Intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimercvirtual.org/.../document/u16/intervencion_cognitiva_alzheimer_I.pdf · 8 Terapia cognitiva específica 36 9 Adaptación cognitiva

Intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer

Fundamentos y principios generalesJ. Pea-Casanova

crditos nd icesalir

Intervencin cognitiva en la enfermedad de AlzheimerFundamentos y principios generales

Jordi Pea-Casanova

siguiente nd iceanterior

2

Crditos

Edita

Fundacin la Caixa

Patronato

Presidente

Jos Juan Pint Ruiz

Vicepresidente primero

Jos Vilarasau Salat

Vicepresidente segundo

Alejandro Plasencia Garca

Secretario

Ricardo Fornesa Rib

Vocales

Joan Antol SeguraMara Teresa de Miguel GasolJulio Miralles BalaguJoaquim de Nadal CaparMaria Assumpci Rafart SerraManuel Ravents NegraJoan Vilalta Boix

Director General

Luis Monreal Agust

Directora de Proyectos Sociales y Asistenciales

Gloria Trias Salas

Coordinacin de la edicin

Slvia Maldonado Meli

Autor

Jordi Pea-Casanova

Traducciones y correcciones

Glossollia

Diseo grfico y maquetacin

Accent Comunicaci Aplicada

Ilustracin

Sergi Salrach

Fotografa

Antonio Galeote Palomino

Impresin

Grfiques Ibria SA

de la edicin 1999, Fundacin la Caixa del texto, Jordi Pea-CasanovaAv. Diagonal, 621. 08028 Barcelona

Depsito legal: B-1586-99


ndice

Presentacin 5

1 Introduccin: objetivos 6

2 Mtodos y objetivos de intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: 9una visin de conjunto

3 Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones 12

4 Orientacin a la realidad 17

5 Reminiscencia 20

6 Programas de estimulacin y actividad cognitiva 27

7 Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada: 30puentes con la rehabilitacin cognitiva

8 Terapia cognitiva especfica 36

9 Adaptacin cognitiva y funcional del entorno fsico 37

10 Adaptacin cognitiva y funcional del entorno humano. Tcnicas de comunicacin y terapia de validacin 40

11 Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria 49

12 Control de los trastornos psicolgicos y del comportamiento 51

13 Efectividad de la intervencin cognitiva 55

14 Intervencin cognitiva: algunas directrices y consejos generales 60

Apndice 63Bases generales de los ejercicios de terapia cognitiva 63

A. Lenguaje 65B. Orientacin 71C. Actividades sensoriales. Atencin-concentracin 73D. Esquema corporal 77E. Memoria 78F. Gestualidad (praxis) 80G. Lectura y escritura 85H. Problemas aritmticos. Clculo y gestin del dinero 87I. Funciones ejecutivas 88J. Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria 90

15 Bibliografa seleccionada 93

16 ndice temtico 101

3

anterior s igu ien tesalir

Presentacin

D esde los aos cincuenta han aparecido numerosas propuestas de intervencin cognitiva en el enve-jecimiento y en la enfermedad de Alzheimer. Algunas de estas propuestas han sido ampliamenteestudiadas y validadas, mientras que otras no dejan de ser ms que una promesa sin ninguna base cien-tfica seria.

La intervencin cognitiva abarca todo un conjunto de mtodos y estrategias que pretenden optimar losrendimientos cognitivos y funcionales de los pacientes y, de este modo, mejorar en ltimo trmino sucalidad de vida e incrementar su autoestima.

El presente libro sistematiza y racionaliza la intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer.Por primera vez en la literatura, se aportan las bases racionales de una intervencin de estimulacin yactividad cognitiva estructurada, interrelacionadas posteriormente con una serie de materiales de inter-vencin incluidos en el proyecto Activemos la mente de la Fundacin la Caixa. Los lectores hande tener en cuenta que de forma explcita no se ha generado ninguna receta o programa de inter-vencin. Los principios de flexibilidad y personalizacin son fundamentales en todo el mbito de laneuropsicologa.

Se debe insistir en que el nivel de los temas se ha adaptado para que, sin llegar a una excesiva simpli-ficacin, tenga un nivel adecuado para un amplio abanico de lectores.

Muchas de las aproximaciones que se exponen en este libro son tambin aplicables en casos de lesio-nes cerebrales distintas a la enfermedad de Alzheimer. De hecho, se ofrece un conjunto de conceptosteraputicos aplicable a otras enfermedades neurodegenerativas y tambin en casos de lesiones focalescerebrales.

En resumen, este libro se ha de considerar como la pieza terica sobre intervencin cognitiva en laenfermedad de Alzheimer del proyecto Activemos la mente de la Fundacin la Caixa.

5

Presentacin

Dr. Jordi Pea-Casanova, neurlogoJefe de la Seccin de Neuropsicologa del Instituto Municipalde Asistencia Sanitaria (IMAS). Hospital del Mar. Barcelona. Miembro del Comit Asesor Mdico y Cientfico de AlzheimersDisease International (ADI). Miembro de la International Neuropsychological Society (INS)y de la International Psychogeriatric Association (IPA).


Introduccin: objetivos6

Las enfermedades degenerativas cerebrales nor-malmente afectan a las capacidades menta-les, alterando progresivamente todo el conjuntode funciones necesarias para desarrollar una vidaadaptada e independiente.

En el caso de la enfermedad de Alzheimer elejemplo tpico y ms frecuente la progresin delas lesiones condiciona un patrn ms o menoscaracterstico de sntomas. Muy resumidamen-te, podran describirse los pasos siguientes: alte-racin progresiva del recuerdo de losacontecimientos vividos da a da y aparicin desutiles problemas en capacidades como el razo-namiento, el juicio, la planificacin o la resolu-cin de dificultades. Estos trastornos se hacencada vez ms graves, de forma que se van borran-do de la memoria la biografa y la propia identi-dad de la persona. En las fases f inales lascapacidades mentales estn francamente reduci-das, persistiendo los afectos y los sentimientos.

De hecho, el deterioro progresivo de las capaci-dades mentales en las enfermedades neurodege-nerativas, y especialmente en la enfermedad deAlzheimer, es heterogneo. Dicho de otro modo,se afectan ms unas capacidades que otras. Enuna persona determinada pueden, por ejemplo,predominar los trastornos de lenguaje, mientrasque en otras pueden predominar los trastornosen la manipulacin de los objetos o en la visin.No obstante, existen unos patrones generalesreconocibles y propios de la enfermedad de Alz-heimer.

Para poder realizar una correcta intervencinteraputica ser indispensable determinar exac-tamente cules son las capacidades afectadas ycules las preservadas, as como los grados deafectacin o preservacin relativos de cada capa-cidad mental.

En el caso de la enfermedad de Alzheimer serimportante definir exactamente el momento evo-lutivo de la enfermedad. Las intervenciones tera-puticas dependern de las capacidades reales

del paciente. El enfoque de un paciente que esten las fases iniciales de la enfermedad ser, lgi-camente, totalmente diferente del de un pacien-te en fase avanzada. Han de existir siempre unagradacin y una adaptacin de las tareas en fun-cin de las capacidades cognitivas.

Una exploracin neuropsicolgica realizadapor un experto en trastornos cognitivos permiti-r establecer el estado mental neuropsicolgi-co del enfermo y determinar los planes teraputicosadecuados. No se trata simplemente de admi-nistrar un test: se trata de administrar los testsnecesarios e interpretar sus resultados conformea los conocimientos actuales sobre las funcionescerebrales. La exploracin neuropsicolgica nose debe trivializar en ningn caso, debiendo siem-pre ser realizada por un experto con titulacinespecfica.

Adems de los datos aportados por la evaluacinneuropsicolgica, se deben considerar los siguien-tes aspectos:

Se requiere un conocimiento detallado de lascapacidades y comportamiento del pacienteen su entorno familiar y social en general. Setrata de determinar cules son las capacida-des funcionales reales del paciente enlas actividades de la vida diaria.

Toda evaluacin cognitiva y funcional debepersonalizarse y relacionarse con el conoci-miento de la historia de vida de los pacien-tes. Este hecho ayudar a entender sus interesesy actitudes, as como las capacidades espe-cialmente desarrolladas debido a su profe-sin, aficiones y entretenimientos.

Hay que recordar, finalmente, que a lo largodel proceso de la enfermedad de Alzheimercomo en otros casos de lesiones cerebralespueden aparecer alteraciones psicolgicas(ansiedad, depresin, delirios) y altera-ciones del comportamiento (agresividad,deambulacin, apata). La presencia de estas

Introduccin: objetivos

1


alteraciones puede ejercer un claro impactoen la vida del paciente y en su grado de adap-tabilidad familiar y social, afectando clara-mente a las posibilidades de intervencinteraputica cognitiva. La motivacin es unelemento ms a evaluar en este contexto.

Ante este conjunto de problemas los esfuerzosteraputicos generales deben centrarse en la mejo-ra y la optimizacin de la situacin del pacien-

te: reducir las discapacidades, reducir la frecuenciade los trastornos psicolgicos y del comporta-miento y reducir su grado de dependencia. Siem-pre se debe intentar mejorar a la personaglobalmente, en toda su dimensin humana. Aspues, los programas o intervenciones de carcterteraputico deben ser siempre individualizados.

do a la edad. Otros enfoques carecen de senti-do o de unas bases racionales con suficiente jus-tificacin cientfica. El progreso cientfico ha depermitir eliminar cuanto carezca de fundamen-to y poner en duda creencias y dogmas.

Hay autores como Bob Woods, de la Universi-dad de Gales, que son realmente muy pruden-tes y prefieren emplear el trmino manejoantes que los de tratamiento o terapia, dadaslas connotaciones de mejora duradera y decambio del proceso subyacente implcitas enestos trminos. Por estos y otros motivos elpresente libro se ha titulado Intervencin cog-nitiva en la enfermedad de Alzheimer.

Existen, adems, dificultades para evaluar laeficacia de los mtodos de intervencin no far-macolgicos en la enfermedad de Alzheimer.Debe sealarse, por otra parte, que las tcnicasde intervencin cognitiva no han sido analiza-das hasta fechas recientes con el rigor meto-dolgico que las autoridades sanitarias exigena los estudios farmacolgicos. Por esta razn,el presente proyecto incluye la evaluacin yseguimiento de las intervenciones en diversosmedios.


Recetarios para todos los gustos

Existen numerosas propuestas de intervencincognitiva en la ancianidad y en la enferme-dad de Alzheimer: orientacin a la realidad, remi-niscencias, terapia de resolucin, terapia devalidacin, revisin de vida, remotivacin, modi-ficacin de la conducta, psicoestimulacin inte-gral, activacin cerebral, gimnasia mental,estimulacin psicomotriz, ejercicio fsico, cine-siterapia, entrenamiento de las actividades de lavida diaria, terapia ocupacional, terapia de apo-yo, entrenamiento cognitivo, socioterapia, psi-coterapia, relajacin, diversin, musicoterapia,masajes Ninguna de las propuestas citadasconstituye por s misma algo slido, especficoy generalizable a todos los casos. Cuando en unmbito mdico o psicolgico existen muchosenfoques no hay duda de que ninguno de ellostiene una valor absoluto.

