aciente c"n una 45A, * deber tratrsela c"m" tal?

?d)? Gilisis: c"n diagnstic" de 45A (aument" de creatinina de 0,! mg . " ms c"ciente de "sm"laridad 89 cercan" a 10 4a urinari" = 0m' litr" 9LJ ele-ada falta de res$uesta a la fur"semida), %abr 'ue interrum$ir la gestacin, restringir l&'uid"s e'uilibrand" $érdidas (diuresis,

$érdidas insensibles), * $re$arar a la $aciente $ara %em"dilisis, la 'ue se indicar en $acientes 'ue realicen una s"brecarga cardi"-ascular en la fase"lig#rica de la 45A, " una %i$ercalemia n" c"ntr"lable $"r medi" de resinas de intercambi" inic" (de N), " una $ericarditis, " una encefal"$at&aurémica, " un dese'uilibri" electrl&tic", " una acid"sis metablica Actualmente, se dializan las embarazadas, antes 'ue desarr"llen cual'uiera de estasc"m$licaci"nes

/a indicacin ms frecuente de dilisis en la IRA de causa "bstétrica (45A), es la s"brecarga l&'uida s dif&cil mantener un a$"rte calric"adecuad" c"n una restriccin l&'uida /a -enta+a de la dilisis $r"filctica, es la $"sibilidad de mantener a$"rte calric" * $r"teic" adecuad"s?!? 9R8485IJ8

/a ma*"r&a de las gestantes c"n 45A se recu$eran sin secuelas, n"rmaliznd"se entre 6 * 12 meses $"st$art"?

NECROSIS CORTICAL RENAL e $r"duce la muerte tisular de t"da la c"rteza renal, $ersistiend" la $arte medular del rgan" 5iene $"ca frecuencia en la c l&nica *, l"s $"c"s cas"s

'ue se describen, "curren frecuentemente en las embarazadas, ms 'ue en las n" gestantes?l cuadr" $uede "currir en la c"agul"$at&a intra-ascular 'ue c"m$lica al ab"rt" sé$tic" $er", en general, es ms c"m#n 'ue "curra %acia el final del

embaraz" " en el $uer$eri" (c"m$licaci"nes sé$ticas men"s frecuentes)?Ks c"m#n en multigestas ma*"res de >0 a"s, as"ciada a c"m$licaci"nes "bstétricas, frecuentemente des$rendimient" n"rm"$lacentri" * rara -ez

en muerte fetal $r"l"ngada e estim, en un m"ment", 'ue el cuadr" "curr&a cada 200 des$rendimient"s n"rm"$lacentari"s c"n %em"rragia "culta(actualmente la incidencia es men"r) 4" "bstante, cabe la s"s$ec%a de des$rendimient" n"rm"$lacentari", cuand" se desarr"lla cuadr" de IRA, entrelas 26 * >0 semanas gestaci"nales (un !. de l"s cas"s tu-ier"n %em"rragia "culta) imilares %em"rragias en n" gr-idas, n" lle-an a la necr"sisc"rtical, * la incidencia de este cuadr", as"ciada a la $reeclam$sia, es discutida ($ara algun"s aut"res $uede ser del 11.)?

/a necr"sis c"rtical, $uede afectar t"da la c"rteza renal, lle-and" a una IRA irre-ersible /a -ariedad inc"m$leta (en $arc%es), es la ms frecuenteen el embaraz", $resentnd"se c"n un cuadr" de "liguria se-era inicial (inclus" de anuria), ms $r"l"ngad" 'ue en la 45A n" c"m$licada, seguid" $"runa recu$eracin -ariable de la funcin renal * un $er&"d" estable de insuficiencia renal m"derada J"n l"s a"s, %abitualmente la funcin renal sedeteri"ra, $udiend" llegar a la insuficiencia renal terminal, desc"n"ciénd"se la razn de esta e-"lucin?1? GIAF485IJ8

n la necr"sis c"rtical renal, el diagnstic" se basa en la bi$sia renal * " la angi"graf&a selecti-a (inf"rmacin s"bre el grad" de lesin) Ha*necr"sis de t"d"s l"s element"s de la c"rteza renal, inclus" necr"sis e3tensa * tr"mb"sis de l"s -as"s renales /a calcificacin c"rtical, es sign" tard&",a$areciend" 6 " ms semanas des$ués del inici" del $r"ces" /a agu+a de $uncin, $uede $asar $"r alt" la " las z"nas de necr"sis en $arc%es Gebec"nsiderarse este diagnstic" en l"s cas"s de recu$eracin funci"nal inc"m$leta, inclus" l"s 'ue n" e-idencian lesi"nes tisulares /a arteri"graf&am"strar la ausencia de un nefr"grama c"rtical, en la necr"sis c"rtical c"m$leta * un as$ect" %eter"géne" en la necr"sis en $arc%e?

