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Insuficiencia Renal Crónica

Prevención de la progresión

Farmacología

2011

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¡Estoy muy

enfermo !

¿ Qué hacen los riñones ??

Filtran la sangre.

Mantienen el balance de líquidos y electrolitos.

Mantienen balance acido base.

Eliminan productos de desecho metabólico.

Regulan TA al secretar la enzima renina. La Renina dispara la liberación de aldosterona que le “dice” a los riñones retener sodio y elevar la TA.

Producen eritropoyetina (estimula la producción de GR).

Convierte la Vit. D a su forma activa (1,25-

dihidroxi vitamina D).

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Dietas para Función Renal Alterada

Apunta a restaurar o mantener el status nutricional y

evitar la progresión de la enf. renal, el aumento de

productos residuales metabólicos o excesos de

nutrientes.

Reduce complicaciones asociadas con enf. renal.

Reduce complicaciones con implicaciones nutricionales

incluyendo falla en el crecimiento, desgaste,

hipertensión, edema, lípidos séricos elevados, ICC, enf.

ósea, anemia.

El grado de función renal , así como complicaciones

tales como malnutrición o estrés severo determinan

QUÉ dieta mantendrá el status nutricional y evitará

la acumulación de productos de desecho.

Si la dieta no puede controlar la acumulación de

productos de desecho, se debe empezar diálisis.

Diálisis causa pérdida de nutrientes.

Dietas para Función Renal Alterada

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Insuficiencia Renal Crónica

Cuando la función renal está alterada

irreversiblemente. Los nefrones son sobreusados

hasta que fallan.

Insuficiencia Renal Crónica

En FRC, la GFR (tasa de filtración glomerular) se deteriora

gradualmente en vez de forma súbita (como en FRA).

GFR = la tasa a la cual filtran los riñones forman el

filtrado. Se determina midiendo la creatinina de 24

horas. Normal = 130 mL/min. para hombres y 120

mL/min. para mujeres.

A menudo se desarrolla por condiciones crónicas que

dañan progresiva y permanentemente los riñones:

infecciones, obstrucciones de la arteria renal, nefropatía

diabética, hipertensión, aterosclerosis, ICC y Sind.

nefrótico.

Consecuencias de la Insuficiencia Renal Crónica

Síndrome Urémico

Causado a medida que se deteriora la función renal.

N se acumula en sangre desarrollo del síndrome

urémico. La piel “pica” y se seca. Aparece la “Nieve”

Urémica (cristales de urea en la piel).

Alteraciones de la química en sangre: el cuerpo retiene

exceso de líquidos, electrolitos y ácidos normalmente

excretados en orina. (edema y acidosis).

Potasio elevado puede llevar a Paro y Fósforo

elevado llevar a pérdida de calcio.

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La hiperkalemia puede producir paro cardiaco

Consecuencias de la Insuficiencia Renal Crónica

Otras complicaciones: aterosclerosis acelerada y

enfermedades cardiovasculares pueden agravar

hipertensión. Anemia puede ocurrir por eritropoyetina

baja (hormona que estimula producción de GR’s).

Falla del crecimiento y desgaste (más común en niños)

Causas de desgaste en Falla Renal

Ingesta Reducida de Nutrientes

Pérdidas Excesivas de Nutrientes

Necesidades aumentadas de

Nutrientes

Anorexia Diálisis Alteraciones Hormonales

Fatiga Diarrea Infección

Medicamentos Sangrado GI Inflamación

Náusea Medicamentos Medicamentos

Dolor Muchos “tests” en sangre

Dieta Restrictiva Absorción Pobre

Alteraciones del gusto

Vómito

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Necesidades de Nutrientes en FRC

Nutrientes Insuficiencia

Renal (Prediálisis)

Hemodiálisis Diálisis

Peritoneal

Energía (cal/kg) 30-40 30-35 25-35

Proteína (g/kg) 0.6 - 0.8 1.2-1.4 1.2-1.5

Fluidos (ml) Típicamente no

restringidos

500-700 además

de cantidad de orina/día, o 1000

si anúrico

2000

Sodio (g) 2-4 2-3 2-4

Potasio (mg/kg) Típicamente no

restringidos

30-40 Típicamente no

restringidos

Fósforo (mg) < 1200 (Depende

del P sérico)

800-1200 1200

Nutrientes

Insuficiencia

Renal (Prediálisis)

Hemodiálisis Diálisis

Peritoneal

Suplementos

Calcio (mg)

Folato (mg)

Vitamina B6 (mg)

Vitamina D

1000-1500

1

5

A necesidad

1000-1500

1

10

A necesidad

1000-1500

1

10

A necesidad

Necesidades de Nutrientes en FRC

Tratamiento de la Falla Renal Crónica

Apunta a retardar la progresión del trastorno y

mejorar la calidad de vida.

Controlar TA

Controlar lípidos séricos

Controlar glucosa sanguínea a diabéticos

Controlar Fósforo

Restricciones Dietarias de proteína y fósforo

Varios medicamentos pueden usarse para

controlar otros síntomas: antieméticos,

diuréticos.

