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Universidad de Chile Facultad de Medicina
Escuela de Kinesiología
INTERACCIÓN DE DEXKETOPROFENO Y DICLOFENACO EN LA MODULACIÓN DE LA
NOCICEPCIÓN TRIGEMINAL
CRISTIAN EDUARDO HORMAZÁBAL ARAVENA RODRIGO CARLOS URBINA VARELA
Santiago, Chile 2007
INTERACCIÓN DE DEXKETOPROFENO Y DICLOFENACO EN LA MODULACIÓN DE LA
NOCICEPCIÓN TRIGEMINAL
Tesis Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA
Por
CRISTIAN EDUARDO HORMAZÁBAL ARAVENA RODRIGO CARLOS URBINA VARELA
2007
DIRECTOR DE TESIS. Dr. FERNANDO SIERRALTA GARCÍA
PATROCINANTE DE TESIS SYLVIA ORTIZ ZÚÑIGA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACIÓN
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la
Tesis de Licenciatura presentada por:
CRISTIAN EDUARDO HORMAZÁBAL ARAVENA RODRIGO CARLOS URBINA VARELA Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito para
optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis
rendido el 07 de Diciembre de 2007.
DIRECTOR DE TESIS
Dr. FERNANDO SIERRALTA GARCÍA
COMISIÓN INFORMANTE DE TESIS.
NOMBRE FIRMA
DEDICATORIA
A mis padres, por toda la ayuda que siempre me brindaron, por su apoyo
cuando creía que todo se derrumbaba, y por alentarme para lograr todas mis
metas por difíciles que éstas parecieran. Hoy, ya más tranquilo les ofrezco mi
Seminario, fruto de esfuerzo y que simboliza el fin de un gran camino que me
ayudó a madurar.
Gracias su hijo Cristian Hormazábal
A mi Madre María Angélica por su incondicional apoyo y fe ciega en que
sería capaz de superar todos los obstáculos; por su palabra cariñosa y optimista
en los momentos en que todo parecía perdido; por su entrega y amor sin igual.
A mi Padre Valentín por hacerme sentir de manera tácita lo orgulloso que está
de mí; por creer que soy capaz de hacer realidad mis sueños; por enseñarme
que hay distintas formas de amar y que la distancia no es más que un concepto.
A mi Abuelo Carlos porque no hay día en que no sienta que está a mi lado y de
algún misterioso modo se manifiesta en el momento y la forma precisa. A mi
Abuela Angelina por su ternura, cariño y esa sabiduría que sólo dan los años,
que encontraron en mí un corazón agradecido y oyente. A mi Hermana Catalina
cuyas palabras pueden llegar a ser devastadoramente profundas y
conmovedoras, quien me obliga a dar lo mejor de mí siempre sin excusa, pues
tengo el privilegio de representar un ejemplo para ella. A mis Hermanos
Valentín y Ximena por su cariño y orgullo implícitos... no hacen falta palabras. A
mi Novia Natalia sin cuyo infinito amor no habría podido lograrlo, por vivir mi
proceso como si fuera suyo; por mostrarme que dos almas pueden ser una...
por ser la mujer que había soñado “...”
Rodrigo Carlos Urbina Varela
AGRADECIMIENTOS
Al profesor Fernando Sierralta por su incondicional apoyo, quien nos
mostró que las enseñanzas son un fracaso, por más que iluminen nuestra
mente, si es que a la postre no iluminan nuestro corazón.
A los Ayudantes José López Durán y Alejandro Correa Macaya por su
alegría, cariño y ayuda desinteresada.
Al profesor Gianni Pinardi, por su gran paciencia y disposición, así como
también por su particular humor que tantas risas y alegría nos causó.
A mi compañero y amigo Rodrigo Urbina porque juntos comprendimos
que al estar ascendiendo siempre es bueno extender la mano y ayudar al otro a
subir, ya que con este gesto afianzaremos nuestra permanencia en la cima.
A mi compañero y amigo Cristian Hormazábal por enseñarme que no es
difícil reír aún cuando las cosas parecen estar mal; por su alegre compañía que
hacía más ameno el trabajo.
ÍNDICE:
ABREVIATURAS i RESUMEN ii ABSTRACT iii
INTRODUCCIÓN 1
• Definición del problema en estudio 1 • Importancia del problema en estudio y posibles limitaciones 1
MARCO TEÓRICO 3
• Definición de dolor 3 • Anatomía del dolor 3
- Transmisión de estímulos periféricos 4 - Transmisión a través de vías centrales del dolor 5 - Modulación del dolor a nivel del SNC 6
• Fisiología del dolor 7 - Transducción 7 - Funciones neuroefectoras 8
• Definición de inflamación 8 • Mediadores químicos del dolor e inflamación 9 • Fármacos utilizados en analgesia 10 • Antiinflamatorios no esteroidales 11 • Características generales 12
- Propiedades diferenciales 12 - Mecanismo general de acción 12
• Acciones farmacológicas 15 - Acción analgésica 15 - Acción antipirética 16 - Acción antiinflamatoria 16 - Acción antiagregante plaquetario 17 - Acción uricosúrica 17
• Reacciones adversas 17 - Gastrointestinales 18 - Renales 18 - Hematológicas 18 - Hipersensibilidad 19
• Diclofenaco 19 • Dexketoprofeno 20 • Interacción de fármacos 21
HIPÓTESIS 23 OBJETIVO GENERAL 23
OBJETIVOS ESPECÍFICOS 23 MATERIALES Y MÉTODOS 24
• Test de la formalina orofacial 24 • Fármacos 25 • Análisis de interacciones 26 • Análisis estadístico 27 • Tipo de investigación 28 • Obtención de la muestra 28 • Variables 30
RESULTADOS 31 • Grupo Control Salino 31 • Grupo Dexketoprofeno 31
- FIGURA 1 32 - FIGURA 2 32
• Grupo Diclofenaco 33 - FIGURA 3 33 - FIGURA 4 34
• Mezcla DE50 de Dexketoprofeno/Diclofenaco primera fase 34 - FIGURA 5 35
• Mezcla DE50 de Dexketoprofeno/Diclofenaco segunda fase 35 - FIGURA 6 36
• Análisis isobolográfico: Dexketoprofeno y Diclofenaco fase algésica 36 - FIGURA 7 37
• Análisis isobolográfico; Dexketoprofeno y Diclofenaco fase inflamatoria 37 - FIGURA 8 38
DISCUSIÓN 39 CONCLUSIONES 42 PROYECCIONES 43 REFERENCIAS 44 ANEXOS 49
• TABLAS 49 - TABLA 1 49
i
ABREVIATURAS
• IASP: Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
• AINEs: Antiinflamatorios no esteroidales
• SNC: Sistema nerviosos central
• CGRP: Péptido relacionado con el gen de la calcitonina
• ATP: Trifosfato de adenosina
• INE: Interneurona excitatoria
• INI: Interneuronas inhibitorias
• FNT: Factor de necrosis tumoral
• COX 1: ciclooxigenasa 1
• COX 2: ciclooxigenasa 2
• COX 3: ciclooxigenasa 3
• NMDA: N-METIL-D-Aspartato
• GI: Gastrointestinal
• PG: Prostaglandina
• PGE2: Prostaglandina E2
• I.P.: Intraperitoneal
• I.I.: Índice de Interacción
• DE50: Dosis efectiva 50
• ES: Error estándar
• S.C.: subcutáneo
ii
RESUMEN
Los antiinflamatorios no esteroidales son fármacos de gran uso a nivel
mundial en el tratamiento de dolor e inflamación. Conocer los beneficios de sus
interacciones sinérgicas nos presenta un horizonte de gran interés en la clínica
porque ello implica disminuir las dosis mejorando la tolerancia por parte del
paciente.
El presente trabajo evaluó el tipo de interacción farmacológica entre el
dexketoprofeno y el diclofenaco tanto en su actividad antinociceptiva como
antiinflamatoria, utilizando el test algesiométrico de la formalina en ratones de la
cepa CF/1 (Mus musculus). Los animales controles fueron inyectados vía
intraperitoneal, con una solución salina, 30 minutos antes del test, así como los
grupos inyectados con las drogas dexketoprofeno y diclofenaco disueltas en
solución salina.
La evaluación se realizó registrando la respuesta conductual esperada en
el animal, durante los 5 minutos inmediatos a la inyección, fase algésica aguda.
Luego se cuantificó durante 10 minutos, a partir de los 20 desde la aplicación de
la formalina, y hasta los 30 minutos, correspondiente a la fase inflamatoria. Se
construyeron curvas dosis-respuesta a partir de las cuales se calculó las DE50
experimentales y mediante un análisis isobolográfico se comparó las distintas
combinaciones con cálculos teóricos para determinar el tipo de interacción entre
los fármacos.