/a técnica de la-ad" c"n Se1>>, muestra un flu+" sangu&ne" renal mu* disminuid" ( !0 ml 100 gr de te+id" min), c"m$arad" c"n flu+"s su$eri"rese-idenciad"s en l"s cas"s de 45A (cuadr" cl&nic" de ambas casi igual)?

/" 'ue n" se e3$lica satisfact"riamente, es $"r 'ué la embarazada desarr"lla este cuadr" ms fcilmente 'ue la n" gestante /a bi$sia $uededem"strar una nefr"scle"sis arteri"lar, sugiriend" 'ue s"n ri"nes ms -ulnerables a la is'uemia " a la c"agulacin 5ambién se bara+, c"m"$at"génesis, el es$asm" el es$asm" renal selecti-" se-er" * $r"l"ngad", 'ue $uede ser seguid" $"r c"agulacin?

Jl&nicamente surge una "liguria gra-e (inclus" anuria), en el curs" de una c"m$licacin "bstétrica, c"n riesg" $ara la -ida materna A$arece una%ematuria franca, c"n eritr"cit"s urinari"s dismrfic"s e %i$"crmic"s, "bser-nd"se membranas eritr"c&ticas c"la$sadas * -ac&as 9ueden detectarsean"mal&as %emat"lgicas caracter&sticas de c"agul"$at&a intra-ascular diseminada R$idamente aumentan el 74 * la creatinina $lasmtica nalgunas circunstancias, n" es fcil diferenciar la necr"sis c"rtical renal de la 45A $er", la e-"lucin de amb"s, es diferente *, la "liguria " anuria



$r"l"ngada c"n recu$eracin escasa " nula de la funcin renal, indica una necr"sis c"rtical renal2? 9R8485IJ8

s mal" /a ma*"r&a n" recu$era la funcin renal, " s"l" $arcialmente, necesitand" dilisis crnica?

IRA EN UROPATIA OBSTRUCTIA 9"c"s cas"s c"municad"s de "liguria gra-e $"r ur"$at&a "bstructi-a en la gestacin /a "bstruccin $uede ser $"r c"m$resin ureteral $"r el #ter",

a ni-el del e3trem" $él-ic" del uréter Ka*"r frecuencia en embaraz"s gemelares * $"li%idramni"s gra-e /a anuria c"m$leta es caracter&stica de laur"$at&a "bstructi-a, mientras 'ue, en la insuficiencia $rerrenal * renal, la eliminacin urinaria rara -ez desa$arece t"talmente /a e3traccin fetal -aseguida de diuresis abundante sta $"sibilidad de IRA $"r c"m$resin ureteral $"r #ter" agrandad" es mu* discutida *, 'uizs $ueda "currir al final dela gestacin l filtrad" gl"merular en el embaraz", $ermanece ele-ad", a#n en las dilataci"nes ureterales?

/a "bstruccin ureteral $"r litiasis en el embaraz", se estima 'ue "curre en un 0,0> a un 0,>!. /"s clcul"s renales s"n la $rinci$al causa de d"l"rclic" abd"minal, n" relaci"nad" c"n dinmica uterina, 'ue $ueden re'uerir internacin $ara su tratamient" n cas"s de c"m$licaci"nes 'ue indi'uennecesidad de cirug&a, el embaraz" n" debe ser im$ediment" $ara una ur"graf&a IL, la 'ue re'uerir 'ue se cum$lan -ari"s criteri"s cl&nic"s es$ec&fic"s$ara su realizacin, c"m" ser:

1? %ematuria micr"sc$ica?2? s&nt"mas urinari"s recurrentes?>? culti-"s de "rina negati-"s $ara $iel"nefritis?J"n la $resencia de d"s de est"s criteri"s, el diagnstic" de litiasis, ser $"siti-" en un !0. de cas"s i la ec"graf&a n" es c"nclu*ente, se indicar

un ur"grama e3cret"r, c"n men"s de tres e3$"sici"nes?l tratamient" debe ser c"nser-ad"r, c"n %idratacin adecuada, antibitic"s * analgésic"s, inclus" bl"'ue" e$idural segmentari" c"ntinu" (G?11 a /?

