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Insuficiencia Renal Crónica en la Región Nor-Occidental de Nicaragua e
Investigaciones sobre sus Causas
Reunión de COMISCA, El Salvador
Diciembre 1 del 2011
Profesor Daniel Brooks
Dr. Juan José Amador
Epidemia de Enfermedad Renal Crónica en
Occidente de Nicaragua. 1998 - 2005 Mortalidad por SILAIS, Tasa por 100.000
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96 98 1 5Fuente: Estadísticas Vitales
Mortalidad por ERC, Nicaragua 2001 - 2009
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Managua
Leon
Chinandega
Tasa x 100,000
Niveles de Creatinina en Encuesta Poblacional
Ciudad Managua 2003 n=1661
86.39
12.94
0.24 0.12 0.12 0.18
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
0.46 - 0.99 1 - 1.49 1.5 - 1.75 1.75 - 1.99 2 a 3 > 3
Creatinina > 1.5
mg/dl =0.66%
Distribución porcentual de muertes por ERC en Chichigalpa-Chinandega según los diferentes grupos de edad en ambos sexos, Chichigalpa, 1988 – 2007
Fuente: Aarón Narváez y Ernaldo Morales, Epidemiología de defunciones por ERC 1988-2007, Chichigalpa (Asesoría de Dra. Cecilia Torres)
Investigadores
Daniel Brooks, DSc,
BUSPH
Kate Applebaum, ScD
BUSPH
Bruce Cohen, PhD
Director of Epidemiology, PH Office, MADaniel Weiner, MD, MS
Tufts Medical Center
Rebecca Laws MPH
Michael McClean, ScD, BUSPH
Oriana Ramírez, MD, MPH,
Universidad Autónoma Madrid
Ann Aschengrau, PhD
BUSPH
James Kaufman, MD
BU Medical School
Juan José Amador, MD, MPH, PhD
Ex- Director Epidemiología, MINSA
Madeleine Scammell, ScD,
BUSPH
Damaris López
Epidemióloga
Causas posibles
OCUPACIONALES-AMBIENTALES
• Agroquímicos
• Estrés de Calor / Deshidratación
• Daño muscular
• Leptospirosis/hantavirus/malaria
• Metales pesados/uranio
• Plantas tóxicas
INDIVIDUALES
• Medicinas (incluyendo AINEs, antibióticos, medicaciones herbales)
• Toxina en ‘Guaro lija’
• Alcohol
MÉDICAS
• Hipertensión
• Diabetes
• Cálculos renales
• Infecciones del Tracto Urinario (ITUs)
• Enfermedad estructural del riñón
• Glomerulonefritis
• Causas genéticas
Avance de actividades de investigación 2010-2011
Términos de Referencia 2010 Estado actual
1. Equipo de investigación de campo en Nicaragua Completado
2. Evaluación Higiene Industrial/Salud Ocupacional Completado
3. Muestreo ambiental (Fase I)Muestreo ambiental (Fase II)
CompletadoReorientado
4. Muestreo biológico (sangre y orina) Completado
5. Entrevistas informantes clave (médicos y farmacéuticos) Completado
6. Estudio Piloto de Cohortes y revisión detallada de historias clínicas
En proceso
7. Análisis de orina en adolescentes En proceso
8. Observación detallada del trabajo En planes
9. Biopsias renales Reorientado
• Objetivo: Revisión en terreno de exposiciones ambientales y ocupacionales potencialmente relacionadas con la IRC.