Los resultados de este análisis concluyeron que el tipo de interacción entre
Dexketoprofeno y Diclofenaco, solo es aditiva en su fase algésica, siendo
sinérgica en la fase inflamatoria de dicho test.
iii
ABSTRACT
Non-steroidal anti-inflammatory drugs are compounds used worldwide
as a treatment of pain and inflammation. To know the benefits of their
synergistic interactions presents a horizon of great interest in the clinic
practise because it involves decreasing doses, improving tolerance by the
patient.
The present work assessed the type of pharmacologic interaction
between dexketoprofen and diclofenac both in its antinociceptive and
antiinflammatory activity, using the orofacial formalin test in CF/1 (Mus
musculus). The control animals were injected intraperitoneally with a saline
solution 30 minutes before the test, as well as groups injected with drugs
dexketoprofen and diclofenac dissolved in saline solution.
The evaluation was performed by recording the behavioral response
expected in the animal during the immediate 5 minutes post-injection (acute
algesic phase). Then it were measured during 10 minutes, as from 20 since
the application of formalin, and up to 30 minutes, corresponding to
inflammatory phase. It were built dose-response curves from which we
estimate the experimental ED50 and through an isobolographic analysis we
compared different combinations with theoretical calculations to determine the
type of interaction between the drugs.
The results of this analysis concluded that the type of interaction
between Dexketoprofen and Diclofenac is additive in its algesic phase, being
synergic in the inflammatory phase of the test.
1
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN DEL PROBLEMA EN ESTUDIO
¿Existe acción sinérgica entre el dexketoprofeno y diclofenaco en su
efecto antinociceptivo y antiinflamatorio?
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA EN ESTUDIO Y POSIBLES LIMITACIONES
El dolor y la inflamación han sido un motor importante en la búsqueda de
nuevas sustancias que supriman esos signos a lo largo de la historia médica,
desde los inicios de la humanidad. En el estudio histórico de cualquier
civilización siempre encontraremos referencias de estos conceptos y de
diferentes drogas utilizadas para combatir sus desagradables consecuencias.
En la antigüedad, las concepciones de dolor y su tratamiento estaban
ligadas a la cultura y eventos mágico-religiosos (Gutiérrez y Cadena, 2001). Por
otro lado, en el siglo primero de nuestra era se describió el cuadro de la
inflamación según sus manifestaciones locales más aparentes: enrojecimiento,
tumefacción, aumento local de la temperatura y dolor. Posteriormente, Virchow
asoció otra característica: la perdida de función o impotencia funcional del tejido
u órgano afectado (Martínez, 2004).
En los últimos años se han producido avances prometedores tanto en el
conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos de los síndromes clínicos
dolorosos e inflamatorios, como en el conocimiento de los factores culturales y
emocionales que influyen en la percepción del dolor.
Por todo lo anterior, este trabajo está orientado a contribuir en la búsqueda
de nuevas estrategias en el uso de fármacos; esfuerzos tendientes a estudiar
2
posibles interacciones positivas entre distintos principios activos. Es en este
sentido que la combinación de fármacos para conseguir efectos sinérgicos,
promete abrir nuevas perspectivas en el tratamiento del dolor y la inflamación,
así como en la obtención de un perfil con mayor seguridad y tolerabilidad. Esto
se justifica en la medida que dos drogas con asociación sinérgica, requerirán de
una dosis menor para lograr un mismo efecto, y en consecuencia sus
reacciones adversas también tenderán a disminuir (Qiu y cols., 2006; Picazo y
cols., 2006).
Como todo estudio en animales, las limitaciones se refieren a las
extrapolaciones de los posibles resultados, en la población humana, por lo cual
deberían efectuarse estudios clínicos pertinentes a futuro.
3
MARCO TEÓRICO
DEFINICION DE DOLOR
En las civilizaciones egipcia y babilónica se pensaba que el dolor causado
por enfermedad dependía de la influencia divina que era percibida en el
corazón. Budistas e hindúes reconocen el dolor como una sensación, con
importante componente emocional, que se percibe en el corazón. Durante la
civilización griega, el cerebro pasa a ser el receptor de las sensaciones y del
razonamiento, funciones que se pensaba hasta entonces eran desempeñadas
por el corazón.
Hoy en día contamos con una definición más clara. La IASP (Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor) define el dolor como una “experiencia
sensorial y emocional desagradable, asociada a un daño tisular actual o
potencial” o bien descrita en términos de tal daño. El dolor es, por tanto,
subjetivo y existe siempre que un paciente diga que algo le duele (Martínez,
2004).
ANATOMÍA DEL DOLOR
Desde el punto de vista de la neurofisiología, existen mecanismos capaces
de explicar el origen de la producción del dolor, las formas de percibirlo y sus
características. El dolor se origina tras un estímulo periférico (traumatismo,
inflamación, isquemia) que es conducido por un nervio periférico, a través de
fibras especializadas, hasta la médula espinal, desde donde asciende a través
4
de haces medulares hasta el tronco y la corteza cerebral, en la que se hará
consciente (Cotran y cols, 2000).
En la transmisión del dolor distinguimos tres etapas:
• Transmisión de estímulos periféricos.
• Transmisión a través de las vías centrales del dolor.
• Modulación del dolor a nivel del SNC.
Transmisión de estímulos periféricos a través de sistema aferente primario
Las fibras nerviosas aferentes contienen los axones de las neuronas que
tienen sus cuerpos celulares en los ganglios de la raíz dorsal de la médula
espinal. Estas neuronas pueden ser aferentes primarias y postganglionares
simpáticas. El axón de estas neuronas está bifurcado, llegando una
prolongación a los tejidos inervados y otra a la médula espinal.
Las fibras nerviosas aferentes primarias se clasifican por su diámetro y
grado de mielinización (factores determinantes de la velocidad de conducción),
en:
• Fibras A-beta: Presentes en la piel. Son las de mayor diámetro (alta
velocidad de conducción). Habitualmente su estímulo no transmite dolor,
sino sensaciones mecánicas.
• Fibras A-delta (nociceptores mecánicos de umbral alto o nociceptores
mecano termales): De pequeño diámetro (1 a 6 micras) y mielinizadas.
Se activan sin mediación de intermediarios químicos. Tienen escasa
capacidad de adaptación, la intensidad y estímulo son proporcionales.
Realizan la transmisión del dolor rápido y de corta duración (1er dolor).
5
Su estimulación desencadena una reacción de retirada, flexora, rápida.
El dolor se percibe con carácter punzante.
• Fibras C (nociceptores polimodales o mixtos): De pequeño diámetro (0,2
a 1 micra) y amielínicas. Están mediados por la liberación de histamina,
sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP),
serotonina, bradicinina, prostaglandina, iones hidrógenos, ATP, y
potasio. Realizan la transmisión del dolor lento y permanente (2º dolor).
El dolor se percibe con carácter urente o de quemazón (Guyton, 2006).
Las fibras A-delta y C están presentes en la piel y en las estructuras
viscerales y somáticas profundas corresponden a los nociceptores propiamente
tales (Guyton, 2006). Se caracterizan por poseer un umbral de estimulación
alto, en comparación a las fibras de grueso calibre que son de umbral muy bajo,
ya que ellas transmiten el tacto suave o ligero. Su bloqueo producirá la abolición
del impulso doloroso.
Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno
dorsal de la médula espinal.
Transmisión a través de las vías centrales del dolor
Las fibras tipo A-delta terminan en las láminas I y V de Rexed y las fibras
tipo C lo hacen en las láminas II y III. La lámina II y III corresponde a la
sustancia gelatinosa, que originan las células de tracto espinorreticular
(paleoespinotalámico), mientras que en la lámina I se conforma el tracto
dorsolateral de Lissauer, que conduce información nociceptiva de segmentos
espinales.
Las fibras A y C terminan en interneuronas que pueden ser de tipo
interneurona excitatoria (INE) o interneuronas inhibitorias (INI). El cuerpo celular
6
de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raíz
dorsal. De la lámina I emergen fibras que forman el haz espinotalámico directo
(neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado
contrario (contralateral) y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo que
se proyectan hacia la corteza somato-sensorial.
Modulación del dolor a nivel del SNC
Del tálamo ventrobasal salen múltiples proyecciones hacia la corteza
cerebral, principalmente a las áreas somestésicas primaria y secundaria, a la
ínsula y la parte anterior del giro del cíngulo. Las características del impulso
nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo (localización, intensidad,
cualidad).
La vía paleoespinotalámica es un sistema algo más antiguo y conduce el
dolor sordo y crónico a partir de las fibras tipo C (Paeile, 2005).
Solo una parte de las fibras llegan hasta el tálamo, las demás terminan en
una de las tres áreas siguientes:
• Los núcleos reticulares del bulbo, el puente y el mesencéfalo.
• El tectum del mesencéfalo.
• La sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio.
Estas regiones inferiores del encéfalo ayudan a distinguir los diversos tipos
de dolor.