2), el 'ue $uede influir fa-"rablemente en el $asa+e es$"ntne" de l"s clcul"s Juand" el bl"'ue" calma el d"l"r, la $aciente $uede "rinar sindificultad, m"-ilizarse sin asistencia, * disminu*e el riesg" de desarr"llar t"rmb"emb"lism", el 'ue se encuentra incrementad" $"r re$"s" $r"l"ngad"en cama, "bnubilacin, nuseas * -mit"s i se s"s$ec%a una IRA $"r "bstruccin (en "bstetricia), c"l"car a la gestante en $"sicin de dec#bit"lateral " $"sicin genu$ect"ral $ara desc"m$rimir uréteres, si fuera c"m$resin $"r #ter" gestante?

IRA EN EL ABORTO SEPTICO n stad"s 7nid"s, antes de legitimarse el ab"rt", "curr&an entre 200000 * 1000000 de ab"rt"s ilegales $"r a", * un !. de ést"s se c"m$licaban

de+and" secuelas cr&ticas?1? J7AGR8 J/I4IJ8

/"s ab"rt"s sé$tic"s infectad"s $"r cl"stridi"s * c"li, $ueden ser mu* gra-es u c"mienz" $uede ser s#bit" " $resentarse %asta 2 d&as des$uésla mani"bra ab"rti-a l cuadr" se caracteriza $"r fiebre (0TJ " ms), mialgias, -mit"s, diarreas a -eces sanguin"lentas /a mialgia es generalizada$er" ms intensa en miembr"s $r"3imales, tra3 * abd"men l cuadr" $uede c"nfundirse c"n enfermedad inflamat"ria abd"minal, es$ecialmente si lamani"bra ab"rti-a es negada, " n" se in-estiga el antecedente s frecuente la ausencia de %em"rragia ginec"lgica Instalad" el cuadr", r$idamente%i$"tensin, disnea * $r"gresin al s%"cQ s frecuente la ictericia * el c"l"r br"nce de la $iel $"r la as"ciacin de ictericia, c"n -as"dilatacin cutnea,

cian"sis * $alidez 9ese a la fiebre, las e3tremidades $ueden estar fr&as * $resentar z"nas $ur$#reas, $recurs"ras de $arc%es de necr"sis, en ded"s *nariz?

l lab"rat"ri" muestra anemia gra-e $"r %emlisis %i$erbilirrubinemia directa 'ue, $"r l" general, su$era l"s 10 mg . e-idencias de JIGleuc"cit"sis 2!000 mmU " ma*"r frmula leuc"citaria acentuadamente des-iada a la iz'uierda tr"mb"cit"$enia de !0000 mmU " men"r n" es rarala %i$"calcemia tan se-era c"m" $ara $r"-"car tetania "rinas escasas, c"n %em"gl"binuria * $r"teinuria de " ms en sediment" se "bser-aneritr"cit"s * cilindr"s $igmentad"s?

7na $laca radi"grfica $uede e-idenciar imgenes aéreas intrauterinas " intraabd"minales, $r"-"cadas $"r micr""rganism"s f"rmad"res de gas * "$erf"raci"nes uterinas?

9ese al cuadr", la identificacin de las bacterias es dif&cil, cuand" la $resencia de cl"stridi"s es n"rmal en el tract" genital femenin"?n un E. de est"s cas"s, la muerte s"bre-iene %"ras des$ués de la mani"bra ab"rti-a n muc%"s "tr"s cas"s, la fiebre * l"s s&nt"mas res$"nden

al tratamient" antibitic" * e3$ansin $lasmtica, necesitand" tratamient" $"steri"r $ara la IRA?/a $ersistencia de fiebre ms all de B %"ras de iniciad" el tratamient", sugerir una infeccin mi3ta, 'ue necesitar ser in-estigada * tratada?n "tr" gru$" de $acientes, la instalacin del cuadr" es ms insidi"sa, * la fiebre $ersiste $"r ms tiem$" 9ueden desarr"llar un s&ndr"me

%em"l&tic" t3ic" 2 a > d&as des$ués, $er" la gran %emlisis, las mialgias * la %em"gl"binuria s"n m&nimas " estn ausentes?