Cada tcnica puede tener un cierto sentido paraaspectos parciales del paciente, aunque algunassean ms globales. Algunas pueden causar gra-ves problemas a los enfermos si no se aplicanadecuadamente o con flexibilidad. Ciertas tc-nicas se han desarrollado para ser aplicadas apersonas sin trastornos neurolgicos evidentesque padecen un trastorno de memoria asocia-



Es difcil por no decir imposible estableceruna metodologa y unos materiales nicos ygeneralizables a todo tipo de problemas, perso-nas y entornos socioculturales. Aun as, es posi-ble realizar una sistematizacin bsica, evitandoaproximaciones arbitrarias y teniendo presenteslos conceptos y principios actuales sobre la inter-vencin y la rehabilitacin cognitiva. En el pro-yecto Activemos la mente se han consideradoe introducido aspectos tericos y prcticos.

En el mbito terico se aporta una integra-cin coherente y racional de distintos enfo-ques de intervencin en un todo sistematizado.Hay que indicar, empero, que los esfuerzosde racionalizacin, integracin y sistemati-zacin no implican rigidez en el momento deabordar el caso de un paciente especfico.

En el mbito prctico se aporta un mate-rial bsico que incluye elementos funda-mentales de intervencin en diversos camposcognitivos. Disponer, por ejemplo, de dos-

cientas imgenes de objetos y acciones fre-cuentes en la vida diaria es interesante entareas aplicables a dementes, a pacientes consecuelas de traumatismos craneales o a pacien-tes con trastornos del lenguaje, por citar tanslo tres casos frecuentes.

Partiendo de la idea de que cada paciente tieneunas caractersticas especficas, es fundamentalrecordar la importancia de la evaluacin indivi-dualizada y la obligada flexibilidad de toda inter-vencin. Lo que puede ser bueno para un pacientepuede tener efectos fatales en otro. Adems, hayque insistir en que en ciertos casos o momentosevolutivos de los pacientes la terapia cognitivapuede estar formalmente contraindicada. La fle-xibilidad y la personalizacin son reglas de orode la evaluacin y de la intervencin cognitiva.Adems, las tareas de intervencin cognitiva nose deben convertir nunca en un problema para elpaciente ni para la familia. La intervencin notiene sentido sin unos objetivos claros.

Racionalizacin y sistematizacin


Estos mtodos y tcnicas tienen bastantes ele-mentos en comn y ciertamente algunos aspec-tos se encuentran prcticamente en todos ellos.As, por ejemplo, la orientacin a la realidad pue-de emplear tcnicas de reminiscencia, adapta-cin del entorno y estimulacin sensorial. Lastcnicas de validacin, consideradas como unaalternativa a las tcnicas de orientacin a la rea-

9Mtodos y objetivos de intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visin de conjunto

La intervencin cognitiva en la enfermedad deAlzheimer se construye a partir de los prin-cipios de la rehabilitacin neuropsicolgica y dela seleccin de algunas de las tcnicas especfi-camente desarrolladas para las demencias y lostrastornos de memoria.

El concepto de intervencin cognitiva en unsentido amplio abarca todo un conjunto de mto-dos y estrategias cognitivos que pretenden opti-mar la eficacia de los rendimientos de lospacientes.

Existen en la actualidad una serie de trabajos deautores que han revisado el tema y que permitenempezar a poner orden en este complejo tema.1

En el presente proyecto se destacan los siguien-tes enfoques:

lidad, se fundamentan en tcnicas de comunica-cin que recurren frecuentemente a la reminis-cencia.

Las intervenciones destacadas no son en abso-luto mutuamente excluyentes. Adems, tras losdiversos ttulos se encuentran distintas activida-des. As, por ejemplo, en el apartado de preven-cin y control de los trastornos psicolgicos ydel comportamiento se incluyen aspectos de tc-nicas de modificacin de conducta, de comuni-cacin y de validacin.

En general, debern integrarse todos los enfo-ques pertinentes en diferentes sesiones o activi-dades de intervencin. El momento evolutivo, sugravedad y el perfil cognitivo concreto que pre-sente el paciente indicarn cul ser la mejorintervencin posible. Dado que cada mtodo otcnica tiene sus indicaciones y contraindica-ciones particulares en varios problemas o momen-tos del proceso de deterioro, es fundamental unaadecuada seleccin de los mtodos y de los pacien-tes que pueden beneficiarse de ellos.

La intervencin cognitiva en la enfermedad deAlzheimer debe abarcar todos los aspectos de lapersona, desde los cognitivos hasta los emocio-nales, pasando por el mbito del comportamien-to. Su aplicacin debe ser personalizada, flexibley fundamentada en un conocimiento profesional.Las estrategias de intervencin cognitiva se debensituar, adems, en el contexto general del trata-miento de la persona afectada por la demencia.Ciertamente, la intervencin no se reduce a ejer-cicios de rehabilitacin de las capacidades neu-ropsicolgicas.

Uno de los retos ms importantes en el mbitode las intervenciones teraputicas es demostrarla efectividad de los mtodos utilizados. Se tra-ta de ver si realmente se producen mejoras en

Orientacin a la realidad

Reminiscencia

Programas de estimulacin y actividad cognitiva

Terapia cognitiva especfica

Adaptacin cognitiva y funcional del entorno fsico

Adaptacin cognitiva y funcional del entorno huma-no: tcnicas de comunicacin y terapia de valida-cin

Actividades significativas (ocupacionales) y de lavida diaria

Prevencin y tratamiento de los trastornos psicol-gicos y del comportamiento

Mtodos y objetivos de intervencincognitiva en la enfermedad de Alzheimer:una visin de conjunto

2

1. Miller (1977), Woods y Britton (1977).


Mtodos y objetivos de intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visin de conjunto10

Resumen de los principales mtodos de interven

A continuacin se presenta brevemente cadauno de los enfoques de intervencin citadosanteriormente, que ms adelante sern trata-dos con ms detalle de forma independiente.


La orientacin a la realidad es un mtodo detratamiento de las alteraciones de la orientacin yla memoria a travs de la estimulacin de los pacien-tes para que reaprendan datos sobre s mismosy su entorno. Se estimula a los pacientes para quesuperen sus limitaciones e incrementen su auto-noma. Aunque estas tcnicas fueron elaboradaspara personas de edad ingresadas en residencias,muchas tareas se pueden adaptar para ser desa-rrolladas en el propio domicilio. La orientacin a larealidad utiliza elementos como la reminiscenciao la adaptacin del entorno.

Reminiscencia

La reminiscencia constituye el recuerdo siste-mtico de memorias antiguas: recordar hechos per-sonales en toda su amplitud, ruidos, olores, imgenesy emociones. La reminiscencia constituye una for-ma de activar el pasado personal. Se trata de cen-trar el recuerdo en los aspectos personales de losacontecimientos ms que en la perfeccin del recuer-do y su correcta localizacin en el tiempo. El objeti-vo final es estimular la propia identidad y la autoestimade la persona. La reminiscencia se puede efectuaren grupo o individualmente. La reminiscencia pue-de intervenir en tareas de estimulacin cognitiva yen la orientacin a la realidad.

Programas de estimulacin y actividadcognitiva

La estimulacin cognitiva pretende realizartareas tendentes a activar y mantener las capa-cidades mentales. El conjunto de tcnicas utili-zables se relaciona en parte con el concepto depsicoestimulacin integral (Trraga, 1991). Seincluyen actividades de estimulacin de la memo-ria, la comunicacin verbal, el reconocimiento, elritmo y la coordinacin, el esquema corporalEstas tareas no se limitan a los aspectos derecepcin de estmulos (a partir de la estimu-lacin), sino que tienen tambin un importantecomponente de accin. Por este motivo, es mejorhablar de programas de estimulacin y actividadcognitiva.

las capacidades cognitivas y funcionales de lavida diaria y si se modifica de alguna manera elcurso de la enfermedad. Ciertamente, no se pue-de caer en el error de efectuar intervencionesque pueden proporcionar un sentimiento de tran-quilidad a los familiares y cuidadores pero quepuedan carecer de sentido cientfico o prctico.

Al igual que las intervenciones farmacolgicas,los mtodos y tcnicas de intervencin cogniti-va en la enfermedad de Alzheimer pretendenconverger en una serie de objetivos generales(tabla 1) que tratan de alcanzar el objetivo finalde mejorar la calidad de vida del paciente y desus familiares y cuidadores. Toda intervencincon resultados positivos va a conducir final-mente a una reduccin de los costes psicolgi-cos y econmicos (directos e indirectos) familiaresy sociales.

Tabla 1. Objetivos teraputicos de laintervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer

Objetivos iniciales

Estimular/mantener las capacidades mentales

Evitar la desconexin del entorno y fortalecer lasrelaciones sociales

Dar seguridad e incrementar la autonoma perso-nal del paciente

Estimular la propia identidad y autoestima: dignificar

Minimizar el estrs y evitar reacciones psicolgicasanmalas

Objetivos intermedios

Mejorar el rendimiento cognitivo

Mejorar el rendimiento funcional

Incrementar la autonoma personal en las activida-des de la vida diaria

Mejorar el estado y sentimiento de salud

Objetivo final

Mejorar la calidad de vida del paciente y de losfamiliares/cuidadores


Mtodos y objetivos de intervencin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer: una visin de conjunto11

cin cognitiva en la enfermedad de Alzheimer

Terapia cognitiva especfica

La terapia cognitiva representa un conjunto de tc-nicas de neuropsicologa rehabilitadora en las que elpaciente es sometido a ejercicios experimentales diri-gidos a modificar aspectos concretos de las capaci-dades mentales. En este caso, la actividad teraputicase puede concretar, por ejemplo, en tareas que pre-tendan mejorar las capacidades lexicosemnticas oen superar trastornos de la denominacin.

Adaptacin cognitiva y funcional delentorno fsico

Uno de los objetivos de la intervencin no vadirectamente dirigido a la persona con trastornoscognitivos, sino que se centra en el medio exter-no. Se pretende compensar y facilitar los rendi-mientos del paciente para que presente,consecuentemente, un menor trastorno funcional.Para conseguir este objetivo el entorno deber sersencillo, estable y seguro. Los aspectos externosrelacionados con las personas que rodean al pacien-te (cuidadores y familiares) se consideran inde-pendientemente en el apartado siguiente.