Las vías descendentes que modifican la actividad de todos los sistemas
ascendentes son las fibras corticoespinales, originadas en el lóbulo parietal y
terminan en el cuerno dorsal, y el tracto rafespinal, que se origina en neuronas
de los núcleos del rafe de la formación reticular de la médula espinal, su mayor
7
parte proviene del núcleo magno del rafe. Los axones amielínicos de este tracto
atraviesan la parte dorsal del funículo lateral de la médula espinal.
FISIOLOGÍA DEL DOLOR
El proceso de transducción es el proceso primario en la fisiología del dolor,
es llevado a cabo por los nociceptores; los cuales son activados en presencia
de daño tisular o inflamación, liberando una gran cantidad de sustancias que
también actúan sobre los receptores; el efecto neto de todas estas sustancias y
estímulos es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevar
al umbral de disparo hacia el potencial de acción. Los nociceptores poseen un
alto umbral, y cuando éste se alcanza, se produce un potencial de acción,
impulsos que es conducido a la médula espinal donde son liberados
neurotransmisores excitadores, los cuales, mediante vías específicas como la
espinotalámica, espinorreticular y espinomesencefálica llegan al sistema
nervioso central a partir del cuerno posterior de la médula espinal, donde se
libera también un gran número de sustancias neurotransmisoras y
neuromoduladoras, muchas de las cuales son neuropéptidos que no son
encontrados en otras fibras nociceptoras. De ahí son enviados al tálamo, y de
allí, a diferentes lugares de la corteza, las cuales son activadas en respuesta al
dolor. El tráfico de impulsos hacia el sistema nervioso central también es
controlado por vías descendentes a nivel de los cuernos posteriores, las cuales
ya fueron mencionadas (Guyton, 2006).
Transducción
Los nociceptores tienen canales y receptores específicos que no son
encontrados en otro tipo de fibras sensoriales mielinizadas del SNC. Poseen un
8
gran número de canales iónicos compuerta ligando y compuerta de voltaje, los
cuales están acoplados a proteínas G. Todas estas particularidades y los
neurotransmisores y mediadores liberados parecen ser los responsables de que
los impulsos conducidos sean característicos de dolor.
Funciones neuroefectoras
Tal vez la causa más importante de dolor clínico es la inflamación, la cual
da lugar a cambios químicos bien definidos que ocurren en el lugar donde
ocurrió daño tisular y en los procesos de enfermedad. El pH bajo y una variedad
de mensajeros llamados algógenos son los causantes del dolor, las sustancias
son: citocinas, Prostaglandinas, Histamina, 5-hidroxitriptamina, péptidos,
acetilcolina, etcétera.
Los nociceptores cuando son activados por estímulos nocivos, liberan
neuropéptidos en sus cuerpos celulares, es decir, en el cuerno dorsal (sustancia
P, CGRP) que actúan en la periferia, pero también las células nociceptoras
aferentes primarias estimulan a las neuronas simpáticas posganglionares para
que liberen NE, ATP, y otras sustancias ya mencionadas (Paeile, 2005).
DEFINICIÓN DE INFLAMACIÓN
Todas las células tienen la capacidad de reaccionar ante un estímulo
agresivo con manifestaciones de adaptación y de reparación, pero sólo los
componentes del tejido conectivo y los elementos de la microcirculación tienen
la propiedad de actuar organizadamente en una respuesta que constituye la
reacción inflamatoria.
9
La respuesta inflamatoria como proceso es la mejor defensa del huésped
(Cotran y cols., 1999), pero en exceso provoca una reacción dañina en el
organismo, a pesar de los mecanismos naturales que la controlan.
Cualquier tipo de agresión local en un tejido induce una respuesta de
iniciación aguda por parte de la microcirculación sanguínea regional y de los
elementos del tejido conectivo. (Guyton, 2006).
La inflamación participa en la patogenia de muchas enfermedades. No
constituye una enfermedad, sino una reacción generalmente benéfica que
predispone a la reparación del daño. Sin embargo, al ser un proceso que se
desarrolla con importantes alteraciones locales y sistémicas, lleva implícito el
riesgo de transformarse en un fenómeno pernicioso para el organismo. En
algunas enfermedades gran parte del daño de los tejidos resulta justamente de
la respuesta inflamatoria. (Cotran y cols., 2000)
Si bien la reacción inflamatoria parece tener la propiedad de mantener
estrictamente focalizadas, las manifestaciones del daño recibido y de las
reacciones evocadas, los pacientes con procesos inflamatorios muestran varias
manifestaciones sistémicas de este cuadro las más evidentes son la fiebre y la
leucocitosis. Otro efecto es el aumento de la velocidad de sedimentación de los
eritrocitos, atribuible a una alteración en la composición de las proteínas del
plasma.
MEDIADORES QUÍMICOS DEL DOLOR Y DE LA INFLAMACIÓN
Como ya dijimos uno de los principales causantes del dolor es la
inflamación, por lo tanto los elementos celulares que participan en el efecto
nociceptivo y en la inflamación se repiten.
10
Cuando se produce una lesión tisular por cualquiera de los mecanismos ya
nombrados, los tejidos dañados liberan múltiples sustancias mediadoras. Estas
se originan a partir de componentes normales del plasma, y son liberadas por
células que las contienen preformadas en su citoplasma, durante el desarrollo
del proceso doloroso o inflamatorio. Entre ellas destacan: histamina,
eicosanoides, bradicinina, interleukina-1, FNT, interferones, protones,
serotonina, adenosina, sustancia P, péptido relacionado con el gen de la
calcitonina, oxido nítrico, entre los principales.(Cotran y cols, 2000).
FÁRMACOS UTILIZADOS EN ANALGESIA
En la actualidad, existe un número importante de sustancias capaces de
producir analgesia, inhibiendo de algún modo la neurotransmisión dolorosa,
tanto a nivel preclínico en animales, como a nivel clínico en el hombre. Sin ir
más lejos, el presente estudio indaga acerca de la interacción de dos fármacos
en la inhibición de un estímulo nociceptivo particular. A este respecto, es que se
pueden mencionar los fármacos inhibidores de la ciclooxigenasa (COX),
antagonistas de NMDA, antidepresivos, antiepilépticos, anestésicos locales,
agonistas α-adrenérgicos, colinérgicos y opiodes (Martin y Eisenach, 2001).
Sin lugar a dudas, de todas las clases de fármacos antes mencionados,
los inhibidores de la COX, mejor conocidos como analgésicos no esteroidales
(AINEs) son los más ampliamente difundidos, estudiados y usados por el
personal de salud, ya sea en cuadros agudos como crónicos. No obstante,
independientemente de su eficacia, presentan una serie de reacciones
adversas que exigen buen criterio al administrarlos terapéuticamente. Dentro de
ellas, la irritación gástrica y la patología renal son las de mayor importancia
(Pradilla, 2004).
11
La categoría de los AINES es un grupo heterogéneo de compuestos, con
estructuras químicas diferentes. A pesar de esta diversidad estructural, estas
drogas comparten propiedades farmacológicas. De ellas, las de mayor
relevancia clínica son sus capacidades analgésica y antiinflamatoria. En este
estudio, se indaga acerca de la actividad sinérgica entre el dexketoprofeno y el
diclofenaco.
Los seres humanos han usados los AINEs en varias formas por más de
3500 años (Vane, 2000). En la actualidad, cientos de formulaciones de AINEs
están disponibles en el mercado y son consumidas de forma habitual en la
mayoría de los países. Sin embargo, a pesar de la larga historia y el gran
volumen de uso, aún el entendimiento de cómo estos analgésicos logran sus
efectos es incompleto
El primer progreso real en el entendimiento de los mecanismos de acción
de los AINEs ocurrió hace 30 años, cuando se reveló que todas estas drogas
químicamente diversas reducían la formación de prostaglandinas (Warner y
Mitchell, 2002). Los AINEs producen su actividad antinociceptiva primariamente
por inhibición de la COX, la cual convierte el ácido araquidónico en
prostaglandinas.
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDALES
Como ya se ha dicho, los AINEs constituyen un grupo farmacológico muy
heterogéneo que tienen en común su mecanismo de acción, caracterizado por
inhibir la síntesis de eicosanoides, los cuales ejercen un importante papel tanto
en la sensibilización de los nociceptores, como en la mediación de los procesos
inflamatorios, fiebre e interferencia de la agregación plaquetaria y algunos de
ellos, con propiedades uricosúricas. Por esta razón son usados
12
terapéuticamente como analgésicos, antiinflamatorios, antipiréticos y
antiagregantes plaquetarios. También poseen efectos quimiopreventivos sobre
el cáncer colorectal (Baek y cols, 2002). Del mismo modo, poseen reacciones
adversas en común dado que tienen mecanismos de acción similares.