/a e-"lucin cl&nica de la IRA, es la de una 45A 5ambién $uede "currir una necr"sis c"rtical renal bilateral " sect"rial, c"n IRA irre-ersible t"tal "casi t"tal n estas $acientes, la fase "lig#rica suele $r"l"ngarse $"r > semanas " ms Juand" se em$ieza a s"s$ec%ar 'ue la $aciente n" tiene unanecr"sis tubular, sin" c"rtical, c"mienza la fase diurética?2? 5I8/8FIA

/a IRA $"r ab"rt" sé$tic", suele tener -arias eti"l"g&as l -mit" de$rime el -"lumen $lasmtic", * la sé$sis agra-ar la %i$"tensin Ambas c"saslle-arn a la is'uemia renal se-era /a sé$sis en el embaraz" suele deberse a bacterias gramnegati-as /"s cl"stridi"s re$resentan el 0,!. " men"sde l"s cas"s 'ue desarr"llan s%"cQ, * se as"cian frecuentemente c"n insuficiencia renal, 'uizs $r"duciend" una nefr"t"3ina es$ec&fica /aembarazada es ms susce$tible a l"s s &nt"mas del ti$" reaccin de %Martzman generalizada, * la end"t"3emia 'ue $r"-"ca esta reaccin, $uede serres$"nsable de la necr"sis c"rtical 'ue "curre lueg" de un ab"rt" sé$tic" in embarag", la incidencia de necr"sis c"rtical al inici" del embaraz"(cuand" "curren l"s ab"rt"s), n" difiere de la de las n" embarazadas?>? 5RA5AKI458



Iniciar en f"rma inmediata tratamient" de s"stén, antibi"tic"tera$ia de am$li" es$ectr" (generalmente tri$le as"ciacin), 'ue cubra l"sgramnegati-"s l us" de antit"3inas cuand" %a* cl"stridi"s * la a$licacin de "3&gen" %i$erbric" * transfusi"nes de intercambi", a#n s"n discutibles/a rem"cin del #ter" en f"rma r$ida (siend" un gran cald" de culti-"), también es m"ti-" de c"ntr"-ersia Algun"s "$inan 'ue n" debe dem"rrsela$ara sal-ar la -ida materna 8tr"s s"n de la "$inin 'ue, si el # ter" n" se encuentra mu* c"m$r"metid", l"s m"dern"s antibitic"s $ueden sersuficientes Adems, estiman 'ue, c"n mu* mal estad" general de la $aciente, la cirug&a es mu* riesg"sa $ara su -ida?

IRA EN LA PIELONEFRITIS AGUDA /a $iel"nefritis aguda es la c"m$licacin ms frecuente en el embaraz", c"n ma*"r $r"babilidad de lle-ar a la IRA, 'ue en n" gestantes /as

raz"nes n" s"n claras Al $arecer, la infeccin reducir&a sustancialmente el filtrad" gl"merular c"n im$"rtante increment" de la creatininemia n la n"gestante, la infeccin tendr&a $"c" efect" s"bre la funcin renal Ouizs la -ascularizacin de la embarazada ser&a ms sensible a l"s efect"s-as"acti-"s de las end"t"3inas bacterianas /a $iel"nefritis aguda, en el embaraz", se as"ci a %i$"tensin arterial *, a -eces, a tr"mb"sis de la -enarenal?

7na embarazada c"n este cuadr", debe ser internada, * tratada enérgicamente c"n antibitic"s * medidas c"rrect"ras generales l cuadr" re-isteun $"tencial gra-edad 'ue n" debe subestimarse?

IRA EN LA !EMORRAGIA Y DES!IDRATACION /a %em"rragia uterina %acia el final del embaraz" * en el $uer$eri" $uede causar IRA /a 'ue "curre en el embaraz" $uede ser dif&cil de

diagn"sticar $"r n" manifestarse e3ternamente (%em"rragia "culta) Feneralmente la %em"rragia uterina lle-a a una 45A $er", en cas"s dedes$rendimient" $lacentari" " $reeclam$sia agregada, $uede desarr"llar una necr"sis c"rtical?

