intox

INSECTICIDAS ORGANOFOSFORADOSConceptos generales

Los insecticidas organofosforados son potentes inhibidores de la enzima colineste-rasa. Son compuestos orgnicos derivados de la estructura qumica del fsforo. Estas sus-tancias se han utilizado clsicamente en medicina para el tratamiento de diferentes en-fermedades: miastenia grave, glaucoma, leo paraltico, atona vesical enfermedad deAlzheimer y retinitis por citomegalovirus (1).

Tambin se han utilizado en armas de guerra qumica (2), como agentes produc-tores de gases nerviosos (tabn, sarn y somn). El gas sarn se us en el ao 1995 enun ataque terrorista en el metro de Tokio (3). En la industria qumica se han usado comoaditivos del petrleo, los disolventes y los colorantes. Su uso ms importante ha sido enla agricultura como insecticidas y, en menor grado, como fungicidas, herbicidas y aca-ricidas.

La utilizacin de estos productos ha disminuido considerablemente en los ltimos10 a 20 aos, debido al desarrollo de los insecticidas carbamatos.

La frmula qumica de estos compuestos fue descrita en el ao 1937 por Schra-der (4) (fig. 23-1), en la que R1 y R2 pueden ser grupos alquilo, alcoxi, ariloxi,amido o mercapto, y X un halgeno, cianuro, tiocianato, fenoxi, tiofenoxi, fosfato ocarboxilo.

Holmstedt (5) clasific los insecticidas organofosforados en cuatro categoras deacuerdo con el carcter del grupo X: I (X contiene un nitrgeno cuaternario), II (X esflor), III (X es un grupo CN OCN, SCN u otro halogenado que no sea flor) y IV (X es otra molcula).

Los compuestos de categora I son los inhibidores de la enzima colinesterasa mspotentes, y son los ms txicos. Estos no se utilizan como insecticidas. Los compuestos

319

Captulo 23

Intoxicacin por pesticidasorganofosforados y carbamatos

J. C. MARTN RUB, J. F. MARTNEZ CORONEL, S. MARTNEZ ESCOBAR Y D. SNCHEZ

de categora II (fluorofosfatos) se han empleado fundamentalmente como gases ner-viosos de guerra con efectos predominante sobre el sistema nervioso. El ms caracters-tico de esta categora es el sarn.

Los compuestos de categora III, como el tabn, se utilizan como gases nerviososde guerra (5).

En la categora IV se incluyen la mayora de los compuestos que actualmente se uti-lizan como insecticidas organofosforados.

Metabolismo

Estas sustancias son muy liposolubles (6); su volatilidad es variable y poseen unasemivida corta en plasma, as como un elevado volumen de distribucin en los tejidos.Estos compuestos son degradados por complejos enzimticos, fundamentalmente en elhgado, donde presentan una serie de transformaciones qumicas que tienden a aumen-tar la hidrosolubilidad del plaguicida y a facilitar su excrecin. En el caso de agentes muylipoflicos, como el diclofentin, el fentin y el malatin, el comienzo de los sntomasde intoxicacin puede retrasarse hasta 4 das y prolongarse hasta 30 das.

Mecanismos de accin

Los insecticidas organofosforados pueden producir 4 tipos de efectos txicos:

1. Efectos colinrgicos por inhibicin de la enzima colinesterasa.2. Accin txica directa sobre distintos parnquimas.3. Disfuncin de la placa neuromuscular postsinptica, dando lugar al llamado

sndrome intermedio.4. Inhibicin de la enzima esterasa neurotxica, produciendo un cuadro clnico

de neuropata retardada.

La acetilcolina acta como neurotransmisor de todas las fibras autonmicas pre-ganglionares, de todas las fibras parasimpticas posganglionares y de algunas fibras sim-

320 INTOXICACIONES AGUDAS GRAVES

Figura 23-1. Estructura qumica del organofosforado. R1 y R2 son grupos variables compues-tos por grupos metilo (CH3) o etilo (CCH3CH2). *Grupo libre; generalmente es unaoxima o un grupo aromtico.

R1

R2

O

O O * (grupo libre)P

S

pticas posganglionares; adems es un neurotransmisor de la placa motora y de ciertassinapsis interneuronales del sistema nervioso central. La enzima colinesterasa, liberadadesde las terminaciones nerviosas, hidroliza la acetilcolina a dos fragmentos inactivos,colina y cido actico. Se han descrito dos tipos de colinesterasa: eritrocitaria o verdade-ra (presente en los eritrocitos y el tejido nervioso) y srica o seudocolinesterasa (presen-te en el hgado y en el plasma).