CARACTERÍSTICAS GENERALES Propiedades Diferenciales
Aunque la mayoría de los componentes de este grupo comparten las tres
acciones que los definen (analgésica, antiinflamatoria y antipirética), su eficacia
relativa puede ser diferente. Lo mismo pasa con su toxicidad, que puede
coincidir con la del grupo o ser más o menos específica. De ahí que su uso
clínico preferente, dependa de su eficacia analgésica y/o antiinflamatoria, así
como de su vía de administración, pero también de sus efectos adversos
(Flórez y cols, 2003)
Mecanismo General de Acción
Los principales efectos terapéuticos y muchas de las reacciones adversas
de los AINEs se pueden explicar por su efecto inhibidor de las ciclooxigenasas
(COX), enzimas que convierten el ácido araquidónico, en endoperóxidos y
luego en prostaglandinas y tromboxanos. Las prostaglandinas pertenecen a un
grupo de compuestos conocidos como eicosanoides, los cuales participan en el
proceso de la inflamación, dolor y fiebre; cuando las membranas celulares son
dañadas, el ácido araquidónico es liberado al citoplasma donde sirve como
sustrato para las lipooxigenasas, ciclooxigenasas y otras enzimas (Betolini y
cols., 2001). La inhibición de la síntesis de prostaglandinas por los AINEs sería
13
responsable de su actividad terapéutica, aunque dada su participación en
determinados procesos fisiológicos, dicha inhibición sería también responsable
de diversas reacciones adversas características de estos fármacos.
Las prostaglandinas son potentes mediadores hiperalgésicos que modulan
múltiples sitios a lo largo de las vías nociceptivas y mejoran tanto la
transducción (efecto de sensibilización periférica) como la transmisión (efecto
de sensibilización central) de la información nociceptiva. La inhibición de la
formación de prostaglandinas en sitios centrales y periféricos por los AINEs, por
tanto conduce a la normalización del umbral del dolor asociado con la
inflamación. La contribución de los mecanismos centrales y periféricos en la
acción antinociceptiva de los AINEs depende de varios factores incluyendo la
localización de los puntos de acción de los fármacos, el sitio de liberación del
fármaco y la absorción y distribución al sitio de acción (Burian y Geisslinger,
2005).
Los AINEs inhiben las COXs, y actualmente se ha demostrado la
existencia de tres isoformas de estas enzimas: COX-1, COX-2 y COX-3. La
COX-1 es una isoforma constitutiva, producto de un gen que transcribe en
forma estable y continua. Ésta es producida por muchos tejidos y participa en el
mantenimiento de funciones fisiológicas como protección de mucosa
gastrointestinal, mantenimiento del flujo sanguíneo renal, hemostasia, entre
otras (Bertolini y cols., 2001). La inhibición de la COX-1 gástrica
constitutivamente expresada, resulta en el mayor efecto colateral indeseado
visto en los pacientes (Willoughby y cols., 2000). La COX-2 es el producto de
un gen con un elevado nivel de regulación, y cataliza la producción local de
prostaglandinas en situaciones fisiológicas y patológicas. Aunque en
condiciones basales su expresión está restringida, se pueden detectar niveles
elevados en SNC y corteza renal. Además, la expresión de COX-2 es inducida
por diversos mediadores asociados con la inflamación y crecimiento celular,
14
desempeñando un rol esencial en la inflamación, dolor, fiebre y proliferación
celular normal y patológica (Flórez, 2003). Vasodilatación, cambios en la
permeabilidad capilar, potenciación de otros mediadores químicos de la
inflamación, quimiotaxis e hiperalgesia son todos aspectos de la inflamación
que son iniciados y perpetuados por la presencia de prostaglandinas
relacionadas con COX-2 (Curry y cols., 2005). La COX-3 es codificada por el
mismo gen de la COX-1, pero la diferencia radica en que un intrón de su mRNA
es retenido. En el ser humano, la COX-3 es abundante en la corteza cerebral y
tejido cardíaco (Chandrasekharan, 2002). En investigaciones realizadas con
animales menores, se comprobó que la COX-3 es inhibida selectivamente por
acetaminofeno (paracetamol) y dipirona (metamizol), y es potencialmente
inhibida por otros AINEs (Schwab y cols., 2003). Se ha sugerido que esta
tercera forma de COX aparecería 48 horas después de iniciado el proceso
inflamatorio y participaría en la producción de prostaglandinas involucradas en
la resolución de la inflamación (Davies y cols., 2004).
La mayoría de los AINEs actualmente disponibles inhiben, a
concentraciones terapéuticas, en forma no-selectiva las isoformas COX-1 y
COX-2, como en el caso del dexketoprofeno. Basados en la naturaleza y
acciones fisiológicas de las enzimas COX-1 y COX-2, los AINEs que bloquean
preferentemente la COX-2 pueden ser clínicamente superiores a esos con
menor selectividad por esta enzima. Los antiinflamatorios no esteroidales que
inhiben la COX-2 pueden ser terapéuticamente mejores, porque ellos inhiben la
formación de prostaglandinas catalizadas por COX-2, que son responsables de
los signos clínicos asociados con la inflamación, y porque ellos no tienen mucho
efecto sobre las prostaglandinas catalizadas por COX-1, las cuales tienen
muchas propiedades homeostáticas.
Las propiedades terapéuticas analgésica y antiinflamatoria y las
reacciones adversas se relacionan con la cantidad de producción de
15
prostaglandinas que es impedida. El ácido araquidónico que no es
metabolizado por las enzimas COXs puede entrar en la vía metabólica de la
lipooxigenasa. De este modo, el uso de inhibidores de COX puede resultar en
sobre representación de los efectos proinflamatorios de los leucotrienos. Esta
posibilidad es de particular importancia, ya que los productos finales de la vía
de la lipooxigenasa, es decir los leucotrienos, pueden jugar un rol integral en la
inflamación y pueden contribuir con algunos de los efectos adversos asociados
con los AINEs (Bertolini, 2001).
ACCIONES FARMACOLÓGICAS Acción Analgésica
La actividad analgésica de las AINEs es de intensidad leve a moderada,
alcanzándose un techo analgésico claramente inferior al de los analgésicos
opioides, pero frente a estos presentan la ventaja de no alterar la percepción.
Son útiles en dolores articulares, musculares, dentarios y cefaleas. Los AINEs
están indicados especialmente en ciertos dolores caracterizados por una
participación destacada de las prostaglandinas.
A nivel periférico, los AINEs actúan inhibiendo la síntesis de las
prostaglandinas producidas por ambas isoformas de la COX, en respuesta a
una agresión o lesión tisular. Por otra parte, a nivel de la médula espinal, las
dos isoformas de COX son expresadas constitutivamente, con la COX-2 como
forma predominante. En aquellas situaciones que originan sensibilización
espinal como consecuencia de una estimulación sostenida de aferencias
nociceptivas periféricas, el efecto analgésico o antihiperalgésico parece
16
depender de la inhibición preferente de esta forma constitutiva de la COX-2
(Beiche y cols., 1996; Flórez, 2003).
Acción Antipirética
La fiebre es una respuesta autónoma, neuroendocrina, conductual
compleja y coordinada, que se desencadena ante la existencia de una
infección, lesión tisular, inflamación, etc. Tiene una doble finalidad: alertar
acerca de una situación anómala y potencialmente lesiva, y poner en marcha
una serie de mecanismos fisiológicos para la defensa del organismo. Su
manifestación cardinal es la elevación de la temperatura corporal del orden de 1
a 4º C (Flórez, 2003). Esta acción antitérmica de los AINEs se explica,
principalmente, por su capacidad de disminuir las concentraciones centrales
prostaglandina E2, la cual actúa como mediador de la reacción febril inducida
por los pirógenos endógenos (Ranels y Griffin, 2005), mediante la inhibición
directa de la actividad de la COX-3.
En clínica, el acetaminofeno (paracetamol) es el AINE más popular en el
mundo utilizado como antipirético (Chandrasekharan, 2002), con claras
acciones inhibitorias sobre la COX-3.
Acción Antiinflamatoria
La inflamación es una de las respuestas fisiopatológicas fundamentales
con las que el organismo se defiende frente a agresiones producidas por gran
variedad de estímulos (por ejemplo, infecciones, lesiones de diversa índole,
procesos isquémicos), aunque en ocasiones, su exageración y persistencia no
parezca que sirve a tal propósito.
17
La capacidad de los AINEs para reducir la inflamación es variable; en
general son más eficaces frente a inflamaciones agudas que crónicas. Al inhibir
la síntesis de PGs y tromboxanos, los AINEs reducen su actividad
sensibilizadora de la terminaciones sensitivas, así como la actividad
vasodilatadora y quimiotáctica (Flórez, 2003).
Acción Antiagregante Plaquetaria
Es una función que no comparten todos los AINEs, aunque sea
consecuencia de su efecto inhibidor de la COX-1. Esta acción, que es utilizada
terapéuticamente en la prevención a largo plazo de accidentes
tromboembólicos coronarios y cerebrales, puede asimismo facilitar la aparición
de hemorragias (Flórez y cols, 2003). El fármaco más importante que presenta
esta acción es la aspirina a bajas dosis.
Acción Uricosúrica
Es consecuencia de la inhibición del transporte de ácido úrico desde la luz
del túbulo renal hasta el espacio intersticial. Es un proceso apreciable sólo con
algunos AINEs y a dosis elevadas. (Flórez, 2003).