/a de$lecin del -"lumen en la %i$eremesis gra-&dica " en l"s -mit"s se-er"s de la $iel"nefritis, $ueden lle-ar a la 45A n la %i$eremesis, eldéficit dietétic" * la $érdida renal de N, "casi"narn un %i$"$"tasemia, 'ue c"ntribu*e a la reduccin del filtrad" gl"merular l -mit" funci"nal, 'ue$ersiste ms all de $rimer trimestre, debe ser in-estigad", en busca de causas "rgnicas?

IRA EN LA PREECLAMPSIA " ECLAMPSIA n la $reeclam$sia, el gl"mérul" aumenta de tama" $"r edema de sus células l" 'ue, +unt" a la -as"cr"nstriccin generalizada de la enfermedad,

lle-an a la is'uemia renal, a la $r"teinuria * a una reduccin del filtrad" gl"merular, casi un 2!. men"r 'ue en un embaraz" n"rmal, $er" c"m$arable ala n" gestante n c"nsecuencia, la creatininemia se encuentra en ni-eles n"rmales $ara la $"blacin general, " alg" $"r encima 9"r tal razn, %a*aut"res 'ue rec"miendan el $art" cuand" la creatininemia su$era 1 mg . n -ari"s cas"s de bi$sia renal c"n alteraci"nes %ist"lgicas $r"$ias de$reeclam$sia, se enc"ntrar"n cambi"s sugesti-"s de 45A, c"n creatininemia en $r"medi" de 1,1 mg., sin manifestaci"nes cl&nicas, c"n r$idarecu$eracin de la funcin renal en el $"st$art" st" %ace $ensar 'ue se subestima el %ec%" de 'ue, la $reeclm$tica, %abiend" $erdid" el !0. de sufuncin renal, c"n un rin relati-amente is'uémic", $uede estar en una eta$a tem$rana de la 45A 9"r tant" n" s"r$rende 'ue la $reeclam$sia seauna causa im$"rtante de IRA %acia el final del embaraz" Actualmente, debid" al aument" de la s"bre-ida de l"s ne"nat"s, la $reeclam$sia n" llega a

$r"ducir estas c"m$licaci"nes?n algunas $reeclm$ticas, se desarr"lla JIG, c"n %emlisis intra-ascular im$"rtante, c"n deteri"r" de la funcin renal Antes, el 20. de l"s ri"nesde las eclm$ticas fallecidas, $resentaban cilindr"s intratubulares de %em"gl"bina?

n la $reeclm$tica, el -"lumen intra-ascular est reducid" (-as"c"nstriccin, %em"c"ncentracin), desarr"lland" fcilmente, la %i$ertensa gestante,una az"emia $rerrenal al restringirse la sal * administrar diurétic"s? 5ambién %a* incidencia aumentada de des$rendimient" $lacentari", aumentand"la sensibilidad de l"s efect"s renales ad-ers"s, ante la $érdida sangu&nea $re " intra$art"?

/a IRA de la $eeclam$sia, en general se debe a 45A /a $eeclam$sia en s& $r"gresas a la necr"sis c"rtical?

IRA EN LA !EPATOSIS GRAIDICA /a infiltracin grasa del %&gad" en el embaraz", es rara * afecta $referentemente a las $rimigr-idas al final de la gestacin " en el $uer$eri"

inmedit" e $resenta c"n ictericia * disfuncin %e$tica gra-e *, a menud", IRA1? J/I4IJA

/a $aciente $resenta fiebre, d"l"r abd"minal, nuseas, -mit"s /ueg" se agregan: ictericia * encefal"$at&a %e$tica?l lab"rat"ri" re-ela una f"rma "bstructi-a, c"n %i$erbilirrubinemia se-era * transaminasas n"rmales /a F85 es su$eri"r a la F95, c"ntrariamente a

l" "bser-ad" en la %e$atitis -iral 5ambién aumentan la CA/ * la amilasemia, siend" $"sible una %i$eram"niemia Algunas $acientes $ueden $resentarJIG, * la uricemia $uede estar aumentada, inde$endientemente del grad" de afectacin renal?