Adaptacin cognitiva y funcional delentorno humano: tcnicas de comunica-cin y terapia de validacin

Las tcnicas de comunicacin establecen cu-les deben ser las actitudes y cmo debe interac-tuar el cuidador con el paciente. Estas tcnicas sebasan en los principios de la simplificacin de losmensajes y de la combinacin de informacionesverbales con la comunicacin no verbal, con la regu-lacin de las distancias y las posiciones entre cui-dador y paciente.

Las tcnicas de validacin, desarrolladas porNaomi Feil en 1963, representan una reaccin a laprctica exagerada de la orientacin a la realidad.La validacin constituye un conjunto de tcnicassimples de comunicacin con personas con enfer-medad de Alzheimer [vase p. 45]. Se basa en unaactitud de respeto y empata con el enfermo. La vali-dacin no tiene como objetivo adquirir concienciasobre el tiempo y el espacio actual, sino que pre-tende respetar la realidad del paciente, que puedeencontrarse en el tiempo presente o no. La valida-cin acepta las creencias del paciente y no las con-tradice. Como veremos en su momento, la terapiade validacin presenta numerosos puntos dbiles,pero es importante quedarse con los conceptos quetienen un sentido pragmtico y prctico.

En este mismo mbito cabe citar la terapia deresolucin, cuyo objetivo es similar al de la tera-pia de validacin, pero poniendo un menor nfa-sis en las cuestiones no resueltas en el pasado.

Actividades significativas (ocupacionales)y de la vida diaria

La realizacin de actividades significativas (ocu-pacionales) y de la vida diaria constituye un mto-do de rehabilitacin y de readaptacin. Se pretenderehabilitar a travs del trabajo (terapia ocupacio-nal) o de cualquier actividad que conduzca a unfin. Se realiza, tambin, una adaptacin del medioen el cual se desarrolla la accin. En este mbi-to se incluyen actividades tan diversas como bai-lar, cocinar, trabajos de cestera, jardinera omusicoterapia.

Prevencin y tratamiento de los trastornospsicolgicos y del comportamiento

Para optimar el rendimiento cognitivo se hande prevenir, diagnosticar y tratar las alteracionesde la percepcin, del contenido del pensamiento,del humor o de la conducta que se presentan fre-cuentemente en enfermos con demencia. Los tras-tornos psicolgicos y del comportamiento constituyenuna de las consecuencias ms discapacitantesde las demencias y una de las mayores amena-zas para la convivencia y estabilidad de la fami-lia.

Prevenir, controlar y tratar los trastornos psi-colgicos y del comportamiento tendr un impac-to fundamental en los rendimientos cognitivos yfuncionales del paciente, reflejndose todo elloen la calidad de vida global de la familia. Los con-sejos generales para mantener la autonoma delenfermo y las tcnicas de modificacin de la con-ducta, de comunicacin y de validacin son ele-mentos bsicos de la prevencin e intervencinen estos casos. Muchos de los trastornos reque-rirn, en ltimo trmino, intervenciones farmaco-lgicas.

Existen otros enfoques de trabajo con ancianosy dementes, como la revisin de vida, la remoti-vacin, la modificacin de conducta, la diversino la psicoterapia. Las aportaciones interesantesde cada uno de ellos se tratarn cuando seapertinente a lo largo de este libro.


Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones12

En este captulo se tratarn una serie de hechosrelacionados con las caractersticas fsicas ysensoriales del envejecimiento y de la patologade la tercera edad que condicionan los rendi-mientos fsicos y cognitivos y, por ende, las capa-

cidades funcionales y de la vida diaria. La detec-cin de los posibles trastornos fsicos y senso-riales y su diagnstico y tratamiento pueden incidiren la independencia de los pacientes y, final-mente, en su calidad de vida.

Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones

Control motor y velocidad psicomotora

E l rendimiento psicomotor se altera con laedad, especficamente en casos de demen-cia. Una de las alteraciones psicomotoras msimportantes es la lentificacin. El anciano nece-sita ms tiempo para responder. La velocidad derespuesta es importante en una serie de activi-dades de la vida diaria como sortear obstculosdel medio o conducir un vehculo. La lentifica-cin incrementa la posibilidad de accidentes. Lalentitud de respuesta tambin puede contribuir auna limitacin de las relaciones con los dems.

La lentificacin se puede deber a problemas derecepcin sensorial (sea el caso de dificulta-des visuales o auditivas) o a problemas en lossistemas de ejecucin (por ejemplo, artritis,artrosis, disminucin de la fuerza muscular),pero realmente el principal problema del ancia-no es la lentitud de respuesta del cerebro.La lentificacin del anciano es realmente gene-ral, afectando tanto a los movimientos de vestir-se o abrir una puerta, por ejemplo, como a lacapacidad de recordar nombres o resolver un pro-blema. La velocidad de respuesta disminuye msen los aspectos mentales (velocidad de razona-miento) que en los aspectos motores (velocidadde accin o tiempo de reaccin). Existe, adems,una variabilidad importante entre las personas.Los ancianos que mantienen una buena activi-dad fsica y son de caractersticas atlticas tien-den a reaccionar ms rpidamente.

En este mbito ser importante tratar todas lasenfermedades que se asocian a lentificacin, talescomo los trastornos cardiovasculares, la enfer-medad de Parkinson, la enfermedad de Alzhei-

mer o los accidentes vasculares cerebrales. Sedebe tener en cuenta que no toda lentitud de res-puesta relacionada con la edad es inevitable. Eneste sentido se abren posibilidades de interven-cin.

Intervenciones

El ejercicio y el buen estado de salud generalpueden reducir ciertas lentificaciones de res-puesta propias de los ancianos y los dementes.Dado que las habilidades muy repetidas tiendena declinar menos (por ejemplo, bailar correcta-mente o mantener la capacidad de mecanogra-f iar rpidamente y de realizar ciertas tareasdomsticas), el ejercicio contribuir a mante-nerlas. Cuando la prevencin o la prctica no sonposibles o no surten efecto se debern realizaradaptaciones del entorno para disminuir estas dis-capacidades: se pasar consecuentemente a un enfo-que ecolgico.

3


Aspectos fsicos y sensoriales de las intervenciones

Con la edad todas las actividades fisiolgicasdisminuyen gradualmente. Esta disminucinde los aspectos fsicos y sensoriales desempeaun papel importante en la reduccin de las posi-bilidades de interaccin con el medio. Entre loscambios ms significativos se deben citar la dis-minucin de la sntesis de protenas, la disminu-cin de la fuerza y la masa muscular, el incrementodel volumen de grasa y la disminucin de la den-sidad sea.

Uno de los factores que limitan ms a losancianos, especialmente a los de mayoredad, es la reduccin significativa de la fuer-za muscular. Este factor tiene enormes impli-caciones en la reduccin de una vida independiente.Las limitaciones en este mbito conducen al con-cepto de fragilidad fsica, que se define comoun estado de reduccin de las reservas fisio-lgicas que se asocia a una susceptibilidadaumentada a la discapacidad. Las causas dedebilidad muscular en el envejecimiento son diver-sas, al igual que sus consecuencias (tabla 2).

La limitacin o las alteraciones de la activi-dad fsica pueden ejercer un papel importan-te en la situacin y el rendimiento final delpaciente, por lo que es interesante realizaruna intervencin para mantener o mejorar laactividad.

Las revisiones2 sobre este tema ponen de relie-ve que el ejercicio fsico tiene un efectopositivo en la salud fsica y en el bien-estar de los ancianos, as como que lainactividad es el principal factor de deter-minacin de debilidad muscular.

En el caso de pacientes dementes, el ejerci-cio fsico tiene escasa influencia en la capa-cidad cognitiva,3 pero los estudios realizadospresentan problemas metodolgicos y es dif-cil separar el efecto de la actividad fsica delconjunto de intervenciones realizadas.

En un estudio de Fiatarone y cols. (1994) en elque un grupo de ancianos ingresados en una resi-dencia practic ejercicios de resistencia (cuarentay cinco minutos tres veces por semana durantediez semanas), se observ que la fuerza muscu-lar se duplicaba y mejoraba la velocidad de lamarcha y la facilidad para subir escaleras. Deeste trabajo se pueden extraer importantes con-clusiones sobre la importancia de la intervencinen el mbito de las actividades fsicas, no tan sloen pacientes ingresados, sino tambin en perso-nas que viven en la comunidad. Las mejorasobtenidas mediante las intervenciones puedenser mayores o menores, pero contribuyen clara-mente a alcanzar una mayor independencia fun-cional.

Adems del efecto propio del envejecimien-to, las enfermedades degenerativas cere-brales pueden producir un claro impacto enlos sistemas motores, sea en las vas del movi-miento voluntario o en los sistemas que inter-vienen en la regulacin del tono muscular yla coordinacin. Estas alteraciones constitu-yen un elemento aadido importante en laproduccin de discapacidades, en especial lossntomas propios de la enfermedad de Par-kinson (rigidez, reduccin del movimiento[acinesia], temblor y fallos en los reflejos dereequilibrio del cuerpo). El mdico indicaren estos casos los tratamientos farmacolgi-cos especficos que procedan.

13

Tabla 2. Causas y consecuencias de la debilidad muscular en el envejecimiento

Causas Envejecimiento de

las fibras musculares

Alteraciones en la inervacin delas fibras

Osteoartritis

Enfermedades cr-nicas debilitantes

Estilo de vidasedentario

Disminucin de la actividad fsica

Desuso

Consecuencias Cadas

Fracturas

Alteracin de las actividades de la vida diaria

Prdida de la independencia

2. Bassey (1985) y Morgan (1991).3. Molloy y cols. (1988).

Aspectos fsicos


riales tendr una repercusin en los rendimien-tos de los pacientes.

Visin

Entre los problemas ms frecuentes de visin seencuentra la prdida de agudeza visual, es decir,la dificultad para distinguir los objetos con sufi-ciente claridad. Esta alteracin se incrementa apartir de los cincuenta aos de edad, pero en espe-


La reduccin de la actividad y el seden-tarismo, as como el aislamiento y la depen-dencia, incrementan los trastornos motores.

Intervenciones

Estar indicada toda intervencin sistemtica yestructurada, informal o mixta que incrementela actividad fsica y evite un estilo de vida seden-tario y el desuso, as como todo tratamiento mdi-co de las enfermedades que limiten la capacidadmotora. Existen diversos manuales especializa-dos que pueden ayudar a los familiares y a loscuidadores de los centros de da.4

A continuacin se especifican las categoras deintervencin citadas:

Intervenciones estructuradas. Son todasaquellas actividades organizadas en las quese realizan ejercicios escogidos especfica-mente con objetivos determinados: asisten-cia a talleres de estimulacin psicomotriz,cinesiterapia, sesiones de gimnasia, natacin,actividades rtmicas, danzas adaptadas y diri-gidas, yoga

Intervenciones informales. Son todas aque-llas actividades ocupacionales, de la vida dia-ria, recreativas que directa o indirectamenteimplican un componente fsico significativo:actividades domsticas con ejercicio fsico

(por ejemplo, limpieza), paseo, baile, cuida-do de un animal de compaa (por ejemplo,sacar a pasear a un perro), juegos de bolos

Intervenciones mixtas. Son todas las acti-vidades organizadas que combinan interven-ciones estructuradas e intervenciones deapariencia informal. Normalmente las pro-graman los animadores de actividades fsicas.