REACCIONES ADVERSAS
Los AINEs, como ya ha sido mencionado, a pesar de sus estructuras
diferentes poseen las mismas propiedades terapéuticas (Baek y cols., 2002),
pero también comparten sus efectos adversos en la mayoría de los casos. Los
podemos clasificar en los siguientes:
18
Gastrointestinales
Los efectos adversos más serios asociados al uso de los AINEs son los
que ocurren en el trato digestivo. Perforación, ulceración y sangrado
gastrointestinal (GI) han sido asociados con la depresión de las PGE2, que
median los mecanismos protectivos de la mucosa (secreción de bicarbonato y
mucus, epitelización y mantenimiento del flujo sanguíneo de la mucosa)
(Bertolini, 2001). A causa de que el mantenimiento de la integridad de la
mucosa intestinal es el resultado de la actividad de la COX-1, es lógico pensar
que los AINEs selectivos para la COX-2 estén asociados con muy pocas
complicaciones GI. Las reacciones indeseables más frecuentes son: pirosis,
gastritis, diarrea y estreñimiento.
Renales
Los antiinflamatorios no esteroidales pueden causar nefropatía,
especialmente con el uso crónico. El mantenimiento del flujo sanguíneo renal al
enfrentar un tono arterial aumentado se acompaña de efectos vasodilatadores
de las prostaglandinas (Wright, 2002).
Los AINEs pueden disminuir el flujo sanguíneo renal y la filtración
glomerular, junto con producir retención de sodio potasio y agua (produciendo
edema, insuficiencia cardiaca, HTA y disminuyendo la acción de fármacos
antihipertensivos). La complicación más importante es la insuficiencia renal.
Hematológicas Aunque su frecuencia en conjunto es baja, el amplio uso de los AINEs y la
gravedad de alguna de ellas obliga a tenerlas en cuenta. Alguna de estas
19
reacciones están en relación con las propiedades ya descritas, como un efecto
en exceso de la actividad antiagregante plaquetaria (Flórez y cols., 2003). Una
dosis o administración inapropiada de aspirina puede resultar en un efecto
antitrombótico exagerado.
Hipersensibilidad
Con una frecuencia de alrededor de 1 a 2% de los pacientes bajo
tratamiento con AINEs, se caracteriza como rinitis alérgica, asma bronquial,
trastornos dérmicos etc. Pueden ser de carácter alérgico, de mecanismo
inmunológico con anticuerpos, o seudo alérgico, que son más frecuentes y
relacionado con la inhibición de la síntesis de PGs y un desvío hacia la síntesis
de los leucotrienos y en conexión con una sensibilidad individual especial
(Flórez y cols., 2003).
DICLOFENACO Es un derivado fenilacético con actividad analgésica, antitérmica y
antiinflamatoria, y eficacia comparable a la de los derivados del ácido
propiónico. A las dosis habituales interfiere menos en la agregación plaquetaria
que la mayoría de los AINEs y es uricosúrico. Inhibe la síntesis de PG, pero
además disminuye la concentración de ácido araquidónico en los leucocitos. Se
elimina por la orina (65%) y la bilis (35%), tras sufrir hidroxilación y conjugación.
Pasa al líquido sinovial, donde alcanza concentraciones menores que las
plasmáticas, pero más mantenidas, lo cual explica que la duración de sus
efectos sea más prolongada que lo que se deduciría de su vida media.
20
Sus reacciones adversas son, en general, semejantes a la de los restantes
AINES, pero su uso se asocia a una menor incidencia de alteraciones
gastrointestinales. Puede generar en grado diverso: dispepsia, erosiones y
ulceraciones gastrointestinales; alteraciones neurológicas en forma de
sedación, somnolencia, mareo o cefalea; erupciones dérmicas y diversas
reacciones de hipersensibilidad. Puede aumentar el tiempo de hemorragia
debido a su acción antiagregante (Flórez y cols., 2003).
Sus indicaciones terapéuticas cubren un espectro que abarca desde el
tratamiento agudo y crónico de los signos y síntomas de la artritis reumatoide,
artrosis y espondilitis anquilosante hasta el del dolor agudo debido a procesos
inflamatorios no reumáticos o la dismenorrea primaria.
DEXKETOPROFENO
El dexketoprofeno, enantiómero activo del compuesto racémico
ketoprofeno, es un AINE de la familia de los arilpropiónicos. El dexketoprofeno
actúa a través de una inhibición no selectiva de la COX, disminuyendo así la
síntesis de PG. El inicio muy rápido de la acción, comparado con el
ketoprofeno, sugiere que el dexketoprofeno es más apropiado para el
tratamiento del dolor agudo. Se ha demostrado que la acción del S-isómero del
ketoprofeno es cerca de 3000 veces más potente que el R-isómero (Ghezzi y
cols., 1998). La formulación de la droga como un isómero único tiene muchas
ventajas potenciales, incluyendo la posibilidad de aumentar el índice terapéutico
y de simplificar el perfil farmacocinético. El uso del enantiómero activo aislado
permite una reducción en la dosificación del 50%. Esto puede reducir las
reacciones adversas al disminuir la carga metabólica y renal.
21
El dexketoprofeno es un eficaz analgésico en el tratamiento del dolor
suave a moderado, con un perfil clínico similar a otros analgésicos orales
comúnmente disponibles. Produce una reducción marcada en los
requerimientos postoperatorios de opioides cuando es utilizado como parte de
un régimen analgésico equilibrado, de ese modo disminuye potenciales efectos
secundarios inducidos por los opioides (Iohom y cols., 2002).
En lo que se refiere a los efectos centrales del dexketoprofeno, también se
ha demostrado que este AINE tiene la capacidad de inhibir la síntesis de PGs a
nivel central, aunque se cree que es su interacción con el sistema serotonérgico
la que explica la mayor eficacia de este fármaco con respecto a otros AINEs
(Díaz-Reval y cols., 2004). Además, se ha visto que ratas normales (sin
inflamación u otro proceso patológico) disminuye el fenómeno de wind-up
(sumación de respuestas de las neuronas del asta dorsal ante la estimulación
de un nervio periférico) (Mazario y cols., 1999).
INTERACCIÓN DE FÁRMACOS
La interacción farmacológica entre drogas se puede considerar desde el
punto de vista farmacocinético o farmacodinámico. Pues bien, cuando dos
drogas se administran en forma conjunta, sus efectos pueden ser:
• Aditivos: corresponde a la suma de los efectos que produce cada una de
ellas separadamente.
• Subaditivo o antagónico: corresponde a un efecto menor que la suma de
cada agente por separado.
• Sinérgico o supraditivo: que es un efecto mayor que la suma de los
efectos por separados de cada droga (Tallarida y cols., 2003).
22
Es evidente que asociar drogas que produzcan sinergismo, mejor que
simple aditividad, presenta un uso promisorio en el tratamiento del dolor porque
ello implicaría disminuir las dosis de ambos fármacos, de modo que mejore la
tolerancia por parte del paciente. Además, se agrega el hecho de que
normalmente el sinergismo va acompañado con una significativa disminución de
las reacciones adversas. Es por esta razón, que la exploración de drogas que al
ser aplicadas conjuntamente produzcan una interacción sinérgica es de alto
interés en farmacología.
En el presente trabajo se evaluará la interacción entre el dexketoprofeno y
el diclofenaco, en el modelo de dolor agudo experimental de la formalina para
caracterizar el tipo de asociación entre estos fármacos.
23
HIPÓTESIS
El tipo de interacción que se produce al coadministrar dexketoprofeno y
diclofenaco en sus acciones analgésica y antiinflamatoria es de naturaleza
sinérgica, en ratones sometidos al test experimental de la formalina.
OBJETIVO GENERAL
• Evaluar el tipo de interacción que se produce al coadministrar
dexketoprofeno y diclofenaco en su actividad antinociceptiva y
antiinflamatoria en un ensayo experimental de dolor.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Evaluar el grado de antinocicepción y antiinflamación inducida en ratones
por la coadministración sistémica intraperitoneal (i.p.) de dexketoprofeno
y de diclofenaco en el modelo algesiométrico agudo experimental de la
formalina.
• Caracterizar la naturaleza de la interacción antinociceptiva y
antiinflamatoria inducida por la coadministración vía i.p. de
dexketoprofeno y diclofenaco, por medio de isobologramas, usando el
método algesiométrico agudo experimental de la formalina.
24
MATERIALES Y MÉTODOS
Se usaron ratones de la cepa CF/1 (Mus musculus) machos y hembras, de
28 a 30 gramos de peso, los cuales son criados de acuerdo a las condiciones
estándar internacionales de experimentación, a temperatura, presión y
humedad adecuados, sometidos a 12 horas de luz y 12 horas de oscuridad,
procurando no sobrepasar el número de 9 crías (Luccarini y cols., 2006).