Cuando se produce una exposicin a un compuesto organofosforado, ste o susmetabolitos se unen mediante su radical fosfrico al lugar estersico de la enzima co-linesterasa, produciendo su inactivacin y sobreestimulacin colinrgica (7) (figu-ra 23-2).

La unin compuesto organofosforado-colinesterasa es inicialmente fuerte y sus-ceptible de ser reactivada mediante la administracin de oximas (fig. 23-3). Con elpaso de las horas, dicha unin se torna irreversible. El comienzo, la intensidad y la du-racin de los efectos txicos que ocurren despus de una intoxicacin por compues-tos organofosforados estarn determinados por la naturaleza del txico, la va de entra-da, la velocidad de entrada en el organismo, la liposolubilidad, la tasa de inhibicinde la acetilcolinesterasa y la velocidad de degradacin metablica. Los agentes lipofli-cos como el diclofentin, el fentin y el malatin se relacionan con un inicio retarda-do de los sntomas (hasta 5 das) y con su prolongacin (hasta 30 das) (8). Este fen-meno se produce por almacenamiento del compuesto organofosforado en la grasa, eltejido celular subcutneo o el tubo digestivo, proceso que se denomina reintoxica-cin endgena (9, 10).

Epidemiologa y va de entrada del txico

Los compuestos implicados en la intoxicacin por organofosforados suelencorresponderse con los txicos ms usados en cada zona geogrfica. En nuestro pas

Intoxicacin por pesticidas organofosforados y carbamatos 321

Figura 23-2. Inhibicin de la colinesterasa por un organofosforado.

R1

O

O O R2P

O

R3

Colinesterasa H-O

R1

O

O O R2 + R3OH(grupo libre)P

O

SerColinesterasa

inactivaSitio

de uninaninica

SerSitio

enzimticoactivo

(11, 12) los ms utilizados son los metamidofos paratin y el dimetoato. En el restodel mundo los de mayor uso son el paratin, el fentin, el malatin, el diazinn y eldursbn.

La va de entrada del txico puede ser digestiva, cutaneomucosa, respiratoria oparenteral (13):

1. Va digestiva. Es la ms habitual en los intentos autolticos, as como en lasintoxicaciones involuntarias por el consumo de alimentos contaminados conorganofosforados. Esta va se asocia a intoxicaciones graves.

2. Va cutaneomucosa y respiratoria. Se asocia con intoxicaciones profesiona-les. Hay una clara relacin con un bajo cumplimiento de las medidas de segu-ridad aconsejadas. Suelen ser menos graves que las anteriores.

3. Va parenteral. Es infrecuente y suele asociarse con intentos autolticos enpacientes que utilizan drogas por dicha va.

En nuestro medio, la causa accidental supone el 80 % de las intoxicaciones agudaspor organofosforados, con una baja mortalidad, inferior al 1 %. La mayora acontecenen profesionales relacionados con el proceso de fumigacin o manipulacin de los or-ganofosforados. La va de entrada suele ser cutaneomucosa o respiratoria y, en la ma-yor parte de los casos, la negligencia del trabajador suele ser el factor desencadenante.Tambin pueden ocurrir por ingerir alimentos contaminados con organofosforados, yla va digestiva es la puerta de entrada.

Las campaas de educacin realizadas por las autoridades sanitarias y difundidaspor los medios informativos han contribuido a reducir el nmero de dichas intoxi-caciones.


Figura 23-3. Reactivacin de la colinesterasa por pralidoxima.

R1

O

O O R2P

O

Ser

Colinesterasa inactiva Sitio de accin de la pralidoxima

R1

O

O O R2P

O

Ser

NCN

O

O O R2P

OHH3C

R1

N

H

CN O

H3C

Pralidoxima fosforilada+

Colinesterasa reactivada

H-O

Ser

Las intoxicaciones agudas por organofosforados con nimo autoltico son las me-nos frecuentes en nuestro medio. La va de entrada es generalmente la digestiva. Debidoa la gran cantidad de txico que ingresa en el organismo, presentan una alta mortalidad,con cifras que oscilan entre el 12 y el 20 % (12). En las intoxicaciones con nimo homi-cida se han utilizado dichos txicos como armas de guerra qumica o en atentados terro-ristas (14, 15).