9"r su escasa frecuencia, este cuadr" $uede diagn"sticarse errneamente c"m" se$ticemia " $reeclam$sia c"m$licada c"n trast"rn" %e$tic" nun 20. de cas"s $uede c"e3istir %&gad" gras" * $reeclam$sia n algunas $acientes, la instalacin de la enfermedad fue $recedida $"r $"lidi$sia *$"liuria?

Antiguamente, la incidencia de IRA e %&gad" gras" en el embaraz", era tan alta c"m" un 60. " ms, * la m"rtalidad matern" fetal alcanzaba un E0 *E!. res$ecti-amente Actualmente, estas cifras %an me+"rad", registrnd"se cas"s men"s gra-es * c"n ma*"r s"bre-ida?2? HI589A58/8FIA

Hist"lgicamente el %e$at"cit" $resenta de$sit"s de micr"g"tas de grasa, es$ecialmente en la z"na central del l"bulill", sin inflamacin ni necr"sis5ambién cambi"s ultraestructurales mit"c"ndriales, seme+antes a l"s "bser-ad"s en l"s ni"s c"n s&ndr"me de Re*e l rin $uede estar



m"rf"lgicamente n"rmal " $resentar -acu"lizacin grasa de las células tubulares, necr"sis celular tubular f"cal, cambi"s c"nc"rdantes c"nregeneracin tubular 5ambién $ueden e3istir cambi"s ultraestructurales similares al s&ndr"me urémic"?%em"l&tic" (7H)?>? 5I8/8FIA

e desc"n"ce la causa del %&gad" gras" en el embaraz" Antiguamente se cul$ al us" de tetraciclinas, $er" esta entidad data de é$"cas anteri"resa la era antibitica Actualmente se la "bser-a, cuand" el us" de tetraciclinas en la gestante es mu* rara " n" e3iste Ha* sugerencias de 'ue estaafeccin es la f"rma adulta del s&ndr"me de Re*e, debid" al esfuerz" metablic" del embaraz", * $"r la deficiencia de la enzima c&clica de la urea,seme+ante a l" 'ue "curre en el s&ndr"me 4" "bstante, estas $acientes %an desarr"llad" embaraz"s n"rmales $"steri"rmente, l" 'ue n" c"ndice c"n

la deficiencia de enzimas %e$ticas, caracter&stica del s&ndr"me?? 5RA5AKI458J"nsiste en la interru$cin inmediata de la gestacin, c"n tratamient" de s"stén de la insuficiencia %e$tica * renal, aun'ue n" se dem"str

fe%acientemente la utilidad de la interru$cin del embaraz" en el tratamient"?IRA PUERPERAL IDIOPATICA #IRAPI$ 8curre en el $uer$eri", lueg" de una gestacin $"r l" dems n"rmal Cue c"nsiderada c"m" entidad cl&nica es$ec&fica en la década de l"s ´60

Lari"s fuer"n l"s n"mbres c"n 'ue se la c"n"ci desde 1DB>: nefr"scler"sis maligna $uer$eral nefr"scler"sis acelerada IRA $uer$eral enn"rm"tensas insuficiencia renal $uer$eral irre-ersible JIG $uer$eral tard&a c"n IRA 7H $uer$eral1? J/I4IJA

/a enfermedad $uede a$arecer entre 1 d&a * -arias semanas $"st$art", $resentand", la $aciente, "liguria " anuria, uremia r$idamente en aument",frecuente anemia %em"l&tica micr"angi"$tica, " c"agul"$at&a de c"nsum" s frecuente la H5A se-era, aun'ue inc"nstante 5ambién $ueden$resentarse trast"rn"s card&ac"s (cardi"$at&a dilatada, insuficiencia card&aca c"ngesti-a) " neur"lgic"s centrales (letargia, c"n-ulsi"nes),des$r"$"rci"nad"s $ara l"s ni-eles urémic"s, " de la H5A " de la s"brecarga de -"l#menes "bser-ables?2? 5I8/8FIA

Actualmente desc"n"cida e sugiere enfermedad -iral anteri"r retencin de rest"s $lacentari"s dr"gas (erg"tamina, "3it"cina, antic"nce$ti-"s

%"rm"nales $"st$art") n algun"s cas"s se "bser- %i$"c"m$lementemia, "rientand" a una $"sible causa inmun"lgica 5ambién se enc"ntrdeficiente $r"duccin de $r"staglandinas * ni-eles de antitr"mbina?III, seme+antes a l"s "bser-ad"s en el 7H?>? CII89A58/8FIA