Posteriormente, fueron habituados al ambiente del laboratorio al menos dos
horas antes del experimento, teniendo libre acceso a comida y agua durante
ese lapso de tiempo, para evitar ansiedad y conductas de exploración durante
la realización del test. Éste se realizó de acuerdo a un protocolo aprobado por la
Comisión de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Cada
animal recibió solamente una dosis de las drogas; las observaciones fueron
efectuadas en forma ciega y randomizada. Los animales se sacrificaron
después del experimento mediante dislocación cervical.
TEST DE LA FORMALINA OROFACIAL
La evaluación de la actividad antinociceptiva se efectuó utilizando el
método algesiométrico agudo de la formalina. Para ello se inyectó
subcutáneamente 20 μL de una solución de formalina al 5% en el labio
superior, justo en la región lateral a la nariz del animal (Raboisson y Dallel,
2004). Los ratones fueron colocados en un cilindro especialmente diseñado
para la observación y fue cuantificado con un cronometro digital, el tiempo total
(en segundos) que ellos se frotaron con las patas delanteras o la pata trasera
ipsilateral, la región perinasal, durante los 5 minutos inmediatos a la inyección,
período que corresponde a la fase algésica aguda (primera fase). Luego se
25
cuantificó durante 10 minutos, a partir de los 20 desde la aplicación de la
formalina, y hasta los 30 minutos, el tiempo total durante el cual los animales
se frotaron el área inyectada y que corresponde a la fase inflamatoria
(segunda fase). Entre las fases algésica e inflamatoria existe un período de
inactividad que no se contabiliza.
Para el análisis de la acción analgésica y antiinflamatoria del
dexketoprofeno y diclofenaco por separado, se establecieron las relaciones
dosis-respuestas de los fármacos administrados por vía sistémica (i.p.) con un
mínimo de 6 animales por cada una de las 4 dosis administradas.
FÁRMACOS
Los animales controles fueron inyectados vía intraperitoneal (i.p.), con una
solución salina al 0.9%, 30 minutos antes del test de la formalina. Los grupos
experimentales con dexketoprofeno fueron inyectados en dosis de 3, 10, 30 y
100 mg/Kg; los grupos con diclofenaco fueron inyectados en dosis de 1, 3, 10 y
30 mg/Kg. Cada una de las dosis fue disuelta en solución salina en un volumen
constante de 10 mL/Kg para ambos fármacos empleados. El ensayo de la
formalina se realizó al momento de obtenerse el efecto máximo de cada droga.
Todos los fármacos utilizados fueron suministrados por el Laboratorio de
Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile y
corresponden a: dexketoprofeno y diclofenaco; así como también la solución
salina y la de formalina.
26
ANÁLISIS DE LAS INTERACCIONES
La interacción entre los fármacos utilizados tanto para la fase algésica
como para la inflamatoria, se evaluó llevando a cabo el análisis isobolográfico
para las diferentes combinaciones. Para ello se construyó curvas dosis
respuesta de los fármacos administrados por vía sistémica (i.p.) con un mínimo
de 6 animales por cada una de las 4 dosis administradas. De cada una de ellas,
se obtuvo, en forma computarizada las DE50 (dosis que produce una respuesta
igual a la mitad de la respuesta máxima), por análisis de regresión lineal. Las
interacciones entre dexketoprofeno y diclofenaco se efectuó coadministrando,
en proporción 1:1, por vía i.p. 1/2, 1/4, 1/8 y 1/16 de sus DE50, en un esquema
de proporciones fijas. Para cada mezcla de drogas, la DE50 se determinó por
análisis de regresión lineal del logaritmo de la curva dosis-respuesta y fue
comparada estadísticamente con la aditividad teórica de la DE50 obtenida de la
siguiente formula:
DE50 aditividad teórica = DE50 droga/ (P1 + R x P2),
Donde R es la relación de potencia entre dexketoprofeno y diclofenaco, al
ser administradas por sí solas; P1 es la proporción de dexketoprofeno en la
mezcla; y P2 es la proporción de diclofenaco en la mezcla.
Así obtenidas las DE50 experimentales, el isobolograma fue construido
dentro de un sistema de coordenadas cartesianas, conectando la DE50 del
dexketoprofeno trazado en la abscisa con la DE50 del diclofenaco trazado en la
ordenada para obtener la línea de aditividad (Miranda y cols., 2001). La región
del gráfico donde se ubica el valor experimental en relación al valor teórico
determina el tipo de interacción. Si el valor se ubica bajo la línea de aditividad y
es estadísticamente diferente del valor teórico, la interacción es de tipo
27
sinérgica o supraaditiva (el efecto de la combinación de las drogas es más alto
y estadísticamente diferente que el efecto teórico calculado de la combinación
con las mismas proporciones); cuando la combinación de las drogas da una
DE50 experimental que no es estadísticamente diferente a la DE50 calculada en
forma teórica, se determina que la interacción tiene un efecto de simple
aditividad, lo que significa que cada constituyente contribuye con su propia
potencia y la droga menos potente esta actuando como si fuera meramente una
forma diluida de la otra. Por otro lado, si el valor experimental se ubica sobre la
línea de aditividad y es estadísticamente diferente del teórico, la interacción es
de naturaleza subaditiva o antagónica. Además se calculó el Índice de
Interacción (I.I.), que es un valor que confirma la naturaleza de la interacción
sinérgica entre las drogas de acuerdo a la siguiente formula:
I.I. = DE50 experimental/DE50 teórica
Si el valor resultante es menor que 1 corresponde a una interacción
sinérgica, si resulta igual a 1, la interacción es aditiva, y si es mayor que 1, es
antagónica.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los resultados son presentados como valores promedio ± error estándar
del promedio o como los valores DE50 con un intervalo de confianza de al
menos 95%.
Cabe decir que para el análisis de datos se practicó un análisis de
varianza de una vía (ANOVA) con el test de Newman Keul para comparaciones
múltiples, y así determinar si existían diferencias signicativas entre los grupos.
28
Posteriormente, para comparar los puntos experimental y teórico en los
isobologramas, la significación estadística fue examinada por análisis de
varianza seguido de pruebas de t de Student. La significancia es aceptada en
un nivel de p<0,05 (5%) (Miranda y cols., 2001).
TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente proyecto es un estudio del tipo explicativo, con un diseño
experimental de laboratorio con post-prueba únicamente y grupo de control
(Hernández y cols., 2004).
OBTENCIÓN DE LA MUESTRA
Las observaciones se realizaron en forma aleatoria, ciega simple y con un
grupo control. La selección de los animales para ser asignados a sus
respectivos grupos se realizó de forma aleatoria, por lo tanto, la muestra es de
tipo probabilística.
El tamaño de muestra fue de 120 ratones, los cuales se dividieron en 5
grupos: grupo dexketoprofeno, grupo diclofenaco, grupo
dexketoprofeno/diclofenaco fase algésica, grupo dexketoprofeno/diclofenaco
fase inflamatoria y grupo control. Estos 5 grupos, con sus respectivas
concentraciones de fármacos se describen a continuación:
29
• Grupo Dexketoprofeno: los ratones fueron inyectados con
dexketoprofeno por vía i.p. con dosis de 3, 10, 30 y 100 mg/Kg. La
administración de este fármaco fue realizada 30 minutos antes de
aplicar el estímulo nociceptivo. Para cada una de las dosis se
utilizaron 6 animales.
• Grupo Diclofenaco: los ratones fueron inyectados con diclofenaco por
vía i.p. con dosis de 1, 3, 10, 30 mg/Kg. La administración de este
fármaco fue realizada 30 minutos antes de aplicar el test
algesiométrico. Para cada una de las dosis se utilizaron 6 animales.
• Grupo Dexketoprofeno/Diclofenaco fase algésica: los ratones fueron
inyectados por vía i.p. con una mezcla de la DE50 de cada fármaco,
en una proporción de 1:1, en 1/2, 1/4, 1/8 y 1/16 de sus DE50, en un
esquema de proporciones fijas. La administración de estas
proporciones fue realizada 30 minutos antes de aplicar el estímulo
nociceptivo, y la medición del tiempo de rascado fue cuantificada sólo
en los primeros 5 minutos del test de la formalina (primera fase). Para
cada una de las dosis se utilizaron 6 animales.
• Grupo Dexketoprofeno/Diclofenaco fase inflamatoria: los ratones
fueron inyectados por vía i.p. con una mezcla de la DE50 de cada
fármaco, en una proporción de 1:1, en 1/2, 1/4, 1/8 y 1/16 de sus
DE50, en un esquema de proporciones fijas. La administración de
estas proporciones fue realizada 30 minutos antes de aplicar el
estímulo nociceptivo, y la medición del tiempo de rascado fue
cuantificada sólo en los últimos 10 minutos del test de la formalina
(segunda fase). Para cada una de las dosis se utilizaron 6 animales.
• Grupo control salino: los ratones fueron inyectados por vía i.p. con
solución salina al 0.9%. Su administración fue realizada 30 minutos
antes de aplicar el test algesiométrico. Se utilizaron 24 animales.