Clsicamente, se ha considerado la intoxicacin por organofosforados como unaentidad homognea. Los libros de texto y las revisiones bibliogrficas no han propugna-do tratamientos especficos para un determinado grupo de estos insecticidas. La letali-dad de estos txicos se ha referido clsicamente a la DL50, la cual est basada en la ex-perimentacin animal. Un estudio reciente ha destacado las diferencias en la gravedady la sintomatologa de la intoxicacin en un grupo de pacientes con intoxicacin agudagrave con diferentes insecticidas organofosforados: clorpirifos, dimetoato y fentin, loque tendra implicaciones en la prctica clnica (16). Cabe resear que el dimetoato pro-duce una sintomatologa clnica diferente de la de otros organofosforados. Los pacien-tes intoxicados por este compuesto muestran en el momento de su ingreso alteracin dela conciencia, a pesar de tener cifras de colinesterasa del hemate discretamente dismi-nuidas. Se cree que este comportamiento del txico podra deberse a la baja solubilidaddel dimetoato en la grasa, lo cual producira un bajo volumen de distribucin y unaalta concentracin del txico en el plasma. En el momento de su ingreso en el hospital,los pacientes con intoxicacin fatal por fentin a menudo estaban asintomticos y requi-rieron bajas dosis de atropina, pero presentaron sntomas de gravedad pasadas 24 h dela intoxicacin.

Las complicaciones relativas al clorpirifos ocurrieron despus de varios das (16).

Manifestaciones clnicas

El intervalo entre la exposicin al organofosforado y la aparicin de los sntomaspuede oscilar entre los 5 min y las 12-24 h. Esto depende del tipo de txico, la cantidady la va de entrada. Los sntomas y los signos clnicos de la intoxicacin por organofos-forados se clasifican en: manifestaciones colinrgicas, efectos txicos directos, sndro-me intermedio y neuropata retardada por organofosforados (17).

Manifestaciones colinrgicas

Son el resultado de la hiperactividad colinrgica en el organismo. Se clasifican se-gn los efectos de hiperestimulacin de los receptores muscarnicos, nicotnicos y delsistema nervioso central (17).

Los sntomas muscarnicos suelen aparecer en las primeras 4 h y revierten al ser tra-tados con atropina. Los ms comunes son: vmitos, miosis, sialorrea y bradicardia. Lossntomas nicotnicos aparecen de forma ms tarda y pueden ser revertidos con oximas.Los ms frecuentes son: fasciculaciones, temblor y debilidad. En el sistema nervioso cen-tral, los sntomas principales son: mareo, depresin del nivel de conciencia y parlisisrespiratoria.


En nios son ms habituales la depresin del sistema nervioso central y las convul-siones y menos frecuentes la bradicardia y las fasciculaciones (fig. 23-4; tabla 23-1).

Efectos txicos directos

Algunos insecticidas organofosforados pueden producir efectos txicos directossobre los diversos parnquimas. Se han comunicado casos de necrosis larngea, esof-gica, gstrica, duodenal, laringotraqueal, pulmonar y heptica centrolobulillar, ascomo de insuficiencia renal, pancreatitis aguda y sndrome parkinsoniano (18). Sehan observado ocasionalmente bradiarritmias cardacas causadas por bloqueos carda-cos de diferentes grados, as como taquiarritmias, como taquicardias ventriculares,


Figura 23-4. ACh, colinesterasa; SNC, sistema nervioso central; Epi, epinefrina; NE, norepine-frina.

Sistema nervioso autnomo

N. preganglionar

Ganglin

rganosposganglionares

Efectosen rganos

Parasimptico Simptico

ACh

Sistema nerviosocentral

SNC

ACh

Somtico

ACh

Uninneuromuscular

FasciculacionesDebilidad

ExcitabilidadLetargia

ConfusinAgitacin

ComaMuerte

CENTRAL

NeurotransmisinSNC

AChACh

Epi

SangreAch

MidriasisTaquicardiaHipertensin

Broncodilatacin

MiosisBradicardia

Secrecin exocrinaContraccin Ig

Broncoconstriccin

MUSCARNICOS NICOTNICOS

Diaforesis

ACh

NEAch

Tabla 23-1. Manifestaciones clnicas de la intoxicacin por organofosforados

Muscarnicos

NicotnicosSistema nervioso

central

Pulmn: disnea, broncorrea, edema pulmonar, tosDigestivo: vmitos, dolor, abdominal diarrea, incontinencia fecal, tenesmo fecalCardiovascular: bradicardia, hipotensin opresin torcica, cianosisGlndulas: sudacin, sialorrea, lagrimeoOjos: miosis, visin borrosaUrinaria: incontinenciaFasciculaciones, palidez, debilidad, taquicardia, calambres, hipertensinMareo, temblor, cefalea, ansiedad-nerviosismo, depresin del nivel de conciencia,

depresin respiratoria, parlisis respiratoria, convulsiones, ataxia, agitacin, di-sartria

r u u w u u q r u u u u u u u w u u u u u u u q

torsades de pointes, prolongacin del intervalo QTc y auriculares. No est claro si este tipode arritmias puede ser atribuido a la toxicidad directa del txico o a la hipoxemia se-cundaria (19, 20).