Una vez se llega al estado terminal, es necesario

diálisis o transplante.

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Energía

Ingesta mínima de Energía debe cumplir los RDA

Para niños al menos 80 calorías por Kg. de peso

corporal.

Aquellas personas con diálisis peritoneal, los

requerimientos son un poco mas bajos por la glucosa

adicional en el dializado.

Mucha gente en diálisis ganan peso en líquido entre

tratamientos de diálisis ( pesar justo después del

tratamiento).

Proteína

Muy poca proteína causa malnutrición.

Mucha proteína y se eleva la urea sanguínea.

Con insuficiencia renal, poca proteína puede NO ayudar.

Sin embargo, a medida que fallan los riñones, se

disminuye la proteína.

A menudo, la dieta se da de manera que la ½ de la

proteína viene de fuente animal y ½ de plantas. (es

importante proteínas de alta calidad).

Proteína

A medida que progresa la falla renal, se dan dietas con

muy baja proteína suplementada con aminoácidos o

precursores de aminoácidos.

Algunas dietas son tan bajas como 0.3 gramos/ kg

peso corporal /día.

Proteína se incrementa en aquellos en diálisis porque se

sacan los desechos nitrogenados. Algunos aminoácidos

y proteínas pequeñas se pierden con el dializado.

Las necesidades de Proteína son levemente mayores en

pacientes en diálisis peritoneal porque mas proteínas

pasan al dializado a través de la membrana peritoneal

que por la membrana sintética.

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Lípidos

Grasas Totales, grasas saturadas y colesterol son

restringidos para control de lípidos sanguíneas

elevados.

Carbohidratos

Recomiende dieta rica en carbohidratos complejos.

Aunque sea cuidadoso con respecto a alimentos ricos

en fibra porque absorben líquidos, que están

restringidos frecuentemente.

Persona en diálisis peritoneal pueden necesitar

restringir su ingesta total de carbohidratos (esp.

carbohidratos simples) porque absorben una cantidad

considerable de glucosa como consecuencia del

procedimiento de diálisis.

Sodio y Líquidos

A medida que la falla renal progresa, se excreta menos

orina y el cuerpo es incapaz de manejar cantidades

normales de sodio y potasio. limite el sodio.

Las necesidades de líquidos son monitoreadas midiendo

el peso, TA, vol. de orina y electrolitos séricos.

Los líquidos se restringen cuando disminuye la

producción de orina.

Para una persona NO deshidratada o sobrehidratada, los

líquidos deben darse para igualar la producción diaria de

orina mas 500 a 750 ml.

Si en diálisis, la ingesta de sodio y líquidos son

controlados para permitir una ganancia de 1 Kg entre

sesiones de tratamiento.

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Reducir ingesta de líquidos

Note que éstos alimentos se consideran parte de la ingesta de líquidos:

Crema

Yogurt congelado

Paletas de frutas

Gelatina

Hielo

Helados de crema

Leche helada

Medicamentos en líquidos

Caramelos

Sorbete

Sopa

Controle la sed

Masque chicle o chupe una banana.

Congele los líquidos para que tarde mas en tomarlos.

Añada jugo de limón al agua para hacerla mas refrescante.

Gárgaras con enjuague bucal frío.

Evitar una dieta monótona.

Ensaye nuevas combinaciones de alimentos.

Use los alimentos favoritos en lo posible.

Substituya lácteos por no – lácteos (para bajar proteína, P y

K)

Añada hierbas como ajo, cebolla, curry, ají en polvo,

orégano, pimienta, jugo de limón.

Mantenga control de la ingesta de líquidos.

Potasio

Si en riesgo de hiperkalemia (a menudo en

hemodiálisis), restrinja potasio.

La mayoría con falla renal y diálisis peritoneal

pueden manejar ingesta normal (2.5 – 3.5 gramo

por día)

Con hiperkalemia, restrinja potasio a 1.5- 3.0

gramos por día.

Note que las necesidades individuales varían.

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Alimentos altos en potasio

Muchos substitutos de sal (KCl)

Muchas sopas bajas en sodio y polvo de hornear.

Albaricoque

Bananos

Acelgas

Kiwi

Naranjas

Papas (blancas)

Calabaza

Espinaca

Calabacín

Fósforo

Restricciones pueden ayudar a controlar la

progresión de la falla renal.

Es importante controlar porque mucho puede reducir

la absorción de calcio y causar enfermedad ósea.

A medida que declina la función renal, se eleva el

fósforo sérico y los niveles de vitamina D activa caen.

Con la restricción de proteína, la ingesta de fósforo

declina automáticamente.

El Fósforo se encuentra en alimentos altos en

proteína como leche, lácteos, queso, mantequilla de

maní, sardinas, legumbres y en el cereal con fibra.

Calcio

La mayoría de las personas necesitan suplementos de calcio para evitar el riesgo de enfermedad ósea.