30
VARIABLES
Variable independiente: Tipo de fármacos.
• Definición conceptual: corresponde a los fármacos administrados, cuyo
mecanismo de acción es la inhibición no selectiva de la COX, el que
explica sus efectos analgésicos y antiinflamatorios, así como sus
reacciones adversas.
• Definición operacional: esta variable se medirá a través de la
administración de distintas concentraciones de los fármacos en estudio.
A saber, dosis de 1, 3, 10 y 30 mg/Kg vía intraperitoneal para diclofenaco
y 3, 10, 30 y 100 mg/Kg para dexketoprofeno.
Variable dependiente: Tipo de interacción.
• Definición conceptual: se define como la naturaleza de la asociación que
se produce al administrar en forma conjunta dexketoprofeno y
diclofenaco en cada una de las fases (fases algésica e inflamatoria).
• Definición operacional: se obtiene a través del análisis isobolográfico,
pudiendo tomar tres valores distintos: interacción aditiva, sinérgica o
antagónica.
Variables desconcertantes: variación interindividual de los ratones; variación
inter-ejecutor en las mediciones experimentales; variación de la respuesta
antinociceptiva en función del tiempo; nivel de estrés de los animales; estado de
ánimo de los evaluadores al realizar las mediciones; fuentes de
desconcentración (ruidos, calor o frío excesivos, diálogos, etc.)
31
RESULTADOS
Los resultados obtenidos de las mediciones, expresados como promedios
se acompañan de su respectivo error estándar (ES), los cuales son presentados
con mayor detalle en la tabla Nº 1. Para el análisis de los datos se utilizó el
análisis de varianza de una vía (ANOVA) y a posteriori el test de Newman-Keul
para comparaciones múltiples. Los isobologramas fueron analizados por medio
de la prueba t de Student. En todos los casos se aceptó como significativo un p
≤ 0.05.
Grupo Control Salino
• En el grupo control con suero fisiológico al 0.9%, el tiempo promedio de
rascado durante la primera fase fue de 134.16 ± 5.16 segundos y en la
segunda fase fue de 168.66 ± 6.11 segundos.
Grupo Dexketoprofeno (Figuras 1 y 2)
• Para la dosis de 3 mg/Kg vía i.p., el tiempo promedio de rascado durante
la primera fase fue de 116.2 ± 7.98 segundos (p<0.05) y en la segunda
fase fue de 153.2 ± 27.0 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 10 mg/Kg vía i.p., el tiempo promedio de rascado
durante la primera fase fue de 65.2 ± 11.69 segundos (p<0.05) y en la
segunda fase fue de 142 ± 15.6 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 30 mg/Kg vía i.p., el tiempo promedio de rascado
durante la primera fase fue de 52.3 ± 10.40 segundos (p<0.05) y en la
segunda fase fue de 98.6 ± 12.1 segundos (p<0.05).
32
• Para la dosis de 100 mg/Kg vía i.p., el tiempo promedio de rascado
durante la primera fase fue de 30.67 ± 7.90 segundos (p<0.05) y en la
segunda fase fue de 60.67 ± 18.3 segundos (p<0.05).
• La DE50 de dexketoprofeno en la primera fase fue de 16.00 mg/Kg, y la
DE50 en la segunda fase, fue de 50.15 mg/Kg.
Dexketoprofeno 0 - 5 minutos
0
50
100
150
Dosis (mg/Kg)
Tiem
po d
e ra
scad
o (s
)
**
Co 3 10 30 100
*
Figura 1. Relación dosis - respuesta del Dexketoprofeno vía i.p., fase
algésica. * p < 0,05 respecto del control.
Dexketoprofeno 20 - 30 minutos
0
60
120
180
Dosis (mg/Kg)
Tiem
po d
e ra
scad
o (s
)
*
Co 3 10 30 100
*
Figura 2. Relación dosis - respuesta del Dexketoprofeno vía i.p., fase
inflamatoria. * p < 0,05 respecto del control.
33
Grupo Diclofenaco (Figuras 3 y 4)
• Para la dosis de 1 mg/Kg vía i.p., el tiempo promedio de rascado durante
la primera fase fue de 75.6 ± 15.45 segundos (p<0.05) y en la segunda
fase fue de 123 ± 10.1 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 3 mg/Kg vía i.p., el tiempo promedio de rascado durante
la primera fase fue de 72.83 ± 7.44 segundos (p<0.05) y en la segunda
fase fue de 110.2 ± 13.47 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 10 mg/Kg vía i.p., el tiempo promedio de rascado
durante la primera fase fue de 49.4 ± 12.46 segundos (p<0.05) y en la
segunda fase fue de 94.8 ± 9.27 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 30 mg/Kg vía i.p., el tiempo promedio de rascado
durante la primera fase fue de 38.5 ± 5.08 segundos (p<0.05) y en la
segunda fase fue de 56 ± 5.12 segundos (p<0.05).
• La DE50 de diclofenaco en la primera fase fue de 2.78 mg/Kg, y la DE50
en la segunda fase, fue de 10.02 mg/Kg.
Diclofenaco 0 - 5 minutos
0
50
100
150
Dosis (mg/Kg)
Tiem
po d
e ra
scad
o (s
)
*
Co 1 3 10 30
** *
Figura 3. Relación dosis - respuesta del Diclofenaco vía i.p., fase algésica.
* p < 0,05 respecto del control.
34
Diclofenaco 20 - 30 minutos
0
60
120
180
Dosis (mg/Kg)
Tiem
po d
e ra
scad
o (s
) Co 1 3 10 30
* * **
Figura 4. Relación dosis - respuesta del Diclofenaco vía i.p., fase
inflamatoria. * p < 0,05 respecto del control.
Mezcla DE50 de Dexketoprofeno/Diclofenaco primera fase (fase algésica entre 0 y 5 minutos) (Figura 5).
• Para la dosis de 9.39 mg/Kg vía i.p., que corresponde a ½ de la mezcla
DE50, el tiempo promedio de rascado durante la primera fase fue de 67.5
± 9.5 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 4.695 mg/Kg vía i.p., que corresponde a ¼ de la mezcla
DE50, el tiempo promedio de rascado durante la primera fase fue de 89.8
± 5.03 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 2.3475 mg/Kg vía i.p., que corresponde a ⅛ de la
mezcla DE50, el tiempo promedio de rascado durante la primera fase fue
de 93.4 ± 11.53 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 1.17375 mg/Kg vía i.p., que corresponde a 1/16 DE50, el
tiempo promedio de rascado durante la primera fase fue de 110.75 ± 7.24
segundos (p<0.05).
35
Dexketo/Diclo 0 - 5 minutos
0
50
100
150
Tiem
po d
e ra
scad
o (s
)
**
*
Co D C B A
Figura 5. Relación dosis - respuesta de la mezcla Dexketo/Diclo vía i.p.,
fase algésica. El detalle de las dosis se encuentra en la tabla 1. * p < 0,05
respecto del control.
Mezcla DE50 de Dexketoprofeno/Diclofenaco segunda fase (fase inflamatoria entre 20 y 30 minutos) (Figura 6).
• Para la dosis de 30 mg/Kg vía i.p., que corresponde a ½ de la mezcla
DE50, el tiempo promedio de rascado durante la segunda fase fue de 60.4
± 13.86 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 15 mg/Kg vía i.p., que corresponde a ¼ de la mezcla
DE50, el tiempo promedio de rascado durante la segunda fase fue de 90.2
± 7.41 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 7.5 mg/Kg vía i.p., que corresponde a ⅛ de la mezcla
DE50, el tiempo promedio de rascado durante la segunda fase fue de 109
± 8.52 segundos (p<0.05).
• Para la dosis de 3.75 mg/Kg vía i.p., que corresponde a 1/16 DE50, el
tiempo promedio de rascado durante la segunda fase fue de 121 ± 7.64
segundos (p<0.05).
36
Dexketo/Diclo 20 - 30 minutos
0
50
100
150
200
Tiem
po d
e ra
scad
o (s
)*
Co D C B A
* * *
Figura 6. Relación dosis - respuesta de la mezcla Dexketo/Diclo vía i.p., fase inflamatoria. El detalle de las dosis se encuentra en la tabla 1.
* p < 0,05 respecto del control.
Resultados análisis isobolográfico para Dexketoprofeno y Diclofenaco en la fase algésica (Figura 7).
• Al aplicar la prueba de t de Student a la diferencia entre el valor teórico
esperado como simple aditividad y el experimental se obtuvo un t
observado de 0.226, el cual no es estadísticamente significativo (NS). El
índice de interacción resultó ser de 1.045, lo que es congruente con una
interacción de tipo aditiva.