Sndrome intermedio

El 10-40 % de los pacientes intoxicados por insecticidas organofosforados desarro-lla, entre las 24 y las 96 h, un cuadro clnico caracterizado por parlisis de la muscula-tura proximal de las extremidades y de los msculos flexores del cuello, anormalidadesde los nervios craneales, disminucin de los reflejos tendinosos profundos e insufi-ciencia respiratoria. Los sntomas aparecen en intoxicaciones que ya no presentan mani-festaciones colinrgicas (21, 22). Se considera que un factor de riesgo para desarrollareste sndrome es la exposicin a agentes organofosforados altamente solubles en gra-sas. Tambin se ha descrito, aunque raras veces, en la intoxicacin por carbamatos.Igualmente, puede estar relacionado con la administracin de dosis inadecuadas de oxi-mas (22).

La mayora de los pacientes tienen una recuperacin neurolgica completa a las2-3 semanas de la intoxicacin si se aplican medidas de soporte y ventilacin mecni-ca. El deterioro clnico y la mejora parecen estar en relacin con los valores de la acetil-colinesterasa, mientras que el estudio electromiogrfico de estos pacientes revela anor-malidades postsinpticas especficas diferentes de las que ocurren en la neuropata retar-dada (9).

Neuropata retardada

Algunos organofosforados, adems de producir los cuadros descritos anteriormen-te, pueden provocar una neuropata de aparicin retardada. Esta entidad suele aparecerdespus de la fase aguda de la intoxicacin, alrededor de 2-4 semanas, o tras un perodoindeterminado en la intoxicacin crnica (23). Se produce por la fosforilizacin de laenzima esterasa neurotxica. Esta enzima se caracteriza bsicamente por la produccinde una polineuropata sensitivomotora de predominio axonal, de carcter agudo y bi-lateral, que afecta fundamentalmente a los nervios perifricos y evoluciona de forma re-trgrada y ascendente, pudiendo llegar a afectar al sistema nervioso central.

En la bibliografa se ha descrito casi un centenar de organofosforados capaces deproducir dicha neuropata en el ser humano o en animales (24). El triortocresilfosfato esel txico que ms casos de neuropata retardada ha producido. Los carbamatos se asocianraramente con la produccin de esta neuropata (25, 26).

El riesgo de desarrollar neuropata retardada es independiente de la severidad dela toxicidad aguda colinrgica y algunos de los organofosforados, como el paratin,que es un potente agente colinrgico, no se encuentra asociado con esta neuropata(27) (tabla 23-2).

El cuadro clnico afecta casi de manera exclusiva a pacientes gravemente intoxica-dos por organofosforados; la mayora de estos son secundarios a intentos autolticos me-diante ingestin de txico.

Los sntomas suelen aparecer habitualmente entre las 20 y 40 semanas tras una in-toxicacin aguda por organofosforados, o despus de un tiempo indeterminado tras una


intoxicacin crnica. Cuando los sntomas y los signos son evidentes, el valor de la en-zima esterasa neurotxica ya se ha normalizado.

La descripcin de los sntomas clnicos de esta entidad es la siguiente:

1. Sntomas del sistema nervioso perifrico: trastornos sensitivos en forma de ca-lambres y parestesias en las extremidades inferiores, cuadro tpico de la segun-da motoneurona o inferior, debilidad muscular, ataxia bilateral y simtrica y,en casos graves, parlisis flcida. La hiporreflexia suele ser igualmente comn.El cuadro progresa de forma retrgrada y ascendente, y puede afectar a las ex-tremidades superiores. El paciente puede quedar tetrapljico, aunque la afec-tacin sensorial es escasa.

2. Sntomas del sistema nervioso autnomo: stos se caracterizan por frialdad,sudacin en los pies y las piernas, fenmenos vasculares perifricos y, raras ve-ces, afectacin de los esfnteres vesical y rectal.

3. Sntomas del sistema nervioso central: sndrome piramidal o de la primeramotoneurona o superior. Suele presentarse a los 2-3 meses de la intoxicacinaguda. El cuadro clnico comienza con signos de espasticidad, reflejos tendi-nosos profundos hiperactivos, clono, signo de Babinski y, ocasionalmente,temblor intenso (24-26, 28). El diagnstico de presuncin se basa en el rpi-do desarrollo de una polineuropata distal y simtrica tras una reciente exposi-cin a organofosforados (27).