– Protocolo de investigación
– Aprobación Comités Éticos BU y MINSA
– Evaluación prácticas laborales
– Visita de campo
– Revisión toxicológica agroquímicos
– Elaboración de reporte y discusión mesa diálogo
Evaluación de Higiene Industrial/Salud Ocupacional
De acuerdo con el Informe de Higiene Industrial (BU, 2010)
• 5 agentes podrían estar contribuyendo a la IRC entre los trabajadores del ISA:– Pesticidas– Metales Pesados– Depleción de volumen
(deshidratación)/Daño muscular– Infecciones (leptospirosis)– Sílice
• No hay suficiente evidencia para concluir que alguno de estos factores de hecho causan IRC en el ISA, es necesario seguir investigando
Muestreo ambiental
• Objetivo: detección de químicos en muestras de agua
– Protocolo de investigación
– Aprobación Comités Éticos BU y MINSA
– Colaboración UNAN-CIRA
– Identificación sitios de muestreo con participantes del dialogo
– Recolección de muestras
– Transporte y análisis de muestras
– Elaboración de reporte y discusión mesa diálogo
14 Metales, incluyendo antimonio, arsénico, berilio, cadmio, cromo, cobre, plomo, níquel, selenio, plata, talio, uranio, zinc y mercurio;48 Compuestos Orgánicos Volátiles (COV), incluyendo solventes y químicos industriales comunes;65 Compuestos Orgánicos Semi Volátiles (COSV), incluyendo Atrazina y solventes industriales comunes y químicos;22 Plaguicidas organoclorados, incluyendo DDT, lindano, dieldrín, clordano, endosulfán y toxafeno, etc;20 Plaguicidas Organofosforados, incluyendo Diazinón, clorpirifós, parathión, etc;13 Herbicidas, incluyendo 2,4-D, Paraquat y Glifosato;1 Nematicida, DBCP (Nemagón).
Resumen de químicos detectados en las muestras de agua
No. de
Muestra Ubicacación
Tipo de
ubicacación Químico
Conc.
Detectada
(mg/L)
Conc. EPA
(mg/L)
NMC EPA
o RBC*
100001 Pozo El Parqueo agua subterránea profunda delta-BHC 0.000073 0.0004 MCL
100002 Pozo El Gobierno
aguas subterráneas poco
profundas delta-BHC 0.000071 0.0004 MCL
Zinc 0.264 5 MCL
Acetona 0.018 5.5 RBC
100003 Presa San Rafael agua superficial 3&4 metilfenol 0.021
0.46
(4-Metilphenol) RBC
Fenol 0.0062 0.4 MCL
Acetona 0.043 5.5 RBC
Tolueno 0.02 1.0 MCL
100004 Presa Jericó agua superficial beta-BHC 0.000054 0.0004 MCL
Heptacloro 0.000068 0.0004 MCL
Cobre 0.0198 1.3 MCL
Zinc 0.0302 5 MCL
3&4 metilfenol 0.111
0.46
(4-Metilphenol) RBC
Fenol 0.024 0.4 MCL
2-butanona 0.043 1.9 RBC
Acetona 0.13 5.5 RBC
Tolueno 0.042 1.0 MCL
100005 Presa el Martirio agua superficial 2,4-DB 0.00056 0.07 MCL
Zinc 0.113 5.0 MCL
2-butanone 0.18 1.9 RBC
Acetona 0.13 5.5 RBC
100006 Pozo el Galillo agua subterránea profunda delta-BHC 0.000073 0.0004 MCL
*US EPA Maximum Contaminant Level (MCL) or Risk-Based Concentration (RBC)
Estudio Piloto de Cohortes y revisión detallada de historias clínicas
– Protocolo de investigación
– Aprobación Comités Éticos BU y MINSA
– Selección de la muestra (250 trabajadores)
– Extracción de información de expedientes de empleo, nóminas e historias clínicas en ISA y fuera del ISA: aplicadores insecticidas, puchos, irrigadores, fábrica, maquinaria de campo, cortadores de caña
– Análisis de la información
– Elaboración de reporte
Objetivo: Evaluar calidad e integridad deregistros para realizar un Estudio deCohortes Retrospectivo (asociaciónexposición-enfermedad)
Hallazgos
– Es posible realizar un estudio masivo.
– Dificultades:
– Inexistencia de un ID ó número de expediente único en el sistema de salud
– Inexistencia de bases de datos de registros clínicos
– Información laboral automatizada existe solo para los últimos 8 años
EN PROCESO
Entrevistas informantes claves: médicos y farmacéuticos
ESTUDIO DE BIOMARCADORES DE DAÑO RENAL TEMPRANOObjetivos:
• Analizar si hay daño subclínico túbulo-intersticial al riñón en trabajadores aparantemente sanos en el ISA y otras industriasde la región.