* Cierto * Falso

Sin embargo los pacientes deben monitorearse para evitar la hipercalcemia.

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Vitamina D

Suplementos de Vitamina D (forma activa) pueden

ayudar a mantener los niveles séricos de calcio y

evitar enfermedad ósea.

Otras Vitaminas

A menudo hay deficiencias en B6 y folato; de manera

que se dan cantidades generosas de suplementos. B6

se encuentra en carne, pollo, pescado y papas (aunque

se pierden al calentar). Folato se halla en vegetales de

hojas verde oscuro, pepas y melón.

Vitamina C debe limitarse a menos de 100 mg por day

para evitar la formación de cálculos de oxalato. Éstos

pueden causar piedras renales y ataques cardiacos. ½

taza de jugo de naranja = 60 mg de vitamina C.

Suplementos de vitaminas liposolubles diferentes a

Vitamina D no son necesarias usualmente.

Minerales Traza

A menudo se requieren suplementos de hierro para

tratar anemia por deficiencia de hierro (evite los que

añaden vitamina C).

Mucha gente con falla renal crónica tiene anemia por

deficiencia de hierro. El dar eritropoyetina humana,

vitaminas B y hierro puede ayudar.

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Minerales Traza

Evitar aluminio y magnesio porque pueden alcanzar

niveles tóxicos en personas con FRC (antiácidos,

laxantes).

Zinc puede ser necesario. Deficiencias pueden

afectar el crecimiento en niños, alterar el gusto y

anorexia.

Planeando una Dieta

Necesidad de ajustar las proteínas y electrolitos

sobrepasa necesidad de restringir grasas y

carbohidratos simples.

Muchos carbohidratos complejos tienen potasio,

se reducen las necesidades.

A menudo se requieren dar fórmulas altas en

k/calorías pero bajas en proteínas y electrolitos

(usar azúcar y grasas libremente).

Usar alimentos que la gente pueda gozar.

Muestra de Menu - dieta Renal

Desayuno Almuerzo Comida Entremeses

1 huevo frito con

margarina

Sándwich con 65

grs. pollo

100 grs. carne asada Banana,

gomas, marsmelos

1 tostada 2 tajadas de pan ½ taza de arroz Gaseosa

Margarina Mayonesa Margarina

Gelatina Lechuga ½ taza hongos en

aceite de oliva y condimentos

½ vaso de

toronja

1 taza de

habichuela

½ taza de manzana

Café Margarina Té helado

Crema no láctea ½ taza de fresas

½ vaso de leche

Azúcar

Azúcar Crema batida

Azúcar

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Tratamiento para Prevenir la Progresión de Enf. Renal crónica a falla Renal

Control Intensivo de glicemia baja la progresión de microalbuminuria en diabetes tipo 1

- DCCT, 1993

Terapia Antihipertensiva con IECA’s baja proteinuria y la progresión

- Giatras, et al., 1997

- Psait, et al., 2000 - Jafar, et al., 2001

Dietas bajas en proteína disminuyen la progresión

- Fouque, et al., 1992

- Pedrini, et al., 1996

- Kasiske, et al., 1998

Meta-Análisis

Meta-Análisis

La Enf. Renal Crónica no es reconocida ni Tratada

• Mayoría de médicos tamizan < del 20% de

pacientes con diabetes.

• Pacientes son referidos tarde al nefrólogo.

• Menos de 1/3 de personas con ERC identificada

reciben un IECA.

Kinchen, et al., 2002; McClellan et al.,1997

¿A Quién hacer pruebas para ERC ?

Exámenes regulares de personas en riesgo:

• Diabetes

• Hypertension

• Familiar con Falla Renal

• Enf. Cardiovascular.

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¿ Quien debe ser tratado para ERC ?

Con diabetes:

• Con proporciones urinarias albúmina /creatinina mayores de 30mg albúmina /1 gramo creatinina

Sin diabetes:

• Con Proporciones urinarias albumina /creatinina mayor de 300 mg albúmina /1 gramo creatinina correspondiente a 1+ en tira estándar.

O

Cualquier patiente:

Con GFR estimada menor de 60 mL/min/1.73 m2

Cómo tratar la ERC

• Mantener la TA menor de 130/80 mm Hg

• Usar un IECA o un ARA II

• Mas de 1 droga es usualmente requerida y un

diurético debe ser parte del régimen

• Continúe el mejor control de glicemia posible en

personas con diabetes.

Cómo tratar la ERC (cont.)

• Referir al dietista para dieta reducida en proteínas.

• Consultar temprano al nefrólogo.

• Monitorear hemoglobina y fósforo con el tratamiento.

• Tratar riesgo CV, especialmente fumar e hipercolesterolemia.

• Equipo con nefrólogo para cuidado si GFR menor de 30 mL/min/1.73 m2

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“La Colaboración prospera cuando las capacidades son diferentes, pero se comparte la visión”.

Tratamiento temprano hace la Diferencia

Brenner, et al., 2001

Transplante renal.

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Transplante renal.