La determinacin de la concentracin de la enzima esterasa neurotxica no tiene va-lor diagnstico, ya que cuando aparece el cuadro clnico sta ya se ha normalizado. Eldiagnstico de certeza requiere estudios neurofisiolgicos, los cuales indican un dficitfuncional en las terminaciones nerviosas motoras: prdida de la potenciacin postetnicay de la repeticin postetnica en las terminaciones nerviosas. Hay una denervacin par-cial de los msculos afectados. Los potenciales evocados por estimulacin del nervio mo-tor estn reducidos en amplitud y la latencia distal est retrasada. La velocidad de conduc-


Tabla 23-2. Organofosforados neurotxicos

Azinfos-metilCarbofenotinCarbofenotin-mCianofenfosClorpirifosCoumafosCrotoxifosCrufomateDCNPDEFDesbromoleptofosDiazinnDicapfnDiclorvosDimetoato

DioxatinDisulfotnDFPDMPAEPBPEPNEtinETPPFenitrotinFentinForatoHaloxnHipafoxLeptofosMalatin

MEDPMenaznMerfosMetamidofosOCSPOmetoatoParatinParatin-metilPCSPRonelSD-7438TemefosTOCFTriclorfnTriclornato

cin motora y sensitiva son normales o estn discretamente reducidas (29). Todos estoscambios alcanzan su pico mximo alrededor de la semana 80 del inicio de los sntomas.

El diagnstico diferencial ms importante debe hacerse con el sndrome interme-dio, as como con el sndrome de Guillain-Barr, la encefalomielitis, la esclerosis ml-tiple y las intoxicaciones por productos industriales, tales como la acrilamida, el plo-mo, los disolventes, los hexacarbonados y el metilmercurio (21).

Actualmente no hay un tratamiento farmacolgico de demostrada utilidad en estaafeccin. Solamente la rehabilitacin ha resultado til (24).

La evolucin depende fundamentalmente de la gravedad inicial del cuadro clnico;cabe destacar que las neuropatas retardadas que cursan de forma leve suelen recupe-rarse totalmente, pero las graves suelen dejar secuelas importantes de por vida. Igual-mente, los nios presentan mejor recuperacin que los adultos. Adems, en dicha evo-lucin puede influir el metabolismo y la farmacocintica del organofosforado que haproducido la intoxicacin.

Diagnstico

Historia de exposicin al txico

Es importante contactar con la familia o las personas prximas al intoxicado. Unadetallada historia clnica es de vital inters (antecedentes psiquitricos, situaciones deconflicto, etc.). Los organofosforados tienen un olor caracterstico a petrleo o a ajos.

Manifestaciones clnicas

La presencia de miosis, fasciculaciones musculares, sialorrea, lagrimeo y bronco-rrea puede ser una buena orientacin para el diagnstico (12). Es de suma importanciaestablecer el diagnstico diferencial con las intoxicaciones por opiceos, fenotiazinas,nicotina, setas, envenenamiento por animales (araas, escorpiones, serpientes), infec-ciones (neumona aspirativa activa, septicemia, meningitis, encefalitis, leptospirosis,shigelosis, botulismo), enfermedades neurolgicas (epilepsia, hemorragia subaracnoi-dea, hematoma subdural, vasculitis del sistema nervioso central), gastroenteritis o en-fermedades metablicas (uremia, hipoglucemia, hiperglucemia, coma mixedematoso,crisis tirotxica, sndrome de Reye) (30).

Inhibicin de la colinesterasa

Es la prueba diagnstica de mayor valor para el diagnstico de las intoxicacionesagudas por organofosforados (12, 31). Se han correlacionado valores muy bajos de lacolinesterasa con la gravedad de la intoxicacin aguda.

Hay dos subtipos de colinesterasa, la eritrocitaria y la srica. La determinacin decolinesterasa eritrocitaria es tericamente preferible, ya que es ms especfica e indicacon mayor fiabilidad el grado de inhibicin en las sinapsis colinrgicas. En la prcticaclnica se suele usar la medida de la colinesterasa srica por su mayor sensibilidad, fcildeterminacin y menor coste.


La recuperacin de la colinesterasa tras una intoxicacin aguda por organofosfora-dos es lenta y puede tardar varias semanas o incluso meses en normalizase (fig. 23-3). Esimportante sealar que la colinesterasa srica no se correlaciona bien con la gravedad dela intoxicacin y no debera usarse como gua teraputica.