• Entre los trabajadores del ISA, analizar si existe evidencia de una contribución ocupacional a daño al riñón comparandodatos de pre-zafra y fin de zafra.
• Analizar metales pesados en muestras biológicas recogidas en pre-zafra y fin de zafra para caracterizar exposición a metalesen la región y explorar relaciones con marcadores de dañorenal.
• Hacer cultivos de muestras de orina recogidas de trabajadoresdel Ingenio San Antonio al final de la zafra para investigar el diagnóstico frecuente y de interés, la infección de tractourinario entre hombres jóvenes en la región.
Categorías trabajo
INGENIO SAN ANTONIO
• Cortador de caña
• Siembra y resiembra
• Cortador semilla
• Fábrica
• Aplicador pesticidas
• Irrigador
• Chofer
Exposiciones
• Metales pesados:
-Plomo
-Cadmio
-Arsénico
-Uranio
• Leptospirosis
Daño renal
• TFG estimada
(Función renal)
• Creatinina
• Marcadores tubulares
(IL-18, NAG, NGAL)
• Tiras reactivas de orina
(9 parámetros)
• Síntomas
OTRAS INDUSTRIAS
• Construcción
• Estibadores
• Mineros
DISEÑO DEL MUESTREO BIOLÓGICO
Población Estudiada: ISA
• Pre-zafra (Oct-Dic 2010): 1250 trabajadores del ISA representando 10 tipos
diferentes de trabajo:
- Los trabajadores fueron principalmente reclutados y muestreados en el
chequeo médico al momento del enganche (examen preempleo).
- Muestras de sangre y orina recogidas en ISA fueron almacenadas en el
CNDR en Managua a -80º C.
- Información demográfica básica y breve historia laboral fueron recogidas.
• Fin de zafra (Mar-Mayo 2011): 506 de los iniciales 1250 trabajadores:
- En Marzo 2011, 818 de los 1250 trabajadores (65%) todavía trabajaban en
el ISA. De los 432 no encontrados la mayoría solo habían hecho su
examen pre-empleo pero no fueron contratados para la zafra.
- Los trabajadores fueron muestreados en sus respectivos lugares de
trabajo.
- Muestras de sangre y orina recogidas en ISA fueron almacenadas en
CNDR en Managua a -80º C
- Se recogió información adicional sobre historia de trabajo, síntomas
urinarios y prácticas de hidratación.
• Trabajadores de otras industrias (164): Mineros, Estibadores, Constructores
Categorías trabajo
Biomarcadores renales en Escolares de Chichigalpa, Masaya y Jinotega
• Objetivo: Comparar valores de biomarcadores en 200 jóvenes no trabajadores con padres con antecedentes de trabajo en caña de azúcar (50) y de otras ocupaciones (150).
– Protocolo y aprobación Comités Éticos BU y MINSA
– Aprobación por delegados municipales MED y profesores
– Consentimiento informado de los padres, asentimiento informado de los jovenes
– Antecedentes médicos y laborales de los padres y médicos de jóvenes de 12 a 18 años de edad
– Recolección de muestras de orina y transporte a EEUU
– En proceso: análisis de muestras para IL-18, NGAL, NAG
Próximos Pasos, Propuestas para:
• Investigar trabajadores de 3 industrias en 3 regiones distintasde Nicaragua.
• Evaluar estrés de calor y otras exposiciones ocupacionalesrelevantes múltiples veces durante una semana de trabajo(período corto de tiempo).
• Dar seguimiento a los trabajadores en intervalos de aproximadamente 6 meses para monitorear función renal
• Investigar prevalencia de IRC en distintas comunidades
• Consumo diario de líquidos en la comunidad
• Infecciones del Tracto Urinario en hombres jóvenes
• Cooperar para crear red de investigadores en CA y D
Instituto Monseñor Víctor Manuel Soto
Instituto Monseñor Víctor Manuel Soto
Virgen de Candelaria
Chichigalpa
INHMARE, Masaya
Instituto Benjamín Zeledón, Jinotega
Instituto Benjamín Zeledón, Jinotega
Visita de Campo en Rpto. Ronald Altamirano