La actividad fsica, adems de actuar sobre el apa-rato locomotor, tiene tambin efectos sobre la fun-cin cardiovascular, la funcin respiratoria y laneurosensorial. Siempre debe realizarse bajo con-trol mdico, ya que pueden existir contraindica-ciones o limitaciones que se deben considerar.

Se aconseja5 que las actividades fsicas se efec-ten durante el da o a primera hora de la tardepara reservar las actividades ms reposadas paralos momentos previos al sueo.

En conjunto, se puede concluir que la fragilidadfsica del anciano y la del demente no es unefecto irreversible del envejecimiento y de lasenfermedades, sino que puede reducirse e inclu-so prevenirse. La superacin de las limitacionesfsicas determina una mejora en la independen-cia, el estado anmico y el estado de salud en gene-ral. Algunos autores han destacado que las actividadesque conllevan una estimulacin fsica y psquicapueden mejorar la calidad del sueo.

La informacin procedente del mundo exteriordebe ser correctamente evaluada para poderdar respuestas adecuadas. Cualquier prdida enlas capacidades sensoriales puede tener conse-cuencias en la vida del anciano y del demente.La visin y la audicin son los sentidos msimportantes si deseamos mantener una buenavida de relacin independiente, pero tambin sonimportantes los sentidos del gusto y del olfato.

La coincidencia de la enfermedad de Alzheimercon los sntomas del envejecimiento de las capa-cidades sensoriales conlleva una serie de pro-blemas aadidos. Se puede predecir que todaintervencin que mejore las capacidades senso-

Aspectos sensoriales

4. Vase, por ejemplo, Febrer de Los Ros y Soler (1989); Fisher(1994) y Strickland y Hill (1992).

5. Holden (1991).



cial despus de los sesenta.6 La disminucin dela agudeza visual puede tener implicaciones encasi todas las tareas de la vida diaria. Otro pro-blema de la visin que aparece con la edad es lapresbicia (la llamada vista cansada), que con-siste en la dificultad para enfocar los objetos enuna visin de cerca.

Adems de estos trastornos, las personas de edadtienen dificultades en lugares poco iluminados ypara apreciar los colores (especialmente la gamaazul-verde). Las luces potentes les deslumbrancon ms facilidad y tienen mayor dificultad paraenfocar objetos situados a diferentes distancias.Adems, su campo de visin (la parte del espa-cio percibida) se reduce. Los ancianos tienen msproblemas con la visin nocturna.

Los trastornos expuestos hasta aqu se deben aalteraciones de los propios ojos y del resto delsistema visual por el proceso de envejecimien-to. Los problemas de visin normales o tpi-cos del envejecimiento no afectan excesivamentea las capacidades de la persona a no ser que seacompaen de enfermedades y sean realmentegraves.

El estudio de las posibles prdidas visuales y sutratamiento pueden mejorar la capacidad decomunicacin, el estado psicolgico y el gradode dependencia del paciente [vase cap. 10].

Audicin

Con la edad aparece un deterioro de la capacidadauditiva. La prevalencia de los defectos auditivoses superior a la de los trastornos visuales. Lossujetos de ms de sesenta y cinco aos tienen un13 % ms de probabilidades de usar un audfonoque otros grupos de edad. Los trastornos severos,que llegan a afectar a la capacidad de or una con-versacin, solamente afectan a un grupo impor-tante de sujetos de ms de setenta aos. Existeuna gran variabilidad en las prdidas auditivascon la edad, muchas veces relacionadas con lacantidad de ruido ambiental (contaminacin acs-tica) en la que ha vivido el sujeto.

La presbiacusia es la prdida auditiva relacio-nada con la edad. Se caracteriza por la dificul-tad de audicin de los tonos agudos.

Las personas afectas de este trastorno tienen msdificultad para or los sonidos agudos, las vocesagudas, como las de los nios y las mujeres, o loscomentarios o advertencias realizados en voz altapero aguda. Adems, el ruido de fondo represen-ta una fuente de distorsin. As, el ruido produ-cido por personas en una sala, el ruido de fondodel trfico, de un ventilador o de un aparato deaire acondicionado pueden significar una distor-sin aadida. Los ruidos de fondo tienden a ensom-brecer las conversaciones. La presbiacusia tambinafecta a la comprensin del lenguaje cuando alguienhabla rpidamente o cuando no se puede ver lacara del interlocutor. La visualizacin de la carapermite percibir los labios del interlocutor y dis-poner de una fuente de informacin adicional.

Las personas con presbiacusia presentan proble-mas selectivos en la audicin y comprensin dellenguaje, lo que puede originar problemas de rela-cin a causa de malentendidos y debido a la ideade algunos familiares suspicaces que creen queel anciano o paciente oye lo que le interesa.

La reduccin de las capacidades auditivas ejerceun importante efecto sobre las capacidades derelacin interpersonal y aumenta considerable-mente los riesgos fsicos. El problema auditivopuede conducir a un retraimiento social y al ais-lamiento. Tambin pueden aparecer rasgos para-noides, ya que la persona afecta puede interpretarlos susurros como infidelidades. En el mbitointelectual se han apreciado disminuciones de ren-dimiento en los test de inteligencia de las perso-nas de edad que presentan problemas auditivos.

El estudio de las posibles prdidas auditivas ysu tratamiento pueden mejorar la capacidad decomunicacin, el estado psicolgico y el gradode dependencia del paciente [vase cap. 10].

Gusto y olfato

El olfato y el gusto son considerados frecuente-mente como sentidos secundarios, pero tie-nen realmente importancia en diversos aspectosde la vida diaria. En particular, el gusto y el olfa-to tienen que ver con el placer de comer y, porconsiguiente, con la nutricin del sujeto.

6. Anderson y Palmoe (1974).



Los sentidos del gusto y del olfato son menosdiscriminativos en los ancianos. Un estudio pusode manifiesto que los ancianos identifican peorlos alimentos y tienen tendencia a valorar lossabores como suaves. Por estos motivos, muchosancianos refieren que los alimentos no tienen elsabor de antes, no por nostalgia, sino por altera-cin del olfato, y que la comida tiene un saborextrao, como amargo o agrio. Cuando se inten-sifica artificialmente el sabor de los alimentos,los ancianos los consideran mejores. Intensifi-car los sabores o escoger los sabores preferidos

por los ancianos puede mejorar el gusto por lacomida y prevenir la desnutricin.

El acto de comer puede alterarse, adems, poruna serie de problemas dentales (infecciones,dentadura mal ajustada...) que pueden provocardolor o dificultades en la masticacin, contribu-yendo asimismo a la desnutricin. Un controlregular por el dentista puede mejorar la calidadde vida en el mbito de la alimentacin.

De lo expuesto hasta ahora con relacin a lostrastornos motores y sensoriales se puedenextraer claramente una serie de conclusiones. Poruna parte, la posibilidad de rehabilitar o tratarlos problemas motores y sensoriales y, por otra,la posibilidad de modificar el entorno para faci-litar las ejecuciones. Una adecuada adaptacindel entorno que permita soslayar las posibleslimitaciones sensoriales y motoras puede teneruna gran importancia en la mejora de la auto-

noma de los pacientes [vase cap. 9]. Las adap-taciones del entorno pueden ser desde simplesintervenciones, como adecuar la iluminacin, amodificaciones arquitectnicas importantes. Dadoque el entorno tambin lo constituyen las perso-nas, familiares y cuidadores, la adecuacin destos a las caractersticas y la gravedad del cua-dro del paciente ser de una importancia capital[vase. cap. 10].

Adaptacin motora y sensorial


17

mantenga las relaciones. Se comprende que estehecho puede ser importante en las residencias, perotambin puede serlo en el entorno familiar.

El envejecimiento se caracteriza por diversostrastornos funcionales, entre ellos los percepti-vos: es la llamada deprivacin sensorial. A medi-da que se incrementan los trastornos perceptivosse incrementa el aislamiento, por lo que es inte-resante realizar, adems, una estimulacin sen-sorial que ayude a mantener los mejoresrendimientos.

Mtodo. Existen dos posibilidades prcticas quepueden desarrollarse en el domicilio o en insti-tuciones:

Orientacin a la realidad de veinticuatro horas.

Orientacin en sesiones.

Con independencia de los dos enfoques citados,que luego se tratarn con cierto detalle, la orien-tacin a la realidad requiere un tercer elementoprctico: la adopcin de una serie de actitudespor parte de los cuidadores (terapia de actitud).Segn las caractersticas especficas de cadapaciente, se adoptarn actitudes de firmeza, ama-bilidad activa, amabilidad pasiva, flema o sin exi-gencias Las actitudes ejercen impacto en elpaciente, ya que determinan reacciones iterper-sonales de diversa entidad. Lgicamente, las per-sonas ms afectadas debern ser tratadas conamabilidad activa y sin exigencias, mientras quelas personas con capacidades cognitivas relati-vamente preservadas y con pasividad debern sertratadas con mayor firmeza y con pasividad a finde que sean ellas las que acten.


L as tcnicas de orientacin a la realidad (OR)fueron planteadas e iniciadas en 1958 por elpsiquiatra James Folsom, quien trabajaba en elHospital de Veteranos de Topeka, en Kansas,Estados Unidos. Posteriormente fueron concre-tndose y formalizndose los mtodos de estatcnica y, a mediados de los aos sesenta, apa-recieron las primeras publicaciones. En 1978Drummond y colaboradores publicaron una guaprctica de aplicacin de la OR.

La OR constituye un mtodo de tratamiento dela confusin y las alteraciones de la orientaciny la memoria a travs de la estimulacin de lospacientes con el objetivo de que compensen oreaprendan datos sobre s mismos y sobre suentorno. De hecho, la orientacin a la realidadno deja de ser una aproximacin conductual dereentrenamiento de la orientacin. La OR es ade-cuada en personas afectadas de diferentes tiposde demencia y de trastornos cognitivos.

Fue una de las primeras terapias psicosocialessistematizadas practicadas en instituciones. Exis-te una amplia literatura descriptiva y evaluativa(Holden y Woods, 1995; Miller y Morris, 1993;Woods, 1992). En la actualidad ha sido remode-lada (ampliada [Beck-Friis, 1988; Morel-Vui-lliez y Chapuy, 1991] y personalizada [Kalfaty Gonzlez, 1988]) y actualizada por diversosautores.