Hay procesos que implican una variacin incremental o decremental de la coli-nesterasa que pueden condicionar errores diagnsticos (tabla 23-3).

Respuesta a la administracin de atropina

La administracin parenteral de atropina en bolos de 0,5-2 mg habitualmente pro-duce un importante descenso en la cantidad de secreciones pulmonares en sujetos sanos,mientras que, por el contrario, en pacientes con intoxicacin aguda por organofosfora-dos estos cambios no se producen o son inapreciables. Esta prueba puede servir comouna gua auxiliar, ya que el diagnstico definitivo se realiza mediante la combinacin dehallazgos clnicos y de laboratorio. La respuesta al tratamiento con oximas no es aconse-jable como test diagnstico (32).

Otras pruebas diagnsticas

Puede haber (de modo transitorio) hiperglucemia, glucosuria, hipopotasemia,leucocitosis y proteinuria. El estudio neurofisiolgico puede servir de ayuda. El elec-tromiograma en la fase aguda de la intoxicacin muestra como signo ms sensible y pre-coz una descarga espontnea y repetitiva de potenciales de accin muscular en respues-ta a estmulos nerviosos sencillos. La velocidad de conduccin es normal. Esta informa-cin puede ser til para determinar la gravedad inicial del cuadro y el curso, y paraayudar a establecer el diagnstico diferencial con la miastenia grave, el sndrome de Ea-ton-Lambert y el botulismo (29).

Los insecticidas organofosforados pueden identificarse directamente en el jugogstrico, la sangre, la orina, la piel y las ropas del intoxicado. Las tcnicas usadas para di-chas determinaciones son la cromatografa de gases y la espectrofotometra de masas.Tambin pueden detectarse algunos metabolitos de estos insecticidas en la orina. Estas


Tabla 23-3. Procesos o estados que interfieren en los valores de la colinesterasa

Reducen la colinesterasa

Enfermedades hepticasDesnutricinAlcoholismo crnicoDermatomiositisTxicos: organofosforados, mercurio orgnicoFrmacos: atropina, teofilinas, codena, estrgenos, quinidina, neostigmi-

na, cafena, fenotiazinas, morfina, vitamina K, anticonceptivos oralesDficit congnitosEdad inferior a 13 aos

Aumentan la colinesterasa

ObesidadDiabetesEsquizofreniaAnsiedadDepresinHipertensin arterialHiperlipidemiasAsma

tcnicas, dada su complejidad, tienen ms inters en el mbito forense o judicial queen el mbito clnico.

Tratamiento

Los pacientes con intoxicacin moderada y grave que presentan depresin del es-tado mental requieren la administracin de oxgeno al 100 % y la intubacin endotra-queal inmediata. El fallo respiratorio se produce por la depresin del sistema nerviosocentral, la parlisis de los msculos del diafragma mediada por los receptores nicotni-cos, el broncospasmo y las abundantes secreciones. Una vez asegurado el control de lasvas respiratorias y la funcin cardiovascular, se iniciar el tratamiento especfico.

Tratamiento evacuante

Lavado gstrico y catrticos. Los pacientes que han ingerido organofosforadosdeben recibir lavado gstrico. ste debe ser realizado con agua tibia y en cantidad no su-perior a 250 ml. Es de suma importancia mantener permeable las vas respiratorias paraimpedir la posibilidad de vmito y broncoaspiracin. Posteriormente se administraruna dosis de carbn activado.

Nuestro grupo realiza lavados gstricos secuenciales cada 4-6 h durante las prime-ras 24-48 h en los intoxicados graves y, aunque no hay estudios en la bibliografa so-bre este proceder, la base terica para realizar dichos lavados es el olor caracterstico (pe-trleo o ajo) que desprende el contenido gstrico extrado por la sonda nasogstrica encada lavado. Como catrticos usamos el sulfato de magnesio y el manitol, inicialmenteen una sola dosis por sonda nasogstrica, aunque se puede repetir en caso necesario.

Hay que poner de manifiesto que la atropinizacin produce parlisis intestinal, loque dificulta la accin de los catrticos.

Descontaminacin

En caso de intoxicacin por va drmica debe realizarse un lavado agresivo de lapiel y el cuero cabelludo con abundante agua y jabn alcalino, o con una solucin de hi-poclorito sdico al 0,5 %, ya que los organofosforados y los carbamatos son hidroliza-dos a pH alcalino (31). Es de vital importancia retirar las ropas del intoxicado. El perso-nal sanitario involucrado en el tratamiento del paciente tomar precauciones para evi-tar contaminarse con la piel o las ropas de ste.