J"m$arable c"n la de la $#r$ura tr"mb"cit"$énica tr"mbtica (955), * c"n "tras afecci"nes caracterizadas $"r JIG c"m" el 7H adult" 5ambiénc"m$arable a la reaccin de %Martzman generalizada 'ue se desarr"lla ms r$idamente en la embarazada?? HI589A58/8FVA

/as lesi"nes renales se di-iden en d"s categ"r&as: a)? cambi"s en l"s ca$ilares gl"merulares similares a l"s "bser-ad"s en el 7H * b)? lesi"nesarteri"lares 'ue e-"can la nefr"scler"sis maligna " la escler"dermia e $uede "bser-ar un de$sit" s&mil fibrina en el mesangi" de la $ared ca$ilargl"merular * arteri"lar c"n frecuentes de$sit"s de J>?!? 9R8485IJ8

s mal" /a ma*"r&a de las $acientes mueren " re'uieren dilisis crnica, " s"bre-i-en c"n funcin renal se-eramente reducida 9"c"s cas"s serecu$eran 5am$"c" la recurrencia, en embaraz"s subsiguientes, es %abitual?6? 5RA5AKI458

s$ecialmente dirigid" a c"mbatir la H5A, * medidas generales de s"stén $ara la IRA Antiguamente se recurr&a a la nefrect"m&a bilateral, $ara

sal-ar a $acientes c"n H5A acelerada 'ue n" res$"nd&an al tratamient" Actualmente, el us" de -as"dilatad"res $"tentes, de bl"'ueantes de lasenzimas c"n-ertid"ras * de bl"'ueantes de l"s canales del calci", %acen innecesari" a'uel recurs"?Ha* 'uienes $"stular"n 'ue, el us" tem$ran" de antic"agulantes (%e$arina, antifibrin"l&tic"s), $uede re-ertir la IRA, aun'ue esta medida n" resulta

mu* c"n-incente, * tales dr"gas n" estn e3entas de riesg"s l legrad" uterin", $ara e-acuar rest"s $lacentari"s, debe c"nsiderarse en l"s cuadr"scercan"s al $art" 8tr"s $lanes inclu*en: tratamient" anti$la'uetari" $erfusin de $r"duct"s de sangre transfusi"nes de intercambi" basad"s en elé3it" en las $acientes c"n 955 " el 7H adult" 4" %a* $ruebas de la eficacia de est"s recurs"s Kuc%as de es tas $aceintes %an sid"nefr"tras$lantadas, c"n buen"s resultad"s?SINDROME !EMOLITICO UREMICO

ste s&ndr"me (H7), se caracteriza $"r s#bita a$aricin de anemia %em"l&tica (de r$ida $r"gresin), tr"mb"cit"$enia * falla renal agudaFeneralmente se $resenta en el $uer$eri" (entre 1r" * 10m" d&a) *, en la ma*"r&a de l"s cas"s, $resenta H5A?

/a ma*"r&a de las "$ini"nes est a fa-"r de una causa desc"n"cida, inde$endiente de la gestacin * estrec%amente relaci"nada c"n la $#r$uratr"mb"cit"$énica tr"mbtica?

Hist"lgicamente se a$recia lesin de l"s ca$ilares gl"merulares, $"r f"rmacin de de$sit"s subend"teliales de fibrina, 'ue "clu*en la luz -ascular* $r"-"can cambi"s $aren'uimat"s"s e f"rman micr"tr"mb"s en las arteri"las aferentes, aumentand" la is'uemia %&stica ritr"cit"s * $la'uetas sefracci"nan al $asar $"r est"s -as"s afectad"s, "casi"nand" una anemia micr"angi"$tica * tr"mb"cit"$énica?

l diagnstic" diferencial ms im$"rtante a establecer en este cuadr", es c"n la $reeclam$sia c"n s&ndr"me H//9 (anemia %em"l&tica enzimas%e$ticas ele-adas recuent" $la'uetari" ba+") 9ara e-itar la c"nfusin, a$licar l"s siguientes criteri"s:

1)? $acientes c"n H7 n" $resentan s&ndr"me $reeclm$tic" antes, durante, ni des$ués del $art"?2)? el diagnstic" de H7 es ms $r"bable lueg" de -ari"s d&as asint"mtic"s $"st$art"? /a diferencia entre $reeclam$sia * H7, es im$"rtante

$ara el $r"nstic", *a 'ue en la $reeclam$sia es %abitual la recu$eracin, mientras 'ue el H7 $"st$art", suele e-"luci"nar a la muerte de la $aciente" a su insuficiencia renal crnica sta diferenciacin, también im$"rta $ara el tratamient", *a 'ue en el H7 est indicada la $lasmaférisis * eltratamient" c"n %e$arina, 'ue $ueden n" necesitarse en el H//9?

/a $lasmaférisis me+"ra la e-"lucin del H7, $er" la ma*"r&a de l"s cas"s de s"bre-i-encia c"municad"s, fuer"n tratad"s c"n %e$arina 5ambiéns"n im$"rtantes, en el tratamient" de esta afeccin casi siem$re m"rtal, l"s anti%i$ertensi-"s, antic"n-ulsi-antes, antiagregantes $la'uetari"s * la



diet"tera$ia?

OTRAS CAUSAS DE IRA EN EMBARAZADAS e %a descrit" IRA lueg" de la emb"lia de /A de la administracin intraamnitica de s"luci"nes salinas en accidentes " enfermedades n"

relaci"nadas c"n la gestacin, entre las 'ue se inclu*en: ingesta de dr"gas transfusi"nes sangu&neas inc"m$atibles -al-ul"$at&a reumticac"m$licada c"n end"carditis bacteriana 5ambién se la as"ci a gl"merul"nefritis $"stestre$t"ccica aguda, a c"lagen"a$t&as /a embarazada c"n una

nefr"$at&a de base, es ms susce$tible a una 45A, al c"m$licarse c"n $reeclam$sia, aun'ue su funcin renal anteri"r %a*a sid" n"rmal

DIALISIS EN EL EMBARAZO /a dilisis $erit"neal %a sid" utilizada en l"s cas"s de IRA de causa "bstétrica, * ni la $erit"nitis $él-ica ni el #ter" agrandad", s"n c"ntraindicaci"nes

$ara este recurs" l catéter deber ser insertad" en la $arte alta del abd"men, ba+" -isin directa ste $r"cedimient" se indicar en l"s cas"s des%"cQ sé$tic", " c"m$licaci"nes %i$"tensi-as /"s antibitic"s $ueden ser instilad"s en la ca-idad $erit"neal 9uede dificultarse en l"s cas"s decirug&as abd"minales anteri"res, " desgarr"s traumtic"s del $erit"ne"?

5ant" la urea, c"m" la creatinina * "tr"s metab"lit"s acumulad"s en la IRA del embaraz", atra-iesan la $lacenta, la dilisis, en est"s cas"s, debeinstalarse tem$ranamente, * mantener l"s ni-eles de uremia en >0 mg. " men"s, c"n-irtiend" la idea de dilisis $r"filctica en alg" casi "bligat"ri"?

Gurante la dilisis, debe c"ntr"larse estrictamente el balance l&'uid" e3$"liacin e3cesi-a 'ue lle-e a una %i$"$erfusin uter"$lacentaria i el fet"se encuentra madur" " c"n $es" adecuad" $ara la s"bre-ida e3trauterina, aun'ue asistid" en 7JI4, deber interrum$irse el embaraz" ni bien elestad" matern" l" $ermita?

l $r"nstic" de s"bre-ida es me+"r en las IRA de causa "bstétrica, 'ue en las de causa médica " 'uir#rgica /a m"rtalidad materna %a disminuid"

sensiblemente en las d"s #ltimas décadas l $r"nstic" fetal es $e"r 'ue el matern", muc%as -eces c"n ab"rt"s " fet"s muert"s /a ma*"rc"m$le+idad ne"nat"lgica es la 'ue me+"rar est"s resultad"s 9"c" se sabe s"bre el $"r-enir re$r"ducti-" de estas $acientes 'ue $adecier"n IRA Al$arecer, una -ez 'ue la $aciente se %a recu$erad", n" tendr&a inc"n-enientes $ara c"ntener un $r3im" embaraz" %asta el términ"?

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Insuficiencia Renal Aguda en La Embarazada