Desde un punto de vista cognitivo, la orien-tacin a la realidad es una forma de ayudar asuperar los problemas de la memoria epis-dica a corto y medio plazo y de estimular yfacilitar los sistemas de accin (ejecutivos)cerebrales. Al trabajar aspectos personalesantiguos, se ayuda a superar problemas dememoria episdica remota biogrfica (a lar-go plazo). Lgicamente, tienen que quedarcapacidades residuales para poder aplicar ade-cuadamente esta tcnica.

Se pretende estimular al sujeto para que interaccio-ne con el entorno, establezca contactos sociales y


Objetivos:Tratar y superar la confusin y desorientacin e incre-mentar la autonoma (objetivo final)

Evitar la desconexin del conjunto del entorno per-sonal, familiar y social

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18Orientacin a la realidad

Finalmente, el terapeuta debe animar, alentar yfacilitar la autoestima del paciente. Todas lassesiones tienen que finalizar con tareas fciles yreconfortantes. La experiencia actual aconsejarealizar tareas personalizadas y absolutamenteadaptadas, evitando situaciones extremas en lasque se exijan cosas que el paciente no puede dar.

La orientacin a la realidad debe adaptarse a cadapersona: recordar o corregir insistentemente aciertos pacientes con incapacidad de fijacin ycomprensin que estn en una residencia y enun ao determinado puede carecer totalmentede sentido y ser realmente decepcionante. Unaaplicacin excesiva de la orientacin a la reali-dad puede provocar serios conflictos. Si apare-cen sntomas de ansiedad o existe el peligro dedesencadenar reacciones catastrficas, se aban-donar la actividad.

Orientacin a la realidad deveinticuatro horas

Esta variedad de OR se denomina informal obsica. Constituye un proceso continuado derealizacin de actividades a lo largo de todo elda, de forma que al paciente se le va suminis-

Recursos del proyecto Activemos la mente

En el presente proyecto se ofrecen diversos recursos de ayuda a la orientacin a la realidad: pictogra-mas para las puertas, un calendario con fichas (fiestas, estaciones) y un reloj con fichas que repre-sentan las actividades de la vida diaria. En el calendario existe un espacio en el que se puede escribirel nombre del lugar donde se encuentra el paciente. Tambin se incluyen diversas lminas para la pla-

nificacin del da, la semana, el mes y elao, as como para el registro de fies-

tas y acontecimientos.

trando informacin que le ayuda a orientarse.Cada vez que una persona interacciona con elpaciente le recuerda el da, el lugar y la activi-dad, y ante sus preguntas le proporciona infor-macin detallada.

Este proceder presupone organizar un programasistemtico de actividades, desde el momento dedespertarse, hasta el momento de acostarse, pasan-do por el bao, la comida Se trata de animary dar apoyo con el objetivo de disminuir el nme-ro de situaciones de desorientacin y ansiedad.En su versin original, se trataba de dar infor-macin de orientacin en todas las interaccio-nes del paciente. En versiones ms recientes, laorientacin se ofrece nicamente cuando el pacien-te la solicita (Reeve e Invison, 1985; Williamset al., 1987). Ciertamente la flexibilidad es fun-damental.

El entorno (domicilio u hospital) debe modifi-carse a fin de ofrecer indicaciones concretas yfacilitar las actividades. Es fundamental el uso deletreros en las puertas (cocina, bao, dormito-rio), as como de calendarios o pizarrines conlas listas de las cosas que se deben realizar. Estecomponente de la orientacin a la realidad coin-cide con la adaptacin cognitiva y funcional del


19Orientacin a la realidad

te accesible y se puedan realizar lecturas, copias,pasar la informacin a diarios

Sesiones de repaso del libro de Historia devida del paciente o usar parte del material.

Repasos de La lnea del tiempo y reminis-cencias.

Efectividad de la terapia de orienta-cin a la realidad

Se ha realizado una revisin de los estudios sobreel efecto de la orientacin a la realidad median-te comparaciones con grupos-control o con otrastcnicas de intervencin (Holden y Woods, 1995),destacando dos grandes conclusiones:

Se observa una mejora en las puntuaciones delas medidas de orientacin verbal respecto alos grupos-control. La accin sobre aspectoscognitivos ms generales es controvertida, aun-que ciertos trabajos tienden a apuntar en estadireccin (Breuil et al., 1994).

Se pone de manifiesto que los cambios en lascapacidades funcionales y en el comporta-miento son ms difciles de demostrar que loscambios cognitivos.

La revisin de los efectos de la orientacin a larealidad evidencia la necesidad de realizar unaadecuada seleccin de las personas que se pue-den beneficiar de ella:

Brook, Degun y Mather (1975) mostraron quese precisa una estimulacin interpersonal y queel hecho de exponerse simplemente a recor-datorios externos de la realidad carece de efec-to. Demostraron, adems, que nicamentemejoran los pacientes que no presentan un dete-rioro grave.

Se ha de valorar el grado de deterioro y la ubi-cacin del paciente (en familia o en institucin)antes de decidir si realmente tiene inters insis-tir en sus coordenadas temporales y espaciales.

La seleccin de los pacientes adecuados es abso-lutamente necesaria para una correcta aplicacinde las tcnicas de orientacin a la realidad, pues-to que stas estn indicadas fundamentalmenteen casos de demencias de gravedad discreta omoderada.

entorno o con lo que se ha llamado adaptacinprosttica del entorno.

Orientacin a la realidad en sesiones

Esta variedad de OR recibe el nombre de inten-siva, formal o clases de OR. Consiste en lacelebracin de sesiones individuales (o en grupo,OR grupal) de unos treinta o sesenta minutosdonde se trabajan una serie de aspectos concretosde la orientacin, se pone en contacto a los pacien-tes con el entorno y se realiza estimulacin cog-nitiva. Para ciertas personas y en ciertos medios,un entorno de tipo familiar o social puede ser msreconfortante que un entorno de tipo escolar (entor-no de aula o de clase).

Segn el estado de los pacientes se diferenciantres niveles: bsico, estndar y avanzado.

En el nivel bsico se tratan y repiten las infor-maciones actuales (en curso) y se trabaja mate-rial de orientacin a nivel elemental: orientacintemporal bsica (da, mes, fiestas), el tiem-po, los nombres

En el nivel estndar se tratan aspectos deorientacin bsica y temas propios de la esti-mulacin y actividad sensorial, manteniendodiscusiones sobre el pasado y el presente paradesarrollar las relaciones interpersonales y elaprendizaje.

En el nivel avanzado se tratan en menormedida las informaciones bsicas y se esta-blecen temas de discusin y de trabajo que,en cierto modo, se diferencian poco de lo quese efectuara con sujetos normales.

Temticas clave

Los temas dependern del nivel de aplicacin dela OR y de su sistematizacin. Entre los funda-mentales y especficos que se deben tratar en laOR destacan los siguientes:

Datos importantes de la vida del paciente: elnombre y apellidos, el domicilio, la fecha, ellugar y las tareas del da o pendientes.

Puede escribirse en pizarrines todo lo que seapertinente, de modo que la informacin resul-


Reminiscencia20

S e ha planteado en diversos estudios el inte-rs real de la reminiscencia como mtodode intervencin en personas de edad y pacientesafectos de demencia, establecindose por otraparte sus bases tericas y sus aspectos terapu-ticos (Coleman, 1986; Bornat, 1994). En estembito cabe destacar la importante aportacinde Butler (1963), quien insisti en el conceptode revisin de vida como una tarea propia delltimo periodo de la vida. Asimismo, hay quiensostiene que la reminiscencia no es equivalentea la revisin de vida (Haight y Burnside, 1993).Veamos sus diferencias:

La revisin de vida constituye una actividaden la cual la intervencin del terapeuta se cen-tra en ayudar a la persona a alcanzar un sen-tido de honradez o rectitud y mediante la cualsta recuerda y evala los acontecimientos desu vida. El terapeuta generalmente a solascon el paciente acta como oyente terapu-tico. El objetivo fundamental de la revisinde vida es la autoaceptacin con indepen-dencia de que la vida se considere creativa yfructfera o intil y sin sentido.

La reminiscencia constituye una forma dereactivar el pasado personal y de ayudar amantener la propia identidad (Norris, 1986).Va ms all que la revisin de vida en cuan-to a objetivos y tcnicas, utilizando la esti-mulacin, la comunicacin, la socializaciny el entretenimiento. Se pueden rememorarhechos generales y no necesariamente rela-cionados con experiencias personales. En estesentido, no se estimula la evaluacin de losrecuerdos ni tampoco se trata de que stossean perfectos, sino que sean lo ms vivosposible, en toda su amplitud, y vayan acom-paados de las emociones correspondientes.La aparicin de recuerdos tristes, incluso tr-gicos, requiere la intervencin del terapeuta.

Las personas afectas de demencia al igual quelos ancianos normales tienen ms memoria desu juventud, ya que normalmente se tratan derecuerdos muy aprendidos, fijados y repetidos o

que tienen un especial significado emocional opersonal.

El paciente afecto de la enfermedad de Alzhei-mer presenta trastornos graves en la memoriams reciente (a corto y medio plazo), mientrasque los recuerdos antiguos y remotos estn rela-tivamente preservados segn sea la etapa de laenfermedad. Aparentemente recuerda los acon-tecimientos de su infancia, pero es incapaz derecordar lo que hizo el da anterior o lo que hacomido. Realmente, cuando se estudia con deta-lle la capacidad de recuerdo de una serie de aosanteriores, se observa que no est relativamentepreservada en la demencia (Morris, 1994). Losrendimientos mnsicos de los pacientes son meno-res que en los sujetos normales usados como con-trol. Los estudios de memoria autobiogrficasealan que es un rasgo caracterstico la inexis-tencia de recuerdos de los aos medios de la vida,lo que puede tener una importancia capital en ladificultad de recuperar la orientacin en el pre-sente (Morris, 1994).

Desde un punto de vista cognitivo, la reminis-cencia es una forma de activar o actualizar lamemoria episdica a largo plazo (biogrfica) delpaciente. Frente a cualquier estmulo se reali-za un proceso de reconocimiento e identifica-cin (gnosis, memoria semntica) y conexincon toda la red de recuerdos relacionados (memo-ria episdica y semntica).

Esta tcnica se ha usado durante la celebra-cin de sesiones de orientacin a la realidad,pero ha sido reconocida como una tcnica inde-pendiente (Gibson, 1994; Woods y McKiernan,1995). La reminiscencia se ha desarrollado, engeneral, partiendo de determinadas conside-raciones psicoteraputicas en las que se des-taca la importancia de la revisin de vida en elproceso de adaptacin.

La estimulacin de los recuerdos y el trabajo delos mismos puede ser francamente eficaz si de-seamos obtener una adaptacin de los pacientes.Las fases leves y moderadas de la enfermedadson las mejores para practicar la reminiscencia,

Reminiscencia

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Reminiscencia21

excepto si se dan trastornos del lenguaje que laimposibiliten o la hagan muy difcil.