Atropina

Es bsica en el tratamiento de los pacientes intoxicados por organofosforados.Debe administrarse tan pronto como las vas respiratorias sean permeables. La dosisinicial es de 1-5 mg por va intravenosa (en nios, 0,2-0,5 mg/kg intravenosos), repe-tidos en intervalos de 5-10 min, o en perfusin continua en caso de intoxicacionesgraves. A veces es necesario administrar dosis que oscilan entre cientos o miles de mili-gramos en las primeras 24 h.


La atropinizacin slo es til frente a los sntomas muscarnicos: hipersecrecinbronquial y bradiarritmias (7). La midriasis y la sequedad de la piel y las mucosas pue-den servirnos como gua teraputica de atropinizacin, pero es necesario recordar quela taquicardia y la midriasis no son marcadores adecuados de mejora clnica, ya quepueden indicar una hipoxia continuada, una hipovolemia o una estimulacin simpti-ca (30).

El glucopirrolato, usado como agente antimuscarnico, podra utilizarse en el tra-tamiento de los signos perifricos muscarnicos aislados, en particular en los pacientesque desarrollan un excesivo sndrome central antimuscarnico tras la terapia con atro-pina (33).

Oximas

La atropina es ineficaz para tratar la disfuncin neuromuscular de la intoxica-cin aguda por organofosforados, ya que no se une a los receptores nicotnicos. Lapralidoxima y otras oximas, tales como el HI-6 y la obidoxima, actan reactivando lacolinesterasa mediante la eliminacin del grupo fosfato de la enzima. Estas sonefectivas para tratar los sntomas muscarnicos y nicotnicos (32, 34). La pralidoxi-ma no debe ser administrada antes que la atropina, pues podra aumentar los snto-mas debido a una inhibicin transitoria de la enzima inducida por la oxima (35) (fi-gura 23-3).

Las oximas deberan administrarse a los pacientes con evidencia de toxicidad co-linrgica, disfuncin neuromuscular o expuestos a insecticidas insecticidas organo-fosforados con conocida probabilidad de causar neurotoxicidad retardada y neuropa-ta retardada (25). Es de suma importancia conocer si el txico pertenece a un grupodimetil o dietil. Las intoxicaciones con compuestos del grupo dimetil (dimetoato,fentin, fenitrotin, clorfentin), dado el inicio precoz de los sntomas, requieren sertratadas precozmente con oximas, aunque su eficacia es escasa. Probablemente el usode oximas podra estar indicado en el tratamiento tardo de la intoxicacin, en el lla-mado sndrome de reintoxicacin endgena (36). Este tratamiento podra prevenirla aparicin del sndrome intermedio o la neuropata retardada por organofosfora-dos (37).

Las intoxicaciones con compuestos del grupo dietil (clorpirifos) suelen mostrar to-xicidad retardada; en este tipo de compuestos, la efectividad del tratamiento con oximassera ms manifiesta (16, 36).

Deben emplearse con preferencia en las primeras 6 h de la intoxicacin, me-diante administracin lenta en aproximadamente 30 min, ya que la administracinrpida se ha asociado en ocasiones con paro cardaco y parlisis muscular, facilita-das por la inhibicin transitoria de la enzima colinesterasa al unirse la pralidoxima ala enzima (38).

La Organizacin Mundial de la Salud recomienda la administracin de pralidoximaen bolos intravenosos de 1-2 g en adultos (25-50 mg/kg en nios). Excepcionalmen-te, en caso de persistencia de los sntomas puede administrarse en perfusin intraveno-sa continua a 8-10 mg/kg/h y, dependiendo de los sntomas, podra administrarsedurante varios das (39). La obidoxima se usa en dosis de 250 mg por va intravenosa,ya que parece que atraviesa mejor la barrera hematoenceflica.


La medicin de la acetilcolinesterasa del hemate es de estimable utilidad para valo-rar la regeneracin enzimtica producida por la enzima.

Otras medidas teraputicas

Benzodiazepinas. Estn indicadas para tratar las convulsiones inducidas por or-ganofosforados. No hay evidencia del uso de la fenitona en esta situacin. El tratamien-to profilctico con diazepam ha demostrado disminuir la disfuncin neurocognitivaproducida despus de la intoxicacin por estos insecticidas (40, 41).

Hemoperfusin con carbn activado. Esta tcnica no resulta de utilidad en lamayora de las intoxicaciones por organofosforados, ya que el volumen de distribu-cin de estos txicos es muy amplio y con esta tcnica slo se puede extraer una pe-quea cantidad de txico. No obstante, habra que considerarla en intoxicaciones gravescon organofosforados poco solubles en grasa, donde la distribucin inicial del txicoes escasa y durante las primeras horas hay un aumento de ste en el torrente sanguneo(42, 43).