37
Dexketo/Diclo
00,5
11,5
22,5
3
0 5 10 15 20
DE50 Dexketoprofeno (mg/Kg)
DE 5
0 Dic
lofe
naco
(mg/
Kg)
0 - 5 minAditividad
Experimental
Figura 7. Isobolograma para la administración intraperitoneal de la combinación de la DE50 de Dexketoprofeno y Diclofenaco en el test de la formalina orofacial durante la fase algésica. El círculo relleno corresponde a la DE50 teórica con un intervalo de confianza del 95 %; el círculo en blanco corresponde a la DE50 experimental con un intervalo de confianza del 95%. Ambos valores no presentan una diferencia estadísticamente significativa.
Resultados análisis isobolográfico para Dexketoprofeno y Diclofenaco en la fase inflamatoria (Figura 8).
• Al aplicar la prueba de t de Student a la diferencia entre el valor teórico
esperado como simple aditividad y el experimental se obtuvo un “t”
observado de 3.670, con un P < 0,01. El índice de interacción resultó ser
de 0.509, lo que es congruente con una interacción de tipo supra-aditiva
(sinérgica).
38
Dexketo/Diclo
0
3
6
9
12
0 10 20 30 40 50 60
DE50 Dexketoprofeno (mg/Kg)
DE 5
0 Dic
lofe
naco
(mg/
Kg)
20 - 30 minAditividadExperimental
Figura 8. Isobolograma para la administración intraperitoneal de la combinación de la DE50 de Dexketoprofeno y Diclofenaco en el test de la formalina orofacial durante la fase inflamatoria. El círculo relleno corresponde a la DE50 teórica con un intervalo de confianza del 95 %; el círculo en blanco corresponde a la DE50 experimental con un intervalo de confianza del 95%. Ambos valores presentan una diferencia estadísticamente significativa.
39
DISCUSIÓN
Las prostaglandinas (PGs) son potentes agentes de sensibilización que
tienen la capacidad de modular a nivel periférico (efecto de transducción) o a
nivel central (efecto en la transmisión) de la señal nociceptiva. La visión actual
que se tiene de las PGs es que no se comportan como sustancias algogénas
per se, sino que realzan las propiedades nociceptivas de varios mediadores que
actúan en la inflamación. Los AINEs ejercen sus acciones farmacológicas por la
bioinhibición de las PGs, en todas las isoformas de la COX conocidas hasta hoy
en día. Tanto la COX-1 como la COX-2, están implicadas juntas en la reacción
inflamatoria y pueden contribuir al efecto de transducción a nivel periférico,
donde la respuesta más temprana es debido a la COX-1 y, a medida que la
inflamación progresa, la COX-2 es la que se transforma en la fuente principal de
producción de PGs (Burian y Geisslinger, 2005).
Los AINEs estudiados, dexketoprofeno y diclofenaco, demostraron ser
buenos analgésicos y antiinflamatorios, por las curvas dosis-respuesta
obtenidas en el test de la formalina orofacial, tanto en su fase algésica como en
la fase inflamatoria de dicho test algesiométrico, hecho que confirma un
sinnúmero de trabajos publicados. Cabe hacer notar que a dosis equimolares,
la acción antinociceptiva (medida por la fase algésica del test) y la acción
antiinflamatoria (medida por el rascado en la fase inflamatoria del test de la
formalina orofacial) de diclofenaco es 5.75 y 5.0 veces más potente,
respectivamente, que la acción del dexketoprofeno. Esta diferencia en la
efectividad antinociceptiva se explica en parte por su acción a nivel de la
isoforma COX-3, y su efectividad antiinflamatoria, por su acción también sobre
la isoforma COX-2, que esta aumentada frente a noxas de tipo inflamatorio,
como es el caso de la sustancia algógena empleada en este test
40
algesiométrico. Se ha visto que la COX-2 es rápidamente inducida en la medula
espinal y otras regiones del SNC después de una inyección de carragenina en
la pata de rata (Guay y cols, 2004). En la medula espinal (hay que recordar que
el núcleo del trigémino, se comporta como si fuera una prolongación de la
medula a nivel del tronco cerebral), existe una liberación basal de PGE2,
aunque su liberación también aumenta después de la estimulación nociceptiva,
como en pulsos eléctricos, calor, dolor, formalina s.c. e inflamación periférica, lo
que vendría a corroborar la acción más efectiva del diclofenaco en este estudio.
El estudio isobolográfico de las mezclas de las DE50 de los AINEs en
estudio, demostró ser de tipo aditivo en la fase algésica del test, es decir el
efecto antinociceptivo de la mezcla es igual a la suma de los efectos
individuales, lo que demuestra que ambas sustancias tienen mecanismos de
acción semejantes (ambos AINEs son inhibidores no selectivos de las COX-1 y
COX-2), y la acción que presenta el Diclofenaco sobre la COX-3, no logra
demostrarse con este test algesiométrico.
Por otra parte, los isobologramas de la mezcla de las DE50 de
dexketoprofeno y diclofenaco en la fase inflamatoria de la formalina orofacial,
mostró un efecto sinérgico, es decir el efecto obtenido fue mayor que la suma
de los efectos por separado, demostrando que en aquellos test cuya noxa
algógena es altamente inflamatoria (como es el caso de la formalina
subcutánea), la COX-2 es rápidamente inducida a nivel medular y en otras
áreas del SNC, y como ambos AINEs son inhibidores de COX-2, su efecto final
se potencia.
La coadministración de fármacos que inducen efectos antiinflamatorios
supra-aditivos o sinérgicos, constituyen un acercamiento válido para el
tratamiento del dolor agudo o crónico con gran inflamación, donde una
41
reducción de las dosis individuales y consecuentemente de los efectos
adversos podría ser muy beneficioso (Miranda y cols, 2001).
Por otra parte es sabido que, según el test algesiométrico empleado, no
siempre los resultados van en un mismo sentido, ya que las noxas son
diferentes: químicas, en el caso de la formalina orofacial o del test de la
carragenina; físicas, como el calor en el test de la cola del ratón o el hot-plate;
por esta razón, es necesario corroborar los resultados obtenidos en este estudio
realizando el mismo protocolo de investigación, pero con otros métodos
algesiométricos.
42
CONCLUSIONES
• Dexketoprofeno y Diclofenaco son fármacos que poseen actividad antinociceptiva y antiinflamatoria al ser administrados por vía i.p., lo que demuestra una acción segmentaria, en el test de la formalina orofacial.
• El efecto antinociceptivo y antiinflamatorio de Dexketoprofeno y Diclofenaco es del tipo dosis-dependiente en el test de la formalina orofacial.
• La interacción entre Dexketoprofeno y Diclofenaco fue de simple aditividad en la fase algésica del test de la formalina, pero fue sinérgico, en la fase inflamatoria del mismo test.
43
PROYECCIONES
• Estudiar si la administración conjunta de Dexketoprofeno y Diclofenaco produce un aumento de las reacciones adversas, y si la naturaleza de ese incremento de los efectos indeseados es cualitativamente igual al tipo de interacción que se produce en sus acciones farmacológicas.
44
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49
ANEXOS
TABLA 1. Resumen de la actividad nociceptiva registrada al administrar dexketoprofeno y diclofenaco en ratones sometidos al test de la formalina. NS = no significativo.
Grupos Dosis (mg/Kg) (n total = 120)
Fase Algésica (0 – 5 min)
Fase Inflamatoria (20 – 30 min)
Promedio del tiempo de rascado
(seg) P value
Promedio del tiempo de rascado
(seg) P value
Control
Solución salina al 0.9 % (n=24)
134.16 ± 5.16 168.66 ± 6.11
Dexketoprofeno
3 (n=6)
10 (n=6) 30 (n=6)
100 (n=6)
116.2 ± 7.98 65.2 ± 11.69 52.3 ± 10.40 30.67 ± 7.90
NS P < 0.05 P < 0.05 P < 0.05
153.2 ± 27.0 142 ± 15.6 98.6 ± 12.1
60.67 ± 18.3
NS NS
P < 0.05P < 0.05
Diclofenaco 1 (n=6) 3 (n=6)
10 (n=6) 30 (n=6)
75.6 ± 15.45 72.83 ± 7.44 49.4 ± 12.46 38.5 ± 5.08
P < 0.05 P < 0.05 P < 0.05 P < 0.05
123 ± 10.1
110.2 ± 13.47 92.8 ± 9.27 56 ± 5.12
P < 0.05P < 0.05P < 0.05P < 0.05
Dexketo/Diclo fase algésica
9.39 (A) (n=6)
4.695 (B) (n=6) 2.3475 (C) (n=6)1.17375(D)(n=6)
67.5 ± 9.5
89.8 ± 5.03 93.4 ± 11.53
110.75 ± 7.24
NS P < 0.05P < 0.05 P < 0.05
--- ---
Dexketo/Diclo fase inflamatoria
30 (A) (n=6) 15 (B) (n=6) 7.5 (C) (n=6) 3.75 (D)(n=6)
--- ---
60.4± 13.86 90.2 ± 7.41 109 ± 8.52 121 ± 7.64
P < 0.05P < 0.05 P < 0.05P < 0.05