Reacciones ante la reminiscencia

Las reacciones ante las tareas de reminiscenciason diversas en funcin de las caractersticas dela persona y de la temtica recordada. Se han dis-tinguido cuatro tipos de reacciones (Coleman,1986):

Personas que disfrutan de la reminiscencia yque mantienen un nivel alto de inters duran-te todo el tiempo.

Personas que realizan reminiscencias com-pulsivamente, pero apareciendo o incremen-tndose las manifestaciones de ansiedad y/odepresin debido a que en su pasado existenmuchos problemas y malos recuerdos. Hayenfermos que pueden realizar muy bien lasreminiscencias y sacar gran provecho de ellas,a excepcin de unos temas determinados. Porotra parte, el paciente tiene derecho a la inti-midad y puede evitar temas especficos.

El Sr. AF haba sido el jefe de personal deuna importante empresa. Evitbamos tocarel tema de su trabajo, ya que segn lle rescindieron injustamente el contratopara colocar a otra persona. Este temaciertamente le afectaba mucho.

Personas que no gustan de la reminiscencia,ya que consideran que la actualidad y el futu-ro son ms estimulantes. Estas personas semantienen con una moral muy alta.

Personas que piensan que el pasado provocamalestar y depresin, no a causa de malosrecuerdos, sino porque pone de manifiestoque el presente es mucho menos satisfacto-rio.

De las distintas reacciones descritas se extrae laconclusin de que es fundamental conocer lasdiferencias individuales en el momento de apli-car tcnicas de reminiscencia, e incluso prever lasreacciones posibles. Recordemos que es funda-mental respetar la intimidad y la confidenciali-dad.

Frecuencia: sistemtica e informal(en cualquier situacin)

La reminiscencia se puede realizar diariamente,varios das a la semana o semanalmente, adap-tndose la periodicidad al plan general de inter-vencin establecido.

Puede realizarse en todo momento, ya que el amn-sico inevitablemente se referir a sus recuerdosantiguos. Estimular la reminiscencia permite darun espacio propio y un respeto a la persona. Encualquier momento, al ir de compras, en el baoo en la cocina se puede estimular la reminiscen-cia y mantener conversaciones sobre recuerdos delpaciente. La clave est en que siempre exista unabuena receptividad por parte del cuidador.

Si se conocen las caractersticas personales de cadapersona, se pueden realizar, por ejemplo, reminis-cencias positivas en la hospitalizacin o la consul-ta mdica. Veamos unos ejemplos personales:

La Sra. RM estaba ingresada en una unidadde demencias. Al or que su mdico (JPC)deca en gallego los primeros versos de unlargo poema (Airios, airios, aires...), seaproxim y lo recit prcticamente entero contotal alegra, satisfaccin y orgullo. A conti-nuacin, entr en su habitacin y sac delcajn de su mesilla de noche un libro de poe-mas en gallego y se puso a leer. Desde aquelda, la paciente se senta reconocida por lospoemas que saba de memoria y siempre esta-ba dispuesta a recitarlos o leerlos. Unas sema-nas ms tarde se dirigi al mdico para prestarleel libro que ella tanto apreciaba.

El Sr. JF trabaj durante muchos aos en losferrocarriles. Sus temas favoritos eran los tre-nes. Siempre que acuda a consulta se le pre-guntaba sobre algn tema relacionado con lostrenes y su trabajo. A lo largo de las sucesivasvisitas fue explicando muchas de las expe-riencias que vivi. Siempre se iba feliz.

El Sr. PG era natural de Salamanca y estabaafincado en Barcelona desde haca veinticin-co aos. En la consulta, cuando se le pregun-taba sobre los pueblos y las comidas de sutierra natal, era difcil terminar la visita porlas largas explicaciones que efectuaba.


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Si se realiza con una persona a solas, la rela-cin es ms personalizada, se dispone de mstiempo y se pueden desarrollar lazos afecti-vos y de confianza mutua. En este caso pue-de adaptarse adecuadamente el ritmo y contenidode las conversaciones.

Las ayudas para la reminiscencia

Dado que la reminiscencia se caracteriza por elhecho de que un recuerdo conduce a otro, cual-quier estmulo que evoque recuerdos (una foto-grafa, un sonido, un olor) puede actuar comoprimer elemento de una cadena de recuerdos. Lamejor ayuda para la reminiscencia es aquella quees capaz de producir un buen impacto en el suje-to y desencadenar un gran nmero de respuestas(recuerdos).

Generalmente, los estmulos adecuados para lareminiscencia han de tener una relacin o pare-cido con la experiencia que evocamos. Cierta-mente, ser mejor utilizar, por ejemplo, fotografasreales de un hecho que un dibujo abstracto rela-cionado con ste. Los objetos personales desem-pean un gran papel en la reminiscencia.

Es importante tener en cuenta la realidad de cadapersona y emplear elementos relacionados consu biografa. Por ejemplo, unas canciones pue-den tener inters para un grupo de personas deter-minado, pero no para otro. Una buena ayuda parala reminiscencia ha de estar adaptada a la edad,la cultura, la profesin, el estilo de vida y la expe-riencia.

Veamos dos ejemplos claros y espontneos deayudas a la reminiscencia puestos de manifies-to en una consulta mdica:

El Sr. JC, siempre que acuda a la consulta,mostraba orgulloso una antigua fotografa desu juventud con sus compaeros vestidos parajugar a ftbol. En especial sealaba su ima-gen.

El Sr. JM siempre mostraba una fotografa,donde se le vea a caballo, diciendo: Es decuando hice la mili en Melilla. A continua-cin explicaba experiencias de su serviciomilitar. Cuando la evolucin de la enferme-

Reminiscencia

Aspectos positivos de lareminiscencia

Es importante destacar los siguientes aspectospositivos que debe producir la reminiscencia:

Ha de poner de manifiesto elementos y aspec-tos positivos de los recuerdos, ms que lasdiscapacidades. De este modo se ayuda a man-tener y reforzar la autoestima.

Ha de dar la oportunidad de expresar y com-partir las experiencias acumuladas a lo largode la vida, a fin de poner de relieve la expe-riencia y sabidura acumuladas.

Ha de facilitar el mantenimiento del sentido deidentidad personal, evitando el estereotipo deque el paciente es un viejo o un enfermo ms.

El tiempo dedicado a la reminiscencia se hade convertir en una experiencia positiva yestimulante. El hecho de estar en un deter-minado contexto social y hablar de su propiavida puede ser realmente muy gratificantepara el paciente.

Las personas que trabajan con dementes consta-tan que la comunicacin y la interaccin suelenincrementarse al hablar con ellos de temas delpasado. Adems, si se conoce el pasado de laspersonas es ms fcil comprender sus reaccio-nes. sta es una de las funciones de un buena his-toria de vida (El libro de la memoria), de la cualdebe disponer cualquier institucin que se hagacargo del paciente.

Reminiscencia individual o en grupo

La reminiscencia en el contexto familiar (o ins-titucional) se puede realizar en grupo o personaa persona (individual).

Si se realiza en grupo y en el contexto fami-liar, deber disponerse de una serie de perso-nas, de la familia o amigos, que tengan unaedad similar y afinidades con el paciente.

Si se realiza en grupo en una institucin, debe-r procurarse que exista la mxima homoge-neidad entre las personas participantes.


23Reminiscencia

dad le priv de las capacidades de comuni-cacin an sigui mostrando la fotografa.

Estos dos ejemplos, adems de indicarnos laimportancia de las fotografas, tambin ponen derelieve el efecto positivo de la reminiscencia enla autoestima y en el deseo de comunicacin.

Historia de vida

La historia de vida constituye un elemento esen-cial en la terapia de los trastornos de memoria.Se trata de realizar un libro donde se recogensistemticamente los datos fundamentales dela biografa del paciente, estructurados en elorden habitual de los acontecimientos biogr-ficos: infancia, escuela, juventud, trabajo, pare-ja, hijos, nietos El libro presenta espaciosdonde insertar fotografas de personas y luga-res, as como otros documentos. Existen tam-bin espacios donde escribir los nombres delas personas y los lugares y los acontecimien-tos significativos y donde escribir breves narra-ciones que acompaan o son una alternativa alas fotografas.

Los registros en el libro de historia de vida pue-den, adems, acompaarse de distintos obje-tos, que se guardarn en La caja de losrecuerdos (vase ms adelante).

La historia de vida se puede acompaar, tam-bin, de pequeas notas sobre acontecimien-tos pblicos (sociales) que ayuden a recordarel ao o poca en que acontecieron hechosbiogrficos especficos. Para ello se puede uti-lizar el recurso denominado La lnea del tiem-po (vase ms adelante).

Recursos del proyectoActivemos la mente

Se incluyen tres grandes recursos prcticospara trabajar la reminiscencia:

El libro de la memoria. Historia de vida enforma de libro independiente

La lnea del tiempo (vase Intervencincognitiva en la enfermedad de Alzheimer.Manual de actividades)

Ayudas para reminiscencias temticas rela-cionadas, a su vez, con La lnea del tiem-po: deportes, cine, msica, teatro, mediosde comunicacin, ciencia y tecnologa (va-se Intervencin cognitiva en la enfermedadde Alzheimer. Manual de actividades)

Las lminas temticas y las lminas de cate-goras, materiales utilizados inicialmente enel trabajo de mbitos semnticos, tambinpueden utilizarse en tareas de reminiscen-cias. Este recurso se presenta de formaindependiente.


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cimientos polticos y con poco inters los depor-tivos. Por otro lado, la persona aficionada al cinees fcil que recuerde con mayor inters los nom-bres de pelculas y artistas famosos.

Es muy importante activar las reminiscenciasmediante todos los aspectos del mbito social:cantantes, futbolistas, toreros, boxeadores, pol-ticos, cientficos, artistas plsticos, anuncios deradio, programas de televisin o radio, pelcu-las

Los acontecimientos locales significativos tam-bin tienen su importancia y lugar en La lneadel tiempo. En una poblacin o comunidad qui-zs han acontecido inundaciones, nevadas his-tricas o hechos culturales o polticos significativosy diferentes de otros lugares. Mientras que el finde la guerra civil o la llegada del hombre a laLuna tienen tericamente un impacto general,acontecimientos como, por ejemplo, la Exposi-cin Universal del 1929 es lgico que tengan unimpacto sobre todo en las biografas de los bar-celoneses que vivieron aquella poca.

La lnea del tiempo diseada en el seno delpresente proyecto se inicia en el ao 1910 y ter-mina en 1989. Aunque algunos acontecimientosmuy lejanos no hayan sido vividos por algu-nos pacientes, es muy posible que hayan sidoobjeto de comentarios por parte de sus padres yabuelos Y estos recuerdos tambin forman par-te, lgicamente, de la memoria episdica y semn-tica del individuo.