Contraindicaciones. Estn contraindicadas la aminofilina, la succinilcolina y lamorfina.

Intoxicaciones crnicas por organofosforados

Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin crnica por organofosforados afec-tan preferentemente al rea neuropsicolgica (44). Los sntomas ms frecuentes son:ansiedad, astenia, depresin, alteraciones del comportamiento, parestesias y debilidadmuscular. El diagnstico de esta entidad debe basarse en una rigurosa historia laboral deexposicin a los organofosforados, y el descenso de la actividad de la acetilcolinesterasadel hemate con cifras por debajo del 60 % se considera diagnstico de intoxicacin cr-nica por organofosforados (45). El ndice de latencia distal en el electromiograma po-dra ser un buen parmetro de exposicin a estos txicos. Actualmente no hay trata-miento documentado para esta enfermedad.

INSECTICIDAS CARBAMATOSLos carbamatos forman parte de un grupo de insecticidas derivados del cido

carbmico, principalmente representados por los monometil-carbamatos, que son s-teres de dicho cido en los que el tomo de nitrgeno se sustituye por un grupo meti-lo (46) (fig. 23-5). En Espaa se comercializan aldicarb, baygon, bendiocarb, carba-rilo, carbofurano, metiocarb, metomilo, oxamilo, promecarb y propoxur; el aldicarbes el ms txico de todos (47). Al igual que los organofosforados, tienen la capacidadde inhibir la enzima colinesterasa y, por lo tanto, comparten con stos una sintomato-loga similar (8).


La inhibicin de la colinesterasa causada por este txico es lbil, reversible y de cor-ta duracin (48), ya que el complejo formado entre la enzima colinesterasa y el insecti-cida se rompe con rapidez y no es necesaria la sntesis de nueva enzima, ya que la restau-rada funciona normalmente; por este motivo, en muchas ocasiones los valores de laenzima en el suero son normales cuando el paciente acude al hospital (48). La mortali-dad es mucho ms baja que en el caso de los organofosforados, pero puede producirseen caso de ingestin masiva del txico (46).

Sntomas clnicos

El cuadro clnico es similar al producido por los organofosforados, pero ms be-nigno y de menos duracin (47). Suele haber un predominio de efectos muscarnicos,aunque se originan tambin sntomas nicotnicos perifricos y, ms raramente, efectossobre el sistema nervioso central, debido a su dificultad para atravesar la barrera hema-toenceflica.

Los efectos sobre el sistema nervioso central ocurren slo en casos graves: cefalea,cansancio ligero, mareo, ansiedad, confusin, convulsiones y depresin del centro res-piratorio, que puede llevar al coma. Estos sntomas pueden ser ms manifiestos en losnios, probablemente por la mayor permeabilidad de la barrera hematoenceflica, la di-ferente afinidad, el volumen de distribucin y el distinto metabolismo (46).

Las intoxicaciones por ditiocarbamatos pueden ser graves, especialmente si seasocian con el consumo de alcohol. stos pueden inhibir la dopamina hidroxilasa, conla consiguiente disminucin de la sntesis de noradrenalina, lo cual puede producirshock, en ocasiones irreversible (49).

La evolucin clnica de la intoxicacin por carbamatos suele ser favorable en la ma-yora de los casos. La neurotoxicidad retardada es infrecuente y se produce recuperacincompleta en la mayora de los casos.

Diagnstico

Se basa en el reconocimiento de la exposicin al txico, la presencia del cuadro cl-nico tpico, que es una crisis colinrgica, y la confirmacin de la inhibicin de la coli-


Figura 23-5. Estructura qumica del carbamato. R1 y R2 son grupos variables compuestos porgrupos metilo (CH3) o etilo (CCH3CH2). * Grupo libre; generalmente es una oximao un grupo aromtico.

O

R1

O

R2

* (grupo libre)N

nesterasa srica y del hemate (46). Los sntomas aparecen cuando la actividad de la co-linesterasa del hemate est inhibida en ms de un 50 % (47).

Tratamiento

Las medidas de soporte general son las mismas que para la intoxicacin por insec-ticidas organofosforados. La atropina se utiliza en dosis similares a las descritas anterior-mente.

Las oximas en general no deben ser usadas en la intoxicacin por carbamatos, aun-que s se recomienda emplearlas en la intoxicacin mixta organofosforados-carbamatoso en caso de intoxicacin por un inhibidor de la colinesterasa de composicin desco-nocida (47, 50-52).

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