La lnea del tiempo tambin tiene inters paraterapeutas jvenes que no han vivido los acon-tecimientos de la juventud y madurez de suspacientes. Este material les ayudar a situar-se histricamente en la vida de sus pacientesy les puede dar, adems de ideas de trabajo,elementos para comprender a las personas queestn tratando.

La caja de los recuerdos

Se puede realizar una seleccin de objetos queayuden a las reminiscencias del paciente y guar-darlos en una caja (La caja de los recuerdos).Los objetos se usarn para reforzar las tareas dereminiscencia.

La historia de vida es una actividad distinta a larevisin de vida, ya que la historia de vida no seconsidera un componente evaluativo. La histo-ria de vida no pretende modificar valores o lapercepcin que tiene el sujeto de s mismo.

La lnea del tiempo

Los episodios biogrficos de una persona tienenlugar paralelamente a los acontecimientos loca-les, nacionales o mundiales. La lnea del tiem-po representa una ayuda en la estimulacin y elrecuerdo interrelacionado de los acontecimien-tos personales y sociohistricos de la vida delpaciente.

En funcin de los intereses del sujeto, y de laimportancia local o mundial de los hechos, seproduce una concatenacin de recuerdos, de for-ma que la conciencia autobiogrfica personal serelaciona con datos de informacin pblica(acontecimientos sociales y polticos). As, porejemplo, el inicio o el fin de guerras, la muertey sucesin de los papas, los presidentes del pro-pio pas y de otros pases, los grandes lderespolticos, artistas y deportistas se relacionan conla infancia, la madurez o la vejez de una perso-na. Cuntas veces, ante una cancin, por ejem-plo, alguien dice: sta es de mi poca!

La lnea del tiempo est constituida por dosgrandes espacios paralelos: los acontecimientosmundiales y nacionales y los hechos personales.En el espacio de los hechos personales se ano-tan en los aos correspondientes los datos bio-grficos importantes: nacimiento, ao de iniciode la escuela, servicio militar (inicio y fin), fechade inicio de trabajos, boda, nacimiento de hijosAutomticamente estas fechas quedan en para-lelo con los acontecimientos pblicos signifi-cativos.

Las peculiaridades personales y locales hacenimposible efectuar una lnea del tiempo til paratodo tipo de persona. Por este motivo, es acon-sejable que tambin se anoten en el espacio dehechos personales los acontecimientos pbli-cos significativos en la vida de la persona encuestin. Una persona muy aficionada al depor-te dar importancia a hechos distintos a los de lapersona que ha seguido atentamente los aconte-

Reminiscencia


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Materiales audiovisuales: discos, pelcu-las y vdeos.

La ambientacin con msica diversa de lapoca del paciente es un buen recurso que

provoca reminiscencias y notable satisfac-cin. Es importante proveerse de los regis-tros musicales pertinentes en funcin de losintereses del paciente.

Dentro de las actividades significativas yde la vida diaria se incluirn sesiones decine con pelculas clsicas (con vdeospropios o de alquiler).

Las series de reminiscencia

Las series de reminiscencia son conjuntos de obje-tos familiares que se emplean para realizar remi-niscencias. Estos objetos no necesariamente hande tener una relacin personal con el paciente. Setratar de organizar conjuntos de objetos de undeterminado mbito funcional (la cocina, porejemplo) con el objetivo de usarlos como est-mulos para obtener reminiscencias. En estas seriesse cuidar que existan numerosos objetos anti-

Se incluirn en La caja de los recuerdos ele-mentos como, por ejemplo, fotografas no inclui-das en la historia de vida, carnets de pertenenciaa sociedades, relojes o joyas antiguas de especialsignificacin, cartas, postales, certificados de

notas o libros de escolaridad, antiguas cartillasescolares o de racionamiento, billetes, facturas,propagandas, folletos de viajes, colecciones decromos, recortes de prensa, pelculas

En las reminiscencias son muy importantes todoslos materiales grficos y audiovisuales, perso-nales o publicados:

Materiales grficos: fotos, diapositivas, pos-tales, lbumes, libros

Se pueden utilizar libros de historia grfi-ca del pas o de la ciudad. Existen diversasopciones en el mercado.

Si el paciente ha tenido aficiones especfi-cas (automviles, ferrocarriles, cine, tele-visin), se pueden buscar libros histricosespecializados en las materias concretas desu inters. Las letras de canciones tambinson un buen material.

Reminiscencia


26Reminiscencia

guos que puedan tener un importante valor sen-timental para el enfermo. Tiene ms sentido, porejemplo, un molinillo de caf manual que unoelctrico.

Se organizarn series de objetos de cocina, deescritorio, de herramientas, de deportes, de obje-tos del bao En hospitales de da se puedenpreparar cajas temticas de objetos para su usoen sesiones.

Para realizar reminiscencias tambin son tileslas lminas temticas (representaciones de situa-ciones de la vida diaria actual o pasada) y laslminas con imgenes de objetos (actuales o anti-guos) agrupados por categoras. Estas lminassirven de punto de partida de las sesiones de remi-niscencia.

La reminiscencia en el domicilio

Adems de La caja de los recuerdos, en eldomicilio existen objetos (cuadros, aparatos, figu-ras, jarrones, lmparas, series de libros) deespecial valor para practicar reminiscencias.Todos estos objetos se usarn sistemticamente,presentndolos ante el paciente o haciendo queste se desplace por el domicilio realizando comen-tarios sobre los distintos elementos que se le sea-lan. Esta actividad debe efectuarse de la manerams natural posible, evitando tratar al pacien-te como a un nio.

Reminiscencias al aire libre

Las visitas a lugares importantes en la biografadel paciente constituyen un elemento ms de ayu-da a la reminiscencia. Tienen el doble inters deestimular la reminiscencia y ocupar al paciente.Las reminiscencias al aire libre se pueden dife-renciar en prximas (en la misma poblacin) ylejanas (cuando implican desplazarse fuera de lapoblacin). Las reminiscencias al aire libre serealizarn siempre y cuando el desplazamientono constituya un problema.

Efectividad de la reminiscencia

Existen pocos estudios de evaluacin de la remi-niscencia en pacientes con demencia y no se dis-pone de una idea general establecida.

Existen trabajos en los que se describe como unaactividad muy placentera para los ancianos afec-tos de demencia, con notable incremento de lainteraccin interpersonal, pero no existen evi-dencias concluyentes sobre su efecto en la fun-cin cognitiva (Woods y McKiernan, 1995). Sinembargo, los estudios tienden a centrarse en losaspectos no cognitivos. Baines y cols. (1987)mostraron que los pacientes tenan inters porlas sesiones de reminiscencia y que los rendi-mientos eran mejores en el mbito cognitivo yfuncional. Las intervenciones de reminiscenciase deberan estudiar en relacin con los tests dememoria autobiogrfica (Kopelman et al., 1990).


27Programas de estimulacin y actividad cognitiva

Las tareas de los programas de estimulacin yactividad cognitiva pretenden intervenir en losmbitos cognitivos alterados preservados enla enfermedad de Alzheimer (tabla 3).

Los ejercicios que habitualmente se proponenen este mbito tienen como objetivo estimularlas habilidades mentales del paciente. Se tratade trabajar el lenguaje, la memoria, la imagina-cin, los sentidos, como si las capacidadesmentales fueran algo unitario y susceptible deuna especie de gimnasia mental. Este mto-do considera que la memoria y las capacidadesneuropsicolgicas se pueden ejercitar como seejercitan los msculos.

Tabla 3. mbitos cognitivos alterados en la enfermedad de Alzheimer

Memoria

Memoria de trabajo(capacidad de mante-ner temporalmente lasinformaciones y sumanipulacin)

Memoria episdica alargo plazo (memoriade acontecimientos yeventos)

Memoria semntica(memoria de conoci-mientos)

Orientacin

Tiempo

Espacio

Persona

Capacidad visuoespacial

Atencin y orientacinen el espacio

Reconocimiento deobjetos

Reconocimiento decaras

Representacin men-tal del espacio y de losobjetos

Lenguaje oral

Evocacin de vocablos(capacidad lexicose-mntica)

Sintaxis

Comprensin

Lenguaje escrito

Lectura

Escritura

Praxis (gestualidad)

Gestos de comunica-cin (produccin y reco-nocimiento)

Gestos de manipula-cin (produccin y reco-nocimiento)

Gestos y actos secuen-ciales de construccin(praxis constructiva)

Capacidad de repro-ducir dibujos o derealizarlos de memo-ria

Capacidad de cons-truir con bloques demadera

Gestos del acto devestirse (praxis del ves-tido)

Capacidades ejecutivas

Capacidades concep-tuales (semejanzas,diferencias)

Capacidades de pla-nificacin (organiza-cin de tareas yproyeccin en el futu-ro)

Capacidades de juicio(evaluacin y adecua-cin de la conducta enfuncin de normas ocriterios)

Capacidad de recono-cimiento del propioestado

Existe toda una serie de enfoques que pre-tende mejorar o mantener las capacidadescognitivas en pacientes afectos de demencia atravs de la estimulacin y la actividad.

Recordemos que la estimulacin cognitiva,en un sentido genrico, es distinta de la tera-pia cognitiva (Van der Linden, 1996):

La estimulacin cognitiva tiene el propsitode animar a la accin o a la ejecucin. Repre-senta, en cierto modo, un tipo de gimnasiacerebral.

La terapia cognitiva tiene un objetivo mselaborado. La terapia cognitiva se funda-menta en un anlisis detallado de las capa-cidades mentales a fin de establecerestrategias de inter vencin ms funda-mentadas en el plano terico y mejor arti-culadas en el plano metodolgico.

Objetivo:Realizar intervenciones globales tendentes a estimulary mantener las capacidades mentales, as como a obte-ner un mejor rendimiento cognitivo y una mayor auto-noma personal

Programas de estimulacin y actividadcognitiva

6



As pues, la estimulacin cognitiva pretende desa-rrollar capacidades que estn en la base de losprocesos cognitivos (atencin, capacidad senso-rial) y los propios procesos cognitivos, com-binando tcnicas clsicas de rehabilitacin,entrenamiento, aprendizaje y actividades peda-ggicas y psicoteraputicas (disminucin de laansiedad, superacin de la inseguridad, adquisi-cin de actitudes positivas). Estas tareas no selimitan a los aspectos de recepcin de estmulos(a partir de la estimulacin), sino que implicantambin un importante componente de accin.Por este motivo, es mejor hablar de programasde estimulacin y actividad cognitiva.

Las tcnicas de estimulacin y actividad cogni-tiva se pueden agrupar en distintos niveles decomplejidad en funcin de la gravedad del tras-torno neuropsicolgico del paciente. Existenpocos estudios efectuados con una metodologaadecuada para demostrar la efectividad de lasintervenciones. Por otra parte, muchos mtodosse han aplicado a personas no dementes. A con-tinuacin se citan algunos. Para ms informacinvase Montejo y cols. (1997). Un claro contra-punto se puede encontrar en los estudios y revi-siones de Van der Linden (Van der Linden, 1994;Van der Linden y Hupert, 1994).

1. Mtodo de entrenamiento dela memoria (Isral, 1982)

Este mtodo va dirigido a personas con olvidosbenignos que se quejan de trastornos de memo-ria y solicitan una ayuda teraputica. Su objeti-vo es proteger el funcionamiento de los procesosmentales y preservar as la autonoma psicol-gica de las personas de edad (Isral, 1996, p. 18). El mtodo incluye una serie de tcnicasde memorizacin y de ejercicios de aprendizaje,intentando combinar una accin pedaggica yuna accin psicoteraputica a la que se aade unaaccin socioteraputica. Veamos con mas deta-lle estos aspectos (Isral, 1988):

Accin pedaggica: pretende desarrollar losmecanismos que estn en la base de las capa-cidades mnsicas, estimulando y reforzandola atencin, la capacidad sensorial, la estruc-turacin, las asociaciones mentales, los pun-tos de referencia temporales y espaciales...

Accin psicoteraputica: pretende que lapersona disminuya su ansiedad ante sus pro-blemas de memoria, desdramatice su situa-cin y adquiera actitudes positivas que permitancompensar los problemas.

Accin socioteraputica: establece unaresocializacin y un efecto de grupo.

El programa fue publicado en 1988 y posterior-mente se tradujo al italiano (Isral y de Vreese,1989). Las experiencias realizadas tienden a mos-trar mejoras en las estrategias de recuerdo (accinpedaggica) y efectos positivos psicoteraputicosy socioteraputicos, mediante los cuales los suje-tos efectan una resocializacin. Los estudiosrecientes de De Vreese y cols. (1998) muestranque los programas de entrenamiento de la memo-ria tienen un efecto beneficioso en las personasque se quejan de trastornos de memoria, aunquetienen un efecto distinto si dichas quejas se acom-paan de trastornos de memoria reales. Es impor-tante dejar claro que estas tareas y estudios se hanrealizado en personas sin trastornos neurolgicosevidentes y que entran dentro del concepto detrastorno de memoria asociado a la edad.

2. PAC-Eurka

El PAC (Programa de Activacin Cerebral) a tra-vs de actividades cognitivas fue concebido en1987 en Francia gracias a una accin concerta-da entre un organismo de investigacin y un rgi-men de proteccin social. Su objetivo era doble:identificar las quejas por trastornos de memoriay comprobar el efecto de un programa de esti-mulacin intelectual. Este programa consta de unconjunto de ejercicios cognitivos, agrupados enquince sesiones colectivas en las que participa-ron una decena de personas y de una duracinmedia de dos horas. Se realizaron sesiones sema-nales durante las ocho primeras semanas. Poste-riormente, la periodicidad era decidida por elgrupo hasta completar siete semanas ms. Losejercicios incluan factores de atencin, percep-tivos, mnsicos, verbales e intelectuales, as comofactores psicoafectivos y motivacionales. Los ejer-cicios empleaban estrategias relativamente sim-ples, como sntesis, clasificacin, visualizacin,semantizacin Los monitores no utilizaron losejercicios cognitivos para incrementar especfi-



camente las capacidades cognitivas, sino comoun soporte de dinmica de grupo en el sentido defacilitar la expresin de los recursos cognitivos,afectivos y sociales de los participantes. Es impor-tante destacar que el objetivo principal de los ejer-cicios era la desdramatizacin de los agujerosde memoria a travs de la experiencia colectiva,la dinamizacin de las motivaciones y de la auto-confianza, as como la sensibilizacin de las per-sonas en cuanto a la necesidad de preservar lascapacidades intelectuales y de elaborar proyectosde vida.

3. Programa de memoria delAyuntamiento de Madrid (Montejo ycols., 1997)

El rea de Salud y Consumo del Ayuntamientode Madrid cre en 1993 una Unidad de Memoriacon el objetivo de disear y poner en marcha unPrograma de Memoria (Montejo y cols., 1997) enlos Centros Integrados de Salud (CIS). El objeti-vo general del programa es mejorar la calidad devida, mantener la capacidad funcional y conse-guir la autonoma y la independencia de los suje-tos mayores de sesenta y cinco aos con trastornosde memoria (p. 33).

En este extenso y estructurado proyecto se dis-tinguen, entre otros apartados, su justificacin,

objetivos, metodologa, actividades y cronogra-ma. El programa establece sus bases tericasmediante la revisin, entre otros aspectos, de losprogramas de entrenamiento desarrollados poruna serie de expertos (L. Isral, F. Stengel, J. A.Yesavage, R. Fernndez Ballesteros, M. Le Pon-cin y B. Wilson) en distintos pases.

Limitaciones

La participacin en actividades de terapia cog-nitiva o en centros especializados donde se rea-lizan entrenamientos de la memoria ha de serevaluada cuidadosamente. Este hecho es tanimportante, que incluso Woods (1996) plantea-ba abiertamente las siguientes preguntas: la par-ticipacin en un programa de intervencin cognitivarepresenta una carga adicional? y existe el peli-gro de empeorar una relacin difcil, quizs don-de ya existe una tensin considerable?

Distintos autores han llamado la atencin acer-ca de los posibles efectos negativos sobre los cui-dadores cuando se establecen programas deintervencin cognitiva (Zarit et al., 1982). Cier-tas intervenciones, aunque sean efectivas, pue-den percibirse como negativas o como una prdidade tiempo.


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tuales, como el hecho de mondarla con uncuchillo o de llevarla a la boca, o la imagende las naranjas en un mercado (en bolsas, enpilas), su precio, su ubicacin junto a otrasfrutas Adems, tambin es posible evocar,no ya recuerdos referidos a una naranja, sinoexperiencias personales que van ms all delos conocimientos compartidos por todos(memoria semntica) y que entran en el terre-no de la memoria episdica o memoria de losacontecimientos vividos a lo largo de la vida.

Un caso de lesin cerebral estudiado en el Hos-pital del Mar ilustra muy bien el tema de lasmemorias especficas: el paciente perdi lacapacidad de evocar la imagen concreta de losobjetos. Era capaz de dar explicaciones sobresus aspectos abstractos y saber que una rosaera una flor, pero era incapaz de imaginar la for-ma de una rosa. Saba que un elefante era unanimal, pero no saba cul era su forma. Sabaque una palmera era un rbol y que haba muchasen la ciudad de Alicante, pero era incapaz deimaginarla y dibujarla.

Uso, frecuencia de uso y rendimientoscognitivos. La velocidad y capacidad de evo-car, leer o reconocer una palabra, una imageno un concepto se relaciona con su frecuenciade uso en la vida normal. Las palabras msfrecuentes, por ejemplo, se leen con ms faci-lidad que las infrecuentes. Por otro lado, si seconoce previamente el mbito7 de la palabraque leemos, la velocidad de reaccin se incre-menta (Lecours y cols., 1998). En resumen,si un recuerdo se trabaja, se repite y se hacems frecuente, ser hipotticamente ms fcilde evocar. Por este motivo, en los estudios deinvestigacin se controla la frecuencia de usode las palabras en la vida normal. No es lomismo leer la palabra pueblo (frecuente)que la palabra ujier (infrecuente). Pero notan slo es importante conocer la frecuencia

En el presente apartado se establecern lasbases racionales de la actividad cognitivaestructurada y sus relaciones finales con la reha-bilitacin cognitiva en el sentido ms estricto. Separtir de una serie de hechos establecidos y deconsideraciones tericas:

Arquitectura funcional de las activida-des cognitivas. Toda actividad mental sefundamenta en unas bases biolgicas, pudien-do establecerse los pasos funcionales de lamisma. Para describir dichos pasos, las cien-cias cognitivas y neurocognitivas han creadoel concepto de arquitectura funcional. La arqui-tectura funcional pretende describir los pos-tulados relacionados con los procesos mentalessubyacentes al tratamiento de la informaciny las representaciones mentales (es decir, infor-maciones antiguas situadas en memoria), sobrelas que operan estos procesos (Lecours ycols., 1998, p. 9). Las arquitecturas funcio-nales se concretan, en la prctica, en conjun-tos de cuadrilteros y de flechas, dispuestossobre el papel a fin de describir estos postu-lados. Retomaremos este tema posteriormente[vase p. 31].

La plurimodalidad de los conocimientosy las redes funcionales. Los conocimien-tos, en su sentido ms elevado y complejo,raramente son registros aislados en la memo-ria. En general, un conocimiento est forma-do por un conjunto de memorias particularesconstituidas en una red funcional distribuida.Veamos un ejemplo. Una naranja puede darlugar a la evocacin de mltiples representa-ciones que constituyen registros diferencia-dos en el cerebro: representaciones visualesy tctiles de su forma, color, textura y tem-peratura; representaciones del aroma y delsabor o incluso de las sensaciones percibidasen la boca en el momento de masticarla; tam-bin se pueden evocar representaciones ges-

Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada: puentes con la rehabilitacin cognitiva

Bases neuropsicolgicas de la estimulaciny la actividad cognitiva estructurada:puentes con la rehabilitacin cognitiva

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Bases neuropsicolgicas de la estimulacin y la actividad cognitiva estructurada: puentes con la rehabilitacin cognitiva

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fundamental antes de planificar cualquierintervencin. En otras palabras, se deberdefinir la estructura cognitiva de cadapaciente antes de la intervencin. Veamosun caso tpico. Si en un paciente determina-do estn fallando precoz y predominante-mente las capacidades de lenguaje, las tare-as de intervencin debern tener en cuentaeste hecho. Adems, limitarse a sostenerque estn fallando predominantemente lascapacidades del lenguaje es un hecho real-mente pobre, puesto que no se concreta cules el trastorno especfico del paciente: fono-loga, lxico, sintaxis (tabla 4).

Explicitacin de las arquitecturas fun-cionales de las tareas de estimulaciny actividad. Los programas de estimulaciny actividad preconizados en la actualidad nopresentan ninguna estructura cognitiva expl-cita o, por lo menos, sta no se ha publicado(vase, por ejemplo, la revisin de Montejo,1997). En toda tarea cognitiva se ponen enjuego una serie de sistemas funcionales repre-

de una palabra, sino que tambin son impor-tantes variables como su categora gramati-cal (nombre, adjetivo, verbo, partcula), sulongitud (miel frente a temperatura) oque represente cosas concretas y fciles deimaginar (por ejemplo, mano) o cosas abs-tractas y difciles de r

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Intervención cognitiva en la enfermedad de Alzheimercvirtual.org/.../document/u16/intervencion_cognitiva_alzheimer_I.pdf · 8 Terapia cognitiva específica 36 9 Adaptación cognitiva